Este documento resume os resultados de entrevistas realizadas com pais de crianças internadas por complicações de infecções respiratórias. Os principais fatores identificados foram: 1) dificuldades dos pais em reconhecer a gravidade dos sintomas iniciais, 2) falta de confiança no sistema de saúde levando a atrasos na procura de cuidados médicos, 3) frustração com a qualidade da prestação clínica recebida anteriormente.

1. 24 de Fevereiro de 2010
Serviço de Pediatria – HPP Cascais
Dra. Clarisse Jacinto
“Journal Club”
Lénise M. S. Parreira

2. Índice
 Introdução
 Métodos
 Resultados
 Discussão
 Comparação com
internamento na
Pediatria do HPP Cascais

3. Introdução

4. Introdução
Aumento da incidência de
pneumonia em crianças
1-4A na Escócia
Aumento da incidência de
empiema desde os finais da
década de 90 em vários países
Thorax 12006 ; 61 : 179 – 80. Arch Dis Child 2008 ; 93 : 316 – 18 . Eur J Pediatr 2010 ; 169 : 861 – 6 . J Paediatr Child Health 2009 ; 45 : 431 – 6 . Eur J Pediatr 2009 ; 168 : 51 – 8 .
Clin Infect Dis 2010 ; 50 : 805 – 13 . Pediatrics 2010 ; 125 : 26 – 33 . Pediatrics 2010 ; 126 : 204 – 13 . MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009 ; 58 : 1 – 4 . Lancet 2007 ; 369 : 1179 – 86 .

5. (NNT > 4000)
Parece haver associação entre:
Introdução
Br J Gen Pract 2002 ; 52 : 187 – 90, 93 . Pediatr Infect Dis J 2001 ; 20 : 140 – 4 . Pediatrics 2009 ; 123 : 424 – 30 . BMJ 2007 ; 335 : 982 .
No entanto, não se pode inferir…
• … que a diminuição da prescriçãoAB seja a causa do aumento da
incidência destas complicações
• … acerca de oportunidades de tratamento precoce falhadas

6. Objectivos
* Identificar
Barreiras
Oportunidades de tratamento
precoce (que evitariam as
complicações em estudo)
* Examinar a atitude dos pais de crianças admitidas por
complicações de infecções respiratórias altas
Na evolução da
doença
Na procura de
acompanhamento
médico
Na interacção com os
serviços de saúde
Pneumonia
Empiema
Mastoidite
Abcesso parotídeo
Febre reumática

7. Métodos

8. Métodos
• Equipas do “University Hospital ofWales”
• Crianças entre 6M-16A de idade
• Internadas por pneumonia, empiema, mastoidite,
abcesso parotídeo ou febre reumática
1. Identificação

9. Métodos
• Sítio calmo da enfermaria ou na residência dos pais
• Crianças foram encorajadas a tomar parte na entrevista
• Guia de Entrevista: questões abertas, assuntos específicos (características
da doença, consultas médicas, fontes de informaçõa utilizadas, uso de
antibiótico, antecedentes pessoais, contexto social)
• Gravação audio das entrevistas
• Recrutados casos até “Saturação dos Dados”
2. Entrevistas

10. Métodos
• Codificação dos termos utilizados
• Identificação de falhas no tratamento precoce
3. Análise
Aprovação ética pelo “South EastWales Local Research EthicsCommittee Panel B” (05/WSE02/186)

11. Resultados

12. Resultados

13. Resultados:
Descrição dos participantes (1)
Entrevistados
os pais de 22
crianças
Mãe
(14)
Mãe + criança
(5)
Mãe + Pai
(4)
Género
12
10
Idade
16m - 13A
~ 4A
Local da
entrevista
Residência
(16)
Internamento
(6)

14. Resultados:
Descrição dos participantes (2)
• Empiema (n=12)
• Pneumonia (n=8)
• Abcesso parotídeo (n=1)
• Mastoidite e trombose do seio lateral
(n=1)
Complicações
• > 3sem (n=6)
• Agravamento progressivo (n=3)
• Doença bifásica (n=2)
• Duração média dos sintomas – 7dias
Evolução da
doença

15. Resultados:
Previamente ao internamento
Consulta
- 16 consulta
presencial
- 1 consulta
telefónica
- 6 sem
consulta Medicação
- 10 (45%)
prescrição
antibiótica
- 2 “delayed
prescription”

