O documento apresenta informações sobre investigação de incidentes utilizando a metodologia da árvore de causas. Aborda tópicos como coleta de dados, análise causal, falhas no sistema de segurança e recomendações de ações corretivas.

1. 1
Treinamento de Investigação de Incidentes
Pela Metodologia de Árvore das Causas
Instrutor – José Aparecido Leal
Maio/ 2007

2. 2
QUALIDADE, MEIO AMBIENTE,
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Causa Potencial Fato Consequência
S&SO Risco/ Perigo
Acidentes e Doenças
Ocupacionais
Perdas
(Ex: lesões, intoxicações,
morte etc)
Qualidade Falha Potencial Não Conformidade
Perdas
(Ex: Refugos, Insatisfação de
clientes, retorno de produto
não-conforme, etc.)
Meio Ambiente Risco/Perigo
(Aspecto e impacto)
Acidentes Ambientais
Perdas
(Ex: Contaminação do Ar,
Solo, Água, etc)
RISCO X PERIGO

3. 3
O QUE SIGNIFICA QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES?
PERDAS: ÀS PESSOAS, AO MEIO AMBIENTE
E À PROPRIEDADE (MÁQUINAS,
PROCESSO, INSTALAÇÕES)
PERDAS

4. 4
PIRÂMIDE DOS ACIDENTES/
INCIDENTES
600
30
10
1
INCIDENTE
ACIDENTES COM DANOS À PRORIEDADE
LESÃO NÃO INCAPACITANTE
LESÃO INCAPACITANTE
PREVENÇÃO
ATOS E CONDIÇÕES ABAIXO DO
PADRÃO

5. 5
ICEBERG

6. 6

7. 7
GESTÃO DE S&SO X INCIDENTES
Análise crítica inicial
e periódica
Política de
S&SO
Planejando
Implementação
e Operação
Ação Corretiva
e Verificação
Análise Crítica
da Administração
Melhoria Contínua

8. 8
O QUE SIGNIFICA QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES?
QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO

9. 9
ENTENDENDO
PADRÃO INTERNO
AS
NoRMAS

10. 10
ONDE QUEREMOS CHEGAR AO INVESTIGAR
ACIDENTES?
NORMA INTERNA

11. 11
MODELO CAUSAL (HENRICH)
D E S V I O

12. 12
FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
ATOS E CONDIÇÕES
ABAIXO DO PADRÃO
CAUSAS IMEDIATAS

13. 13
FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
CAUSAS BÁSICAS
FATORES PESSOAIS E
FATORES DE TRABALHO

14. 14
FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
FALTA DE CONTROLE
ITENS DO PROGRAMA DE GESTÃO DE
SEGURANÇA E SAÚDE

15. 15
FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
DOMINÓ
ATOS E CONDIÇÕES
ABAIXO DO PADRÃO
FATORES PESSOAIS E
FATORES DE
TRABALHO
ITENS DO PROGRAMA
DE GESTÃO DE
SEGURANÇA

16. 16
FALTA DE
CONTROLE
CAUSAS
BÁSICAS
CAUSAS
IMEDIATAS
INCIDENTE PERDA
• Programas
Inadequados
• Padrões
Inadequados
do Programa
• Cumprimento
Inadequado
dos Padrões
• Fatores
Pessoais
• Fatores de
Trabalho
• Atos e
Condições
Abaixo do
Padrão
• Contato com
Energia ou
Substância
Limite
Tolerável
• Pessoas
• Propriedade
• Processo
• Meio
Ambiente
MODELO CAUSAL (HENRICH)

17. 17
CAUSAS IMEDIATAS

18. 18
1.Capacidade Física/Fisiológica Inadequada 8.Liderança e Superv. Inad. (Veja ACN:1,2,3,4,5,
(Veja ACN:6,9,12,15,18) 6,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18)
2.Capacidade Mental/Psicológica Inadequada 9.Engenharia Inadequada (Veja ACN:1,3,4,9,12,
(Veja ACN:6,9,10,15,18) 14)
3.Tensão Física ou Fisiológica (Veja ACN:4,6,9, 10.Compras Inadequadas (Veja ACN:1,3,4,6,9,
11,12,13,15,18,20) 12,13,14,15,19)
4.Tensão Mental ou Psicológica (Veja ACN:1,4, 11.Manutenção Inadequada (Veja ACN:1,3,4,6,
5,6,10,11,12,15,16,18,20) 9,10,13,15,19)
5.Falta de conhecimento (Veja ACN:2,4,5,6,7,8, 12.Equipamentos e Ferramentas Inadeq. (Veja
9,10,11,12,13,15,16,18,20) ACN:1,3,4,6,7,9,11,12,14,15,19)
6.Falta de habilidade (Veja ACN:2,4,5,6,7,9,10, 13.Padrões de Trabalho Inadeq. (Veja ACN:1,2,
13,15,16) 3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)
7.Motivação deficiente (Veja ACN:1,2,4,5,6,8,10, 14.Uso e Desgaste Excessivo (Veja ACN:3,4,6,
11,13,14,17,18) 9,10,13,14,15)
15.Abuso ou Maltrato (Veja ACN:1,3,4,6,8,9,10,
11,13,14,15,16,17,19)
CAUSAS BÁSICAS
Fatores pessoais Fatores de trabalho
CAUSAS BÁSICAS

