Este documento resume um workshop sobre trauma e terapia com famílias. Apresenta um novo modelo de trauma e terapia baseado na filosofia do Evento de Alain Badiou. Discute conceitos como o encontro face a face e o diálogo relacional para ouvir histórias de trauma e construir a terapia como relato de trauma. A terapia após trauma ajuda famílias a enfrentarem desastres e se prepararem para a possibilidade do Evento.
3. Vincenzo Di Nicola
MPhil, MD, PhD, FCAHS, DLFAPA, DFCPA
Professor Titular de Psiquiatria
Universidade de Montreal (Canadá) &
Universidade George Washington (ÉUA)
Presidente
Associação Mundial de Psiquiatria Social
7. TRAUMA e EVENTO
Resumo do Workshop
Nesse workshop, vamos expor a situação do
terapeuta face à família e a família face ao
trauma
Esse workshop apresenta um novo modelo de
trauma e de terapia depois de trauma com um
novo conceito de mudança em terapia baseado
sobre a filosofia do Evento (ou Acontecimento)
de Alain Badiou (1994)
8. Conceitos e estratégias chaves desse modelo
incluem: o encontro face a face (Levinas,
1997) e o diálogo relacional (Di Nicola, 2012)
para ouvir a estória de trauma (Mollica, 2008)
Isto constrói o terapeuta como testemunha e
a terapia como relato de trauma
Só depois que a trauma seja resolvida é que
famílias podem mudar através da possibilidade
do Evento
9. A terapia após trauma ajuda famílias para
enfrentar o desastre com coragem e preparar-se
para a possibilidade do Evento
Esse novo modelo será ilustrado com estórias
clinicas de famílias em tratamento após
desastres naturais ou humanos
10. Objetivos
• Abranger algumas problemáticas nos estudos
de trauma e traumatismo
Problemática:
s.f. Conjunto de problemas da mesma
natureza: a problemática da adolescência.
Natureza dos problemas que são propostos
por um filósofo
12. Três problemáticas
Problematizar trauma através das noções de:
• Psiquiatria (categoria X experiência)
• Família (contexto X biologia)
• Filósofia (aporias X verdade)
20. • Voltaire – Candide (1758)
• Cf. Boethius – Consolatio Philosophiae
A consolação da Filósofia de Boécio (c. 524)
• Fado e saudade –
são noções e praticas da cultura lusófona …
dispositifs/apparatuses/aparelhos (Foucault) …
para lidar com traumas, cortas
25. Reflexão
A infância é uma faca
plantada na garganta.
Não é tão facil retirá-la.
– Wajdi Mouawad
dramaturgo
26. Conceito de traumatismo
(Sigmund Freud, 1926)
• Idéias conscientes que ultrapassem o ego
• A emergência de impulsões inaceitáveis
• Uma situação intolerável gerando afetos
impossiveis de lidar
• Sentimentos de impôtencia traumática
29. Definições do conceito
de traumatismo
“Traumatismo como um evento além da gama das
experiências humanas habituais”
(DSM-III, 1980)
“Um evento tal que a morte, real ou ameaçada, ou
uma ferida séria ou uma ameaça à integridade
física de si mesmo ou de outros”
(DSM-IV, 1994)
30.
31. Types de traumatisme
Lenore Terr
TRAUMATISME
TYPE I
Description : Évènement singulier,
dangereux, subit, isolé
Réponse : Souvenirs intensément
vécus, récupération plus rapide,
meilleur pronostic
Exemples : Accident de voiture,
témoin d’homicide ou de suicide
TRAUMATISME
TYPE II
Description : Multiples,
chroniques, répétés
Réponse : Souvenirs vagues,
impuissance, dissociation,
changement de caractère, les
problèmes persistent
Exemples : Institutionalisation,
abus physique ou sexuel,
guerre, attentat, violence sociale
32. Types de traumatisme
Judith Herman
ESPT
du DSM-IV (1994) : PTSD
(TYPE I de Terr)
Description : Évènement
singulier, dangereux,
subit, isolé
Exemples : Accident de
voiture, témoin
d’homicide ou de suicide
ESPT Complex
de Herman (1992) : C-PTSD
(TYPE II de Terr)
Description : Multiples,
chroniques, répétés
Exemples : Abus physique,
emotionnel ou sexuel,
violence conjugale,
accumulation de stress
chez les thérapeutes et
guérisseurs
33. Reflexões
Na soleira entre paises, culturas,
realidades e epistemologías*
o que significam identidade, família e
saúde mental?
