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  1. 1. UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE NUTRIÇÃO LAÍS DELLA VECHIA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PORTADORES DE DISTROFIA MUSCULAR, VINCULADOS Á ASSOCIAÇÃO SUL CATARINENSE DE AMIGOS, FAMILIARES E PORTADORES DE DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESSIVAS (ASCADIM) DA REGIÃO DE CRICIÚMA (SC) CRICIÚMA (SC), JULHO DE 2009
  2. 2. LAÍS DELLA VECHIA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PORTADORES DE DISTROFIA MUSCULAR, VINCULADOS Á ASSOCIAÇÃO SUL CATARINENSE DE AMIGOS, FAMILIARES E PORTADORES DE DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESSIVAS (ASCADIM) DA REGIÃO DE CRICIÚMA (SC) Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado para obtenção do Grau de Bacharel no curso de Nutrição da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Orientador(a): Profª MSc. Maria Cristina Gonçalves de Souza CRICIÚMA (SC), JULHO DE 2009
  3. 3. 2 LAÍS DELLA VECHIA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PORTADORES DE DISTROFIA MUSCULAR, VINCULADOS Á ASSOCIAÇÃO SUL CATARINENSE DE AMIGOS, FAMILIARES E PORTADORES DE DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESSIVAS (ASCADIM) DA REGIÃO DE CRICIÚMA (SC) Trabalho de Conclusão de Curso aprovado pela Banca Examinadora para obtenção do Grau de Bacharel no Curso de Nutrição da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Criciúma, 02 de julho de 2009. BANCA EXAMINADORA __________________________________________________ Prof. Maria Cristina Gonçalves de Souza - MSc - UNESC - Orientadora _______________________________________ Prof. Ângela Martinha Bongiolo - MSc - UNESC - Examinadora ________________________________________ Clarissa Martinello Comin – MSc – UNESC - Examinadora
  4. 4. 3 É com muita satisfação que dedico esta monografia aos meus pais que sempre apostaram em mim, me deram apoio, carinho e compreensão.
  5. 5. 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado força de vontade para nunca desistir apesar das dificuldades. A minha família pelo carinho, apoio, atenção e colaboração durante toda a minha vida. Ao meu namorado, que de forma especial e carinhosa me deu força e coragem, sempre me apoiando nos momentos difíceis. Aos meus colegas de faculdade pelo incentivo e troca de experiências. Em especial as minhas amigas Larissa Pietsch Manenti e Larissa Fernanda dos Santos que me aturaram com paciência durante todo o processo de construção desta monografia. A todos os meus professores. A minha professora orientadora, Maria Cristina Gonçalves de Souza por ter me oferecido a oportunidade de participar do projeto com os portadores de distrofias musculares e pelo estímulo e atenção que me concedeu durante o curso. A todos que participam direta ou indiretamente da ASCADIM, portadores de distrofias musculares, pais, profissionais e acadêmicos, com quem tive contato durante mais de um ano, pela atenção e compreensão. Obrigada.
  6. 6. 5 "Não é o desafio com que nos deparamos que determina quem somos e o que estamos nos tornando, mas a maneira com que respondemos ao desafio. E, enquanto acreditarmos no nosso sonho, nada é por acaso". “Lênin”
  7. 7. 6 RESUMO Existem vários tipos de Doenças Neuromusculares, no entanto as mais comuns são as Distrofias Musculares Progressivas e Atrofia Muscular Espinhal. As distrofias musculares são um grupo de distúrbios genéticos, associados à degeneração progressiva dos músculos esqueléticos. Mais de trinta formas diferentes de distrofia musculares já foram identificadas. As deficiências neuromusculares graves comprometem os mecanismos e as capacidades cognitivas necessárias à adequada nutrição. Os pacientes apresentam disfagia e a capacidade de obter, preparar e levar o alimento à boca fica comprometida. Além disso, devido ao agravamento da doença muitos pacientes ficam confinados à cadeira de rodas. Como resultado, todos os pacientes portadores de distrofia muscular apresentam-se em risco nutricional seja por desnutrição ou por obesidade. Devido à importância que o estado nutricional tem na sobrevivência desses pacientes e a falta de estudos na área de nutrição, envolvendo esses indivíduos, tornou-se importante verificar o estado nutricional dessa população para que se possa fazer um correto acompanhamento nutricional, garantindo melhor qualidade de vida aos portadores da doença. Participaram do estudo adolescentes e adultos, não cadeirantes, portadores de distrofias musculares vinculados à associação Sul Catarinense de Amigos, Familiares e Portadores de Distrofias Musculares Progressivas (ASCADIM) da região de criciúma (SC). O estado nutricional dos adolescentes foi avaliado por meio do Índice de Massa Corporal relacionado com a idade (IMC/I) e da Altura para a idade (A/I), sendo os resultados analisados conforme os pontos de corte estabelecidos pela Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), com base nas novas curvas de crescimento divulgadas pela WHO (2006 e 2007). O estado nutricional dos adultos foi verificado através do IMC e do %GC, segundo os pontos de corte sugeridos pela OMS (1995 e 1997) e Lohman (1992), respectivamente. Dos onze portadores de distrofias musculares que participaram do estudo 36% eram adolescentes e 64% adultos. Os resultados sobre o estado nutricional mostraram que 50% dos adolescentes apresentaram déficit de crescimento, 25% desnutrição e 25% estavam eutróficos. Já dentre os adultos portadores de distrofias musculares apenas 57,1% foram classificados como eutróficos por meio do IMC, sendo que todos apresentaram excesso de gordura corporal através das pregas cutâneas. Os resultados apontam que a avaliação do estado nutricional deve fazer parte da rotina de todo o processo de atenção à saúde, identificando assim riscos nutricionais e oportunidades de intervenção. Além disso, Faz-se necessário que o profissional nutricionista seja incluído nas equipes multidisciplinares que atendem e acompanham os portadores de distrofias musculares, visto a influencia do estado nutricional na expectativa e qualidade de vida desses pacientes. Palavras-chave: Distrofia Muscular. Estado Nutricional. Nutricionista.
  8. 8. 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Diagnóstico Nutricional segundo a Altura para a Idade dos Adolescentes Portadores de Distrofias Musculares.............................................................................34 Figura 2 - Diagnóstico Nutricional dos Adolescentes Portadores de Distrofias Musculares, segundo a A/I e o IMC/I ............................................................................37 Figura 3 - Classificação do Estado Nutricional dos Adultos Portadores de Distrofias Musculares, Segundo o IMC .........................................................................................39 Figura 4 - Classificação do Percentual De Gordura Corporal Segundo Somatório de Pregas Cutâneas (Triciptal, Biciptal, Subescapular e Supra-ilíaca), de Adultos Portadores de Distrofias Musculares ............................................................................40
  9. 9. 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Classificação do Estado Nutricional de Adultos Segundo o IMC.................28 Tabela 2 - Perfil da Amostra Segundo Idade e Tipo de Distrofia ..................................33 Tabela 3 - Classificação do Estado Nutricional dos Adolescentes, Portadores de Distrofias Musculares, segundo o IMC/I........................................................................35
  10. 10. 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A/I – Estatura por Idade AME - Atrofia Muscular Espinhal ASCADIM - Associação Sul Catarinense de Amigos, Familiares e Portadores de Distrofias Musculares Progressivas CEP - Comitê de Ética e Pesquisa CK - Creatino-Quinase DCB – Dobra Cutânea Biciptal DCSE - Dobra Cutânea Subescapular DCSI - Dobra Cutânea Supra-ilíaca DCT - Dobra Cutânea Tricipital DMB - Distrofia Muscular de Becker DMD – Distrofia muscular de Duchenne DMS - Distrofia Miotônica de Steinert IMC – Indice de Massa Corporal OMS – Organização Mundial da Saúde PK - Piruvato-Quinase PNSN - Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido WHO - World Health Organization
