Os conceitos de confiabilidade e a análise de acidentes do trabalho:                                Curva da Banheira vs. ...
que sobem quase que verticalmente. Será isso possível? Será que as curvas de crescimento antes doinício dos empreendimento...
quiserem um copo de água ou um café. Se o pó de café não tiver sido comprado na véspera muitosdescerão para tomar o cafezi...
em função do período, as ocorrências em função do período afetando edificações, as ocorrênciasenvolvendo lojas comerciais ...
Conversas excessivas ao redor                                      Jornadas excessivas                                    ...
Relembrando nossa história inicial, um visitante cego entra em uma empresa cujasecretária encontra-se com muitas outras at...
condições inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado finalera representado por u...
Se somarmos a quantidade de falhas devido ao desconhecimento dos riscos(1.300) com as devido ao desconhecimento técnico (3...
12000%             10000%              8000%                                                                 Percentual de...
onde a mesma ocorre. Contribuem para isso a organização e limpeza, o adequado lay out, oemprego dos equipamentos corretos,...
Controlar     a     confiabilidade   na    Controlar os níveis de desvios ao longo         fabricação                     ...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Os conceitos de confiabilidade e a análise de acidentes do trabalho

1.877 visualizações

Publicada em

0 comentários
1 gostou
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
1.877
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
5
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
39
Comentários
0
Gostaram
1
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Os conceitos de confiabilidade e a análise de acidentes do trabalho

  1. 1. Os conceitos de confiabilidade e a análise de acidentes do trabalho: Curva da Banheira vs. Pirâmide de desvios Engº Antonio Fernando Navarro1 Introdução A Curva da Banheira é uma representação gráfica onde se expressam ocomportamento de tendências de redução das falhas verificadas durante o funcionamento deequipamentos ou instalações de acordo com o tempo, seja na fase inicial da instalação e montagem,na fase do funcionamento normal e na fase de descomissionamentos da instalação ou equipamento. Assim, tem-se três momentos bem distintos, representados pelas letras A, B e A´.Na fase (A), o equipamento ou instalação está em fase de montagem. Em seu extremo, na fase (A´)o equipamento está em final de vida útil, ou seja, já pode ser descomissionado. Antes, porém, asempresas costumam atuar executando manutenções gerais que podem prolongar a vida útil de umequipamento ou instalação. Poder-se-ia denominar como uma modernização. Na fase (B) temos o equipamento em operação normal. Diz-se período de vidaútil. Todo o equipamento tem uma vida útil atribuída como aquela onde os desgastes são osprevistos para ocorrer. Quando uma lâmpada “queima”, em condições normais que não sejamprovocadas por impactos, sobrecorrente ou sobretensão, ela atinge o limite de sua vida útil. A VU(vida útil) é expressa em horas de funcionamento. A curvatura assumida nas bordas da “banheira” significam os desvios ou falhas.Desta maneira, quanto mais elevado maior é o número de falhas verificadas e quanto mais próximoda base da banheira menos o número de falhas. Assim, as ordenadas (C) e (C´) representam asfalhas e a ordenada o tempo (t). O forma hiperbólica demonstra que há uma queda súbita dosacidentes em um tempo t e que após uma período a curva vai caindo mais lentamente até atingir onível que ilustramos serem os quase acidentes, ou o fundo da banheira. Por outro lado, com aaproximação do término das obras, os acidentes começam a crescer, também hiperbolicamente, até1 Mestre em Saúde Pública e Meio Ambiente, Professor do Curso de Ciências Atuariais da Universidade FederalFluminense– navarro@vm.uff.br.