16. Resultados
Factores Parentais
Percepção da
doença
Confiança no
Sistema de Saúde
Sensação de
impotência
FactoresOrganizacionais
Acesso aos serviços
Qualidade da
prestação

17. Tabela 2 – Percepção da doença pelos pais
2.1 “Eu pensei que talvez isso [respiraç~o mais r|pida do que alguma vez observada] fosse porque ele estivesse tão fraco,
que tivesse como que difciculdade a respirar”. (Doente 18)
2.2 “… n~o percebemos os sintomas tal como deveríamos até que fosse demasiado tarde… porque n~o tínhamos experiência
na pneumonia ou em doenças sérias da inf}ncia” (Doente 20)
Resultados
Factores Parentais
Percepção da
doença
Confiança no
Sistema de Saúde
Sensação de
impotência
FactoresOrganizacionais
Acesso aos serviços
Qualidade da
prestação
o 5 pais descreveram dificuldade em perceber qual a gravidade da patologia dos seus filhos
oTodos descreveram sintomas potencialmente sérios
• FR, pieira, sibilância
• 10 pais esperaram quase 24h até procurar ajuda médica
! Falha no reconhecimento
! Falha no agir em consequência

18. Tabela 3 - Crenças dos pais no Sistemas de Saúde
3.1 “Eu ia telefonar-lhe ou ao meu pai, mas não quis deixar as pessoas em pânico e pensei que não havia de ser daquelas
mulheres que os leva {s urgências” (Doente 2)
3.2 “…se a febre n~o durasse por mais de 3 dias, eles não iriam prescrever antibiótico de qualquer forma. Então esperei 3
dias.” (Doente 7)
3.3 “Por fim levei-a… eu n~o gosto de os arrastar para o médico por causa das tosses e constipações banais, porque n~o
gosto que tomem antibióticos assim de repente” (Doente 5)
3.4 “NaQuinta-feira à noite foi terrível. Ele não conseguia respirar; estava mesmo com problemas para respirar. Estava tão
desconcertado, sabe. Entao telefonei { linha de apoio, porque n~o podemos ir logo direitinhos para as urgências”
(Doente 14)
Resultados
Factores Parentais
Percepção da
doença
Confiança no
Sistema de Saúde
Sensação de
impotência
FactoresOrganizacionais
Acesso aos serviços
Qualidade da
prestação
o 7 pais admitiram não procurar previamente acompanhamento médico por receio de
“parecer neurótico” ou de “ser um chato”
o 3 disseram que, baseado na sua experiência no passado, “não seriam levados a sério”
! Falha na confiança

19. o Alguns pais expressaram frustração relativamente ao desfecho das consultas
• 7 sentiram que não deviam “desafiar” as decisões do clínico
•Ou porque não o queriam desafiar
•Ou porque sentiram que o clínico experiente “devia estar certo”
Tabela 4 - Sensação de impotência dos pais
4.1 “N~o se pode dizer, sendo um leigo, «N~o, isto n~o é muscular, é algo mais grave»” (Doente 5)
4.2 “Quando eu a levei ao médico e ele disse «Oh, bom.. Ela tem uma infecção no peito» e voltas e reflectes acerca do quão
bem eles conhecem aquilo que est~o a fazer… Colocas a tua vida virtualmente nas suas m~os e tens que tomar aquilo
que dizem como ‘Lei’ “ (Doente 6)
Resultados
Factores Parentais
Percepção da
doença
Confiança no
Sistema de Saúde
Sensação de
impotência
FactoresOrganizacionais
Acesso aos serviços
Qualidade da
prestação
! Falha na comunicação

20. o 9 pais descreveram atrasos na consulta por dificuldades na marcação
• Dificuldades em telefonar
•Tempo de espera na marcação de consultas de urgência
• Não haver mais marcações disponíveis para aquele dia
o Atraso na decisão dos pais de adiar a consulta
Tabela 5- Dificuldades no acesso aos Serviços de Saúde
5.1 “Quem me dera que eu tivesse ido ao médico na Quinta-feira… mas isso teria significado estar sentada com ele durante
4 ou 5h, e ele n~o estava em condições para isso” (Doente 10)
5.2 “Eu lembro-me que a enfermeira perguntou se ela tinha pieira ou algo do género, mas eu n~o sabia avaliar isso…!
(Doente 15)
Resultados
Factores Parentais
Percepção da
doença
Confiança no
Sistema de Saúde
Sensação de
impotência
FactoresOrganizacionais
Acesso aos serviços
Qualidade da
prestação
! Falha no acesso

