Dr. Luciana Cavalini's presentation at the XI Workshop on Medical Informatics in 2012.
See: http://www.mlhim.org http://gplus.to/MLHIM and http://gplus.to/MLHIMComm for more information about semantic interoperability in healthcare.
#mlhim #semantic_interoperability #health_informatics
1. INFORMÁTICA MÉDICA:
RECONCILIANDO A INFORMAÇÃO E SEU CONTEXTO
NA PRÁTICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Profa. Luciana Tricai Cavalini
Departamento de Tecnologias de Informação em Saúde
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
2. POR QUE TUDO ESTÁ Dinâmica e
Complexidade
INFORMATIZADO, MENOS A do Sistema de
SAÚDE? Saúde
3. INFORMATIZAÇÃO DA SAÚDE:
PANACEIA OU PLACEBO? (Shaw et al, 2002)
Sistemas de saúde efetivos respondem rápido às mudanças
do perfil demográfico e epidemiológico da população
Estas mudanças costumam ser inesperadas. Exemplos:
Zoom out: quando há uma epidemia (ou um tsunami)
Zoom in: a qualquer hora da emergência de um grande hospital
Em sistemas de saúde baseados em papel, nós demoramos
semanas para conseguir identificar uma epidemia (zoom out)
ou um surto de bactéria assassina em um hospital (zoom in)
Promete-se há décadas que esses problemas desaparecerão
com a informatização dos serviços de saúde
O fato é que essas promessas ainda não foram cumpridas.
Por quê?
Por que é tão fácil informatizar tudo (bancos, imposto de renda,
DETRAN, compras na Internet) e é tão difícil na saúde?
4.
5. INFORMATIZAR POR INFORMATIZAR?
Inundar o sistema de saúde de hardware (e o correspondente
software embarcado) tem um efeito pífio sobre a melhora das
condições de saúde individuais e coletivas
Sem ilusões: NADA vai JAMAIS superar o efeito da melhoria na
renda, no saneamento básico e na cobertura de vacinação
Entretanto, gastam-se milhões ou até bilhões para
informatizar, sem planejamento, os sistemas de saúde
Não há muita massa crítica nas áreas técnicas de governo (ou
dos hospitais privados) sobre qualidade de software em saúde
Software médico é comprado ou desenvolvido com a mesma
arquitetura de software adotada para videolocadoras, postos
de gasolina ou caixas de banco
Creia-me: não vai funcionar.
Mas por quê?
6. UM PARÊNTESIS
Apenas para não dar a impressão de que o problema da
informática médica é meramente a qualidade de software:
Imaginemos o software médico com a melhor qualidade
possível, baseado em modelagem tradicional, instalado na
Clínica C.
O paciente vai à Clínica C fazer um cateterismo pré -
operatório, mas a cirurgia de marcapasso será feita no
Hospital H, que também tem um software similar.
Por melhor que sejam estes dois softwares, o contexto da
informação coletada na Clínica C fica “aprisionado” no
modelo de dados definido no código do Software C, e idem
para o Software H
Voltemos à pergunta:
Por que a modelagem de software que se usa em todos os outros
setores da economia não é efetivo para a saúde?
7. POR QUE É DIFERENTE NA SAÚDE?
A saúde é o único setor da economia humana que lida com os
processos de produção biológicos (criados pela natureza)
Todos os outros setores da economia lidam com processos de
produção industriais (criados pelo homem)
Os processos de produção criados pelo homem são mais
simples que os biológicos, porque:
A evolução teve milhões de anos para A civilização começa há apenas
chegar a essa complexidade dezenas de milhares de anos atrás
Os sistemas biológicos são tão
Os sistemas industriais são tão
complexos quanto necessário para
simples quanto possível para
garantirem a sobrevivência da
maximizar lucro
espécie
Tive essas ideias lendo: Dawkins R. O maior espetáculo da Terra, pp. 204-5 (e Marx, lógico).
8. DINÂMICA E COMPLEXIDADE EM SAÚDE
Sistemas de saúde são muito mais complexos
do que qualquer outra coisa no mundo, em
relação a 3 dimensões:
Espaço
Tempo
Ontologia
9. A COMPLEXIDADE ESPACIAL (1)
Duas cidades podem ser vizinhas e terem necessidades de
saúde completamente diferentes
Ou melhor, dois bairros podem ser vizinhos e precisarem de
atendimentos de saúde diferentes!
Ou melhor, dois prédios na mesma rua podem ser vizinhos e
precisarem de cuidados de saúde diferentes!
Ou melhor, duas pessoas morando juntas podem ter
necessidades de saúde diferentes!
Ou melhor, seu pé e seu coração TÊM necessidades de
cuidados diferentes!
Ou melhor, dois alelos que determinam doenças diferentes
em você vão precisar de terapias gênicas diferentes no futuro!
23. A COMPLEXIDADE ONTOLÓGICA
A maior terminologia de medicina (SNOMED -CT) tem mais de
310.000 termos conectados por mais de 1 .000.000 de links
Isto significa que, em medicina, existem aproximadamente
310.000 conceitos, conectados entre si de milhões de formas
diferentes
Em termos práticos, isso significa que montar um “ sistemão
megalítico” que todos os serviços poderiam utilizar
significaria montar uma quantidade enorme de tabelas com
310.000 campos e milhões de relacionamentos entre si
Conjectura de Cavalini-Cook: A probabilidade de consenso entre 2
ou mais especialistas de uma mesma área em relação ao que seria
o “modelo de dados máximo” para qualquer conceito em saúde
tende a zero
24. O QUE ESTA COMPLEXIDADE CAUSA?
Esta complexidade faz com que um problema de ciência da
computação que não existe (ou não é crítico) em qualquer
outro setor da sociedade humana seja muito grave em saúde.