* Veja: Boaventura de Sousa Santos –
“Epistemologías do Sul”
35. A psiquiatria social –
Aspectos chaves
• Preocupa-se com grupos de pessoas (n > 1)
• Estuda relações entre transtornos mentais e
processos socioculturais
• Responsável a sociedade
• Transmite conhecimentos da psiquiatria
clínica aos pontos estratégicos no sistema
sociocultural para reduzir transtornos
psiquiátricos
• Conduz conhecimento das ciências sociais à
psiquiatria clinica
36. Determinantes sociais da saúde
e crescimento econômico
• WHO Commission on Social Determinants of
Health – A Comissão sobre os Determinantes
Sociais da Saúde da OMS liga a noção chave
da ladeira social da saúde à justiça social
• O desenvolvimento implica um laço entre
crescimento econômico e políticas sociais para
criar a saúde eqüitativa
37. Health Equity Through Action on the
Social Determinants of Health:
Overarching Recommendations and
Principles of Action
• 1. Improve daily living conditions—the circumstances in which people are
born, grow, live, work, and age.
• 2. Tackle the inequitable distribution of power, money, and resources—the
structural drivers of those conditions of daily life—globally, nationally,
and locally.
• 3. Measure the problem, evaluate the action, expand the knowledge base,
develop a workforce that is trained in the social determinants of health,
and raise public awareness about the social determinants of health.
Source: Adapted from CSDH 21
38.
39. A Comissão sobre os
Determinantes Sociais da Saúde
Os três princípios chaves são:
• Melhorar as condições cotidianas da vida
• Remediar a distribuição não eqüitativa das
causas estruturais das condições cotidianas da
vida
• Avaliar a ação
40. – A Comissão sobre os Determinantes Sociais
da Saúde (OMS, 2008)
“A justiça social é uma questão de morta e de
vida. Ela afeta a maneira que pessoas vivem, as
chances delas adoecer em consequência, e o
risco de uma morta prematura.”
41. Adverse Childhood Events
ACE Study
• Adversidade durante a infância e a
adolescência – Vincent Felitti e colegas –
ÉUA
• Exposição ao abuso emocional, físico ou
sexual na infância é associado com hábitos
de risco e doenças na vida adulta
42. Adverse Childhood Events
ACE Study
• 70.5% de 9,508 pacientes completaram o
estudo sobre 7 categorias de adversidade
• > 50% tinham 1/+ evento
• 25% tinham 2/+ eventos
• Uma ladeira entre o numero de eventos e os
riscos mais tarde na vida adulta
43. Terapia de Limiar
Quando é aplicada ao trabalho com crianças e
famílias que estão passando por uma
mudança cultural e ao estudo das pessoas
liminares e estados transicionais, a terapia
familiar cultural pode ser chamada de terapia
de limiar.
44. Terapia de Limiar
Os objectivos de se estudar as pessoas liminares e os
estados transicionais são:
1. Identificar as condições da mudança cultural
2. Estudar seu impacto sobre as crianças (mutantes
culturais) e o ciclo de vida familiar
3. Catalagar padrões de a adaptação à mudança cultural
4. Reconhecer transtornos psiquiátricos que emergem
nas condições da mudança cultural
5. Construir modelos de formação de identidade e
mudança
53. – Cecil Helman
A terapia familiar proporciona uma das
áreas mais proveitosas de cooperação
entre a psicologia, a psiquiatria e a
antropologia médica.
54. A Terapia Familiar Cultural
… um entrelaçamento de histórias e instrumentos
Histórias – as situações familiares difíceis
expressas nas narrativas da vida da
família
Instrumentos – métodos clínicos para se
compreender e se trabalhar com essas
histórias em contextos culturais
55. Um Estranho na Família
Cultura, Famílias e Terapia (1998)
56. Um Estranho na Família
Cultura, Famílias e Terapia
• Musa Noor: “Um trem de traumas”
(pp. 156-158)
• Ottawa, Ontario, Canada
• Menino de 10 anos, refugiado da Somália
57. Reflexões
Na soleira entre o mundo que
conhecemos e o mundo que vira,
devemos construir novas definições
da pessoa (do ser humano ou seja da
identidade), da família e dos
problemas de saúde nos contextos
sociais e culturais
59. Artigo 1
Fica decretado
que agora vale a verdade.