21. Tabela 6 – Qualidade da prestação clínica
6.1 “Ent~o fui { consulta e disseram-me «Oh! N~o é nada! Est|s a dramatizar»… toda a gente reduz aquilo a uma infecç~o
vira e dramatiza. E eu não dramatizo com as crianças. Eu sei quando algo está errado. Ela nunca vai ao médico. É
mesmo uma criança saud|vel.” (Doente 10)
6.2 “Mas têm tendência a prescrever Calpol… e tudo é Calpol por estes dias n~o é? (Doente 17)
6.3 “Tenho que confessar que ele só esteve com ela cerca de 3min… E avaliou o peito e disse “Oh n~o, n~o. Est| totalmente
limpo. N~o h| aqui nada. É uma coisa muscular.” (Doente 5)
6.4 “Mas porque ela estava a chorar quando estava com o médico, talvez ele n~o tivesse visto isso [taquipneia]” (Doente 7)
6.5 “… ele estava um bocadinho obstipado e tinha varicela. Ent~o eles avaliaram-no e disseram
«É só obstipação, dê-lhe lactulose» e que a respiraç~o ruidosa era por causa disso”
(Doente 8)
Resultados
Factores Parentais
Percepção da
doença
Confiança no
Sistema de Saúde
Sensação de
impotência
FactoresOrganizacionais
Acesso aos serviços
Qualidade da
prestação

22. Resultados
Factores Parentais
Percepção da
doença
Confiança no
Sistema de Saúde
Sensação de
impotência
FactoresOrganizacionais
Acesso aos serviços
Qualidade da
prestação
o Algumas consultas ocorreram depois de terem surgido sintomas graves (taquipneia, sibilância,
pieira) e não motivaram investigação ou internamentos subsequentes
• não havia sido bem observada
• inapropriado administrar “apenas” terapêutica de venda livre
• não perceberam a doença das suas crianças
• sentir-se “despachados” no fim da consulta
• 1 pai recebeu terapêutica antibiótica por telefone
! Falha na técnica

23. Discussão

24. Discussão:
Factores principais
Factores Parentais
Percepção da
doença
Confiança no
Sistema de Saúde
Sensação de
impotência
FactoresOrganizacionais
Acesso aos serviços
Qualidade da
prestação
Atraso na prestação de
cuidados clínicos
adequados

25. Discussão:
Força/ Limitações do estudo (1)
Avaliar
Evolução da
doença
Decisões
parentais
Consultas
clínicas
Barreiras ao
tratamento
prévio
Entrevistas
Presenciais Semi-estruturadas Discurso livre

26. Discussão:
Força/ Limitações do estudo (2)
Considerações
retrospectivas
Descritas por
pais que
estavam a
passar por um
“remoinho” de
emoções
Podem ter
influenciado
o seu
discurso
No entanto,
os factores identificados foram situações muito concretas
(prescriç~o antibiótica pelo telefone, pieira por v|rios dias, …)

27. Discussão:
Força/ Limitações do estudo (3)
Aqueles que tiveram
problemas no acesso
aos cuidados pré-
hospitalares
Podem ter concordado
mais facilmente em
participar neste estudo
(manifestar a sua
opinião)
No entanto,
pretendia-se identificar categorias importantes de informação acerca
da dificuldade de obtenção prévia de cuidados

28. Discussão:
Força/ Limitações do estudo (4)
No entanto,
Os factores identificados são relevantes para um vasto grau de outras
complicações agudas (dificuldades no acesso, dificuldade na
interpretação dos sintomas, …)
Amostra
• Empiema
• Pneumonia
Não
representativo
de outras
patologias

29. Discussão:
No contexto da literatura (1)
Importância das alterações
respiratórias
Aumento da frequência respiratória (bem
como diminuição da consciência, convulsões,
cianose ou aumento do tempo de
preenchimento capilar) é um sinal importante
Pieira como sinal importante de agravamento
clínico, num contexto de infecção bacteriana
Lancet 2010 ; 375 : 834 – 45 . Lancet 2008 ; 371 : 135 – 42 . BMC Fam Pract 2005 ; 6 : 36 . Acta Paediatr 2008 ; 97 : 1086 – 9 . Arch Dis Child 2009 ; 94 : 602 – 6 .

