Manual Gineco Obstetricia

1. OBSTETRÍCIA
Vulva (entrada da vagina) contém:
i. monte de Vênus,
ii. grandes e pequenos lábios,
iii. clitóris
iv. Glândulas de Steve – parauretrais
v. Glândulas Bartholin – vulvovaginais.
As duas glândulas são responsáveis pela produção de muco
Períneo conjunto de partes moles entre reto e vagina contém:
i. Músculos do assoalho pélvico (elevador do ânus, concílio, obturador interno e o
piriforme
ii. Músculos do períneo anterior: transverso superficial, isqueiro cavernoso e bulbo
cavernoso, transverso profundo e esfíncter externo da uretra
iii. Músculos do períneo posterior: esfíncter externo do ânus
A vascularização é realizada pela artéria pudenda interna ramo da artéria ilíaca interna
que emerge na região junto com o nervo pelo canal de Alcock.
Nervo provém do pudendo interno
Genitália interna:
1. Vagina
2. Útero: com camadas serosa, miométrio e endométrio; tem colo, istmo, corpo e
fundo
3. Trompas de Falópio ou uterina: contém 4 regiões: infundíbulo (com fímbrias que
capturam o óvulo), ampola, istmo e intersticial (perto do útero)
4. Ovários
Óvulos são produzidos no ovário, vão através das trompas para o útero
Fundo de saco anterior: espaço entre os folhetos que revestem a bexiga e o útero
Fundo de saco posterior (de Douglas): espaço entre os folhetos que revestem o reto e o
útero
Ciclo sexual hormonal
GnRH FSH e LH
Hipotálamo --------------> hipófise --------------------->
ovários
FSH gera desenvolvimento do folículo → folículo
produz inibina e androgênio que se converte em
estrógeno → Estrógeno/inibina/androgenio

2. causam um feedback negativo sobre o hipotálamo e hipófise diminuindo a produção de
FSH
O folículo dominante continua se desenvolvendo mesmo com a diminuição de FSH
porque ele tem mais receptores para o FSH sendo então mais sensível → Continua
produzindo muito estrógeno → estrógeno em alta faz um feedback positivo → estimula
produção de LH → LH estimula a ovulação → luteinização do folículo que passa a ser
corpo lúteo → corpo lúteo produz estrógeno, inibina e progesterona → progesterona evita
que endométrio descame
LH liberado desde o início do ciclo em pequena quantidade e com pico no 13º dia
Pico de estrogénio ocorre 24h antes do pico de LH
Ciclo ovariano
1. Desenvolvimento folicular – cerca de 15 a 20 folículos por ciclo. Mas apenas 1
atinge maturação. Folículo estimulado por FSH
a. Crescimento e diferenciação do oócito I
b. Proliferação de células
c. Formação da teca folicular (cápsula)
2. Ovulação – folículo se rompe e expulsa o óvulo
Alta de estrógeno gera alta produção de LH pela hipófise induzindo a ovulação
3. Formação do corpo lúteo – pós ovulação, as células da granulosa se hipertrofiam e
enchem de líquido amarelado formando o corpo lúteo produtor de estrógeno e
progesterona
4. Formação do endométrio – estrógeno e progesterona estimulam secreção de
glândulas endometriais preparando o endométrio para implantação do óvulo. Ao
fertilizar o óvulo, o corpo lúteo aumenta de tamanho constituindo o corpo lúteo
gravídico –produz progesterona - que não degenera pela ação do HCG até 8ª - 9ª
semana quando a placenta assume a produção de progesterona.
Se não houver fecundação, corpo lúteo degenera 10 dias após ovulação formando
corpo albicans, diminui progesterona → menstruação
Fases ciclo menstrual com descamação do endométrio
1. Fase proliferativa
2. Fase secretora: progesterona
3. Fase isquêmica. Se óvulo não é fecundado, corpo lúteo regride e reduz produção
de progesterona. Há alterações vasculares que geram isquemia do endométrio
funcional e descamação → mesntruação
Ovulação
14º dia que antecede a menstruação. Ocorre a liberação de oócito secundário do folículo
ovariano que é capturado pelas fímbrias das trompas e transportado para útero por
peristalse e movimentos ciliares tubários.
Fecundação
• Espermatozoides são atraídos por fatores quimiotáticos secretados pelo oócito
• Espermatozoide atravessa a coroa radiada e penetra na zona pelúcida auxiliado
pelas enzimas do acrossomo (hialuronidase)
• Cabeça do espermatozóide se liga à superfície do óvulo

3. • Ocorre alteração na zona pelúcida e na membrana celular inibindo a entrada de
outros espermatozoides
• O oócito II completa a segunda divisão, expele o segundo corpúsculo polar e fica
maduro → pronúcleo feminino
• Espermatozóide perde a cauda e cabeça e aumenta de tamanho → pronúcleo
masculino
• Pronúcleos se fundem formando o ovo
Desenvolvimento embrionário
Ovo → clivagem ou segmentação (blastômeros se dividem) → mórula (bola maciça →
blástula (forma uma cavidade) no 4º dia
A blástula contem: embrioblasto (forma o embrião), cavidade blastocele e trofoblasto
(células externas que envolvem o embrioblasto e blastocele)
Hatching: zona pelúcida desaparece ao redor do blastocisto/ blástula propiciando a
Nidação no 6º dia
Nidação - No 6º-7º dia após fecundação
Decidualização ou reação decidual: proliferação e diferenciação celular do endométrio em
resposta aos hormônios ovarianos para propiciar a nidação da blástula
• Fase de aposição: direcionamento para porção superior do útero que é mais
vascularizada
• Fase de adesão: contato entre blastocisto e endométrio
• Fase de ruptura de barreira epitelial:
• Fase de invasão: processo proteolítico e imunológico autolimitado com a
penetração do trofoblasto no estroma. O trofoblasto ao implantar se divide em
citotrofoblasto (invasão da placenta) e sinciociotrofoblasto (recobre as vilosidades
placentárias)
Embrião: concepto até 8ª semana
Feto: a partir da 8ª semana até nascimento
Janela de implantação: 6º ao 10º dia após ovulação
Feto
Respiração: 28 semanas, feto com 1000 g, pulmões suficientemente desenvolvidos –
surfactante (lecitina) mantem a expansão do pulmão na expiração impedindo que os
alvéolos colabem por diminuir a tensão superficial nos alvéolos. Feto respira pela
placenta. Intra-útero o pulmão funciona como produção de líquido amniótico junto com os
rins.
Circulação: Até 10 semanas afluxo de sangue não é ostensivo.
Circulação fetal: Veia umbilical carrega sangue rico em nutrientes e oxigênio vindo da
mãe. É distribuído para fígado via seio portal e para coração via ducto venoso. O átrio
direito recebe sangue rico em oxigênio do ducto venoso e da veia hepática esquerda e
sangue pouco oxigenado da veia cava, seio coronário e veias hepáticas remanescentes.

4. O sangue oxigenado passa através do forame oval para átrio esquerdo, ventrículo
esquerdo, e aorta ascendente. Ducto arterial (liga a artéria pulmonar à aorta)
* o forame oval e o ducto arterial fecham fisiologicamente pós nascimento
Circulação neonatal: cessa circulação fetoplacentária e pulmões funcionam. O forame
oval se fecha inicialmente por alteração funcional seguida de oclusão anatômica com
proliferação de tecido fibroso e endotelial.
Eritropoiese inicia na 3ª semana. Sangue formado a partir do 2º mês. Inicialmente o
fígado, depois baço (3º ao 7º mês) e após 7º mês o principal é a medula óssea. A HbF
(alfa2gama2) tem maior afinidade pelo oxigênio. Transição para HbA (alfa2beta2) inicia no
2º trimestre intra útero. Após nascimento, a transição termina aos 6 meses (analisar
anemia e baixo desenvolvimento pode ser dificuldade nessa troca)
Função urinária: no período intrauterino ocorre depuração via placenta. Rim desenvolve a
partir da 5ª semana. Urina fetal é hipotônica e se mistura ao líquido amniótico.
Os MMSS desenvolvem antes que MMII (cranial desenvolve antes que caudal)
Placenta
A. Materna: sangue flui em jatos ou corrente. O sangue entra com pressão menor que
o sangue existente. Há troca gasosa e de metabólicos com o sangue fetal na
superfície das vilosidades. Sangue ingressa nas veias endometriais. Na 10ª
semana 50 ml/min e pré termo com 500 ml/min.
B. Fetal: sangue pobre em oxigênio deixa o feto e segue pelas artérias umbilicais para
a placenta. Nas vilosidades, o sangue fetal não se mistura com o materno. Mas há
trocas gasosas pela superfície. O sangue oxigenado é coletado pela veia umbilical
em direção ao feto. Fluxo umbilical de 120 ml/ min no 3º trimestre dependendo do
débito cardíaco do feto
C. Funções:
a. Metabólica: produz glicogênio, colesterol e ácido graxo, reservatório de
nutrientes
b. Endócrina: produção de progesterona depois que o corpo lúteo regride
c. De trocas:
d. Imunológicas: supressão imune local – células T reg inibem células T
alorreativas promovendo a imunotolerância materno-fetal. Há inflamação na
1ª (provoca os sintomas na grávida) e 3ª fase (expulsão do feto).
D. Placenta pós-parto: achatada, discoide. Na face fetal encontra-se o cordão
umbilical e as ramificações das artérias umbilicais. Face materna observa-se
cotilédones e fica em parte retida no útero.
E. Peso: representa 1/6 do peso do feto.
Cordão umbilical: diâmetro de 1 a 2 cm e comprimento de 50 a 60 cm. Contém tecido
indiferenciado, geleia de Warton. Com uma veia que leva nutriente e oxigênio da mãe pro
feto e 2 artérias que levam sangue pouco oxigenado do feto para a mãe.
Líquido amniótico: 30 ml na 10ª semana, 350 ml na 20ª semana e a termo alcança 1000
ml. Função de proteger o feto de choques mecânicos, permitir movimento do feto,

5. desenvolvimento do líquido para os bronquiolos. Contém elementos urinários, líquidos
respiratórios
ENDOCRINOLOGIA
- Modulação metabólica materna;
- Preparação do útero e da mama;
- Crescimento e amadurecimento fetal;
- Determinismo do parto.
1. Ovariana- nas primeiras 8-9 semanas, o corpo lúteo gravídico produz esteroides
(progesterona e estrógeno) estimulado pelo hCG
2. Placentária- a partir da 8-9 semana. A produção de esteroides é crescente.
Progesterona alcança 300 mg/dia pouco antes de nascer. Responsável pela
implantação e manutenção da gravidez
Estrógeno alcança 80 mg/dia. Responsável pela proliferação sistema ductal
mamário. Após parto há queda possibilitando a lactação.
HCG aumenta rapidamente 4 semanas após a implantação. Função de manter o corpo
lúteo no início da gestação. Este corpo lúteo produz estrógeno e progesterona.
O ovário produz relaxina e progesterona, que inibem contratibilidade do útero.
A progesterona produzida pelo corpo amarelo gravídico é indispensável para êxito da
implantação do ovo e da placentação, consequentemente para a manutenção da
gravidez.
Hormônios produzidos pela placenta: hCG, hPL, CRH, estrogênio, progesterona,
proteínas placentárias, GnRH
O estrogênio e a progesterona necessitam de colesterol. No entanto, a placenta tem
capacidade muito limitada de sintetizar o colesterol e por isso o lipídeo deve ser suprido
pelo fígado materno para produção de progesterona ser possível. A placenta também está
desprovida da 17-alfa-hidroxilase, por isso não pode converter esteroides C12
(pregnelonona e progesterona) nos produtos C19 (androgênios), que são precursores do
estrogênio, necessitando de precursores fetais. Por isso existe o conceito unidade
maternofetoplacentária.
Os esteróides fazem a manutenção da gestação e evitam que endométrio descame e a
mulher menstrue.
Progesterona

