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APLICABILIDADE DA WISC-III NA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Octávio Moura (PhD., MSc.)
Doutorado em Neuropsicologia (UC). Mestrado em Psicologia (UP).
Investigador no grupo Neuroscience, Neuropsychology and Cognitive Assessment da FPCE.UC
(N2CA – CINEICC) e do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da FPCE.UC.
Psicometria na Avaliação Neuropsicológica
com recurso à WISC-III
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Média e Desvio-Padrão
— Média
— Desvio-Padrão
— WISC-III (medidas estandardizadas)
¡ QIs e Índices Fatoriais --- M = 100 e DP = 15
¡ Resultados Padronizados --- M = 10 e DP = 3
Manual WISC-III - Páginas 25-29
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z score
Exercício Prático:
Uma criança com 9 anos de idade obteve 33 pontos num teste de atenção. Os autores
reportam para este grupo etário uma Média de 45 e um Desvio-Padrão de 7. Em que
Percentil se encontra a criança comparativamente ao esperado para os 9 anos?
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Distribuição Normal
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Assimetria ou Skewness
— Distribuição Simétrica – Valores próximos de zero ]-0
,5; +0,5[
— Distribuição Enviesada à Direita (assimétrica positiva) – Valores > 0 onde a Média >
Mediana. Efeito de chão (“floor effect”).
— Distribuição Enviesada à Esquerda (assimétrica negativa) – Valores < 0 onde a Média <
Mediana. Efeito de Teto (“ceiling effect”).
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Erro-Padrão da Média, de Medida e Estimado
Erro-Padrão da Média
(standard error of the mean)
Erro-Padrão da Medida
(standard error of measurement)
Intervalos de Confiança:
Intervalo de Confiança a 90% = M ± (SEM * 1,64)
Intervalo de Confiança a 95% = M ± (SEM * 1,96)
Intervalo de Confiança a 99% = M ± (SEM * 2,58)
Erro-Padrão Estimado
(standard error of estimation)
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True Scores ou Resultado “Verdadeiro”
— True Score ou Resultado “Verdadeiro”
¡ O resultado “verdadeiro” de um sujeito é o resultado que obteria num teste na
ausência de qualquer erro de medida. Este resultado “verdadeiro” nunca é
conhecido, mas pode ser estimado:
Manual WISC-III - Páginas 65-69
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Utilidade e Limitações da WISC-III
na Avaliação Neuropsicológica
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Utilidade da WISC-III na Av. Neuropsicológica
— A WISC-III apresenta excelentes propriedades psicométricas, sendo
normalizada a partir de uma amostra significativa (N=1354) e estratificada por
idade, género, ano de escolaridade, área de residência e localização geográfica.
— Alguns dos subtestes da WISC-III são dos mais utilizados na mensuração de
diversas funções neurocognitivas (MD, Aritm., Cod., PS) em estudos empíricos
e em protocolos de avaliação neuropsicológica, permitindo a comparação de
(uma enorme quantidade de) resultados nas mais diversas condições clínicas.
— Em Portugal, a sua utilidade ainda é mais relevante dada a ausência de testes
neuropsicológicos com normas nacionais ou com dados normativos amplos.
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Utilidade da WISC-III na Av. Neuropsicológica
— A WISC-III tem sido amplamente utilizada na avaliação neuropsicológica de crianças com
lesão cerebral (LC) ou perturbação neurodesenvolvimental (PN):
÷ Identificação de áreas/funções neurocognitivas “fortes” e “deficitárias”.
÷ Boa validade ecológica.
÷ Alguns dos subtestes da WISC-III são bastante sensíveis à LC e PN.
÷ Os subtestes da WISC-III avaliam importantes funções neurocognitivas que se encontram
comprometidas em situações de LC e PN, permitindo identificar perfis específicos. Mais de
75 perfis cognitivos distintos já foram identificados em estudos com a WISC (McDermott
et al., 1990).
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Utilidade da WISC-III na Av. Neuropsicológica
÷ Alguns dos subtestes da WISC-III são boas medidas de inteligência pré-mórbida
isoladamente ou em combinação com outros preditores/testes.
÷ Boa capacidade preditora do desempenho académico e funcionamento global (social,
adaptativo, etc.).
÷ Os resultados da WISC-III quando associados a outras medidas neuropsicológicas mais
específicas, fornecem informações relevantes para a compreensão do funcionamento
neurocognitivo e diagnóstico neuropsicológico.
÷ Critério de inclusão e exclusão de perturbações neurodesenvolvimentais (Dislexia,
Discalculia, Perturbação do Desenvolvimento Intelectual, etc.) e na inclusão/exclusão de
crianças na educação especial.
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Limitações da WISC-III na Av. Neuropsicológica
— A WISC-III (subtestes ou perfis) apresentam níveis de sensibilidade
moderados/adequados na identificação de crianças com LC ou PN, mas demonstram
uma baixa especificidade (défices nos mesmos subtestes/perfis são encontrados em
várias condições clínicas).
— A WISC-III não permite o estabelecimento de nenhum diagnóstico, devendo os
resultados serem sempre interpretados em conjugação com outros testes
neuropsicológicos mais específicos.
— Resultados inconsistentes têm sido obtidos em diversos estudos empíricos com
crianças com LC ou PN, não permitindo a generalização dos resultados.
Cuidados e Estratégias na Aplicação da
WISC-III na Avaliação Neuropsicológica
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Cuidados Gerais na Aplicação da WISC-III
— A sequência de administração dos subtestes recomendada é a presente na folha do
protocolo da WISC-III. No entanto, a ordem pode ser modificada no caso das necessidades
específicas da criança assim o exijam (página 38-39).
— Aplicar a Regra de Retrocesso.
— O examinador pode repetir as questões/instruções sempre que a criança solicite ou
pareça não ter compreendido (exceto Memória de Dígitos).
— Se a criança responde “não sei” num dos itens iniciais e realizar corretamente os itens mais
difíceis, o examinador poderá voltar atrás e administrar novamente esse item e atribuir
a respetiva pontuação (exceto provas cronometradas e Memória de Dígitos) (página 49).
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Cuidados Gerais na Aplicação da WISC-III
— No cálculo do QIV e QIR entram apenas 5 subtestes. No caso de terem sido
aplicados apenas 4 subtestes deverão ser convertidos na Tabela 43 ou
multiplicar a soma dos resultados padronizados dos 4 subtestes por 1,25.
— Pode-se recorrer aos subtestes opcionais no caso de um dos subtestes não ter
sido aplicado.
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Cuidados Gerais na Aplicação da WISC-III
— Perante a necessidade de uma 2ª avaliação da WISC-III, o efeito de aprendizagem faz
aumentar os resultados de alguns testes:
÷ Os subtestes de Realização são mais sensíveis ao efeito de aprendizagem.
÷ Efeito de aprendizagem mais acentuado perante intervalos de aplicação mais curtos.
÷ Teste-Reteste da WISC-III com 15-60 dias (mediana=26):
¢ Subtestes: Correlações entre .49 (Código) e .79 (Cubos), com uma variação de 1
a 2 pontos padronizados entre aplicações.
¢ QIs e Índices: Correlações entre .55 (VP) e .86 (QIEC), com uma variação de 10
pontos padronizados no QIEC entre aplicações.
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Cuidados na Aplicação da WISC-III na AN
— Nas crianças com PN, resultados baixos podem não traduzir um
funcionamento intelectual reduzido, pois é influenciado por várias condições:
¡ Os perfis endofenótipos de algumas PN são caracterizados por défices na
Memória de Trabalho e Velocidade de Processamento.
¡ Desatenção, hiperatividade e impulsividade.
¡ Não cooperação ou esforço insuficiente.
¡ Alterações motoras e défices linguísticos.
¡ Ansiedade elevada e diferenças linguísticas/culturais (em todas as crianças).
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Estratégias na Aplicação da WISC-III na AN
— A interpretação qualitativa do desempenho da criança, a análise dos erros e o tipo
de resposta aos diversos itens são muito importantes na avaliação neuropsicológica
(por vezes, até mais importantes que os RP; Kaplan, 1988).
¡ Os subtestes cronometrados poderão (exceto IVP) ser realizadas, mesmo após o
fim do tempo estabelecido para a realização do item (mas cotação = 0).
