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Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea (Peterson).pdf

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Este documento é um livro-texto sobre Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea em sua sexta edição. O livro é escrito por três autores especialistas na área e aborda diversos tópicos relacionados à cirurgia bucomaxilofacial, incluindo exodontia, cirurgia pré-protética, tratamento de infecções, lesões patológicas, traumatologia, correção de deformidades e disfunção temporomandibular. O livro é dividido em nove partes principais e 31 cap

Saúde e medicina
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Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea SEXTA EDIÇÃO James R. Hupp, DMD, MD, JD, MBA Founding Dean and Professor of Oral-Maxillofacial Surgery School of Dental Medicine Professor of Surgery School of Medicine East Carolina University Greenville, North Carolina Edward Ellis, DDS, MS Professor and Chair Department of Oral and Maxillofacial Surgery Director of OMS Residency University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Myron R. Tucker, DDS Oral and Maxillofacial Surgery Educational Consultant Charlotte, North Carolina Isle of Palms, South Carolina Adjunct Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Louisiana State University New Orleans, Louisiana
Sumário Instruções para acesso on-line Capa Folha de rosto Copyright Dedicatória Revisão científica e tradução Prefácio Agradecimentos Parte I: Princípios da Cirurgia Introdução Capítulo 1: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório História médica Exame físico Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas Tratamento de pacientes durante e depois da gravidez
Capítulo 2: Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas Prevenção Preparação Emergências médicas Capítulo 3: Princípios da Cirurgia Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico Necessidades básicas para cirurgia Técnica asséptica Incisões Planejamento do retalho Manipulação de tecido Hemostasia Descontaminação e debridamento Controle de edema Estado geral da saúde e cicatrização de feridas do paciente Capítulo 4: Reparo de Feridas Causas de danos nos tecidos Reparo de feridas Significância cirúrgica da cicatrização das feridas Capítulo 5: Controle de Infecções na Prática Cirúrgica Organismos patogênicos transmissíveis Técnicas assépticas
Parte II: Princípios da Exodontia Introdução Capítulo 6: Instrumentação para Cirurgia Oral Básica Incisando o tecido Elevando o mucoperiósteo Afastando o tecido mole Apreendendo o tecido mole Controlando hemorragias Removendo o osso Removendo tecido mole de cavidades ósseas Suturando o tecido mole Mantendo a boca aberta Aspirando Mantendo campos cirúrgicos em posição Irrigando Extraindo dentes Sistema de bandeja de instrumentos Capítulo 7: Princípios da Exodontia de Rotina Avaliação médica pré-cirúrgica Controle da dor e da ansiedade Indicações para remoção dos dentes Contraindicações para a remoção do dente
Avaliação clínica dos dentes para remoção Exame radiográfico do dente a ser removido Preparação do paciente e do cirurgião-dentista Posição da cadeira para extrações Princípios mecânicos envolvidos na extração dentária Princípios do uso das alavancas e do fórceps Procedimento para extração fechada Técnicas específicas para remoção de cada dente Cuidados com o alvéolo pós-extração Capítulo 8: Princípios da Exodontia Complexa Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho Princípios e técnicas para extrações abertas Múltiplas extrações Capítulo 9: Princípios de Tratamento de Dentes Impactados Indicações para a remoção de dentes impactados Contraindicações para Remoção de Dentes Impactados Sistemas de classificação para impactação de terceiros molares mandibulares Morfologia radicular Sistemas de classificação para impactações de terceiros molares maxilares Remoção de outros dentes impactados Procedimento cirúrgico Manejo transoperatório do paciente Capítulo 10: Controle Pós-operatório do Paciente
Controle da hemorragia pós-operatória Controle de sequelas pós-operatórias Acompanhamento pós-operatório Nota Operatória Capítulo 11: Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações Prevenção de complicações Lesões a tecidos moles Complicações com um dente durante a extração Lesões ao dente adjacente Lesões a estruturas ósseas Lesões às estruturas adjacentes Comunicações oroantrais Sangramento pós-operatório Cicatrização retardada e infecção Fratura da mandíbula Resumo Parte III: Cirurgia Pré-protética e de Implantes Introdução Capítulo 12: Cirurgia Pré-protética Objetivos da cirurgia pré-protética Princípios de avaliação do paciente e plano de tratamento Recontorno dos rebordos alveolares
Remoção de torus Anormalidades do tecido mole Próteses imediatas Preservação do rebordo alveolar Cirurgia para sobredentadura Procedimentos Avançados de Cirurgia Pré-protética Capítulo 13: Tratamento com Implante Dentário: Conceitos Básicos e Técnicas Introdução À abordagem multidisciplinar Considerações da peri-implantação biológica e funcional Avaliação pré-operatória e plano de tratamento Técnicas cirúrgicas (básicas) Preparação cirúrgica Controle pós-operatório Estabilidade do implante Complicações Componentes do implante Opções protéticas de implante Agradecimentos Capítulo 14: Tratamento com Implantes: Conceitos Avançados e Casos Complexos Colocação imediata de implantes pós-extração Enxerto ósseo e substitutos para enxertos Aumento mandibular Aumento maxilar
Distração de crista alveolar Imagem diagnóstica e planejamento virtual de tratamento Implantes especiais Casos complexos Agradecimentos Parte IV: Infecções Introdução Capítulo 15: Princípios de Tratamento e Prevenção das Infecções Odontogênicas Microbiologia das infecções odontogênicas História natural da progressão das infecções odontogênicas Princípios de terapia das infecções odontogênicas Princípios de prevenção das infecções Princípios de profilaxia da infecção de feridas Princípios de profilaxia da infecção metastática Capítulo 16: Infecções Odontogênicas Complexas Infecções dos espaços fasciais profundos Osteomielite Actinomicose Candidíase Capítulo 17: Princípios da Cirurgia Endodôntica Drenagem de abscesso
Drenagem de abscesso Cirurgia periapical Cirurgia corretiva Dentes fraturados Cicatrização Reavaliação Realizar ou não uma biopsia Acessórios Quando considerar o encaminhamento Capítulo 18: Tratamento do Paciente Submetido à Radioterapia ou à Quimioterapia Cuidados Odontológicos de Pacientes que estão sendo Submetidos à Radioterapia da Região de Cabeça e Pescoço Gestão odontológica dos pacientes que estão recebendo quimioterapia sistêmica para doenças malignas Gestão odontológica de pacientes com osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos (OMB) Capítulo 19: Doenças Odontogênicas dos Seios Maxilares Embriologia e anatomia Exame clínico dos seios maxilares Exame radiográfico dos seios maxilares Infecções não odontogênicas do seio maxilar Infecções odontogênicas dos seios maxilares Tratamento de sinusite maxilar Pseudocistos antrais
Complicações de cirurgias orais envolvendo os seios maxilares Capítulo 20: Diagnóstico e Gestão das Desordens de Glândulas Salivares Embriologia, anatomia e fisiologia Modalidades diagnósticas Doença obstrutiva das glândulas salivares: sialolitíase Fenômeno de retenção e extravasamento de muco Infecções de glândulas salivares Lesões traumáticas às glândulas salivares Neoplasmas das glândulas salivares Parte V: Tratamento de Lesões Patológicas da Boca Introdução Capítulo 21: Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biopsia Métodos de exame e de diagnóstico Princípios gerais da biopsia Técnicas e princípios de biopsia intraóssea (tecido duro) Capítulo 22: Tratamento Cirúrgico das Lesões Patológicas Orais Objetivos cirúrgicos básicos Tratamento cirúrgico de pseudocistos e lesões císticas na maxila e na mandíbula Princípios do tratamento cirúrgico de tumores na maxila e na mandíbula Tumores malignos da cavidade oral Tratamento cirúrgico de lesões benignas dos tecidos moles orais
Reconstrução dos ossos gnáticos após a remoção de tumores orais Parte VI: Traumatologia Oral e Maxilofacial Introdução Capítulo 23: Lesões dos Tecidos Moles e Dentoalveolares Lesões dos tecidos moles Lesões dentoalveolares Capítulo 24: Tratamento das Fraturas Faciais Avaliação dos pacientes com trauma facial Etiologia e classificação das fraturas faciais Tratamento das fraturas faciais Parte VII: Correção de Deformidades Dentofaciais Introdução Capítulo 25: Correção de Deformidades Dentofaciais Prevalência das deformidades dentofaciais Causas das deformidades dentofaciais Princípios gerais do crescimento facial Influência genética e ambiental Avaliação dos pacientes com deformidade dentofacial Fase de tratamento pré-cirúrgica Fase de tratamento cirúrgica
Distração osteogênica Cuidados perioperatórios no paciente de cirurgia ortognática Fase de tratamento pós-cirúrgica Resumo Capítulo 26: Cirurgia Estética Facial Perspectiva histórica Envelhecimento e análise faciais Procedimentos não cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos Resumo Capítulo 27: Tratamento de Pacientes com Fissuras Bucofaciais Embriologia Fatores causais Problemas dos pacientes com fissuras Tratamento das fissuras labial e palatina Necessidades de tratamento odontológico de pacientes com fissuras Capítulo 28: Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos Mandibulares Bases biológicas da reconstrução óssea Tipos de enxertos Avaliação do paciente que necessita de reconstrução Princípios e objetivos da reconstrução mandibular Princípios cirúrgicos dos procedimentos de enxerto ósseo maxilofacial
Parte VIII: Disfunção da Articulação Temporomandibular e Outros Distúrbios Orofaciais Introdução Capítulo 29: Neuropatologia Facial Noções básicas da neurofisiologia da dor Classificação das dores orofaciais Dores neuropáticas faciais Cefaleia crônica Outras cefaleias crônicas de interesse odontológico Avaliação do paciente com dor orofacial Capítulo 30: Tratamento das Desordens Temporomandibulares Avaliação Classificação das desordens temporomandibulares Tratamento reversível Modificação permanente da oclusão Cirurgia da articulação temporomandibular Osteogênese por distração Parte IX: Tratamento de Paciente Hospitalizado Introdução Capítulo 31: Tratamento de Pacientes Hospitalizados Gestão hospitalar
Odontologia hospitalar Apêndices Apêndice 1: Lista de Instrumentais e Preços de Varejo Típicos (2013) Apêndice 2: Partes que Compõem o Relato Cirúrgico (Arquivo do Consultório) Apêndice 3: Listas e Exemplos de Fármacos do Órgão “Administração de Fármacos Controlados” Apêndice 4: Exemplos de Prescrições Úteis Apêndice 5: Consentimento para Exodontias e Anestesia Apêndice 6: Resumo sobre Antibióticos Índice
Copyright © 2015 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-7252-9 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8102-6 Copyright© 2014 by Mosby, an affiliate ofElsevier Inc. Copyright© 2008, 2003, 1998, 1993, 1988 by Mosby, Inc., an affiliate ofElsevier Inc This edition ofContemporary Oral And Maxillofacial Surgery, 6th edition by by James R. Hupp, Edward Ellis IIIand Myron R. Tucker is published by arrangementwith Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-09177-0 Capa Mello & Mayer Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br Nota
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C526 6. ed. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp … [etal.] ; tradução Maria Aparecida A. Cavalcante … [etal.]. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015. il. ; 28 cm. Tradução de: Contemporary oral and maxillofacial surgery ISBN 978-85-352-7252-9 1. Boca - Cirurgia. 2. Maxilares - Cirurgia. 3. Face - Cirurgia. I. Hupp, James R. II. Título. 14-17849 CDD: 617.522059 CDU: 617.31-089
Dedicatória Minhas contribuições para este livro são dedicadas à minha maravilhosa família: Carmen, minha esposa, melhor amiga e o amor da minha vida; nossos filhos, Jamie, Justin, Joelle e Jordan; nossa nora, Natacha; e nossa preciosa neta, Peyton Marie. James R. Hupp Para todos os parceiros em minha prática cirúrgica e os residentes e colegas que tornaram minha carreira cirúrgica tão plenamente realizada. Myron R. Tucker Para os diversos estudantes e residentes que me permitiram participar do plano de educação deles. Edward Ellis, III
Revisão científica e tradução Revisão científica André Takahashi Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Bacharel em Direito pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) Especialista em Gestão em Saúde pela UEPG Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Brisa dos Santos Leite Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Pará (UFPA) Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Danielle Araújo Martins Graduada em Odontologia pela UFPA Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Eduardo Hochuli Vieira Professor Adjunto de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP) Ítalo Honorato Alfredo Gandelmann Professor Emérito da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutor em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) pela UFRJ Livre-docente em Cirurgia Oral da Faculdade de Odontologia da UFRJ Gustavo Gaffree Braz Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal Lourenço Jorge (SMSDC-RJ) Clínica Privada em Cirurgia Ortognática Grupo Face Maria Aparecida A. Cavalcante Professora Titular da Faculdade de Odontologia da UFRJ Especialista, Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFRJ Coordenadora do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
da Faculdade de Odontologia da UFRJ Chefe do Serviço de Cirurgia Oral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ (HUCFF) Marcello Rodrigues de Oliveira Jr. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela UFRJ Mestre em Morfologia pela UFRJ Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais do Hospital Central do Exército (HCE) Rosangela Varella da Silva Mestre em Cirurgia e Traumatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ Wagner Hespanhol Especialista em Patologia Bucal pela UFRJ Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UFRJ Doutor em Odontologia pela UFRJ Co-coordenador do Curso de Especialização e Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Tradução Débora dos Santos Tavares Doutora em Engenharia Metalúrgica e de Materiais pela UFRJ Mestre em Patologia Bucodental pela UFF Graduada em Odontologia pela UFF Debora Rodrigues Fonseca Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Mestre em Ciências Morfológicas (Área de Atuação Anatomia) pela UFRJ Staffdo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí, RJ Erica Barollo de Oliveira Dalben Graduada em Odontologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Especialista em Endodontia pela ABO-RJ Especialista em Ortodontia pela Unicastello, SP Flor de Letras Editorial Empresa Especializada em Revisão e Tradução Técnicas Hugo Cesar Pinto Marques Caracas Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ Juliana Simões Festa de Vasconcellos Graduada em Biomedicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) Mestre em Farmacologia e Química Medicinal pela UFRJ Marcia Grillo Cabral Professora Associada de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia UFRJ
Mestre em Patologia Bucal pela UFRJ Doutora em Patologia Bucal pela USP Marilia Furquim Xavier Couto Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Mayra Cardoso Doutora em Odontologia Restauradora, Especialidade Prótese Dentária pela UNESP (São José dos Campos) Miriam Yoshie Tamaoki Graduada em Odontologia pela USP Rafael de Lima Pedro Doutor e Mestre em Odontologia (Odontopediatria) pela UFRJ Rodrigo Sant’Ana Nunes Doutorando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID-SP) Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela FAIPE Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela UCP Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela UNIG Diretor Odonto Sant’Ana Consultoria e Ensino Sarah Aparecida Ferreira Antero Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) e Estomatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)/UFRJ Staffdos serviços de CTBMF do Hospital Federal de Bonsucesso e do Hospital Estadual Getulio Vargas Sueli Toledo Basile Tradutora pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-lep Tatiana Ferreira Robaina Doutora em Ciências pela UFRJ Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
Prefácio Como nas edições anteriores deste texto altamente conceituado, a sexta edição de Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea pretende apresentar os princípios fundamentais de conduta médica e cirúrgica dos problemas de cirurgia oral. Esta obra oferece detalhes adequados sobre técnicas fundamentais de avaliação, diagnóstico e conduta médica, o que torna possível a aplicação clínica imediata. Agrande quantidade de ilustrações tem o objetivo de tornar as técnicas cirúrgicas facilmente compreensíveis, enquanto reforça também a compreensão dos leitores para os aspectos técnicos e biológicos, de modo que possam ser capazes de reagir às situações cirúrgicas vão além dos “casos clínicos contidos em manuais”. Aobra continua a apresentar dois objetivos principais: • Apresentar uma descrição abrangente dos procedimentos básicos de cirurgia oral que são realizados no consultório do clínico geral. • Oferecer informações sobre a conduta cirúrgica complexa e avançada de pacientes que foram encaminhados especificamente para o especialista em cirurgia oral e maxilofacial. Se você é um estudante de odontologia, residente ou já está exercendo a prática dessa área, a última edição do compêndio Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea é uma excelente fonte que deve fazer parte da sua biblioteca. O que há de novo nesta edição O capítulo sobre implantes foi dividido em dois novos capítulos, sendo um sobre conceitos básicos e outro sobre conceitos mais complexos: • O Capítulo 13, Tratamento com Implantes Dentários: Conceitos Básicos e Técnicas, apresenta o direcionamento na avaliação clínica e nas considerações protéticas e cirúrgicas para o tratamento básico com implantes. As técnicas descritas inicialmente estão voltadas para situações clínicas em que existam área óssea e tecidos moles adequados e os implantes possam ser colocados em uma região bem cicatrizada, sem comprometer as estruturas anatômicas, como o seio maxilar ou o nervo alveolar inferior. • O Capítulo 14, Tratamento com Implantes Dentários: Conceitos Avançados e Casos Complexos, apresenta o direcionamento para casos que requeiram colocação imediata de implantes e aqueles em que possa ser necessário o aumento ósseo e de tecidos moles antes da colocação dos implantes. • O Capítulo 25, Correção de Deformidades Dentofaciais, abrange novas informações sobre o plano de tratamento convencional e a predição de imagem, além do plano cirúrgico computadorizado virtual em 3D. • O Capítulo 26, Cirurgia Estética Facial, foi completamente reformulado e agora está organizado por procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Os procedimentos populares
envolvidos incluem preenchimentos dérmicos, Botox®, renovação celular da pele facial, frontoplastia e procedimentos para a testa, blefaroplastia, rinoplastia, ritidectomia, além de outras técnicas. • O Capítulo 28, Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos Mandibulares, inclui novas informações sobre proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs).
Agradecimentos Agradeço toda a colaboração recebida da equipe de publicação da Elsevier, incluindo Kathy Falk, Courtney Sprehe e Sara Alsup. Sou grato também à Turma de 2015 da ECU School of Dental Medicine pelo suporte que recebi durante esse período da minha carreira profissional. James R. Hupp Gostaria de agradecer à Ashley Tucker pelo design da capa deste livro e por todo o trabalho de desenhos gráficos e de arte que ela realizou para mim. Myron R. Tucker
PARTE I Princípios da Cirurgia ESBOÇO Introdução Capítulo 1: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório Capítulo 2: Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas Capítulo 3: Princípios da Cirurgia Capítulo 4: Reparo de Feridas Capítulo 5: Controle de Infecções na Prática Cirúrgica
Introdução Acirurgia é uma disciplina com base em princípios que se desenvolveram a partir da pesquisa básica e séculos de tentativas e erros. Esses princípios se estendem para todas as áreas da cirurgia, seja oral, maxilofacial, periodontal ou gastrointestinal. AParte Ifornece as informações relativas a avaliação da saúde do paciente, gerenciamento de emergências médicas e conceitos cirúrgicos, que formam, juntos, os fundamentos necessários para a apresentação das técnicas cirúrgicas especializadas nos capítulos subsequentes deste livro. Muitos pacientes têm condições médicas que afetam sua capacidade de tolerar as cirurgias orais e maxilofaciais e a anestesia. O Capítulo 1 discute o processo de avaliação do estado de saúde dos pacientes e descreve métodos para que os planos de tratamento cirúrgico sejam alterados a fim de adaptá-los, de forma segura, aos pacientes com os problemas médicos mais comuns. Aprevenção de emergências médicas em pacientes submetidos a cirurgias orais e maxilofaciais ou a outras formas de tratamento odontológico é sempre mais fácil do que gerenciá-las após a sua ocorrência. O Capítulo 2 discute os meios para o reconhecimento e gerenciamento de emergências médicas comuns no consultório odontológico e fornece informações muito importantes sobre medidas para diminuir a probabilidade de emergências. Acirurgia atual é guiada por um conjunto de princípios, sendo a maioria aplicável, não importando a parte do corpo humano onde são postos em prática. O Capítulo 3 abrange os princípios mais importantes para os profissionais que realizam cirurgias na cavidade oral e na região maxilofacial. Acirurgia sempre deixa uma ferida, podendo esta estar presente anteriormente ou não. Embora seja óbvio, esse fato é com frequência esquecido pelo cirurgião-dentista inexperiente, que pode agir como se o procedimento cirúrgico estivesse concluído, uma vez que a última sutura tenha sido finalizada e o paciente, recebido alta. Aresponsabilidade primária do cirurgião-dentista com o paciente continua até que a ferida esteja cicatrizada, por isso o entendimento do processo de cicatrização de feridas é obrigatório para qualquer um que tenha a intenção de criar feridas cirurgicamente ou tratar feridas acidentais. O Capítulo 4 apresenta os conceitos básicos do processo de cicatrização de feridas, particularmente as relacionadas com a cirurgia oral. O trabalho de Semmelweiss e Lister, em meados de 1800, conscientizou os profissionais sobre a origem microbiana das infecções pós-operatórias, desse modo transformando a cirurgia, antes considerada o último recurso, em um esforço mais previsível. O advento dos antibióticos desenvolvidos para serem utilizados sistemicamente promoveu um avanço ainda maior na ciência cirúrgica, permitindo que cirurgias eletivas fossem realizadas com baixo risco. Todavia ainda existem organismos patogênicos transmissíveis e que podem causar infecções na ferida ou doenças infecciosas sistêmicas com o rompimento da barreira epitelial durante a cirurgia. Os exemplos mais graves são o vírus da hepatite B (HBV) e o vírus da
imunodeficiência humana (HIV). Além disso, atualmente surgem micro-organismos resistentes até mesmo aos antimicrobianos mais potentes, tornando a assepsia cirúrgica mais importante do que nunca. O Capítulo 5 descreve os meios para que os riscos de contaminação de feridas e a propagação de organismos infecciosos entre indivíduos sejam minimizados, o que inclui descontaminação completa dos instrumentos cirúrgicos, desinfecção da sala na qual a cirurgia será realizada, diminuição da contagem bacteriana no local operado e adesão dos membros da equipe cirúrgica aos princípios de controle de infecção – em outras palavras, a adoção rigorosa das técnicas assépticas.
