Pequena revisão bibliografica sobre a cintilografia do miocárdio em pacientes diabéticos

1. Cintilografia de perfusão do
miocárdio em diabéticos
Uma pequena revisão
bibliográfica

2. Introdução
• Esta aula é uma pequena revisão bibliográfica sobre o tema:
Cintilografia de perfusão do miocárdio em pacientes diabéticos.
• O núcleo deste trabalho está apoiado no artigo de Wackers, publicado
no Cleveland Clinical Journal of Medicine:
• Nos reportamos também a trabalhos mais recentes

6. Introdução
• O diabetes aumenta de maneira significativa o risco de uma pessoa
desenvolver um evento cardiovascular.
• Nos pacientes diabéticos a DAC é frequentemente silenciosa, e
quando diagnosticada encontra-se em estágio mais avançado e
frequentemente associada a um prognóstico desfavorável.
• Uma intervenção precoce nestes pacientes pode evitar a progressão
da doença e diminuir o risco de eventos clínicos.
• Para tanto é necessário estratificar os pacientes de acordo com seu
risco de futuros eventos clínicos.

7. Introdução
• A coronariopatia é a principal causa de morte em diabéticos.
• De acordo com o CDC nos Estados Unidos houve um acréscimo de
4,9%, 6,5% e 6,9% entre os anos 1990, 1998 e 1999, respectivamente,
na prevalência do diabetes.
• Este aumento parece correr em paralelo com a escalada na
prevalência da obesidade.
• Um outro fator que deve ser levado em conta é o envelhecimento da
população, já que a incidência do diabetes aumenta com a idade.
• As complicações médicas do diabetes têm um considerável impacto
na sobrevivência e qualidade de vida dos diabéticos, especialmente
aquelas associadas com a doença cardiovascular, que é considerada
como a principal causa de morbidade e mortalidade nestes pacientes.

8. Manifestação da DAC em diabéticos
• Através de vários métodos diagnósticos comprovou-se que a
prevalência de DAC é de 55% nos pacientes diabéticos, enquanto que
na população geral ela é de 2-4%.
• É notável a presença de DAC assintomática entre os diabéticos (10 a
20%).
• A DAC nos pacientes diabéticos é encontrada, frequentemente, em
um estádio mais avançado (inclusive com doença de multivasos) no
momento de seu diagnóstico e é caracterizada por uma aterosclerose
mais extensa, maior incidência de disfunção ventricular esquerda e
maior índice de eventos cardíacos.

9. Isquemia silenciosa
• A isquemia silenciosa é um problema particular dos pacientes
diabéticos.
• A resposta da dor à isquemia está frequentemente ausente ou
embotada nestes pacientes, provavelmente devido à neuropatia
diabética, fazendo com que haja ausência de sintomas ou uma
apresentação atípica.
• Assim sendo, o primeiro sinal de DAC em um diabético pode ser um
IAM ou morte cardíaca.

10. DAC em diabéticos e não diabéticos
• Vários fatores podem ajudar a diferenciar a DAC em pacientes diabéticos da DAC em
não diabéticos.
• Estes fatores podem fornecer pistas quanto às diferenças no prognóstico nos
diabéticos, como também mostrar limitações nos métodos diagnósticos disponíveis.
• Um exemplo disto é a placa aterosclerótica, que parece ser morfologicamente igual
nos diabéticos e não-diabéticos, contudo estudos histopatológicos têm mostrado
que as artérias coronárias dos diabéticos com DAC mostram doença difusa,
enquanto que as de pessoas que não têm aquela endocrinopatia apresentam um
comprometimento mais localizado das artérias.
• O diabetes também está associado com disfunção endotelial generalizada e
anormalidades dos pequenos vasos, além do comprometimento dos vasos maiores.