6. • Quiescência endometrial: progesterona hiperpolariza células musculares do
miométrio, fazendo com que não deflagrem estímulo por meio do cálcio e não
ocorra contração uterina.
• Faz bloqueio das GAP junctions do miométrio e inibição da síntese de
prostaglandinas para impedir sincronismo de contratilidade uterina
• Aumenta progressivamente durante a gravidez, alcançando então 300 mg/dia.
• Acarreta aumento da frouxidão das articulações sacroilíacas
• Mantem o endométrio desenvolvido – evita descamação
Estrogênio
• Placenta não tem 17-alfa-hidroxilase por isso, ela precisa de substratos que vem
da mãe e do feto.
• Promove crescimento uterino (hormônio mitótico),
• Aumenta fluxo sanguíneo uteroplacentário,
• Desenvolve ductos mamários e ácinos mamários (quando associado à
progesterona).
• Sua produção aumenta dramaticamente durante a gravidez ( 1000x) alcançando
80mg/dia próximo ao termo.
Tanto estrogênio como progesterona inibem secreção de prolactina no eixo hipotálamo-
hipofisário e a secreção de leite consequentemente. Após o parto, sua cessação permite
lactação.
hCG
• Glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto, composta por subunidades alfa e
beta.
• Subunidade alfa é igual a do FSH, TSH e LH (glicoproteínas hipofisárias). A
subunidade beta lhe confere especificidade imunológica e biológica ao hormônio.
• Mantem o corpo lúteo produzindo progesterona que impede a descamação do
endométrio e mantém a gravidez.
• Ação imunossupressora
• Atividade tireotrófica
• Induz produção de testosterona pelo testículo fetal
• Seu pico no sangue ocorre com 10 semanas de gestação, declinando em seguida
por transferência lúteo-placentária.
• Teste de gravidez: altamente específico e sensível, deve ser feito na primeira urina
da manhã.
GnRH:
• Hormônio liberador de gonadotrofina
• Produzido pelo citotrofoblasto, estimula sinciciotrofoblasto a produzir hCG.
• O estrogênio inibe estímulo de GnRH sobre hCG, por isso aumento de sua
produção pela placenta garante diminuição do hCG devido ao feedback negativo.
hPL:
• Hormônio lactogênico placentário humano

7. • Também conhecido como somatotrofina coriônica humana (hCS). Homólogo ao
GH (90%).
• Secretado principalmente na circulação materna,
• Promove alimento para o feto, é diabetogênico ou contra-insulínico, aumentando
resistência periférica à insulina*, faz elevação da lipólise e tem diversas outras
ações metabólicas no organismo.
• Todas as ações convergem para disponibilização de mais glicose, AAs e lipídeos
para o feto.
*Pode acarretar diabetes mellitus na mãe caso seu pâncreas demonstre problemas.
Ativina e inibina (professor não falou dessas na aula: copiado do livro Resende)
• Fazem parte da superfamília das glicoproteínas, constituídos por subunidades alfa
(citotrofoblasto produz) e beta (sinciciotrofoblasto produz).
• Ativina: aumenta após 20 semanas e principalmente após início do parto, estimula
síntese de prostaglandinas pelas membranas fetais, o que leva a crer que tem
papel na parturição.
• Inibina: reduz ativação do hCG pelo GnRH. Essa ação é potencializada pela
ativina.
CRH:
• Hormônio liberador da corticotrofina
• Placenta contém eixo local hipotálamo-hipofisário símile representado pelo CRH-
ACTH com efeitos similares ao eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal nos momentos
de estresse.
• CRH estimula eixo hipófise-suprarrenal fetal a produzir cortisol (acarreta
amadurecimento pulmonar pelo estímulo de pneumócitos II que produzem
surfactante).
• Também estimula membranas fetais e placenta a produzirem prostaglandinas
para parturição.
Determinismo do parto:
• estimulação do útero por meio da produção de prostaglandinas pelas membranas
fetais e pela placenta.
• Alta de ocitocina, baixa de ocitocinase e baixe de progesterona
Ocitocina:
• Desencadeia expulsão do leite e, no final da gestação, acarreta elevação da
prolactina. A prolactina inibe a dopamina e por isso ocorre o fenômeno de
lactogênese (formação do leite). A lactopoese é estimulada pela ocitocina.
• Promove a contração uterina
• Reflexo de Fergunson: estímulo de papilas acarreta descida de leite.
Proteínas plasmáticas associadas à gravidez (PAPP)

8. São de 4 tipos (A,B,C,D). A mais importante é a PAPP A, que está aumentada em fetos
que tenham S. de Down. É, portanto, importante para rastreamento de aneuploidias fetais
no primeiro trimestre.
Testes combinado (condenado à não utilização) e NIPT.
CICLO GESTATÓRIO NORMAL
Modificações:
1. Postura: o centro de massa se desvia adiante pelo aumento das mamas e do
abdome. O corpo se joga para trás compensatoriamente – lordose da coluna
lombar.
2. Deambulação: Possui marcha anserina (base de sustentação alargada)
3. Metabolismo: feto continua extraindo glicose da gestante mesmo durante o jejum,
diminui seu consumo de glicose para ser utilizada pelo feto. A glicose é transferida
rapidamente ao feto por difusão facilitada. Nos últimos meses a grávida apresenta
resistência à insulina. Há elevados níveis de lactogênio placentário humano (hPL)
provoca efeito diabetogênico mobilizando ácido graxo livre como fonte de energia.
Metabolismo lipídico está aumentado diminuindo o consumo de glicose.
Metabolismo hidroelétrico: há retenção de líquido. A progesterona tem efeito
natriurético aumentando a retenção de sódio e também pela diminuição do limiar
de sede. Consequentemente há redução na concentração de hemoglobina, queda
de hematócrito, aumento do débito cardíaco.
Diagnóstico:
1. Clínico
2. Laboratorial
3. Ultrassonográfico
Diagnóstico clínico
1. Sintomas
2. Atraso menstrual
3. Batimento cardiofetal (10 semanas com doppler)
4. Percepção de partes e movimentos (18 a 20 semanas)
5. Alterações cutâneas, mamárias e genitais
Sintomas iniciais: Náusea (6ª-14ª semana), vômito, sialorreia (salivação excessiva),
desejos alimentares, perversão do apetite, alteração do paladar (doce > salgado),
aumento da sensibilidade álgica mamária, polaciúria (6ª semana), nictúria, distensão
abdominal, dor hipogástrica do tipo cólica, constipação intestinal (progesterona diminui a
motilidade intestinal), amenorreia, tonteiras (diminuição da resistência vascular periférica),
sonolência

9. Polaciúria e nictúria: aumento da produção de urina e crescimento e anteversão do
útero
Sintomas tardios: dispneia, tosse e esforço respiratório (progesterona atua no centro
respiratório e aumenta a frequência respiratória e diafragma empurra o pulmão),
lombalgia
Atraso menstrual: superior à 14 dias
Hiperêmese gravídica:
✓ Persistência de náusea e vômito comum entre 6ª e 14ª semana.
✓ Acomete principalmente primigestas, jovens, obesas, gestação gemelar
✓ Etiopatogenia: desconhecida.
o Fator endócrino: pico de secreção de hCG, progesterona e estrógeno
o Fatores imunológicos: substância antigênica estimularia o centro do
vômito
o Fator psicossomático: rejeição da gravidez, rejeição do pai da criança
✓ Diagnóstico diferencial: gastroenterite, apendicite, pancreatite, hepatite,
litíase biliar, nefrolitíase, doença vestibular, enxaqueca, hipertireoidismo,
doença de Addison
✓ Tratamento: controle do peso e diurese; jejum de 24h a 48h; após
estabilização evoluir a dieta progressivamente; hidratação parenteral; evitar
medicamentos á base de ferro (pioram a náusea)
✓ Medicamentos:
o metoclopramida (mais usado),
o piridoxina (mais segura),
o clorpramazina (casos refratários)
o corticides (nos casos refratários junto com antiemético – prednisona)
✓ Complicações: encefalopatia de wernicke (diminuição do nível de
consciência e memória), síndrome de Mallory-Weiss (laceração esofágica
por casos recorrentes sem tratamento)
Gestação = estado imunossuprimido
a) Relaxa esfincter causando refluxo gástrico (pode administrar inibidor de
bomba de H+ para diminuir a acidez do refluxo
b) Diafragma comprime/empurra o pulmão → Muitas áreas hipoventiladas
no pulmão pode facilitar infecção pulmonar.
c) Infecção urinária se torna grave
Nas multíparas um sangramento escasso pode ocorrer após a nidação (sinal
de Hartman) devido à erosão endometrial confundida com menstruação
verdadeira que ocorre 7 a 8 dias após fecundação
Ausculta dos batimentos cardiofetais: estetoscópio de Pinard (19 a 20 semanas) e
sonardoppler (10 a 12 semanas). 110 a 160 bpm
Percepção de partes e movimentos: a partir de 18 a 20 semanas.

10. Alterações cutâneas:
✓ Cloasma gravídico (hiperpigmentação da pele),
✓ Estrias
✓ Linha nigra (aumento da concentração de melanina na linha alba),
✓ Lanugem (aumento de pelos na testa) → sinal de Halban,
✓ Eritema palmar
✓ Telangectasia
✓ Hipersecreção das glândulas sebáceas → pele oleosa → acne
Alterações mamárias:
✓ Congestão das mamas
✓ Mamas ficam doloridas (5ª semana) - mastalgia
✓ Auréolas hiperpigmentadas (8ª semana),
✓ Hiperpigmentação dos mamilos (sinal de Hunter),
✓ Tubérculos de Montgomery (projeções nas auréolas),
✓ Dilatação da rede vascular nos seios (rede de Haller),
✓ Extração de colostro (16ª semana)
✓ Estrias gravídicas
Útero
✓ Há um aumento de tecido conjuntivo, dos ligamentos – hipertrofia e hiperplasia –
dos vasos sanguíneos e linfáticos
✓ Após 12ª semana de gestação o útero já é palpável logo acima da sínfise púbica.
Na 16ª semana, ele está entre cicatriz umbilical e sínfise púbica. Na 20ª semana
atinge cicatriz umbilical e 40ª semana apêndice xifoide. Depois da 20ª semana, 1
semana corresponde 1 cm.
✓ Toque vaginal:
o Sinal de Hegar: 6ª a 8ª semana, útero amolecido e elástico
o Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal
indica crescimento rápido do útero
o Sinal de Piskacek: crescimento uterino assimétrico
o Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero
gravídico
o Regra de Goodel: amolecimento do colo do útero. Consistência semelhante
à consistência labial. Em pacientes não grávidas a consistência é da
cartilagem nasal
o Sinal de Puzos: um impulso no útero durante o toque vaginal provoca
deslocalmento do feto no líquido seguido por retorno à posição inicial
permite a sua palpação e sensação de rechaço fetal. A partir da 14ª
semana
Ovários:
✓ O processo de maturação folicular cessa
✓ O beta-HCG mantem o corpo lúteo até o estabelecimento da placenta. Aí o corpo
lúteo perde sua função de produção de progesterona para a placenta, podendo
involuir
Vagina:
✓ Violácea Sinal de Kluge

11. ✓ Vulva e meato urinário violáceo – sinal de Jacquemier (Europa) ou Chadwick (EUA)
✓ Há hipertrofia
✓ Vagina aumenta de comprimento e largura
✓ Aumento da vascularização e da atividade glandular → aumento da secreção de
muco
OBS: Muco cervical é mais viscoso, mais espesso e não se cristaliza.
O colo é protegido por um tampão mucoso que é eliminado dias antes do parto.
✓ Ph mais ácido (ação dos lactobacilos sobre o glicogênio produzindo ácido lático)
OBS: colo de mulher que nunca pariu é puntiforme. Mulher que já teve parto vaginal tem
uma fenda
Sistema articular
✓ Há um afrouxamento dos ligamentos do sistema articular → frouxidão da sínfise
púbica favorece abertura de 12 mm
Resistência vascular periférica
✓ Diminui de modo acentuado no início da gestação até a 20ª semana e há um
retorno gradual até o termo. Mesmo assim fica 20% menor em comparação com
níveis pré-gestacionais
✓ Fluxo sanguíneo aumentado na pele (troca de calor), rins e útero. E diminuído nos
membros inferiores. Cérebro, fígado e músculos estão inalterados.
✓ Causas da RVP baixa: circulação uteroplacentária e hormônios (progesterona,
prostaglandina, estrógeno)
Modificações hemodinâmicas:
✓ Síndrome hipercinética
✓ FC aumenta 10 a 15 bpm → para aumentar o DC
✓ Há presença de sopros sistólicos (decorrente da síndrome hipercinética e da
redução da viscosidade sanguínea)
✓ DC aumenta ???– devido ao crescente volume sanguíneo, do peso materno e pela
diminuição da RVP. Pico de elevação do DC é no 2º trimestre
✓ Pressão arterial
o PA = DC x RVP
o Há queda (principalmente da diástole)
✓ Pressão venosa
o Há compressão da veia cava inferior e das veias pévicas por aumento do
útero → aumento da pressão venosa e dificuldade de retorno venoso
✓ Hipotenção postural:
o Compressão da veia cava inferior → diminui retorno venoso → redução do
DC → lipotimia, bradicardia reflexa e hipotensão
Modificações hematológicas
✓ Aumento do volume plasmático (40 a 50%)→ hipervolemia e diminuição da
viscosidade (hemodiluição)
✓ Hipervolemia é uma resposta compensatória da necessidade de equilíbrio pela
queda do retorno venoso

12. ✓ Aumento de eritrócitos → aumento da demanda de oxigênio
✓ Anemia fisiológica da gestação (há aumento de eritrócitos, porém o aumento do
volume plasmático é maior). Hematócrito cai 30%.
o Leve: 10 a 11
o Moderada 7 a 10
o Grave < 7
✓ Gestantes necessitam de suplemento de ferro – sulfato ferroso (40 mg/dia de ferro
elementar) – durante 2º e 3º trimestre e toda lactação ou até 3 meses após parto
nas não-lactantes.
✓ O ácido fólico também deve ser reposto → evita malformações neurais
✓ Hb normal na grávida > 11 d/dL
✓ Leucocitose gestacional normal: 2º e 3º trimestres
✓ Susceptibilidade a processos infecciosos pela imunossupressão gestacional para
evitar a rejeição fetal
✓ Plaquetas normais
✓ Fatores de coagulação aumentados para evitar hemorragias. Aumenta a incidência
de trombolíticos (TVP e TEP)
Aumento ponderal do peso em média 12 Kg
Modificações endócrinas
✓ Aumento de prolactina durante a gravidez. Diminui após o parto sendo então
liberado em pulsos
✓ Hormônio tireoideano: aumentado
o HCG induz TSH (alfa semelhantes)
o Estrógeno → aumento da globulina carreadora de hormônios tireoideanos
(TGB)
Respiração
✓ Elevação do diafragma
✓ Diminuição da complacência
✓ Aumento da p02 e diminuição da pCO2
Equilíbrio acidobásico
✓ Dispneia fisiológica → Hiperventilação → ↓pCO2 e ↑ pO2 → aumento do pH →
favorece a ligação da Hb materna ao Oxigênio e diminui a oferta para feto. Ao
mesmo tempo que redução de pCO2 favorece transporte de CO2 do feto para a
mãe. Para compensar o leve aumento de pH estimula elevação da síntese de 1,3
DPG que se liga à Hb materna e impede a ligação ao O2. (efeito Borh) assim mais
oxigênio será transportado para feto.