  11. 11. 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................12 1.1 OBJETIVOS .................................................................................................14 1.1.1 Objetivo Geral ...........................................................................................14 1.1.2 Objetivos Específicos ................................................................................14 2 FUNDAMETAÇÃO TEÓRICA.........................................................................15 2.1 DOENÇAS NEUROMUSCULARES.............................................................15 2.2 DISTROFIAS MUSCULARES......................................................................15 2.2.1 Distrofia Muscular de Duchenne ...............................................................16 2.2.2 Distrofia Muscular de Becker.....................................................................17 2.2.3 Distrofia Miotônica de Steinert...................................................................18 2.2.4 Distrofia Muscular do tipo Cinturas............................................................19 2.3 ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL..............................................................20 2.4 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL........................................................................21 2.5 DESEQUILÍBRIOS NUTRICIONAIS ............................................................22 2.5.1 Desnutrição ...............................................................................................23 2.5.2 Obesidade.................................................................................................24 2.6 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL..................................................26 2.6.1 Avaliação Nutricional de Adolescentes......................................................26 2.6.2 Avaliação Nutricional de Adultos...............................................................27 2.6.2.1 Índice de Massa Corporal (IMC).............................................................27 2.6.2.2 Dobras Cutâneas e Circunferências.......................................................28 3 METODOLOGIA .............................................................................................29 3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA................................................................29 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA.........................................................................30 3.3 CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ...................................................30 3.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ..................................................30 3.5 FORMA DE OBTENÇÃO DOS DADOS.......................................................31 3.6 FORMA DE ANÁLISE DOS DADOS ..........................................................31 3.7 ASPECTOS ÉTICOS....................................................................................32 3. 8 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ........................................................................32 4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS....................................33
  12. 12. 11 4.1 PERFIL DA AMOSTRA .............................................................................. 33 4.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS ADOLESCENTES...34 4.3 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS ADULTOS............. 38 5 CONCLUSÃO ............................................................................................... 43 REFERENCIAS................................................................................................ 44 APÊNDICES .................................................................................................... 53 ANEXOS ......................................................................................................... 58
  13. 13. 12 1 INTRODUÇÃO Existem vários tipos de Doenças Neuromusculares, no entanto as mais comuns são as Distrofias Musculares Progressivas e Atrofia Muscular Espinhal. As distrofias musculares são um grupo de distúrbios genéticos, associados à degeneração progressiva dos músculos esqueléticos. Sua classificação ocorre de acordo com o grupo muscular inicialmente envolvido, curso e gravidade da fraqueza muscular e a idade do paciente em que iniciaram as manifestações clínicas (STOKES, 2000; TORRICELLI, 2004 e REED, 2002; MIRANDA e STANICH, 2007). Mais de trinta formas diferentes de distrofia musculares já foram identificadas pelos Institutos de ciência que estudam os genes humanos. Com diferentes níveis de complexidade, todas atacam a musculatura. Apesar da diversidade, os principais tipos são: Distrofia Muscular de Duchenne, Distrofia Muscular de Becker, Distrofia Muscular do tipo Cinturas, Distrofia Muscular de Steinert e Distrofia Muscular Fácio-Escápulo- Umeral (ABDIM, 2009). A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é o tipo mais comum dentro das formas de distrofia muscular, sendo classificada como uma doença genética autossômica recessiva, que afeta o cromossomo X de meninos. Os sinais iniciais incluem debilidade ou fraqueza muscular da cintura pélvica, principalmente dos músculos extensores e abdutores do quadril, e atingem posteriormente os músculos da cintura escapular (região do ombro). A debilidade dos músculos do quadril leva a dificuldade da criança em subir escadas, correr, levantar-se e principalmente, andar, provocando assim freqüentes quedas (SILVA, COSTA e CRUZ, 2003). O prognóstico de distrofia muscular varia de acordo com o tipo e a progressão da distrofia. Alguns casos podem ser brandos, com progressão muito lenta e expectativa de vida normal, enquanto outros casos podem ter progressão mais significativa, apresentando astenia muscular, incapacidade funcional e perda da ambulação. A expectativa de vida depende do grau de progressão e das deficiências respiratórias (ESCOTT-STUMP, 2007). As deficiências neuromusculares graves comprometem os mecanismos e as capacidades cognitivas necessárias à adequada nutrição. Os pacientes apresentam disfagia e a capacidade de obter, preparar e levar o alimento à boca fica comprometida. Além disso, devido ao agravamento da doença muitos pacientes
  14. 14. 13 ficam confinados à cadeira de rodas. Como resultado, todos os pacientes portadores de distrofia muscular apresentam-se em risco nutricional quer seja por desnutrição ou por obesidade (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2002). As alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbi- mortalidade. Assim sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória e insuficiência cardíaca (OMS, 2000 apud ACUÑA e CRUZ, 2004). Por outro lado, o sobrepeso e a obesidade também são riscos para agravos à saúde como, doença isquêmica do coração, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus tipo 2, colelitíase, osteoartrite (especialmente de joelhos), neoplasia maligna de mama pósmenopausa e de endométrio, esofagite de refluxo, hérnia de hiato e problemas psicológicos (ACUÑA e CRUZ, 2004). Embora não haja cura específica para os vários tipos de distrofia muscular, muito pode ser feito para continuar o tratamento e tornar os anos restantes desses pacientes e de seus pais mais suportáveis. Para isto, os pacientes com distrofia muscular devem ser vistos com intervalos regulares e em clínicas ambulatoriais onde haja de preferência acompanhamento multiprofissional (SALTER, 2001). A Associação Sul Catarinense de Amigos, Familiares e Portadores de Distrofias Musculares Progressivas vem se destacando na região sul de Santa Catarina em estudos envolvendo indivíduos com Doenças Neuromusculares, e esta visa ampliar a expectativa e a qualidade de vida dos afetados, promover sua inserção social e capacitar os profissionais de saúde para identificação e tratamento da doença. Assim, devido à importância que o estado nutricional tem na sobrevivência do portador de distrofia muscular, e a falta de estudos envolvendo estes indivíduos, torna-se importante verificar o estado nutricional dessa população para que se possa fazer um correto acompanhamento nutricional, garantindo melhor qualidade de vida aos portadores desta doença.
  15. 15. 14 1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Objetivo geral: • Avaliar o estado nutricional dos portadores de distrofia muscular, vinculados à Associação Sul Catarinense de Amigos, Familiares e Portadores de Distrofias Musculares Progressivas (ASCADIM) da região de Criciúma (SC). 1.1.2 Objetivos específicos: • Avaliar o estado nutricional dos portadores de distrofia muscular. • Relacionar o estado nutricional com a gravidade da doença e suas limitações; • Mostrar a importância do acompanhamento nutricional para a melhor qualidade de vida dos portadores.
  16. 16. 15 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 DOENÇAS NEUROMUSCULARES Entende-se por doenças neuromusculares aqueles distúrbios cuja patologia primária afeta qualquer parte da unidade motora, desde as células do corno anterior até o próprio músculo. Apresentam como características em comum a fraqueza muscular levando à perda de função e à deformidade física. As doenças neuromusculares podem ser tanto hereditárias quanto adquiridas e são classificadas variadamente como: miopatias, em que a causa da fraqueza muscular é atribuída à patologia confinada ao próprio músculo, ou como neuropatias, em que a fraqueza muscular é secundária a uma anormalidade das células do corno anterior ou do nervo periférico (TECKLIN, 2002). Existem inúmeras formas de Doenças Neuromusculares, no entanto as mais comuns são as Distrofias Musculares Progressivas e a Atrofia Muscular Espinhal (REED, 2002; TORRICELLI, 2004). 2.2 DISTROFIAS MUSCULARES O termo distrofia significa crescimento anormal e é derivado do grego trophe, que significa “nutrição”. Distrofia muscular significa muito mais do que uma simples aberração do crescimento ou nutrição das fibras musculares. Uma distrofia muscular é diferenciada das outras doenças neuromusculares por quatro critérios obrigatórios: (1) é uma miopatia primária; (2) tem uma base genética; (3) a evolução é progressiva; (4) ocorrem degeneração e morte das fibras musculares em algum estágio da doença (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). As distrofias musculares são um grupo de distúrbios determinados geneticamente e associados à degeneração progressiva e irreversível dos músculos esqueléticos, sem comprometimento dos sistemas nervoso central ou periférico (STOKES, 2000; CARAKUSHANSKY, 2001). Além disso, são um grupo de doenças não relacionadas, cada qual transmitida por uma alteração genética específica e