  2. 2. que sobem quase que verticalmente. Será isso possível? Será que as curvas de crescimento antes doinício dos empreendimentos e ao final dos mesmos são “espelhados”. O lógico é que não seja. Mas,como estamos empregando a mesma figura que ilustra a “curva da banheira”, trabalharemos com amesma imagem, mesmo sabendo que os comportamentos, tanto dos acidentes quanto das falhas nãopode ser, matematicamente falando, simétricos, tal qual uma curva de Gauss. Esse tipo de gráfico é representado na disciplina de engenharia mecânica, quandose aborda a questão dos níveis de confiabilidade ou de fiabilidade dos processos. Onde deseja-serepresentar que as falhas ocorridas em uma instalação, processo ou equipamento tendem a cairquanto mais se aproxima da fase dos ajustes, e cresce quanto mais se aproxima o gim da vida útil dosistema. Nesses estudos, procura-se saber qual é o “elo mais fraco da corrente”, qual seja,onde uma instalação pode falhar primeiro? Quando visualizamos um processo temos que enxergarque ele é o resultado de ações pontuais de equipamentos e sistemas. Um processo pode serrepresentado como uma caixa de engrenagens, onde todas devem funcionar em sincronia. Quandouma dessas engrenagens para, por menor que seja, todo o conjunto também para. Se a menor dasmenores engrenagens perde um dente isso irá se refletir no comportamento do conjunto deengrenagens. Grosseiramente falando, uma empresa pode ser igualada a um processo e asmúltiplas engrenagens aos seus empregados. Parece que não, mas todas as engrenagens sãoimportantes, já que podem produzir resultados distintos, quando não ajustadas. Se a copeira daempresa falta, isso pode ser um problema. Observem que a copeira é uma das menores engrenagensda empresa. Na falta da copeira os chefes irão chamar outros funcionários todas as vezes que
  3. 3. quiserem um copo de água ou um café. Se o pó de café não tiver sido comprado na véspera muitosdescerão para tomar o cafezinho na rua. A perda de tempo, somada, será enorme. Aqui não estamostratando ainda de acidentes. Quando um encarregado falta. O seu substituto eventual é seu chefe, que deixaráde cuidar de seu trabalho. Por não conhecer os funcionários, tanto quanto o encarregado, poderáretardar o trabalho ou mesmo não se aperceber que algo deixou de ser feito ou foi mal feito. Seesses conceitos ficam claros quando ditos desta forma, porque não o associarmos aos acidentes dotrabalho? O acionamento do conjunto de maneira harmoniosa gera um resultado, que podeser denominado de produto. Um processo gera produtos. Esses produtos são fruto do acionamentode equipamentos. Se um dos equipamentos que compõe o processo falha pode-se dizer que há umafalha do conjunto. Transportando esse conceito para uma construção civil ou de montagem, percebe-se que cada um dos indivíduos que faz parte da equipe são equiparados a equipamentos. O todo é oprocesso. Em uma visão geral, cada pessoa desempenha um papel importante no processo. Pode nãoser um papel importante hierarquicamente, ou financeiramente, mas é importante. Quando estamostratando de um processo de montagem industrial, vemos que o processo começa com um projeto,que é sucedido pelo fornecimento dos insumos, que também é sucedido pela aplicação dos insumos,que também é sucedido pela junção de cada uma das partes para compor o todo. Existem atividades diretas, representadas pelas equipes que atuam diretamente,como os montadores, lixadores, soldadores, pintores, e equipes que têm uma atuação queconsideramos paralela, como a dos supervisores, inspetores, profissionais de SMS, compradores,administradores, gerentes, entre outras. Essas duas “equipes” por assim dizer, com atuação direta e atuação paraleladevem estar em sintonia e em sincronismo. Quando um empreendimento se inicia tem-se a nítidapercepção de que há algo “estranho”, ou seja, existem muitos desencontros, muitas hesitações,muitas falhas. Com o passar do tempo, ocorre o sincronismo, e cada um dos membros da equipepassam a compreender melhor a importância de suas ações. Tomando como exemplo a Curva daBanheira, os acidentes tendem a ocorrer mais no início das atividades e no final das mesmas. Através do Boletim Informativo FENASEG, nº 791, ano XVI, de 03/12/1984,escrevemos um trabalho com o título “Fogo”. Nesse artigo apresentávamos, graficamente, asocorrências de incêndios atendidas pelo Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro, com a quantidade
  4. 4. em função do período, as ocorrências em função do período afetando edificações, as ocorrênciasenvolvendo lojas comerciais e residências, as ocorrências e princípios de incêndio por período e,por fim, as ocorrências em função do horário do atendimento. Também no mesmo períodoelaboramos um levantamento dos acidentes, relacionando-os com os horários de ocorrências. Tantono caso dos incêndios quanto no de ocorrência de acidentes havia uma coincidência, já que osperíodos em que passavam a ter mais ocorrências se davam no início das atividades e ao final dasatividades. Analisando especificamente a questão dos acidentes pessoais, desdobramos asanálises de modo a apontarmos as causas básicas. Em um artigo republicado na Revista Proteção,de janeiro de 2012, Ano XXV, nº 241, pp. 72 a 80 publicamos uma tabela sobre as principais causasdos acidentes pessoais. A tabela é reproduzida a seguir: Fatores Principais Fatores Contributários Fome Má alimentação Falta de alimentação Mal estar Doença Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreensão Drogadição Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do trabalhador Término da jornada Término do serviço Fome Mal estar físico ou emocional Pressão pelo término da atividade Pressa Jornadas excessivas Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros. Doença Fome Mal estar físico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Desatenção Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condições físicas do ambiente do trabalho Condições ambientais adversas