19. 19
I C P I C P
1 Liderança e Administração 11 Equipamento de Proteção Individual
2 Treinamento da Liderança 12 Controle de Saúde e Higiene Industrial
3 Inspeção Planejadas e Manutenção 13 Avaliação do Sistema
4 Análise e Procedimentos de Tarefas Críticas 14 Engenharia e Adm. De Mudanças
5 Investigação de Acidentes/Incidentes 15 Comunicações Pessoais
6 Observação de Tarefa 16 Comunicações em Grupos
7 Preparação para Emergências 17 Promoção Geral
8 Regras e Permissões de Trabalho 18 Contratação e Colocação
9 Análise de Acidentes/Incidentes 19 Administração de Materiais e Serviços
10 Treinamento de Conhecimento e Habilidade 20 Segurança Fora do Trabalho
AÇÕES DE CONTROLE NECESSÁRIAS (ACN)
Legenda
I - Padrões Inexistentes
P - Padrões Existentes porém Incompletos
C - Cumprimento Inadequado aos Padrões
FALTA DE CONTROLE
FALHA DO SISTEMA

20. 20
“Operador sofreu um
acidente, por não estar
usado EPI”.
EXEMPLO

21. 21
“Operador sofreu um acidente por não
estar usando EPI”.
EXEMPLO
FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

22. 22
“Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.
Por que? Porque o supervisor nunca orientara e cobrava o uso.
EXEMPLO
FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

23. 23
“O objetivo principal do processo de investigação é o de
ENCONTRAR onde o SISTEMA FALHOU para que ocorresse o
incidente bem como a sua correção para EVITAR a
REINCIDÊNCIA”. Isto é obtido através da identificação das
CAUSAS BÁSICAS e não somente das imediatas.
OBJETIVO PRINCIPAL

24. 24
I - Padrão Inexistente
P- Padrão Existente, porém incompleto
C - Cumprimento inadequado do Padrão
Existente
FALHAS NO SISTEMA
FALHAS
ITEM OU PADRÃO DO
SISTEMA DE SEGURANÇA
QUE FALHOU
SITUAÇÃO DA
OCORRÊNCIA EM
RELAÇÃO AO PADRÃO*
1) presença de um
orifício/ buraco na
proteção de uma
correia transportadora
Inspeção de itens críticos.
C/ P ou I

25. 25
EXEMPLOS DE FALHAS NO SISTEMA
. FALHA NA INSPEÇÃO DE PRÉ-USO (Elemento 5 do Programa
de S&SO – Inspeções de Segurança).
. FALTA DE REGRAS PARA TRABALHO EM ESPAÇO
CONFINADO (Elemento 10 do Programa de S&SO – Regras de
Segurança).
. NÃO EXISTÊNCIA DE TREINAMENTO INICIAL PARA
EMPREITEIROS (Elemento 8 do Programa – Gestão de
Contratados e Visitantes).
. DESCUMPRIMENTO DA GESTÃO DE MUDANÇAS (Elemento 3
do Programa – Gerenciamento de Mudanças).
.

26. 26
PALAVRA-CHAVE
IMPORTANTE!
“POTENCIAL”

27. 27
METODOLOGIA DE CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO
O processo de condução de uma investigação deve seguir os seguintes
passos a seguir:
- Coleta de dados
- Análise de dados
- Investigação
- Elaboração do plano de ação
A INVESTIGAÇÃO

28. 28
COLETA DE DADOS
Principal objetivo: coletar evidências para análise
posterior
- Levantamento do Local do Incidente;
- Entrevista de Testemunhas;
- Descrição do Incidente;
- Descrição de Atividades/ Equipamentos;
- Descrição de Energias Presentes

29. 29
LEVANTAMENTO DO LOCAL DO ACIDENTE
- FOTOGRAFIAS
- SIMULAÇÕES
- ENTREVISTAS
- ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DE EQUIPAMENTOS
- ENERGIAS E RISCOS ENVOLVIDOS
COLETA DE DADOS