Agora vale a vida,
e de mãos dadas,
trabalharemos todos
pela vida verdadeira.
– Thiago de Mello,
Os Estatutos do Homem
Artista: Fernando Botero Photo : V Di Nicola
60. – Machado de Assis
O nosso destino é
modificado pelos
nossos pensamentos.
61. Trauma and Event:
A Philosophical Archaeology
Trauma e evento:
Uma arqueologia filósofica
• Michel Foucault, Giorgio Agamben, Alain Badiou
• As obras desse triumviri ou troika de filósofos são
tricotadas juntos para abranger novas respostas ás
aporias de trauma e evento, ou seja:
a arqueologia filósofica da interrupção do
discurso do ser e o fechamento traumático ou
a abertura evental das possibilidades na
comunidade que vem.
62. Trauma e evento:
Uma arqueologia filósofica
• Trauma é definado como a destruição da
experiência
• Investigada atravès de uma seria de anotações e
excursi sobre as suas origens culturais,
do pharmakon (tóxico/remédio)
e o skandalon (bode expiatório), até uma
reformulação rétorica de trauma como
catechresis/apostrophe
63. Epistemologías do Sul
Uma epistemología do Sul assenta em três
orientações:
• aprender que existe o Sul;
• aprender a ir para o Sul;
• aprender a partir do Sul e com o Sul.1
1. Boaventura de Sousa Santos, Toward a New Common Sense:
Law, Science and Politics in the Paradigmatic Transition. New
York: Routledge, 1995.
Citado por Maria Paula Meneses, “Introdução: Epistemologías
do Sul.” Revista Crítica de Ciências Sociais, 80, Março 2008: 5-
10.
64. Reflexões
A saúde é antes de tudo social pelo qual:
• identidade é plural
• comunicação é dialógica
• ação comunitária é relacional
67. Reflexões
Trauma e evento
• Trauma cultural
• transformação – “trauma como evento”
“From rupture to rapture” –
Da ruptura ao arroubo (êxtase)
• conduz à exaltação do sofrimento cotidiano
68. Reflexões
Trauma e evento
• Transtorno pos-traumático
destruição – “evento como trauma”
“First as tragedy, then as farce” –
“Primeiro como tragédia depois
como farsa” – Karl Marx
conduz à banalização das tragédias
70. Reflexões
Precisamos de ouvir a trauma story …
Antes de entender, antes de comprender,
antes de significar, antes de terapiar e de
transformar, precisamos de ouvir o relato
de trauma
71. Reflexões
Precisamos de ouvir a trauma story …
• Para ouvir um tal relato, precisamos um
encontro face à face que Emmanuel
Levinas descreve
• Para Levinas, a filósofia é em primeiro e
antes de tudo a ética, incluindo e
sobretudo diante da possibilidade de
violência
73. Reflexões
Um lexico da experiência sutil,
com nuançes …
• Isto é precisamente a falha/falta/fracasso
da fenomenologia subjetiva
• Também é o problema com a psiquiatria
academica atual (cf. DSM – a bulimia
diágnostica)
74. Reflexões
Trauma e evento …
Precisamos de reconciliar os dois discursos
de trauma nessas duas comunidades
incomunicáveis – o trauma cultural dos
historicos e beletristas e o transtorno pos-
traumático dos psiquiatras e psicólogos
75. Reflexões
Trauma e evento …
Depois de 200 anos da psiquiatria
patalógica (Reil, 1808) e 100 anos de
psiquiatria traumática (Kraepelin, Freud)
podemos imaginar e criar uma nova
psiquiatria evental baseada sobre o evento
(Alain Badiou)
76. Reflexões
Podemos agora então costurar alguns conceitos e praticas
juntos …
• A família como cultura que narra uma história
(antropologia e dialogismo a) é priviligiada
• e a liminaridade é reconhecida e pessoas liminares
são mais visíveis e presente para nós (Victor
Turner)
• no encontro face à face (Emmanuel Levinas)
• aonde a testemunha (Primo Levi, Giorgio Agamben)
é possível para ressignificar vivências (Freud/
Lacan, Michael White)
78. O Evento significa mudança que surge da
novidade – uma alteridade radical que abre
espaço para novas possibilidades – que chega
através de verdade e cria sujeitos.