¡ Nos subtestes verbais analisar o modo como responde aos itens: curta e precisa,
longa e precisa, curta e pouco precisa, longa e pouco precisa, despropositada.
¡ Na Aritmética pode ser, por vezes, necessário solicitar à criança a explicação da
operação mental realizada.
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Estratégias na Aplicação da WISC-III na AN
¡ No subtestes Informação em respostas com cotação = 0, pode-se no final dar
alguma “dica” de modo a validar o não conhecimento da criança. Em crianças
com capacidade cognitiva acima da média questionar aquando da resposta
“não sei”.
¡ Analisar como a pontuação total foi obtida para os subtestes com vários níveis
de cotação (Semelhanças, Vocabulário, Compreensão, DG, Cubos e CO).
¡ Analisar a utilização de estratégias mentais para um melhor desempenho dos
subtestes Aritmética, Cubos, DG, Código, MD, …
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Estratégias na Aplicação da WISC-III na AN
— Crianças com problemas motores significativos (Perturbações Motoras,
Dispraxia/Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação, Ataxia, Apraxia,…)
vão apresentar défices nos subtestes do IOP e IVP, pelo que o funcionamento
intelectual deverá ser estimado com recurso aos subtestes Verbais.
— Procedimento inverso (funcionamento intelectual deverá ser estimado com
recurso aos subtestes de Realização) deve ser realizado para os défices
auditivos e problemas significativos na linguagem expressiva e/ou recetiva
(Perturbações da Comunicação, Perturbação da Linguagem, Disfasia, Afasia,…).
Utilização das MPCR como contraprova.
Discrepância entre QIs e Índices
Fatoriais
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WISC-III – QIV e QIR
QI VERBAL
Informação
Semelhanças
Aritmética
Vocabulário
Compreensão
(Memória Dígitos)
QI REALIZAÇÃO
Complemento de Gravuras
Código
Disposição de Gravuras
Cubos
Composição de Objectos
(Pesquisa de Símbolos)
(Labirintos)
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WISC-III – Índices Fatoriais
Compreensão
Verbal
Informação
Semelhanças
Vocabulário
Compreensão
Organização
Perceptiva
Complemento de
Gravuras
Disposição de
Gravuras
Cubos
Composição de
Objectos
Velocidade de
Processamento
Código
Pesquisa de
Símbolos
Resistência à
Distracção
Memória de
Dígitos
Aritmética
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WISC-III – Tabelas – QIV e QIR
— Discrepâncias entre QIs e Índices Fatoriais
÷ Tabela 45 – Diferenças significativas (p<,05 e p<,15) para cada grupo etário
÷ Tabela 46 – Percentagem da população normal das diferenças entre QIs e IFs.
— Diferenças entre um subteste e a médias dos restantes subtestes de cada escala
÷ Tabela 47 – Diferenças mínimas significativas (p<,05 e p<,15) e percentagem na
população normal da diferença entre cada subteste e a média dos subtestes de
cada escala.
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Discrepância QIV e QIR na Lesão Cerebral
— Na WAIS (Adultos) assiste-se a uma maior sensibilidade do QIV para lesões no HE e
do QIR para lesões no HD. O QIR parece ser mais sensível às lesões cerebrais
do que o QIV (exceto em lesões na área cortical da linguagem) (cf. Gonçalves,
Moura, et al., 2016; Kaufman & Lichtenberger, 2006)
— Na WISC (crianças) a discrepância entre QIV e QIR é menos sensível em crianças
com lesões unilaterais (esquerda ou direita, respetivamente) devido à plasticidade
cerebral. O QIR (IOP e IVP) é mais sensível às lesões cerebrais do que o QIV.
— Em indivíduos com lesão cerebral, a capacidade de atenção, memória, aptidão
motora e processamento da informação estão (normalmente) mais afetados que as
provas verbais (ver Inteligência Pré-Mórbida).
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Discrepância QIV e QIR nas Pert. Neurodesenv.
— DISLEXIA
¡ A discrepância QIV e QIR apresenta uma reduzida utilidade clínica (algumas exceções:
Riccio & Hynd, 2000; Rourke, 1998).
¡ Rotsika et al. (2009; QIV = 96,38; QIR = 96,61) e Moura et al. (2014; QIV = 97,12; QIR =
100,67) não encontraram diferenças significativas entre QIV e QIR em crianças com DD.
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Discrepância QIV e QIR nas Pert. Neurodesenv.
— PHDA
¡ Estudos nacionais têm encontrado resultados inconsistentes em crianças com PHDA:
÷ Alfaiate (2009): QIV = 97,28 e QIR = 98,09 (p > ,05)
÷ Moura et al. (2016): PHDA: QIV = 98,47 e QIR = 101,81 (p > ,05); DD+PHDA: QIV =
102,82 e QIR = 101,76 (p > ,05).
÷ Costa, Moura & Simões (s/d): QIV = 99,90 e QIR = 95,17 (p < ,05).
¡ Estudos internacionais também têm obtido resultados inconsistentes:
÷ Priftera & Dersh (1983): QIV = 99,5 e QIR = 102,9
÷ Schwean (1993): QIV = 95,5 e QIR = 101,4
÷ Anastopoulos (1994): QIV = 101,9 e QIR = 102,9
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GAI – General Ability Index
— Nas PN e nas crianças elegíveis para a Educação Especial, o QIEC pode não ser o
melhor indicador para estimar o funcionamento intelectual, uma vez que incorpora
medidas de MT e VP/FE.
— O ICV é um melhor indicador do raciocínio verbal que o QIV. O IOP um melhor
indicador do raciocínio não-verbal do que o QIR. Os subtestes da Aritmética e o Código
não apresentam correlações elevadas com os restantes testes QIV e QIR, respetivamente.
— Priftera & Saklofske (1998) sugerem que o funcionamento intelectual geral deverá ser
sempre estimado através do GAI nas avaliações/relatórios psicológicos e educativos.
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GAI – General Ability Index
— Na maioria da situações de crianças com PN, com tumor cerebral, na EE e
sobredotação o GAI apresenta um valor mais elevado (e mais preciso) do que o
QIEC.
— O GAI é um resultado mais “puro” do funcionamento intelectual geral do
que o QIEC, uma vez que exclui os subtestes com uma elevada saturação em
medidas de MT e VP/FE.
— A interpretação do GAI nas avaliação de crianças com NEE, PN,
Sobredotação e tumor cerebral é essencial para uma melhor estimativa do
funcionamento intelectual.
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Discrepância – Índices Fatoriais – LC
— Os Índices Fatoriais apresentam também uma adequada capacidade discriminativa de
indivíduos com LC.
— A LC em idade pediátrica pode causar défices significativos no funcionamento cognitivo.
Normalmente ocorre uma diminuição seletiva do IOP e IVP, com correlação com localização e
gravidade da lesão (Donders, 1997, Simões, 2002).
— O ICV não se correlaciona com a gravidade da lesão, nem duração do coma (Donders, 1997). O
IVP parece ser o índice da WISC-III e -IV mais sensível à LC (Priftera et al., 2005).
— Crianças com epilepsia Rolândica benigna (unilateral e bilateral) apresentam alterações mais
evidentes nos subtestes IOP e VP (D’Alessandro et al., 1990).
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Discrepância – Índices Fatoriais – LC
— Tremont et al. (1997)
¡ Verificaram que >30% das crianças com LC apresentaram na WISC-III uma
discrepância bastante significativa entre QIV>QIR e ICV>IOP.
— Ryan et al. (2016)
¡ Verificaram que 61,9% dos pacientes com esclerose múltipla e 78,7% dos
pacientes com lesão cerebral apresentavam um perfil GAI > CPI na WAIS-IV.
¡ A discrepância entre GAI > CPI é maior nos pacientes com lesão cerebral do
que com esclerose múltipla
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Discrepância – Índices Fatoriais – LC
— Gonçalves, Moura, et al. (2016) na WAIS-III um IMT
≤ 86 apresenta uma sensibilidade de 47,1% e uma
especificidade de 88,7% na discriminação de
pacientes com LC (tumor cerebral, epilepsia refratória,
cirurgia após hemorragia subaracnoide, TCI e afasia).