Este problema é:
25. INTEROPERABILIDADE SEMÂNTICA
De forma inteligível:
Interoperabilidade semântica é a capacidade de enviar um
extrato de informação de um sistema A para o sistema B, e
destes para o sistema C, e vice-versa, etc, sendo que todos
estes extratos de informação são semanticamente válidos em
todos os sistemas
Todos os sistemas leem e entendem
todos os extratos de informação dos
outros sistemas
26. RX de tórax:
- Nódulo em
ápice D
- Tosse
- Por 3 meses - Tosse
- Febrícula - Por 3 meses
LBA: - Febrícula
- TB RX de tórax:
- Nódulo em
ápice D
LBA:
- TB
RX de tórax:
- Nódulo em
ápice D
- Tosse
- Por 3 meses
- Febrícula
27. POR QUE A SAÚDE PRECISA DE
INTEROPERABILIDADE SEMÂNTICA?
Uma pessoa pode ter cadastro em várias videolocadoras. O seu
histórico de locação na videolocadora A não afeta em nada a
qualidade do atendimento que vai receber na videolocadora B
Em saúde, tudo é interligado!
O que aconteceu com o paciente quando foi atendido no posto
de saúde é CRÍTICO para definir o seu atendimento na hora em
que ele vai para o hospital
“Ah, mas o paciente pode contar”.
Mas muitos pacientes estão desacordados ou sob efeito de
medicamentos psicotrópicos nas horas mais críticas das suas
vidas, e as famílias em volta estão chorando e não informam
bem tampouco
“Ah, mas pode imprimir o atendimento do posto e redigitar no
Isso (e coisas similares que funcionam em outras indústrias) vem sendo tentado
sistema do hospital”
deste 1961, com gastos de bilhões de dólares e euros, e não tem funcionado
Ah, mas pode fazer um sistemão que funcione nos dois lugares”
28. UM OUTRO PROBLEMA: MANUTENÇÃO
Interoperabilidade semântica é crítica, mas a complexidade
temporal traz um problema incontornável mesmo para
sistemas autocontidos
Em saúde, você define o seu modelo de dados hoje e ele não
dura 6 meses, porque os conceitos evoluem rápido e novos
conceitos aparecem todo dia
A média de tempo para que um software médico seja
abandonado é de 2 anos e a taxa de abandono é de 70%
(fonte: CHAOS Report)
29. CONSEQUÊNCIA
Muitas coisas (muito caras!) foram e ainda têm sido
propostas para resolver o problema da interoperabilidade
semântica e para reduzir os custos de manutenção dos
aplicativos da área biomédica, sem nenhum resultado
evidente
Juntando a isto o fato de que a saúde é o setor mais
conservador da sociedade, o resultado é que a saúde é o
único sistema que ainda depende inteiramente de papel
Lobistas batem à porta dos governos o tempo todo, alegando
terem em mãos a solução para os problemas de
informatização da saúde, e os governos, aflitos com a pressão
política e as queixas sobre a qualidade do sistema de saúde,
entram nessa e desperdiçam centenas de milhões de [moeda]
As empresas de software não querem desenvolver produtos
para a saúde porque é complicado e os clientes nunca ficam
satisfeitos
36. TRAZENDO O CONTEXTO DE VOLTA
Em modelagem multinível, o contexto da informação não fica
“encarcerado” no software, porque o Modelo de Referência é
composto por classes genéricas com o “mínimo” de contexto
possível
O contexto da informação fica contida, de uma forma
intercambiável entre sistemas, nos Modelos de Domínio
(arquétipos ou CCDs)
A informação coletada em tempo real durante a consulta terá
seu contexto persistido para sempre: as modificações futuras
no software - mantido o Modelo de Referência estável - nunca
mais afetarão seu conteúdo
Estes extratos de informação, contendo o contexto original,
corretamente referenciados no espaço e no tempo, podem ser
compartilhados por qualquer aplicativo baseado no mesmo
Modelo de Referência
37. HISTÓRIA
Últimos anos do século 20:
Europa: projeto GEHR torna-se openEHR (Beale e Heard )
EUA: Cook desenvolve TORCH
Virada do século:
Cook tenta harmonizar TORCH a openEHR
openEHR vai para a ISO e negocia a família de Normas 13606
2009:
MLHIM é lançada (Cook e Cavalini )
2012:
Convergência espontânea de openEHR para MLHIM
ISO 13606 estaciona
39. MODELAGEM MULTINÍVEL: ENFOQUES
Modelos openEHR MLHIM 13606
Enfoque Maximalista Minimalista Reducionista
Resíduo de
contexto no Muito Mínimo Intermediário
MR
Modelo de Qualquer
Máximo Máximo
Dados tamanho
Implementação Prontuários Qualquer Somente troca de
possível eletrônicos aplicativo mensagens
40. PROJETOS ACADÊMICOS EM
MODELAGEM MULTINÍVEL
No mundo:
http://www.openehr.org/shared-resources/usage/academic.html
No Brasil:
UFMG: 13606 (CI) e MLHIM (CC)
UERJ: MLHIM e openEHR
UFF: openEHR
LNCC: openEHR
UFSCar: openEHR
UFPR: openEHR
USP-RP: openEHR
41. “Three rules of work:
- Out of clutter, find simplicity
- From discord, find harmony
- In the middle of difficulty, lies opportunity.”
Albert Einstein