11. Fatores de risco para DAC
• Os fatores de risco mais importantes para DAC são: hipertensão
arterial, dislipidemia, fumo, história familiar de doença aterosclerótica
precoce, obesidade e sedentarismo.
• Embora os pacientes com diabetes apresentem uma maior
prevalência destes fatores de risco, na realidade eles são responsáveis
por menos de 50% da mortalidade excessiva nesta população.
• Portanto, o diabetes por si só parece ser um fator de risco
independente para DAC e seus eventos clínicos associados.

12. Fatores de risco da DAC
• O diabetes também é um fator de risco no desenvolvimento da
insuficiência cardíaca congestiva.
• No Estudo Framingham, a presença do diabetes (após os devidos
ajustes para idade, pressão arterial, nível de colesterol, obesidade e
história de DAC), foi responsável por um aumento de 4-5 vezes no
risco de insuficiência cardíaca congestiva.
• A população geral dos Estados Unidos tem apresentado um notável
declínio na mortalidade por doença cardíaca nas últimas décadas.
• Entretanto, este declínio não tem sido observado com a mesma
intensidade na população diabética.

13. Fatores de risco da DAC
• Além disso, evidências de um estudo recente sugerem que as
mulheres com diabetes apresentam um resultado clínico
significativamente mais pobre do que os homens com diabetes com
qualquer nível de isquemia.
• Neste estudo, os pacientes diabéticos com doença isquêmica de um
único vaso, a taxa de sobrevida livre de morte ou infarto do miocárdio
em 3 anos foi de 72,5% em mulheres vs 77% nos homens (P <0,05).
Em pacientes com dois ou mais vasos isquêmicos, a taxa foi de 60%
em mulheres e 79% nos homens (P <0,05).

14. Risco aumentado de eventos cardíacos
associados com diabetes
• A combinação de diabetes e DAC está associada a uma maior taxa de
eventos cardíacos e um pior prognóstico.
• A evidência para tanto inclui aumento do risco de infarto recorrente e
insuficiência cardíaca congestiva, bem como o aumento da
morbidade e mortalidade associadas com infarto do miocárdio.
• Haffner et al descobriram que o risco de 7 anos para infarto do
miocárdio entre os pacientes com diabetes com e sem infarto do
miocárdio prévio no início do estudo foi de 45,0% e 20,2%,
respectivamente.

15. Risco aumentado de eventos cardíacos
associados com diabetes
• Os valores correspondentes para os indivíduos não diabéticos foram
de 18,8% e 3,5%, o que sugere que os pacientes com diabetes que
não tiveram um infarto do miocárdio têm um risco de um infarto
subseqüente semelhante ao de pacientes sem diabetes que já
tiveram um infarto do miocárdio.
• Além disso, a taxa de mortalidade após enfarte do miocárdio é maior
para pacientes com diabetes.

16. Risco aumentado de eventos cardíacos
associados com diabetes
• Em um estudo baseado no projeto FINMONICA (Finnish Contribution
to the World Health Organization Multinational Monitoring of Trends
and Determinants of Cardiovascular Disease) a taxa de mortalidade
em 1 ano após um primeiro infarto do miocárdio em pacientes
diabéticos foi de 44,2% para os homens e 36,9 % para as mulheres,
em comparação com 32,6% e 20,2% para homens e mulheres não
diabéticos, respectivamente.

17. Scandinavian Simvastatin Survival Study
• O efeito do diabetes e os benefícios do tratamento agressivo sobre a incidência
de eventos cardíacos foram avaliados em uma análise de subgrupo do
escandinavo Sinvastatina Survival Study (4S).
• Neste estudo, 202 pacientes com diabetes mellitus e 4.242 pacientes sem
diabetes foram seguidos por mais de 5 anos para eventos cardíacos maiores.
• Os pacientes com diabetes apresentaram uma maior incidência de eventos
cardíacos importantes e uma menor taxa de sobrevivência do que os pacientes
sem esta doença.
• Entre os que receberam placebo, os pacientes diabéticos foram mais propensos
do que os não diabéticos a apresentar um enfarte do miocárdio (24,7% vs 11,6%),
um evento coronariano não fatal (36,1% vs 21,9%), morte por doença
coronariana (17,5% vs 8,1%), ou morte por qualquer outra causa (24,7% vs
10,9%).