13. Modificações urinárias
✓ Rim: há aumento do fluxo plasmático renal, hipertrofia, aumento da vascularização
renal, diminuição da resistência vascular renal ➔ resulta em aumento da filtração
glomerular após 6ª semana
✓ Bexiga: elevação do trígono vesical e diminuição do tônus vesical
Modificações gastrointestinais
✓ Deslocamento do intestino e estômago pelo útero em crescimento
✓ Pirose (refluxo) por diminuição do tônus e relaxamento do esfíncter esofagiano
✓ hiperemia
Diagnóstico laboratorial
hCG no plasma e na urina
hCG
• é produzido pelo sinciciotrofoblasto
• Impede involução do corpo lúteo (responsável por produzir progesterona nas
primeiras 8 semanas)
• Produção crescente durante gravidez
• Pico de secreção: alguns autores dizem entre 8ª e 10ª semana. Outros dizem entre
12ª e 14ª.
• Teste de gravidez
• É quantificável dando a estimativa da idade gestacional – data da concepção
• Secretado na circulação materna após implantação (6 a 12 dias pós fecundação)
• hCG com níveis > 1000 mUI/ml assegura presença de gestação se < 1000, não é
certeza
• Métodos:
o Testes biológicos
o Testes imunológicos -urina
▪ Inibição da aglutinação no látex. hCG na urina se liga aos anticorpos,
impedindo aglutinação de látex. 10 a 14 dias de atraso
▪ Inibição da hemaglutinação (teste de tubo). Hormônio se liga ao
anticorpo. Mais sensível. 10 a 14 dias de atraso
▪ Hemaglutinação passiva reversa. Maior sensibilidase. Lançada
recentemente. Pode ser feito após 1-3 dias de atraso
o Testes radioimunológicos: baseado na competição do hormônio com o
marcador. 10 a 18 dias denatraso. Tem reação cruzada com LH. Sangue
o ELISA – sangue
Falso positivo teste de farmácia: elevação de LH
Gravidez bioquímica: interrompida antes da detecção. A conduta em avaliar hCG até que
ele zere.

14. Importante: elevação inferior ao esperado ou queda de hCG no início da gestação indica
gravidez anormal (ectópica ou abortamento). Elevação acentuada pode indicar gestação
múltipla ou neoplasia trofoblástica gestacional.
Diagnóstico ultrassonográfico
1. Abdominal – baixa frequência, alto alcance e baixa definição (final da gestação -
>34 semanas)
2. Transvaginal - alta frequência, baixo alcance e alta definição
a. Melhor no início da gravidez,
b. Mais sensível,
c. Permite visualização do saco embrionário a partir de 4 semanas).
d. A idade gestacional é melhor avaliada da 6ª a 12ª semana de gravidez
→medir o comprimento cabeça-nádega do feto(CCN).
e. A partir da 14ª diminui a eficiência na analise da idade gestacional através
do US. Entre 6 e 7 semanas são observados o eco e os batimentos
embrionários. A partir da 8ª semana são visualizados os movimentos do
concepto
Zona discriminatória do hCG (correlação entre o nível de hCG e a visualização do saco
gestacional)
Tabela!! Pag 13
Ausência de saco embrionário e alta de hCG indica gravidez ectópica
Rotina laboratorial:
• Hemograma
• Grupo sanguíneos e fator Rh
• Glicemia de jejum
• VDRL (sífilis congênita)
• Sorologia para toxoplasmose, rubéola*, CMV*, hepatite B e C e HIV
*não há tratamento

15. Pode tratar toxoplasmose durante a gravidez – quanto antes a infecção materna o
acometimento do feto é mais grave. Porém maior o risco de transmissão quanto
mais tardia a infecção
• EAS/ urinocultura – infecção de urina,
• HBsAg – mostra se tenho infecção aguda
• Parasitológico de fezes (Mas não pode tratar durante a gravidez)
Vacinas
1. H1N1
2. Influenza
3. Coqueluche – vacinar todos que entram em contato com o bebê
DTPA a partir de 20 semanas – coqueluche, tétano e difteria
4. Hepatite
5. Tétano (tétano neonatal é raro)
NÃO VACINAR CONTRA RUBÉOLA (vacinar 3 meses antes de engravidar)
CRONOLOGIA
Cálculo Idade gestacional
DUM (data da última menstruação) = início da gestação (na realidade inicia 2 semanas
depois)
Análise da beta-HCG mostra a data da concepção (2 semanas após DUM) Ex: grávida no
BCG de 3 semanas → IG = 5 semanas
Data provável do parto
Regra de Nagele – soma de 9 meses e 7 dias à DUM ou nos meses posteriores a Março
subtrair 3 meses.
EX: DUM 9/10 = parto em 16/07
DUM 28/10 = parto 4/08 (28+7= 35-31 =4 +1 mês).10 – 3= +1 = 8
DUM 8/11 = (8+ 7 =15 dia 15. Mês: 11 – 3 = 8 mês 08) Parto = 15/08
DUM 30/12 = (30 + 7 = 37 – 31 = 6 + 1 mês. Mês: 12 – 3 = 09 + 1 = 10) Parto = 06/10
Cesariana eletiva segura – a partir de 39 semanas (baixos problemas respiratórios)
Parto normal espontâneo seguro - inferior a 41 semanas
Citotec 15 mg → induz trabalho de parto e 200 mg induz aborto
Ocitocina não induz parto. Necessita que exista contração.
Corticoide para gestante: melhora a resposta ao surfactante. Só usar quando já estiver
próximo de nascer

16. Abortamento= antes gravidez complete 20-22 semanas ou sem que o concepto
ultrapasse 500g
Parto prematuro ou pré-termo: após ultrapassar 20-22 semanas e antes de 37 semanas
Parto a termo: gravidez que se encontra entre 37 e 42 semanas incompletas
Gestação prolongada mais que 42 semanas completas
PRÉ-NATAL
Fazer 1 no 1º trimestre, 2 no 2º e 3 no 3º. Se não puder, priorizar a do 2º trimestre
Medir a altura do útero com uma fita desde a sínfise púbica até o fundo do colo
Teste de diabetes: se abaixo de 85 em jejum é negativo. Se houver fator de risco para
diabete e glicemia de jejum entre 85 e 110 deve fazer teste de tolerância
Rastreio para Streptococos do grupo B
Sintomas:
• pirose – tratar com antiácido
• varicosidade – aumento da pressão venosa, inatividade, diminuição do tono
vascular e fraqueza congênita das veias. Acometem mmii, vulva, vagina. Evitar
posição ortostática por muito tempo, usar meias compressivas.
• Caibras – por baixa de cálcio e alta de fosfato.
Anamnese normal e obstétrica
Na primeira consulta deve-se fazer anamnese normal e anamnese obstétrica, sem
esquecer de todos os dados importantes.
Anamnese normal: identificação, HPP (HAS, DM, viroses comuns da infância,
tuberculose, transfusões, cirurgias, etc.), H. Fam (HAS, DM, CA, Tuberculose, doenças
congênitas, doença mental, etc.), Hfis (Menarca, Sexarca, Tipo menstrual quanto à
regularidade e frequência, contracepção*,etc.), etc.
* Perguntar se usa. Caso não, saber se tem ciclo regular; se usa, saber se menstruação
para econtinua sem menstruar (Amenorréia pós-pílula).
Anamnese obstétrica: DUM/ DPP/ IG atual (para termos uma previsão do parto),
gesta/para, tipos de partos/ abortos/ filhos, ano da gravidez/ IG/ peso/ amamentação,
intervalo interpartal, paridade, vacinações (tipos), complicações, queixas atuais.
OBS: multigesta ou multigrávida gestou muitas vezes (secundigesta, tercigesta,
quartigesta), nulípara jamais deu à luz e nuligesta jamais gestou.

17. Deve-se pedir EAS a cada trimestre! A grávida tem mais infecção urinária pois o útero
aumentado comprime a bexiga e distende o ureter. A grávida não consegue urinar direito,
acumulando urina. ITU em grávidas é grave pois pode desencadear um parto prematuro
por gerar um estado toxêmico (a própria toxina bacteriana induz um parto prematuro) com
pielonefrite.
Exame físico geral - obstétrico e ginecológico
Engloba inspeção, palpação, percussão e ausculta, exames das mamas, MMII, e toque
vaginal.
Inspeção: permite encontrar muitos sinais. Pode-se encontrar:
• Cloasma ou máscara gravídica;
• Sinal de Hunter;
• Rede de Haller;
• Tubérculos de Montgomery;
• Sinal de Chadwick/Sinal de Jacquemier;
• Marcha anserina, etc.
Palpação:
• faz-se altura uterina para estimar IG,
• circunferência uterina (90-92 cm à termo),
• possível sentir contrações de Braxton-Hicks durante a gestação e de
metrossístoles regulares no trabalho de parto.
• Deve-se fazer palpação do abdome, observando consistência uterina (elástica-
pastoso-cístico) e regularidade da superfície da parede (caso não haja miomas)
• manobra de Leopold-Zweifel. → toque é bi-manual e a manobra se divide em
quatro tempos:
- Primeiro tempo: palpa-se fundo do útero, notando se é pólo pélvico (volumoso,
esferóide, irregular e redutível) ou cefálico (regular, irredutível, com duas regiões
características que são fronte e occipital). Pode-se observar rechaço simples ou
duplo. O rechaço com pólo cefálico é mais nítido.
- Segundo tempo: desliza-se mãos pelas laterais, discernindo dorso (resistente,
contínua, plana longitudinalmente e convexa transversalmente) e membros.
- Terceiro tempo (manobra de Leopold): explora-se pólo no estreito superior
apreendendo-o entre polegar e dedo médio da mão. Avalia-se mobilidade
- Quarto tempo: mãos caminham das fossas ilíacas ao hipogástrio afastadas cerca
de 10 cm, penetrando na pele e visando à identificação do pólo na escava (inferior
à linha inonimata); na córmica (situação transversa) está vazia a escava. Obs:
mensuração do fundo uterino deve ser feita.
Ausculta: é feita a ausculta dos BCF.
• Pode ser direta, usando o ouvido, ou indireta, por meio de estetoscópio Pinard (20ª
semana). O sonar-doppler (10ª semana). Demonstre que feto está vivo, mas
registro cardiotocográfico é mais fiel e fácil para avaliar vitalidade.