30. 30
O QUE ANALISAR EM EQUIPAMENTOS
- FALHAS DO MATERIAL
- POSIÇÃO
- MOMENTO DE OPERAÇÃO
COLETA DE DADOS

31. 31
EM RESUMO, O QUE ANALISAR …
PESSOAS
COLETA DE DADOS
POSIÇÃO
PARTES
PAPÉIS

32. 32
REVISÃO DA DOCUMENTAÇÃO
REGISTROS DE TREINAMENTOS (CAPACITAÇÃO)
REGISTROS E RELATÓRIOS DE MANUTENÇÃO
PLANILHAS (PROGRAMAÇÃO)
PROCEDIMENTOS E PRÁTICAS DE TRABALHO
COLETA DE DADOS
O QUE ANALISAR NOS PAPÉIS?

33. 33
POR QUE AS PESSOAS
NÃO INFORMAM OS
ACIDENTES / INCIDENTES?
COLETA DE DADOS

34. 34
TEMOR DAS MEDIDAS DISCIPLINARES
PREOCUPAÇÃO COM O “RECORDE DE ACIDENTES” DO SETOR
PREOCUPAÇÃO COM SUA REPUTAÇÃO
TEMOR AO TRATAMENTO MÉDICO
ANTIPATIA AO PESSOAL MÉDICO
DESEJO DE EVITAR INTERRUPÇÃO DO TRABALHO
DESEJO DE EVITAR “BRONCAS”
PREOCUPAÇÃO COM O ENVOLVIMENTO DE OUTRAS PESSOAS
PREOCUPAÇÃO COM O “RECORDE PESSOAL”
POUCA COMPREENSÃO DA IMPORTÂNCIA DO INFORME.
COLETA DE DADOS

35. 35
COLETA DE DADOS
O QUE EU GANHO
COM ISSO???

36. 36
 REAGIR À INFORMAÇÃO DE UMA FORMA POSITIVA
 LEMBRAR QUE PREVENÇÃO DE PERDAS NÃO É SÓ
INVESTIGAR INCIDENTES
 RECONHECER O DESEMPENHO INDIVIDUAL
 DESENVOLVER CONSCIÊNCIA DO VALOR DA INVESTIGAÇÃO
 DEMONSTRAR CRENÇA PESSOAL NAS AÇÕES TOMADAS
 ENFATIZAR PEQUENOS DETALHES.
PESSOAS - COMO ENVOLVER POSITIVAMENTE
COLETA DE DADOS

37. 37
ENTREVISTE INDIVIDUALMENTE
ENTREVISTE EM LOCAL APROPRIADO
FAÇA COM QUE A PESSOA SE SINTA À VONTADE
ATENHA-SE A VERSÃO INDIVIDUAL
FAÇA AS PERGUNTAS NECESSÁRIAS NO TEMPO CERTO
DÊ À TESTEMUNHA ALGUM RETORNO
REGISTRE RAPIDAMENTE AS INFORMAÇÕES-CHAVE
UTILIZE AJUDA VISUAL
FINALIZE DE FORMA POSITIVA
MANTENHA CONTATO PERMANENTE
COLETA DE DADOS
A ENTREVISTA

38. 38
AVALIANDO AS RECOMENDAÇÕES
- LEVE EM CONSIDERAÇÃO OPÇÕES PARA REDUZIR A
FREQUÊNCIA, REDUZIR A EXPOSIÇÃO, OU A CONSEQUÊNCIA
DE UMA OU MAIS CAUSAS BÁSICAS.
- ESTABELEÇA A INTENÇÃO DA PROPOSTA DE FORMA
CLARA E PRECISA.
- AS AÇÕES DE RECOMENDAÇÕES SÃO CLARAS, PRÁTICAS
E ALCANÇÁVEIS?

39. 39
AVALIANDO AS RECOMENDAÇÕES
- AS AÇÕES AUMENTAM O NÚMERO DE EVENTOS
NECESSÁRIOS À OCORRÊNCIA DE UM ACIDENTE?
- AS AÇÕES ESTÃO RELACIONADAS COM OS RESULTADOS
DAS INVESTIGAÇÕES, TAIS COMO A ANÁLISE DE DADOS E
FATOS?
- AS AÇÕES ESTÃO EM CONSOÂNCIA COM OS PADRÕES DE
SSMA DA OPERAÇÃO?