  5. 5. Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doença Fome Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Stress Condições ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Pressão pela conclusão das tarefas Pressão pelas chefias ou colegas Não realização de treinamento Falta de treinamento ou Treinamento mal transmitido capacitação Baixa capacidade de assimilação Compreensão do treinamento Falta de habilidade Compreensão da atividade Falta de habilidade Cultura Falta de conhecimento Formação escolar Doenças / transtornos Problemas psicológicos Transtornos motivados por pressão Fatores motivacionais Doenças em família Problemas familiares Pressões financeiras Frio Calor Condições ambientais Umidade adversas Vibração Movimentação de máquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Ruído Frio ou Calor Aspectos ergonômicos Vibração Insolação excessiva Falta ou excesso de iluminação Conversas excessivas ao redor Condições de trabalho Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e osrelatórios elaborados definimos também uma Pirâmide de Desvios, que resolvemos denominar deMatriz de Desvios, pois que os resultados práticos dessas análises são muito mais de gestão eprevenção. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar,há questões envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade.
  6. 6. Relembrando nossa história inicial, um visitante cego entra em uma empresa cujasecretária encontra-se com muitas outras atividades e que até mesmo em função da distração orientao visitante como se fosse uma pessoa que não tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, emum ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepção do risco que a rondava tropeça em umbalde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado à amiga que anotasse o número dotelefone, para que, assim que concluísse seu trabalho retornaria a ligação. O outro obstáculo, aescada, poderia ter sido removida pelo funcionário da manutenção e deixada nas proximidades, emuma área onde não viesse a representar riscos. Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguémentrasse na empresa sem ser informada à pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretária,que não preparada para a função, quis fazer tudo ao mesmo tempo, não se apercebendo que em suadistração poderia cometer riscos. Também erraram os profissionais de limpeza e de manutenção. Ouseja, tivemos uma série de dominós enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de umaestruturação gerencial das pessoas. Assim, entendemos que o desvio não é o último degrau doprocesso. Aqui o desvio é o descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou não. Nosanos de 2000 a 2008 fomos multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, deimportante empresa nacional do segmento de Óleo e Gás. Nesse período capacitamos pessoas, gerenciávamos os lançamentos dasinformações no sistema, acompanhávamos os profissionais, enfim, estávamos acompanhando otempo todo não só o resultado de seus trabalhos como também dos progressos em relação à reduçãodos acidentes. Nos primeiros três anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditarpelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mínimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes aobrigação passou a ser de três idas ao campo para a elaboração de suas auditorias comportamentais.Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaboração de uma auditoria comportamental.Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliação, do comportamento do trabalhador quepossa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes aspectos: 1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas 2. Utilização correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos 3. Identificação da posição das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes 4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execução das atividades 5. Reação comportamental das pessoas com a aproximação dos membros da equipe auditora 6. Organização e limpeza da área de Trabalho De posse dos resultados dessas auditorias, lançadas em cadernetas, no início, eposteriormente no sistema, pelo próprio auditor, eram extraídos o total de atos inseguros, o total de
  7. 7. condições inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado finalera representado por uma planilha, por unidade, com a indicação do HH programado, HH realizado,% de realização de auditorias, total de desvios observados durante o período (mês) e a quantidadede desvios observados por hora de auditoria realizada. No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desviossignificativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tínhamos que ir ao campo, e avaliar opanorama geral, para que pudéssemos nos certificar se poderia haver um auditor lançando maisdesvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses períodos para períodosanualizados, chegamos ao seguinte resultado: Morte 1 Acidente com Afastamento 50 Acidente sem Nível de ações Afastamento 120 Quase Acidentes reativas 310 Desvios Nível de ações 750 Desconhecimento dos Riscos proativas 1300 Desconhecimento Técnico 3500 Triangulo de Desvios de Navarro (2012) Na avaliação anualizada, a exemplo das demais pirâmides estudadas eapresentadas, o desconhecimento técnico do empregado faz com que ele não tenha o adequadoconhecimento dos riscos. Pelo fato de desconhecer os riscos termina por cometer desvios técnicos,de procedimentos e de conduta. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ouposição onde haja maior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posiçãoinadequada ou desconforme passa a ter maior probabilidade de ser atingido ou se envolver emacidentes, a princípio sem afastamento, posteriormente, e na continuidade da postura não conformetem maior probabilidade ainda de sofrer acidente com afastamento e, por fim, acidente graveincapacitante ou até morte.
