Monitoramento de dados da saúde suplementar

MONITORAMENTO
DOS DADOS INFORMADOS
PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
À ANS
Efraín Cristian Zúñiga Saavedra
CET-TISS - Comissão de Estudo Técnico TISS
METRUS Instituto de Seguridade Social
esaavedra@metrus.org.br

CBHPM
2003
(9 dÍgitos)
(8 dÍgitos)
2004 2005 2008 2010
CBHPM 3
ROL
(RN 82)
CBHPM 4
TISS
(RN 114)
(IN 17)
Versão 1.0
COPISS
ROL
(RN 167)
ROL
Odonto
(RN !54)
TISS
(RN 153)
(IN 26)
(IN 27)
CBHPM 5
TUSS
(IN 30)
TISS
(IN 28)
(IN 29)
Versão 2.01.03
(IN 31)
Versão 2.02.01
TUSS
(IN 34)
(IN 36)
(IN 38)
TISS
(RN 190)
CBHPM
2010
ROL
(RN 211)
TUSS
(IN 42)
(IN 44)
TISS
(IN 40)
(IN 41)
Versão 2.02.02
(IN 45)
Versão 2.02.03
2001
ROL
(RDC 67)
Antes
2000
RDC 41
1998
CONSU 10
2006
TISS
(RN 127)
(RN 135)
(RN 138)
(IN 21)
Versão 2.0
(IN 22)
Versão 2.1
(IN 23)
Versão 2.01.01
ROL
(RN 262)
(RN 281)
Consulta
Pública
Novo
Normativo
2003 2007 2009 2011 2012
CBHPM
2012
TISS
e TUSS
(RN 305)
(IN 51)
(v 3.00.00)
2013
TISS
e TUSS
(v 3.00.01)

RN nº 282/2011 – Alteração do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar;
RN nº 278/2011 - Conformidade Regulatória;
RN nº 277/2011 - Programa de Acreditação de Operadoras;
RN nº 275/2011 - QUALISS;
RN nº 267/2011 - Divulgação da Qualificação de Prestadores;
RN nº 153/2007 - Radar TISS;
RN nº 139/2006 - Programa de Qualificação da Saúde Suplementar;
RN nº 119/2005 - Monitoramento Reajustes das Contraprestações Pecuniárias;
RN nº 94/2005 - Monitoramento e Avaliação dos Programas de Promoção da
Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças.

Resolução Normativa - RN 305 - 09/10/12

Art. 3º São finalidades do Padrão TISS:
I - padronizar as ações
administrativas de
verificação, solicitação,
autorização, cobrança,
demonstrativos de
pagamento e recursos de
glosas;
II - subsidiar as ações da
ANS de avaliação e
acompanhamento
econômico, financeiro e
assistencial das
operadoras de planos
privados de assistência à
saúde; e
III - compor o registro
eletrônico dos dados de
atenção à saúde dos
beneficiários de planos
privados de assistência à
saúde.
RN nº 305/12

RN nº 305/12
ANS
PRESTADOR
CONTRATANTE
INDIVIDUAL
CONTRATANTE
POR ADESÃO
CONTRATANTE
EMPRESARIAL
BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO
OERADORA
OPERADORA
BENEFICIÁRIO
Art. 4º O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção à
saúde entre os seguintes agentes da saúde suplementar:

Art. 19 - Dados para a ANS
Parágrafo único - O envio dos dados do Padrão TISS à ANS não
exime as operadoras de planos privados de assistência à saúde da
obrigação de apresentar documentação comprobatória da
veracidade das informações prestadas, bem como de quaisquer
outros documentos e informações que a ANS vier a requisitar.
RN nº 305/12

RN nº 305/12
Art. 21 - As operadoras de planos privados de assistência à saúde
deverão manter protegidas as informações assistenciais oriundas
do Padrão TISS, quando acompanhadas de dados que
possibilitem a sua individualização, não podendo as mesmas ser
divulgadas ou fornecidas a terceiros.

RN nº 305/12
Art. 23 - Fica instituído o monitoramento do Padrão TISS, com
base nos dados disponíveis na ANS e nos demais órgãos do
Ministério da Saúde.

Instrução Normativa – IN 51 – 09/10/12

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 51 - 09/10/12
Art. 1º (...) regulamenta a RN nº 305, de 09 de outubro de 2012, e
institui o Sistema de Gestão do Padrão TISS.
Art. 2º O Sistema de Gestão do Padrão TISS é o ambiente virtual
que dispõe e atualiza o Padrão TISS, disponível para acesso no
endereço eletrônico da ANS na internet.
Art. 4º A adoção do Padrão TISS será realizada conforme a versão
vigente disponível no Sistema de Gestão do Padrão TISS e será
obrigatória a partir de 01 de dezembro de 2013.

Mensagem Operadora  ANS
 Identificação do prestador de serviços
 Identificação do beneficiário
 Identificação da guia
 Datas dos eventos(solicitação, autorização, realização e pagamento)
 Número de declaração de nascido/óbito
 Procedimentos realizados
 Valores informados e pagos

Processo de envio de dados para a ANS
 Envio de dados às ANS: é a mensagem da OPS para a ANS com envio de
informações dos dados de atenção à saúde, realizados por planos de
saúde, recebidos pelas OPS;
 Protocolo de Recebimento: a resposta á mensagem acima, por meio do
PTA;
 Cronograma: os dados deverão ser encaminhados para a ANS até o dia 25
do segundo mês subsequente ao período informado.
Fonte: Padrão TISS – Componente Organizacional - Maio 2013 (ANS)

Fonte: Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Maio 2013 (ANS)

Importante: o Monitoramento substituirá o Radar TISS

Expectativa da ANS sobre a disponibilidade dos dados:
• Programas de qualificação de operadoras
• Programas de qualificação de prestadores
• Aprimoramento do SIP
• Acompanhamento da assistência prestada à beneficiários
• Desenvolvimento do RES

Muito Obrigado!
Efraín Cristian Zúñiga Saavedra
CET-TISS - Comissão de Estudo Técnico TISS
METRUS Instituto de Seguridade Social
esaavedra@metrus.org.br

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