— Uma diferença ≥ 14 entre o ICV – IMT apresenta
uma sensibilidade de 38,0% e especificidade de
87,7%.
— A idade na altura da LC é um preditor significativo do funcionamento cognitivo (LC mais cedo prediz
um menor desempenho intelectual).
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Discrepância – Índices Fatoriais – DISLEXIA
— As crianças com DD apresentem um desempenho significativamente abaixo do esperado
no ICV, IVP e IMT/RD. O IMT/RD demonstra uma adequada sensibilidade (61%) e
especificidade (94%) (Moura et al., 2014).
— O IMT/RD é o índice com resultado mais baixo em 68% das crianças com DD, e em média
o mais deficitário (IMT/RD=75,3; IVP=86,4; ICV e IOP > 96,5) (Clercq-Quaegebeur, 2010).
— 80% das crianças com DD apresentam resultados mais baixos no IMT/RD e IVP
comparativamente com os restantes índices (Thomson, 2003).
— GAI é o melhor indicador do funcionamento intelectual na PAE (>5 pontos do que QIEC), e
a discrepância entre GAI e CPI (IMT + IVP) é um “sinal cognitivo” de PAE (Poletti, 2014).
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Discrepância – Índices Fatoriais – PHDA
— O IMT/RD e o IVP são os mais deficitários nas crianças com PHDA (Prifitera
& Dersh, 1993; Wilcutt et al., 2005).
— O subtipo PHDA-C apresenta défices mais significativos na grande maioria
dos Índices Fatoriais e subtestes da WISC-III do que os restantes subtipos
(PHDA-D e PHDA-HI).
— As crianças com PHDA costumam apresentar maiores dificuldades nos subtestes,
Memória de Dígitos, Aritmética e Código (Moura et al., 2016, in press).
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Discrepância – Índices Fatoriais – DISCALCULIA
— O IMT/RD é o um dos mais relevantes indicadores cognitivos da presença de
Discalculia, apresentando resultados inferiores aos obtidos pelas crianças com
DD, secundado pelo IVP e IOP (Poletti, 2014).
— O GAI apresenta >14 pontos comparativamente com o QIEC e >20 pontos
comparativamente com o CPI em crianças com Discalculia em comorbilidade com
DD (Poletti, 2014).
— As crianças com Discalculia apresentam maiores dificuldades nos subtestes
Aritmética, Memória de Dígitos, Código e Cubos.
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Funções Neurocognitivas Mensuradas
pelos subtestes da WISC-III
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Subtestes
— Informação
¡ Avalia o conhecimento da informação procedente do contexto escolar e familiar. Primeiros itens
saturados com organização temporal. Resultados influenciados pela curiosidade intelectual.
Dependente da memória a longo-prazo.
¡ Resultados baixos: Dificuldades de aprendizagem, Dislexia, Disfasia, …
— Semelhanças
¡ Avalia o raciocínio verbal abstrato, a capacidade de síntese e integração dos conhecimentos.
¡ Padrão de respostas deve ser analisado (2 vs 1 pontos brutos e resposta curta vs longa). Crianças
com perfil de resposta 2 e 0 indicador de excelente potencial. Resposta curta e precisa associado a
um maior desempenho no funcionamento executivo.
¡ Prova (mais) difícil para as crianças com limitações cognitivas. Pode ser a melhor prova QIV na
Disfasia. Na Dislexia resultados inconsistente têm sido encontrados.
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Subtestes
— Aritmética
¡ Avalia cálculo mental e memória de trabalho. Analisar o modo de resolução do problema
sobretudo nos casos de resolução errada (ex: computação, raciocínio, não compreensão,
lentidão, desatenção, …).
¡ Prova sensível nos casos de Dislexia, Discalculia, PHDA, dificuldades na regulação da
atenção, dificuldades de aprendizagem gerais, etc.
— Vocabulário
¡ Avalia o conhecimento semântico/lexical. Resultados influenciados pela curiosidade
intelectual, oportunidade sócio-culturais e experiência leitora.
¡ Bom desempenho no Vocabulário e Informação (vs restantes subtestes QIV) pode sugerir
curiosidade intelectual, preocupação/interesse pela aprendizagem.
¡ Analisar padrão de resposta (um sinónimo ou resposta longa).
¡ Boa medida de inteligência pré-mórbida.
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Subtestes
— Compreensão
¡ Mede o conhecimento de regras de relacionamento social, contudo um bom
desempenho não é suficiente para concluir um adequado ajustamento social
(influenciado pelas oportunidades sócio-culturais, desejabilidade social, estabilidade
emocional, …)
¡ Resultados baixos em crianças com falta de empatia e desajustamento social.
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Subtestes
— Memória de Dígitos
¡ Avalia a componente de armazenamento verbal (sentido directo) e executiva (sentido inverso)
da memória de trabalho. Muito sensível à atenção.
¡ Sentido directo: série de 5 dígitos (6-8 anos) e 6 dígitos (9-16 anos). Sentido inverso: série de
3 dígitos (6-8 anos), 4 dígitos (9-12 anos) e 5 dígitos (13-16 anos)
¡ Quando a criança repete os números correctamente mas com uma ordem errada, o défice
está associado à capacidade de evocação sequencial (e não a um défice mnésico ou
atencional).
¡ Crianças tipicamente normais apresentam um diferença de 2 pontos entre directo vs inverso.
¡ Sentido inverso (codificação para posterior processamento cognitivo) ³ directo pode reflectir
boas estratégias executivas, manipulação mental e visualização mental dos números.
¡ Estratégias de aprendizagem podem ser evidentes quando erram o 1º ensaio e acertam o 2º
ensaio.
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Subtestes
— Complemento de Gravuras
¡ Avalia memória e percepção visual. Também remete para a capacidade de distinguir o
essencial do não essencial, sendo influenciado pela (in)dependência de campo.
¡ Deverá ser solicitado a evocação da parte da parte em falta. Respostas imprecisas ou vagas
podem indicar problemas de acesso lexical (cf. com o Vocabulário). Crianças impulsivas
tendem a responde extremamente rápido.
— Código
¡ Avalia a velocidade de processamento e a capacidade de associar números a símbolos.
¡ Resultado muito baixo poderá ser observado em crianças dispráxicas ou com problemas
motores.
¡ Crianças que utilizam a estratégia de memorização verbal de alguns símbolos (ex. 2, 3, 6 e 7).
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Subtestes
— Disposição de Gravuras
¡ Avalia a capacidade de análise perceptiva, de organização temporal e espacial.
¡ Crianças disfásicas podem apresentar dificuldades nesta prova pois exige um discurso
interno (percepção do espaço e tempo). Analisar o padrão de respostas: impulsivo vs
reflexivo [(analisa com muito cuidado a sequência antes de iniciar (perda de pontos)].
— Cubos
¡ Avalia a capacidade de organização e processamento visuoespacial, raciocínio e
inteligência não verbal, resolução de problemas não verbais.
¡ Um bom desempenho está dependente da percepção visuoespacial, funcionamento
executivo (flexibilidade), rapidez psicomotora, (in)dependência de campo.
¡ Teste sensível a lesões cerebrais, em particular do lobo parietal direito.
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Subtestes
— Composição de Objectos
¡ Avalia a capacidade de integração perceptiva. Influenciado pela percepção
visuoespacial, coordenação motora, persistência, (in)dependência de campo.
¡ Analisar forma como a criança movimenta as peças (erros de perseveração,
flexibilidade, tentativa-erro).
¡ Prova sensível à dispraxia de construção (ou Perturbação do Desenvolvimento da
Coordenação – DSM-5)
— Pesquisa de Símbolos
¡ Avalia a velocidade de processamento e a discriminação visuoperceptiva.
¡ Influenciado pela memória visual e distracção.
¡ A presença de erros penaliza bastante o desempenho nesta prova.
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WISC-III – Tabelas Importantes a Analisar
— Tabela 44 – Resultados brutos em idade-teste (RP = 10)
— Tabela 47 – Diferenças entre um subteste e a médias dos restantes subtestes de
cada escala
— Tabela 49 – Diferenças entre os diversos subtestes
— Tabela 50 – Scatter (prova mais elevada – prova mais baixa)
— Tabela 52 – Diferenças entre Sentido Directo e Inverso na Memória de Dígitos.