CAP ÍT UL O 1 Avaliação do Estado de Saúde Pré- operatório James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO HISTÓRIAMÉDICA Dados Pessoais Queixa Principal Histórico da Queixa Principal Histórico Médico Revisão dos Sistemas EXAME FÍSICO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETIDAS Problemas Cardiovasculares Cardiopatia isquêmica Acidente vascular cerebral (derrame) Disritmias Anomalias cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia congestiva) Problemas Pulmonares Asma Doença pulmonar obstrutiva crônica Problemas Renais Insuficiência renal Transplante renal e transplante de outros órgãos Hipertensão Disfunções Hepáticas Disfunções Endócrinas Diabetes melito
Insuficiência adrenal Hipertireoidismo Hipotireoidismo Problemas Hematológicos Coagulopatias hereditárias Anticoagulação terapêutica Distúrbios Neurológicos Distúrbios convulsivos Etilismo (alcoolismo) TRATAMENTO DE PACIENTES DURANTE E DEPOIS DAGRAVIDEZ Gravidez Período Pós-parto Aextensão do histórico médico, do exame físico e da avaliação laboratorial de pacientes que necessitam de cirurgia dentoalveolar ambulatorial – sob anestesia local, sedação por óxido nitroso ou por ambos – difere substancialmente da necessária para um paciente que precisa de hospitalização e anestesia geral para procedimentos cirúrgicos. O médico de cuidados primários normalmente realiza o histórico clínico periódico e o exame físico dos pacientes; então, é impraticável e de pouca utilidade o cirurgião-dentista duplicar esse processo. No entanto, o profissional deve descobrir a presença ou o histórico de problemas médicos que podem afetar a prestação segura do tratamento que planeja fornecer, assim como qualquer condição que afete especificamente a saúde das regiões oral e maxilofacial. Os cirurgiões-dentistas são formados e treinados nas ciências biomédicas básicas e na fisiopatologia de problemas médicos comuns, principalmente quando se trata da região maxilofacial. Esta especialidade em assuntos médicos, tratando-se da região oral, transforma os cirurgiões-dentistas em fontes valiosas na equipe de prestação de serviços médicos. Por isso, os cirurgiões-dentistas carregam a responsabilidade de serem capazes de reconhecer e lidar apropriadamente com condições patológicas orais. Para manter essa especialidade, o cirurgião-dentista deve estar sempre informado sobre os novos avanços na medicina, estar atento enquanto realiza procedimentos e preparado para passar uma avaliação completa, porém sucinta da saúde bucal dos pacientes para outros profissionais da saúde. História médica Um histórico médico preciso é a informação mais útil que um clínico pode ter enquanto decide se um paciente pode passar por um tratamento dentário planejado de modo seguro. O cirurgião-dentista também deve estar preparado para prever como um problema médico pode alterar a resposta do paciente em relação aos agentes anestésicos planejados e à cirurgia. Se o histórico for obtido com sucesso, o exame físico e a avaliação laboratorial de um paciente geralmente desempenham papéis secundários na avaliação pré-operatória. O
formato padrão usado para registrar resultados de históricos médicos e exames físicos está ilustrado no Quadro 1-1. Esse formato geral tende a ser seguido, mesmo em registros médicos eletrônicos. Quadro 1-1 Formato Padrão para Registro de Resultados do Histórico e do Exame Físico 1. Dados biográficos 2. Principal queixa e seu histórico 3. História médica 4. Históricos social e médico da família 5. Revisão de sistemas 6. Exame físico 7. Resultados laboratoriais e de imagenologia Aentrevista para obter o histórico médico e o exame físico deve ser feita de acordo com cada paciente, levando em consideração os problemas clínicos, a idade, o nível de informação, as circunstâncias sociais, a complexidade do procedimento programado e os métodos anestésicos previstos. Dados Pessoais Aprimeira informação que se deve obter de um paciente são seus dados pessoais. Esses dados incluem nome completo, endereço residencial, idade, sexo e profissão, assim como o nome do clínico que realizou os cuidados primários. O médico usa essas informações, junto com suas impressões da personalidade e do nível de informação do indivíduo, para avaliar a confiabilidade do paciente. Isso é importante, porque o valor do histórico médico fornecido pelo paciente depende, principalmente, de sua credibilidade como um transmissor de seus dados clínicos. Se os dados pessoais e a entrevista do paciente derem razões ao clínico para suspeitar que o histórico médico pode não ser confiável, métodos alternativos de se obter as informações necessárias devem ser tentados. Uma avaliação confiável deve ser feita durante toda a entrevista médica e o exame físico, com o entrevistador procurando por respostas ilógicas, improváveis ou inconsistentes do paciente e que podem indicar a necessidade de comprovar as informações fornecidas. Queixa Principal Todo paciente deve ser solicitado a definir sua queixa principal. Isso pode ser feito através de um formulário a ser preenchido ou a resposta do paciente deve ser transcrita, de forma integral, no prontuário odontológico durante a entrevista inicial por um auxiliar ou pelo próprio cirurgião-dentista. Essa declaração ajuda o médico a estabelecer prioridades durante a obtenção do histórico e a planejar o tratamento. Além disso, ter os pacientes formulando a queixa principal os incentiva a esclarecer, tanto para eles mesmos quanto para o médico, o motivo pelo qual eles desejam tratamento. Ocasionalmente, o paciente pode não manifestar
esse motivo, consciente ou inconscientemente. Nesse caso, informações subsequentes respondidas pelo paciente na entrevista podem revelar a verdadeira razão pela procura do tratamento. Histórico da Queixa Principal O paciente deve ser solicitado a descrever o histórico da queixa atual ou doença, em particular de sua primeira aparição, quaisquer mudanças desde essa primeira apresentação e sua influência sobre ou por outros fatores. Por exemplo, descrições de dor devem incluir data de início, intensidade, duração, local e radiação, assim como fatores que pioram e amenizam a dor. Além disso, uma investigação deve ser feita sobre sintomas constitucionais como febre, calafrios, letargia, anorexia, mal-estar e qualquer fraqueza associada à queixa principal. Esta parte do histórico de saúde pode ser mais simples e direta, como um histórico de dor de dois dias e uma ocorrência de um inchaço em torno do terceiro molar irrompido. No entanto, a principal queixa pode ser relativamente envolvida, como um longo histórico de um local de extração dolorido que não curou em um paciente que recebeu irradiação terapêutica. Nesse caso mais complexo, um histórico mais detalhado da queixa principal é necessário. Histórico Médico Amaioria dos cirurgiões-dentistas acha os formulários de histórico de saúde (questionários) um meio eficiente de iniciar a coleta do histórico médico, sendo obtidos de forma escrita ou em formato eletrônico. Quando um paciente confiável completa um formulário de histórico de saúde, o cirurgião-dentista pode usar as respostas pertinentes para conduzir a entrevista. Auxiliares propriamente treinados podem sinalizar respostas importantes dadas pelo paciente no formulário (p. ex., circular as alergias a medicamentos em vermelho ou sinalizá-las eletronicamente) a fim de chamar a atenção do cirurgião-dentista para as respostas positivas. Questionários de saúde devem ser escritos de forma clara, em uma linguagem que não seja técnica e de maneira concisa. Para diminuir a chance de os pacientes darem respostas incompletas ou inexatas e para cumprir as regulamentações da Lei de Portabilidade de Seguros de Saúde e Responsabilidade (Health Insurance Portability and Accountability Act), o formulário deve incluir uma declaração que assegure ao paciente a confidencialidade das informações e um consentimento identificando os indivíduos aos quais ele permitiu acesso ao prontuário odontológico, como o médico de cuidados primários e outros profissionais envolvidos na prática. O formulário também deve incluir um espaço – por exemplo, uma linha para ser assinada – para o paciente verificar que ele ou ela entendeu as questões e a necessidade de ser preciso nas respostas. Vários questionários de saúde feitos para pacientes odontológicos estão disponíveis em fontes como American Dental Association (ADA) e livros de odontologia (Fig. 1-1). O cirurgião-dentista deve escolher um formulário já preparado ou criar um personalizado.
FIGURA1-1 Exemplo de questionário de histórico de saúde útil para a avaliação odontológica dos pacientes. (Modificação de um formulário fornecido pela American Dental Association.) Os itens listados no Quadro 1-2 (coletados em um formulário, via touch screen ou verbalmente) ajudam a estabelecer um apropriado banco de dados do histórico de saúde para os pacientes; se os dados são coletados verbalmente, a documentação escrita subsequente dos resultados é importante.
Quadro 1-2 Base para Dados de Histórico de Saúde 1. Internações anteriores, operações, lesões traumáticas e doenças graves 2. Doenças leves recentes ou sintomas 3. Medicações usadas no momento ou recentemente e alergias (em especial, alergias a drogas) 4. Descrição de hábitos relacionados à saúde ou vícios como o uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas, e a quantidade e tipo de exercício diário 5. Data e resultado do último checkup médico ou visita ao clínico Além dessas informações básicas, é útil investigar especificamente sobre problemas médicos comuns que tendem a alterar o tratamento odontológico do paciente. Esses problemas incluem angina, infarto do miocárdio, sopros cardíacos, cardiopatia reumática, distúrbios hemorrágicos (incluindo uso de anticoagulantes), asma, doença pulmonar crônica, hepatite, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), diabetes, uso de corticosteroide, distúrbio convulsivo, derrame e qualquer prótese implantada como articulação artificial e válvulas cardíacas. Os pacientes devem ser perguntados especificamente sobre alergias a anestésicos locais, Aspirina® e penicilina. Pacientes do sexo feminino, pertencentes a uma faixa etária apropriada, devem também ser indagadas, em cada visita, sobre a possibilidade de estarem grávidas. Um breve histórico familiar pode ser útil e deve considerar doenças hereditárias relevantes como hemofilia (Quadro 1-3). O histórico médico deve ser atualizado regularmente. Muitos cirurgiões-dentistas pedem para seus assistentes perguntarem a cada paciente nas consultas se houve alguma mudança na saúde desde a última visita odontológica. O cirurgião-dentista é alertado se alguma mudança ocorreu e as tem anotadas no prontuário. Quadro 1-3 Condições Comuns de Saúde para Perguntar Verbalmente ou em Questionário de Saúde • Alergias a antibióticos ou anestésicos locais • Amamentação • Angina • Asma • Diabetes • Distúrbio convulsivo • Distúrbios hemorrágicos • Doença no pulmão • Doença renal • Doença reumática do coração • Doenças sexualmente transmissíveis • Gravidez • Hepatite • Hipertensão • Infarto do miocárdio (p. ex., ataque cardíaco)
• Osteoporose • Próteses implantadas • Sopro no coração • Tuberculose • Uso de anticoagulantes • Uso de corticosteroide Revisão dos Sistemas Arevisão médica dos sistemas é um método sequencial e detalhado de conferir os sintomas do paciente órgão por órgão. Arevisão dos sistemas pode revelar condições de saúde que não foram diagnosticadas. Essa revisão pode ser ampla, quando realizada por um médico que tenha um paciente com problemas médicos complicados. No entanto, a revisão dos sistemas conduzida pelo cirurgião-dentista antes da cirurgia bucal deve ser guiada por respostas pertinentes obtidas por meio do histórico. Por exemplo, a revisão do sistema cardiovascular em um paciente com histórico de doença isquêmica do coração inclui perguntas sobre desconforto no peito (durante esforço, refeições ou momento de descanso), palpitações desmaios e inchaço do tornozelo. Tais perguntas ajudam o cirurgião-dentista a decidir se realizará a cirurgia ou mudará os métodos cirúrgicos e anestésicos. Se controladores de ansiedade estiverem nos planos e forem adicionados, como sedação intravenosa ou inalatória, os sistemas cardiovascular, respiratório e nervoso devem ser sempre checados. Isso pode revelar problemas que não foram diagnosticados anteriormente que podem prejudicar o sucesso de uma sedação. No papel de um especialista da saúde bucal, espera-se que o dentista realize uma rápida checagem da cabeça, das orelhas, dos olhos, do nariz, da boca e da garganta em cada paciente, independentemente de quais sistemas foram revisados. Itens que devem ser verificados são definidos no Quadro 1-4. Quadro 1-4 Revisão de Rotina das Regiões da Cabeça, do Pescoço e Maxilofacial • Geral: Febre, calafrios, sudorese, perda de peso, fadiga, mal-estar, perda de apetite • Cabeça: Dor de cabeça, tontura, desmaio, insônia • Ouvidos: Diminuição da audição, tinido (zumbido), dor • Olhos: visão turva, visão dobrada, excesso de lágrimas, secura, dor • Nariz e seios paranasais: rinorreia, epistaxe, problemas em respirar pelo nariz, dor, mudança em sentir cheiro • Área da articulação temporomandibular: Dor, ruído, limitação nos movimentos mandibulares, travamento • Bucal: Dor nos dentes ou sensitividade, irritação nos lábios ou na mucosa, problemas em mastigar, problemas em falar, mau hálito, obturações soltas, irritação na garganta, ronco alto • Pescoço: Dificuldade em engolir, mudanças na voz, dor, rigidez Anecessidade de checar sistemas orgânicos, além dos da região maxilofacial, depende
das circunstâncias clínicas. Os sistemas cardiovascular e respiratório geralmente requerem avaliação antes da cirurgia oral ou da sedação (Quadro 1-5). Quadro 1-5 Revisão dos Sistemas Cardiovascular e Respiratório Revisão Cardiovascular Desconforto no peito em momentos de esforço, de repouso ou quando come; palpitações; desmaios; edema no tornozelo; falta de ar (dispneia) durante esforço; dispneia quando se está em posição supina (ortopneia ou dispneia paroxística noturna); hipotensão postural; fadiga; cãibra no músculo da perna Revisão Respiratória Dispneia durante esforço, sibilo, tosse, produção excessiva de escarro; tosse com sangue (hemoptise) Exame físico O exame físico do paciente odontológico observa atentamente a cavidade oral e, em menor intensidade, toda região maxilofacial. Anotar os resultados do exame físico deve ser um exercício de descrição precisa em vez de uma lista de suspeitas diagnósticas. Por exemplo, o médico pode achar uma lesão da mucosa dentro do lábio inferior que possui 5 mm de diâmetro, é saliente e consistente e que não dói quando palpada. Essas constatações físicas devem ser anotadas de uma maneira descritiva similar; o cirurgião-dentista não deve ir direto ao diagnóstico e só registrá-la como “fibroma no lábio inferior”. Qualquer exame físico deve começar com a medição dos sinais vitais. Isto serve como um dispositivo para detectar problemas médicos que não foram previstos e como uma base para medições futuras. As técnicas de medição de pressão arterial e pulsação estão ilustradas nas Figuras 1-2 e 1-3.
FIGURA1-2 A, Medição da pressão arterial sistêmica. Uma bolsa inflável de tamanho apropriado é colocada ao redor da parte de cima do braço para que a parte de baixo da bolsa fique de 2 a 4 cm acima da fossa antecubital. Aartéria braquial é palpada na fossa e o diafragma do estetoscópio é colocado acima da artéria e mantido no lugar pelos dedos da mão esquerda. O bulbo se mantém na palma da mão direita e a válvula é atarraxada próxima ao polegar e ao dedo indicador da mesma mão. O bulbo é apertado repetidamente até indicar aproximadamente 220 mmHg. O ar é possibilitado de escapar lentamente da bolsa inflável, se a válvula for parcialmente aberta enquanto o cirurgião-dentista ouve através do estetoscópio. Aleitura do manômetro no momento em que é ouvido um som de um leve sopro é a pressão arterial sistólica. Já a leitura do manômetro quando o som da artéria desaparece é a pressão diastólica. Uma vez obtida a leitura da pressão diastólica, a válvula é aberta para desinsuflar a bolsa completamente. B, Apulsação e o ritmo são normalmente avaliados usando as pontas dos dedos médio e indicador da mão direita para palpar a artéria radial no pulso. Quando o ritmo for determinado como regular, o número de pulsações que ocorrerem durante 30 segundos é multiplicado por 2 para obtermos o número de pulsos por minuto. Se uma pulsação fraca ou um ritmo irregular é descoberto durante a palpação do pulso radial, o coração deve ser auscultado diretamente para determinar frequência cardíaca e ritmo.
FIGURA1-3 Esfigmomanômetros de vários tamanhos para pacientes com braços de diferentes diâmetros (variando entre crianças e pacientes adultos obesos). O uso de uma bolsa inflável imprópria pode prejudicar a exatidão dos resultados da pressão arterial. Uma bolsa inflável muito pequena pode causar uma leitura incorreta e indicar pressão alta e uma bolsa muito larga leva a leituras enganosas de pressão baixa. Os esfigmomanômetros normalmente são classificados de acordo com o tipo e o tamanho do paciente para quem foram confeccionados. Aavaliação física de várias partes do corpo geralmente envolve um ou mais dos seguintes meios primários de avaliação: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) auscultação. Nas regiões oral e maxilofacial, a inspeção deve ser sempre realizada. O médico deve notar a distribuição dos pelos e sua textura, a simetria facial e a proporção, os movimentos oculares e a cor da conjuntiva, a permeabilidade nasal em cada lado, a presença ou a ausência de lesões cutâneas ou descoloração e as massas na face e pescoço. Uma inspeção minuciosa da cavidade oral é necessária, incluindo a orofaringe, a língua, o assoalho da boca e a mucosa oral (Fig. 1-4).