18. • Batimentos fetais (FC: 110-160 bpm)
• Nunca são isócronos com os da mãe.
Focos de ausculta (Coração fetal deve ser auscultado no dorso interescapular.)
• Apresentação pélvica: dorso, quadrantes superiores.
• Apresentação cefálica: dorso, quadrantes inferiores.
• Apresentação córmica: linha média, junto à cicatriz umbilical.
Exame ginecológico: faz-se exame especular, com coleta de citologia - para prevenção do
CA ginecológico. Toque pode ser unidigital, bidigital ou manual (excepcional).
Avaliação do estado nutricional
Exames laboratoriais
Rotina de 1º trimestre:
- Hemograma completo;
- Grupo sanguíneo e Rh
- Glicemia de jejum;
- Sorologias (rubéola, toxoplasmose, VDRL, anti-HIV, HbsAg, anti-CMV);
- Hb S;
- EAS;
- POP.
Rotina 2º trimestre:
- Hemograma completo;
- VDRL;
- EAS.
Rotina 3º trimestre:
- Hemograma,
- VDRL,
- anti-HIV
USG em obstetrícia

19. Indicada durante toda gestação
1º trimestre
o Transvaginal
o Diagnosticar gravidez – a partir de 5 semanas e
o Avaliar viabilidade do feto: saber se ele está vivo (visualizar baticamentos
cardioembrionários após 6ª semana)
o Localização do ovo (tópico ou ectópico)
Ectópico pode ser na trompa – gravidez tubária é a principal causa de morte da
mãe no 1º trimestre por sangramento → inviável!
o Número de: ovo (gemelar é a mais comum)/ placentas/ bolsa amniótica
o Avaliar a idade gestacional através do comprimento crânio nádega (CCN)
o Avaliar a morfologia fetal de 1º trimestre (MMSS, MMII, presença de cérebro)
o Avaliar possibilidade de anomalias genéticas (aneuploidia - trissomia do 13, 18 e
21) sinais: ausência do osso nasal, alteração no ducto venoso fetal, aumento da
espessura da translucência nucal – comum encontrar malformações cardíacas
o Entre 11 e 13 semanas e 6 dias (nessa data dá para visualizar a translucência
nucal)
2º trimestre
o Abdominal ou pélvica
o Morfologia fetal – coração, fígado, crescimento x peso
o Presença do coração com 4 câmaras cardíacas e vasos da base
o Avaliar bexiga no feto – se há ausência de líquido pode haver agenesia
renal fetal, entre outras
o Avaliar tórax e pulmões formados ex: hérnia diafragmática congênita – alças
intestinais migram para o tórax e impedem o desenvolvimento do pulmão
causando não desenvolvimento do pulmão.
o Sexo fetal
o Entre 20 e 24 semanas
o Avaliar quantidade de líquido amniótico
o Avaliar localização da placenta (pode estar baixa e migra pra posições mais altas
do útero.) Quando placenta estiver baixa pode causar sangramento – placenta
prévia
o Avaliar quantidade de sangue que chega no útero (dopllerfluxometria das artérias
uterinas).
o Gravidez normal: alta complacência por perda da capa músculo- elástica da
artéria uterina para chegar mais sangue para nutrir o feto.
o Se não perder essa capa continuará sendo um vaso de grande resistência,
chega pouco sangue e pouco oxigênio ao feto. Haverá a liberação de
mediadores (Ex: Óxido nítrico) para gerar uma vasodilatação. Como o
epitélio não vai responder, terá uma vasoconstrição em todo o corpo da mãe
para poder ter a maior quantidade de sangue possível chegando no feto.
Haverá aumento da pressão da mãe e pode causar pré-eclâmpsia.
o Medir o tamanho do colo uterino (transvaginal)
o Se menor que 25 mm chance de parto pré-maturo. Vou dar progesterona
para diminuir essas chances de parto pré-maturo

20. o Se menor que 15 mm – chance da paciente parir nos próximos 7 dias.
Passar medicamento para diminuir as contrações e outro para maturar o
pulmão (corticoide) e interna a paciente.
3º trimestre
o Avaliar crescimento do feto – saber se tem crescimento adequado (PIG, GIG)
o PIG – pequeno para a idade gestacional. ex: crescimento intrauterino restrito
do feto – mães hipertensas, trombofilias - SAAF;
o GIG – grande para a idade gestacionais. Ex: diabetes melitus gestacional
o Avaliar quantidade de líquido amniótico - produzido pela urina e pelas vias
pulmonares. Ele deglute e transuda (absorção de líquido pela pele do feto). Medir
tamanho do fundo de útero, se ele não cresce: feto não cresce ou há diminuição do
líquido amniótico
o Avaliar crescimento através da circunferência abdominal ao nível da veia porta fetal
– avaliar o crescimento fetal e peso adequado
o Confirmar a localização placentária. Se essa placenta tampar todo colo do útero
impedindo o parto normal. Saber local da placenta para saber como fará o parto
eletivo
Intraparto: avaliar diâmetro da cabeça fetal, posição fetal, vitalidade fetal
Puerpério: avaliar sangramentos (tônus, trauma – canal do parto - , tecido – retenção de
fragmentos placentários no útero e facilitam a curetagem - e trombina) 4T
Dopplerfluxometria
Avalia a velocidade de fluxo do sangue
que chega em determinada estrutura –
perfusão de sangue
Quanto maior quantidade de sangue
que chega, mais clara a cor.
A partir de 24-26 semanas
Resistência vascular ao fluxo = razão
entre as ondas da sístole e da diástole
(S-D)/D
Indicações:
o Pré-eclâmpsia
Padrão:
• Respeita o ciclo cardíaco
(sistolidiastólico).
o Vaso normal: na sístole distente e na diástole distende menos
o Quanto menor a razão (diferença entre S e D), menor a resistência
o Resistência é baixa normalmente na mulher grávida – destruição da capa
musculo-elástica → a diferença entre sístole e diástole é baixa.

21. o Quando há resistência elevada na grávida → marca indício de que a mulher
poderá sofrer pré-eclampsia
• Avaliação de vitalidade fetal – permite saber se o feto está bem ou não
o Artéria umbilical (diástole = quantidade de sangue que ainda chega no feto)
▪ Durante a gestação, a artéria umbilical é um vaso de baixa
resistência, que continua a cair no decorrer da gravidez (20 semanas
< 4,6 e 40 semanas < 3) → pico da velocidade diastólica aumenta
com a evolução da gravidez
▪ Presença de diástole → enquanto houver diástole continuo
acompanhando o feto dentro do útero. Há melhor condição de
vitalidade fetal
▪ Na insuficiência placentária, há um aumento da resistência vascular
da artéria umbilical → diminuição do fluxo diastólico
▪ Diástole zero → Ausência de fluxo diastólico. Interromper a gravidez
numa diástole zero.
▪ Diástole reversa → Reversão do fluxo durante a diástole. Já deveria
ter interrompido a gravidez.
o Artéria cerebral média:
▪ Fenômeno de centralização: Mecanismo de defesa temporário que
permite ao feto sobreviver sob baixa oferta de O2 e nutrientres sem
descompensação dos órgãos vitais. Há vasoconstrição de vaso que
irrigam estruturas pouco nobres (pele, rim, intestino) e vasoditação
nos vasos de órgãos nobres para chegar mais sangue (coração,
cérebro e suprarrenal) → observo aumento do fluxo de sangue na
artéria cerebral média (sístole e diástole próximas) e diminuição da
relação S/D
▪ Normalmente, a artéria cerebral tem elevado índice de resistência na
vida fetal
▪ Na centralização: há diminuição do fluxo umbilical, aumento do fluxo
da artéria cerebral, aumento da resistência umbilical e diminuição da
resistência da artéria cerebral. Na relação Umbilical/cerebral teremos
resultado maior ou igual a 1 quando há centralização
▪ Centralização
• Normoxêmica: pO2 normal, já há acidemia não alarmante. Não
há hipóxia dos órgãos vitais
• Hipoxêmica: feto não consegue compensar a baixa de O2.
Sofrimento fetal crônico descompensado
• Descentralização: edema cerebral e falência cardíaca
impedem fluxo para o cérebro. U/C menor que 1. Vejo índice
absolutos da umbilical e cerebral maiores evidenciando
insuficiência placentária grave e resistência do fluxo na artéria
cerebral devido ao edema e da falência cardíaca. Hipoxemia e
acidemia extremas e hipercapnia. Artéria umbilical evolui para
diástole zero e para diástole reversa. Fase terminal
o Ducto venoso:
▪ Ducto venoso evita que todo o sangue vindo da veia umbilical passe
para o fígado e conduz o sangue para o átrio direito → forame oval →
átrio esquerdo → coração e cérebro

22. ▪ Usado em fetos prematuros que já apresentam alterações do doppler
arterial
▪ Avalia risco de morte iminente.
▪ “Onda a” mostra graves complicações fetais
▪ Ausência da onda a → sequelas cognitivas
▪ Na insuficiência placentária, o aumento da resistência ao fluxo na
artéria umbilical gera aumento do débito ventricular direito e
sobrecarga no coração direito e alteração da onda de velocidade do
fluxo no compartimento venoso.
▪ Aumento da relação S/D no ducto venoso ou fluxo reverso (onda A
reversa) ocorre quando há alta pressão no átrio direito → mostra
piora do feto

23. Doença hemolítica perinatal
Mãe Rh - teve um feto Rh +. Não usou imunoglobulina anti-Rh durante gravidez e
puerpério imediato e se sensibilizou. Em novo feto Rh +, a mãe produz anticorpos contra
as hemácias deste feto ficando o sangue ralo → anemia fetal.
Tratamento: ver através do doppler da artéria cerebral média quão anêmico o feto está.
Se velocidade 1,5x da mediana (muito rápido) está ruim. Devo fazer cordocentese –
colocar uma agulha no cordão umbilical, tirar um amostra de sangue, analisar o
hematócrito e analisar numa máquina a quantidade de sangue que preciso transfundir
para o feto no útero da mãe (transfusão intravascular fetal intrautero).
Mulher grávida com suspeita de câncer de ovário: usar doppler de artéria ovariana. Se
houver grande fluxo, há chance de ser câncer e deve tirar útero o mais rápido possível.
Perfil biofísico fetal
Avaliação da viabilidade do feto
Mais de 32 semanas
Em gestações de alto risco
Parâmetros:
1. Não biofísico - cardiotopografia

24. 2. Biofísico- tônus fetal, movimentação fetal, presença de movimentos respiratórios
do feto e a presença de líquido amniótico
Técnica de estimar a quantidade de líquido amniótico:
• ILA (índice de líquido amniótico): dividir o útero em 4 quadrantes, medir em cada
quadrante. Pouca relação com a vitalidade do feto
• VMB (volume maior bolsão) medir o maior bolsão 8-10 normal; <2 quase não tem
líquido
Cardiotocografia
• Registro gráfico da atividade cardíaca e das contração uterinas
• Frequência cardíaca fetal normal: 110 a 160
• Linha de base: ocorre nos intervalos das contrações uterinas e são alterações na
FCF basal
• Aceleração: elevação acima da linha de base no mínimo 15 segundos com 15bpm.
o Se em 40 minutos, houver 2 acelerações, bom prognóstico
o Se depois de 40 minutos não houver nenhuma aceleração ele pode estar
dormindo (movimentar a barriga)
• Desaceleração (DIP): queda de pelo menos 15 segundos
o Tipo I – nadir da curva de desaceleração coincide com o pico da contração
uterina. Recupera rápido. Ao contrair estimula barorreceptores que diminui a
frequência cardíaca. Tem bom prognóstico
o Tipo II – demora pra cair e demora pra subir. O pico da contração precede a
desaceleração (decalagem – diferença do tempo do pico da contração com
o início da desaceleração). Mal prognóstico. Sofrimento fetal
Variabilidade da frequência cardíaca - Entre a menor e a maior frequência
• Baixinho só com uma aceleração: febre
• Padrão sinusoidal: feto de mãe com eritroblastose fetal
• Uma linha praticamente reta: padrão de sofrimento. Padrão comprimido
• Padrão liso ou terminal tem frequência cardíaca mas não tem variabilidade
• Variação entre 5 a 15 bpm – bom

25. Parto:
Estado resolutivo da gestação
Fatores envolvidos no parto:
1. Trajeto (canal do parto – bacia óssea, revestimento musculoaponeurótico e pela
vagina)
2. Objeto (feto)
3. Motor (força gerada pelas contrações uterinas que irão expulsar o feto)
Termos importantes:
▪ Parto a termo – nascimento entre 37 e 42 semanas incompletas
▪ Parto pré-termo ou prematuro: nascimento entre 20/22 e 37 semanas
▪ Parto pós-termo: prossegue pós 42 semanas
▪ Abortamento: término da gestação antes de 20/22 semanas completadas ou antes
de 500g
▪ Parto espontâneo:
▪ Parto induzido: necessita o uso de medicamentos para induzir o início do parto
▪ Parto assistido: obstetra intervém para manter a boa dinâmica do parto.
▪ Parto operatório: uso de cesariana ou fórcipe para concluir o parto
▪ Primípara: pariu ou vai parar pela primeira vez
▪ Primigesta: primeira concepção
▪ Nuligesta nunca esteve grávida
▪ Nulípara nunca pariu
▪ Gesta: número de gestações
▪ Para: número de gestações em que houve viabilidade fetal (não se leva em
consideração o número de fetos nascidos em cada parto nem quantos
sobreviveram.)
Trajeto
o Composto por ossos e músculos
o O estudo da pelve óssea é importante para escolher a conduta durante durante a
assistência ao parto
o Trajeto é do útero à fenda vulvar
o Há três estreitamentos no caminho
o Orifício cervical
o Diafragma pélvico
o Óstio vaginal
Trajeto mole
1. Segmento inferior do útero
2. Colo do útero