WISC-III - Short Forms
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WASI e WISC/WAIS – Short Forms
— A utilização de versões abreviadas de Wechsler (WASI ou WISC/WAIS - Short
Forms) são frequentemente utilizadas na avaliação neuropsicológica devido:
¡ Necessidade de se efetuar reavaliações intelectuais/cognitivas com alguma
periodicidade.
¡ O tempo de administração da WISC ou WAIS em pacientes com alterações
neurológicas pode ser bastante longo.
¡ Em pacientes com alterações neurológicas a aplicação completa da WISC ou
WAIS pode ser penosa, frustrante e fatigante.
¡ Incapacidade na realização de alguns subtestes.
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WISC e WAIS – Short Forms
— Alguns estudos têm demonstrado que short forms da WISC e WAIS apresentam uma elevada
precisão na estimação da capacidade intelectual, muitas vezes superior à obtida com a WASI
(Hrabok et al., 2014; Kaufman et al., 1996).
— As short forms combinam, normalmente, 2 a 5 subtestes da WISC ou WAIS, onde a estimação da
capacidade intelectual é obtida através de fórmulas estatísticas. As short forms que utilizam
apenas 2 subtestes apresentam menor precisão do que as que combinam 3-4-5 subtestes
(Hrabok et al., 2014)
— Métodos estatísticos mais utilizados:
¡ Método de Tellegen & Briggs (1967) e Sattler & Ryan (2009)
¡ Método de Donders (1997, 2001)
¡ Método de Crawford et al. (2008; 2010)
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Van Ool, Hurks et al. (2017)
— Através do método de Tellegen & Briggs (1967) observaram uma adequada precisão de diferentes short-
forms em crianças com perturbações neurológicas e com/sem dificuldades intelectual associadas:
¡ Total da Amostra (N = 986)
÷ QIEC = 89.13 com as short-forms a estimarem entre 88.82 e 92.22
¡ QI < 70(N = 137)
÷ QIEC = 61.12 com as short-forms a estimarem entre 56.85 e 64.53
¡ QI 70 – 84 (N = 245)
÷ QIEC = 77.98 com as short-forms a estimarem entre 77.70 e 82.73
¡ QI > 85(N = 604)
÷ QIEC = 100.00 com as short-forms a estimarem entre 100.01 e 102.35
Efeito Flynn
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Efeito de Flynn
PUBLICAÇÕES DA WISC
¡ 1949 – WISC-I (Portugal – 1970)
¡ 1974 – WISC-R
¡ 1991 – WISC-III (Portugal – 2003)
¡ 2003 – WISC-IV
¡ 2014 – WISC-V
EFEITO FLYNN
¡ 0,3 valores por ano
¡ 3 valores por década
÷ QIEC = 3 valores por década
÷ QIV = 2 valores por década
÷ QIR = 4 valores por década
“Os	fatores	que	podem	afetar	os	resultados	dos	testes	incluem	efeitos	da	prática	e	o	«efeito	de	Flynn»	(isto	é,	
resultados	muito	elevados	devido	a	normas	de	testes	antiquadas).	Os	resultados	inválidos	podem	derivar	do	uso	de	
testes	de	avaliação	de	inteligência	breves	ou	testes	de	grupo;	resultados	de	subtestes	individuais	altamente	
discrepantes	podem	invalidar	o	resultado	global	do	QI.”			(DSM-5,	2014,	p.	42)
No	estudo	de	Dinis,	Almeida	e	Pais	(2007)	apenas	29%	dos	psicólogos	utilizavam	a	WISC-III,	53%	ainda	utilizavam	a	
WISC-I	e	18%	a	WISC-R.
Inteligência Pré-Mórbida
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Inteligência Pré-Mórbida
— Na falta de informação objectiva acerca do nível anterior de funcionamento
cognitivo de um indivíduo, é essencial uma estimação fidedigna das
capacidades cognitivas pré-mórbidas quando se pretende avaliar a existência,
natureza e grau do potencial declínio cognitivo em distintas condições clínicas
(Griffin et al., 2002; Powell, Brossart, & Reynolds, 2003; Baade & Schoenberg,
2004).
— A estimação da inteligência pré-mórbida é considerada crucial na determinação
da presença de declínio cognitivo em qualquer avaliação neuropsicológica
(e.g., Lezak, Howieson, & Loring, 2004).
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WISC e Inteligência Pré-Mórbida
— A Inteligência Pré-Mórbida é comummente estimada a partir de fórmulas de
regressão que incluem:
¡ Variáveis sociodemográficas (idade, anos de escolaridade, escolaridade dos
pais, etc.) em conjugação com:
¡ Subtestes da WISC/WAIS (Vocabulário, etc.)
¡ Testes especificamente desenvolvidos para estimação da IPM, como são os
casos de testes de leitura de palavras irregulares (ex. TeLPI).
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WISC e Inteligência Pré-Mórbida
— Vanderploeg et al. (1998) estimou, a partir da amostra de normalização da WISC-
III dos EUA, fórmulas de regressão que incluem variáveis sociodemográficas e
resultados individuais nos diversos subtestes da WISC-III.
¡ O Vocabulário foi o melhor subteste para estimar o QIEC e o QIV.
¡ O Complemento de Gravuras foi o melhor subteste para estimar o QIR.
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WISC e Inteligência Pré-Mórbida
¡ A correlação obtida entre os QIs reais e os QIs Pré-Mórbidos estimados é de
QIEC=.82, QIV=.81 e QIR=.78
¡ O erro de estimação entre os QIs reais e os QIs Pré-Mórbidos estimados é de
apenas de 4 valores para o QIEC e QIV; e de 3,5 valores para o QIR:
÷ QIEC real = 100.02 QIEC estimado = 104.08
÷ QIV real = 100.24 QIV estimado = 104.36
÷ QIR real = 100.03 QIR estimado = 103.61
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Simulação ou Esforço
Insuficiente
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Reliable Digit Span – WISC
— Reliable Digit Span - Memória de Dígitos (ver Deright & Carone, 2014)
¡ Blaskewitz et al. (2008) verificou que o ponto-de-corte (RDS ≤ 7) dos adultos
classifica com esforço insuficiente 59% das crianças. Ou seja, um RDS ≤ 7
parece ser um adequado indicador para adultos, mas não para crianças.
¡ Kirkwood et al. (2011) verificou que um RDS ≤ 6 apresenta uma Se=61% e
Esp=92% em crianças (8-16 anos) com TCE.
¡ Mas, Welsh et al. (2012) com um RDS ≤ 6 identificou 35% de falsos positivos.
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Memória Dígitos – WISC
— Em crianças, a utilização dos RP da Memória de Dígitos (DSSS) tem
apresentado melhores indicadores que o Reliable DS (Deright & Carone, 2014)
¡ Valor Padronizado £ 4 com uma Se = 43% e Esp = 91% em crianças com
diagnóstico heterogéneo (Loughan et al., 2012)
¡ Valor Padronizado £ 4 com uma Se = 44% e Esp = 94% (Perna et al., 2012)
¡ Valor Padronizado £ 5 com uma Se = 51% e Esp = 96% em crianças com
TCE (Kirkwoo et al., 2011)
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DVOC-DSSS – WISC
¡ Iverson e Tulsky (2003) sugeriram que uma DVOC-DSSS de 5 ou 6 RP era
indicativo de um possível esforço insuficiente.
¡ Harrison e Armstrong (2014) verificaram que o DSSS e DVOC-DSSS (13% a
23%) estava associado a uma elevada taxa de falsos positivos em crianças
com PAE, mas que o Reliable DS (RDS ≤ 6 detetou corretamente 99% das
crianças que não apresentavam esforço insuficiente) parece ser um indicador
promissor de esforço insuficiente em crianças com PAE.