18. Scandinavian Simvastatin Survival Study
• Embora a sinvastatina tivesse diminuído o risco relativo da mesma forma
em todos os pacientes, a redução do risco absoluto foi maior entre aqueles
com diabetes, devido a um maior risco absoluto de doença cardíaca e
outros eventos ateroscleróticos.
• Por exemplo, entre os pacientes sem diabetes, a probabilidade Kaplan-
Meier de 6 anos de sobrevivência foi de 91,6% para aqueles que receberam
sinvastatina vs 88,4% para os doentes tratados com placebo (redução do
risco absoluto de 3,2%).
• Em pacientes diabéticos, os valores foram de 84,0% para sinvastatina e
68,8% para o placebo (15,2% de redução do risco absoluto).
• Da mesma forma, a redução do risco absoluto para um evento importante
de doença coronária foi de 8,5% para aqueles sem diabetes vs 24,4% para
aqueles com diabetes.

19. Benefícios da triagem precoce em diabéticos com
DAC conhecida ou suspeita
• Dada a prevalência de DAC em pacientes com diabetes tipo 2, a
American Diabetes Association (ADA) recomenda a realização de uma
avaliação de risco cardiovascular, pelo menos uma vez por ano.
• Além disso, a ADA recomenda o teste de estresse por exercício em
todos os pacientes com diabetes assintomáticos.
• A frequência ideal de testes de estresse é desconhecida, embora
tenha sido sugerido que os testes de estresse devem ser realizados a
cada 3-5 anos para pacientes assintomáticos sem nenhum fator de
risco adicional.
• Para pacientes com novos ou múltiplos fatores de risco, a frequência
do teste deveria ser de 1-2 anos.

20. Benefícios da triagem precoce em diabéticos com
DAC conhecida ou suspeita
• Para os pacientes com diabetes tipo 1, o teste deve geralmente começar
depois dos 30 anos, uma vez que esta é a idade em que a doença coronária
significativa geralmente começa a se manifestar.
• A tomografia com feixe de elétrons pode ser usado para medir a
calcificação das artérias coronárias, um marcador precoce para DAC.
• Esta técnica apresenta grande potencial para avaliação de risco.
• Embora ela possa detectar a presença de aterosclerose, não pode medir a
gravidade da obstrução.
• Além disso, um escore baixo de cálcio não descarta a presença de doença
coronariana.
• Como esta técnica tem baixa especificidade, o Colégio Americano de
Cardiologia não recomenda o seu uso rotineiro no diagnóstico da DAC.

21. Benefícios da triagem precoce em diabéticos com
DAC conhecida ou suspeita
• A identificação de pacientes diabéticos com DAC precoce permite a
estratificação de risco em uma época quando o processo da doença
ainda pode ser modificado.
• Uma abordagem baseada nos fatores de risco é recomendada como
parte da avaliação diagnóstica inicial para DAC em pacientes
diabéticos assintomáticos.
• Pacientes de baixo risco podem ser tratados com medicamentos, sem
que haja a necessidade de testes adicionais, enquanto os pacientes
com doença avançada podem requerer procedimentos de
revascularização que podem prolongar a vida.

22. Benefícios da triagem precoce em diabéticos com
DAC conhecida ou suspeita
• Após o diagnóstico da DAC assintomática, os médicos devem recomendar
aos pacientes a adesão à intervenção dos fatores de risco e aos regimes de
tratamento.
• Isso é muito importante, já que o uso agressivo de intervenções
secundárias reduz a morbidade e mortalidade.
• Como o diabetes confere um risco de eventos clínicos semelhantes aos da
DAC estabelecida, varias diretrizes têm sugerido que todos os pacientes
com diabetes sejam tratados como se tivessem doença coronária
estabelecida.
• No entanto, os pacientes que são assintomáticos e entretanto são
portadores de doença grave poderiam ser descobertos com uma avaliação
mais aprofundada.