FIGURA1-4 A, Amucosa do lábio é examinada pela eversão dos lábios superior e inferior. B, Alíngua é examinada com o paciente projetando-a. O examinador, então, segura a língua com uma gaze e gentilmente a movimenta para examinar as bordas laterais. O paciente também é solicitado a levantar a língua para permitir a visualização da superfície ventral e o assoalho da boca. C, Aglândula submandibular é examinada pela palpação bimanual sentindo a glândula através do assoalho da boca e da pele abaixo do assoalho da boca. Apalpação é importante quando examinamos o funcionamento da articulação temporomandibular (ATM); o tamanho da glândula salivar e seu funcionamento; o tamanho da glândula tireoide; a presença ou a ausência de linfonodos aumentados e sensíveis e o endurecimento dos tecidos moles da cavidade oral, assim como para determinar a dor ou a presença de flutuações nas áreas inchadas. Os médicos geralmente usam a percussão durante o exame torácico e abdominal e os cirurgiões-dentistas podem usá-la para testar os dentes e os seios paranasais. O cirurgião- dentista usa a auscultação primeiramente para a avaliação da ATM, mas esta também é usada em avaliações dos sistemas cardíaco, pulmonar e gastrointestinal (Quadro 1-6). Um breve exame maxilofacial que todos os cirurgiões-dentistas devem ser capazes de realizar está descrito no Quadro 1-7. Quadro 1-6 Exame Físico antes de Cirurgia Bucal e Maxilofacial Inspeção • Cabeça e rosto: Forma geral, simetria, distribuição de cabelo • Ouvido: Reação normal a sons (examinar com otoscópio, se indicado) • Olho: Simetria, tamanho, reatividade das pupilas, cor da esclera e da conjuntiva, movimento, teste de visão • Nariz: Septo, mucosa, permeabilidade
• Boca: Dentes, mucosa, faringe, lábios, tonsilas • Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, distensão venosa jugular Palpação • Articulação temporomandibular: Crepitação, sensibilidade • Paranasal: Dor nos seios paranasais • Boca: Glândulas salivares, assoalho da boca, lábios, músculos da mastigação • Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, linfonodos Percussão • Paranasal: Ressonância nos seios paranasais (dificuldade em avaliar) • Boca: Dentes Auscultação • Articulação temporomandibular: Cliques, crepitação • Pescoço: Sons da carótida Quadro 1-7 Breve Exame Maxilofacial Enquanto entrevista o paciente, o cirurgião-dentista deve examinar visualmente a forma geral e a simetria da cabeça e do esqueleto facial, o movimento dos olhos, a cor da esclera e da conjuntiva e a habilidade de audição. O clínico deve escutar problemas na fala, sons da articulação temporomandibular e habilidade de respiração. Exame de Rotina Região da Articulação Temporomandibular • Palpar e auscultar as articulações. • Medir a variação de movimento da mandíbula e o padrão de abertura. Região Nasal e Paranasal • Fechar cada narina, individualmente, para checar patência. • Inspecionar mucosa nasal anterior. Boca • Retirar todas as próteses removíveis. • Inspecionar a cavidade oral em busca de lesões nas mucosas dental, bucal e da faringe. Olhar as tonsilas e a úvula. • Segurar a língua fora da boca com uma gaze seca enquanto as bordas laterais são inspecionadas. • Palpar a língua, os lábios, o assoalho da boca e as glândulas salivares (checar a saliva). • Palpar o pescoço para checar o tamanho dos linfonodos e da glândula tireoide. Inspecionar as veias jugulares. Os resultados da avaliação médica são usados para atribuir uma classificação ao estado físico. Existem alguns sistemas de classificação, mas, geralmente, o mais usado é o sistema
classificatório da American Society ofAnesthesiologists (ASA) (Quadro 1-8). Quadro 1-8 American Society of Anesthesiologists (ASA) Classificação do Estado Físico ASAI: Paciente normal, saudável ASAII: Paciente com doença sistêmica leve ou com um significante risco de saúde ASAIII: Paciente com doença sistêmica grave que não é incapacitante ASAIV: Paciente com doença sistêmica grave que oferece risco de vida constante ASAV: Paciente moribundo que provavelmente não sobreviverá sem a operação ASAVI: Paciente com morte cerebral declarada que está passando por remoção de órgãos para doá-los Uma vez determinado o uso da classificação ASAde estado físico, o cirurgião-dentista pode decidir se o tratamento requerido pode ser realizado no consultório odontológico de modo seguro e habitual. Se o paciente não for ASAIou um ASAIIrelativamente saudável, o profissional possui as quatro opções seguintes: (1) Modificar os planos habituais do tratamento com medidas de redução de ansiedade, técnicas farmacológicas de controle de ansiedade, monitoramento mais cuidadoso do paciente durante o procedimento ou a combinação desses métodos (é o que normalmente é necessário para ASAgrau II); (2) obter consulta médica para orientação em preparar pacientes para passar por cirurgias bucais ambulatoriais (por exemplo, não reclinar totalmente um paciente com insuficiência cardíaca congestiva); (3) se recusar a tratar o paciente em ambiente ambulatorial; ou (4) encaminhar o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial. Modificações no sistema ASAfeitas para tornar a classificação mais específica para a odontologia estão disponíveis, mas ainda não são muito usadas entre os profissionais da saúde. Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas Pacientes com complicações médicas às vezes precisam de modificações em seus cuidados pré-operatórios quando uma cirurgia bucal é planejada. Esta seção discute algumas considerações para as principais categorias de problemas de saúde. Problemas Cardiovasculares Cardiopatia isquêmica Angina pectoris O estreitamento das artérias do miocárdio é um dos problemas de saúde mais comuns que os cirurgiões-dentistas encontram. Esta complicação ocorre principalmente em homens com mais de 40 anos e também é predominante em mulheres na pós-menopausa. O processo básico da doença é um estreitamento progressivo ou espasmo (ou ambos) de uma ou mais
artérias coronárias. Isso leva a um descompasso entre a demanda miocárdica de oxigênio e a habilidade das artérias coronárias de abastecer o sangue arterial (que carrega oxigênio). A demanda de oxigênio do miocárdio pode ser aumentada, por exemplo, pelo esforço ou pela ansiedade. Aangina é um sintoma de cardiopatia isquêmica produzida quando o abastecimento de sangue do miocárdio não é suficientemente aumentado para alcançar as altas exigências de oxigênio que resultam de uma doença arterial coronária. O miocárdio se torna isquêmico, produzindo pressão alta e sensação de aperto na região subesternal que pode se propagar ao ombro e braço esquerdo e até à região mandibular. O paciente pode reclamar de uma intensa sensação de dificuldade de respirar adequadamente.* A estimulação da atividade vagal normalmente ocorre com náuseas, sudorese e bradicardia resultantes do processo. O desconforto geralmente desaparece uma vez que as exigências de trabalho do miocárdio são reduzidas e o abastecimento de oxigênio para o músculo cardíaco é aumentado. O cuidado de um profissional diante de um paciente com histórico de angina deve ser usar todas as medidas preventivas disponíveis, reduzindo, desta forma, a possibilidade de que o procedimento cirúrgico precipite um episódio de angina. As medidas preventivas começam com a obtenção de um cauteloso histórico da angina do paciente. O mesmo deve ser questionado sobre os acontecimentos que tendem a desencadear a angina; a frequência, a duração e a gravidade da angina; e a resposta a medicamentos ou à diminuição das atividades. O médico do paciente pode ser consultado sobre o estado cardíaco do paciente. Se a angina do paciente surge somente durante um esforço de vigor mediano e responde imediatamente ao descanso e à administração oral de nitroglicerina e se não ocorreu um agravamento recente, os procedimentos de cirurgia bucal ambulatorial são normalmente seguros quando realizados com as precauções apropriadas. No entanto, se os episódios de angina ocorrem com mínimos esforços, se várias doses de nitroglicerina são necessárias para aliviar o desconforto no peito ou se o paciente tem angina instável (p. ex., angina presente em estado de repouso ou piora da frequência, da gravidade, da facilidade de desencadeamento, da duração do ataque ou da previsibilidade da resposta à medicação), a cirurgia programada deve ser postergada até uma consulta médica ser realizada. Uma alternativa é o encaminhamento do paciente para um cirurgião bucomaxilofacial, se uma cirurgia de emergência for necessária. Uma vez decidido que a cirurgia bucal ambulatorial programada pode ser realizada de modo seguro, o paciente com histórico de angina deve ser preparado para a cirurgia e sua demanda de oxigênio do miocárdio deve ser reduzida ou impedida de aumentar. O aumento da demanda de oxigênio durante a cirurgia bucal ambulatorial é resultado, principalmente, da ansiedade do paciente. Um protocolo de redução de ansiedade deve, portanto, ser usado (Quadro 1-9). Anestesia local profunda é o melhor meio de limitar a ansiedade do paciente. Embora existam algumas controvérsias sobre o uso de anestésicos locais contendo epinefrina em pacientes com angina, os benefícios (p. ex., anestesia prolongada e acentuada) compensam os riscos. No entanto, se deve tomar cuidado para evitar administração excessiva de epinefrina por meio do uso de técnicas de injeção apropriadas. Alguns médicos também aconselham não dar mais que 4 mL de uma solução anestésica local com uma concentração de epinefrina de 1:100.000 em uma dose total para adultos de 0,04 mg em cada período de 30 minutos.
Quadro 1-9 Protocolo Geral de Redução de Ansiedade Antes da Cirurgia • Agente hipnótico para estimular o sono na noite anterior à cirurgia (opcional) • Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manhã da cirurgia (opcional) • Consulta matinal agendada para reduzir o tempo na sala de recepção Durante a Cirurgia Meios não Farmacológicos de Controle de Ansiedade • Tranquilização verbal frequente • Conversa para distrair o paciente • Sem surpresas (o médico avisa o paciente antes de fazer qualquer coisa que possa causar ansiedade) • Sem barulhos desnecessários • Instrumentos cirúrgicos longe do campo de visão do paciente • Música de fundo relaxante Meios Farmacológicos de Controle de Ansiedade • Anestésicos locais de duração e intensidade suficientes • Óxido nitroso • Ansiolíticos intravenosos Após a Cirurgia • Instruções breves para cuidados no pós-operatório • Informar o paciente sobre sequelas pós-cirúrgicas que são esperadas (p. ex., inchaço ou leve gotejamento de sangue) • Tranquilização adicional • Analgésicos eficazes • Informar quem o paciente pode contatar se qualquer problema aparecer • Telefonar para a casa do paciente durante a noite após a cirurgia para conferir se há algum problema Antes e durante a cirurgia, os sinais vitais devem ser monitorados periodicamente. Além disso, deve ser mantido contato verbal regular com o paciente. O uso de óxido nitroso ou outros métodos de sedação consciente para controle de ansiedade em pacientes com cardiopatia isquêmica devem ser considerados. Nitroglicerina pura deve estar por perto para uso, quando necessário (Quadro 1-10). Quadro 1-10 Tratamento de Pacientes com Histórico de Angina de Peito 1. Consultar o médico do paciente. 2. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 3. Ter tabletes ou sprays de nitroglicerina prontamente disponíveis. Usar pré-medicação com
nitroglicerina, se indicado. 4. Garantir anestesia local profunda antes de começar a cirurgia. 5. Considerar o uso de sedação com óxido nitroso. 6. Monitorar os sinais vitais atentamente. 7. Considerar uma possível limitação da quantidade de epinefrina usada (máximo de 0,04 mg). 8. Manter contato verbal com o paciente durante o procedimento para monitorar seu estado. Aintrodução de cateteres com balão nas pontas em artérias coronárias estreitas com o propósito de reestabelecer o fluxo sanguíneo adequado e o uso de stents para manter as artérias abertas está se tornando corriqueiro. Se a angioplastia foi bem- sucedida (baseada em testes de estresse cardíaco), a cirurgia bucal pode proceder em seguida, com as mesmas precauções que devem ser tomadas em pacientes com angina. Infarto agudo do miocárdio O IAM ocorre quando a isquemia (resultante de um descompasso entre a demanda de oxigênio e seu abastecimento) causa disfunção celular miocárdica e morte. O infarto agudo do miocárdio normalmente acontece quando uma área estreita de uma artéria coronária possui um coágulo que bloqueia todo ou a maior parte do fluxo sanguíneo. Aárea infartada do miocárdio para de funcionar e, por fim, se torna necrótica e cercada, geralmente, por uma área de isquemia miocárdica reversível que é propensa a servir como um nicho para disritmias. Durante as primeiras horas e semanas após um IAM, se um tratamento trombolítico foi tentado e malsucedido, a continuação do tratamento consiste em limitar as necessidades de trabalho do miocárdio, aumentando o abastecimento de oxigênio miocárdico e suprimindo a produção de disritmias por focos irritantes no tecido isquêmico. Além disso, se qualquer caminho de condução primária estiver envolvido na área infartada, inserções de marca- passo podem ser necessárias. Se o paciente sobreviver às primeiras semanas depois do IAM, o tamanho da área necrótica variável está sendo gradualmente substituído por tecido de cicatrização, que é incapaz de contrair ou conduzir adequadamente sinais elétricos. O tratamento de um problema cirúrgico bucal em um paciente que tenha tido um IAM começa com uma consulta ao seu médico. Geralmente, é recomendado que os principais procedimentos cirúrgicos programados sejam adiados até pelo menos 6 meses após o infarto. Este atraso é baseado em evidências estatísticas de que o risco de um novo infarto após um IAM cai para o nível mais baixo possível por volta de 6 meses depois, particularmente se o paciente é supervisionado por médicos adequadamente. O advento de estratégias baseadas no tratamento trombolítico e a melhora dos cuidados para os pacientes que sofreram IAM tornaram a espera de 6 meses para a realização do procedimento odontológico desnecessária. Cirurgias bucais mais simples, tipicamente realizadas no consultório dentário, podem ser concretizadas antes de 6 meses após o IAM, se for pouco provável que o procedimento provoque uma ansiedade significativa e se o paciente teve uma recuperação do IAM sem intercorrências. Além disso, outros procedimentos odontológicos podem ser realizados, se o médico do paciente deixar isso claro em uma consulta. Pacientes com um histórico de IAM devem ser cuidadosamente questionados sobre a saúde cardiovascular. Uma tentativa de obter evidências de disritmias que não foram
diagnosticadas ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC, cardiomiopatia hipertrófica) deve ser feita. Pacientes que tiveram um IAM tomam Aspirina® e outros anticoagulantes para diminuir a trombogênese coronária; detalhes sobre isso devem ser procurados, pois podem afetar a tomada de decisões cirúrgicas. Se já se passaram mais de 6 meses ou a liberação do médico foi obtida, a condução de um paciente que teve um IAM é similar aos cuidados com um paciente com angina. Um programa de redução de ansiedade deve ser usado. Oxigênio suplementar pode ser considerado, mas é normalmente desnecessário. Aadministração de nitroglicerina profilática deve ser feita somente se for dirigida pelo médico de cuidados primários do paciente, mas deve haver nitroglicerina prontamente disponível. Autilização de anestésicos locais contendo epinefrina é segura, se dados em quantidades adequadas usando uma técnica de aspiração. Os sinais vitais devem ser monitorados durante o período transoperatório (Quadro 1-11). Quadro 1-11 Condução de Paciente com Histórico de Infarto do Miocárdio 1. Consultar o médico de cuidados primários do paciente. 2. Checar com o médico se será preciso tratamento odontológico invasivo antes de 6 meses, desde o infarto do miocárdio (IM). 3. Checar se o paciente está usando anticoagulantes (incluindo Aspirina®). 4. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 5. Ter nitroglicerina disponível; usá-la profilaticamente, se o médico aconselhar. 6. Administrar oxigênio suplementar (opcional). 7. Fornecer anestesia local profunda. 8. Considerar a administração de óxido nitroso. 9. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal com o paciente. 10. Considerar possível limitação no uso de epinefrina para 0,04 mg. 11. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial. Em geral, no que diz respeito aos principais cuidados cirúrgicos bucais, pacientes que passaram por uma revascularização do miocárdio são tratados de uma maneira similar aos pacientes que tiveram um IAM. Antes de uma grande cirurgia programada ser realizada, é necessário esperar três meses. Se um grande procedimento cirúrgico é indispensável antes dos três meses após a revascularização do miocárdio, o médico do paciente deve ser consultado. Pacientes que realizaram revascularização do miocárdio geralmente possuem um histórico de angina, IAM ou ambos e, por isso, devem ser cuidados como foi descrito anteriormente. Procedimentos cirúrgicos habituais em consultórios odontológicos podem ser realizados de modo seguro em pacientes com menos de seis meses após realizada a cirurgia de revascularização do miocárdio, se suas recuperações forem descomplicadas e a ansiedade for mantida em um nível mínimo. Acidente vascular cerebral (derrame)
Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral (AVC) são sempre suscetíveis a mais acidentes neurovasculares. Frequentemente, são prescritos anticoagulantes a esses pacientes e, se forem hipertensos, eles também tomam remédios para abaixar a pressão. Se um paciente desse tipo precisar de cirurgia, é desejável que o mesmo esteja liberado por seu médico, assim como um adiamento até as tendências hipertensivas importantes estiverem controladas. O estado neurológico básico do paciente deve ser avaliado e registrado no pré- operatório. O paciente deve ser tratado por um protocolo de redução de ansiedade não farmacológico e ter seus sinais vitais cuidadosamente monitorados durante a cirurgia. Se a sedação farmacológica for necessária, baixas concentrações de óxido nitroso podem ser utilizadas. Técnicas para a condução de pacientes que tomam anticoagulantes são discutidas mais à frente neste capítulo. Disritmias Pacientes que são propensos ou sofrem de disritmias cardíacas geralmente possuem um histórico de cardiopatia isquêmica que requer modificações no tratamento odontológico. Muitos defendem que se deve limitar a administração de epinefrina à quantidade de 0,04 mg. No entanto, além disso, esses pacientes podem estar tomando anticoagulantes ou ter um marcapasso cardíaco permanente. Marca-passos não apresentam contraindicações à cirurgia bucal e não há evidências que mostrem a necessidade de profilaxia antibiótica em pacientes com marca-passos. Equipamentos elétricos como o eletrocautério e micro-ondas não devem ser usados perto do paciente. Assim como em outros pacientes com a saúde comprometida, os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados. Anomalias cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa Asuperfície interna cardíaca, ou endocárdio, pode ser predisposta a infecções quando anomalias de sua superfície permitem que bactérias patológicas ataquem e se multipliquem. Uma descrição completa desse processo e meios possíveis e recomendados de evitá-lo são discutidos no Capítulo 15. Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia hipertrófica) Ainsuficiência cardíaca congestiva ocorre quando um miocárdio fragilizado é incapaz de fornecer o débito cardíaco exigido pelo corpo ou quando demandas excessivas sobrecarregam um miocárdio normal. O coração começa a ter um maior volume diastólico final, o que, em miocárdios normais, aumenta a contratilidade através do mecanismo de Frank-Starling. No entanto, no momento futuro em que um miocárdio normal ou fragilizado dilatar, o bombeamento se torna menos eficiente, levando o sangue aos leitos vasculares pulmonar, hepático e mesentérico. Isso, eventualmente, conduz a edema pulmonar, disfunção hepática e absorção intestinal comprometida de nutrientes. Aredução do débito cardíaco causa fraqueza generalizada e a deficiência na eliminação renal que leva ao excesso de fluido, o que causa a sobrecarga vascular. Os sintomas de insuficiência cardíaca congestiva incluem ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema no tornozelo. Aortopneia é um transtorno respiratório que causa falta de ar quando o paciente está posicionado em supino. Aortopneia geralmente é resultado de uma
redistribuição do sangue agrupado na extremidade inferior quando o paciente assume a posição supina (como quando dorme). Ahabilidade do coração de lidar com o aumento da pré-carga cardíaca é oprimida e o sangue volta à circulação pulmonar, induzindo o edema pulmonar. Pacientes com ortopneia normalmente dormem com a parte superior do corpo apoiada em vários travesseiros. Adispneia paroxística noturna é um sintoma de insuficiência cardíaca congestiva similar à ortopneia. O paciente tem dificuldade respiratória uma ou duas horas depois de se deitar. O distúrbio ocorre quando o sangue agrupado e o líquido intersticial reabsorvido pela vasculatura das pernas são redistribuídos de modo centralizado, pressionando o coração e produzindo edema pulmonar. Os pacientes acordam de repente pouco tempo depois de se deitarem para dormir sentindo falta de ar e são obrigados a se sentarem para tentar recuperar o fôlego. O edema de extremidade inferior, que geralmente aparece como um inchaço do pé, do tornozelo ou de ambos, é causado pelo aumento do líquido intersticial. Normalmente, o líquido aumenta por causa de qualquer problema que eleve a pressão venosa ou reduza a proteína sérica, permitindo que a quantidade aumentada de plasma continue nos tecidos dos pés. O edema é detectado pressionando-se o dedo na área inchada por alguns segundos; se uma reentrância é deixada no tecido mole depois que o dedo é removido, provavelmente existe um edema no pé. Outros sintomas de insuficiência cardíaca congestiva incluem ganho de peso e dispneia por esforço físico. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que estão sob cuidados de um médico, normalmente estão seguindo dietas de baixo teor de sódio para reduzir a retenção de líquido e recebendo diuréticos para diminuir o volume intravascular; glicosídeos cardíacos como digoxina para melhorar a eficiência cardíaca; e, às vezes, após drogas que reduzem a carga como nitratos, antagonistas beta-adrenérgicos ou antagonistas do canal de cálcio para controlar a quantidade de trabalho que o coração precisa realizar. Além disso, são prescritos anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial crônica causada pela cardiomiopatia hipertrófica para prevenir a formação de trombose atrial. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que conseguem compensá-la por meio de dietas e terapia medicamentosa podem passar por uma cirurgia bucal ambulatorial de modo seguro. Um protocolo de redução de ansiedade e oxigênio suplementar também ajuda. Pacientes com ortopneia não devem ser postos em posição supina durante qualquer procedimento. Acirurgia para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica que não consegue ser muito bem controlada por medicamentos é melhor ser adiada até que seja possível compensá-la ou os procedimentos possam ser realizados em ambiente hospitalar (Quadro 1-12). Quadro 1-12 Condução de Paciente com Insuficiência Cardíaca Congestiva (Cardiomiopatia Hipertrófica) 1. Adiar o tratamento até que o funcionamento cardíaco seja melhorado com medicamentos e o médico do paciente achar que é possível realizar o procedimento. 2. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 3. Considerar possível administração de oxigênio suplementar.