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Wisc iii - manual (1)

  • 1. Octávio Moura http://octaviomoura.com 1 * octavio@octaviomoura.com 8 octaviomoura.com 8 dislexia.pt 8 hiperatividade.com.pt APLICABILIDADE DA WISC-III NA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Octávio Moura (PhD., MSc.) Doutorado em Neuropsicologia (UC). Mestrado em Psicologia (UP). Investigador no grupo Neuroscience, Neuropsychology and Cognitive Assessment da FPCE.UC (N2CA – CINEICC) e do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da FPCE.UC. Psicometria na Avaliação Neuropsicológica com recurso à WISC-III
  • 2. Octávio Moura http://octaviomoura.com 2 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Média e Desvio-Padrão — Média — Desvio-Padrão — WISC-III (medidas estandardizadas) ¡ QIs e Índices Fatoriais --- M = 100 e DP = 15 ¡ Resultados Padronizados --- M = 10 e DP = 3 Manual WISC-III - Páginas 25-29 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt z score Exercício Prático: Uma criança com 9 anos de idade obteve 33 pontos num teste de atenção. Os autores reportam para este grupo etário uma Média de 45 e um Desvio-Padrão de 7. Em que Percentil se encontra a criança comparativamente ao esperado para os 9 anos?
  • 3. Octávio Moura http://octaviomoura.com 3 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Distribuição Normal Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Assimetria ou Skewness — Distribuição Simétrica – Valores próximos de zero ]-0 ,5; +0,5[ — Distribuição Enviesada à Direita (assimétrica positiva) – Valores > 0 onde a Média > Mediana. Efeito de chão (“floor effect”). — Distribuição Enviesada à Esquerda (assimétrica negativa) – Valores < 0 onde a Média < Mediana. Efeito de Teto (“ceiling effect”).
  • 4. Octávio Moura http://octaviomoura.com 4 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Erro-Padrão da Média, de Medida e Estimado Erro-Padrão da Média (standard error of the mean) Erro-Padrão da Medida (standard error of measurement) Intervalos de Confiança: Intervalo de Confiança a 90% = M ± (SEM * 1,64) Intervalo de Confiança a 95% = M ± (SEM * 1,96) Intervalo de Confiança a 99% = M ± (SEM * 2,58) Erro-Padrão Estimado (standard error of estimation) Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt True Scores ou Resultado “Verdadeiro” — True Score ou Resultado “Verdadeiro” ¡ O resultado “verdadeiro” de um sujeito é o resultado que obteria num teste na ausência de qualquer erro de medida. Este resultado “verdadeiro” nunca é conhecido, mas pode ser estimado: Manual WISC-III - Páginas 65-69
  • 5. Octávio Moura http://octaviomoura.com 5 Utilidade e Limitações da WISC-III na Avaliação Neuropsicológica Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Utilidade da WISC-III na Av. Neuropsicológica — A WISC-III apresenta excelentes propriedades psicométricas, sendo normalizada a partir de uma amostra significativa (N=1354) e estratificada por idade, género, ano de escolaridade, área de residência e localização geográfica. — Alguns dos subtestes da WISC-III são dos mais utilizados na mensuração de diversas funções neurocognitivas (MD, Aritm., Cod., PS) em estudos empíricos e em protocolos de avaliação neuropsicológica, permitindo a comparação de (uma enorme quantidade de) resultados nas mais diversas condições clínicas. — Em Portugal, a sua utilidade ainda é mais relevante dada a ausência de testes neuropsicológicos com normas nacionais ou com dados normativos amplos.
  • 6. Octávio Moura http://octaviomoura.com 6 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Utilidade da WISC-III na Av. Neuropsicológica — A WISC-III tem sido amplamente utilizada na avaliação neuropsicológica de crianças com lesão cerebral (LC) ou perturbação neurodesenvolvimental (PN): ÷ Identificação de áreas/funções neurocognitivas “fortes” e “deficitárias”. ÷ Boa validade ecológica. ÷ Alguns dos subtestes da WISC-III são bastante sensíveis à LC e PN. ÷ Os subtestes da WISC-III avaliam importantes funções neurocognitivas que se encontram comprometidas em situações de LC e PN, permitindo identificar perfis específicos. Mais de 75 perfis cognitivos distintos já foram identificados em estudos com a WISC (McDermott et al., 1990). Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Utilidade da WISC-III na Av. Neuropsicológica ÷ Alguns dos subtestes da WISC-III são boas medidas de inteligência pré-mórbida isoladamente ou em combinação com outros preditores/testes. ÷ Boa capacidade preditora do desempenho académico e funcionamento global (social, adaptativo, etc.). ÷ Os resultados da WISC-III quando associados a outras medidas neuropsicológicas mais específicas, fornecem informações relevantes para a compreensão do funcionamento neurocognitivo e diagnóstico neuropsicológico. ÷ Critério de inclusão e exclusão de perturbações neurodesenvolvimentais (Dislexia, Discalculia, Perturbação do Desenvolvimento Intelectual, etc.) e na inclusão/exclusão de crianças na educação especial.
  • 7. Octávio Moura http://octaviomoura.com 7 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Limitações da WISC-III na Av. Neuropsicológica — A WISC-III (subtestes ou perfis) apresentam níveis de sensibilidade moderados/adequados na identificação de crianças com LC ou PN, mas demonstram uma baixa especificidade (défices nos mesmos subtestes/perfis são encontrados em várias condições clínicas). — A WISC-III não permite o estabelecimento de nenhum diagnóstico, devendo os resultados serem sempre interpretados em conjugação com outros testes neuropsicológicos mais específicos. — Resultados inconsistentes têm sido obtidos em diversos estudos empíricos com crianças com LC ou PN, não permitindo a generalização dos resultados. Cuidados e Estratégias na Aplicação da WISC-III na Avaliação Neuropsicológica
  • 8. Octávio Moura http://octaviomoura.com 8 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Cuidados Gerais na Aplicação da WISC-III — A sequência de administração dos subtestes recomendada é a presente na folha do protocolo da WISC-III. No entanto, a ordem pode ser modificada no caso das necessidades específicas da criança assim o exijam (página 38-39). — Aplicar a Regra de Retrocesso. — O examinador pode repetir as questões/instruções sempre que a criança solicite ou pareça não ter compreendido (exceto Memória de Dígitos). — Se a criança responde “não sei” num dos itens iniciais e realizar corretamente os itens mais difíceis, o examinador poderá voltar atrás e administrar novamente esse item e atribuir a respetiva pontuação (exceto provas cronometradas e Memória de Dígitos) (página 49). Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Cuidados Gerais na Aplicação da WISC-III — No cálculo do QIV e QIR entram apenas 5 subtestes. No caso de terem sido aplicados apenas 4 subtestes deverão ser convertidos na Tabela 43 ou multiplicar a soma dos resultados padronizados dos 4 subtestes por 1,25. — Pode-se recorrer aos subtestes opcionais no caso de um dos subtestes não ter sido aplicado.
  • 9. Octávio Moura http://octaviomoura.com 9 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Cuidados Gerais na Aplicação da WISC-III — Perante a necessidade de uma 2ª avaliação da WISC-III, o efeito de aprendizagem faz aumentar os resultados de alguns testes: ÷ Os subtestes de Realização são mais sensíveis ao efeito de aprendizagem. ÷ Efeito de aprendizagem mais acentuado perante intervalos de aplicação mais curtos. ÷ Teste-Reteste da WISC-III com 15-60 dias (mediana=26): ¢ Subtestes: Correlações entre .49 (Código) e .79 (Cubos), com uma variação de 1 a 2 pontos padronizados entre aplicações. ¢ QIs e Índices: Correlações entre .55 (VP) e .86 (QIEC), com uma variação de 10 pontos padronizados no QIEC entre aplicações. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Cuidados na Aplicação da WISC-III na AN — Nas crianças com PN, resultados baixos podem não traduzir um funcionamento intelectual reduzido, pois é influenciado por várias condições: ¡ Os perfis endofenótipos de algumas PN são caracterizados por défices na Memória de Trabalho e Velocidade de Processamento. ¡ Desatenção, hiperatividade e impulsividade. ¡ Não cooperação ou esforço insuficiente. ¡ Alterações motoras e défices linguísticos. ¡ Ansiedade elevada e diferenças linguísticas/culturais (em todas as crianças).