  8. 8. Se somarmos a quantidade de falhas devido ao desconhecimento dos riscos(1.300) com as devido ao desconhecimento técnico (3.500) e avaliando o total mostrado napirâmide de desvios, chega-se ao resultado de 79,6% dos desvios correspondendo apenas aos doisprimeiros níveis da pirâmide. A partir daí, os acidentes passam a assumir um comportamentopercentualmente menor. Os desvios, como conhecidos pelos especialistas, representamaproximadamente 12% das falhas. Posicionando-se os números de modo gráfico, obtém se aseguinte curva: 100 90 80 70 60 50 Série1 40 30 20 10 0 5% 15% 30% 45% 50% 65% 80% A curva apresentada, rotacionada 90º é bastante semelhante a existente na Curvada Banheira. Assim, conseguimos graficamente justificar a associação gráfica entre a Curva daBanheira, empregada para ilustrar a redução das falhas associadas ao ajuste dos equipamentos, coma associação dos acidentes/incidentes que tendem a reduzir, percentualmente, na medida em quepassam a conhecer melhor os processos, normas e regras de trabalho. Agora falta apenas justificar olado oposto, que na Curva da Banheira representa o final da Vida Útil e em um empreendimento, otérmino das obras. Se os empregados já se adaptaram às regras da empresa, porque voltam a seacidentar? Essa questão passa a ser respondida na medida em que, em nossas avaliações,detectamos que ao final de uma obra, de maneira geral, tomando-se como exemplo a análise de 486obras, faltando menos de 10% para a conclusão, o percentual dos empregados que iniciaram oempreendimento é menor do que 5%, ou seja, nas subcontratações e em serviços complementaresemprega-se 95% de pessoas que entraram na obra nesse momento, ou próximo a esse momento. Ográfico a seguir, extraído da análise dos 486 empreendimentos, em relação ao turnover é o seguinte:
  9. 9. 12000% 10000% 8000% Percentual de Avanço 6000% Turnover dos 4000% empregados 2000% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A abcissa corresponde ao turn over dos empregados e a ordenada o percentual deconclusão da obra, segundo o cronograma físico-financeiro. Mais uma vez percebe-se que a curvarotacionada 90º pode ser perfeitamente ajustada ao desenho da Curva da Banheira, utilizada narepresentação do surgimento de falhas. Conceitos de Confiabilidade Confiabilidade é a capacidade que um sistema tem de desempenharadequadamente as funções a que se propõe, em certo ambiente e durante um período de tempo. AConfiabilidade pode ser expressão como o inverso da Probabilidade de Falha. Probabilidade defuncionamento, sem falhas, durante um período especificado em condições definidas. C = 1/f Uma falha é um evento não desejável. Como um acidente do trabalho também o é.Cada sistema possui um conjunto de eventos indesejáveis (falhas). Por exemplo se tivermostratando do sistema “relógio”, uma falha é um atraso. O relógio pode atrasar um minuto a cada 24horas. Isso quer dizer que a taxa de falha desse relógio será: tf = 1/1440 = 0,07%. Assim, aconfiabilidade do relógio será de 99.93%. Se quisermos aumentar os níveis de confiabilidadedeveremos reduzir as probabilidades de falha. Se quisermos obter o sucesso no empreendimento,sem acidentes deveremos atuar sobre a correção pró-ativa de modo eficiente. Um sistema é dito absolutamente confiável se não ocorrerem falhas durante seufuncionamento. A Confiabilidade depende do ambiente em que o sistema opera. O ambiente dizrespeito a condições atmosféricas, empacotamento, transporte, armazenamento, instalação,utilizador, entre outros itens. Em uma obra a ausência de acidentes depende muito do ambiente