23. Benefícios da triagem precoce em diabéticos com
DAC conhecida ou suspeita
• A importância da intervenção precoce em pacientes com diabetes foi
subestimada no projeto FINMONICA, que avaliou a mortalidade entre
os pacientes com e sem diabetes que já tinham apresentado um
infarto anterior.
• A taxa de mortalidade caso foi significativamente maior nos pacientes
com diabetes.
• Entre os que morreram, aproximadamente 50% dos homens e 25%
das mulheres, faleceram antes de chegar ao hospital.

24. Benefícios da triagem precoce em diabéticos com
DAC conhecida ou suspeita
• Apesar dos potenciais benefícios do diagnóstico precoce e do
tratamento em pacientes com diabetes, o papel clínico de rastreio
precoce não está precisamente definido, devido à falta de estudos
baseado em resultados.
• Estudos em curso irão definir melhor o papel de triagem e determinar
seus benefícios clínicos e econômicos.

25. Quando fazer o rastreio cardíaco em
pacientes com diabetes
• A ADA recomenda avaliação anual dos pacientes com diabetes.
• O teste ergométrico é recomendado como a ferramenta de triagem
inicial para ajudar a identificar os pacientes que seriam consideradas
de risco mais elevado do que a média, para o aparecimento de
eventos cardíacos.
• Os candidatos para este exame incluem pacientes com:

26. Quando fazer o rastreio cardíaco em
pacientes com diabetes
• Sinais ou sintomas típicos ou atípicos de DAC
• Um ECG de repouso anormal
• Doença arterial oclusiva periférica ou das carótidas
• Idade acima de 35 anos, um estilo de vida sedentário e planos para
iniciar um programa de exercícios
• Dois ou mais dos seguintes fatores, além de diabetes: colesterol total
e LDL elevados ou colesterol HDL baixo; pressão arterial elevada ;
tabagismo; história familiar de DAC prematura; microalbuminúria ou
macroalbuminúria positiva.

27. Quando fazer o rastreio cardíaco em
pacientes com diabetes
• Aqueles com doença sintomática requerem avaliação por um
cardiologista.
• Uma vez que a incidência de DAC assintomática em pacientes com
diabetes é elevada (10% -20%), o teste ergométrico deve ser realizado
em todos os pacientes que preenchem os critérios listados acima.
• Aqueles com teste ergométrico anormal também deve ser
encaminhados a um cardiologista.

28. Opções de teste não invasivos
• Teste de tolerância ao exercício (teste ergométrico na esteira)
• Estresse farmacológico com ECG
• Ecocardiografia de estresse
• Cintilografia de perfusão do miocárdio com teste ergométrico ou
estresse farmacológico

29. Cintilografia de perfusão do miocárdio
• Durante as últimas duas décadas, a cintilografia de perfusão do
miocárdio tornou-se um método estabelecido e validado para avaliar
a isquemia miocárdica.
• Somente nos Estados Unidos, 5 a 7 milhões deste procedimento são
realizados anualmente.
• Para executar este exame, um agente marcado com tecnécio-99m (Tc-
99m sestamibi ou Tc-99m tetrofosmin) é injetado por via intravenosa
durante o pico máximo do exercício físico na esteira ergométrica ou
durante a vasodilatação arteriolar máxima durante o estresse
farmacológico.

30. Cintilografia de perfusão do miocárdio
• A acurácia deste exame já foi comprovada por inúmeros trabalhos
científicos, nas mais variadas populações de pacientes.
• Quando o exame é interpretado por um médico experiente, artefatos que
produzam resultados tanto falso-negativos como falso-positivos, podem
ser prontamente reconhecidos.
• O ideal seria que o exame sempre fosse realizado juntamente com o teste
ergométrico, contudo muitos dos pacientes diabéticos não pode se
exercitar de maneira adequada.
• Nestes casos o estresse farmacológico é de suma importância.
• Em nosso meio o dipiridamol é o agente mais utilizado para o estresse
farmacológico e, ocasionalmente, a dobutamina.

