Sessão de Med Nuclear do HUAP: Cirurgia de mama radioguiada

1. C.R. Thind, S. Tan, S.Desmond, O. Harris
Liverpool UK
SNOLL Sentinel node and occult
(impalpable) lesion localization in breast
cancer
Clin Radiol. 2011 Sep;66(9):833-9. doi: 10.1016/j.crad.2011.02.017. Epub 2011 May 4

2. Introdução
• Aumento do rastreio de CA de mama aumento da detecção de tumores
impalpáveis
• Achados incidentais em MMG de sintomáticos ou em rastreamento de
assintomáticos
• Método tradicional: localização por fio
• Desvantagens:
- alta taxa de reintervenção por envolvimento da margem,
- dificuldade em mamas densas,
- risco de má posicionamento do fio
- deslocamento deste podendo levar a complicações graves como
pneumotórax

3. • Sítio de inserção do fio às vezes não é o mesmo que o da
incisão cirúrgica causando extenso dano tecidual para
alcançar o tumor
• Procedimento desconfortável e doloroso
• Técnica alternativa: ROLL (Localização radioguiada de lesão
oculta)

4. ROLL
• ROLL: injeção de RT no interior da lesão usando USG, MMG
ou RNM.
• Identificação cirúrgica feita por Gamma probe permitindo
localização acurada da lesão e remoção com excisão mínima
de tecido são.

5. • Envolvimento linfático pode ser determinado pela análise do
status do linfonodo sentinela, prevenindo esvaziamento axilar
desnecessário
• Biópsia do LS prediz o status axilar em 95% dos casos
• Esvaziamento axilar: procedimento padrão em Ca de mama
invasivo no passado, associado com alta taxa de morbidade
complicações pós-operatórias (dormência, fraqueza e
linfedema do MS acometido)

6. SNOLL
• Diferentes técnicas :azul patente, radioisótopos e a
combinação dos dois
• Azul patente + RF = melhor método
• Alguns estudos preferem o uso de dois RT diferentes enqto
outros preferem um só para as duas técnicas

7. •Estabelecer o uso de 2 RT para a localização de lesão
impalpável e do LS em relação à eficácia e segurança do
método.
OBJETIVO DO ESTUDO

8. Material e métodos
• Pcts com Ca de mama invasivo impalpável
• Diagnóstico confirmado por core-biopsy (guiado por USG ou
estereotaxia)
• Linfonodos negativos (clinicamente e radiologicamente)
• USG de axilas e aspiração por agulha fina de linfonodos
anormais  pcts com citologia positiva forma excluídos do
estudo

9. • Estudo prospectivo
• 127 procedimentos em 124 pcts (3 com CA bilateral)
• Entre janeiro 2008 e abril 2010
• Dose calculada com a ajuda de um físico baseado em: RT seria
injetado 1 a 4 h antes da cirurgia, com a menor dose possível

10. • Linfocintigrafia: 0,2ml de Tc-99m nanocolóide (0,54 mCi)
contendo 95% de partículas <80nm suspensas em albumina
• Injeção ID periareolar, na noite antes ou na manhã da cirurgia
• Azul patente: injeção de 2ml pelo cirurgião na região
periareolar após o pct ser anestesiado

11. • Critério para ressecção cirúrgica do LS: estarem captantes
e/ou azuis
• Nódulos palpáveis (intraoperatório) foram ressecados
(mesmo não estando captantes nem azuis)
• Lesões impalpáveis foram localizadas por US ou estereotaxia.
Injeção de 0,2ml de Tc-99m MAA (0,02mCi) com partículas de
10-90 mcm (ROLL) 1-4h antes da cirurgia
• MMG não foi realizada após a localização
• A lesão primária e o LS foram localizadas usando o Neoprobe
(Johnson & Johnson)

12. Resultados
• 127 procedimentos SNOLL
• Média de idade: 62 anos
• Lesões detectáveis por screening= 93
• Lesões em familiares de portadores de CA de mama em
acompanhamento = 32
• Pcts sintomáticos = 2
• 114 lesões localizadas por US
• 13 lesões localizadas por estereotaxia

