Discussão sobre intervenções epidemiológicas, medidas comunitárias e sua implicação nos planos de reabertura e controle do surto.

1. COVID19: Medidas comunitárias e como flexibilizar
o distanciamento?
Marcio Sommer Bittencourt

2. Infectividade:
Número básico de reprodução (R0)
Delamater PL et al. Emerg Infect Dis. 2019;25(1):1-4
• Risco de contaminação
Varia com o tipo de doença e contato
• # contatos/unidade tempo
Depende da rota de transmissão e densidade populacional
• Duração da infectividade (COVID-19: 9 dias)
Constante para doença
Período de incubação
Da exposição ao início dos sintomas
COVID-19: 6 dias
Infecção assintomática
Infecção sem sintomas clínicos
COVID-19: 5 – 50%
R0 = 2 R0 = 5

3. Com a progressão da epidemia, diminuem o numero de susceptíveis
Número de reprodução efetivo (Re)

4. Imunidade de rebanho (“herd immunity”)

5. Imunidade rebanho ainda mais variável
Britton, Science 7/2020
Populacao Rebanho
Teorico
60%
Rebanho
teórico
66.7%
Rebanho
teórico
50%
Homogenea 60 66.7 50
Idade variada 55.8 62 46
Atividade variada 46.3 52 38
Idade e atividade
variada
43 49 35

6. Superdisseminadores (superspreaders)
• Biológicos: pessoas mais infectantes
• Sociais / comportamentais: hábitos mais infectantes
• Ambientais: locais mais infectantes
• Cenários oportunistas: combinação (igreja com pessoas
cantando, cruzeiros, encontros com muitas pessoas,
vida noturna)

7. Um exemplo da pandemia de influenza de 1918
Efeito de distanciamento sobre o R0
Hatchett RJ et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(18):7582-7.
748 óbitos /
100.000
358 óbitos /
100.000

8. Efeito de distanciamento na mortalidade

9. Países com bom controle

10. Países com controle limitado

11. Países ainda não controlados

12. R: risco de contaminação, contatos/tempo e duração da infectividade
Estratégias epidemiológicas
• Fechar escolas
• Home office
• Cancelar eventos
• Restrições de viagem
• Redução de contato físico
(manter distância)
• Sequestro de proteção
DISTANCIAMENTO
FÍSICO
MEDIDAS DE BLOQUEIO DE
TRANSMISSÃO
IDENTIFICAÇÃO E
ISOLAMENTO DE CASOS
QUARENTENA DE
CONTATOS
• Lavar as mãos
• Sabão ou álcool gel
• Máscaras
• Etiqueta da tosse
• Evitar tocar face
• Limpeza de superfícies
• Manter casos em isolamento
INDIVIDUAL para evitar
contágio
• Cordon sanitaire: isolar
cidade inteira, locais de
tratamento, cemitérios
• Restringir movimentação
dos expostos a doença
• Observar evolução para
casos
• Evitar contágio
assintomático
PREPARAR SISTEMA DE SAÚDE

13. Clusters

14. Distanciamento não é sim / não
Dehning, Science: 15/5/2020

15. Quarentena Central é melhor
Lancet 29/04/2020

16. R=3.88 R=0.32
R=1.25
Medidas Chinesas

18. Efeitos de cada medida
Nature: 8/6/2020

19. Nature: 8/6/20

20. O Mundo parou

21. Situação Brasil

22. Prevalência de anticorpos
Bergamo – Itália: 57%

23. Prevalência Brasileira
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
RO AC AM RR PA PA AP TO MA PI PI CE CE RN PB PB PE AL BA BA BA BA MG MG MG MG ES RJ RJ SP SP SP SP PR PR SC SC RS RS RS MS MT GO GO DF
Visita 1 Visita 2 Visita 3

24. Epidemiologia de longo prazo – Novas ondas?

26. Vai fechar de novo?

27. Novas ondas

28. Impacto da COVID-19

29. Segunda Onda (condições urgentes não COVID-19)
• Atraso de demanda de procedimentos urgentes
• Complicações de não atendimento de outras urgências durante o surto
• Possível sobrecarga pós-surto
NEJM 8/5/2020 (NY) - NEJM 5/2020