  17. 17. 16 diferindo em seu curso clínico. Algumas são graves ao nascimento e levam à morte precoce. Outras seguem seus cursos lentamente progressivos durantes muitas décadas, ou podem até nem ser sintomáticas até a idade adulta. (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). Entre as distrofias destacam-se a Distrofia Muscular de Duchenne, Distrofia Muscular de Becker, Distrofia Muscular do tipo Cinturas e a Distrofia muscular de Steinert. 2.2.1 Distrofia Muscular de Duchenne Dentre as diferentes miopatias, a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) de herança recessiva ligada ao cromossomo X, é a mais comum, afetando todas as raças e grupos étnicos. Sua incidência é de 1 a cada 3.600 meninos nascidos vivos (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; CARAKUSHANSKY, 2001). Foi descrita pela primeira vês no século XIX, na década de 60, por Guillaume Duchenne. É de rápida progressão e é a mais grave das distrofias musculares (STOKES, 2000). A mulher tem dois cromossomos X, se um deles estiver afetado pelo defeito genético, o outro compensa a alteração e a doença não se manifesta, fazendo da mulher em questão uma portadora assintomática. Já o homem tem um cromossomo Y, herdado do pai, e um cromossomo X, que recebe da mãe. Se receber um cromossomo X materno defeituoso, ele não terá o X normal para contrabalancear e garantir o bom funcionamento do músculo. É quando a doença se manifesta. Por isso, a distrofia muscular atinge principalmente meninos (99%) (ABDIM, 2009). Os meninos afetados são normais no primeiro ou nos dois primeiros anos de vida, sendo que os primeiros sintomas aparecem por volta dos três a cinco anos de idade. A criança demora para sentar-se, ficar em pé e caminhar, começa a ter dificuldade de subir escadas e cai com freqüência. Por volta dos doze anos de idade precisam usar cadeiras de rodas e aos vinte anos, a respiração é comprometida tornando-se necessária a ventilação mecânica. Os pacientes morrem de insuficiência respiratória ou de insuficiência cardíaca, uma vez que o músculo
  18. 18. 17 cardíaco também é afetado (STOKES, 2000; ROWLAND, 2002; THOMPSON e NUSSBAUM, 2002). É característico o sinal de Gowers ou fenômeno do “levantar miopático” que consiste em levantar-se apoiando sucessivamente as mãos nos diferentes segmentos dos membros inferiores, de baixo para cima, como se a criança estivesse escalando sobre si mesma (DIAMENT e CYPEL, 1996). Além do comprometimento muscular, ocorre aumento do volume dos músculos afetados e substituição das fibras musculares por tecido fibroso. Problemas gastrintestinais também podem se tornar clinicamente evidentes por meio de disfunção orofaríngea, esofágica e gástrica, e a constipação e halitose (mal- hálito) são comuns (JAFFE et al apud STOKES, 2000; RUBIN, 2002). O diagnóstico inclui exame físico, dosagem sérica das enzimas creatino- quinase (CK) e piruvato-quinase (PK), eletromiografia, e biópsia muscular. Os níveis séricos de CK estão elevados, entre 10.000 a 40.000 UI (normal 50 a 200 UI), sendo liberada pelo músculo distrófico mesmo antes do aparecimento dos sinais clínicos. Os níveis de CK tendem a diminuir no sangue com a evolução do processo e chegam a níveis quase normais em estágios adiantados da doença. A biópsia muscular revelará alterações típicas do tecido. Pode-se ainda pesquisar a presença da proteína denominada distrofina pela imunofluorescência, cuja ausência ocorre na DMD. (BOGLIOLO e BRASILEIRO FILHO, 2000; CARAKUSHANSKY, 2001; BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). 2.2.2 Distrofia Muscular de Becker A Distrofia Muscular de Becker (DMB) é fundamentalmente a mesma doença que a Distrofia Muscular de Duchenne, mas clinicamente segue uma evolução mais leve (BEHRMAN, 2002). Também é uma distrofia muscular recessiva ligada ao cromossomo X, e tem prevalência de 1 para cada 30.000 nascidos vivos. (ABDIM, 2009). Nesse tipo de distrofia, os sintomas iniciam-se, em geral, na segunda década de vida. Há uma variabilidade significativa na progressão da doença, e
  19. 19. 18 alguns pacientes continuam andando por muitos anos, alguns até os 40-50 anos (CARAKUSHANSKY, 2001; THOMPSON e NUSSBAUM, 2002). A pseudo-hipertrofia das panturrilhas (aumento do volume das panturrilhas, originado pela substituição das fibras musculares já necrosadas, por fibrose, aliado a infiltração de tecido adiposo), miocardiopatia e níveis séricos de creatinofosfoquinase (CK) elevados são semelhantes à Distrofia Muscular de Duchenne. A cardiomiopatia está presente em 50% dos pacientes e geralmente o óbito é raro antes dos 21 anos, ocorrendo próximo dos 40 anos ou depois. As incapacidades do aprendizado são menos freqüentes que na DMD (STOKES, 2000; BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; ABDIM, 2009). 2.2.3 Distrofia Miotônica de Steinert A Distrofia Miotônica de Steinert (DMS) é uma das mais freqüentes doenças causadas por genes autossômicos dominantes, afetando 1 a cada 8.000 nascidos vivos de ambos os sexos (ABDIM, 2009). Foi descrita pela primeira vez em 1909 por Steinert (DIAMENT e CYPEL, 1996). Assim como muitas outras doenças autossômicas dominantes, há uma grande variação na idade de início e na gravidade das diferentes manifestações da distrofia miotônica. Algumas pessoas atingidas são assintomáticas, mas apresentam sinais da doença ao exame (ROWLAND, 2002). A Distrofia Miotônica de Steinert é um exemplo de defeito genético que causa disfunção em múltiplos sistemas orgânicos. Não só a musculatura estriada é afetada, como também os músculos lisos do trato digestivo e do útero. Os pacientes podem apresentar disfagia, esvaziamento gástrico retardado, constipação e pseudo- obstrução intestinal. A função cardíaca também está afetada, e os pacientes têm endocrinopatias múltiplas e variáveis, deficiências imunológicas, cataratas, fácie dismórfica, comprometimento intelectual e outras anormalidades neurológicas. Podem ainda apresentar dificuldade em pronunciar palavras, calvície precoce e diabetes (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; ARAUJO, 2006). Sua característica principal é o fenômeno miotônico que consiste no relaxamento muito lento do músculo após a contração. Essa característica pode ser
  20. 20. 19 observada durante o exame físico, pedindo-se para que o paciente cerre os punhos e em seguida abra rapidamente (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). Os sintomas da distrofia miotônica são a princípio vagos: apatia, fraqueza nas mãos, dificuldade na marcha e tendência à quedas. A aparência facial é característica: ptose palpebral, dificuldade nos movimentos oculares, incapacidade para sorrir e protrair os lábios, fácies escavadas devido ao comprometimento dos músculos da mastigação (DIAMENT e CYPEL, 1996). Os distúrbios gastrointestinais não são muito comuns, mas o envolvimento da musculatura lisa do trato gastrointestinal resulta em esvaziamento gástrico lento, peristalse débil e constipação (ROWLAND, 2002). As anormalidades endócrinas envolvem muitas glândulas e surgem em qualquer época durante o curso da doença. O diabetes mellitus é comum nos pacientes com deficiência miotônica, sendo que algumas crianças têm um distúrbio da liberação da insulina em vez de produção deficiente (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). A distrofia miotônica típica é tão característica que o diagnóstico muitas vezes se evidencia por um olhar e é confirmado pelo achado de esternomastóides pequenos, miopatia distal e miotonia de preensão e de percussão. Assim, a biópsia muscular não é necessária para o diagnóstico, visto que as manifestações clínicas são suficientes (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; ROWLAND, 2002). 2.2.4 Distrofia Muscular do tipo Cinturas Este termo engloba um grupo de miopatias hereditárias progressivas que afetam principalmente os músculos das cinturas pélvica e escapular e do tronco, em indivíduos de ambos os sexos. Não há comprometimento dos músculos faciais ou da inteligência. Os músculos distais também se tornam atróficos e fracos subsequentemente, e a hipertrofia das panturrilhas e as contraturas dos tornozelos desenvolvem-se em algumas formas (CARAKUSHANSKY, 2001; BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). Já foram identificados 15 genes responsáveis por este quadro clínico, seis com herança autossômica dominante e nove com herança autossômica recessiva.
