O documento descreve um estudo que avaliou o uso de dois radioisótopos (RT) para localizar lesões mamárias ocultas e linfonodos sentinelas em pacientes com câncer de mama. O método envolveu a injeção de nanocolóide marcado com Tc-99m na região periareolar e de MAA marcado com Tc-99m dentro da lesão, seguida de localização cirúrgica guiada por sonda. Os resultados mostraram 100% de localização das lesões e dos linfonodos sentinelas, com margens cirúrgic

1. C.R. Thind, S. Tan, S.Desmond, O. Harris
Liverpool UK
SNOLL Sentinel node and occult
(impalpable) lesion localization in breast
cancer
Clin Radiol. 2011 Sep;66(9):833-9. doi: 10.1016/j.crad.2011.02.017. Epub 2011 May 4

2. Introdução
• Aumento do rastreio de CA de mama aumento da detecção de tumores
impalpáveis
• Achados incidentais em MMG de sintomáticos ou em rastreamento de
assintomáticos
• Método tradicional: localização por fio
• Desvantagens:
- alta taxa de reintervenção por envolvimento da margem,
- dificuldade em mamas densas,
- risco de má posicionamento do fio
- deslocamento deste podendo levar a complicações graves como
pneumotórax

3. • Sítio de inserção do fio às vezes não é o mesmo que o da
incisão cirúrgica causando extenso dano tecidual para
alcançar o tumor
• Procedimento desconfortável e doloroso
• Técnica alternativa: ROLL (Localização radioguiada de lesão
oculta)

4. ROLL
• ROLL: injeção de RT no interior da lesão usando USG, MMG
ou RNM.
• Identificação cirúrgica feita por Gamma probe permitindo
localização acurada da lesão e remoção com excisão mínima
de tecido são.

5. • Envolvimento linfático pode ser determinado pela análise do
status do linfonodo sentinela, prevenindo esvaziamento axilar
desnecessário
• Biópsia do LS prediz o status axilar em 95% dos casos
• Esvaziamento axilar: procedimento padrão em Ca de mama
invasivo no passado, associado com alta taxa de morbidade
complicações pós-operatórias (dormência, fraqueza e
linfedema do MS acometido)

6. SNOLL
• Diferentes técnicas :azul patente, radioisótopos e a
combinação dos dois
• Azul patente + RF = melhor método
• Alguns estudos preferem o uso de dois RT diferentes enqto
outros preferem um só para as duas técnicas

7. •Estabelecer o uso de 2 RT para a localização de lesão
impalpável e do LS em relação à eficácia e segurança do
método.
OBJETIVO DO ESTUDO

8. Material e métodos
• Pcts com Ca de mama invasivo impalpável
• Diagnóstico confirmado por core-biopsy (guiado por USG ou
estereotaxia)
• Linfonodos negativos (clinicamente e radiologicamente)
• USG de axilas e aspiração por agulha fina de linfonodos
anormais  pcts com citologia positiva forma excluídos do
estudo

9. • Estudo prospectivo
• 127 procedimentos em 124 pcts (3 com CA bilateral)
• Entre janeiro 2008 e abril 2010
• Dose calculada com a ajuda de um físico baseado em: RT seria
injetado 1 a 4 h antes da cirurgia, com a menor dose possível

10. • Linfocintigrafia: 0,2ml de Tc-99m nanocolóide (0,54 mCi)
contendo 95% de partículas <80nm suspensas em albumina
• Injeção ID periareolar, na noite antes ou na manhã da cirurgia
• Azul patente: injeção de 2ml pelo cirurgião na região
periareolar após o pct ser anestesiado

11. • Critério para ressecção cirúrgica do LS: estarem captantes
e/ou azuis
• Nódulos palpáveis (intraoperatório) foram ressecados
(mesmo não estando captantes nem azuis)
• Lesões impalpáveis foram localizadas por US ou estereotaxia.
Injeção de 0,2ml de Tc-99m MAA (0,02mCi) com partículas de
10-90 mcm (ROLL) 1-4h antes da cirurgia
• MMG não foi realizada após a localização
• A lesão primária e o LS foram localizadas usando o Neoprobe
(Johnson & Johnson)