4. Evitar o uso da posição supina. 5. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial. Problemas Pulmonares Asma Quando um paciente possui um histórico de asma, o cirurgião-dentista deve determinar primeiramente, através de mais perguntas, se ele realmente tem asma ou outro problema respiratório como a rinite alérgica que não é tão significante para tratamentos odontológicos. A asma verdadeira envolve um episódio de estreitamento de pequenas vias aéreas inflamadas, que produzem sibilos e dispneia como resultado de estimulações químicas, infecciosas, imunológicas ou emocionais, ou a combinação de todas. Pacientes com asma devem ser perguntados sobre fatores precipitantes, frequência e gravidade dos ataques, medicações usadas e a resposta a essas medicações. Agravidade dos ataques pode, normalmente, ser avaliada pela necessidade de visitas ao pronto-socorro e internações hospitalares. Esses pacientes devem ser questionados especificamente sobre alergia à Aspirina® por causa da relativa alta frequência de alergia generalizada a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em pessoas com asma. Médicos prescrevem medicamentos para pacientes com asma de acordo com a frequência, a gravidade e as causas de suas doenças. Pacientes com asma severa precisam de broncodilatadores derivados de xantina como teofilina e corticosteroides. Cromoglicato pode ser usado para proteger contra ataques agudos, mas não é eficiente quando o broncoespasmo ocorre. Muitos pacientes levam aminas simpaticomiméticas, assim como epinefrina ou metaproterenol em aerossol que podem ser autoadministrados se o sibilo surgir. Acondução cirúrgica bucal de um paciente com asma envolve o reconhecimento do papel da ansiedade na iniciação do broncoespasmo e do potencial de supressão adrenal em pacientes recebendo terapia de corticosteroide. Cirurgias orais programadas devem ser adiadas, se a infecção do trato respiratório ou sibilo estiverem presentes. Quando a cirurgia estiver sendo realizada, um protocolo de redução de ansiedade deve ser seguido; se o paciente tomar esteroides, o médico de cuidados primários do paciente pode ser consultado sobre a possível necessidade de aumento de corticosteroide durante o período transoperatório se um maior procedimento cirúrgico estiver planejado. É seguro prescrever óxido nitroso para pessoas com asma e este é especialmente indicado para pacientes que têm a asma provocada pela ansiedade. O próprio inalador do paciente deve estar disponível durante a cirurgia e drogas como epinefrina injetável e teofilina devem ser mantidas no kitde emergência. O uso de AINEs deve ser evitado porque eles geralmente precipitam ataques de asma em indivíduos suscetíveis (Quadro 1-13). Quadro 1-13 Condução de Paciente com Asma 1. Adiar o tratamento odontológico até que a asma esteja bem controlada e o paciente não tenha mais nenhum sinal de infecção no trato respiratório. 2. Usar o estetoscópio para escutar o tórax com o intuito de detectar qualquer sibilo antes de
grandes procedimentos cirúrgicos ou sedação. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, incluindo óxido nitroso, mas evitar o uso de depressores respiratórios. 4. Consultar o médico do paciente sobre o possível uso de cromoglicato de sódio no pré- operatório. 5. Se o paciente está ou já esteve tomando corticosteroides cronicamente, prover profilaxia para insuficiência adrenal (p. 14). 6. Manter um inalador contendo broncodilatador prontamente acessível. 7. Evitar o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) em pacientes susceptíveis. Doença pulmonar obstrutiva crônica Doenças pulmonares obstrutivas e restritivas são normalmente agrupadas e denominadas Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). No passado, os termos enfisema e bronquite eram usados para descrever manifestações clínicas de DPOC, mas foi reconhecido que a DPOC é um espectro de problemas pulmonares patológicos. ADPOC é normalmente causada por longa exposição a irritantes pulmonares como fumaça de tabaco que acarreta a metaplasia do tecido das vias aéreas pulmonares. As vias aéreas ficam inflamadas e rompidas, perdem suas propriedades elásticas e se tornam obstruídas por causa de edema da mucosa, secreções excessivas e broncoespasmo, produzindo as manifestações clínicas de DPOC. Pacientes com DPOC frequentemente se tornam dispneicos de forma leve ou moderada. Eles têm tosse crônica que produz grandes quantidades de secreções grossas, infecções frequentes do trato respiratório e peitoral em forma de barril, e eles podem franzir os lábios para respirar e ter sibilo audível durante a respiração. Broncodilatadores como a teofilina são normalmente prescritos para pacientes com DPOC significante; em casos mais graves, corticosteroides são dados aos pacientes. Só em casos crônicos mais severos o oxigênio portátil suplementar é usado. No tratamento odontológico de pacientes com DPOC que estão recebendo corticosteroides, o cirurgião-dentista deve considerar o uso de suplementação adicional antes de uma grande cirurgia. Sedativos, hipnóticos e narcóticos que desfavorecem a respiração devem ser evitados. Os pacientes podem precisar ser mantidos sentados de forma reta na cadeira odontológica para conseguirem lidar com suas secreções pulmonares normalmente frequentes. Finalmente, oxigênio suplementar durante a cirurgia não deve ser usado em pacientes com grave DPOC, a menos que o médico aconselhe. Ao contrário das pessoas saudáveis em que o nível elevado de dióxido de carbono (CO2) arterial é o maior estímulo para a respiração, o paciente com DPOC severa se torna adaptável a níveis elevados de CO2 arterial e vem a depender inteiramente de níveis baixos de oxigênio arterial para estimular a respiração. Se a concentração de O2 arterial é elevada pela administração de O2 em alta concentração, a estimulação respiratória baseada no efeito da hipóxia é removida e a taxa respiratória do paciente pode ficar criticamente lenta (Quadro 1-14). Quadro 1-14 Condução de Paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
1. Adiar o tratamento até que o funcionamento pulmonar melhore e torne o tratamento possível. 2. Escutar o tórax bilateralmente com estetoscópio para determinar a adequação dos sons pulmonares. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar o uso de depressores respiratórios. 4. Se o paciente precisar de suplementação crônica de oxigênio, mantenha a taxa de fluxo prescrita. Se o paciente não necessitar de terapia de oxigênio suplementar, consulte o médico do paciente antes de administrar oxigênio. 5. Se o paciente receber terapia de corticosteroide cronicamente, controle o paciente para evitar insuficiência adrenal (p. 14). 6. Evite colocar o paciente em posição supina até que você esteja confiante de que o paciente pode aguentar ficar na posição. 7. Mantenha um inalador contendo broncodilatador por perto. 8. Monitore constantemente as frequências respiratórias e cardíacas. 9. Agendar consultas vespertinas para permitir a remoção de secreções. Problemas Renais Insuficiência renal Pacientes com insuficiência renal crônica necessitam de diálises renais periódicas. Precisam de atenções especiais durante o tratamento cirúrgico bucal. O tratamento da diálise crônica normalmente necessita da presença de um implante de tubo plástico arteriovenoso (p. ex., uma grande junção criada cirurgicamente entre artéria e veia), que permite um fácil acesso vascular e administração de heparina, deixando o sangue se mover através do equipamento da diálise sem coagular. O cirurgião-dentista nunca deve usar o implante para acesso venoso, exceto em emergências que põem a vida em risco. É melhor realizar a cirurgia oral programada um dia após o tratamento por diálise. Isso permite que a heparina usada durante a diálise desapareça e que o paciente esteja em seu melhor estado psicológico em relação ao volume intravascular e ao subproduto metabólico. Drogas que dependem do metabolismo renal ou excreção devem ser evitadas ou usadas em doses modificadas para prevenir a toxicidade sistêmica. Drogas removidas durante a diálise também vão precisar de regimes especiais de doses. Drogas relativamente nefrotóxicas como AINEs devem também ser evitadas em pacientes com rins seriamente comprometidos. Por causa da alta incidência de hepatite em pacientes que passam por diálise renal, os cirurgiões-dentistas devem tomar precauções necessárias. Aaparência alterada do osso causada por hiperparatireoidismo em pacientes com insuficiência renal também deve ser notada. Radioluscências metabólicas não devem ser confundidas com doenças odontológicas (Quadro 1-15). Quadro 1-15 Condução de Paciente com Insuficiência Renal e Paciente Recebendo Hemodiálise
1. Evitar o uso de drogas que dependem de metabolismo renal ou excreção. Modificar a dose, se tais drogas forem necessárias. Não usar tubo atrioventricular para administrar drogas ou para coletar amostras de sangue. 2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas como drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs). 3. Adiar o tratamento odontológico até o dia seguinte da realização da diálise. 4. Consultar o médico do paciente sobre o uso de antibióticos profiláticos. 5. Monitorar pressão arterial e taxa cardíaca. 6. Procurar por sinais de hiperparatireoidismo secundário. 7. Considerar triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite. Transplante renal e transplante de outros órgãos O paciente que requer cirurgia após transplante renal ou outro transplante de um órgão importante está geralmente recebendo uma variedade de drogas para preservar a função do tecido transplantado. Esses pacientes recebem corticosteroides e podem necessitar de corticosteroides suplementares no período transoperatório (ver discussão sobre insuficiência adrenal adiante neste capítulo). Amaioria desses pacientes também recebe agentes imunossupressores que podem causar o agravamento de infecções autolimitadas. Portanto, é necessário um uso mais agressivo de antibióticos e hospitalização antecipada para o tratamento das infecções. O médico de cuidados primários do paciente deve ser consultado sobre a necessidade de antibióticos profilácticos. Aciclosporina A, uma droga imunossupressora administrada depois do transplante de órgão, pode causar hiperplasia gengival. O cirurgião-dentista que realiza a cirurgia bucal deve saber disso para não cometer o erro de atribuir a hiperplasia gengival inteiramente a problemas de higiene. Pacientes que receberam transplantes renais ocasionalmente têm problemas com hipertensão severa. Os sinais vitais devem ser obtidos imediatamente antes de a cirurgia bucal ser realizada nesses pacientes (Quadro 1-16), ao menos que o paciente tenha sido orientado a ver seu médico de cuidados primários. Quadro 1-16 Condução de Paciente com Transplante Renal* 1. Adiar o tratamento até o médico de cuidados primários do paciente ou o cirurgião-dentista que realizou o transplante liberar o paciente para o procedimento odontológico. 2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas.† 3. Considerar o uso de corticosteroides suplementares. 4. Monitorar a pressão arterial. 5. Considerar a triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite. 6. Ficar atento à presença de ciclosporina A– hiperplasia gengival induzida. Enfatizar a importância da higiene oral. 7. Considerar o uso de antibióticos profiláticos, particularmente em pacientes que tomam
agentes imunossupressores. *Amaioria dessas recomendações também pode ser aplicada a pacientes com outros órgãos transplantados. †Em pacientes com outros órgãos transplantados, o médico deve evitar o uso de drogas tóxicas a tais órgãos. Hipertensão Apressão sanguínea que é cronicamente elevada por causa desconhecida é chamada de hipertensão essencial. Ahipertensão leve ou moderada (p. ex., pressão sistólica < 200 mmHg ou pressão diastólica < 110 mmHg) não é normalmente um problema na realização de um tratamento cirúrgico bucal ambulatorial. O cuidado com pacientes com hipertensão pouco controlada inclui o uso de um protocolo de redução de ansiedade e monitoramento de sinais vitais. Anestésicos locais contendo epinefrina devem ser usados com cautela; após a cirurgia, os pacientes devem ser aconselhados a procurar tratamento médico para hipertensão. Acirurgia bucal programada para pacientes com hipertensão severa (por exemplo, pressão sistólica de ≥ 200 mmHg ou pressão diastólica de ≥ 110 mm Hg) deve ser adiada até a pressão estar mais bem controlada. Cirurgias bucais de emergência em pacientes severamente hipertensos devem ser realizadas em um ambiente bem controlado ou em um hospital para que o paciente possa ser monitorado com cuidado durante o procedimento e o controle da pressão sanguínea aguda possa ser controlado (Quadro 1-17). Quadro 1-17 Condução de Paciente com Hipertensão Hipertensão Leve a Moderada (Sistólica > 140 mmHg; Diastólica > 90 mmHg) 1. Recomendar que o paciente procure orientação de seu médico de cuidados primários para terapia médica da hipertensão. Não é necessário adiar o tratamento odontológico requerido. 2. Monitorar a pressão arterial do paciente em cada visita e em qualquer momento em que administração do anestésico local contendo epinefrina passar de 0,04 mg durante uma única visita. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 4. Evitar mudanças de postura repentinas em pacientes que tomam drogas que causam vasodilatação. 5. Evitar administração de soluções intravenosas contendo sódio. Hipertensão Severa (Sistólica > 200 mmHg; Diastólica > 110 mmHg) 1. Evitar tratamento odontológico programado até a hipertensão estar mais bem controlada. 2. Considerar indicar o paciente a um cirurgião bucomaxilofacial, se o problema for de emergência.
Disfunções Hepáticas O paciente com danos severos no fígado resultantes de doença infecciosa, abuso de álcool, ou congestão biliar ou vascular precisa de atenção especial antes da realização da cirurgia bucal. Uma alteração de dose ou evitar drogas que necessitam de metabolismo hepático pode ser necessário. Aprodução de vitamina K – fatores de coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX, X) podem ser reduzidos em doenças hepáticas severas; portanto, obter uma Relação Normalizada Internacional (INR, do inglês, international normalized ratio tempo de protrombina [TP]) ou tempo de tromboplastina parcial (TTP) pode ser útil antes da cirurgia em pacientes com doenças hepáticas mais severas. Ahipertensão portal causada por doença hepática pode também acarretar em hiperesplenismo – uma captura de plaquetas que causa trombocitopenia. Detectar um tempo de sangramento prolongado ou contagem baixa de plaquetas revela esse problema. Paciente com disfunção renal severa pode precisar de hospitalização para cirurgia odontológica, pois sua baixa habilidade de metabolizar nitrogênio no sangue engolido pode causar encefalopatia. Finalmente, ao menos que esteja registrado o contrário, se deve prever que um paciente com doença hepática de origem desconhecida carrega o vírus da hepatite (Quadro 1-18). Quadro 1-18 Condução de Paciente com Insuficiência Hepática 1. Tentar saber a causa do problema no fígado; se a causa for hepatite B, tomar precauções habituais. 2. Evitar drogas que exigem metabolismo hepático ou excreção; se elas forem necessárias, modifique a dose. 3. Fazer triagem de pacientes com doenças hepáticas severas para distúrbios hemorrágicos usando testes para determinar a contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo parcial de protrombina e tempo de hemorragia. 4. Tentar evitar situações em que o paciente possa engolir grandes quantidades de sangue. Disfunções Endócrinas Diabetes melito O diabetes melito é causado pela baixa produção de insulina, pela resistência dos receptores de insulina em dar fim aos efeitos da insulina nos órgãos ou por ambos. O diabetes é comumente dividido em diabetes dependente de insulina (tipo I) e diabetes não dependente de insulina (tipo II). O diabetes tipo Igeralmente tem início durante a infância ou adolescência. O maior problema desse tipo de diabetes é a baixa produção de insulina, que resulta em uma inabilidade do paciente de usar a glicose apropriadamente. Aglicose sérica ultrapassa o nível ideal em que acontece a reabsorção renal de toda a glicose, causando glicosúria. O efeito osmótico do soluto glicose resulta em poliúria, estimulando a sede e causando polidipsia (consumo frequente de líquido) no paciente. Além disso, o metabolismo de carboidratos é alterado, levando à quebra de gordura e à produção de corpos cetônicos. Isso pode causar cetoacidose e, consequentemente, taquipneia concomitante com
sonolência e eventual coma. Pessoas com diabetes tipo Idevem estabelecer um balanço em relação à ingestão calórica, a exercícios e à dose de insulina. Qualquer diminuição na ingestão calórica regular ou aumento de atividade, de taxa metabólica ou de dose de insulina pode levar à hipoglicemia, e vice-versa. Pacientes com diabetes tipo IInormalmente produzem insulina, mas em quantidades insuficientes por causa da baixa atividade da insulina, da resistência do receptor de insulina ou ambos. Esse tipo de diabetes tipicamente tem início na fase adulta, é exacerbada pela obesidade e, normalmente, não precisa de terapia com insulina. Essa forma de diabetes é tratada por controle de peso, restrições alimentares e uso de hipoglicemiantes orais. A insulina é necessária somente se o paciente for incapaz de manter níveis aceitáveis de glicose sérica usando as medidas terapêuticas usuais. Ahiperglicemia severa em pacientes com diabetes tipo IIraramente produz cetoacidose, mas leva ao estado hiperosmolar com níveis alterados de consciência. Hiperglicemia de curto prazo e de leve a moderada, normalmente, não é um problema significante para pessoas com diabetes. Portanto, quando um procedimento cirúrgico bucal é planejado, é melhor pecar por excesso de hiperglicemia do que de hipoglicemia; ou seja, é melhor evitar doses de insulina excessivas e dar fonte de glicose. Procedimentos cirúrgicos bucais ambulatoriais devem ser realizados no começo do dia, usando um programa de redução de ansiedade. Se a sedação intravenosa não está sendo usada, o paciente deve ser orientado a consumir uma refeição normal e a tomar a quantidade matinal usual de insulina regular e metade da dose de insulina com protamina neutra de Hagedorn (NPH) (Tabela 1-1). Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados; se sinais de hipoglicemia – hipotensão, fome, sonolência, náusea, sudorese, taquicardia ou mudança de humor – ocorrerem, um suprimento oral ou intravenoso de glicose deve ser administrado. Idealmente, consultórios possuem um glicosímetro eletrônico disponível com o qual o médico ou o paciente podem rapidamente determinar a glicose sérica com uma gota de sangue do paciente. Esse aparelho pode evitar a necessidade de guiar o paciente a uma hiperglicemia leve. Se o paciente for incapaz de comer temporariamente após a cirurgia, qualquer insulina de ação lenta (normalmente a NPH) geralmente ingerida de manhã deve ser eliminada e retomada somente depois da ingestão calórica voltar ao normal. O paciente deve ser aconselhado a monitorar de perto a glicose sérica pelas primeiras 24 horas do pós- operatório e ajustar a insulina de acordo com os resultados da monitoração.
Tabela 1-1 Tipos de Insulina* NPH, neutral protamine Hagedorn. *As fontes de insulina são suínas — R, I; bovina — R, I, L; bovina e suína — R, I, L; e DNA recombinante — R, I, L. Se o paciente tiver que não realizar uma refeição antes do procedimento cirúrgico, ele deve ser avisado a não tomar nenhuma insulina matinal e só retomar a insulina uma vez que possa ser recebido um suprimento de calorias. Nesse momento, a insulina regular deve ser usada, com a dose baseada no monitoramento da glicose sérica e nas orientações do médico do paciente. Uma vez que o paciente tenha retomado os padrões normais de alimentação e atividade física, o regime usual de insulina pode ser recomeçado. Pessoas com a diabetes bem controlada não são mais suscetíveis a infecções do que pessoas sem diabetes, mas elas possuem maior dificuldade em controlar essas infecções. Isso é causado pela alteração da função leucocitária ou por outros fatores que afetam a habilidade de controle de infecção do corpo. Adificuldade em conter infecções é mais significativa em pessoas com diabetes mal controlada. Portanto, cirurgias bucais programadas devem ser adiadas em pacientes com diabetes mal controlada até que esse controle seja alcançado. Entretanto, se há uma situação de emergência ou uma infecção bucal grave em qualquer pessoa com diabetes, deve-se considerar internação hospitalar para permitir o controle agudo da hiperglicemia e o tratamento agressivo da infecção. Muitos médicos também acreditam que antibióticos profiláticos devem ser dados diariamente a pacientes com diabetes que passam por qualquer procedimento cirúrgico. No entanto, essa crença é controversa (Quadro 1-19). Quadro 1-19 Tratamento de Pacientes com Diabetes Diabetes Dependente de Insulina (Tipo 1) 1. Adiar a cirurgia até o diabetes estar bem controlado; consultar o médico do paciente. 2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas demoradas. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar técnicas de sedação profunda em pacientes atendidos de forma ambulatorial.
4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia. 6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se alimentar após o procedimento, aconselhe-o a não tomar a dose habitual de insulina regular ou NPH; comece a administração intravenosa de 5%de dextrose em gotejamento a 150 mL por hora. 7. Se permitido, deixe o paciente tomar um café da manhã normal antes da cirurgia e a tomar a dose habitual de insulina regular, mas só metade da dose de insulina NPH. 8. Aconselhe os pacientes a não retomarem as doses de insulina normais até estarem aptos a retornar ao nível habitual de ingestão de calorias e às atividades físicas. 9. Consulte o médico se qualquer dúvida sobre a modificação do regime de insulina surgir. 10. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia. 11. Tratar infecções de forma agressiva. Diabetes não Dependente de Insulina (Tipo 2) 1. Adiar a cirurgia até a diabetes estar bem controlada. 2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas longas. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia. 6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se alimentar após o procedimento, o aconselhe a pular qualquer medicação hipoglicêmica oral no dia do tratamento. 7. Se o paciente puder comer antes e após a cirurgia, o aconselhe a tomar um café da manhã normal e a tomar a dose habitual do agente hipoglicêmico. 8. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia. 9. Tratar infecções de forma agressiva. NPH, neutral protamine Hagedorn. Insuficiência Adrenal Doenças do córtex adrenal podem causar insuficiência adrenal. Os sintomas primários de insuficiência adrenal incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação da pele e das mucosas. Entretanto, a causa mais comum da insuficiência adrenal é a administração terapêutica crônica de corticosteroides (insuficiência adrenal secundária). Frequentemente, pacientes que tomam corticosteroides possuem rostos redondos, corcunda nas costas e pele fina e translúcida. Suas inabilidades de aumentar os níveis de corticosteroides endógenos em resposta ao estresse psicológico podem deixá-los hipotensos, com síncope, nauseados e febris durante uma cirurgia complexa e prolongada. Se o paciente com supressão adrenal primária ou secundária precisa de cirurgia bucal complexa, o médico de cuidados primários deve ser consultado sobre a necessidade potencial de esteroides suplementares. Em geral, procedimentos simples precisam somente do uso de um protocolo de redução de ansiedade. Por conseguinte, esteroides suplementares não são necessários para a maioria dos procedimentos odontológicos.
Entretanto, procedimentos mais complicados como cirurgias ortognáticas em pacientes com supressão adrenal normalmente requerem suplementação de esteroides (Quadro 1-20). Quadro 1-20 Condução de Paciente com Supressão Adrenal que Requer Cirurgia Bucal Complexa* Se o paciente estiver tomando corticosteroides no momento: 1. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 3. Aconselhar o paciente a dobrar a dose habitual no dia anterior, no dia e no dia após a cirurgia. 4. No segundo dia pós-cirúrgico, aconselhar o paciente a retornar à dose habitual de esteroides. Se o paciente não estiver tomando esteroides no momento, mas já recebeu pelo menos 20 mg de hidrocortisona (cortisol ou equivalente) por mais de duas semanas durante o ano anterior: 1. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 3. Aconselhar o paciente a tomar 60 mg de hidrocortisona (ou equivalente) no dia anterior e na manhã da cirurgia (ou o cirurgião-dentista deve administrar 60 mg de hidrocortisona ou equivalente de modo intramuscular ou intravenoso antes da cirurgia complexa). 4. Nos dois primeiros dias pós-cirúrgicos, a dose deve ser reduzida a 40 mg e diminuída a 20 mg três dias depois da redução anterior. O médico pode parar a administração de esteroides suplementares seis dias após a cirurgia. *Se um procedimento cirúrgico complexo está sendo planejado, o clínico deve realmente considerar a hospitalização do paciente. O cirurgião-dentista deve consultar o médico do paciente se qualquer dúvida surgir a respeito da necessidade ou da dosagem de corticosteroides suplementares. Hipertireoidismo O problema da glândula tireoide de primeira significância em cirurgias bucais é a tireotoxicose, pois ela é a única doença da tireoide em que crises agudas podem ocorrer. A tireotoxicose é resultado do excesso de triiodotironina e tiroxina circulando, o que é causado frequentemente pela doença de Graves, bócio multinodular ou adenoma da tireoide. As primeiras manifestações da produção excessiva de hormônios da tireoide incluem cabelos finos e quebradiços, hiperpigmentação da pele, sudorese excessiva, taquicardia, palpitações, perda de peso e instabilidade emocional. Os pacientes, frequentemente, no entanto, não invariavelmente, têm exoftalmia (abaulamento ou saliência do globo ocular causado por aumentos de gordura na órbita). Se o hipertireoidismo não for logo descoberto, o paciente pode sofrer insuficiência cardíaca. O diagnóstico é feito pela demonstração das altas concentrações circulantes dos hormônios da tireoide, usando técnicas laboratoriais diretas ou
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  • 1.