  21. 21. 20 As formas dominantes são relativamente raras e constituem menos de 10% dos casos. Dentre as formas recessivas, distingue-se um subgrupo, as sarcoglicanopatias, normalmente associadas a um quadro clínico, em geral, mais severo, semelhante à forma Duchenne (ZATZ, 2002). As manifestações clinicas são semelhantes de Duchenne, porém são observadas na criança maior ou no adolescente e progridem lentamente ao longo dos anos. Na meia-idade, a maioria dos pacientes está confinado a uma cadeira de rodas e incapacitada (BEHRMAN e KLIEGMAN, 2004). Os sintomas se iniciam com fraqueza nas pernas, dificuldades para subir escadas e levantar de cadeiras. Após um período, apresentam-se sintomas nos ombros e braços, como dificuldade para erguer objetos. O envolvimento do músculo cardíaco não é freqüente na maioria dos sub-tipos. Sua incidência é de 1 para cada 10.000 a 20.000 nascimentos em ambos os sexos (ABDIM, 2009). 2.3 ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL As Atrofias Musculares Espinhais (AME) são um grupo de distúrbios neurogênicos nos quais há degeneração das células da medula espinhal localizadas no corno anterior, que resulta em atrofia muscular. É a doença neuromuscular mais comum na infância depois da DMD e afeta igualmente ambos os sexos. Afeta aproximadamente 1 em cada 10000 nascimentos (STOKES, 2000; ARAÚJO, RAMOS e CABELLO, 2005). São doenças degenerativas dos neurônios motores, começam na vida fértil e continuam a ser progressivas na lactância e segunda infância (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). As AME são classificadas em uma forma grave do lactente (também conhecida como doença de Werdning-Hoffmann ou AME tipo I); uma forma mais lentamente progressiva do lactente maior (AME tipo II); e uma forma mais crônica ou juvenil (também denominada doença de Kugelberg-Welander, ou AME tipo III). Essas distinções são clínicas e baseiam-se na idade de início, gravidade da fraqueza e evolução clínica (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). A AME neonatal tipo I (síndrome de Werdning-Hoffmann) evidencia-se ao nascimento ou logo depois, sempre antes dos seis meses de idade. As mães podem
  22. 22. 21 perceber a diminuição dos movimentos intra-uterinos. No período neonatal, podem ocorrer problemas à amamentação e os movimentos dos membros são fracos e reduzidos. Os lactentes permanecem flácidos, com pouco movimento, incapazes de superar a gravidade e não tem controle da cabeça. Mais de dois terços morrem antes dos dois anos de idade, sendo a falência respiratória a principal causa de morte (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; ROWLAND, 2002; TECKLIN, 2002). A AME tipo II também afeta bebês, tendo início geralmente entre seis e doze meses de idade. Essas crianças caracterizam-se pela perda e fraqueza muscular da musculatura do tronco e das extremidades, e também apresentam incapacidade de ficar em pé ou andar. Os lactentes afetados geralmente são capazes de sugar e deglutir e a respiração é adequada no início da lactância. Apesar da fraqueza progressiva muitos sobrevivem até a idade escolar, embora confinados a uma cadeira de rodas e intensamente incapacitados. (STOKES, 2000; BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; TECKLIN, 2002). A AME tipo III ou síndrome de Kugelberg-Welander pode ser hereditária de modo autossômico ou recessivo. É uma forma de AME de início tardio e que não é necessariamente progressiva. Os pacientes podem parecer normais na lactância, sendo que os sintomas se iniciam por um distúrbio da marcha lentamente progressivo, ao final da lactância ou na adolescência. O início da doença é seguido de sintomas de fraqueza e atrofia proximal dos braços. Podem apresentar deficiências, mas disfagia e comprometimento respiratório grave são raros. Os pacientes deambulam e podem viver até meados da idade adulta (STOKES, 2000; BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; ROWLAND, 2002; RUBIN, 2002). O diagnóstico das AME é feito com base na apresentação clínica e nos resultados dos testes laboratoriais, incluindo uma eletromiografia e uma biópsia muscular (TECKLIN, 2002). 2.4 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL A saúde já não é mais definida como a “ausência de doença”, mas sim uma condição humana que engloba condições físicas, mentais e sociais. Ela é um
  23. 23. 22 dos nossos atributos mais preciosos. Mesmo assim, a maioria das pessoas só pensa em mantê-la ou recuperá-la quando aparecem manifestações clínicas decorrente de alguma patologia (PITANGA, 2002). Comparando a geração atual com as passadas, percebe-se que hoje se vive mais e com mais saúde, devido aos avanços da medicina e também às melhores condições de vida, comparando ao século passado. Porém ainda existem diferenças no padrão de vida entre as regiões mais desenvolvidas e as mais pobres (MOREIRA e CHIARELLO, 2008). Aquilo que se come e se bebe não é apenas uma questão de escolha individual. A pobreza, a exclusão social e a qualidade das informações influenciam na escolha de uma alimentação mais adequada e saudável. Além disso, a alimentação é ainda uma questão familiar e social, sendo então pouco influenciada pelas escolhas e hábitos alimentares individuais (JOMORI, PROENCA e CALVO, 2008). As ações que visam uma alimentação saudável devem favorecer o consumo dos alimentos saudáveis e nutricionalmente ricos, e diminuir o consumo dos não saudáveis, sempre respeitando a cultura alimentar das populações ou comunidades. Devem ser evitadas proibições ou limitações, a não ser em casos de pessoas portadoras de doenças ou distúrbios nutricionais específicos (BRASIL, 2005). De acordo com os princípios de uma alimentação saudável, todos os grupos de alimentos devem compor a dieta diária. A alimentação saudável deve fornecer água, carboidratos, proteínas, lipídeos, vitaminas, fibras e minerais, os quais são insubstituíveis e indispensáveis ao bom funcionamento do organismo. Nenhum alimento específico ou grupo isolado é suficiente para fornecer todos os nutrientes necessários a uma boa nutrição e a manutenção da saúde, assim a alimentação deve ser diversificada (PHILIPPI, 2008). 2.5 DESEQUILÍBRIOS NUTRICIONAIS A nutrição é um fator importante na etiologia e no tratamento de muitas das maiores causas de morte, sendo que muitas doenças têm relação direta com o estado nutricional (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2005).
  24. 24. 23 Atualmente prevenção, controle e tratamento dos agravos à saúde estão relacionados direta ou indiretamente com a alimentação dos indivíduos. A nutrição é a base para todos os processos fisiológicos e patológicos, porque nenhum fenômeno orgânico normal ou anormal ocorre sem que haja um componente nutricional envolvido. Este fato mostra a influência que a nutrição tem na promoção, manutenção e recuperação da saúde (SANTOS, 2005). Os estados de deficiência ou excesso nutricional ocorrem quando a ingestão de nutrientes não está em equilíbrio com as necessidades nutricionais. Quando as reservas nutricionais estão esgotadas ou a ingestão de nutrientes é inadequada para atender as necessidades metabólicas corporais diárias, desenvolve-se um estado de desnutrição (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2005). Já a obesidade deriva-se de um aporte calórico excessivo e crônico de substratos combustíveis presentes nos alimentos e bebidas em relação ao gasto energético (MARQUES-LOPES et al, 2004). 2.5.1 Desnutrição Desnutrição, segundo Monteiro (1995 apud PAES-SOUSA, RAMALHO e FORTALEZA, 2003), é manifestação clínica decorrente da adoção de dieta inadequada ou de patologias que impedem o aproveitamento biológico adequado da alimentação ingerida. A conseqüência mais freqüente da desnutrição é o atraso no crescimento e desenvolvimento, com redução da massa muscular e adiposa. Também leva à diminuição da resistência contra infecções, cicatrização demorada de feridas e aumento da morbidade e mortalidade. O poder aquisitivo influencia nas deficiências alimentares, tanto na quantidade como na qualidade dos alimentos consumidos. Vários estudos demonstram associação negativa entre renda per capita e desnutrição infantil, verificando-se que à medida que aumenta a renda, diminui sistematicamente a proporção de crianças desnutridas. Famílias com menor poder aquisitivo podem comprar menor quantidade de alimentos, sendo muitas vezes insuficiente para atender as necessidades nutricionais de cada membro da família. Além disso, é
  25. 25. 24 baixo e pouco variado o consumo de frutas e verduras nessa população (GOUVEIA, 1999; ZOLLNER e FISBERG, 2006). O Brasil tem apresentado um declínio das taxas de desnutrição nas duas ultimas décadas. Apesar desse declínio da desnutrição, a OMS estima que mais de 20 milhões de crianças nascem com baixo peso a cada ano, cerca de 150 milhões de crianças menores de cinco anos têm baixo peso para a sua idade e 182 milhões de crianças têm baixa estatura (MONTE, 2000; CARDOSO, 2006). A intervenção nutricional deve ser feita de acordo com a gravidade da desnutrição, e para isso, é necessário saber os alimentos consumidos e as necessidades nutricionais de cada paciente para poder orientá-los nas ações de prevenção e recuperação do estado nutricional (GOUVEIA, 1999). 2.5.2 Obesidade A obesidade é uma doença crônica definida como um acúmulo excessivo de tecido adiposo num nível que compromete a saúde dos indivíduos. Sua etiologia não está totalmente esclarecida. Existe certo consenso na literatura de que ela é causada pela interação de diferentes fatores, o que confere a essa enfermidade uma natureza multifatorial. Fatores ambientais e genéticos, o desequilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético e o sedentarismo ou inatividade física contribuem para o aumento do peso corporal (FERREIRA e MAGALHÃES, 2006). A condição de excesso de peso apresenta grandes problemas nutricionais e pode ainda levar a outras doenças como diabetes, cardiopatia aterosclerótica, hipertensão arterial e síndrome metabólica. A associação destas condições de saúde pode resultar em prognósticos clínicos precários com maiores índices de morbidade e mortalidade (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2005). A obesidade é considerada um dos mais graves problemas de Saúde Pública. Sua prevalência vem crescendo nas últimas décadas, inclusive nos países em desenvolvimento, tornando-se assim uma epidemia global. Segundo dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), realizada entre 1995 e 1996, 32,9% da população brasileira com mais de dezoito anos tem algum grau de obesidade, sendo 24,6% com sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 ) e 8,3% com obesidade (IMC >30 kg/m2 ) (MOREIRA e CHIARELLO, 2008).