26. 3. Vagina
4. Região vulvoperineal
Segmento inferior: da parte inferior do corpo uterino até colo do útero. Durante o trabalho
de parto, o colo uterino se dilata sendo incorporado ao segmento uterino inferior
Colo uterino: com dois orifícios (um interno e outro externo). Apresenta dois fenômenos:
apagamento (diminuição progressiva da espessura do colo (de 3 para menos de 0,5 cm) e
dilatação (de 0 a 10 cm). Na mulher primípara ocorre primeiro o apagamento e depois a
dilatação. Na mulher multípara ocorre os dois ao mesmo tempo.
Vagina: do colo do útero até a vulva. Adquire elasticidade durante gravidez evitando
lacerações importantes na hora do parto. Inervada pelo nervo pudendo e pelo plexo
uterovaginal. E suprimento sanguíneo pela artéria vaginal e ramos as artéria uterina, retal
média e pudenda interna
Região vulvoperineal: composta por músculos e aponeuroses que devem sustentar as
vísceras pélvicas e abdominais. Períneo faz a contenção dos órgãos. O corpo perineal é
um tendão que reforça a rafe do musculo elevador do ânus. Localizado entre ânus e
vagina.
Alterações do ossos da bacias
1. Transição de quadrúpede para bípede
2. Cérebro fetal aumentado –
a. Cérebro humano nasce imaturo e demora 12 anos para se amadurecer.
b. Ossos para acavalgamento dos ossos (fontanelas).
c. Fetos humanos nascem olhando para trás precisa de ajuda para parir.
Sozinho tem grande risco de mortalidade.
Trajeto duro
• Ossos ilíacos que se articulam com sacro (sinostose sacroilíaca)
• Sacro
• Cóccix
• Pube
L5 e S1 –articulação entre as vértebras: promontório
Bacia baixa: é dividida em 3 estreitos:
1. Estreito superior: delimitado pelo pube, pelas linhas inominada e pela saliência do
promontório
a. Diâmetro anteroposterior: menor distância entre promontório e a sínfise
púbica. 10,5 cm
b. Diâmetro oblíquo: entre iminência iliopectínea e articulação sacroilíaca. 12,5
cm. O primeiro oblíquo (esquerda) é discretamente maior que segundo
oblíquo (direita)
c. Diâmetro transverso: da linha inominada de um lado até do outro lado.
13cm
2. Estreito médio
Delimitado pela borda inferior do pubes até espinhas isquiáticas
Diâmetro anteroposterior 12cm
Diâmetro transverso 10 cm

27. Plano com menor dimensão da pele
Corresponde ao plano 0 de DeLee e plano 3 de Hodge
3. Estreito inferior
Limitado pelos músculos que unem a borda inferior do pubes ao coccix
Mede 9,5 mas pode chegar a 11 cm devido à retropulsão do coccigeo devido ao
movimento da cabeça fetal na hora do parto → conjuntura de exitus
Conjugatas → Diâmetros anteroposteriores
1. Vera anatômica – púbis exterior na borda superior até promontório. 11cm
2. Vera obstétrica – borda interna superior do púbis até promontório. 10,5 cm.
Representa o espaço real do trajeto da cabeça do feto.
3. Conjugata diagonalis. Borda inferior do púbis até promontório
➢ 12 cm
➢ Avaliar através do toque vaginal
4. Conjugata exitus – borda inferior do púbis até coccix – para saber se vou ter
retropulsão do coccígeo. Facilita o parto
Morfologia da pelve
Androide – anteroposterior maior. Masculina. O estreito superior é levemente triangular
Platipeloide – laterolateral. Bacia achatada
Ginecoide – diâmetros equivalentes. Facilita a rotação do feto. Feminina melhor pra parto
vaginal. Possui o estreito superior arredondado e o diâmetro transverso máximo entre
oubis e promontório
PLANOS - planos obstétricos para avaliar a altura do feto para nascer
1) De DeLee - para definir a altura do feto. Avaliando a posição do vértice fetal em
relação ao plano da bacia
a) Nível 0 passa pelo plano das espinhas isquiáticas.
b) Se tiver acima valor negativo (o que falta pra chegar)
c) Se tiver abaixo valor positivo.
d) Cada 1 cm: 1 nível: +1 ou -1
2) Hodge analisando pelo biparietal
1 - Borda superior do púbis até promontório. Corresponde ao estreito superior
2 - Borda inferior do púbis até sacro.
3 - Espinhas isquiáticas. Corresponde ao estreito médio
4 - Ponta do cóccix até face posterior da vagina
Identificar pelo toque vaginal
O plano 3 de Hodge corresponde ao ponto 0 de DeLee
*** ouvir gravação
Pelvimetria
Externa: não mais utilizada

28. Interna
a) Avaliar o estreito superior: toque vaginal bidigital determina a distância entre
promontório e borda inferior da sínfise púbica (conjugata diagonalis). Diminui 1,5
desse valor e tem o tamanho estimado da conjugata obstétrica. Se o valor da
conjugata diagonalis igual ou superior à 11,5 ou o promontório inatingível significa
que o tamanho da pelve é adequada para passagem do feto de tamanho normal
b) Avaliar o estreito médio: através das espinhas ciáticas (espinhas proeminentes),
paredes pélvicas convergentes.
c) Ângulo subpúbico: nas bacias ginecoides é igual ou maior que 90°. Nas bacias
androides tem ângulo agudo.
d) Retropulsão coccígea: importante para aumentar o espaço de saída do feto
e) Incinuação: ou encaixamento. Define a passagem do maior diâmetro transverso da
apresentação fetal pelo estreito superior da bacia materna
f) Feto: tamanho aumentado pode indicar obstáculo para parto pélvico
g) Ultrassonografia: pode obter com precisão as medidas da conjugata obstétrica e do
diâmetro biespinha ciática
MOTOR
Contratilidade uterina forçam a dilatação do colo e a expulsão do pulso
Trabalho de parto
Tocometria: mensuração das contração uterinas
Tocografia:
o registro gráfico das contrações uterinas que servem para diagnosticar distúrbios
que possam aparecer durante o parto
Métodos:
1. Registro da pressão intramiometrial – transdutores de pressão inseridos no
miométrio
2. Registro da pressão amniótica – transdutor colocado entre útero e bola amniótica
3. Registro da pressão placentária – cateter no cordão umbilical durante o
secundamento
4. Registro da pressão do útero vazio: contratilidade no puerpério
5. Tocometria externa: transdutores abdominais acoplados ao cardiotocografia.
Usado durante o parto
Características observadas:
1. Tônus uterino – pressão miometrial em repouso. 10 mmHg. O menor valor
2. Frequência – é o número de oscilações em 10 minutos (convencionalmente
adotou-se 10 minutos)
3. Intensidade – pressão máxima uterina durante uma contração, acima do tônus
uterino. Se contração atinge 50 e o tônus é 10, a intensidade é 40
4. Duração tempo entre o início e o fim da contração
5. Atividade uterina = intensidade x frequência (mmHg/10min)

29. 6. Trabalho uterino = soma de das intensidades de todas as contrações uterinas
durante o trabalho de parto ou parte dele.
7. Tríplice gradiente descendente (contrações de Braxton – Hicks): durante o trabalho
de parto a onda contrátil surge em marcapassos próximas às trompas e se propaga
por todo o útero. As contrações iniciam no fundo do útero (são mais fortes e mais
duradouras) e se propagam para o colo uterino (menos intensas e menos
duradoras). Propagação, intensidade e duração.
Evolução da contratilidade uterina
o Durante a gravidez: contrações incoordenadas, frequentes, focais, de baixa
intensidade e não possuem o tríplice gradiente descendente
o Próximo ao parto: contrações tornam-se mais coordenadas e frequentes.
o Início do trabalho de parto: contrações com frequência de 2 em 10 minutos com
intensidade de 30 a 40 mmHg e duração entre 30 a 40 segundos. Contrações
rítmicas, com periodicidade, 2 cm de dilatação.
Deixar a paciente em decúbito lateral esquerdo ajuda a descomprimir a veia
cava inferior e aumentar o retorno venoso
o Período expulsivo: 5 contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 a 60 mmHg
e duração de 60 a 80 segundos. Associasse contrações voluntárias da gestante
(puxos – contração da musculatura abdominal com glote fechada)
o Pós nascimento (secundamento): 2 a 3 contrações são suficientes para descolar a
placenta
o Durante amamentação, a liberação de ocitocina pode provocar contrações uterinas
e cólicas
Melhor posição durante o parto: 45° com apoio nos pés
Funções da contratilidade uterina
1. Manutenção da gravidez: ocorrem durante toda a gravidez de forma irregular e
incoordenada. Não desencadeam o trabalho de parto. São pequenas contrações
somadas e localizadas e indolores.
2. Apagamento e dilatação: na contração há encurtamento do corpo uterino e tração
longitudinal no segmento uterino inferior e no colo (amadurecimento do colo). O
segmento uterino inferior se expande e o colo diminui sua espessura e dilata O
progresso das contrações depende da coordenação e da tríplice gradiente
descendente.
3. Descida e expulsão suturado feto: a tração dos ligamentos redondo e uterossacro
que acompanha as contrações projeta o fundo do útero em direção à pelve e
auxilia a descida do feto
4. Descolamento da placenta:
5. Hemostasia puerperal: após a saída da placenta há contrações que comprimem os
vasos sanguíneos reduzindo a perda sanguínea e o globo uterino contraído é
chamado de Globo de segurança de Pinard ➔ fenômeno de miotamponagem. Se
não ocorrer, causa grandes hemorragias
Avaliar como o feto está reagindo com as contrações
Durante as contrações há diminuição do fluxo sanguíneo em direção ao feto gerando uma
hipóxia fisiológica. O feto no momento da contração terá uma bradicardia fisiológica. Após
a contração, o BCF deve voltar rapidamente à frequência basal. Se demorar ou não

30. voltar, ele está sofrendo. Então deve-se intervir e iniciar o parto. O feto, se normal,
passará por essa hipóxia sem sofrer.
Extra: CONTRATILIDADE UTERINA
1) ESTUDO DAS METROSSÍSTOLES
→ a mensuração da intensidade, duração e ritmo das contrações uterinas : tocometria
seu registro gráfico: tocografia ==> importante no acompanhamento do trabalho de parto,
pois permite o diagnóstico e correção precoce dos distúrbios da atividade uterina.
→ métodos mais precisos são aqueles que registram a pressão intraútero, mas por não
serem isentas de risco , são reservados à pesquisa.
A) Resistro da pressão amniótica: pela via abdominal ou transcervical. Um pequeno
balão conctado por um cateter a um manômetro, é colocado no espaço extraovular
através do colo uterino, mantendo-se a bolsa amniótica íntegra. Registra contratilidade
global do útero ( não consegue especificar o segmento) .
B) Registro intramioetrial : microbalões conectados a manômetros são inseridos via
abdominal na intimidade do miométrio. Registra atividade nos diversos segmentos
uterinos. Dá informações como: origem, velocidade, sentido de propagação, intensidade e
duração da onda contrátil.
C) Registro da pressão placentária: a avaliação da contração uterina durante o
secundamento, pode ser dada pela pressão placentária ( adapta-se cateter com
manômetro na veia do coto placentário do cordão umbilical)
D)Registro da pressão do útero vazio: útil para investigar contração uterina no puerpério. (
balão é colocado intrautero)
→ Tocometria externa: método isento de risco e de fácil manuseio, embora menos preciso
–> serve de transdutor abdominal de deslocamento → procedimento de eleição para
monitorizar a contratilidade uterina no acompanhamento do trabalho de parto
→ Parâmetros Avaliados:
• valores relacionados com a dinâmica uterina como tônus e intensidade das
contrações são pouco precisos quando avaliados por métodos externos Isso não
acontece com métodos expressos por unidade de tempo, como frequência e duração das
metrossístoles
• precisam ser avaliados ao longo do progresso do parto ( são aspectos dinâmicos)
• TÔNUS UTERINO → pressão do útero em repouso ( pressão uterina basal) em
mmHg . É o menor valor da pressão uterina registrada entre duas metrossístoles
• INTENSIDADE DA METROSSÍSTOLE → maior valor pressórico atingido na
contração uterina ( mmHg)
• DURAÇÃO → tempo entre inicio e fim da contração uterina ( segundos). Pode
variar em função dos critérios que foram utilizados para seu diagnóstico ( maior se foi por
registro gráfico, intermediário se foi palpação abdominal e menor se dependeu da
observação materna)
• FREQUENCIA → quantidade de metrossístoles em 10 minutos de exame.