  • 2. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea SEXTA EDIÇÃO James R. Hupp, DMD, MD, JD, MBA Founding Dean and Professor of Oral-Maxillofacial Surgery School of Dental Medicine Professor of Surgery School of Medicine East Carolina University Greenville, North Carolina Edward Ellis, DDS, MS Professor and Chair Department of Oral and Maxillofacial Surgery Director of OMS Residency University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Myron R. Tucker, DDS Oral and Maxillofacial Surgery Educational Consultant Charlotte, North Carolina Isle of Palms, South Carolina Adjunct Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Louisiana State University New Orleans, Louisiana
  • 3.
  • 4. Sumário Instruções para acesso on-line Capa Folha de rosto Copyright Dedicatória Revisão científica e tradução Prefácio Agradecimentos Parte I: Princípios da Cirurgia Introdução Capítulo 1: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório História médica Exame físico Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas Tratamento de pacientes durante e depois da gravidez
  • 5. Capítulo 2: Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas Prevenção Preparação Emergências médicas Capítulo 3: Princípios da Cirurgia Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico Necessidades básicas para cirurgia Técnica asséptica Incisões Planejamento do retalho Manipulação de tecido Hemostasia Descontaminação e debridamento Controle de edema Estado geral da saúde e cicatrização de feridas do paciente Capítulo 4: Reparo de Feridas Causas de danos nos tecidos Reparo de feridas Significância cirúrgica da cicatrização das feridas Capítulo 5: Controle de Infecções na Prática Cirúrgica Organismos patogênicos transmissíveis Técnicas assépticas
  • 6. Parte II: Princípios da Exodontia Introdução Capítulo 6: Instrumentação para Cirurgia Oral Básica Incisando o tecido Elevando o mucoperiósteo Afastando o tecido mole Apreendendo o tecido mole Controlando hemorragias Removendo o osso Removendo tecido mole de cavidades ósseas Suturando o tecido mole Mantendo a boca aberta Aspirando Mantendo campos cirúrgicos em posição Irrigando Extraindo dentes Sistema de bandeja de instrumentos Capítulo 7: Princípios da Exodontia de Rotina Avaliação médica pré-cirúrgica Controle da dor e da ansiedade Indicações para remoção dos dentes Contraindicações para a remoção do dente
  • 7. Avaliação clínica dos dentes para remoção Exame radiográfico do dente a ser removido Preparação do paciente e do cirurgião-dentista Posição da cadeira para extrações Princípios mecânicos envolvidos na extração dentária Princípios do uso das alavancas e do fórceps Procedimento para extração fechada Técnicas específicas para remoção de cada dente Cuidados com o alvéolo pós-extração Capítulo 8: Princípios da Exodontia Complexa Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho Princípios e técnicas para extrações abertas Múltiplas extrações Capítulo 9: Princípios de Tratamento de Dentes Impactados Indicações para a remoção de dentes impactados Contraindicações para Remoção de Dentes Impactados Sistemas de classificação para impactação de terceiros molares mandibulares Morfologia radicular Sistemas de classificação para impactações de terceiros molares maxilares Remoção de outros dentes impactados Procedimento cirúrgico Manejo transoperatório do paciente Capítulo 10: Controle Pós-operatório do Paciente
  • 8. Controle da hemorragia pós-operatória Controle de sequelas pós-operatórias Acompanhamento pós-operatório Nota Operatória Capítulo 11: Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações Prevenção de complicações Lesões a tecidos moles Complicações com um dente durante a extração Lesões ao dente adjacente Lesões a estruturas ósseas Lesões às estruturas adjacentes Comunicações oroantrais Sangramento pós-operatório Cicatrização retardada e infecção Fratura da mandíbula Resumo Parte III: Cirurgia Pré-protética e de Implantes Introdução Capítulo 12: Cirurgia Pré-protética Objetivos da cirurgia pré-protética Princípios de avaliação do paciente e plano de tratamento Recontorno dos rebordos alveolares
  • 9. Remoção de torus Anormalidades do tecido mole Próteses imediatas Preservação do rebordo alveolar Cirurgia para sobredentadura Procedimentos Avançados de Cirurgia Pré-protética Capítulo 13: Tratamento com Implante Dentário: Conceitos Básicos e Técnicas Introdução À abordagem multidisciplinar Considerações da peri-implantação biológica e funcional Avaliação pré-operatória e plano de tratamento Técnicas cirúrgicas (básicas) Preparação cirúrgica Controle pós-operatório Estabilidade do implante Complicações Componentes do implante Opções protéticas de implante Agradecimentos Capítulo 14: Tratamento com Implantes: Conceitos Avançados e Casos Complexos Colocação imediata de implantes pós-extração Enxerto ósseo e substitutos para enxertos Aumento mandibular Aumento maxilar
  • 10. Distração de crista alveolar Imagem diagnóstica e planejamento virtual de tratamento Implantes especiais Casos complexos Agradecimentos Parte IV: Infecções Introdução Capítulo 15: Princípios de Tratamento e Prevenção das Infecções Odontogênicas Microbiologia das infecções odontogênicas História natural da progressão das infecções odontogênicas Princípios de terapia das infecções odontogênicas Princípios de prevenção das infecções Princípios de profilaxia da infecção de feridas Princípios de profilaxia da infecção metastática Capítulo 16: Infecções Odontogênicas Complexas Infecções dos espaços fasciais profundos Osteomielite Actinomicose Candidíase Capítulo 17: Princípios da Cirurgia Endodôntica Drenagem de abscesso
  • 11. Drenagem de abscesso Cirurgia periapical Cirurgia corretiva Dentes fraturados Cicatrização Reavaliação Realizar ou não uma biopsia Acessórios Quando considerar o encaminhamento Capítulo 18: Tratamento do Paciente Submetido à Radioterapia ou à Quimioterapia Cuidados Odontológicos de Pacientes que estão sendo Submetidos à Radioterapia da Região de Cabeça e Pescoço Gestão odontológica dos pacientes que estão recebendo quimioterapia sistêmica para doenças malignas Gestão odontológica de pacientes com osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos (OMB) Capítulo 19: Doenças Odontogênicas dos Seios Maxilares Embriologia e anatomia Exame clínico dos seios maxilares Exame radiográfico dos seios maxilares Infecções não odontogênicas do seio maxilar Infecções odontogênicas dos seios maxilares Tratamento de sinusite maxilar Pseudocistos antrais
  • 12. Complicações de cirurgias orais envolvendo os seios maxilares Capítulo 20: Diagnóstico e Gestão das Desordens de Glândulas Salivares Embriologia, anatomia e fisiologia Modalidades diagnósticas Doença obstrutiva das glândulas salivares: sialolitíase Fenômeno de retenção e extravasamento de muco Infecções de glândulas salivares Lesões traumáticas às glândulas salivares Neoplasmas das glândulas salivares Parte V: Tratamento de Lesões Patológicas da Boca Introdução Capítulo 21: Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biopsia Métodos de exame e de diagnóstico Princípios gerais da biopsia Técnicas e princípios de biopsia intraóssea (tecido duro) Capítulo 22: Tratamento Cirúrgico das Lesões Patológicas Orais Objetivos cirúrgicos básicos Tratamento cirúrgico de pseudocistos e lesões císticas na maxila e na mandíbula Princípios do tratamento cirúrgico de tumores na maxila e na mandíbula Tumores malignos da cavidade oral Tratamento cirúrgico de lesões benignas dos tecidos moles orais
  • 13. Reconstrução dos ossos gnáticos após a remoção de tumores orais Parte VI: Traumatologia Oral e Maxilofacial Introdução Capítulo 23: Lesões dos Tecidos Moles e Dentoalveolares Lesões dos tecidos moles Lesões dentoalveolares Capítulo 24: Tratamento das Fraturas Faciais Avaliação dos pacientes com trauma facial Etiologia e classificação das fraturas faciais Tratamento das fraturas faciais Parte VII: Correção de Deformidades Dentofaciais Introdução Capítulo 25: Correção de Deformidades Dentofaciais Prevalência das deformidades dentofaciais Causas das deformidades dentofaciais Princípios gerais do crescimento facial Influência genética e ambiental Avaliação dos pacientes com deformidade dentofacial Fase de tratamento pré-cirúrgica Fase de tratamento cirúrgica
  • 14. Distração osteogênica Cuidados perioperatórios no paciente de cirurgia ortognática Fase de tratamento pós-cirúrgica Resumo Capítulo 26: Cirurgia Estética Facial Perspectiva histórica Envelhecimento e análise faciais Procedimentos não cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos Resumo Capítulo 27: Tratamento de Pacientes com Fissuras Bucofaciais Embriologia Fatores causais Problemas dos pacientes com fissuras Tratamento das fissuras labial e palatina Necessidades de tratamento odontológico de pacientes com fissuras Capítulo 28: Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos Mandibulares Bases biológicas da reconstrução óssea Tipos de enxertos Avaliação do paciente que necessita de reconstrução Princípios e objetivos da reconstrução mandibular Princípios cirúrgicos dos procedimentos de enxerto ósseo maxilofacial
  • 15. Parte VIII: Disfunção da Articulação Temporomandibular e Outros Distúrbios Orofaciais Introdução Capítulo 29: Neuropatologia Facial Noções básicas da neurofisiologia da dor Classificação das dores orofaciais Dores neuropáticas faciais Cefaleia crônica Outras cefaleias crônicas de interesse odontológico Avaliação do paciente com dor orofacial Capítulo 30: Tratamento das Desordens Temporomandibulares Avaliação Classificação das desordens temporomandibulares Tratamento reversível Modificação permanente da oclusão Cirurgia da articulação temporomandibular Osteogênese por distração Parte IX: Tratamento de Paciente Hospitalizado Introdução Capítulo 31: Tratamento de Pacientes Hospitalizados Gestão hospitalar
  • 16. Odontologia hospitalar Apêndices Apêndice 1: Lista de Instrumentais e Preços de Varejo Típicos (2013) Apêndice 2: Partes que Compõem o Relato Cirúrgico (Arquivo do Consultório) Apêndice 3: Listas e Exemplos de Fármacos do Órgão “Administração de Fármacos Controlados” Apêndice 4: Exemplos de Prescrições Úteis Apêndice 5: Consentimento para Exodontias e Anestesia Apêndice 6: Resumo sobre Antibióticos Índice
  • 17. Copyright © 2015 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-7252-9 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8102-6 Copyright© 2014 by Mosby, an affiliate ofElsevier Inc. Copyright© 2008, 2003, 1998, 1993, 1988 by Mosby, Inc., an affiliate ofElsevier Inc This edition ofContemporary Oral And Maxillofacial Surgery, 6th edition by by James R. Hupp, Edward Ellis IIIand Myron R. Tucker is published by arrangementwith Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-09177-0 Capa Mello & Mayer Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br Nota
  • 18. Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C526 6. ed. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp … [etal.] ; tradução Maria Aparecida A. Cavalcante … [etal.]. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015. il. ; 28 cm. Tradução de: Contemporary oral and maxillofacial surgery ISBN 978-85-352-7252-9 1. Boca - Cirurgia. 2. Maxilares - Cirurgia. 3. Face - Cirurgia. I. Hupp, James R. II. Título. 14-17849 CDD: 617.522059 CDU: 617.31-089
  • 19.
  • 20. Dedicatória Minhas contribuições para este livro são dedicadas à minha maravilhosa família: Carmen, minha esposa, melhor amiga e o amor da minha vida; nossos filhos, Jamie, Justin, Joelle e Jordan; nossa nora, Natacha; e nossa preciosa neta, Peyton Marie. James R. Hupp Para todos os parceiros em minha prática cirúrgica e os residentes e colegas que tornaram minha carreira cirúrgica tão plenamente realizada. Myron R. Tucker Para os diversos estudantes e residentes que me permitiram participar do plano de educação deles. Edward Ellis, III
  • 21. Revisão científica e tradução Revisão científica André Takahashi Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Bacharel em Direito pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) Especialista em Gestão em Saúde pela UEPG Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Brisa dos Santos Leite Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Pará (UFPA) Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Danielle Araújo Martins Graduada em Odontologia pela UFPA Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Eduardo Hochuli Vieira Professor Adjunto de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP) Ítalo Honorato Alfredo Gandelmann Professor Emérito da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutor em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) pela UFRJ Livre-docente em Cirurgia Oral da Faculdade de Odontologia da UFRJ Gustavo Gaffree Braz Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal Lourenço Jorge (SMSDC-RJ) Clínica Privada em Cirurgia Ortognática Grupo Face Maria Aparecida A. Cavalcante Professora Titular da Faculdade de Odontologia da UFRJ Especialista, Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFRJ Coordenadora do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
  • 22. da Faculdade de Odontologia da UFRJ Chefe do Serviço de Cirurgia Oral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ (HUCFF) Marcello Rodrigues de Oliveira Jr. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela UFRJ Mestre em Morfologia pela UFRJ Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais do Hospital Central do Exército (HCE) Rosangela Varella da Silva Mestre em Cirurgia e Traumatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ Wagner Hespanhol Especialista em Patologia Bucal pela UFRJ Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UFRJ Doutor em Odontologia pela UFRJ Co-coordenador do Curso de Especialização e Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Tradução Débora dos Santos Tavares Doutora em Engenharia Metalúrgica e de Materiais pela UFRJ Mestre em Patologia Bucodental pela UFF Graduada em Odontologia pela UFF Debora Rodrigues Fonseca Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Mestre em Ciências Morfológicas (Área de Atuação Anatomia) pela UFRJ Staffdo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí, RJ Erica Barollo de Oliveira Dalben Graduada em Odontologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Especialista em Endodontia pela ABO-RJ Especialista em Ortodontia pela Unicastello, SP Flor de Letras Editorial Empresa Especializada em Revisão e Tradução Técnicas Hugo Cesar Pinto Marques Caracas Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ Juliana Simões Festa de Vasconcellos Graduada em Biomedicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) Mestre em Farmacologia e Química Medicinal pela UFRJ Marcia Grillo Cabral Professora Associada de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia UFRJ
  • 23. Mestre em Patologia Bucal pela UFRJ Doutora em Patologia Bucal pela USP Marilia Furquim Xavier Couto Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Mayra Cardoso Doutora em Odontologia Restauradora, Especialidade Prótese Dentária pela UNESP (São José dos Campos) Miriam Yoshie Tamaoki Graduada em Odontologia pela USP Rafael de Lima Pedro Doutor e Mestre em Odontologia (Odontopediatria) pela UFRJ Rodrigo Sant’Ana Nunes Doutorando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID-SP) Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela FAIPE Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela UCP Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela UNIG Diretor Odonto Sant’Ana Consultoria e Ensino Sarah Aparecida Ferreira Antero Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) e Estomatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)/UFRJ Staffdos serviços de CTBMF do Hospital Federal de Bonsucesso e do Hospital Estadual Getulio Vargas Sueli Toledo Basile Tradutora pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-lep Tatiana Ferreira Robaina Doutora em Ciências pela UFRJ Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
  • 24. Prefácio Como nas edições anteriores deste texto altamente conceituado, a sexta edição de Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea pretende apresentar os princípios fundamentais de conduta médica e cirúrgica dos problemas de cirurgia oral. Esta obra oferece detalhes adequados sobre técnicas fundamentais de avaliação, diagnóstico e conduta médica, o que torna possível a aplicação clínica imediata. Agrande quantidade de ilustrações tem o objetivo de tornar as técnicas cirúrgicas facilmente compreensíveis, enquanto reforça também a compreensão dos leitores para os aspectos técnicos e biológicos, de modo que possam ser capazes de reagir às situações cirúrgicas vão além dos “casos clínicos contidos em manuais”. Aobra continua a apresentar dois objetivos principais: • Apresentar uma descrição abrangente dos procedimentos básicos de cirurgia oral que são realizados no consultório do clínico geral. • Oferecer informações sobre a conduta cirúrgica complexa e avançada de pacientes que foram encaminhados especificamente para o especialista em cirurgia oral e maxilofacial. Se você é um estudante de odontologia, residente ou já está exercendo a prática dessa área, a última edição do compêndio Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea é uma excelente fonte que deve fazer parte da sua biblioteca. O que há de novo nesta edição O capítulo sobre implantes foi dividido em dois novos capítulos, sendo um sobre conceitos básicos e outro sobre conceitos mais complexos: • O Capítulo 13, Tratamento com Implantes Dentários: Conceitos Básicos e Técnicas, apresenta o direcionamento na avaliação clínica e nas considerações protéticas e cirúrgicas para o tratamento básico com implantes. As técnicas descritas inicialmente estão voltadas para situações clínicas em que existam área óssea e tecidos moles adequados e os implantes possam ser colocados em uma região bem cicatrizada, sem comprometer as estruturas anatômicas, como o seio maxilar ou o nervo alveolar inferior. • O Capítulo 14, Tratamento com Implantes Dentários: Conceitos Avançados e Casos Complexos, apresenta o direcionamento para casos que requeiram colocação imediata de implantes e aqueles em que possa ser necessário o aumento ósseo e de tecidos moles antes da colocação dos implantes. • O Capítulo 25, Correção de Deformidades Dentofaciais, abrange novas informações sobre o plano de tratamento convencional e a predição de imagem, além do plano cirúrgico computadorizado virtual em 3D. • O Capítulo 26, Cirurgia Estética Facial, foi completamente reformulado e agora está organizado por procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Os procedimentos populares
  • 25. envolvidos incluem preenchimentos dérmicos, Botox®, renovação celular da pele facial, frontoplastia e procedimentos para a testa, blefaroplastia, rinoplastia, ritidectomia, além de outras técnicas. • O Capítulo 28, Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos Mandibulares, inclui novas informações sobre proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs).
  • 26. Agradecimentos Agradeço toda a colaboração recebida da equipe de publicação da Elsevier, incluindo Kathy Falk, Courtney Sprehe e Sara Alsup. Sou grato também à Turma de 2015 da ECU School of Dental Medicine pelo suporte que recebi durante esse período da minha carreira profissional. James R. Hupp Gostaria de agradecer à Ashley Tucker pelo design da capa deste livro e por todo o trabalho de desenhos gráficos e de arte que ela realizou para mim. Myron R. Tucker
  • 27. PARTE I Princípios da Cirurgia ESBOÇO Introdução Capítulo 1: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório Capítulo 2: Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas Capítulo 3: Princípios da Cirurgia Capítulo 4: Reparo de Feridas Capítulo 5: Controle de Infecções na Prática Cirúrgica
  • 28. Introdução Acirurgia é uma disciplina com base em princípios que se desenvolveram a partir da pesquisa básica e séculos de tentativas e erros. Esses princípios se estendem para todas as áreas da cirurgia, seja oral, maxilofacial, periodontal ou gastrointestinal. AParte Ifornece as informações relativas a avaliação da saúde do paciente, gerenciamento de emergências médicas e conceitos cirúrgicos, que formam, juntos, os fundamentos necessários para a apresentação das técnicas cirúrgicas especializadas nos capítulos subsequentes deste livro. Muitos pacientes têm condições médicas que afetam sua capacidade de tolerar as cirurgias orais e maxilofaciais e a anestesia. O Capítulo 1 discute o processo de avaliação do estado de saúde dos pacientes e descreve métodos para que os planos de tratamento cirúrgico sejam alterados a fim de adaptá-los, de forma segura, aos pacientes com os problemas médicos mais comuns. Aprevenção de emergências médicas em pacientes submetidos a cirurgias orais e maxilofaciais ou a outras formas de tratamento odontológico é sempre mais fácil do que gerenciá-las após a sua ocorrência. O Capítulo 2 discute os meios para o reconhecimento e gerenciamento de emergências médicas comuns no consultório odontológico e fornece informações muito importantes sobre medidas para diminuir a probabilidade de emergências. Acirurgia atual é guiada por um conjunto de princípios, sendo a maioria aplicável, não importando a parte do corpo humano onde são postos em prática. O Capítulo 3 abrange os princípios mais importantes para os profissionais que realizam cirurgias na cavidade oral e na região maxilofacial. Acirurgia sempre deixa uma ferida, podendo esta estar presente anteriormente ou não. Embora seja óbvio, esse fato é com frequência esquecido pelo cirurgião-dentista inexperiente, que pode agir como se o procedimento cirúrgico estivesse concluído, uma vez que a última sutura tenha sido finalizada e o paciente, recebido alta. Aresponsabilidade primária do cirurgião-dentista com o paciente continua até que a ferida esteja cicatrizada, por isso o entendimento do processo de cicatrização de feridas é obrigatório para qualquer um que tenha a intenção de criar feridas cirurgicamente ou tratar feridas acidentais. O Capítulo 4 apresenta os conceitos básicos do processo de cicatrização de feridas, particularmente as relacionadas com a cirurgia oral. O trabalho de Semmelweiss e Lister, em meados de 1800, conscientizou os profissionais sobre a origem microbiana das infecções pós-operatórias, desse modo transformando a cirurgia, antes considerada o último recurso, em um esforço mais previsível. O advento dos antibióticos desenvolvidos para serem utilizados sistemicamente promoveu um avanço ainda maior na ciência cirúrgica, permitindo que cirurgias eletivas fossem realizadas com baixo risco. Todavia ainda existem organismos patogênicos transmissíveis e que podem causar infecções na ferida ou doenças infecciosas sistêmicas com o rompimento da barreira epitelial durante a cirurgia. Os exemplos mais graves são o vírus da hepatite B (HBV) e o vírus da
  • 29. imunodeficiência humana (HIV). Além disso, atualmente surgem micro-organismos resistentes até mesmo aos antimicrobianos mais potentes, tornando a assepsia cirúrgica mais importante do que nunca. O Capítulo 5 descreve os meios para que os riscos de contaminação de feridas e a propagação de organismos infecciosos entre indivíduos sejam minimizados, o que inclui descontaminação completa dos instrumentos cirúrgicos, desinfecção da sala na qual a cirurgia será realizada, diminuição da contagem bacteriana no local operado e adesão dos membros da equipe cirúrgica aos princípios de controle de infecção – em outras palavras, a adoção rigorosa das técnicas assépticas.