  26. 26. 25 A prevalência de excesso de peso e de obesidade tem aumentado em adultos brasileiros durante as últimas décadas. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a obesidade atingiu proporções epidêmicas globais, com mais de 1 bilhão de adultos com sobrepeso e estima-se que no mínimo 300 milhões são clinicamente obesos (FILARDO e PETROSKI, 2007). Segundo Pereira, Francischi e Lancha (2003) as causas do aumento significativo da obesidade nos últimos 20 anos são predominantemente ambientais, com o componente genético contribuindo de maneira reduzida. Para os autores, a vida sedentária e o aumento da ingestão de gordura na alimentação têm grande importância no crescente número de casos de obesidade no mundo. Esse desequilíbrio nutricional pode desenvolver-se em qualquer idade e não está relacionado com o peso ao nascer. A obesidade iniciada no primeiro ano de vida não parece predispor a obesidade na vida adulta, visto que no primeiro ano de vida ocorre um crescimento no tamanho dos adipócitos (hipertrofia) e pouco aumento no número de células (hiperplasia). Já a partir dessa idade a obesidade passa a ter forte relação com a obesidade na vida adulta, visto que na infância há maior tendência a hiperplasia dos adipócitos (MOREIRA e CHIARELLO, 2008). Alguns hábitos alimentares estão envolvidos com a etiologia e a evolução da obesidade. Relata-se que indivíduos que consomem um número menor de refeições apresentam peso relativamente maior que aqueles que têm o hábito de realizar de quatro a seis refeições ao dia. O hábito de omitir refeições é uma prática que pode contribuir para o desenvolvimento e manutenção da obesidade, pois freqüentemente induz a um aumento da ingestão calórica em decorrência da fome ocasionada pelo jejum (BERALDO, VAZ e NAVES, 2004, p.58). Em estudos de populações, o Índice de Massa Corporal (IMC) torna-se medida útil para avaliar o excesso de gordura corporal, sendo que, independentemente de sexo e idade, adultos com IMC igual ou superior a 30kg/m2 devem ser classificados como obesos (PINHEIRO, FREITAS e CORSO, 2004). Nos casos de obesidade, os profissionais da saúde, devem ter como objetivo principal a recuperação do bem-estar físico, psíquico e emocional, ou seja, da saúde, para que assim o paciente tenha uma melhor qualidade de vida. Para que isso ocorra, é fundamental a modificação dos hábitos alimentares, tanto quantitativa como qualitativamente e a prática de atividade física, se possível (MOREIRA e CHIARELLO, 2008).
  27. 27. 26 2.6 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Para que se estabeleça uma intervenção nutricional adequada a cada paciente, precisa-se conhecer seu estado nutricional. A avaliação do estado nutricional pode ser feita por meio de várias ferramentas, como a história clínica, anamnese alimentar, exame físico geral e específico, análise da composição corporal e Avaliação Subjetiva Global. Tem como objetivo identificar distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção da saúde (VANNUCCHI e MARCHINI, 2007). A antropometria refere-se à medida do tamanho e da proporção do corpo humano. Para sua avaliação, podem ser utilizadas peso, altura, circunferências, espessura de dobras cutâneas, largura dos ossos e comprimento dos segmentos (HEYWARD, 2003). 2.6.1 Avaliação Nutricional de Adolescentes O peso expressa a dimensão da massa orgânica e inorgânica das células, dos tecidos de sustentação, órgãos, músculos, ossos, gordura, água, em fim, o volume corporal total. A estatura é um termo que pode ser utilizado tanto para o comprimento como para a altura. Crianças com menos de dois anos são medidas deitadas, caracterizando o comprimento, e aquelas com mais de dois anos de idade de pé, o que pode ser definido como altura (VITOLO, 2003). As deficiências quantitativas e/ou qualitativas no consumo alimentar desencadeiam alterações imediatas no crescimento, podendo provocar atrasos reversíveis ou irreversíveis no crescimento se persistirem por períodos prolongados. O crescimento corporal dos adolescentes pode ser analisado pelo índice altura por Idade (A/I), sendo esperadas variações ascendentes deste índice de acordo com a idade e o sexo (VASCONCELOS, 2007). Para os adolescentes (≥ 10 e < 20 anos de idade) o diagnóstico nutricional deve ser feito com base no IMC por idade (IMC/I), utilizando-se o peso, a estatura,
  28. 28. 27 idade e sexo (MARTINS, 2008). Os pontos de corte para a classificação do estado nutricional através do IMC/I são apresentados no anexo 2. 2.6.2 Avaliação Nutricional de Adultos Há diversos métodos para a análise da composição corporal dos adultos, sendo importante conhecer cada método, suas limitações e validades para que as estimativas obtidas sejam confiáveis e interpretadas corretamente. A escolha do método a utilizar depende da população a ser estudada, do objetivo do estudo e da praticidade do método (REZENDE et al, 2007). 2.6.2.1 Índice de Massa Corporal (IMC) O IMC (Índice de Massa Corporal) é a relação entre o peso e a altura elevada à segunda potência. É usado para classificar um indivíduo conforme seu risco de apresentar doenças em decorrência de alterações no seu peso, ou seja, classifica o indivíduo conforme o estado nutricional. Além de ser usado para o diagnóstico nutricional de adultos, a OMS recomenda o uso do IMC para gestantes, adolescentes e idosos (MARTINS, 2008). Nos últimos anos, o IMC tem sido usado e indicado como critério de diagnóstico nutricional tanto na prática clínica quanto em estudos epidemiológicos, por ser um método antropométrico mais simples, preciso, de fácil manuseio e barato (DÂMASO, 2001; VASCONCELOS, 2007). Entretanto, existem muitas limitações com relação ao seu uso, já que ele não é capaz de fornecer informações sobre a composição corporal (REZENDE, ROSADO e FRANCESCHINNI, 2007). A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica o estado nutricional de acordo com o IMC em adultos, fazendo associações entre as faixas de variações e o risco de co-morbidades, conforme a tabela abaixo:
  29. 29. 28 Tabela 1: Classificação do Estado Nutricional de Adultos Segundo o IMC IMC (KG/M2 ) CLASSIFICAÇÃO < 16 Magreza grau III 16 a 16,9 Magreza grau II 17 a 18,4 Magreza grau I 18,5 a 24,9 Eutrofia 25 a 29,9 Pré-obeso 30 a 34,9 Obesidade grau I 35 a 39,9 Obesidade grau II ≥ 40 Obesidade grau III Fonte: OMS (1995 e 1997 apud DUARTE, 2007). 2.6.2.2 Dobras Cutâneas e Circunferências As dobras cutâneas podem ser utilizadas para estimar a gordura corporal, pois as medidas da espessura da prega cutânea fornecem uma estimativa de depósito de gordura subcutânea e pode, portanto, serem utilizadas para avaliar a quantidade de gordura corporal total. A medida da prega cutânea, considerando suas limitações, constitui o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea de gordura devido ao baixo custo operacional e à relativa simplicidade de utilização (WAITZBERG, 2002; VANNUCCHI e MARCHINI, 2007). Elas podem ser tomadas de varias partes do corpo, sendo as mais usadas: tricipital (DCT), bicipital (DCB), subescapular (DCSE), axilar média (DCAM), supra-ilíaca (DCSI), abdominal (DCA) e panturrilha medial (DCPM). A Dobra Cutânea Tricipital (DCT), dentre as outras dobras, é a mais utilizada na prática clínica para o monitoramento do estado nutricional, pois, estima as reservas adiposas do tecido subcutâneo e também devido a sua acessibilidade. A medida é realizada no lado posterior do lado direito, sobre o músculo tríceps, no ponto médio entre a projeção lateral do processo acrômio da escápula e a margem inferior do olécrano da ulna (DUARTE, 2007). “Enquanto a DCT pode ser usada como indicativo de gordura corporal periférica, a Dobra Cutânea Subescapular (DCSE) indica adiposidade central” (DUQUIA et al, 2008, p.114).
  30. 30. 29 Já a Dobra Cutânea Biciptal (DCB) e a Dobra Cutânea Supra – ilíaca (DCSI), normalmente são utilizadas para determinar índices de gordura corporal junto com outras dobras (PETROSKI, 2009). Na literatura não há consenso sobre o uso das equações para estimar o % GC baseadas no somatório de dobras cutâneas, nem sobre a análise e interpretação dos valores estimados. Entre as numerosas equações para a estimativa do %GC, uma das mais tradicionais e difundidas, na nutrição, é a equação de Durnin e Womersley. Construída a partir do somatório de quatro dobras cutâneas (DCB, DCT, DCSE, DCSI), por grupos de idade e sexo é destinada para homens e mulheres de 17 a 72 anos de idade. Em relação à análise e interpretação do %GC, Lohman et al (1992) definem pontos de corte para o diagnóstico do estado nutricional (MOREIRA e CHIARELLO, 2008). Além das dobras cutâneas, as circunferências corporais também podem ser usadas na avaliação antropométrica dos indivíduos, como, por exemplo, as circunferências abdominais, de antebraço, do bíceps, dos quadris, da coxa e de panturrilha. As medidas de circunferências podem ser utilizadas para a estimativa da distribuição da gordura corporal, de forma isolada, ou combinada em índices que serão comparados com padrões populacionais (NACIP e VIEBIG, 2007).