12. Resultados
• 127 procedimentos SNOLL
• Média de idade: 62 anos
• Lesões detectáveis por screening= 93
• Lesões em familiares de portadores de CA de mama em
acompanhamento = 32
• Pcts sintomáticos = 2
• 114 lesões localizadas por US
• 13 lesões localizadas por estereotaxia

13. • Tpo médio de localização guiada por USG = 8 min e guiada por
estereotaxia = 20 min
• 77 massas / 20 massas + calcificações
• 13 microcalcificações
• 17 deformidades do estroma/ densidades assimétricas
• 2/3 das lesões no QS
• 100% de localização da lesão

14. • Tamanho médio do tumor = 13mm
• Peso médio = 35g
• Margens negativas em 94,8%
• 219 linfonodos retirados de 124 pcts
• 18 linfonodos de 16 pcts foram positivos (sendo que 14 foram
quentes e 4 quentes e azuis)
• 34 linfonodos retirados por serem palpáveis
• 100% de localização do LS

15. Discussão
• É necessário treinamento dos cirurgiões para uso do
Neoprobe
• Mariani et al descreveu os 3 principais parâmetros para uma
técnica ótima de administração de RF:
- Sítio de injeção
- Volume a ser injetado
- Dose injetada
O tamanho da partícula tb tem papel fundamental na
linfocintigrafia já que determina a cinética da drenagem
linfática

16. • Técnicas:
- Injeção intratumoral: não é sítio ideal  ausência de sistema
linfático no interior do tumor e presença de alta pressão
intratumoral  maior dose de radiocolóide e maior volume a
ser injetado
- Dose 0,20- 3,5mCi
- Tamanho das partículas < 80nm
- Sítio de injeção  intratumoral
- 1 dia antes da cirurgia , no mesmo dia
- Cintilografia pós injeção

17. Nos 5 estudos:
- 100% de localização do tumor
- 78- 100% de localização do LS  em função do sítio de
injeção, dose do RT e uso do azul patente
- Causas de LS não achado: não migração do colóide, evidência
de Mtx na excisão, presença de músculo Langer

18. 2 estudos usaram RT diferentes
-0,2 - 0,4 mCi de MAA- Tc 99m para lesão primária
-RT injetado no centro da lesão para detectar tumor e ID para
LS
- 99,6% de localização do tumor e 99,9% de LS
-0,4% de tumor não localizado por causa do espalhamento do
RT pelo parênquima mamário

19. Sarlos et al:
•MAA- Tc-99m (0,5-1 mCi) intratumoral
•Tc-99m-nanocolóide (20-40 MBq) ID 17-22h antes da cirurgia
•100% das lesões achadas e 98,6% dos LS
Di Cicco et al:
•227 pcts divididos em 3 gpos
•1o
e 2o
gpo receberam 0,18-0,27 mCi (0.2ml) de MAA intratumoral
•1o
gpo recebeu mesma dose de nanocolóide peritumoral
•2o
gpo recebeu mesma dose de nanocolóide ID
•3o
gpo recebeu a mesma dose de nanocolóide intratumoral
•Foi realizada linfocintigrafia com 30 min e 3h

20. • Conclusão do estudo:
- Não houve diferença estatística nas taxas de localização do
tumor mas houve na detecção do LS
- Método ID: 98,8% de identificação (p<0.0001)
- Melhor técnica= admnistração de MAA intratumoral e
nanocolóide ID

21. Monti et al:
Maior taxa de localização do LS usando injeção ID
Via linfática comum da glândula mamária e da pele
A drenagem da pele é maior e mais rápida do que a do
parênquima mamário.
 Detecção do LS em 20-30 min.

22. No presente estudo:
- 0,2ml de nanocolóide (0,5mCi) ID periareolar + 0,2ml de MAA
(0,02 mCi) intratumoral de MAA
100% de LS e lesão sendo 94,8% de margens livres de tumor.
• O uso de azul patente é recomendado pois pode haver perda
do LS com RT apenas.
• A dose injetada foi calculada para realizar a cirurgia após 4h.

23. Conclusão:
• Uso de 2 radioisótopos na localização do CA de mama e LS é
confiável e tem o potencial de contribuir com as expectativas
da mulher com bons resultados estéticos.
• É de fácil utilização, tem melhor aceitação pelo paciente e é
custo efetivo.