31. • ATIVIDADE UTERINA → produto da intensidade x frequência das metrossístoles (
mmHg ou UM)
• TRABALHO UTERIO → somatório da intensidade de todas as contrações ocorridas
durante o trabalho de parto ou em parte dele.
2) ATIVIDADE UTERINA
A) Fisiologia das metrossístoles
→ miométrio é formado por células musculares lisas que se comunicam entre si por gap
junctions ( pontes que facilitam a sincronização da função uterina). Em não grávidas ou no
inicio da gestação, há pequeno numero de gap junctions; nas gestantes próximas ao
termo, elas se tornam maiores e numerosas. ( Esse aumento das pontes coincide com
aumento da frequência das contrações uterina incoordenadas que depois coordenam-se e
principiam o trabalho de parto.
→ contração se dá por interação entre actina e miosina dos miofilamentos ( interação que
resulta de ação de enzimas catalisadas pelo cálcio e assim havendo liberação de ATP
para realização da contração) . Já o relaxamento é determinado por condições que
diminuem o cálcio intracelular.
→ Assim, o tônus uterino, reatividade miometrial e coordenação das metrossístoles
dependem de diversos fatores como fenômenos eletroquímicos, presença de gap
junctions, concentração intracelular de actina, miosina e cálcio e ATP. Além disso, há o
papel decisivo dos estrogênios, progesterona e as prostaglandinas ( através de quais a
progesterona atua no miométrio, em especial a F2aplha, que tem a síntese e liberação
aumentada por ação do estradiol → tem importância no trabalho de parto, pois facilita o
transporte da cálcio intracelular). Estrogênios: sensibilizam os receptores alpha-
adrenérgicos efetores do estímulo contrátil. Progesterona age aumentando a reatividade
dos receptores beta adrenérgicos, responsáveis pelo relaxamento da fibra uterina.
→ o aspecto multidirecional ( força em diversas direções) da contratilidade da
musculatura lisa do miométrio é muito importante no trabalho de parto, por determinar
ação final para a expulsão fetal.
B) Propagação da onda contrátil:
→ durante o parto a onda contrátil tem origem nos dois marcapassos localizados no corno
uterino, direito e esquerdo, e se propagam pelo útero de modo coordenado e de
intensidade progressiva. Pode haver dominância de um marcapasso ou alternância entre
eles. ( quando há atividade simultânea dos dois caracteriza-se a incoordenação uterina de
primeiro grau)
→ a onda se propaga por todo o útero no sentido predominantemente descendente, com
2cmsegundo, percorrendo todo o orgão em aproximadamente 15 segundos.
→ intensidade e duração das contrações, são maiores nas proximidades dos
marcapassos, pela maior massa muscular, diminuindo de intensidade e duração à medida
que se aproxima do colo
→ TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE: conjunto de aspectos que caracterizam a
onda contrátil coordenada, efetiva e adequada para conduzir o trabalho a bom termo: as
metrossístoles se iniciam, é são mais intensas e com maior duração nas partes superiores
do útero e se propagam no fundo uterino para o colo. O tríplice gradiente descendente,
faz com que todas as partir do útero atinjam o máximo de força contrátil ao mesmo tempo

32. C) Correlação clínica
→ contratilidade uterina passa a ser percebida pela contração abdominal quando sua
intensidade excede 10mmHg e a mãe refere dor quando ultrapassa de 15mmhg ( há
distensão do segmento uterino e tração da cervice) e não se consegue mais deprimir a
parede do útero quando excede 40mmHg.
→ sintomas álgicos que acompanham a metrossístole: parece estar relacionado à
distensão do segmento uterino e tração do cervice, além da hipoxia miometrial durante a
contração, o estiramento do peritônio sobre o fundo do útero e a compressão dos nervos
da cérvice e do segmento inferior.
3) FUNÇÕES E EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA
A) Na gestação:
• útero contrai-se durante toda a gravidez: distensão imposta pelo crescimento do
ovo e em rejeição ao saco gestacional.
• Prenhez evolui, a placenta cria um gradiente miometrial de concentração de
progesterona que diminui a sensibilidade da fibra uterina e a propagação do estímulo
contrátil => bloqueio progesterônico subplacentário e é mais expressivo no corpo uterino (
maior massa muscular) e área subjacente à implantação placentária.
• Atividade uterina durante a gestação impede o deslocamento placentário precoce e
auxilia na manutenção da gestação ao possibilitar que as regiões inferiores do útero
tenham maior poder de contração do que seu corpo.
• Até 30 semanas, contrações são de baixa intensidade, frequentes ( uma
metrossístole por minuto) e focais ( pequena área) e incoordenadas ( focos
independentes )
B) Pré parto:
→ surgem contrações de Braxton-Hicks : metrossístoles de baixa frequencia ( duas por
hora ao redor das 30 semanas) e maior intensidade ( 10-20 mmHg) ( concomitância das
contrações focais, mas que não expressão uma atividade bem coordenada)
→ característico das últimas semanas da gestação
→ transição das contrações de ocasionais e dolorosas para mais frequente e por vezes
dolorosas, tracionando longitudinalmente as fibras e promovendo o apagamento do colo,
formação do segmento inferior e até discreta dilatação do colo ( mais perceptível nas
multíparas)
→ essa etapa se encerra com a coordenação das metrossístoles que assumem papel
decisivo na expulsão do feto → TRABALHO DE PARTO
C) Trabalho de parto:
→ se inicia quando as contrações apresentam frequencia, intensidade e duração
adequadas para a progressão do apagamento e completa dilatação do colo, e se encerra
com a expulsão do feto e seus anexos.
→ obs: a pressão exercida pela apresentação fetal e pela bolsa amniótica também
contribui para o amadurecimento e evolução do colo uterino no trabalho de parto ( assim,
o processo é mais lento quando tem-se uma apresentação anômala)
→ trabalho de parto dividido em dilatação, período expulsivo e secundamento.

33. *DILATAÇÃO: inicio : dilatação maior ou igual a 2 cm, 2 a 3 metrossístoles por 10
minutos, de intensidade média de 30mmHg e duração entre 30 e 40 s. Provoca o
estiramento das fibras musculares da cervice que pelo REFLEXO DE FERGUSON I,
estimula a contratilidade miometrial pela liberação de ocitocina. A atividade uterina
também é favorecida pelo deslocamento espontâneo das membranas fetais . Segue-se
rápida dilatação cervical ( fase ativa da dilatação) acompanhada por incremento das
contrações ==> no fim da dilatação tem-se 4 metrossístoles por segundo, intesidade de
40mmHg e duração de 50s. O tônus que era de 8mmHg aumenta para 12mmHg.
Durante a metrossístole tem-se hipoxemia fetal transitória ( pinçamento temporário dos
vasos que atravessam o miométrio). Na mãe há aumento do RV, aumento do DC e PA.
Lembrar que decubito dorsal comprime VCI, reduz DC, levando a hipotensão arterial e
disturbios da contratilidade uterina ( aumento frequência e reduz intensidade das
metrossístoles)
O encurtamento do corpo uterino pela contração faz com que a apresentação fetal seja
empurrada para a pelve materna e aí se insinua ( nas multíparas), caso já não tenha o
feito no periodo premonitório ( primíparas). A descida fetal é auxiliada pela tração dos
ligamentos redondo e uterossacro projetando o fundo do uterino para a frente e
deslocando o seu eixo longitudinal para a pelve.
*PERIODO EXPULSIVO: começa com a dilatação total da cervice e termina com a
expulsão; aqui a atividade uterina alcança o seu máximo ( 5 a 6 metrossístoles por 10
min, de intensidade entre 40,50mmHg e duração de 60 a 80s). A essa pressão, somam-
se , no período mais avançado, os puxos ( contrações involuntárias da musculatura
abdominal pela compressão do sigmoide e reto pela apresentação fetal). Assim,
empurrado pela intensa atividade contrátil do miométrio o feto desce pelo canal do parto e
é expulso do útero materno.
*SECUNDAMENTO: começa com a expulsão do concepto e termina com a saída da
placenta e suas membranas. As metrossístoles continuam ritmadas e intensas, porém
indolores ( conhecido como período de repouso fisiológico). A placenta é deslocada da
sua inserção pela atividade uterina e retração volumétrica do útero, que se completa, em
média, 2 a 3 contrações após expulsão. Permanece no interior do útero ( tempo corporal)
por 10 minutos, necessitando de auxilio externo para ser retirada do canal do parto.
Metrossístoles dolorosas que podem ocorrer nesse periodo e no puerpério inicial são
chamados de tortos.
*PUERPÉRIO: Metrossístoles características peristálticas : útero para de se contrair todo
ao mesmo tempo, mas sim segundo os seus segmentos sucessivamente, em função da
diminuição de velocidade de propagação da onda contrátil. Principais funções da
atividade miometrial aqui: involução do útero, eliminação de coágulos, lóquios e
hemostasia pós parto. Primeira etapa da hemostasia da ferida uterina resultante do
descolamento placentário denomina-se LIGADURAS VIVAS DE PINARD → se faz por
contração das miofibras em torno dos vasos que atravessam o miométrio e que se abrem
na cavidade uterina
obs – involução do útero em mães que amamentam ocorre mais rápido, pois há
incremento do REFLEXO DE FERGUNSON II → aumento da atividade miometrial pela
liberação de ocitocina induzida pela succção do mamilo materno pelo RN. Mãe pode ter
tortos ( contrações uterinas) enquanto amamenta o filho.
Determinismo do parto:
Múltiplos fatores

34. • Estimulação de hormônios: estrogênio, ocitocina, prostaglandina, CRH placentário.
• Queda em hormônios: prostaglandina (produz relaxamento da musculatura lisa do
útero)
Obs: processos infecciosos liberam toxinas que induzem o trabalho de parto
Indução:
• Paciente não está em trabalho de parto (não tem contrações nem dilatação)
• Iniciado artificialmente por meio de fármacos que induzem contrações eficientes
para desencadear dilatação progressiva e expulsão do feto
• Indicações: qualquer situação em que devo interromper a gestação (gravidez
prolongada, amniorrexe prematura, morte fetal)
• Contra- indicação: gestação múltipla, útero com histerotomia prévia (cesariana –
risco de rotura uterina e discinesia), placenta prévia, obstrução do canal do parto
• Paciente não está contraindo (colo fechado) → amadurecer o colo (sonda de
Foley)
• O índice de Bishop avalia a maturação do colo uterino para saber se ele está
favorável à indução. Se maior ou igual a 9 é favorável. Se menor que 5 é
desfavorável.
• Preparo de colo uterino para indução de parto (amadurecendo o colo):
o misoprostol (prostaglandina sintética)
o prostaglandinas
o balonetes da sonda de Foley (método de Krause) – introdução de cateter
vesical grosso acima do orifício interno do colo, ele é insuflado com água
destilada. Promove modificação do colo e sua expulsão
o hialuronidase
• Indução do parto:
o descolamento digital das membranas amnióticas – liberam prostaglandina
o infusão de ocitocina
o uso de prostaglandina
o amniotomia: aumenta a produção de prostaglandina. Risco de infecção e
prolapso de cordão umbilical
Deve-se monitorar o BCF do feto já que as contrações podem ser mais vigorosas e
provocar sofrimento fetal

35. Inibição da contração
• Prevenção do parto prematuro
• Medicamentos (tocolíticos ou uterolíticos) para inibir a contração uterina
• Beta-adrenérgicos, inibidores de prostaglandina, antagonista da ocitocina
Discinesias uterinas: as contrações são ineficientes para dilatar o colo do útero e atuar na
progressão do parto ou podem ser exageradas provocando um parto rápido e precipitado
FETO
Estática fetal
1) Atitude
2) Situação
3) Posição
4) Apresentação
5) Altura da apresentação
6) Variedade de posição
Atitude:
Relação do feto consigo. Normalmente flexão generalizada (ovoide fetal) → o dorso fica
convexo, mento encosta no tórax, coxas fletidas sobre abdome, pernas se dobram no
joelho, mãos cruzadas no tórax ou paralelas ao lado do corpo
o Atitude do polo cefálico:
o Eixo anteroposterior: flexão ou deflexão
Obs: na oligodramnia gera a flexão exagerada do feto
Durante o toque vaginal, tentar sentir a lambda (fontanela posterior). Se tiver
defletida, sentirei a fontanela anterior (bregma) e até mesmo a sutura
interfrontal
o Eixo laterolateral: sinclitismo ou assinclitismo

36. Sinclitismo: encaixe do pólo cefálico fetal com sutura sagital equidistante da
sínfise púbica e do promontório
Assinclitismo: encaixe da cabeça com a sutura fetal desnivelada em relação
ao plano do estreito superior. É observada uma inclinação lateral da
apresentação
o Anterior: obliquidade de Nagele. Quando a sutura sagital fetal está
próxima ao sacro e o parietal anterior ocupa a maior parte do estreito
da pelve
o Posterior: obliquidade de Litzmann. Quando a sutura sagital se
aproxima do pube e o parietal posterior que ocupa grande parte da
bacia
o Atitude do polo pélvico na apresentação pélvica
o Pélvica completa ou pelvipodálica – pernas e coxas fletidas e pés juntos às
nádegas
o Pélvica incompleta ou simples ou agripina – coxas fletidas e as pernas
estendidas sobre o tronco
o Pélvica incompleta com variedade de pés ou de joelhos ou com procedência
de pés ou joelhos
Situação:
Relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nádegas) e o maior eixo uterino (canal cervical –
corpo uterino). Pode ocorrer:
A. Longitudinal – mais comum
B. Transversal – fatores predisponentes: multiparidade, placenta prévia, anomalias
uterinas e leiomiomas submucosos
C. Oblíqua – posição de transição
Posição:
Relação do dorso fetal com abdome materno.
❖ Esquerda –mais comum no final da gestação devido à leve rotação uterina para a
direita e posicionamento anatômico do reto e sigmoide à esquerda
❖ Direita
❖ Anterior
❖ Posterior
Apresentação:
o Relação entre polo fetal e o estreito superior da pelve materna.
a. Na situação longitudinal tem apresentações: cefálica e pélvica
b. Na situação transversal será obrigatoriamente córmica (ombro está em
contato com estreito superior da bacia)
o Obs: se tiver no estreito superior da bacia a mão, pé ou cordão umbilical diz-se que
há uma procidência
o Até o 6º mês é comum a apresentação pélvica. Depois ele gira e assume a
apresentação cefálica
o Apresentação cefálica está associada à hidrocefalia, gemelaridade, prematuridade
Altura da apresentação:
o Comparação do plano fetal mais baixo com os planos da bacia.