31. Cintilografia do miocárdio com Gated-SPECT
• O Gated-SPECT é normalmente realizado em conjunção com a
cintilografia do miocárdio.
• A quantificação do grau e extensão das anormalidades funcionais do
ventrículo esquerdo permite uma avaliação sistemática do processo
da doença sobre o desempenho do miocárdio, fornecendo assim uma
base objetiva para a estratificação de risco e estratégia terapêutica,
além de permitir o acompanhamento seqüencial da resposta
terapêutica.

32. Cintilografia do miocárdio com Gated-SPECT
• Desde a sua introdução no final de 1980, o gated-SPECT de perfusão
miocárdica (GSPECT) tem sido cada vez mais utilizado para a avaliação
da função ventricular esquerda no contexto clínico.
• A sincronização do ECG do paciente durante a aquisição das imagens
de perfusão do miocárdio, permite a avaliação quantitativa ou semi-
quantitativa da função ventricular esquerda simultaneamente com a
avaliação da perfusão do VE.
• Para melhor compreender os princípios básicos desta tecnologia ver o
link abaixo:
• Princípios básicos do Gated-SPECT

33. Cintilografia do miocárdio com Gated-SPECT
• O Gated-SPECT oferece, entre outras, as seguintes informações:
• Volume diastólica final
• Volume sistólico final
• Fração de ejeção do VE
• Avaliação da movimentação das paredes do VE

34. Cintilografia do miocárdio com Gated-SPECT
• O Gated SPECT adiciona valor prognóstico adicionais aos da avaliação
dos fatores de risco, história clínica ou teste de tolerância exercício,
como um preditor de morte cardíaca.
• Ele fornece informações sobre a perfusão e função, incluindo a
movimentação das paredes, fração de ejeção e viabilidade do
miocárdio.
• A fração de ejeção, que pode ser obtida através do Gated-SPECT, é
particularmente útil na estratificação de risco dos pacientes.

35. Cintilografia do miocárdio com Gated-SPECT
• Numerosos estudos clínicos confirmaram a precisão do diagnóstico e
importância prognóstica da cintilografia de perfusão com sestamibi-
Tc 99m com SPECT sincronizado, para a avaliação de pacientes com
DAC suspeita ou conhecida.
• Iskander e Iskandrian realizaram uma meta-análise de 14 estudos de
avaliação de risco, utilizando Tc-99m sestamibi em mais de 12.000
pacientes com sintomas estáveis: ver abaixo
• Artigo na íntegra

36. Abordagem baseada em riscos no tratamento
das DACs
• Com base em estudos clínicos para avaliar o valor prognóstico da
cintilografia de perfusão do miocárdio, uma abordagem baseada no
risco para o tratamento de pacientes com DAC foi desenvolvido: veja
tabela no slide seguinte.
• Essa avaliação permite que a intensidade do tratamento seja
determinada pelo risco absoluto de eventos cardiovasculares.

37. Abordagem baseada em riscos no tratamento
das DACs

38. Diabetes e risco de DAC
• Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado um acentuado
aumento de risco de DAC em diabéticos.
• Estudos de necropsia revelaram que pacientes que não tinham
evidência clínica de DAC apresentavam, contudo, um alto grau de
aterosclerose das coronárias ou doença multivasos.
• O diabetes em pessoas sem evidência clínica de DAC está associado a
uma carga global de doença coronariana e um alto grau de
aterosclerose, semelhante aos encontrados em não diabéticos com
quadro clínico de DAC estabelecido.

39. Diabetes e risco de DAC
• Além disso, alguns estudos têm sugerido que o risco de IAM em
pacientes diabéticos sem história de DAC é semelhante ao risco de re-
infarto em pacientes não diabéticos com história de DAC.
• Os pacientes diabéticos apresentam maior chance de morrer no
primeiro infarto e mesmo aqueles que sobrevivem têm uma maior
probabilidade de um novo infarto.
• Uma possível explicação para estes fatos seria que as placas
ateroscleróticas nestes pacientes têm uma maior infiltração de células
inflamatórias.