  • 10. Octávio Moura http://octaviomoura.com 10 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Estratégias na Aplicação da WISC-III na AN — A interpretação qualitativa do desempenho da criança, a análise dos erros e o tipo de resposta aos diversos itens são muito importantes na avaliação neuropsicológica (por vezes, até mais importantes que os RP; Kaplan, 1988). ¡ Os subtestes cronometrados poderão (exceto IVP) ser realizadas, mesmo após o fim do tempo estabelecido para a realização do item (mas cotação = 0). ¡ Nos subtestes verbais analisar o modo como responde aos itens: curta e precisa, longa e precisa, curta e pouco precisa, longa e pouco precisa, despropositada. ¡ Na Aritmética pode ser, por vezes, necessário solicitar à criança a explicação da operação mental realizada. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Estratégias na Aplicação da WISC-III na AN ¡ No subtestes Informação em respostas com cotação = 0, pode-se no final dar alguma “dica” de modo a validar o não conhecimento da criança. Em crianças com capacidade cognitiva acima da média questionar aquando da resposta “não sei”. ¡ Analisar como a pontuação total foi obtida para os subtestes com vários níveis de cotação (Semelhanças, Vocabulário, Compreensão, DG, Cubos e CO). ¡ Analisar a utilização de estratégias mentais para um melhor desempenho dos subtestes Aritmética, Cubos, DG, Código, MD, …
  • 11. Octávio Moura http://octaviomoura.com 11 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Estratégias na Aplicação da WISC-III na AN — Crianças com problemas motores significativos (Perturbações Motoras, Dispraxia/Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação, Ataxia, Apraxia,…) vão apresentar défices nos subtestes do IOP e IVP, pelo que o funcionamento intelectual deverá ser estimado com recurso aos subtestes Verbais. — Procedimento inverso (funcionamento intelectual deverá ser estimado com recurso aos subtestes de Realização) deve ser realizado para os défices auditivos e problemas significativos na linguagem expressiva e/ou recetiva (Perturbações da Comunicação, Perturbação da Linguagem, Disfasia, Afasia,…). Utilização das MPCR como contraprova. Discrepância entre QIs e Índices Fatoriais
  • 12. Octávio Moura http://octaviomoura.com 12 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WISC-III – QIV e QIR QI VERBAL Informação Semelhanças Aritmética Vocabulário Compreensão (Memória Dígitos) QI REALIZAÇÃO Complemento de Gravuras Código Disposição de Gravuras Cubos Composição de Objectos (Pesquisa de Símbolos) (Labirintos) Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WISC-III – Índices Fatoriais Compreensão Verbal Informação Semelhanças Vocabulário Compreensão Organização Perceptiva Complemento de Gravuras Disposição de Gravuras Cubos Composição de Objectos Velocidade de Processamento Código Pesquisa de Símbolos Resistência à Distracção Memória de Dígitos Aritmética
  • 13. Octávio Moura http://octaviomoura.com 13 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WISC-III – Tabelas – QIV e QIR — Discrepâncias entre QIs e Índices Fatoriais ÷ Tabela 45 – Diferenças significativas (p<,05 e p<,15) para cada grupo etário ÷ Tabela 46 – Percentagem da população normal das diferenças entre QIs e IFs. — Diferenças entre um subteste e a médias dos restantes subtestes de cada escala ÷ Tabela 47 – Diferenças mínimas significativas (p<,05 e p<,15) e percentagem na população normal da diferença entre cada subteste e a média dos subtestes de cada escala. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância QIV e QIR na Lesão Cerebral — Na WAIS (Adultos) assiste-se a uma maior sensibilidade do QIV para lesões no HE e do QIR para lesões no HD. O QIR parece ser mais sensível às lesões cerebrais do que o QIV (exceto em lesões na área cortical da linguagem) (cf. Gonçalves, Moura, et al., 2016; Kaufman & Lichtenberger, 2006) — Na WISC (crianças) a discrepância entre QIV e QIR é menos sensível em crianças com lesões unilaterais (esquerda ou direita, respetivamente) devido à plasticidade cerebral. O QIR (IOP e IVP) é mais sensível às lesões cerebrais do que o QIV. — Em indivíduos com lesão cerebral, a capacidade de atenção, memória, aptidão motora e processamento da informação estão (normalmente) mais afetados que as provas verbais (ver Inteligência Pré-Mórbida).
  • 14. Octávio Moura http://octaviomoura.com 14 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância QIV e QIR nas Pert. Neurodesenv. — DISLEXIA ¡ A discrepância QIV e QIR apresenta uma reduzida utilidade clínica (algumas exceções: Riccio & Hynd, 2000; Rourke, 1998). ¡ Rotsika et al. (2009; QIV = 96,38; QIR = 96,61) e Moura et al. (2014; QIV = 97,12; QIR = 100,67) não encontraram diferenças significativas entre QIV e QIR em crianças com DD. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância QIV e QIR nas Pert. Neurodesenv. — PHDA ¡ Estudos nacionais têm encontrado resultados inconsistentes em crianças com PHDA: ÷ Alfaiate (2009): QIV = 97,28 e QIR = 98,09 (p > ,05) ÷ Moura et al. (2016): PHDA: QIV = 98,47 e QIR = 101,81 (p > ,05); DD+PHDA: QIV = 102,82 e QIR = 101,76 (p > ,05). ÷ Costa, Moura & Simões (s/d): QIV = 99,90 e QIR = 95,17 (p < ,05). ¡ Estudos internacionais também têm obtido resultados inconsistentes: ÷ Priftera & Dersh (1983): QIV = 99,5 e QIR = 102,9 ÷ Schwean (1993): QIV = 95,5 e QIR = 101,4 ÷ Anastopoulos (1994): QIV = 101,9 e QIR = 102,9
  • 15. Octávio Moura http://octaviomoura.com 15 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt GAI – General Ability Index — Nas PN e nas crianças elegíveis para a Educação Especial, o QIEC pode não ser o melhor indicador para estimar o funcionamento intelectual, uma vez que incorpora medidas de MT e VP/FE. — O ICV é um melhor indicador do raciocínio verbal que o QIV. O IOP um melhor indicador do raciocínio não-verbal do que o QIR. Os subtestes da Aritmética e o Código não apresentam correlações elevadas com os restantes testes QIV e QIR, respetivamente. — Priftera & Saklofske (1998) sugerem que o funcionamento intelectual geral deverá ser sempre estimado através do GAI nas avaliações/relatórios psicológicos e educativos. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt GAI – General Ability Index — Na maioria da situações de crianças com PN, com tumor cerebral, na EE e sobredotação o GAI apresenta um valor mais elevado (e mais preciso) do que o QIEC. — O GAI é um resultado mais “puro” do funcionamento intelectual geral do que o QIEC, uma vez que exclui os subtestes com uma elevada saturação em medidas de MT e VP/FE. — A interpretação do GAI nas avaliação de crianças com NEE, PN, Sobredotação e tumor cerebral é essencial para uma melhor estimativa do funcionamento intelectual.
  • 16. Octávio Moura http://octaviomoura.com 16 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância – Índices Fatoriais – LC — Os Índices Fatoriais apresentam também uma adequada capacidade discriminativa de indivíduos com LC. — A LC em idade pediátrica pode causar défices significativos no funcionamento cognitivo. Normalmente ocorre uma diminuição seletiva do IOP e IVP, com correlação com localização e gravidade da lesão (Donders, 1997, Simões, 2002). — O ICV não se correlaciona com a gravidade da lesão, nem duração do coma (Donders, 1997). O IVP parece ser o índice da WISC-III e -IV mais sensível à LC (Priftera et al., 2005). — Crianças com epilepsia Rolândica benigna (unilateral e bilateral) apresentam alterações mais evidentes nos subtestes IOP e VP (D’Alessandro et al., 1990). Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância – Índices Fatoriais – LC — Tremont et al. (1997) ¡ Verificaram que >30% das crianças com LC apresentaram na WISC-III uma discrepância bastante significativa entre QIV>QIR e ICV>IOP. — Ryan et al. (2016) ¡ Verificaram que 61,9% dos pacientes com esclerose múltipla e 78,7% dos pacientes com lesão cerebral apresentavam um perfil GAI > CPI na WAIS-IV. ¡ A discrepância entre GAI > CPI é maior nos pacientes com lesão cerebral do que com esclerose múltipla
  • 17. Octávio Moura http://octaviomoura.com 17 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância – Índices Fatoriais – LC — Gonçalves, Moura, et al. (2016) na WAIS-III um IMT ≤ 86 apresenta uma sensibilidade de 47,1% e uma especificidade de 88,7% na discriminação de pacientes com LC (tumor cerebral, epilepsia refratória, cirurgia após hemorragia subaracnoide, TCI e afasia). — Uma diferença ≥ 14 entre o ICV – IMT apresenta uma sensibilidade de 38,0% e especificidade de 87,7%. — A idade na altura da LC é um preditor significativo do funcionamento cognitivo (LC mais cedo prediz um menor desempenho intelectual). Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância – Índices Fatoriais – DISLEXIA — As crianças com DD apresentem um desempenho significativamente abaixo do esperado no ICV, IVP e IMT/RD. O IMT/RD demonstra uma adequada sensibilidade (61%) e especificidade (94%) (Moura et al., 2014). — O IMT/RD é o índice com resultado mais baixo em 68% das crianças com DD, e em média o mais deficitário (IMT/RD=75,3; IVP=86,4; ICV e IOP > 96,5) (Clercq-Quaegebeur, 2010). — 80% das crianças com DD apresentam resultados mais baixos no IMT/RD e IVP comparativamente com os restantes índices (Thomson, 2003). — GAI é o melhor indicador do funcionamento intelectual na PAE (>5 pontos do que QIEC), e a discrepância entre GAI e CPI (IMT + IVP) é um “sinal cognitivo” de PAE (Poletti, 2014).