Trauma (que impõe limites) e Evento (que
abre possibilidades) são então radicalmente
separados – ou seja incomunicáveis e
irreconciliáveis.
79. Um evento …
• Um evento é quando a vida muda …
• Não estamos mais na soleira, mas já
entramos e ficamos
• O evento é a vida depois da jornada,
quando chegamos e ficamos e
vivemos com fidelidade (ao evento)
e integridade (com se mesmo) …
80. Reflexão
Na soleira entre países, culturas, famíilas,
realidades e epistemologias, o que significam
identidade, família e saúde mental?
Referência: Boaventura de Sousa Santos -
“epistemologías do sul”
81. Epistemologías do sul
Uma epistemología do Sul assenta em
três orientações:
Aprender que existe o Sul
Aprender a ir para o Sul
Aprender a partir do Sul e com o Sul
Referência: Boaventura de Sousa Santos, Toward a New Common
Sense: Law, Science and Politics in the Paradigmatic Transition.
New York: Routledge, 1995.
Citado por Maria Paula Meneses,
“Introdução: Epistemologías do Sul.” Revista Crítica de Ciências
Sociais, 80, Março 2008: 5-10.
82. Conceitos chaves
Conceitos e estratégias chaves desse
modelo incluem:
o encontro face a face (Lévinas, 1997)
o diálogo relacional (Di Nicola, 2012)
a estória de trauma (Mollica, 2008)
84. Letters to a
Young
Therapist
Relational Practices for
the Coming Community
(New York & Dresden:
Atropos Press 2011)
Primeiro capítulo:
Revista Pensado Famílias
(Julho 2012)
87. Reflexão
Trauma e Evento
Trauma cultural
(transformação – “trauma como evento”)
Transtorno pos-traumático
(destrução – “evento como trauma”)
88. Conceitos chaves
Mudança ...
Só depois que a trauma seja
resolvida é que famílias podem
mudar através da possibilidade do
Evento
89. Conclusões
A terapia familiar propõe tratamentos para
problemas psiquiátricos de crianças e famílias
A terapia familiar cultural oferece um
paradigma para tratamentos que levam em
consideração a cultura
A terapia evental …
90. Conclusões
A terapia evental …
A terapia depois de trauma ajuda famílias
para enfrentar o desastre com coragem e
preparar-se para a possibilidade do Evento
92. Um caso clínico:
“A loucura lúcida de Renata”
Uma adolescente da America Latina (Chile)
As experiências perturbantes só aparecem
psicóticas fora do contexto familiar e cultural
93. Renata – 16 anos, morando em Montreal
Mora com a mãe, a irmã de 15 anos e o padastro
depois de 3 anos
Diagnóstico de esquizofrenia à idade de 14 anos
por causa das “vozes”
As “vozes” tem um signficado relacional
Ela entendia “vozes”, mas ninguém estava
escutindo ela
Um caso clínico:
“A loucura lúcida de Renata”
94. Uma jovem mulher de uma família
multicultural com pais vivendo em duas países
– Canadá e Haiti
O flutuante sentimento de pertença falta uma
âncora, mudando com seus sintomas ansiosos e
depressivos
Um caso clínico:
“Pele negra, máscara branca”
95.
96. Cassandra, 18 anos, voltou de novo para visitar seu
pai negro e francófono no Haiti
A mãe, branca, anglófona das origens americano
polonês, mora em Montreal com suas duas filhas
A consulta foi para depressão e controle fraco do
diabetes
Ela é aflita com estresse, tem um rede social mínimo e
não mantém com terapia, amigos, escola
Rivalidade com a irmã, pressão da família
Um caso clínico:
“Pele negra, máscara branca”
98. Todo mundo tem um nome
Todo mundo tem um nome
dado a ele por Deus
e dado a ele pelos seus pais
…
Todo mundo tem um nome
dado a ele pelo mar e
dado a ele
pela sua morte.
—Zelda, poeta israelense
99. Trauma é uma questão de família
Reflexões sobre Santa Maria
102. Apesar das ruínas e da morte
Apesar das ruínas e da morte,
Onde sempre acabou cada ilusão,
A força dos meus sonhos é tão forte,
Que de tudo renasce a exaltação
E nunca as minhas mãos ficam vazias.