  • 30. CAP ÍT UL O 1 Avaliação do Estado de Saúde Pré- operatório James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO HISTÓRIAMÉDICA Dados Pessoais Queixa Principal Histórico da Queixa Principal Histórico Médico Revisão dos Sistemas EXAME FÍSICO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETIDAS Problemas Cardiovasculares Cardiopatia isquêmica Acidente vascular cerebral (derrame) Disritmias Anomalias cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia congestiva) Problemas Pulmonares Asma Doença pulmonar obstrutiva crônica Problemas Renais Insuficiência renal Transplante renal e transplante de outros órgãos Hipertensão Disfunções Hepáticas Disfunções Endócrinas Diabetes melito
  • 31. Insuficiência adrenal Hipertireoidismo Hipotireoidismo Problemas Hematológicos Coagulopatias hereditárias Anticoagulação terapêutica Distúrbios Neurológicos Distúrbios convulsivos Etilismo (alcoolismo) TRATAMENTO DE PACIENTES DURANTE E DEPOIS DAGRAVIDEZ Gravidez Período Pós-parto Aextensão do histórico médico, do exame físico e da avaliação laboratorial de pacientes que necessitam de cirurgia dentoalveolar ambulatorial – sob anestesia local, sedação por óxido nitroso ou por ambos – difere substancialmente da necessária para um paciente que precisa de hospitalização e anestesia geral para procedimentos cirúrgicos. O médico de cuidados primários normalmente realiza o histórico clínico periódico e o exame físico dos pacientes; então, é impraticável e de pouca utilidade o cirurgião-dentista duplicar esse processo. No entanto, o profissional deve descobrir a presença ou o histórico de problemas médicos que podem afetar a prestação segura do tratamento que planeja fornecer, assim como qualquer condição que afete especificamente a saúde das regiões oral e maxilofacial. Os cirurgiões-dentistas são formados e treinados nas ciências biomédicas básicas e na fisiopatologia de problemas médicos comuns, principalmente quando se trata da região maxilofacial. Esta especialidade em assuntos médicos, tratando-se da região oral, transforma os cirurgiões-dentistas em fontes valiosas na equipe de prestação de serviços médicos. Por isso, os cirurgiões-dentistas carregam a responsabilidade de serem capazes de reconhecer e lidar apropriadamente com condições patológicas orais. Para manter essa especialidade, o cirurgião-dentista deve estar sempre informado sobre os novos avanços na medicina, estar atento enquanto realiza procedimentos e preparado para passar uma avaliação completa, porém sucinta da saúde bucal dos pacientes para outros profissionais da saúde. História médica Um histórico médico preciso é a informação mais útil que um clínico pode ter enquanto decide se um paciente pode passar por um tratamento dentário planejado de modo seguro. O cirurgião-dentista também deve estar preparado para prever como um problema médico pode alterar a resposta do paciente em relação aos agentes anestésicos planejados e à cirurgia. Se o histórico for obtido com sucesso, o exame físico e a avaliação laboratorial de um paciente geralmente desempenham papéis secundários na avaliação pré-operatória. O
  • 32. formato padrão usado para registrar resultados de históricos médicos e exames físicos está ilustrado no Quadro 1-1. Esse formato geral tende a ser seguido, mesmo em registros médicos eletrônicos. Quadro 1-1 Formato Padrão para Registro de Resultados do Histórico e do Exame Físico 1. Dados biográficos 2. Principal queixa e seu histórico 3. História médica 4. Históricos social e médico da família 5. Revisão de sistemas 6. Exame físico 7. Resultados laboratoriais e de imagenologia Aentrevista para obter o histórico médico e o exame físico deve ser feita de acordo com cada paciente, levando em consideração os problemas clínicos, a idade, o nível de informação, as circunstâncias sociais, a complexidade do procedimento programado e os métodos anestésicos previstos. Dados Pessoais Aprimeira informação que se deve obter de um paciente são seus dados pessoais. Esses dados incluem nome completo, endereço residencial, idade, sexo e profissão, assim como o nome do clínico que realizou os cuidados primários. O médico usa essas informações, junto com suas impressões da personalidade e do nível de informação do indivíduo, para avaliar a confiabilidade do paciente. Isso é importante, porque o valor do histórico médico fornecido pelo paciente depende, principalmente, de sua credibilidade como um transmissor de seus dados clínicos. Se os dados pessoais e a entrevista do paciente derem razões ao clínico para suspeitar que o histórico médico pode não ser confiável, métodos alternativos de se obter as informações necessárias devem ser tentados. Uma avaliação confiável deve ser feita durante toda a entrevista médica e o exame físico, com o entrevistador procurando por respostas ilógicas, improváveis ou inconsistentes do paciente e que podem indicar a necessidade de comprovar as informações fornecidas. Queixa Principal Todo paciente deve ser solicitado a definir sua queixa principal. Isso pode ser feito através de um formulário a ser preenchido ou a resposta do paciente deve ser transcrita, de forma integral, no prontuário odontológico durante a entrevista inicial por um auxiliar ou pelo próprio cirurgião-dentista. Essa declaração ajuda o médico a estabelecer prioridades durante a obtenção do histórico e a planejar o tratamento. Além disso, ter os pacientes formulando a queixa principal os incentiva a esclarecer, tanto para eles mesmos quanto para o médico, o motivo pelo qual eles desejam tratamento. Ocasionalmente, o paciente pode não manifestar
  • 33. esse motivo, consciente ou inconscientemente. Nesse caso, informações subsequentes respondidas pelo paciente na entrevista podem revelar a verdadeira razão pela procura do tratamento. Histórico da Queixa Principal O paciente deve ser solicitado a descrever o histórico da queixa atual ou doença, em particular de sua primeira aparição, quaisquer mudanças desde essa primeira apresentação e sua influência sobre ou por outros fatores. Por exemplo, descrições de dor devem incluir data de início, intensidade, duração, local e radiação, assim como fatores que pioram e amenizam a dor. Além disso, uma investigação deve ser feita sobre sintomas constitucionais como febre, calafrios, letargia, anorexia, mal-estar e qualquer fraqueza associada à queixa principal. Esta parte do histórico de saúde pode ser mais simples e direta, como um histórico de dor de dois dias e uma ocorrência de um inchaço em torno do terceiro molar irrompido. No entanto, a principal queixa pode ser relativamente envolvida, como um longo histórico de um local de extração dolorido que não curou em um paciente que recebeu irradiação terapêutica. Nesse caso mais complexo, um histórico mais detalhado da queixa principal é necessário. Histórico Médico Amaioria dos cirurgiões-dentistas acha os formulários de histórico de saúde (questionários) um meio eficiente de iniciar a coleta do histórico médico, sendo obtidos de forma escrita ou em formato eletrônico. Quando um paciente confiável completa um formulário de histórico de saúde, o cirurgião-dentista pode usar as respostas pertinentes para conduzir a entrevista. Auxiliares propriamente treinados podem sinalizar respostas importantes dadas pelo paciente no formulário (p. ex., circular as alergias a medicamentos em vermelho ou sinalizá-las eletronicamente) a fim de chamar a atenção do cirurgião-dentista para as respostas positivas. Questionários de saúde devem ser escritos de forma clara, em uma linguagem que não seja técnica e de maneira concisa. Para diminuir a chance de os pacientes darem respostas incompletas ou inexatas e para cumprir as regulamentações da Lei de Portabilidade de Seguros de Saúde e Responsabilidade (Health Insurance Portability and Accountability Act), o formulário deve incluir uma declaração que assegure ao paciente a confidencialidade das informações e um consentimento identificando os indivíduos aos quais ele permitiu acesso ao prontuário odontológico, como o médico de cuidados primários e outros profissionais envolvidos na prática. O formulário também deve incluir um espaço – por exemplo, uma linha para ser assinada – para o paciente verificar que ele ou ela entendeu as questões e a necessidade de ser preciso nas respostas. Vários questionários de saúde feitos para pacientes odontológicos estão disponíveis em fontes como American Dental Association (ADA) e livros de odontologia (Fig. 1-1). O cirurgião-dentista deve escolher um formulário já preparado ou criar um personalizado.
  • 34.
  • 35. FIGURA1-1 Exemplo de questionário de histórico de saúde útil para a avaliação odontológica dos pacientes. (Modificação de um formulário fornecido pela American Dental Association.) Os itens listados no Quadro 1-2 (coletados em um formulário, via touch screen ou verbalmente) ajudam a estabelecer um apropriado banco de dados do histórico de saúde para os pacientes; se os dados são coletados verbalmente, a documentação escrita subsequente dos resultados é importante.
  • 36. Quadro 1-2 Base para Dados de Histórico de Saúde 1. Internações anteriores, operações, lesões traumáticas e doenças graves 2. Doenças leves recentes ou sintomas 3. Medicações usadas no momento ou recentemente e alergias (em especial, alergias a drogas) 4. Descrição de hábitos relacionados à saúde ou vícios como o uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas, e a quantidade e tipo de exercício diário 5. Data e resultado do último checkup médico ou visita ao clínico Além dessas informações básicas, é útil investigar especificamente sobre problemas médicos comuns que tendem a alterar o tratamento odontológico do paciente. Esses problemas incluem angina, infarto do miocárdio, sopros cardíacos, cardiopatia reumática, distúrbios hemorrágicos (incluindo uso de anticoagulantes), asma, doença pulmonar crônica, hepatite, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), diabetes, uso de corticosteroide, distúrbio convulsivo, derrame e qualquer prótese implantada como articulação artificial e válvulas cardíacas. Os pacientes devem ser perguntados especificamente sobre alergias a anestésicos locais, Aspirina® e penicilina. Pacientes do sexo feminino, pertencentes a uma faixa etária apropriada, devem também ser indagadas, em cada visita, sobre a possibilidade de estarem grávidas. Um breve histórico familiar pode ser útil e deve considerar doenças hereditárias relevantes como hemofilia (Quadro 1-3). O histórico médico deve ser atualizado regularmente. Muitos cirurgiões-dentistas pedem para seus assistentes perguntarem a cada paciente nas consultas se houve alguma mudança na saúde desde a última visita odontológica. O cirurgião-dentista é alertado se alguma mudança ocorreu e as tem anotadas no prontuário. Quadro 1-3 Condições Comuns de Saúde para Perguntar Verbalmente ou em Questionário de Saúde • Alergias a antibióticos ou anestésicos locais • Amamentação • Angina • Asma • Diabetes • Distúrbio convulsivo • Distúrbios hemorrágicos • Doença no pulmão • Doença renal • Doença reumática do coração • Doenças sexualmente transmissíveis • Gravidez • Hepatite • Hipertensão • Infarto do miocárdio (p. ex., ataque cardíaco)
  • 37. • Osteoporose • Próteses implantadas • Sopro no coração • Tuberculose • Uso de anticoagulantes • Uso de corticosteroide Revisão dos Sistemas Arevisão médica dos sistemas é um método sequencial e detalhado de conferir os sintomas do paciente órgão por órgão. Arevisão dos sistemas pode revelar condições de saúde que não foram diagnosticadas. Essa revisão pode ser ampla, quando realizada por um médico que tenha um paciente com problemas médicos complicados. No entanto, a revisão dos sistemas conduzida pelo cirurgião-dentista antes da cirurgia bucal deve ser guiada por respostas pertinentes obtidas por meio do histórico. Por exemplo, a revisão do sistema cardiovascular em um paciente com histórico de doença isquêmica do coração inclui perguntas sobre desconforto no peito (durante esforço, refeições ou momento de descanso), palpitações desmaios e inchaço do tornozelo. Tais perguntas ajudam o cirurgião-dentista a decidir se realizará a cirurgia ou mudará os métodos cirúrgicos e anestésicos. Se controladores de ansiedade estiverem nos planos e forem adicionados, como sedação intravenosa ou inalatória, os sistemas cardiovascular, respiratório e nervoso devem ser sempre checados. Isso pode revelar problemas que não foram diagnosticados anteriormente que podem prejudicar o sucesso de uma sedação. No papel de um especialista da saúde bucal, espera-se que o dentista realize uma rápida checagem da cabeça, das orelhas, dos olhos, do nariz, da boca e da garganta em cada paciente, independentemente de quais sistemas foram revisados. Itens que devem ser verificados são definidos no Quadro 1-4. Quadro 1-4 Revisão de Rotina das Regiões da Cabeça, do Pescoço e Maxilofacial • Geral: Febre, calafrios, sudorese, perda de peso, fadiga, mal-estar, perda de apetite • Cabeça: Dor de cabeça, tontura, desmaio, insônia • Ouvidos: Diminuição da audição, tinido (zumbido), dor • Olhos: visão turva, visão dobrada, excesso de lágrimas, secura, dor • Nariz e seios paranasais: rinorreia, epistaxe, problemas em respirar pelo nariz, dor, mudança em sentir cheiro • Área da articulação temporomandibular: Dor, ruído, limitação nos movimentos mandibulares, travamento • Bucal: Dor nos dentes ou sensitividade, irritação nos lábios ou na mucosa, problemas em mastigar, problemas em falar, mau hálito, obturações soltas, irritação na garganta, ronco alto • Pescoço: Dificuldade em engolir, mudanças na voz, dor, rigidez Anecessidade de checar sistemas orgânicos, além dos da região maxilofacial, depende
  • 38. das circunstâncias clínicas. Os sistemas cardiovascular e respiratório geralmente requerem avaliação antes da cirurgia oral ou da sedação (Quadro 1-5). Quadro 1-5 Revisão dos Sistemas Cardiovascular e Respiratório Revisão Cardiovascular Desconforto no peito em momentos de esforço, de repouso ou quando come; palpitações; desmaios; edema no tornozelo; falta de ar (dispneia) durante esforço; dispneia quando se está em posição supina (ortopneia ou dispneia paroxística noturna); hipotensão postural; fadiga; cãibra no músculo da perna Revisão Respiratória Dispneia durante esforço, sibilo, tosse, produção excessiva de escarro; tosse com sangue (hemoptise) Exame físico O exame físico do paciente odontológico observa atentamente a cavidade oral e, em menor intensidade, toda região maxilofacial. Anotar os resultados do exame físico deve ser um exercício de descrição precisa em vez de uma lista de suspeitas diagnósticas. Por exemplo, o médico pode achar uma lesão da mucosa dentro do lábio inferior que possui 5 mm de diâmetro, é saliente e consistente e que não dói quando palpada. Essas constatações físicas devem ser anotadas de uma maneira descritiva similar; o cirurgião-dentista não deve ir direto ao diagnóstico e só registrá-la como “fibroma no lábio inferior”. Qualquer exame físico deve começar com a medição dos sinais vitais. Isto serve como um dispositivo para detectar problemas médicos que não foram previstos e como uma base para medições futuras. As técnicas de medição de pressão arterial e pulsação estão ilustradas nas Figuras 1-2 e 1-3.
  • 39. FIGURA1-2 A, Medição da pressão arterial sistêmica. Uma bolsa inflável de tamanho apropriado é colocada ao redor da parte de cima do braço para que a parte de baixo da bolsa fique de 2 a 4 cm acima da fossa antecubital. Aartéria braquial é palpada na fossa e o diafragma do estetoscópio é colocado acima da artéria e mantido no lugar pelos dedos da mão esquerda. O bulbo se mantém na palma da mão direita e a válvula é atarraxada próxima ao polegar e ao dedo indicador da mesma mão. O bulbo é apertado repetidamente até indicar aproximadamente 220 mmHg. O ar é possibilitado de escapar lentamente da bolsa inflável, se a válvula for parcialmente aberta enquanto o cirurgião-dentista ouve através do estetoscópio. Aleitura do manômetro no momento em que é ouvido um som de um leve sopro é a pressão arterial sistólica. Já a leitura do manômetro quando o som da artéria desaparece é a pressão diastólica. Uma vez obtida a leitura da pressão diastólica, a válvula é aberta para desinsuflar a bolsa completamente. B, Apulsação e o ritmo são normalmente avaliados usando as pontas dos dedos médio e indicador da mão direita para palpar a artéria radial no pulso. Quando o ritmo for determinado como regular, o número de pulsações que ocorrerem durante 30 segundos é multiplicado por 2 para obtermos o número de pulsos por minuto. Se uma pulsação fraca ou um ritmo irregular é descoberto durante a palpação do pulso radial, o coração deve ser auscultado diretamente para determinar frequência cardíaca e ritmo.
  • 40. FIGURA1-3 Esfigmomanômetros de vários tamanhos para pacientes com braços de diferentes diâmetros (variando entre crianças e pacientes adultos obesos). O uso de uma bolsa inflável imprópria pode prejudicar a exatidão dos resultados da pressão arterial. Uma bolsa inflável muito pequena pode causar uma leitura incorreta e indicar pressão alta e uma bolsa muito larga leva a leituras enganosas de pressão baixa. Os esfigmomanômetros normalmente são classificados de acordo com o tipo e o tamanho do paciente para quem foram confeccionados. Aavaliação física de várias partes do corpo geralmente envolve um ou mais dos seguintes meios primários de avaliação: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) auscultação. Nas regiões oral e maxilofacial, a inspeção deve ser sempre realizada. O médico deve notar a distribuição dos pelos e sua textura, a simetria facial e a proporção, os movimentos oculares e a cor da conjuntiva, a permeabilidade nasal em cada lado, a presença ou a ausência de lesões cutâneas ou descoloração e as massas na face e pescoço. Uma inspeção minuciosa da cavidade oral é necessária, incluindo a orofaringe, a língua, o assoalho da boca e a mucosa oral (Fig. 1-4).