30. Discussão:
No contexto da literatura (2)
Factores parentais
As dificuldades parentais já haviam sido
estudadas para as situações de infecções
respiratórias altas não complicadas
Criação de um folheto informativo
(reconhecer sinais e sintomas, procurar
ajuda médica)
?Porque não?
BMJ 1996 ; 313 : 987 – 90 . BMJ 1998 ; 317 : 637 – 42 . Patient Educ Couns 2008 ; 73 : 286 – 93 . BMJ 2009 ; 339 : b2885 .

31. Proposta de
Folheto
Informativo
Necessidade de ensino aos pais
 Cansaço fácil
 Prostração
 Polipneia
 Tiragem
Adejo nasal
?Porque não?

32. Discussão:
No contexto da literatura (3)
Factores Organizacionais
Outro estudo no México identificou os mesmos
factores (falta de confiança e dificuldades no
acesso)
Clínicos tendem a negligenciar importância da
febre e das infecções bacterianas em crianças,
com consequente défice na prescrição
antibiótica
Br J Gen Pract 2009 ; 59 : 819 – 24 . Health Policy Plan 1997 ; 12 : 214 – 23 . BMJ 2010 ; 340 : c1594 .

33. Comparação
Amostra SU Ped HPP
vs.
Amostra publicação Francis et al., 2010

34. Métodos
1. Identificação
• Histórico do Glintt – até identificar 22casos (8/Jan/2011)
• Internamento na Enfermaria de Pediatria – HPP Cascais
• Por pneumonia, empiema, mastoidite, abcesso parotídeo ou
febre reumática
2. Recolha de dados
• Nota de entrada e diário clínico
3. Análise
• PASW Statistics 18
• Variáveis nominais – qui-quadrado
• Comparação de médias – ANOVA

35. Resultados:
Descrição dos participantes (1)

36. Resultados:
Descrição dos participantes (2)
HPP Francis et al., 2010
Género Feminino 11 12
Idades 17d-10A 16m-10A
Idade (mediana) 13m 4A
Evolução da doença (média) 9d 7d
Complicações
- Pneumonia
- Otomastoidite
- Empiema
- Abcesso parotídeo
- Mastoidite/Trombose do seio lateral
N= 19
N = 3
N= 8
N= 12
N = 1
N= 1

37. Resultados:
Consulta Prévia
A probabilidade de terem
previamente recorrido a
uma consulta é semelhante.
(p=ns)
72,7%
77,3%

38. Resultados:
Local da Consulta Prévia
No entanto, o local onde
recorreram foi diferente.
(p= 0,005)

39. Resultados:
Local de Consulta Prévia – SU
Na nossa amostra, recorreram mais
frequentemente ao SU.
(OR=10; IC95%=]1,8;53,478[; p=0,007)
10x

40. Resultados:
Local de Consulta Prévia – médico assistente
Na amostra da publicação, recorreram
mais frequentemente ao médico
assistente.
(OR=2,8; IC95%=]1,218;6,439[; p=0,014)
2,8x

41. Resultados:
Medicação com AB prévio
75,0%
62,9%
Para aqueles que recorreram a
uma consulta médica, a
probabilidade de terem sido
medicados com AB é semelhante.
(p=ns)

42. Resultados:
Tempo de evolução vs local de consulta prévia
p=0,058
Na nossa amostra,

43. Resultados:
Tempo de evolução vs local de consulta prévia
Para a amostra da publicação,
p=0,386
Comparativamente,

44. Conclusão

45. Conclusão (1)
 Embora haja alguns factores sobre os quais não
conseguimos actuar directamente (pe, acesso
aos cuidados primários), importa
 “Educar” os pais na clínica das dificuldades
respiratórias
 Dar espaço à comunicação, para que a confiança cresça
 Fomentar a aprendizagem de mais e melhor Ciência

46. Há facilidade em
recorrer ao SU
Quando
reconhecem
os sintomas
Há
dificuldade
no acesso aos
cuidados de
saúde
primários
Conclusão (2)

47. 24 de Fevereiro de 2010
Serviço de Pediatria – HPP Cascais
Dra. Clarisse Jacinto
“Journal Club”
Lénise M. S. Parreira
Obrigada a todos!