40. 40
AVALIANDO AS RECOMENDAÇÕES
PLANO DE AÇÃO:
5Ws 2Hs WHAT - O QUE
WHO - QUEM
WHEN - QUANDO
WHY - POR QUE
WHERE – ONDE
HOW - COMO
HOW MUCH – Custo

41. 41
Quanto MENOR for o tempo decorrido
entre o evento e a investigação,
MAIORES serão os benefícios.
TEMPO

42. 42
E
DIAGRAMAÇÃO
ATENÇÃO:
FATO É ALGO QUE
REALMENTE OCORREU !

43. 43
A B
A
B
C
E
DIAGRAMAÇÃO

44. 44
A
B
C
E
A
D
C
B
E
E
DIAGRAMAÇÃO
D

45. 45
CUIDADO COM A LÓGICA
Lesão
na
coluna
Queda
Escorregou
Havia
óleo
no piso

46. 46
Intoxicação
O sistema de
ventilação
estava sendo
consertado
Não estava
usando a
máscara
respiratória
Havia gás no
ambiente
Ocorrera
um
curto-
circuito
Que outras
causas podem
estar
OCULTAS?
ENTENDA ATÉ ONDE
PODEMOS/ DEVEMOS CHEGAR!

47. 47
RUPTURA
DE
TANQUE
METAL
DEBILITADO
E
PRESSÃO
DE
OPERAÇÃO
CORROSÃO
UMIDADE
ÁRVORE DE CAUSAS

48. 48
ÁRVORE DE CAUSAS
Por que
(o que foi preciso para que isto acontecesse)?
Foi necessário?
É suficiente?

49. 49
CURTO-CIRCUITO PROVOCADO PELO VAZAMENTO DE
ÁCIDO POR UM ORIFÍCIO QUE HAVIA SOFRIDO
CORROSÃO, CAUSANDO O DESGASTE DA FIAÇÃO
ELÉTRICA A QUAL ESTAVA LOCALIZADA
IMEDIATAMENTO E ABAIXO DA TUBULAÇÃO DE
ÁCIDO FURADA.
DEPARTAMENTO
DE PRODUÇÃO
SEM ENERGIA
ELÉTRICA
EXERCÍCIO
MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS

50. 50
Produção sem
energia elétrica
Curto-
Circuito
Desgaste da
fiação elétrica
Ataque
de ácido
Vazamento de
tubulação
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica
Corrosão da
tubulação de
ácido
UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

51. 51
Produção sem
energia elétrica
Curto-
Circuito
Desgaste da
fiação elétrica
Ataque
de ácido
Vazamento de
tubulação
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica
Corrosão da
tubulação de
ácido
UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

52. 52
Produção sem
energia elétrica.
Curto-
Circuito
Desgaste da
fiação elétrica
Ataque de ácido
Vazamento de
tubulação
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica
Corrosão da
tubulação de
ácido
Ácido é
incompatível
com tubulação
Material da
tubulação foi
trocado
UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

53. 53
Produção sem
energia elétrica.
Curto-
Circuito
Desgaste da
fiação elétrica
Ataque de ácido
Vazamento de
tubulação
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica
Corrosão da
tubulação de
ácido
Acido é
incompatível
com tubulação
Material da
tubulação foi
trocado
Lay-out não
permite instalar
em outro lugar
UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

54. 54
Produção sem
energia elétrica.
Curto-
Circuito
Desgaste da
fiação elétrica
Ataque de ácido
Vazamento de
tubulação
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica
E
Corrosão da
tubulação de
ácido
Tubulação é
incompatível
com ácido
Material da
tubulação foi
trocado
Lay-out não
permite instalar
em outro lugar
E
Náo havia especificação de
engenharia para localização de
tubulações de produtos perigosos.
UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

55. 55
O QUE NÃO “PODE” ACONTECER
- Suposições
- Predominar a hierarquia
- Pessoas que desconheçam o objeto
em estudo
- Procura de culpados/responsáveis

56. 56
“Cada vez que ocorrer um acidente, não
despreze refletir sobre as
possibilidades que você tem de tirar
proveito desta circunstância”

57. 57
FLUXO DA INVESTIGAÇÃO
COLETA DE
EVIDÊNCIAS
INVESTIGAÇÃO
Arvore das Causas
DEFINIÇÃO
DAS MEDIDAS
PREVENTIVAS
GERENCIAMENTO
(***)
√ GARANTA QUE AS MEDIDAS SEJAM TOMADAS, SEJAM EFICAZES,
SEJAM COMPATÍVEIS COM AS NORMAS INTERNAS E EXIGÊNCIAS
LEGAIS E NÃO INTRODUZAM NOVOS PERIGOS.
√ AVALIE A QUALIDADE DA INVESTIGAÇÃO.
√ DÊ FEEDBACK AOS INTERESSADOS.
DESCRIÇÃO
DOS FATOS

58. FIM.
Muito obrigado!!!