  31. 31. 30 3 METODOLOGIA 3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA Este estudo classifica-se como do tipo quantitativo com levantamentos de dados primários, aplicado, descritivo, de levantamento e de corte transversal. 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA A população alvo desse estudo foram os portadores de distrofia muscular vinculados a Associação Sul Catarinense de Amigos, Familiares e Portadores de Distrofias Musculares Progressivas (ASCADIM) da região de Criciúma. Há 32 portadores de distrofias musculares vinculados a ASCADIM, em 2009. Destes, 15 são atendidos por profissional fisioterapeuta na sede da ASCADIM toda semana, e seis por alunos e professores na Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC. Foram selecionados aqueles pacientes que por conveniência e voluntariedade se propuseram a participar do estudo. A amostra consistiu de onze portadores de distrofia muscular sendo três com Atrofia Muscular Espinhal, seis com Distrofia Miotônica de Steinert, um com Distrofia Muscular de Duchenne e um com Distrofia Muscular do tipo Cinturas. 3.3 CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Foram incluídos no estudo os portadores de distrofia muscular vinculados a ASCADIM da região de Criciúma (SC) que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice 2). Foram excluídos os portadores de distrofia muscular que não são vinculados a ASCADIM, os que não se propuseram a participar do estudo, e os
  32. 32. 31 cadeirantes, devido à dificuldade da avaliação antropométrica e cruzamento dos dados. 3.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Para o presente estudo, foram coletados dados de sexo, data de nascimento, peso, altura, Prega Cutânea Subescapular (PCSE), Prega Cutânea Tricipital (PCT), Prega Cutânea Biciptal (PCB) e Prega Cutânea Supra-ilíaca (PCSI). Esses dados foram registrados pela própria pesquisadora, em cada dia da coleta, em formulário específico (apêndice 1). 3.5 FORMA DE OBTENÇÃO DOS DADOS Inicialmente, foi feito um contato com o presidente da ASCADIM, onde foi esclarecido o objetivo do estudo. Nas reuniões mensais do grupo e nos dias em que os pacientes foram atendidos na sede da ASCADIM, os voluntários (ou seu responsável) preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (apêndice 2) para que assim o paciente pudesse ser avaliado conforme suas limitações. As avaliações ocorreram no período de março a junho de 2009. Para a obtenção das medidas antropométricas foram utilizadas: uma balança digital da marca Tech Line com capacidade de 180 kg e graduação de 100g; um estadiômetro da marca Sanny com graduação em milímetros; um plicômetro da marca Cescorf científico com precisão milimétrica e uma fita métrica flexível. 3.6 FORMA DE ANÁLISE DOS DADOS Os dados de peso, altura e sexo, obtidos dos adolescentes, foram utilizados para calcular os índices Altura por Idade (A/I) e IMC por idade (IMC/I).
  33. 33. 32 Estes índices foram registrados como percentis e analisados conforme os pontos de corte estabelecidos pela Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), com base nas novas curvas de crescimento divulgadas pela WHO (2006 e 2007), (anexo 4). Os dados de peso e altura obtidos dos adultos foram utilizados para o cálculo do IMC, que foi classificado conforme os valores de referência da Organização Mundial da saúde (1995 e 1997), como demonstrado na Tabela 1. O percentual de gordura corporal foi obtido pelo somatório das quatro pregas cutâneas (Tricipital, Bicipital, subescapular e suprailíaca), segundo proposto por Durnin e Womersley (1974 apud CUPPARI 2005), (Anexo 5). A classificação foi feita segundo Lohman (1992 apud PETROSKI, 2009), (Anexo 6). Foi utilizado o software Microsoft Excel (2003) para a tabulação das medidas antropométricas e obtenção dos resultados, sendo que os mesmos foram apresentados em gráficos e tabelas. 3.7 ASPECTOS ÉTICOS O projeto de pesquisa foi devidamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UNESC (Anexo 1) e os indivíduos que por voluntariedade participaram do estudo assinaram um TCLE (ou seu responsável), sendo garantido total sigilo das informações coletadas. 3. 8 LIMITAÇÕES DO ESTUDO Devido à falta de acesso a uma balança plataforma para a pesagem dos indivíduos cadeirantes, não foi possível fazer a avaliação do estado nutricional dos mesmos, tendo assim, que serem assim excluídos do estudo. A falta de estudos sobre nutrição envolvendo portadores de distrofias musculares limitou a discussão dos resultados do estudo.
  34. 34. 33 4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS 4.1 PERFIL DA AMOSTRA A amostra do estudo foi composta por 11 portadores de distrofias musculares, vinculados a ASCADIM da região de Criciúma (SC), dos quais 55% eram homens (n=6) e 45% eram mulheres (n=5). Na Tabela 2 é apresentado o perfil da amostra segundo a idade e o tipo de distrofia muscular. Tabela 2: Perfil da Amostra Segundo Idade e Tipo de Distrofia Tipo de distrofia Adolescentes Adultos Total (FA)1 (FR)2 Atrofia Muscular Espinhal 1 2 3 27 Distrofia Muscular de Duchenne 1 0 1 9 Distrofia Miotônica de Steinert 2 4 6 55 Distrofia Muscular de Cinturas 0 1 1 9 Total de Participantes 4 7 11 100 Fonte: dados da pesquisa, 2009. 1 - FA = Freqüência absoluta; 2 – FR = Freqüência relativa Dos 11 participantes do estudo, quatro (36,6%) eram adolescentes, sendo a idade média de 14 anos, variando de 12 a 17 anos e sete (63,6%) eram adultos com idade média de 32 anos, variando de 23 a 43 anos. Dos adolescentes, dois apresentavam Distrofia Miotônica de Steinert, um apresentava Distrofia Muscular Espinhal e um apresentava Distrofia Muscular de Duchenne. Já dentre os adultos, quatro tinham Distrofia Miotônica de Steinert, dois tinham Distrofia Muscular Espinhal e um tinha Distrofia Muscular de Cinturas. Em um estudo feito por Willing et al (1997) para determinar a composição corporal de portadores de distrofias musculares, participaram 19 meninos com idade entre nove e 12 anos, sendo oito com Distrofia Muscular de Duchenne, três com Atrofia Muscular Espinhal tipo II e oito indivíduos controle.
  35. 35. 34 Apesar da Distrofia Muscular de Duchenne ser a mais comum e freqüente, participou do estudo apenas um portador desta distrofia. Isso ocorreu pois, geralmente os portadores desta distrofia ficam confinados a uma cadeira de rodas desde a adolescência e como neste estudo foram excluídos os cadeirantes, os outros portadores de Distrofia Muscular de Duchenne, vinculados a ASCADIM da região de Criciúma (SC), não participaram do estudo. Desta forma pode-se observar que a maioria dos participantes (55%) foram portadores de Distrofia Miotônica de Steinert, diferindo-se da maioria das pesquisas encontradas. 4.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS ADOLESCENTES O estado nutricional dos adolescentes foi obtido através do índice Altura para a Idade (A/I) e do IMC para a idade (IMC/I), segundo as novas curvas de crescimento publicadas pela WHO em 2006 e 2007. Na Figura 1 é apresentado o diagnóstico nutricional dos adolescentes, portadores de distrofias musculares, segundo a Altura para a Idade. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Númerodeparticipantes Total Altura baixa para a idade Altura adequada para a idade Figura 1: Diagnóstico Nutricional segundo a Altura para a Idade dos Adolescentes Portadores de Distrofias Musculares.