—Sophia de Mello Breyner Andresen,
“Poesia” (1944)
Obra poética. Lisboa: Caminho, 2011.
104. Amor à primeira vista
Porque cada início
é só continuação,
e o livro das ocorrências
está sempre aberto ao meio.
—Wysława Szymborska
Tradução de Júlio Sousa Gomes, em
Paisagem com Grão de Areia, Lisboa: Relógio d’água, 1996.
106. Agradecimentos
• Dr. Marcos de Noronha
Psiquiatra cultural e social
• Dra. Letícia Castagna Lovato
Psicóloga
Fundação Iberê Camargo, Porto Alegre
Photo : V Di Nicola
107. Referências Bibliográficas
• Andresen, Sophia de Mello Breyner. Obra poética. Lisboa: Caminho,
2011.
• Badiou, Alain. Verdade e sujeito. Estudos Avançados, vol.8 no.21, São
Paulo, May/Aug. 1994. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-
40141994000200011
• Beebe Tarantelli, Carole. La Vita entro la Morte. Verso una
metapsicologia del trauma psichico catastrofico. Funzione Gamma:
Journal Online di Psicologia di Gruppo, N. 29 – Sebben che siamo
donne. http://www.funzionegamma.it/la-vita-entro-la-morte-verso-una-
metapsicologia-del-trauma-psichico-catastrofico/
108. Referências Bibliográficas
• Di Nicola, V.F. Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la
thérapie familiale, Systèmes Humains, 1(3), 1985, pp. 39-54.
• Di Nicola, V.F. De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for
transcultural child psychiatry. In Grizenko, N., et al. (ed.),
Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas,
1992, pp. 7-53.
• Di Nicola, V.F. Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders
among children and adolescents. In Marsella, A.J., Friedman, M.J.,
Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (eds.), Ethnocultural aspects of
posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical
applications. Washington, DC, American Psychological Association,
1996, pp. 389-414.
109. Referências Bibliográficas
• Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy.
New York, W.W. Norton & Co., 1997.
• Versão portuguêsa: Um Estrahna na Família: Cultura, Famílias e
Terapia. Tradução por Maria Adriana Veríssimo Veronese. Porto
Alegre: Artes Medicas, 1998.
• Di Nicola, V. Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili.
In: Andolfi, M. (ed.), Famiglie immigrate e psicoterapia
transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47.
• Di Nicola, V. Letters to a Young Therapist: Relational Practices for
the Coming Community. Foreword by Maurizio Andolfi, MD. NY:
Atropos Press, 2011.
• O primeiro capítulo traduzido em português: Carta a um jovem
terapeuta: “Pessoas iniciam terapia para não mudar.” Revista Pensando
Famílias, 2012, 16 (1): 15-27.
110. Referências Bibliográficas
• Di Nicola, V. Family, psychosocial, and cultural determinants of
health. In: Sorel, Eliot, ed., 21st Century Global Mental Health.
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning, 2012, pp. 119-150.
• Foucault, M. A Ordem do Discurso. Lisboa: Relógio D’Água Editores,
1997.
• Gil, José. Em Busca da Identidade: O Desnorte. Lisboa: Relógio
D’Água Editores, 2009.
• Levinas, Emmanuel. Entre Nós: Ensaio Sobre a Alteridade (Tradução:
Pergentino Stefano Pivatto, et al.). Petrópolis, RS: Vozes, 1997.
https://olimpiadadefilosofiasp.files.wordpress.com/2012/03/entre-nos-
ensaios-sobre-a-alteridade-emmanuel-levinas.pdf
111. Referências Bibliográficas
• Mollica, R.F. Healing Invisible Wounds: Paths to Hope and Recovery
in a Violent World. New York: Harcourt, International, 2006.
• Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di
Nicola, V. et Rashed, S. Un pas vers des soins mieux adaptés:
l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital
Maisonneuve-Rosemont. In: De Plaen, S. (ed.), Soins aux enfants et
pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine,
2004, p. 79-86.
• Sousa Santos, B. Um Discurso Sobre as Ciências. 16a edição.
Porto: Edições Afrontamento, 2010.
• Terr, L. Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. New York:
BasicBooks, 1990.