  • 41. FIGURA1-4 A, Amucosa do lábio é examinada pela eversão dos lábios superior e inferior. B, Alíngua é examinada com o paciente projetando-a. O examinador, então, segura a língua com uma gaze e gentilmente a movimenta para examinar as bordas laterais. O paciente também é solicitado a levantar a língua para permitir a visualização da superfície ventral e o assoalho da boca. C, Aglândula submandibular é examinada pela palpação bimanual sentindo a glândula através do assoalho da boca e da pele abaixo do assoalho da boca. Apalpação é importante quando examinamos o funcionamento da articulação temporomandibular (ATM); o tamanho da glândula salivar e seu funcionamento; o tamanho da glândula tireoide; a presença ou a ausência de linfonodos aumentados e sensíveis e o endurecimento dos tecidos moles da cavidade oral, assim como para determinar a dor ou a presença de flutuações nas áreas inchadas. Os médicos geralmente usam a percussão durante o exame torácico e abdominal e os cirurgiões-dentistas podem usá-la para testar os dentes e os seios paranasais. O cirurgião- dentista usa a auscultação primeiramente para a avaliação da ATM, mas esta também é usada em avaliações dos sistemas cardíaco, pulmonar e gastrointestinal (Quadro 1-6). Um breve exame maxilofacial que todos os cirurgiões-dentistas devem ser capazes de realizar está descrito no Quadro 1-7. Quadro 1-6 Exame Físico antes de Cirurgia Bucal e Maxilofacial Inspeção • Cabeça e rosto: Forma geral, simetria, distribuição de cabelo • Ouvido: Reação normal a sons (examinar com otoscópio, se indicado) • Olho: Simetria, tamanho, reatividade das pupilas, cor da esclera e da conjuntiva, movimento, teste de visão • Nariz: Septo, mucosa, permeabilidade
  • 42. • Boca: Dentes, mucosa, faringe, lábios, tonsilas • Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, distensão venosa jugular Palpação • Articulação temporomandibular: Crepitação, sensibilidade • Paranasal: Dor nos seios paranasais • Boca: Glândulas salivares, assoalho da boca, lábios, músculos da mastigação • Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, linfonodos Percussão • Paranasal: Ressonância nos seios paranasais (dificuldade em avaliar) • Boca: Dentes Auscultação • Articulação temporomandibular: Cliques, crepitação • Pescoço: Sons da carótida Quadro 1-7 Breve Exame Maxilofacial Enquanto entrevista o paciente, o cirurgião-dentista deve examinar visualmente a forma geral e a simetria da cabeça e do esqueleto facial, o movimento dos olhos, a cor da esclera e da conjuntiva e a habilidade de audição. O clínico deve escutar problemas na fala, sons da articulação temporomandibular e habilidade de respiração. Exame de Rotina Região da Articulação Temporomandibular • Palpar e auscultar as articulações. • Medir a variação de movimento da mandíbula e o padrão de abertura. Região Nasal e Paranasal • Fechar cada narina, individualmente, para checar patência. • Inspecionar mucosa nasal anterior. Boca • Retirar todas as próteses removíveis. • Inspecionar a cavidade oral em busca de lesões nas mucosas dental, bucal e da faringe. Olhar as tonsilas e a úvula. • Segurar a língua fora da boca com uma gaze seca enquanto as bordas laterais são inspecionadas. • Palpar a língua, os lábios, o assoalho da boca e as glândulas salivares (checar a saliva). • Palpar o pescoço para checar o tamanho dos linfonodos e da glândula tireoide. Inspecionar as veias jugulares. Os resultados da avaliação médica são usados para atribuir uma classificação ao estado físico. Existem alguns sistemas de classificação, mas, geralmente, o mais usado é o sistema
  • 43. classificatório da American Society ofAnesthesiologists (ASA) (Quadro 1-8). Quadro 1-8 American Society of Anesthesiologists (ASA) Classificação do Estado Físico ASAI: Paciente normal, saudável ASAII: Paciente com doença sistêmica leve ou com um significante risco de saúde ASAIII: Paciente com doença sistêmica grave que não é incapacitante ASAIV: Paciente com doença sistêmica grave que oferece risco de vida constante ASAV: Paciente moribundo que provavelmente não sobreviverá sem a operação ASAVI: Paciente com morte cerebral declarada que está passando por remoção de órgãos para doá-los Uma vez determinado o uso da classificação ASAde estado físico, o cirurgião-dentista pode decidir se o tratamento requerido pode ser realizado no consultório odontológico de modo seguro e habitual. Se o paciente não for ASAIou um ASAIIrelativamente saudável, o profissional possui as quatro opções seguintes: (1) Modificar os planos habituais do tratamento com medidas de redução de ansiedade, técnicas farmacológicas de controle de ansiedade, monitoramento mais cuidadoso do paciente durante o procedimento ou a combinação desses métodos (é o que normalmente é necessário para ASAgrau II); (2) obter consulta médica para orientação em preparar pacientes para passar por cirurgias bucais ambulatoriais (por exemplo, não reclinar totalmente um paciente com insuficiência cardíaca congestiva); (3) se recusar a tratar o paciente em ambiente ambulatorial; ou (4) encaminhar o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial. Modificações no sistema ASAfeitas para tornar a classificação mais específica para a odontologia estão disponíveis, mas ainda não são muito usadas entre os profissionais da saúde. Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas Pacientes com complicações médicas às vezes precisam de modificações em seus cuidados pré-operatórios quando uma cirurgia bucal é planejada. Esta seção discute algumas considerações para as principais categorias de problemas de saúde. Problemas Cardiovasculares Cardiopatia isquêmica Angina pectoris O estreitamento das artérias do miocárdio é um dos problemas de saúde mais comuns que os cirurgiões-dentistas encontram. Esta complicação ocorre principalmente em homens com mais de 40 anos e também é predominante em mulheres na pós-menopausa. O processo básico da doença é um estreitamento progressivo ou espasmo (ou ambos) de uma ou mais
  • 44. artérias coronárias. Isso leva a um descompasso entre a demanda miocárdica de oxigênio e a habilidade das artérias coronárias de abastecer o sangue arterial (que carrega oxigênio). A demanda de oxigênio do miocárdio pode ser aumentada, por exemplo, pelo esforço ou pela ansiedade. Aangina é um sintoma de cardiopatia isquêmica produzida quando o abastecimento de sangue do miocárdio não é suficientemente aumentado para alcançar as altas exigências de oxigênio que resultam de uma doença arterial coronária. O miocárdio se torna isquêmico, produzindo pressão alta e sensação de aperto na região subesternal que pode se propagar ao ombro e braço esquerdo e até à região mandibular. O paciente pode reclamar de uma intensa sensação de dificuldade de respirar adequadamente.* A estimulação da atividade vagal normalmente ocorre com náuseas, sudorese e bradicardia resultantes do processo. O desconforto geralmente desaparece uma vez que as exigências de trabalho do miocárdio são reduzidas e o abastecimento de oxigênio para o músculo cardíaco é aumentado. O cuidado de um profissional diante de um paciente com histórico de angina deve ser usar todas as medidas preventivas disponíveis, reduzindo, desta forma, a possibilidade de que o procedimento cirúrgico precipite um episódio de angina. As medidas preventivas começam com a obtenção de um cauteloso histórico da angina do paciente. O mesmo deve ser questionado sobre os acontecimentos que tendem a desencadear a angina; a frequência, a duração e a gravidade da angina; e a resposta a medicamentos ou à diminuição das atividades. O médico do paciente pode ser consultado sobre o estado cardíaco do paciente. Se a angina do paciente surge somente durante um esforço de vigor mediano e responde imediatamente ao descanso e à administração oral de nitroglicerina e se não ocorreu um agravamento recente, os procedimentos de cirurgia bucal ambulatorial são normalmente seguros quando realizados com as precauções apropriadas. No entanto, se os episódios de angina ocorrem com mínimos esforços, se várias doses de nitroglicerina são necessárias para aliviar o desconforto no peito ou se o paciente tem angina instável (p. ex., angina presente em estado de repouso ou piora da frequência, da gravidade, da facilidade de desencadeamento, da duração do ataque ou da previsibilidade da resposta à medicação), a cirurgia programada deve ser postergada até uma consulta médica ser realizada. Uma alternativa é o encaminhamento do paciente para um cirurgião bucomaxilofacial, se uma cirurgia de emergência for necessária. Uma vez decidido que a cirurgia bucal ambulatorial programada pode ser realizada de modo seguro, o paciente com histórico de angina deve ser preparado para a cirurgia e sua demanda de oxigênio do miocárdio deve ser reduzida ou impedida de aumentar. O aumento da demanda de oxigênio durante a cirurgia bucal ambulatorial é resultado, principalmente, da ansiedade do paciente. Um protocolo de redução de ansiedade deve, portanto, ser usado (Quadro 1-9). Anestesia local profunda é o melhor meio de limitar a ansiedade do paciente. Embora existam algumas controvérsias sobre o uso de anestésicos locais contendo epinefrina em pacientes com angina, os benefícios (p. ex., anestesia prolongada e acentuada) compensam os riscos. No entanto, se deve tomar cuidado para evitar administração excessiva de epinefrina por meio do uso de técnicas de injeção apropriadas. Alguns médicos também aconselham não dar mais que 4 mL de uma solução anestésica local com uma concentração de epinefrina de 1:100.000 em uma dose total para adultos de 0,04 mg em cada período de 30 minutos.
  • 45. Quadro 1-9 Protocolo Geral de Redução de Ansiedade Antes da Cirurgia • Agente hipnótico para estimular o sono na noite anterior à cirurgia (opcional) • Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manhã da cirurgia (opcional) • Consulta matinal agendada para reduzir o tempo na sala de recepção Durante a Cirurgia Meios não Farmacológicos de Controle de Ansiedade • Tranquilização verbal frequente • Conversa para distrair o paciente • Sem surpresas (o médico avisa o paciente antes de fazer qualquer coisa que possa causar ansiedade) • Sem barulhos desnecessários • Instrumentos cirúrgicos longe do campo de visão do paciente • Música de fundo relaxante Meios Farmacológicos de Controle de Ansiedade • Anestésicos locais de duração e intensidade suficientes • Óxido nitroso • Ansiolíticos intravenosos Após a Cirurgia • Instruções breves para cuidados no pós-operatório • Informar o paciente sobre sequelas pós-cirúrgicas que são esperadas (p. ex., inchaço ou leve gotejamento de sangue) • Tranquilização adicional • Analgésicos eficazes • Informar quem o paciente pode contatar se qualquer problema aparecer • Telefonar para a casa do paciente durante a noite após a cirurgia para conferir se há algum problema Antes e durante a cirurgia, os sinais vitais devem ser monitorados periodicamente. Além disso, deve ser mantido contato verbal regular com o paciente. O uso de óxido nitroso ou outros métodos de sedação consciente para controle de ansiedade em pacientes com cardiopatia isquêmica devem ser considerados. Nitroglicerina pura deve estar por perto para uso, quando necessário (Quadro 1-10). Quadro 1-10 Tratamento de Pacientes com Histórico de Angina de Peito 1. Consultar o médico do paciente. 2. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 3. Ter tabletes ou sprays de nitroglicerina prontamente disponíveis. Usar pré-medicação com
  • 46. nitroglicerina, se indicado. 4. Garantir anestesia local profunda antes de começar a cirurgia. 5. Considerar o uso de sedação com óxido nitroso. 6. Monitorar os sinais vitais atentamente. 7. Considerar uma possível limitação da quantidade de epinefrina usada (máximo de 0,04 mg). 8. Manter contato verbal com o paciente durante o procedimento para monitorar seu estado. Aintrodução de cateteres com balão nas pontas em artérias coronárias estreitas com o propósito de reestabelecer o fluxo sanguíneo adequado e o uso de stents para manter as artérias abertas está se tornando corriqueiro. Se a angioplastia foi bem- sucedida (baseada em testes de estresse cardíaco), a cirurgia bucal pode proceder em seguida, com as mesmas precauções que devem ser tomadas em pacientes com angina. Infarto agudo do miocárdio O IAM ocorre quando a isquemia (resultante de um descompasso entre a demanda de oxigênio e seu abastecimento) causa disfunção celular miocárdica e morte. O infarto agudo do miocárdio normalmente acontece quando uma área estreita de uma artéria coronária possui um coágulo que bloqueia todo ou a maior parte do fluxo sanguíneo. Aárea infartada do miocárdio para de funcionar e, por fim, se torna necrótica e cercada, geralmente, por uma área de isquemia miocárdica reversível que é propensa a servir como um nicho para disritmias. Durante as primeiras horas e semanas após um IAM, se um tratamento trombolítico foi tentado e malsucedido, a continuação do tratamento consiste em limitar as necessidades de trabalho do miocárdio, aumentando o abastecimento de oxigênio miocárdico e suprimindo a produção de disritmias por focos irritantes no tecido isquêmico. Além disso, se qualquer caminho de condução primária estiver envolvido na área infartada, inserções de marca- passo podem ser necessárias. Se o paciente sobreviver às primeiras semanas depois do IAM, o tamanho da área necrótica variável está sendo gradualmente substituído por tecido de cicatrização, que é incapaz de contrair ou conduzir adequadamente sinais elétricos. O tratamento de um problema cirúrgico bucal em um paciente que tenha tido um IAM começa com uma consulta ao seu médico. Geralmente, é recomendado que os principais procedimentos cirúrgicos programados sejam adiados até pelo menos 6 meses após o infarto. Este atraso é baseado em evidências estatísticas de que o risco de um novo infarto após um IAM cai para o nível mais baixo possível por volta de 6 meses depois, particularmente se o paciente é supervisionado por médicos adequadamente. O advento de estratégias baseadas no tratamento trombolítico e a melhora dos cuidados para os pacientes que sofreram IAM tornaram a espera de 6 meses para a realização do procedimento odontológico desnecessária. Cirurgias bucais mais simples, tipicamente realizadas no consultório dentário, podem ser concretizadas antes de 6 meses após o IAM, se for pouco provável que o procedimento provoque uma ansiedade significativa e se o paciente teve uma recuperação do IAM sem intercorrências. Além disso, outros procedimentos odontológicos podem ser realizados, se o médico do paciente deixar isso claro em uma consulta. Pacientes com um histórico de IAM devem ser cuidadosamente questionados sobre a saúde cardiovascular. Uma tentativa de obter evidências de disritmias que não foram
  • 47. diagnosticadas ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC, cardiomiopatia hipertrófica) deve ser feita. Pacientes que tiveram um IAM tomam Aspirina® e outros anticoagulantes para diminuir a trombogênese coronária; detalhes sobre isso devem ser procurados, pois podem afetar a tomada de decisões cirúrgicas. Se já se passaram mais de 6 meses ou a liberação do médico foi obtida, a condução de um paciente que teve um IAM é similar aos cuidados com um paciente com angina. Um programa de redução de ansiedade deve ser usado. Oxigênio suplementar pode ser considerado, mas é normalmente desnecessário. Aadministração de nitroglicerina profilática deve ser feita somente se for dirigida pelo médico de cuidados primários do paciente, mas deve haver nitroglicerina prontamente disponível. Autilização de anestésicos locais contendo epinefrina é segura, se dados em quantidades adequadas usando uma técnica de aspiração. Os sinais vitais devem ser monitorados durante o período transoperatório (Quadro 1-11). Quadro 1-11 Condução de Paciente com Histórico de Infarto do Miocárdio 1. Consultar o médico de cuidados primários do paciente. 2. Checar com o médico se será preciso tratamento odontológico invasivo antes de 6 meses, desde o infarto do miocárdio (IM). 3. Checar se o paciente está usando anticoagulantes (incluindo Aspirina®). 4. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 5. Ter nitroglicerina disponível; usá-la profilaticamente, se o médico aconselhar. 6. Administrar oxigênio suplementar (opcional). 7. Fornecer anestesia local profunda. 8. Considerar a administração de óxido nitroso. 9. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal com o paciente. 10. Considerar possível limitação no uso de epinefrina para 0,04 mg. 11. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial. Em geral, no que diz respeito aos principais cuidados cirúrgicos bucais, pacientes que passaram por uma revascularização do miocárdio são tratados de uma maneira similar aos pacientes que tiveram um IAM. Antes de uma grande cirurgia programada ser realizada, é necessário esperar três meses. Se um grande procedimento cirúrgico é indispensável antes dos três meses após a revascularização do miocárdio, o médico do paciente deve ser consultado. Pacientes que realizaram revascularização do miocárdio geralmente possuem um histórico de angina, IAM ou ambos e, por isso, devem ser cuidados como foi descrito anteriormente. Procedimentos cirúrgicos habituais em consultórios odontológicos podem ser realizados de modo seguro em pacientes com menos de seis meses após realizada a cirurgia de revascularização do miocárdio, se suas recuperações forem descomplicadas e a ansiedade for mantida em um nível mínimo. Acidente vascular cerebral (derrame)
  • 48. Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral (AVC) são sempre suscetíveis a mais acidentes neurovasculares. Frequentemente, são prescritos anticoagulantes a esses pacientes e, se forem hipertensos, eles também tomam remédios para abaixar a pressão. Se um paciente desse tipo precisar de cirurgia, é desejável que o mesmo esteja liberado por seu médico, assim como um adiamento até as tendências hipertensivas importantes estiverem controladas. O estado neurológico básico do paciente deve ser avaliado e registrado no pré- operatório. O paciente deve ser tratado por um protocolo de redução de ansiedade não farmacológico e ter seus sinais vitais cuidadosamente monitorados durante a cirurgia. Se a sedação farmacológica for necessária, baixas concentrações de óxido nitroso podem ser utilizadas. Técnicas para a condução de pacientes que tomam anticoagulantes são discutidas mais à frente neste capítulo. Disritmias Pacientes que são propensos ou sofrem de disritmias cardíacas geralmente possuem um histórico de cardiopatia isquêmica que requer modificações no tratamento odontológico. Muitos defendem que se deve limitar a administração de epinefrina à quantidade de 0,04 mg. No entanto, além disso, esses pacientes podem estar tomando anticoagulantes ou ter um marcapasso cardíaco permanente. Marca-passos não apresentam contraindicações à cirurgia bucal e não há evidências que mostrem a necessidade de profilaxia antibiótica em pacientes com marca-passos. Equipamentos elétricos como o eletrocautério e micro-ondas não devem ser usados perto do paciente. Assim como em outros pacientes com a saúde comprometida, os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados. Anomalias cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa Asuperfície interna cardíaca, ou endocárdio, pode ser predisposta a infecções quando anomalias de sua superfície permitem que bactérias patológicas ataquem e se multipliquem. Uma descrição completa desse processo e meios possíveis e recomendados de evitá-lo são discutidos no Capítulo 15. Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia hipertrófica) Ainsuficiência cardíaca congestiva ocorre quando um miocárdio fragilizado é incapaz de fornecer o débito cardíaco exigido pelo corpo ou quando demandas excessivas sobrecarregam um miocárdio normal. O coração começa a ter um maior volume diastólico final, o que, em miocárdios normais, aumenta a contratilidade através do mecanismo de Frank-Starling. No entanto, no momento futuro em que um miocárdio normal ou fragilizado dilatar, o bombeamento se torna menos eficiente, levando o sangue aos leitos vasculares pulmonar, hepático e mesentérico. Isso, eventualmente, conduz a edema pulmonar, disfunção hepática e absorção intestinal comprometida de nutrientes. Aredução do débito cardíaco causa fraqueza generalizada e a deficiência na eliminação renal que leva ao excesso de fluido, o que causa a sobrecarga vascular. Os sintomas de insuficiência cardíaca congestiva incluem ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema no tornozelo. Aortopneia é um transtorno respiratório que causa falta de ar quando o paciente está posicionado em supino. Aortopneia geralmente é resultado de uma
  • 49. redistribuição do sangue agrupado na extremidade inferior quando o paciente assume a posição supina (como quando dorme). Ahabilidade do coração de lidar com o aumento da pré-carga cardíaca é oprimida e o sangue volta à circulação pulmonar, induzindo o edema pulmonar. Pacientes com ortopneia normalmente dormem com a parte superior do corpo apoiada em vários travesseiros. Adispneia paroxística noturna é um sintoma de insuficiência cardíaca congestiva similar à ortopneia. O paciente tem dificuldade respiratória uma ou duas horas depois de se deitar. O distúrbio ocorre quando o sangue agrupado e o líquido intersticial reabsorvido pela vasculatura das pernas são redistribuídos de modo centralizado, pressionando o coração e produzindo edema pulmonar. Os pacientes acordam de repente pouco tempo depois de se deitarem para dormir sentindo falta de ar e são obrigados a se sentarem para tentar recuperar o fôlego. O edema de extremidade inferior, que geralmente aparece como um inchaço do pé, do tornozelo ou de ambos, é causado pelo aumento do líquido intersticial. Normalmente, o líquido aumenta por causa de qualquer problema que eleve a pressão venosa ou reduza a proteína sérica, permitindo que a quantidade aumentada de plasma continue nos tecidos dos pés. O edema é detectado pressionando-se o dedo na área inchada por alguns segundos; se uma reentrância é deixada no tecido mole depois que o dedo é removido, provavelmente existe um edema no pé. Outros sintomas de insuficiência cardíaca congestiva incluem ganho de peso e dispneia por esforço físico. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que estão sob cuidados de um médico, normalmente estão seguindo dietas de baixo teor de sódio para reduzir a retenção de líquido e recebendo diuréticos para diminuir o volume intravascular; glicosídeos cardíacos como digoxina para melhorar a eficiência cardíaca; e, às vezes, após drogas que reduzem a carga como nitratos, antagonistas beta-adrenérgicos ou antagonistas do canal de cálcio para controlar a quantidade de trabalho que o coração precisa realizar. Além disso, são prescritos anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial crônica causada pela cardiomiopatia hipertrófica para prevenir a formação de trombose atrial. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que conseguem compensá-la por meio de dietas e terapia medicamentosa podem passar por uma cirurgia bucal ambulatorial de modo seguro. Um protocolo de redução de ansiedade e oxigênio suplementar também ajuda. Pacientes com ortopneia não devem ser postos em posição supina durante qualquer procedimento. Acirurgia para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica que não consegue ser muito bem controlada por medicamentos é melhor ser adiada até que seja possível compensá-la ou os procedimentos possam ser realizados em ambiente hospitalar (Quadro 1-12). Quadro 1-12 Condução de Paciente com Insuficiência Cardíaca Congestiva (Cardiomiopatia Hipertrófica) 1. Adiar o tratamento até que o funcionamento cardíaco seja melhorado com medicamentos e o médico do paciente achar que é possível realizar o procedimento. 2. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 3. Considerar possível administração de oxigênio suplementar.