  36. 36. 35 Observa-se que dos quatro adolescentes pesquisados, dois (50%) apresentaram altura baixa para a idade e dois (50%) altura adequada para a idade. Segundo Mccrocy, Wright e Kilmer (1998) a altura atingida pela maioria dos portadores de Distrofia Muscular de Duchenne, na primeira década de vida encontra-se abaixo da média de altura para a idade esperada. Relata ainda o autor que esta condição pode ser em parte devido à desnutrição. Muitos fatores estão associados ao processo de crescimento e maturação sexual. Os fatores genéticos são, em grande parte, os responsáveis pela variação individual dos fenômenos pubertários. Para que o adolescente possa alcançar a expressão máxima de seu potencial genético, é importante que os fatores ambientais sejam favoráveis, e a nutrição destaca-se nesse processo. Distúrbios na saúde e nutrição, independente de sua etiologia, invariavelmente afetam o crescimento infantil (SIGULEM, DEVINCENZI e LESSA, 2000). A nutrição e o crescimento estão intrinsecamente associados, uma vez que as crianças não atingem seus potenciais genéticos de crescimento, se não tiverem atendidas suas necessidades nutricionais básicas, acarretando assim, déficits estaturais para sua idade. Ressalta–se que a baixa estatura é um importante indicador de agravo nutricional de longa duração (MARTINS et al, 2007). A deficiência de crescimento de crianças pode derivar ainda da ocorrência de doenças infecto-contagiosas, de alimentação inadequada, de precárias condições sociais, educacionais e econômicas da família, da qualidade da assistência à saúde e dos cuidados na infância, que afetam a qualidade de vida da criança (GUIMARÂES e BARROS, 2001). Na Tabela 3 é demonstrado a classificação do estado nutricional dos adolescentes portadores de distrofias musculares segundo o IMC/I. Tabela 3 : Classificação do Estado Nutricional dos Adolescentes, Portadores de Distrofias Musculares, segundo o IMC/I Estado Nutricional (FA)1 (FR)2 Baixo IMC para a Idade 1 25% Eutrofia 3 75% Sobrepeso 0 - Obesidade 0 - Fonte: dados da pesquisa, 2009. 1 - FA = Freqüência absoluta; 2 – FR = Freqüência relativa
  37. 37. 36 Pode-se observar que 75% dos adolescentes apresentaram eutrofia (n=3) e 25% apresentaram baixo IMC para a idade (n=1). Em um estudo realizado por Petroski, Silva e Pelegrini (2008) foram avaliados o crescimento físico e o estado nutricional de 1257 escolares, normais, de sete a 14 anos, da região de Cotinguiba, Sergipe. Através do IMC/I o autor verificou que 21,7% dos escolares apresentaram desnutrição e 6,8% apresentaram excesso de peso, diferenciando-se em partes, do presente estudo em que não foi encontrado nenhum adolescente com excesso de peso. No estudo de Mok et al (2006), foi avaliada a composição corporal de 11 crianças portadoras de Distrofia Muscular de Duchenne com idade média de dez anos, utilizando bioimpedância elétrica, IMC e pregas cutâneas. Através do IMC 18% das crianças apresentaram obesidade (IMC > 30). É importante ressaltar que diferente da pesquisa de Mok et al (2006) o presente estudo teve maior prevalência de portadores de distrofia Miotônica de Steinert, não sendo encontrado nenhum adolescente com excesso de peso. Segundo Zanardi et al (2003) 44 a 45% das crianças com distrofia são obesas aos 13 anos e em torno da mesma porcentagem são desnutridas aos 18 anos. Relatam ainda, que quando os pacientes perdem sua independência, o fato de estarem com sobrepeso pode se tornar um problema adicional aos seus cuidadores, especialmente para manter a higiene pessoal. Cruzando os dados de Altura para a Idade e do IMC para a Idade, obteve- se o diagnóstico do estado nutricional dos adolescentes, que é apresentado na Figura 2.
  38. 38. 37 0 1 2 3 4 5 EstadoNutricional Número de pacientes Desnutrição Eutrofia Déficit de crescimento Total Figura 2: Diagnóstico Nutricional dos Adolescentes Portadores de Distrofias Musculares, segundo a A/I e o IMC/I. Pode-se observar que dos quatro adolescentes pesquisados, apenas um (25%) apresentou-se eutrófico; dois (50%) apresentaram déficit de crescimento, ou seja, apesar de apresentarem IMC/I adequado, houve baixa estatura para a idade; e um (25%) adolescente apresentou desnutrição. No estudo feito por Miranda e Stanich (2007), avaliou-se o estado nutricional de 40 portadores de distrofias musculares com idade entre cinco e 25 anos. Dos portadores com menos de 18 anos, 52% foram classificados como eutróficos, 21% apresentaram desnutrição aguda e 10% desnutrição crônica. Os resultados do autor se assemelham ao do presente estudo onde também foi encontrado desnutrição e eutrofia nos adolescentes. Messina et al (2008) avaliaram os problemas alimentares e a desnutrição em pacientes com AME tipo II. A amostra foi composta por 122 pacientes, com idade entre um e 47 anos. Relacionando o peso com a idade e sexo, o autor constatou desnutrição em 37% dos pacientes. Sendo que dos pacientes com mais de 20 anos, 50% apresentam desnutrição. Apenas 6% dos 122 pacientes tiveram peso dentro da faixa de normalidade, sendo estes menores de dez anos. Os autores ressaltam que mesmo os pacientes tento baixo peso e/ou dificuldades de deglutição, apenas alguns tiveram seus pesos monitorados ou receberam suplementos alimentares.
  39. 39. 38 Alterações observadas na composição corporal de adolescentes podem ser reflexo dos desvios nutricionais ocorridos nos primeiros anos de vida, uma vez que o tipo de alimentação na infância repercute no tamanho do corpo e obesidade posteriormente (VITOLO, 2008). Crianças que foram desnutridas e que não se recuperaram em estatura apresentam um quociente respiratório maior do que crianças que nunca foram desnutridas. Um quociente respiratório mais alto significa que a oxidação de gordura no corpo é menor e, portanto, a criança crescerá menos, ganhará menos músculos, menos ossos, e tenderá a usar a energia que ingeriu para acúmulo de gordura (SAWAYA, 2006). Segundo Martinho et al (2007) crianças com déficit de crescimento podem apresentar maior incidência de fatores de risco cardiovascular na fase adulta, entre eles o diabetes e a obesidade. 4.3 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS ADULTOS O estado nutricional dos adultos foi verificado através do IMC e do percentual de gordura corporal (%GC). O IMC foi classificado conforme os valores de referência da OMS (1995 e 1997), e o % GC foi obtido através do somatório das quatro pregas cutâneas (Biciptal, Triciptal, Subescapular e Supra-ilíaca), sendo classificado segundo Lohman (1992 apud Petroski, 2009). A classificação do estado nutricional dos adultos, portadores de distrofias musculares, segundo o IMC é apresentada na Figura 3.
  40. 40. 39 58% 14% 14% 14% EUTROFIA PRÉ-OBESO SOBREPESO OBESIDADE Figura 3: Classificação do Estado Nutricional dos Adultos Portadores de Distrofias Musculares, Segundo o IMC. Dos sete adultos pesquisados, 58% apresentaram-se eutróficos (n=4), 14% apresentaram pré-obesidade (n=1), 14% sobrepeso (n=1) e 14% obesidade (n=1). Em um estudo feito por Pane et al (2006) foram avaliados os problemas alimentares e o ganho de peso em 118 portadores de Distrofia Muscular de Duchenne, com idade variando entre três e 35 anos. Apresentaram desnutrição 26% dos pacientes entre 13 e 18 anos e 45% dos pacientes com idade entre 18 e 24 anos. Segundo o autor a desnutrição aumenta progressivamente com a idade e pode ser devido à perda progressiva da massa muscular, aumento das dificuldades para se alimentar, progressivo comprometimento respiratório e infecções recorrentes. Estes resultados diferem do presente estudo, em partes, pois não foi encontrado nenhum adulto com desnutrição. Segundo Kinali, Manzur e Muntoni (2008) as dificuldade nutricionais nos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne incluem além do déficit de crescimento, a obesidade na vida adulta, principalmente nos indivíduos em tratamento com corticóides. No Brasil, cerca de 32% da população apresentam algum excesso de peso, com IMC maior ou igual a 25 kg/m2 . A região sul é a que possui as maiores prevalências de obesidade com índices semelhantes ou até mais elevados do que
  41. 41. 40 os encontrados nos países desenvolvidos (FILARDO e PETROSKI, 2007; VEDANA, 2008). O peso corporal tende aumentar progressivamente dos 20 aos 50 anos e este fenômeno agrava-se ainda mais quando há redução nos níveis de prática de atividade física (SALVE, 2006). No presente estudo apesar de não ter sido interrogado aos pacientes sobre a prática de atividade física, pode ser observado que com o avanço da idade e consequentemente dos sintomas da doença, os movimentos musculares ficam prejudicados, limitando muitas vezes até a realização de atividades rotineiras. A obesidade trás muitas conseqüências para a saúde, desde o risco aumentado de morte prematura a graves doenças não letais, mas debilitantes, e que afetam diretamente a qualidade de vida destes indivíduos. Além disso, a obesidade é freqüentemente associada com hiperlipidemia e diabetes mellitus tipo II, duas condições intimamente relacionadas com as doenças cardiovasculares (PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA, 2003). Na Figura 4 está apresentado a classificação do %GC, segundo o somatório de pregas cutâneas (Triciptal, Biciptal, Subescapular e Supra-ilíaca), dos adultos portadores de distrofias musculares. 0 1 2 3 4 5 6 Acima da média Muito acima da média Número de pacientes Homens Mulheres Total Figura 4: Classificação do Percentual De Gordura Corporal Segundo Somatório de Pregas Cutâneas (Triciptal, Biciptal, Subescapular e Supra-ilíaca), de Adultos Portadores de
  42. 42. 41 Distrofias Musculares. Nenhum dos adultos pesquisados apresentou % GC dentro da faixa de normalidade. Dos sete adultos pesquisados, cinco (71,4%) apresentaram %GC acima da média, sendo destes três homens e duas mulheres, e dois (28,5%) apresentaram %GC muito acima da média. Em um estudo feito por Sproule et al (2009) com 25 portadores de distrofia muscular espinhal, com idade entre 5 e 18 anos, 56% apresentaram IMC abaixo dos percentil 50 para a idade e 20% apresentaram IMC acima do percentil 85 para a idade. Entretanto 40% dos portadores tinham %GC acima do percentil 85 e 20% acima do percentil 95. Ainda segundo os autores o elevado %GC encontrado não é inteiramente devido à esperada redução da massa muscular, pois, o %GC independe do aumento ou diminuição da massa magra. Mccrory et al (1998) em um estudo feito com 26 adultos com doenças neuromusculares progressivas, observaram que esses indivíduos apresentam aumento do %GC e diminuição da massa magra em relação a indivíduos saudáveis. Segundo o autor o elevado nível de adiposidade está associado a um baixo nível de atividade física, sendo que o excesso de gordura corporal prejudica ainda mais a musculatura já enfraquecida e a mobilidade desses pacientes. No estudo de Yao et al (2002), feito com 71 indivíduos saudáveis com idade entre 35 a 49 anos, mais de 30% dos indivíduos que apresentavam excesso de gordura corporal foram classificados como eutróficos pelo IMC, demonstrando sua baixa sensibilidade na identificação do excesso de gordura corporal. Resultados semelhantes aos estudos citados acima foram encontrados no presente estudo, em que todos os adultos apresentaram %GC acima da média apesar de 58% da amostra terem sido classificados como eutróficos pelo IMC. Segundo Guedes e Guedes (2003) o excesso de gordura e de peso corporal não deve ser encarado simplesmente como um problema estético. Pelo contrário, é um grave distúrbio de saúde que reduz a expectativa de vida e ameaça sua qualidade. Existe grande número de evidencias que permitem afirmar que maior acúmulo de gordura e de peso corporal assume importante papel na variação das funções orgânicas, constituindo-se em um dos fatores de risco mais significativos associados a morbidades específicas e ao índice de mortalidade.