37. o Indica a evolução do trabalho de parto.
o Planos de Hodge e de DeLee
o O feto pode nascer com apresentação de face desde que esta seja anterior (MEA,
MDA ou MP)
Variedade de posição:
Relação entre o ponto de referência do feto e da pelve materna
Nomenclatura obstétrica (pela variedade de posição)
1º refere-se ao feto → outras referem ao ponto de referência materna

38. Diagnóstico da apresentação e da posição do feto
A. Palpação abdominal – manobra de Leopold Zweifel
1. 1º tempo delimita o fundo uterino. Normalmente identifica o polo pélvico que
é menos rígido, menos regular e mais volumoso
2. 2º tempo sentir o dorso. Com palpação do fundo uterino em direção ao polo
inferior
3. 3º tempo sentir o polo fetal que se apresenta no estreito superior e sua
mobilidade
4. 4º tempo sentir o grau de penetração do feto e seu grau de flexão
B. Exame vaginal
C. Ausculta – melhor audível os batimentos na parte convexa do feto (interescapular
anterior)
Crânio do feto
Ossos:
✓ Parietais
✓ Frontais
✓ Temporais
✓ Occipital
✓ Esfenóide
✓ Etmoide
Suturas: linhas que separamos ossos
✓ Interfrontal
✓ Sagital (entre parietais)
✓ Coronal (entre frontal e parietal)
✓ Lambdoide (entre parietal e occipital)
✓ Temporal (entre parietal e temporal)
Fontanelas: depressões que se formam pelo encontro das suturas
✓ Bregmática ou grande fontanela:
✓ Pequena fontanela ou posterior ou lambdoide
✓ Mastoidea: entre occipital, temporal e parietal
✓ Esfenoidal:
Diâmetros cefálicos
o Occipitofrontal: 11cm
o Occipitomentoniano: 13,5 cm
o Suboccipitobregmático: da região inferior do occipital até fontanela bregmática 9,5
cm
O que é bolsa das água?
✓ Acumula o líquido amniótico

39. MECANISMO DO PARTO
Movimentos passivos e compulsórios do feto sob ação das contrações uterinas e
abdominais quando o feto passa pelo canal do parto.
Tem objetivo colocar os menores diâmetros fetais em concordância com os menores
diâmetros da pelve.
Fibras uterinas são pantográficas – cruzadas que fazem uma série de alavancas.
Músculo transverso – durante a saída do feto ele se enruga e volta ao normal depois
Abertura arciforme – durante a cesariana
Trajeto: do útero até vulva
Trabalho de parto
1. Insinuação
2. Expulsão:
a. Descida
b. Rotação
3. Desprendimento
4. Restituição
5. Delivramento
Insinuação ou encaixamento
✓ Passagem do maior diâmetro da apresentação do feto no estreito superior
✓ Quando ocorre a insinuação, o vértice do feto está a nível das isquiáticas (nível 0
de DeLee ou 3 de Hodge) → avaliar através do toque vaginal
✓ Para diminuir diâmetros, o feto faz flexão ou deflexão (quando na apresentação
cefálica) ou encolhe os membros inferiores na apresentação pélvica
✓ Fazer um corte para evitar que haja ruptura uretral ou anal.
Expulsão
Bebe desce e gira
a) Descida – a cabeça desce e enche a escavação.
b) Rotação interna da apresentação fetal e penetração das espáduas no estreito
superior da bacia
No início do trabalho de parto o feto se encontra em moderada flexão, com a
progressão adota forma cilíndrica. Ele fará rotações durante sua passagem para
facilitar sua saída
Desprendimento
Bebê vence o 4º plano de Hodge
✓ Há deflexão na apresentação cefálica fletida ou a flexão da face. São movimentos
contrários aos da insinuação
✓ Parto mais comum é apresentação cefálica fletida

40. Restituição (rotação externa):
Desprendimento do ombro do bebê.
Ele altera sua rotação para que ocorra isso.
Retirada do bebê na mesma posição em que iniciou o trabalho de parto. Travar os 3
dedos na cabeça do bebê torcer o bebê pro lado inverso que ele está. Se não sei qual a
rotação dele, pesquiso com dois dedos na axila e rodo o bebê pro lado inverso. Já outra
professora disse para deixá-lo rodar do jeito que ele quiser e na hora de desprender os
braços, com a mão espalmada, desço a cabeça e depois subo
Deflexão na cervical – bebê tira a cabeça olhando para frente
OBS: Parietal anterior é heterólogo ao dorso
Apresentação cefálica:
Feto situa-se longitudinalmente e o polo cefálico fletido que está voltado para o estreito
superior da bacia
Insinuação:
✓ Há a flexão cefálica que diminui os diâmetros da apresentação (12 → 9,5 cm).
✓ Avaliado pelo toque vaginal (tentar tocar a pequena fontanela (Lambda) indica que
a cabeça tá fletida. Se tocar a Bregma, a cabeça está defletida em 1º grau.
✓ Variedade de posição mais comum no início do trabalho de parto é occipitoiliaca
esquerda anterior segundo a escola francesa e occipitoilíaca esquerda transversa
segundo a escola inglesa.
✓ Sabe-se que está insinuando quando na manobra de Leopold não consigo tocar o
pólo cefálico completo. Ou no toque vaginal quando o vértice do feto encontra-se
em posição 0 de DeLee ou 3 de Hodig. E não consegue palpar a face posterior do
pube (sinal de Magalhães)
Expulsão:
✓ Pode haver inclinação lateral durante o deslocamento pelo canal: assinclitismo
anterior (sutura sagital próxima do sacro; obliquidade de Nagele) ou assinclitismo
posterior (obliquidade de Litzmann, sutura sagital próxima ao pube)
✓ A rotação interna resultará normalmente na sutura sagital orientada
anteroposterior, pequena fontanela voltada para sínfise púbica e grande fontanela
voltada pro sacro →desprendimento em posição OP
✓ O feto sempre realizará uma rotação interna no menor ângulo para colocar seu
occipto em direção à sínfise púbica
✓ Antes da penetração na bacia, as espaduas estão com diâmetro biacromial no
sentido transverso ou oblíquo. Ao alcançar o assoalho pélvico rodam até orientar
no sentido anteroposterior
Desprendimento:
✓ Durante toda a descida, o feto estava com cabeça em flexão. Durante o
desprendimento ele faz deflexão
Restituição:
✓ Rotação para o lado oposto ao da rotação no trajeto
✓ O ombro anterior se desprende primeiro e depois o posterior. Sofre uma flexão
para sair.
✓ Quando o feto está em situação pélvica, posso fazer a manobra de versão externa
(Pode acarretar hemorragia, rotura uterina)

42. FASES CLÍNICAS DO PARTO
Premuntório:
• Modificações que ocorrem durante semanas – de 30/36 semanas até trabalho de
parto
• Há uma descida do fundo uterino
• Acomodação da apresentação ao canal do parto
• Alinhamento do colo uterino com o eixo vaginal
• Cólicas irregulares e incoordenadas
• Aumento das secreções cervicais – saída do tampão mucoso podendo estar
acompanhada de raias de sangue → sinal do parto
• Há amolecimento e apagamento do colo
• Fase latente: contrações mais intensas progressivamente porém sem dilatação
progressiva
Dilatação (fase ativa) – início do trabalho de parto
• Contrações uterinas com frequência, intensidade e duração suficientes →
apagamento e dilatação para permitir a passagem da cabeça do feto.
• No fim, o colo está totalmente dilatado (10 cm)
• Mais rápido nas multíparas
• Nas multíparas, ocorre apagamento e dilatação ao mesmo tempo
• Nas primíparas, o apagamento ocorre antes do início do trabalho de parto
• Formação de projeção das membranas ovulares através do colo (formação da
bolsa das águas) → sua rotura ocorre no fim do período de dilatação
Expulsivo
• Dilatação está completa e há o desprendimento do feto.
• No toque vaginal, não tocamos mais colo uterino entre a apresentação e o canal
vaginal
• Observa-se a apresentação abrindo a rima vulvar
• Contrações uterinas no máximo (5 em 10 minutos, durante 60 a 80 segundos)
Secundamento, delivramento, dequitação ou dequitadura
• Começa após o desprendimento do feto e termina com a saída da placenta e
membranas fetais
• Expulsão da placenta ocorre 10-20 minutos após período expulsivo
• Após 2 a 3 contrações a placenta já está totalmente descolada
• Descolamento da placenta:

43. o Schultze: desprende pela face fetal. Sangramento depois. Guarda-chuva.
Descolamento do centro para a periferia
o Duncan: desprende pela face materna. Sangramento precoce.
Descolamento da periferia para o centro
Hemostasia do pós-parto: do descolamento da placenta até 1 hora.
• Contração uterina provoca ligadura dos vasos uteroplacentários – ligaduras vivas
de Pinard
• Trombotamponagem
• Indiferença miouterina – útero se torna apático com fases de contração e
relaxamento
• Contração uterina fixa – após 1 hora o útero adquire tônus → fica contraído “globo
de seguranção de Pinard”
ASSISTENCIA CLÍNICA AO PARTO
Dilatação
• Não necessita fazer tricotomia (raspar pelos), internação, enteróclise (lavagem
intestinal), dieta zero (pode ingerir líquidos em pequena quantidade), deambulação
(bom para ajudar na descida do fundo de útero)
• Avaliar o bem-estar fetal
• Analgesia peridural só após início do trabalho de parto
• Ausculta do BCF antes, durante e depois da contração a cada 30 minutos. Se
gestação de risco, a cada 15 minutos
• Fazer o toque a cada hora
OBS: DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
➢ Contrações dolorosas e rítmicas – 2 em 10 minutos e com duração de 30 a 40
segundos
➢ Colo apagado
➢ Colo dilatado em pelo menos 2 cm em primíparas ou 3cm em multíparas
➢ Formação da bolsa das águas
➢ Perda do tampão mucoso horas ou dias antes.
Expulsão:
• Ausculta dos BCF a cada 5 minutos, antes, durante e depois contração

44. • Posição ideal: litotomia ou flexão exagerada das coxas para aumentar o diâmetro
para saída do feto
• Anestesia do períneo caso não tenha usado a peridural – bloqueio do nervo
pudendo interno
• Durante a expulsão do feto, proteger o períneo e prevenção de traumas
o Episiotomia – feita mediana ou médio-lateral
o Proteger comprimindo o períneo e controlando a deflexão fetal (manobra de
Ritgen). Fazer um desprendimento lento e controlado.
• Prescrita a manobra de Kristeller
• Fórcipe obstétrico
• Cuidado com o cordão umbilical. Devem ser pinçadas e seccionadas antes da
saída do feto se atrapalhar o parto
• Cuidado com desprendimento dos ombros → pode provocar paralisia do plexo
braquial
• Manobras de desprendimento dos ombros impactados
o Manobra de McRoberts – abdução e hiperflexão das coxas – promove
rotação da sínfise púbica e retificação da lombar
o Pressão suprapúbica ou Rubin I – pode ser feita para comprimir o ombro
comprimindo o diâmetro biacromial ou para realizar uma rotação do ombro
o Manobra de Woods – pressão no ombro posterior próximo à clavícula para
tentar rodar o feto
o Rubin II – colocar a mão dentro da vagina e comprimir o ombro sobre o tórax
o Remoção do braço posterior – obstetra enfia a mão na vagina e retira o
braço posterior
o Manobra de Zavanelli – caso não consiga por nenhuma outra técnica, tentar
colocar o feto pra dentro novamente através de manobras contrárias às
realizadas anteriormente e término do parto com cesariana
• Após sua saída, colocá-lo sobre a mãe para depois realizar o clampeamento do
cordão umbilical a 10 cm de sua inserção. Deixar o cordão ligado por cerca de 3
minutos (até cessar as pulsações do cordão. Isso reduz a anemia, aumenta o
hematócrito, mais nível de ferro). Clampeamento deve ser rápido em caso de mão
HIV, gestante Rh negativo)
• Altura do bebê e da placenta devem ser iguais
• A aspiração das vias aéreas não é mais rotina
Secundamento
• Evitar qualquer manobra para não correr o risco de inversão uterina aguda (grave)
• Não tracionar o cordão ou comprimir o fundo uterino (Manobra de Credê)
• Observar se a placenta saiu inteira
• Recomenda-se o uso de ocitocina após expulsão do feto, clampeamento tardio,
tração controlada do cordão umbilical, massagem uterina após expulsão da
placenta e a cada 15 minutos durantes as primeiras 2h do parto.
• Quando placenta se desprende, posso auxiliar na descida comprimindo levemente
na região do segmento uterino inferior – Manobra de Harvey
• Na saída pode auxiliar com leve tração e torção axial – Manobra de Jacob-Dublin
• Se houver retenção placentária – fazer extração manual sob anestesia
• Revisar o canal do parto para avaliar possíveis lacerações do canal
• Se foi feita episiotomia, suturar a incisão
Período de Greenberg