  • 50. 4. Evitar o uso da posição supina. 5. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial. Problemas Pulmonares Asma Quando um paciente possui um histórico de asma, o cirurgião-dentista deve determinar primeiramente, através de mais perguntas, se ele realmente tem asma ou outro problema respiratório como a rinite alérgica que não é tão significante para tratamentos odontológicos. A asma verdadeira envolve um episódio de estreitamento de pequenas vias aéreas inflamadas, que produzem sibilos e dispneia como resultado de estimulações químicas, infecciosas, imunológicas ou emocionais, ou a combinação de todas. Pacientes com asma devem ser perguntados sobre fatores precipitantes, frequência e gravidade dos ataques, medicações usadas e a resposta a essas medicações. Agravidade dos ataques pode, normalmente, ser avaliada pela necessidade de visitas ao pronto-socorro e internações hospitalares. Esses pacientes devem ser questionados especificamente sobre alergia à Aspirina® por causa da relativa alta frequência de alergia generalizada a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em pessoas com asma. Médicos prescrevem medicamentos para pacientes com asma de acordo com a frequência, a gravidade e as causas de suas doenças. Pacientes com asma severa precisam de broncodilatadores derivados de xantina como teofilina e corticosteroides. Cromoglicato pode ser usado para proteger contra ataques agudos, mas não é eficiente quando o broncoespasmo ocorre. Muitos pacientes levam aminas simpaticomiméticas, assim como epinefrina ou metaproterenol em aerossol que podem ser autoadministrados se o sibilo surgir. Acondução cirúrgica bucal de um paciente com asma envolve o reconhecimento do papel da ansiedade na iniciação do broncoespasmo e do potencial de supressão adrenal em pacientes recebendo terapia de corticosteroide. Cirurgias orais programadas devem ser adiadas, se a infecção do trato respiratório ou sibilo estiverem presentes. Quando a cirurgia estiver sendo realizada, um protocolo de redução de ansiedade deve ser seguido; se o paciente tomar esteroides, o médico de cuidados primários do paciente pode ser consultado sobre a possível necessidade de aumento de corticosteroide durante o período transoperatório se um maior procedimento cirúrgico estiver planejado. É seguro prescrever óxido nitroso para pessoas com asma e este é especialmente indicado para pacientes que têm a asma provocada pela ansiedade. O próprio inalador do paciente deve estar disponível durante a cirurgia e drogas como epinefrina injetável e teofilina devem ser mantidas no kitde emergência. O uso de AINEs deve ser evitado porque eles geralmente precipitam ataques de asma em indivíduos suscetíveis (Quadro 1-13). Quadro 1-13 Condução de Paciente com Asma 1. Adiar o tratamento odontológico até que a asma esteja bem controlada e o paciente não tenha mais nenhum sinal de infecção no trato respiratório. 2. Usar o estetoscópio para escutar o tórax com o intuito de detectar qualquer sibilo antes de
  • 51. grandes procedimentos cirúrgicos ou sedação. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, incluindo óxido nitroso, mas evitar o uso de depressores respiratórios. 4. Consultar o médico do paciente sobre o possível uso de cromoglicato de sódio no pré- operatório. 5. Se o paciente está ou já esteve tomando corticosteroides cronicamente, prover profilaxia para insuficiência adrenal (p. 14). 6. Manter um inalador contendo broncodilatador prontamente acessível. 7. Evitar o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) em pacientes susceptíveis. Doença pulmonar obstrutiva crônica Doenças pulmonares obstrutivas e restritivas são normalmente agrupadas e denominadas Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). No passado, os termos enfisema e bronquite eram usados para descrever manifestações clínicas de DPOC, mas foi reconhecido que a DPOC é um espectro de problemas pulmonares patológicos. ADPOC é normalmente causada por longa exposição a irritantes pulmonares como fumaça de tabaco que acarreta a metaplasia do tecido das vias aéreas pulmonares. As vias aéreas ficam inflamadas e rompidas, perdem suas propriedades elásticas e se tornam obstruídas por causa de edema da mucosa, secreções excessivas e broncoespasmo, produzindo as manifestações clínicas de DPOC. Pacientes com DPOC frequentemente se tornam dispneicos de forma leve ou moderada. Eles têm tosse crônica que produz grandes quantidades de secreções grossas, infecções frequentes do trato respiratório e peitoral em forma de barril, e eles podem franzir os lábios para respirar e ter sibilo audível durante a respiração. Broncodilatadores como a teofilina são normalmente prescritos para pacientes com DPOC significante; em casos mais graves, corticosteroides são dados aos pacientes. Só em casos crônicos mais severos o oxigênio portátil suplementar é usado. No tratamento odontológico de pacientes com DPOC que estão recebendo corticosteroides, o cirurgião-dentista deve considerar o uso de suplementação adicional antes de uma grande cirurgia. Sedativos, hipnóticos e narcóticos que desfavorecem a respiração devem ser evitados. Os pacientes podem precisar ser mantidos sentados de forma reta na cadeira odontológica para conseguirem lidar com suas secreções pulmonares normalmente frequentes. Finalmente, oxigênio suplementar durante a cirurgia não deve ser usado em pacientes com grave DPOC, a menos que o médico aconselhe. Ao contrário das pessoas saudáveis em que o nível elevado de dióxido de carbono (CO2) arterial é o maior estímulo para a respiração, o paciente com DPOC severa se torna adaptável a níveis elevados de CO2 arterial e vem a depender inteiramente de níveis baixos de oxigênio arterial para estimular a respiração. Se a concentração de O2 arterial é elevada pela administração de O2 em alta concentração, a estimulação respiratória baseada no efeito da hipóxia é removida e a taxa respiratória do paciente pode ficar criticamente lenta (Quadro 1-14). Quadro 1-14 Condução de Paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
  • 52. 1. Adiar o tratamento até que o funcionamento pulmonar melhore e torne o tratamento possível. 2. Escutar o tórax bilateralmente com estetoscópio para determinar a adequação dos sons pulmonares. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar o uso de depressores respiratórios. 4. Se o paciente precisar de suplementação crônica de oxigênio, mantenha a taxa de fluxo prescrita. Se o paciente não necessitar de terapia de oxigênio suplementar, consulte o médico do paciente antes de administrar oxigênio. 5. Se o paciente receber terapia de corticosteroide cronicamente, controle o paciente para evitar insuficiência adrenal (p. 14). 6. Evite colocar o paciente em posição supina até que você esteja confiante de que o paciente pode aguentar ficar na posição. 7. Mantenha um inalador contendo broncodilatador por perto. 8. Monitore constantemente as frequências respiratórias e cardíacas. 9. Agendar consultas vespertinas para permitir a remoção de secreções. Problemas Renais Insuficiência renal Pacientes com insuficiência renal crônica necessitam de diálises renais periódicas. Precisam de atenções especiais durante o tratamento cirúrgico bucal. O tratamento da diálise crônica normalmente necessita da presença de um implante de tubo plástico arteriovenoso (p. ex., uma grande junção criada cirurgicamente entre artéria e veia), que permite um fácil acesso vascular e administração de heparina, deixando o sangue se mover através do equipamento da diálise sem coagular. O cirurgião-dentista nunca deve usar o implante para acesso venoso, exceto em emergências que põem a vida em risco. É melhor realizar a cirurgia oral programada um dia após o tratamento por diálise. Isso permite que a heparina usada durante a diálise desapareça e que o paciente esteja em seu melhor estado psicológico em relação ao volume intravascular e ao subproduto metabólico. Drogas que dependem do metabolismo renal ou excreção devem ser evitadas ou usadas em doses modificadas para prevenir a toxicidade sistêmica. Drogas removidas durante a diálise também vão precisar de regimes especiais de doses. Drogas relativamente nefrotóxicas como AINEs devem também ser evitadas em pacientes com rins seriamente comprometidos. Por causa da alta incidência de hepatite em pacientes que passam por diálise renal, os cirurgiões-dentistas devem tomar precauções necessárias. Aaparência alterada do osso causada por hiperparatireoidismo em pacientes com insuficiência renal também deve ser notada. Radioluscências metabólicas não devem ser confundidas com doenças odontológicas (Quadro 1-15). Quadro 1-15 Condução de Paciente com Insuficiência Renal e Paciente Recebendo Hemodiálise
  • 53. 1. Evitar o uso de drogas que dependem de metabolismo renal ou excreção. Modificar a dose, se tais drogas forem necessárias. Não usar tubo atrioventricular para administrar drogas ou para coletar amostras de sangue. 2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas como drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs). 3. Adiar o tratamento odontológico até o dia seguinte da realização da diálise. 4. Consultar o médico do paciente sobre o uso de antibióticos profiláticos. 5. Monitorar pressão arterial e taxa cardíaca. 6. Procurar por sinais de hiperparatireoidismo secundário. 7. Considerar triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite. Transplante renal e transplante de outros órgãos O paciente que requer cirurgia após transplante renal ou outro transplante de um órgão importante está geralmente recebendo uma variedade de drogas para preservar a função do tecido transplantado. Esses pacientes recebem corticosteroides e podem necessitar de corticosteroides suplementares no período transoperatório (ver discussão sobre insuficiência adrenal adiante neste capítulo). Amaioria desses pacientes também recebe agentes imunossupressores que podem causar o agravamento de infecções autolimitadas. Portanto, é necessário um uso mais agressivo de antibióticos e hospitalização antecipada para o tratamento das infecções. O médico de cuidados primários do paciente deve ser consultado sobre a necessidade de antibióticos profilácticos. Aciclosporina A, uma droga imunossupressora administrada depois do transplante de órgão, pode causar hiperplasia gengival. O cirurgião-dentista que realiza a cirurgia bucal deve saber disso para não cometer o erro de atribuir a hiperplasia gengival inteiramente a problemas de higiene. Pacientes que receberam transplantes renais ocasionalmente têm problemas com hipertensão severa. Os sinais vitais devem ser obtidos imediatamente antes de a cirurgia bucal ser realizada nesses pacientes (Quadro 1-16), ao menos que o paciente tenha sido orientado a ver seu médico de cuidados primários. Quadro 1-16 Condução de Paciente com Transplante Renal* 1. Adiar o tratamento até o médico de cuidados primários do paciente ou o cirurgião-dentista que realizou o transplante liberar o paciente para o procedimento odontológico. 2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas.† 3. Considerar o uso de corticosteroides suplementares. 4. Monitorar a pressão arterial. 5. Considerar a triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite. 6. Ficar atento à presença de ciclosporina A– hiperplasia gengival induzida. Enfatizar a importância da higiene oral. 7. Considerar o uso de antibióticos profiláticos, particularmente em pacientes que tomam
  • 54. agentes imunossupressores. *Amaioria dessas recomendações também pode ser aplicada a pacientes com outros órgãos transplantados. †Em pacientes com outros órgãos transplantados, o médico deve evitar o uso de drogas tóxicas a tais órgãos. Hipertensão Apressão sanguínea que é cronicamente elevada por causa desconhecida é chamada de hipertensão essencial. Ahipertensão leve ou moderada (p. ex., pressão sistólica < 200 mmHg ou pressão diastólica < 110 mmHg) não é normalmente um problema na realização de um tratamento cirúrgico bucal ambulatorial. O cuidado com pacientes com hipertensão pouco controlada inclui o uso de um protocolo de redução de ansiedade e monitoramento de sinais vitais. Anestésicos locais contendo epinefrina devem ser usados com cautela; após a cirurgia, os pacientes devem ser aconselhados a procurar tratamento médico para hipertensão. Acirurgia bucal programada para pacientes com hipertensão severa (por exemplo, pressão sistólica de ≥ 200 mmHg ou pressão diastólica de ≥ 110 mm Hg) deve ser adiada até a pressão estar mais bem controlada. Cirurgias bucais de emergência em pacientes severamente hipertensos devem ser realizadas em um ambiente bem controlado ou em um hospital para que o paciente possa ser monitorado com cuidado durante o procedimento e o controle da pressão sanguínea aguda possa ser controlado (Quadro 1-17). Quadro 1-17 Condução de Paciente com Hipertensão Hipertensão Leve a Moderada (Sistólica > 140 mmHg; Diastólica > 90 mmHg) 1. Recomendar que o paciente procure orientação de seu médico de cuidados primários para terapia médica da hipertensão. Não é necessário adiar o tratamento odontológico requerido. 2. Monitorar a pressão arterial do paciente em cada visita e em qualquer momento em que administração do anestésico local contendo epinefrina passar de 0,04 mg durante uma única visita. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 4. Evitar mudanças de postura repentinas em pacientes que tomam drogas que causam vasodilatação. 5. Evitar administração de soluções intravenosas contendo sódio. Hipertensão Severa (Sistólica > 200 mmHg; Diastólica > 110 mmHg) 1. Evitar tratamento odontológico programado até a hipertensão estar mais bem controlada. 2. Considerar indicar o paciente a um cirurgião bucomaxilofacial, se o problema for de emergência.
  • 55. Disfunções Hepáticas O paciente com danos severos no fígado resultantes de doença infecciosa, abuso de álcool, ou congestão biliar ou vascular precisa de atenção especial antes da realização da cirurgia bucal. Uma alteração de dose ou evitar drogas que necessitam de metabolismo hepático pode ser necessário. Aprodução de vitamina K – fatores de coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX, X) podem ser reduzidos em doenças hepáticas severas; portanto, obter uma Relação Normalizada Internacional (INR, do inglês, international normalized ratio tempo de protrombina [TP]) ou tempo de tromboplastina parcial (TTP) pode ser útil antes da cirurgia em pacientes com doenças hepáticas mais severas. Ahipertensão portal causada por doença hepática pode também acarretar em hiperesplenismo – uma captura de plaquetas que causa trombocitopenia. Detectar um tempo de sangramento prolongado ou contagem baixa de plaquetas revela esse problema. Paciente com disfunção renal severa pode precisar de hospitalização para cirurgia odontológica, pois sua baixa habilidade de metabolizar nitrogênio no sangue engolido pode causar encefalopatia. Finalmente, ao menos que esteja registrado o contrário, se deve prever que um paciente com doença hepática de origem desconhecida carrega o vírus da hepatite (Quadro 1-18). Quadro 1-18 Condução de Paciente com Insuficiência Hepática 1. Tentar saber a causa do problema no fígado; se a causa for hepatite B, tomar precauções habituais. 2. Evitar drogas que exigem metabolismo hepático ou excreção; se elas forem necessárias, modifique a dose. 3. Fazer triagem de pacientes com doenças hepáticas severas para distúrbios hemorrágicos usando testes para determinar a contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo parcial de protrombina e tempo de hemorragia. 4. Tentar evitar situações em que o paciente possa engolir grandes quantidades de sangue. Disfunções Endócrinas Diabetes melito O diabetes melito é causado pela baixa produção de insulina, pela resistência dos receptores de insulina em dar fim aos efeitos da insulina nos órgãos ou por ambos. O diabetes é comumente dividido em diabetes dependente de insulina (tipo I) e diabetes não dependente de insulina (tipo II). O diabetes tipo Igeralmente tem início durante a infância ou adolescência. O maior problema desse tipo de diabetes é a baixa produção de insulina, que resulta em uma inabilidade do paciente de usar a glicose apropriadamente. Aglicose sérica ultrapassa o nível ideal em que acontece a reabsorção renal de toda a glicose, causando glicosúria. O efeito osmótico do soluto glicose resulta em poliúria, estimulando a sede e causando polidipsia (consumo frequente de líquido) no paciente. Além disso, o metabolismo de carboidratos é alterado, levando à quebra de gordura e à produção de corpos cetônicos. Isso pode causar cetoacidose e, consequentemente, taquipneia concomitante com
  • 56. sonolência e eventual coma. Pessoas com diabetes tipo Idevem estabelecer um balanço em relação à ingestão calórica, a exercícios e à dose de insulina. Qualquer diminuição na ingestão calórica regular ou aumento de atividade, de taxa metabólica ou de dose de insulina pode levar à hipoglicemia, e vice-versa. Pacientes com diabetes tipo IInormalmente produzem insulina, mas em quantidades insuficientes por causa da baixa atividade da insulina, da resistência do receptor de insulina ou ambos. Esse tipo de diabetes tipicamente tem início na fase adulta, é exacerbada pela obesidade e, normalmente, não precisa de terapia com insulina. Essa forma de diabetes é tratada por controle de peso, restrições alimentares e uso de hipoglicemiantes orais. A insulina é necessária somente se o paciente for incapaz de manter níveis aceitáveis de glicose sérica usando as medidas terapêuticas usuais. Ahiperglicemia severa em pacientes com diabetes tipo IIraramente produz cetoacidose, mas leva ao estado hiperosmolar com níveis alterados de consciência. Hiperglicemia de curto prazo e de leve a moderada, normalmente, não é um problema significante para pessoas com diabetes. Portanto, quando um procedimento cirúrgico bucal é planejado, é melhor pecar por excesso de hiperglicemia do que de hipoglicemia; ou seja, é melhor evitar doses de insulina excessivas e dar fonte de glicose. Procedimentos cirúrgicos bucais ambulatoriais devem ser realizados no começo do dia, usando um programa de redução de ansiedade. Se a sedação intravenosa não está sendo usada, o paciente deve ser orientado a consumir uma refeição normal e a tomar a quantidade matinal usual de insulina regular e metade da dose de insulina com protamina neutra de Hagedorn (NPH) (Tabela 1-1). Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados; se sinais de hipoglicemia – hipotensão, fome, sonolência, náusea, sudorese, taquicardia ou mudança de humor – ocorrerem, um suprimento oral ou intravenoso de glicose deve ser administrado. Idealmente, consultórios possuem um glicosímetro eletrônico disponível com o qual o médico ou o paciente podem rapidamente determinar a glicose sérica com uma gota de sangue do paciente. Esse aparelho pode evitar a necessidade de guiar o paciente a uma hiperglicemia leve. Se o paciente for incapaz de comer temporariamente após a cirurgia, qualquer insulina de ação lenta (normalmente a NPH) geralmente ingerida de manhã deve ser eliminada e retomada somente depois da ingestão calórica voltar ao normal. O paciente deve ser aconselhado a monitorar de perto a glicose sérica pelas primeiras 24 horas do pós- operatório e ajustar a insulina de acordo com os resultados da monitoração.
  • 57. Tabela 1-1 Tipos de Insulina* NPH, neutral protamine Hagedorn. *As fontes de insulina são suínas — R, I; bovina — R, I, L; bovina e suína — R, I, L; e DNA recombinante — R, I, L. Se o paciente tiver que não realizar uma refeição antes do procedimento cirúrgico, ele deve ser avisado a não tomar nenhuma insulina matinal e só retomar a insulina uma vez que possa ser recebido um suprimento de calorias. Nesse momento, a insulina regular deve ser usada, com a dose baseada no monitoramento da glicose sérica e nas orientações do médico do paciente. Uma vez que o paciente tenha retomado os padrões normais de alimentação e atividade física, o regime usual de insulina pode ser recomeçado. Pessoas com a diabetes bem controlada não são mais suscetíveis a infecções do que pessoas sem diabetes, mas elas possuem maior dificuldade em controlar essas infecções. Isso é causado pela alteração da função leucocitária ou por outros fatores que afetam a habilidade de controle de infecção do corpo. Adificuldade em conter infecções é mais significativa em pessoas com diabetes mal controlada. Portanto, cirurgias bucais programadas devem ser adiadas em pacientes com diabetes mal controlada até que esse controle seja alcançado. Entretanto, se há uma situação de emergência ou uma infecção bucal grave em qualquer pessoa com diabetes, deve-se considerar internação hospitalar para permitir o controle agudo da hiperglicemia e o tratamento agressivo da infecção. Muitos médicos também acreditam que antibióticos profiláticos devem ser dados diariamente a pacientes com diabetes que passam por qualquer procedimento cirúrgico. No entanto, essa crença é controversa (Quadro 1-19). Quadro 1-19 Tratamento de Pacientes com Diabetes Diabetes Dependente de Insulina (Tipo 1) 1. Adiar a cirurgia até o diabetes estar bem controlado; consultar o médico do paciente. 2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas demoradas. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar técnicas de sedação profunda em pacientes atendidos de forma ambulatorial.
  • 58. 4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia. 6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se alimentar após o procedimento, aconselhe-o a não tomar a dose habitual de insulina regular ou NPH; comece a administração intravenosa de 5%de dextrose em gotejamento a 150 mL por hora. 7. Se permitido, deixe o paciente tomar um café da manhã normal antes da cirurgia e a tomar a dose habitual de insulina regular, mas só metade da dose de insulina NPH. 8. Aconselhe os pacientes a não retomarem as doses de insulina normais até estarem aptos a retornar ao nível habitual de ingestão de calorias e às atividades físicas. 9. Consulte o médico se qualquer dúvida sobre a modificação do regime de insulina surgir. 10. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia. 11. Tratar infecções de forma agressiva. Diabetes não Dependente de Insulina (Tipo 2) 1. Adiar a cirurgia até a diabetes estar bem controlada. 2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas longas. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia. 6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se alimentar após o procedimento, o aconselhe a pular qualquer medicação hipoglicêmica oral no dia do tratamento. 7. Se o paciente puder comer antes e após a cirurgia, o aconselhe a tomar um café da manhã normal e a tomar a dose habitual do agente hipoglicêmico. 8. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia. 9. Tratar infecções de forma agressiva. NPH, neutral protamine Hagedorn. Insuficiência Adrenal Doenças do córtex adrenal podem causar insuficiência adrenal. Os sintomas primários de insuficiência adrenal incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação da pele e das mucosas. Entretanto, a causa mais comum da insuficiência adrenal é a administração terapêutica crônica de corticosteroides (insuficiência adrenal secundária). Frequentemente, pacientes que tomam corticosteroides possuem rostos redondos, corcunda nas costas e pele fina e translúcida. Suas inabilidades de aumentar os níveis de corticosteroides endógenos em resposta ao estresse psicológico podem deixá-los hipotensos, com síncope, nauseados e febris durante uma cirurgia complexa e prolongada. Se o paciente com supressão adrenal primária ou secundária precisa de cirurgia bucal complexa, o médico de cuidados primários deve ser consultado sobre a necessidade potencial de esteroides suplementares. Em geral, procedimentos simples precisam somente do uso de um protocolo de redução de ansiedade. Por conseguinte, esteroides suplementares não são necessários para a maioria dos procedimentos odontológicos.
  • 59. Entretanto, procedimentos mais complicados como cirurgias ortognáticas em pacientes com supressão adrenal normalmente requerem suplementação de esteroides (Quadro 1-20). Quadro 1-20 Condução de Paciente com Supressão Adrenal que Requer Cirurgia Bucal Complexa* Se o paciente estiver tomando corticosteroides no momento: 1. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 3. Aconselhar o paciente a dobrar a dose habitual no dia anterior, no dia e no dia após a cirurgia. 4. No segundo dia pós-cirúrgico, aconselhar o paciente a retornar à dose habitual de esteroides. Se o paciente não estiver tomando esteroides no momento, mas já recebeu pelo menos 20 mg de hidrocortisona (cortisol ou equivalente) por mais de duas semanas durante o ano anterior: 1. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 3. Aconselhar o paciente a tomar 60 mg de hidrocortisona (ou equivalente) no dia anterior e na manhã da cirurgia (ou o cirurgião-dentista deve administrar 60 mg de hidrocortisona ou equivalente de modo intramuscular ou intravenoso antes da cirurgia complexa). 4. Nos dois primeiros dias pós-cirúrgicos, a dose deve ser reduzida a 40 mg e diminuída a 20 mg três dias depois da redução anterior. O médico pode parar a administração de esteroides suplementares seis dias após a cirurgia. *Se um procedimento cirúrgico complexo está sendo planejado, o clínico deve realmente considerar a hospitalização do paciente. O cirurgião-dentista deve consultar o médico do paciente se qualquer dúvida surgir a respeito da necessidade ou da dosagem de corticosteroides suplementares. Hipertireoidismo O problema da glândula tireoide de primeira significância em cirurgias bucais é a tireotoxicose, pois ela é a única doença da tireoide em que crises agudas podem ocorrer. A tireotoxicose é resultado do excesso de triiodotironina e tiroxina circulando, o que é causado frequentemente pela doença de Graves, bócio multinodular ou adenoma da tireoide. As primeiras manifestações da produção excessiva de hormônios da tireoide incluem cabelos finos e quebradiços, hiperpigmentação da pele, sudorese excessiva, taquicardia, palpitações, perda de peso e instabilidade emocional. Os pacientes, frequentemente, no entanto, não invariavelmente, têm exoftalmia (abaulamento ou saliência do globo ocular causado por aumentos de gordura na órbita). Se o hipertireoidismo não for logo descoberto, o paciente pode sofrer insuficiência cardíaca. O diagnóstico é feito pela demonstração das altas concentrações circulantes dos hormônios da tireoide, usando técnicas laboratoriais diretas ou