40. Diabetes e risco de DAC
• O aumento da atividade inflamatória nas placas as tornam mais
vulneráveis à ruptura e exposição do núcleo lipídico (que apresenta
um grande substrato trombogênico).
• Como a ruptura da placa é responsável pela maioria dos infartos,
mesmo na ausência de doença obstrutiva angiográfica, a avaliação da
estenose luminal pode não fornecer uma estimativa robusta de risco.
• O acentuado aumento de risco de DAC em pacientes diabéticos
também está relacionado ao conceito de que os sintomas não são um
meio confiável para se identificar aqueles com alto risco.

41. Diabetes e risco de DAC
• A angina é três vezes menos comum nos diabéticos que nos pacientes
não diabéticos que apresentam as mesmas mudanças no segmento
ST no teste ergométrico.
• Além disso, já foi demonstrado que a prevalência de isquemia
silenciosa é a mesma em pacientes diabéticos sem DAC conhecida e
em não diabéticos com DAC estabelecida.
• A neuropatia autonômica cardíaca altera o processamento neural no
sistema nervoso periférico e central e os níveis elevados de
endorfinas endógenas têm sido proposto como um mecanismo que
contribuiria para a isquemia silenciosa nos pacientes diabéticos.

42. Diabetes e risco de DAC
• Todos estes dados emprestam suporte para o fato de se abordar o
diabetes como sendo um risco equivalante à DAC, em termos de
geranciamento dos fatores de risco, fornecendo uma análise racional
para o tratamento dos fatores de risco cardiovasculares nos pacientes
diabéticos, tão agressivamente quanto nos pacientes não diabéticos
com infarto do miocárdio prévio.
• Entretanto, como a prevalência de outros fatores de risco, como
hipertensão, hipercolesterolemia e obesidade é bastante alta nos
diabéticos; medidas preventivas devem ser direcionadas no
tratamento de todos os fatores existentes nestes pacientes.

43. Qual o melhor exame para triagem de DAC
em pacientes diabéticos?
• A procura de uma técnica não invasiva e robusta para a triagem de
pacientes diabéticos, tem sido o foco de várias pesquisas e o papel
potencial da cintilografia de perfusão do miocárdio tem despertado
várias controvérsias e levado a interessantes debates.

44. Estratificação de risco em pacientes
diabéticos
• A estratificação de risco é amplamente utilizada na avaliação de
pacientes com uma grande variedade de problemas clínicos, como o
diabetes.
• É fato incontroverso que a intensidade do tratamento deve ser
proporcional ao risco de evento adverso.
• Como também é inconteste a afirmação no meio científico, que os
diabéticos possuem um elevado risco cardiovascular, haja vista a
prevalência elevada de DAC multivasos, isquemia silenciosa frequente
e IAM.

45. Estratificação de risco em pacientes
diabéticos
• Entretanto, a classificação que considera indivíduos com diabetes
como tendo um nível de risco equivalente ao de indivíduos sem
diabetes sobreviventes a um evento cardiovascular, é uma abordagem
peca por não levar em conta o fato de que o risco cardiovascular não
é uniformemente distribuído, mas segue um gradiente que vai do
mais baixo até o mais alto risco.
• Na realidade, enquanto muitas pessoas com diabetes apresentam um
risco cardiovascular bem mais alto que o da população geral, existe
um subgrupo entre estes pacientes com um risco cardiovascular
muito baixo, como também outro subgrupo com risco extremamente
alto.

46. Estratificação de risco em pacientes
diabéticos
• Por este motivo, o conceito de que existe uma equivalência de risco
de DAC em pacientes diabéticos, tem sido contestado por vários
trabalhos científicos.
• Além do mais, levando-se em conta a grande variedade de riscos
cardiovasculares, os pacientes diabéticos assintomáticos deveriam ser
submetidos a uma estratificação posterior afim de se alinhar melhor a
intensidade da terapia com níveis de risco cardiovascular.