  43. 43. 42 5 CONCLUSÃO O presente estudo constatou que grande parte dos portadores de distrofias musculares podem se apresentar em risco nutricional quer seja pela obesidade ou pela desnutrição. A avaliação do estado nutricional deve fazer parte da rotina de exames desses pacientes. Para isto, medidas mais precisas como dobras cutâneas devem ser feitas para avaliar o estado nutricional e assim determinar estratégias e recomendações. Vale ressaltar que devem ser respeitadas as limitações físicas de cada individuo no momento da escolha do método para a avaliação. Neste estudo, a maior parte da amostra consistiu de portadores de Distrofia Muscular de Steinert (55%). O estado nutricional dos portadores de distrofias musculares variou conforme a idade, com prevalência de obesidade e excesso de gordura corporal nos adultos e baixo peso e déficit de crescimento nos adolescentes. Apesar das condições socioeconômicas influenciarem na compra e escolha dos alimentos, não foi investigado a renda familiar dos portadores de distrofia muscular. Além disso, a prática de atividade física também não foi questionada. A partir dos resultados apresentados, percebe-se a importância da inserção do profissional nutricionista nas equipes multidisciplinares que atendem e acompanham os portadores de distrofias musculares, visto a influencia que o estado nutricional apresenta na expectativa e qualidade de vida desses pacientes. Além disso, observou-se a necessidade de elaborar programas de educação nutricional para esta população em busca de uma alimentação mais saudável. Também torna-se importante a continuidade dos estudos na área de nutrição envolvendo portadores de distrofias musculares, visto a carência de pesquisas nessa área.
  44. 44. 43 REFERÊNCIAS ACUÑA, Kátia, CRUZ, Thomaz. Avaliação do Estado Nutricional de Adultos e Idosos e Situação Nutricional da População Brasileira. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo. V.48, n.3, p.345-361, jun. 2004. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v48n3/a04v48n3.pdf. Acesso em 01 de dezembro de 2008 e 12 de abril de 2009. Associação Brasileira de Distrofia Muscular. São Paulo, 2008. Disponível em: http://www.abdim.org.br/index.php/. Acesso em: 20 de agosto de 2008, 18 de setembro de 2008 e 30 de abril de 2009. ARAUJO, Fabiano Souza et al . Anestesia em paciente com doença de Steinert: relato de caso. Rev. Bras. Anestesiol., Campinas, v. 56, n. 6, Dez. 2006. Disponivel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 70942006000600009&lng=en&nrm=iso>. access on08 July 2009. doi: 10.1590/S0034-70942006000600009. Acesso em: 20 junho de 2009. ARAUJO, Alexandra Prufer de Q-C; RAMOS, Vivianne Galante; CABELLO, Pedro Hernán. Dificuldades diagnósticas na atrofia muscular espinhal. Arquivos de Neuro- Psiquiatria, SãoPaulo, v.63, n.1, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004- 282X2005000100026&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 31 Agosto de 2008. BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert. Nelson princípios de pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert; JENSON, Hal B. Nelson tratado de pediatria. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 2353 p. BERALDO, Fernanda Carneiro; VAZ, Inaiana Marques Filizola; NAVES, Maria Margareth Veloso. Nutrição, atividade física e obesidade em adultos: aspectos atuais e recomendações para prevenção e tratamento. Rev Med Minas Gerais. v.14, n.1, p.57-62, 2004. Disponível em: http://www.coopmed.com.br/uploads/revistas_materias_64.pdf. Acesso em: 04 junho 2009. BOGLIOLO, Luigi; BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Patologia. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 1328 p.
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  53. 53. 52 APÊNDICES
  54. 54. 53 APÊNDICE 1 - Formulário para a coleta de dados
  55. 55. 54 Iniciais do nome Data de nascimento Sexo (M ou F) Peso (Kg) Altura (m) PCSE (mm) PCT (mm) PCB (mm) PCSI (mm) Fonte: Pesquisadora
  56. 56. 55 Apêndice 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido
  57. 57. 56 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, Laís Della vechia, acadêmica do curso de nutrição da universidade do Extremo Sul Catarinense – Unesc de Criciúma/ SC, sob orientação da professora Maria Cristina Gonçalves de Souza, estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada “Avaliação do estado nutricional de portadores de Distrofia Muscular, vinculados à Associação Sul Catarinense de Amigos, Familiares e Portadores de Distrofias Musculares Progressivas (ASCADIM) da região de Criciúma (SC)”. O objetivo geral deste estudo é avaliar o estado nutricional dos portadores de distrofia muscular, vinculados á Associação Sul Catarinense de Amigos, Familiares e Portadores de Distrofias Musculares Progressivas (ASCADIM) da região de Criciúma (SC)” Você está sendo convidado a participar da pesquisa, porém sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento não necessitando apresentar nenhuma justificativa, bastando, para isso, informar sua decisão a pesquisadora. Sua recusa não lhe trará nenhum prejuízo em relação ao pesquisador ou a instituição. Não há riscos ou ônus na sua participação nessa pesquisa. Os dados obtidos serão confidenciais e asseguramos o sigilo de sua participação durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a publicação da mesma. Seu anonimato será preservado por questões éticas. Considerando os dados acima, confirmo ter sido informado por escrito e verbalmente dos objetivos deste estudo científico. Desta forma, Eu................................................................................................................................... aceito voluntariamente participar desta pesquisa e declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação. Criciúma, _____ de ____________ de 200___. Nome e assinatura do pesquisador Nome e assinatura do sujeito pesquisado Endereço e telefone da acadêmica para esclarecimento de dúvidas: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
  58. 58. 57 ANEXOS
  59. 59. 58 Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
  60. 60. 59
  61. 61. 60 Anexo 2 - IMC (kg/m²) por idade (em anos) para o sexo feminino (F) e masculino (M) – dos 5 aos 19 anos (BRASIL, 2008)
  62. 62. 61
  63. 63. 62 Anexo 3 - Altura (cm) por idade (em anos) para o sexo feminino (F) e masculino (M) – dos 5 aos 19 anos (BRASIL, 2008)
  64. 64. 63
  65. 65. 64 Anexo 4 – Pontos de corte de IMC/I e A/I estabelecidos para adolescentes (BRASIL, 2008)
  66. 66. 65 Fonte: Brasil, 2008.
  67. 67. 66 Anexo 5 – Porcentagem estimada de gordura corpórea obtida por meio da soma de quatro dobras cutâneas (bíceps, tríceps, subescapular e supra-ilíaca)
  68. 68. 67 Fonte: Cuppari, 2005.
  69. 69. 68 Anexo 6 – Norma para percentual de gordura corporal para homens e mulheres
  70. 70. 69 HOMENS MULHERES Muito Baixo * ≤5% <8% Abaixo da Média 6 – 14% 9 – 22% Média 15% 23% Acima da Média 16 – 24% 24 – 31% Muito Alto ** ≥25% >32% Fonte: Lohmam (1992 apud PETROSKI 2009) * Risco para doenças e desordens associadas com a má nutrição. ** Risco para doenças e desordens associadas com a obesidade.

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