  10. 10. onde a mesma ocorre. Contribuem para isso a organização e limpeza, o adequado lay out, oemprego dos equipamentos corretos, a existência de procedimentos que possam ser adotados comfacilidade, entre outros. A Confiabilidade depende também do tempo, ou, no caso do acidente do trabalho,do tempo de exposição ao risco do trabalhador. Assim, a Confiabilidade decresce com o tempo, namedida em que quanto maior for o tempo de operação do sistema maior será a probabilidade defalha do mesmo. O tempo de operação nem sempre é medido em unidades de temporais, como diasou horas. Pode ser medido, por exemplo, pela distância percorrida por um veículo ou pelo númerode ciclos para um interruptor. Assim, pode ocorrer uma falha a cada 6.000 acionamentos doequipamento. Pode ocorrer um acidente a cada 750 desvios, retirado da pirâmide de AFANP,anterior. Uma falha é uma ação conjunta de diferentes elementos aleatórios. O tratamentoda confiabilidade só poderá ser realizado recorrendo-se a ferramentas e metodologias estatísticas /probabilísticas. Conclusão Os processos de tratamento dos desvios na área da Engenharia Mecânica e osempregados na área de Engenharia de Segurança do Trabalho são assemelhados. Isso porque, o querepresenta o sucesso na Engenharia Mecânica é o elevado nível de Confiabilidade. Para aEngenharia de Segurança do Trabalho o sucesso é a conclusão da obra sem acidentes. Por exemplo,a associação entre essas duas disciplinas, quanto a erradicação das falhas podem ser apresentadas daseguinte forma: Confiabilidade Segurança do Trabalho Quantificação das probabilidades Quantificação das falhas Definição do comportamento aceitável Definição dos indicadores de riscos Definição das condições de serviços Definição das condições de serviços Definição do tempo entre falhas Análise do comportamento em relação à Pirâmide de Desvios Realização de ações para aumentar a Realização de ações para aumentar os Confiabilidade níveis de Confiança Estabelecer metas Estabelecer metas Quantificar metas Quantificar metas Analisar as partes críticas do projeto Analisar as partes críticas do projeto Predizer a Confiabilidade Predizer a não ocorrência de acidentes Rever o projeto Rever o projeto Analisar os modos de falha Analisar o modo de ocorrência dos desvios Selecionar os fornecedores Selecionar os empregados
  11. 11. Controlar a confiabilidade na Controlar os níveis de desvios ao longo fabricação das atividades Avaliar as falhas e ações corretivas Avaliar as falhas e ações corretivas Avaliar a praticabilidade de satisfação Avaliar a praticabilidade de de um requisito atendimento de procedimento Previsão baseada em quantidades e Previsão baseada em quantidades e tipos dos elementos tipos dos elementos Avaliar a confiabilidade total Avaliar o nível de segurança total Definir áreas com problemas Definir áreas com problemas Com relação à Curva da banheira, alguns aspectos devem ser revistos, como:Período de infância – os componentes apresentam uma percentagem de falhas elevada, que tende areduzir-se. Causas: Erros de projeto, de fabricação, utilização abusiva,... Na área de segurança asfalhas, ou desvios são devidos principalmente à adaptação do trabalhador à empresa, ao trabalho, aoritmo do trabalho, aos níveis de exigência requeridos,...Período de vida útil – durante a maior parte da vida útil a taxa de falhas é constante. Causas:concepção, falhas de manutenção, utilização em condições adversas,... Na área de segurança asfalhas, ou desvios são devidos às condições habituais dos serviços e dos ambientes. Quando há umacultura de tolerância zero os níveis de desvios também tendem a zero,...Período de desgaste – a taxa de falhas aumenta. Causas: desgaste, fadiga, corrosão, ... Na área desegurança as falhas, ou desvios, podem ser devidos a uma série de fatores sendo em maior númeropessoais do que ambientais, isso porque o ambiente, ao final da obra, já se encontra com ascaracterísticas principais daquilo que será entregue. Assim, o ambiente passa a exercer um pesomenor na contribuição para o surgimento dos desvios.

×