13. • Tpo médio de localização guiada por USG = 8 min e guiada por
estereotaxia = 20 min
• 77 massas / 20 massas + calcificações
• 13 microcalcificações
• 17 deformidades do estroma/ densidades assimétricas
• 2/3 das lesões no QS
• 100% de localização da lesão

14. • Tamanho médio do tumor = 13mm
• Peso médio = 35g
• Margens negativas em 94,8%
• 219 linfonodos retirados de 124 pcts
• 18 linfonodos de 16 pcts foram positivos (sendo que 14 foram
quentes e 4 quentes e azuis)
• 34 linfonodos retirados por serem palpáveis
• 100% de localização do LS

15. Discussão
• É necessário treinamento dos cirurgiões para uso do
Neoprobe
• Mariani et al descreveu os 3 principais parâmetros para uma
técnica ótima de administração de RF:
- Sítio de injeção
- Volume a ser injetado
- Dose injetada
O tamanho da partícula tb tem papel fundamental na
linfocintigrafia já que determina a cinética da drenagem
linfática

16. • Técnicas:
- Injeção intratumoral: não é sítio ideal  ausência de sistema
linfático no interior do tumor e presença de alta pressão
intratumoral  maior dose de radiocolóide e maior volume a
ser injetado
- Dose 0,20- 3,5mCi
- Tamanho das partículas < 80nm
- Sítio de injeção  intratumoral
- 1 dia antes da cirurgia , no mesmo dia
- Cintilografia pós injeção

17. Nos 5 estudos:
- 100% de localização do tumor
- 78- 100% de localização do LS  em função do sítio de
injeção, dose do RT e uso do azul patente
- Causas de LS não achado: não migração do colóide, evidência
de Mtx na excisão, presença de músculo Langer

18. 2 estudos usaram RT diferentes
-0,2 - 0,4 mCi de MAA- Tc 99m para lesão primária
-RT injetado no centro da lesão para detectar tumor e ID para
LS
- 99,6% de localização do tumor e 99,9% de LS
-0,4% de tumor não localizado por causa do espalhamento do
RT pelo parênquima mamário

19. Sarlos et al:
•MAA- Tc-99m (0,5-1 mCi) intratumoral
•Tc-99m-nanocolóide (20-40 MBq) ID 17-22h antes da cirurgia
•100% das lesões achadas e 98,6% dos LS
Di Cicco et al:
•227 pcts divididos em 3 gpos
•1o
e 2o
gpo receberam 0,18-0,27 mCi (0.2ml) de MAA intratumoral
•1o
gpo recebeu mesma dose de nanocolóide peritumoral
•2o
gpo recebeu mesma dose de nanocolóide ID
•3o
gpo recebeu a mesma dose de nanocolóide intratumoral
•Foi realizada linfocintigrafia com 30 min e 3h

20. • Conclusão do estudo:
- Não houve diferença estatística nas taxas de localização do
tumor mas houve na detecção do LS
- Método ID: 98,8% de identificação (p<0.0001)
- Melhor técnica= admnistração de MAA intratumoral e
nanocolóide ID

21. Monti et al:
Maior taxa de localização do LS usando injeção ID
Via linfática comum da glândula mamária e da pele
A drenagem da pele é maior e mais rápida do que a do
parênquima mamário.
 Detecção do LS em 20-30 min.

22. No presente estudo:
- 0,2ml de nanocolóide (0,5mCi) ID periareolar + 0,2ml de MAA
(0,02 mCi) intratumoral de MAA
100% de LS e lesão sendo 94,8% de margens livres de tumor.
• O uso de azul patente é recomendado pois pode haver perda
do LS com RT apenas.
• A dose injetada foi calculada para realizar a cirurgia após 4h.

23. Conclusão:
• Uso de 2 radioisótopos na localização do CA de mama e LS é
confiável e tem o potencial de contribuir com as expectativas
da mulher com bons resultados estéticos.
• É de fácil utilização, tem melhor aceitação pelo paciente e é
custo efetivo.