  • 18. Octávio Moura http://octaviomoura.com 18 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância – Índices Fatoriais – PHDA — O IMT/RD e o IVP são os mais deficitários nas crianças com PHDA (Prifitera & Dersh, 1993; Wilcutt et al., 2005). — O subtipo PHDA-C apresenta défices mais significativos na grande maioria dos Índices Fatoriais e subtestes da WISC-III do que os restantes subtipos (PHDA-D e PHDA-HI). — As crianças com PHDA costumam apresentar maiores dificuldades nos subtestes, Memória de Dígitos, Aritmética e Código (Moura et al., 2016, in press). Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Discrepância – Índices Fatoriais – DISCALCULIA — O IMT/RD é o um dos mais relevantes indicadores cognitivos da presença de Discalculia, apresentando resultados inferiores aos obtidos pelas crianças com DD, secundado pelo IVP e IOP (Poletti, 2014). — O GAI apresenta >14 pontos comparativamente com o QIEC e >20 pontos comparativamente com o CPI em crianças com Discalculia em comorbilidade com DD (Poletti, 2014). — As crianças com Discalculia apresentam maiores dificuldades nos subtestes Aritmética, Memória de Dígitos, Código e Cubos.
  • 19. Octávio Moura http://octaviomoura.com 19 Funções Neurocognitivas Mensuradas pelos subtestes da WISC-III Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Subtestes — Informação ¡ Avalia o conhecimento da informação procedente do contexto escolar e familiar. Primeiros itens saturados com organização temporal. Resultados influenciados pela curiosidade intelectual. Dependente da memória a longo-prazo. ¡ Resultados baixos: Dificuldades de aprendizagem, Dislexia, Disfasia, … — Semelhanças ¡ Avalia o raciocínio verbal abstrato, a capacidade de síntese e integração dos conhecimentos. ¡ Padrão de respostas deve ser analisado (2 vs 1 pontos brutos e resposta curta vs longa). Crianças com perfil de resposta 2 e 0 indicador de excelente potencial. Resposta curta e precisa associado a um maior desempenho no funcionamento executivo. ¡ Prova (mais) difícil para as crianças com limitações cognitivas. Pode ser a melhor prova QIV na Disfasia. Na Dislexia resultados inconsistente têm sido encontrados.
  • 20. Octávio Moura http://octaviomoura.com 20 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Subtestes — Aritmética ¡ Avalia cálculo mental e memória de trabalho. Analisar o modo de resolução do problema sobretudo nos casos de resolução errada (ex: computação, raciocínio, não compreensão, lentidão, desatenção, …). ¡ Prova sensível nos casos de Dislexia, Discalculia, PHDA, dificuldades na regulação da atenção, dificuldades de aprendizagem gerais, etc. — Vocabulário ¡ Avalia o conhecimento semântico/lexical. Resultados influenciados pela curiosidade intelectual, oportunidade sócio-culturais e experiência leitora. ¡ Bom desempenho no Vocabulário e Informação (vs restantes subtestes QIV) pode sugerir curiosidade intelectual, preocupação/interesse pela aprendizagem. ¡ Analisar padrão de resposta (um sinónimo ou resposta longa). ¡ Boa medida de inteligência pré-mórbida. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Subtestes — Compreensão ¡ Mede o conhecimento de regras de relacionamento social, contudo um bom desempenho não é suficiente para concluir um adequado ajustamento social (influenciado pelas oportunidades sócio-culturais, desejabilidade social, estabilidade emocional, …) ¡ Resultados baixos em crianças com falta de empatia e desajustamento social.
  • 21. Octávio Moura http://octaviomoura.com 21 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Subtestes — Memória de Dígitos ¡ Avalia a componente de armazenamento verbal (sentido directo) e executiva (sentido inverso) da memória de trabalho. Muito sensível à atenção. ¡ Sentido directo: série de 5 dígitos (6-8 anos) e 6 dígitos (9-16 anos). Sentido inverso: série de 3 dígitos (6-8 anos), 4 dígitos (9-12 anos) e 5 dígitos (13-16 anos) ¡ Quando a criança repete os números correctamente mas com uma ordem errada, o défice está associado à capacidade de evocação sequencial (e não a um défice mnésico ou atencional). ¡ Crianças tipicamente normais apresentam um diferença de 2 pontos entre directo vs inverso. ¡ Sentido inverso (codificação para posterior processamento cognitivo) ³ directo pode reflectir boas estratégias executivas, manipulação mental e visualização mental dos números. ¡ Estratégias de aprendizagem podem ser evidentes quando erram o 1º ensaio e acertam o 2º ensaio. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Subtestes — Complemento de Gravuras ¡ Avalia memória e percepção visual. Também remete para a capacidade de distinguir o essencial do não essencial, sendo influenciado pela (in)dependência de campo. ¡ Deverá ser solicitado a evocação da parte da parte em falta. Respostas imprecisas ou vagas podem indicar problemas de acesso lexical (cf. com o Vocabulário). Crianças impulsivas tendem a responde extremamente rápido. — Código ¡ Avalia a velocidade de processamento e a capacidade de associar números a símbolos. ¡ Resultado muito baixo poderá ser observado em crianças dispráxicas ou com problemas motores. ¡ Crianças que utilizam a estratégia de memorização verbal de alguns símbolos (ex. 2, 3, 6 e 7).
  • 22. Octávio Moura http://octaviomoura.com 22 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Subtestes — Disposição de Gravuras ¡ Avalia a capacidade de análise perceptiva, de organização temporal e espacial. ¡ Crianças disfásicas podem apresentar dificuldades nesta prova pois exige um discurso interno (percepção do espaço e tempo). Analisar o padrão de respostas: impulsivo vs reflexivo [(analisa com muito cuidado a sequência antes de iniciar (perda de pontos)]. — Cubos ¡ Avalia a capacidade de organização e processamento visuoespacial, raciocínio e inteligência não verbal, resolução de problemas não verbais. ¡ Um bom desempenho está dependente da percepção visuoespacial, funcionamento executivo (flexibilidade), rapidez psicomotora, (in)dependência de campo. ¡ Teste sensível a lesões cerebrais, em particular do lobo parietal direito. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Subtestes — Composição de Objectos ¡ Avalia a capacidade de integração perceptiva. Influenciado pela percepção visuoespacial, coordenação motora, persistência, (in)dependência de campo. ¡ Analisar forma como a criança movimenta as peças (erros de perseveração, flexibilidade, tentativa-erro). ¡ Prova sensível à dispraxia de construção (ou Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação – DSM-5) — Pesquisa de Símbolos ¡ Avalia a velocidade de processamento e a discriminação visuoperceptiva. ¡ Influenciado pela memória visual e distracção. ¡ A presença de erros penaliza bastante o desempenho nesta prova.