30. Quarta Onda (econômico e psiquiátrico)
Correia, Luck, Verner, 2020

31. Impacto Econômico

32. As pessoas ficam em casa

33. Tracing compensa

34. Reabertura: Qual a lógica?
1. Conter o surto comunitário
• Todas as medidas intensas
• Iniciar com distanciamento agressivo até implementar:
• Controle de cluster
• Medidas de bloqueio
• Teste e tracing com isolamento (ou tracing e isolamento por sintomas)
2. Documentar e reavaliar controle
• Queda de incidência (Rt, casos, internações, óbitos, positividade de PCR)
• Incidência em patamar baixo
• Lastro de sistema de saúde (leitos, UTI)
• Capacidade de manter e expandir bloqueio, teste, tracing e isolamento
3. Iniciar etapas de flexibilização
• Aguardar 2 ou mais semanas para reavaliar nova etapa

35. A REABERTURA
• Reabrir e adaptar escolas
• Home office
• Adiar eventos
• Restrições de viagem
• Redução de contato físico
(manter distância)
• Reabrir em etapas em com
planejamento de estrutura
• Uso de espaços abertos
DISTANCIAMENTO
FÍSICO FLEXIBILIZADO
MEDIDAS DE BLOQUEIO DE
TRANSMISSÃO
IDENTIFICAÇÃO E
ISOLAMENTO DE CASOS
QUARENTENA DE
CONTATOS
• Lavar as mãos
• Sabão ou álcool gel
• Máscaras
• Etiqueta da tosse
• Evitar tocar face
• Limpeza de superfícies
• Medidas definitivas de
bloqueio instaladas
• Manter casos em isolamento
INDIVIDUAL para evitar
contágio
• Restringir movimentação
dos expostos a doença
• Observar evolução para
casos
• Evitar contágio
assintomático

36. Problema: Atraso das métricas
Infecta Sintomas Exames Interna Morre
5 dias 1 – 15 d -7 a +10d 10 – 20d
6 – 20d
10 15d
15 – 30d

37. Problema: Teste usado
• 60% + confirmados com
sorologia
• Atraso até positivo
• Falso positivo inicial
• RT-PCR Brasil com atraso de
até 20 dias

38. NYC - Reabertura
Progressão
Estrutura
Teste / Trace

40. Modelo RS

41. Modelo RS

44. Modelo SP

47. Reabrir não é tão simples

48. Reabrir não é tão simples

49. Reabertura - Economia

51. Vida pós surto
• Controle de aeroporto
• Hotéis quarentena
• Checagem de temperatura
• Medidas de distanciamento
• Abertura escalonada
• Redução de clientes
• Higienização
• Ao ar livre

52. Conclusões
• Distanciamento social é insuficiente para controle do surto
• Distanciamento agressivo é o primeiro passo
• Isolamento de casos, seguimento de contatos, medidas de cluster e bloqueio são necessarias
• Pode ser feito sem a confirmação dos casos
• Isolamento e quarentena central ou isolamento individual em casa
• Grupos de risco necessitam de atenção especial
• Flexibilização de distanciamento deve ser feito APÓS implementação de isolamento de
casos, seguimento de contatos e quarentena e consideração de estratégias de controle de
clustes
• As consequências da pandemia virão em 4 ondas:
• Complicações de saúde relacionadas a COVID-19
• Complicações relacionadas a outros problemas de saúde urgentes e crônicos
• Problemas psiquiátricos, psicológicos e econômicos
• O impacto econômico ainda é indefinido, porém será intenso e variável
• O impacto existe pela pandemia mesmo sem fechamento

53. Conclusões
• Situação atual do Brasil
• Heterogêneo no pais
• Distanciamento em momento adequado
• Falta plano para:
• Manutenção do distanciamento social pós flexibilização
• Isolamento de casos e seguimentos de contatos (com ou sem testes)
• Testagem
• Insuficiente de casos; inexistente de contatos
• Demora no resultados inutilizam seu uso para isolamento e busca de contatos
• Para reabertura de baixo risco deve-se medir:
• Queda de incidência (Rt, casos, internações, óbitos, positividade de PCR)
• Incidência em patamar baixo
• Lastro de sistema de saúde (leitos, UTI)
• Capacidade de manter e expandir bloqueio, teste, tracing e isolamento

54. "Se você supõe que a escolha é entre rendição ao vírus ou
congelamento econômico, os objetivos são opostos. Mas se a ideia é
ter o custo econômico mínimo com impacto em saúde máximo, a
abordagem é totalmente diferente: mobilizar a economia para produzir
os resultados de saúde necessários.“
Glen Weyl, pesquisador da Microsoft e economista