45. ➢ Na primeira hora as hemorragias por atonia uterina ou por laceração do trajeto do
parto
➢ Recomendado o uso de ocitocina após a retirada do feto
➢ Observas atentamente a paciente
➢ Verificar se o útero se mantem contraído (globo de segurança de Pinard)

46. Partograma
Inicia o registro no partograma quando parturiente estiver na fase ativa do trabalho de
parto (3 cm de dilatação e 2 contrações em 10 minutos)
Velocidade de dilatação: 1cm/h
CESARIANA
Indicações:

47. Indicações mais comuns: Falha de progressão durante o parto, histerotomia prévia,
sofrimento fetal, apresentação anômala fetal, placenta prévia, herpes genital, HIV,
situação transversa
Pré-operatório
1. Maturidade pulmonar fetal
2. Anestesia
3. Dosagem de hemoglobina
4. Profilaxia antibiótica – após o clampeamento do cordão umbilical. Evitar infecção
Placenta previa total – indicação absoluta de cesariana
Prolapso de cordão – se não estiver na fase expulsiva, deve fazer cesariana.
Apresentação pélvica – indicação em todos os casos. Só mantem o vaginal se já estiver
no período expulsivo
Infecção – há uma maior exposição materna ao processo infeccioso. Prefere-se o parto
vaginal
Cesariana prévia – avaliar o parto vaginal. Se a incisão anterior for transversal no
segmento inferior o risco de rotura é baixo. Mas se foi feito na parte contrátil do útero, o
parto vaginal é contraindicado por probabilidade grande de rotura.
Na gravidez gemelar em que o primeiro estiver em apresentação pélvica é indicada a
cesariana. Já se o primeiro for cefálica pode seguir com parto vaginal
Cesariana pós morte materna: deve ser feita para salvar o concepto. Deve ser realizada
nos primeiros 5 minutos pós parada cardíaca materna. Assegurar: tempo entre a parada
cardíaca e a extração do feto, viabilidade fetal, manutenção de ventilação e massagem
cardíaca da gestante e ressuscitação adequada do recém-nascido.
Anestesia – bloqueio – epidural ou subaracnoide - x geral
Técnica cesariana
Incisão da pele e parede abdominal: a transversal é mais aceita esteticamente. Ou
mediana infraumbilical
Técnica de Pfannenstiel: incisão transversal até chegar no útero.
Fechamento da incisão: histerorrafia – em um plano ou dois planos
Celiorrafia – fechamento do peritônio. Alguns dizem para não fechar

48. Laparotomia de Pfannenstiel
➢ Menor risco de herniação e melhor resultado estético.
➢ Localizada 3 cm acima da sínfise púbica, transversal ligeiramente curvilínea
➢ Aponeurose é descolada
➢ Músculos reto abdominais são separados na rafe mediana
➢ Peritônio incisado longitudinalmente
➢ Histerotomia corporal pode ser longitudinal (clássica) ou transversal
➢ A extração do feto é feito com a introdução da mão no útero, orientar o feto na
posição occipital para a histerotomia enquanto é feita pressão no fundo do útero
(Manobra de Geppert). Em pré-termo, a histerotomia é corporal
Pós-operatório
Logo após o pós-operatório, observar evidêncas de atonia uterina, sangramento vaginal
excessivo, hemorragia incisional ou oligúria
1- Hidratação e analgesia – os medicamentos no pós-operatório não contraindicam a
amamentação. Pós-operatório se resume à hidratação e analgesia
2- Deambulação e dieta – devem ser introduzidas precocemente. Deambulação vai
evitar TVP e TEP
Mortalidade:
➢ Principais causas de morte: anestesia, infecção puerperal e episódios
tromboembolíticos. A pneumonia de aspiração diminuiu com a expansão da
anestesia por bloqueio e uso de antiácido pré-operatório.
➢ Complicações peroperatórias: hemorragias, aderências, extração fetal difícil
Hemorragia: lesões vasos, sangramento das incisões, injúrias viscerais ou
hipotonia uterina, placenta prévia. Fazer massagem uterina e compressão manual
da aorta abdominal, ligadura das artérias uterinas, histerectomia (retirada do útero)
➢ Complicações pós-operatório imediato: manter controle hidroelétrico e
deambulação precoce para evitar trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
➢ Complicações pós-operatório: infecção é a mais comum. A antibioticoterapia
profilática reduz. Na ferida operatória, infecção da cicatriz cirúrgica. Outras
complicações: pneumonia por aspiração, edema agudo de pulmão (doença
cardíaca prévia), tromboembolismo venoso
FÓRCIPES
Tem três curvaturas: perineal, cefálica e pélvica

49. Mais usado – Simpson-Braun. Pode ser usado em qualquer variedade de posição exceto
na transversal
Quando apresentação transversa – fórcipe de Kielland
Quando apresentação pélvica - Piper
Funções: Apreende a cabeça do feto, roda e extrai por tração.
Indicação
• fetal: sofrimento fetal agudo
OBS: Sofrimento fetal agudo: ocorre durante o trabalho de parto. Sofrimento
crônico ocorre durante a gravidez
• materna: comorbidades que contra indinquem o esforço (cicatriz uterina anterior,
cardiopatia ou esgotamento materno), falha na progressão do parto por
insuficiência de contração
Alteração entre os fórcipes está nas articulações e nas curvaturas
Fórcipe é uma alavanca: Distância do local de força até apoio é menor que distância do
apoio até ponto de fixação no feto ➔ preciso fazer muita força. (M= F.d)
Ramos = “colher”
Condições para uso:
o Feto vivo – permite preensão
o Cabeça fetal insinuada
o Proporcionalidade feto-pélvica
o Conhecer a variedade de posição da apresentação – para saber como irá aplicar o
fórcipe
o a bolsa deve estar rota (membrana sobre o feto escorregaria),
o dilatação total do colo do útero,
o Bexiga e reto da mãe vazios
o Canal sem obstáculos
o Operador habilitado
Classificação do uso do fórcipe:
o De alívio ou desprendimento: couro cabeludo do feto é visível no introito vaginal
sem separar os lábios
o Baixo: o vértice da apresentação está no plano +2 de DeLee, mas não no assoalho
pélvico
o Médio: cabeça está insinuada, porém acima do plano +2
o Alto: cabeça não insinuada. Proscrito
Usar fórcipe médio ou médio-baixo: maior diâmetro já passou as espinhas isquiáticas
Técnica de uso Fórcipe de Simpson
1. Posição de litotomia – nádega deve ultrapassar ligeiramente a mesa
2. Assepsia da vulva, do períneo e da vagina

50. 3. Analgesia peridural ou bloqueio dos pudendos
4. Cateterismo vesical para esvaziamento da bexiga
5. Episiotomia – incisura no períneo para evitar rasgos
6. Escolha do primeiro ramo:
Nome do ramo é dado pelo lado da mãe que ele será introduzido ou a mão que
seguro (eles cruzam)
Se for posição anterior, escolher o ramo homólogo, se for posterior escolher o ramo
heterólogo
Ex: OEA - 1º a esquerda; ODP - 1º a esquerda.
➢ Aplicação do 1º ramo - Polegar no calcanhar do fórcipe e empurra. Os dedos
indicadores guiam o caminho. O ramo desliza a partir da lateral da pelve. Os ramos
apreendem os parietais e os malares. A ponta do fórcipe atinge mandíbulas. Ocupa
o espaço entre o pavilhão auricuoar e a fossa orbitária
7. Aplicação do 2º ramo
8. Articulação das colheres
9. Verificação da pegada – biparietomalomentoniana
✓ Pequena fontanela estar na distância de um dedo transverso no plano dos
pedículos
✓ A sutura sagital estará perpendicular ao plano das hastes
✓ Ao tentar introduzir um dedo entre fórcipe e cabeça fetal, não deve acessar
as fenestras.
10.Rotação, tração e extração – durante a contração uterina e no eixo da pelve
materna. Fazer força primeiro em direção ao pé (manobra de Pajot: força resultante
tem que estar no eixo da bacia. Obstetra sentado com pés apoiados no chão.
Quando for saindo, vou subindo o fórcipe
11.Retirada da colher: inversamente à colocada
12.Revisão do canal de parto
Complicações maternas:

51. o Laceração da vulva, da vagina e do reto
o Aumento da perda sanguínea
o Infecção
o Fratura do cóccix
Complicações fetais:
o Compressão ocular
o Escoriações faciais
o Paralisia do nervo facial
o Paralisia braquial
o Fratura do crânio
Vácuo-extrator
Indicações: período expulsivo prolongado, cardiopatia descompensada, sofrimemto fetal
Contra indicações: apresentação pélvica, apresentação de bregma, apresentação de face,
prematuridade (risco de hemorragias intraventriculares), suspeita de desproporção
cefalopélvica
Praticabilidade:
o Feto em posição fletida
o Variedade de posição conhecida
o Idade gestacional igual ou superior a 34 semanas
o Dilatação cervical total
o Membranas rotas
o Proporção cefalopélvica
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
Até 6 a 8 semanas após o parto
Fase com fenômenos hormonal, psíquico e metabólico, com retorno dos órgãos e
readaptação do organismo.
Fases:
1. Puerpério imediato: 1º ao 10º dia
2. Puerpério tardio: 10º ao 45º dia
3. Puerpério remoto além do 45º dia
Manifestações involutivas e fisiológicas
o Útero: retorna gradativamente ao seu tamanho prévio. Inicia diminuição no
secundamento. O útero contraído pós parto (globo de segurança de Pinard)

52. comprimi os vasos uterinos e cessa o sangramento (ligaduras vivas de Pinard). A
homeostase é completada com trombose dos orifícios vasculares abertos. A
amamentação (liberação de ocitocina) ajuda na contração uterina e retorno ao
normal mais rápido.
Causas da involução uterina:
1. colapso parcial das circulações ovariana e uterina + desaparecimento da
circulação uteroplacentária
2. retração e contração uterina : condiciona má nutrição celular ao miométrio +
trombose e obliteração dos vasos noviformados.
3. Desaparecimento dos hormônios esteróides placentários
o Colo uterino também volta ao normal, porém o orifício externo terá aspecto em
fenda. Após o 10º dia orifício interno fechado
o Vagina: ocorre o reaparecimento do pregueamento das paredes. Há atrofia no
epitélio dos primeiros 15 dias com desconforto
o SISTEMA ENDÓCRINO
→ Apojadura: grande e súbita afluência de leite nas mamas 3 dias pós parto pela
diminuição da prolactina
→ ao fim da gestação: níveis de estrogênio, progesterona e prolactina ( PRL)
elevados
→ saída da placenta: queda imediata dos esteróides placentários e leve redução
da PRL (ainda alto)
→ amamentação impede a fertilidade por estimular e o Hormônio liberador de
Gonadotrofina ( GnRh) ==> inibe FSH e LH hipofisários
→ Retorno da função ovulatória ocorre de 6 a 8 semanas, caso a paciente não
amamente
o SISTEMA CARDIOVASCULAR:
→ o DC e o volume plasmático no puerpério imediato estão aumentados pela
descompressão aortocava
→ Pressão venosa elevada normaliza imediatamente: varizes 'murcham' e edemas
desaparecem
→ RVP retorna ao normal após o parto
o SISTEMA SANGUÌNEO:
→ concentração de Hb volta a níveis não gravídicos com 6 semanas
→ tendência a coagulação aumentada no puerpério
o SISTEMA URINÁRIO
→ a bexiga aumenta muito sua capacidade
→ diurese escassa inicialmente pela desidratação do parto, mas do 2o ao 60 dia
há muita excreção urinária – eliminação dos líquidos acumulados durante a
gravidez
→Há acúmulo de líquido na bexiga e incapacidade de eliminação espontânea →
pode provocar infecções
o SISTEMA DIGESTIVO
→ as vísceras abdominais retornam lentamente à posição anterior