  • 23. Octávio Moura http://octaviomoura.com 23 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WISC-III – Tabelas Importantes a Analisar — Tabela 44 – Resultados brutos em idade-teste (RP = 10) — Tabela 47 – Diferenças entre um subteste e a médias dos restantes subtestes de cada escala — Tabela 49 – Diferenças entre os diversos subtestes — Tabela 50 – Scatter (prova mais elevada – prova mais baixa) — Tabela 52 – Diferenças entre Sentido Directo e Inverso na Memória de Dígitos. WISC-III - Short Forms
  • 24. Octávio Moura http://octaviomoura.com 24 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WASI e WISC/WAIS – Short Forms — A utilização de versões abreviadas de Wechsler (WASI ou WISC/WAIS - Short Forms) são frequentemente utilizadas na avaliação neuropsicológica devido: ¡ Necessidade de se efetuar reavaliações intelectuais/cognitivas com alguma periodicidade. ¡ O tempo de administração da WISC ou WAIS em pacientes com alterações neurológicas pode ser bastante longo. ¡ Em pacientes com alterações neurológicas a aplicação completa da WISC ou WAIS pode ser penosa, frustrante e fatigante. ¡ Incapacidade na realização de alguns subtestes. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WISC e WAIS – Short Forms — Alguns estudos têm demonstrado que short forms da WISC e WAIS apresentam uma elevada precisão na estimação da capacidade intelectual, muitas vezes superior à obtida com a WASI (Hrabok et al., 2014; Kaufman et al., 1996). — As short forms combinam, normalmente, 2 a 5 subtestes da WISC ou WAIS, onde a estimação da capacidade intelectual é obtida através de fórmulas estatísticas. As short forms que utilizam apenas 2 subtestes apresentam menor precisão do que as que combinam 3-4-5 subtestes (Hrabok et al., 2014) — Métodos estatísticos mais utilizados: ¡ Método de Tellegen & Briggs (1967) e Sattler & Ryan (2009) ¡ Método de Donders (1997, 2001) ¡ Método de Crawford et al. (2008; 2010)
  • 25. Octávio Moura http://octaviomoura.com 25 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Van Ool, Hurks et al. (2017) — Através do método de Tellegen & Briggs (1967) observaram uma adequada precisão de diferentes short- forms em crianças com perturbações neurológicas e com/sem dificuldades intelectual associadas: ¡ Total da Amostra (N = 986) ÷ QIEC = 89.13 com as short-forms a estimarem entre 88.82 e 92.22 ¡ QI < 70(N = 137) ÷ QIEC = 61.12 com as short-forms a estimarem entre 56.85 e 64.53 ¡ QI 70 – 84 (N = 245) ÷ QIEC = 77.98 com as short-forms a estimarem entre 77.70 e 82.73 ¡ QI > 85(N = 604) ÷ QIEC = 100.00 com as short-forms a estimarem entre 100.01 e 102.35 Efeito Flynn
  • 26. Octávio Moura http://octaviomoura.com 26 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Efeito de Flynn PUBLICAÇÕES DA WISC ¡ 1949 – WISC-I (Portugal – 1970) ¡ 1974 – WISC-R ¡ 1991 – WISC-III (Portugal – 2003) ¡ 2003 – WISC-IV ¡ 2014 – WISC-V EFEITO FLYNN ¡ 0,3 valores por ano ¡ 3 valores por década ÷ QIEC = 3 valores por década ÷ QIV = 2 valores por década ÷ QIR = 4 valores por década “Os fatores que podem afetar os resultados dos testes incluem efeitos da prática e o «efeito de Flynn» (isto é, resultados muito elevados devido a normas de testes antiquadas). Os resultados inválidos podem derivar do uso de testes de avaliação de inteligência breves ou testes de grupo; resultados de subtestes individuais altamente discrepantes podem invalidar o resultado global do QI.” (DSM-5, 2014, p. 42) No estudo de Dinis, Almeida e Pais (2007) apenas 29% dos psicólogos utilizavam a WISC-III, 53% ainda utilizavam a WISC-I e 18% a WISC-R. Inteligência Pré-Mórbida
  • 27. Octávio Moura http://octaviomoura.com 27 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Inteligência Pré-Mórbida — Na falta de informação objectiva acerca do nível anterior de funcionamento cognitivo de um indivíduo, é essencial uma estimação fidedigna das capacidades cognitivas pré-mórbidas quando se pretende avaliar a existência, natureza e grau do potencial declínio cognitivo em distintas condições clínicas (Griffin et al., 2002; Powell, Brossart, & Reynolds, 2003; Baade & Schoenberg, 2004). — A estimação da inteligência pré-mórbida é considerada crucial na determinação da presença de declínio cognitivo em qualquer avaliação neuropsicológica (e.g., Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WISC e Inteligência Pré-Mórbida — A Inteligência Pré-Mórbida é comummente estimada a partir de fórmulas de regressão que incluem: ¡ Variáveis sociodemográficas (idade, anos de escolaridade, escolaridade dos pais, etc.) em conjugação com: ¡ Subtestes da WISC/WAIS (Vocabulário, etc.) ¡ Testes especificamente desenvolvidos para estimação da IPM, como são os casos de testes de leitura de palavras irregulares (ex. TeLPI).
  • 28. Octávio Moura http://octaviomoura.com 28 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WISC e Inteligência Pré-Mórbida — Vanderploeg et al. (1998) estimou, a partir da amostra de normalização da WISC- III dos EUA, fórmulas de regressão que incluem variáveis sociodemográficas e resultados individuais nos diversos subtestes da WISC-III. ¡ O Vocabulário foi o melhor subteste para estimar o QIEC e o QIV. ¡ O Complemento de Gravuras foi o melhor subteste para estimar o QIR. Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt WISC e Inteligência Pré-Mórbida ¡ A correlação obtida entre os QIs reais e os QIs Pré-Mórbidos estimados é de QIEC=.82, QIV=.81 e QIR=.78 ¡ O erro de estimação entre os QIs reais e os QIs Pré-Mórbidos estimados é de apenas de 4 valores para o QIEC e QIV; e de 3,5 valores para o QIR: ÷ QIEC real = 100.02 QIEC estimado = 104.08 ÷ QIV real = 100.24 QIV estimado = 104.36 ÷ QIR real = 100.03 QIR estimado = 103.61
  • 29. Octávio Moura http://octaviomoura.com 29 Simulação ou Esforço Insuficiente Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Reliable Digit Span – WISC — Reliable Digit Span - Memória de Dígitos (ver Deright & Carone, 2014) ¡ Blaskewitz et al. (2008) verificou que o ponto-de-corte (RDS ≤ 7) dos adultos classifica com esforço insuficiente 59% das crianças. Ou seja, um RDS ≤ 7 parece ser um adequado indicador para adultos, mas não para crianças. ¡ Kirkwood et al. (2011) verificou que um RDS ≤ 6 apresenta uma Se=61% e Esp=92% em crianças (8-16 anos) com TCE. ¡ Mas, Welsh et al. (2012) com um RDS ≤ 6 identificou 35% de falsos positivos.
  • 30. Octávio Moura http://octaviomoura.com 30 Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt Memória Dígitos – WISC — Em crianças, a utilização dos RP da Memória de Dígitos (DSSS) tem apresentado melhores indicadores que o Reliable DS (Deright & Carone, 2014) ¡ Valor Padronizado £ 4 com uma Se = 43% e Esp = 91% em crianças com diagnóstico heterogéneo (Loughan et al., 2012) ¡ Valor Padronizado £ 4 com uma Se = 44% e Esp = 94% (Perna et al., 2012) ¡ Valor Padronizado £ 5 com uma Se = 51% e Esp = 96% em crianças com TCE (Kirkwoo et al., 2011) Octávio Moura . octaviomoura.com . dislexia.pt . hiperatividade.com.pt DVOC-DSSS – WISC ¡ Iverson e Tulsky (2003) sugeriram que uma DVOC-DSSS de 5 ou 6 RP era indicativo de um possível esforço insuficiente. ¡ Harrison e Armstrong (2014) verificaram que o DSSS e DVOC-DSSS (13% a 23%) estava associado a uma elevada taxa de falsos positivos em crianças com PAE, mas que o Reliable DS (RDS ≤ 6 detetou corretamente 99% das crianças que não apresentavam esforço insuficiente) parece ser um indicador promissor de esforço insuficiente em crianças com PAE.