sindromes polipoides intestinais

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UNIVERSIDADE IGUAÇU
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES
POLIPÓIDES INTESTINAIS
NOVA IGUAÇU
2015

2
ADRIANO BRUNO DA FONSECA
ARTHUR LEONARDO CHAVIER GUIMARÃES
BIANCA GILI ARRIGONI MOREIRA
CLEVER EMANUEL F. CRUZ
FLÁVIO ANDRÉ SANTIAGO PRATA FILHO
KATYA ALVES SOUZA
LEONARDO HAYATO ARAÚJO OBA
MAURÍCIO BARBOSA FONSECA
RODRIGO ARAÚJO Q. DE MORAES
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES POLIPÓIDES
INTESTINAIS
Como requisito parcial de
obtenção de nota na disciplina
de, Clínica Cirúrgica II no
curso de medicina, na
Universidade Iguaçu.
Orientador:Prof°Dr°Thelles
NOVA IGUAÇU
2015

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Fonseca, Adriano; Guimarães, Arthur; Moreira, Bianca; Cruz, Clever; Filho, Flávio;
Souza, Kátya; Oba, Leonardo; Fonseca, Maurício; Moraes,Rodrigo.
Título: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES POLIPÓIDES
INTESTINAIS
Nova Iguaçu, 2015
42 p.
Universidade Iguaçu - Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde - Curso de
Medicina - Departamento de Cirurgia - Disciplina de Clínica Cirúrgica II.
Título em inglês: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INTESTINAL SYNDROMES
POLYPOID
1. Fonseca, Adriano; 2.Guimarães, Arthur; 3.Moreira, Bianca; 4.Cruz, Clever;
5.Filho, Flávio; 6.Souza, Kátya; 7. Oba, Leonardo; 8.Fonseca; Maurício; 9.Moraes;
Rodrigo.
1.Oliveira, Allan Nery; 2.Almeisa, Bruna Evelin Reis; 3.Jorge, Izabel Cristina;
4.Neiva, Josyane Vidal; 5.Viveiros, Mariana; 6.Mendes, Naiane Cristina Ferreira;
7.Lima, Patricia Cristina Ribeiro de Carvalho.

4
“Renda-se, como eu me rendi.
Mergulhe no que você não conhece como
eu mergulhei. Não se preocupe em
entender, viver ultrapassa qualquer
entendimento."
Clarice Lispector

5
Dedicatória
“Dedicamos esse trabalho ao paciente,
que diante de nossa inexperiência, mostra-se
compreensivo. Que com seu sofrimento e pedido
de ajuda implícito neste, motiva a nós, mesmo na
condição de acadêmico, a encontrar soluções para
amenizar seus problemas.”

6
“Aos familiares pelo apoio sempre presente e aos
professores por nos proporcionar o conhecimento
não apenas racional, mas a manifestação do caráter e
afetividade da educação no processo de formação
profissional.”
Agradecimentos

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RESUMO
Pólipo é toda estrutura tecidual que se projeta acima da superfície da camada mucosa do trato
digestivo, de forma regular e circunscrita, fazendo proeminência no seu lúmen. Os pólipos
podem apresentar-se macroscopicamente plano, séssil, subpediculado e pediculado. As
síndromes polipóides distinguem-se entre si em relação ao número de pólipos, à distribuição
dos pólipos pelo trato digestivo e histologia dos mesmos, que podem ser adenomatosos ou
hamartomatosos.
As síndromes polipóides intestinais são classificadas em familiares e não familiares. As
familiares são subdivididas em adenomatosas, como a polipose adenomatosa familiar (FAP) e
sua variante atenuada, a síndrome de Gardner e a síndrome de Turcot, e em hamartomatosas,
como a síndrome da polipose juvenil e de Peutz – Jeghers. As não familiares incluem a
síndrome de Cronkhite – Canadá, descrita em 1955. A principal síndrome é a Polipose
Adenomatosa Familiar no qual os pólipos predominam no cólon esquerdo e reto e que
manifestam-se geralmente na puberdade.
Palavras chaves: Síndromes polipóides. Pólipo. Familiar.

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ABSTRACT
Polyps are all tissue structure protruding above the surface of the digestive tract mucous layer,
and circumscribed regular shape, making prominence in its lumen. Polyps can appear
macroscopically flat, sessile, subpediculado and pedicle. The polypoid syndromes are
distinguished from each other in the number of polyps, polyps the distribution of the digestive
tract and histology thereof, may be hamartomatous or adenomatous.
Intestinal polypoid syndromes are classified into familiar and unfamiliar. Familial
adenomatous are subdivided into as familial adenomatous polyposis (FAP) and its attenuated
embodiment, the Gardner syndrome and the Turcot syndrome, and hamartomatose like
syndrome and juvenile polyposis Peutz - Jeghers. Non family include the syndrome Cronkhite
- Canada described in 1955. The main syndrome is familial adenomatous polyposis, polyps in
which predominate in the left colon and rectum which usually manifest in puberty.
Key words: polypoid syndromes. Polyp. Family.

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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – PÓLIPOS HAMARTOSOS.............................................................................................................18
Figura 2 – PIGMENTAÇÃO CARACTERÍSTICA DA SÍNDROME PJ................................ .......................20
Figura 3 – COLONOSCOPIA ..........................................................................................................................25
Figura 4 – PÁPULAS NA REGIÃO ORAL........ ...........................................................................................28
Figura 5 – HIPERPIGMENTACÃO DA PELE PENIANA.............................................................................29
Figura 6 – ASPECTO DA MUCOSA COLÔNICA NA PAF.........................................................................34
Figura 7 – HIPERTROFIA CONGÊNITA DO EP. PIGMENTAR DA RETINA...........................................36
Figura 8 – OSTEOMAS....................................................................................................................................37

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ÍNDICE
1.Introdução.............................................................................................................................14
2.Objetivo.................................................................................................................................16
3.Metodologia..........................................................................................................................17
4.Revisão literária...................................................................................................................18
4.1.Polipose intestinal..............................................................................................................18
4.2.Síndromes polipóides........................................................................................................19
4.2.1.Poliposes hamartosas.....................................................................................................19
4.2.1.1.Síndrome de Preutz-Jeghers......................................................................................20
4.2.1.1.1.Aspectos histológicos e genéticos............................................................................20
4.2.1.1.2.Quadro clínico..........................................................................................................21
4.2.1.1.3.Potencial de malignidade.........................................................................................22
4.2.1.1.4.Tratamento...............................................................................................................23
4.2.1.2.Polipose juvenil............................................................................................................24
4.2.1.2.1.Potencial de malignidade.........................................................................................26
4.2.1.2.2.Tratamento...............................................................................................................27
4.2.1.3.Síndrome de Cowden..................................................................................................27
4.2.1.4.Síndrome de Bannayan-Riley....................................................................................28
4.2.1.5.Síndrome de Cronkhite..............................................................................................29
4.2.1.6.SPMH...........................................................................................................................31
4.2.2.Polipose adenomatosa...................................................................................................31
4.2.2.1.PAF...............................................................................................................................31
4.2.2.1.1.Aspectos morfológicos, clínicos e diagnósticos......................................................33
4.2.2.1.2.Manifestações extracolônicas..................................................................................35
4.2.2.1.3.Tratamento cirúrgico...............................................................................................39

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5.Considerações finais.............................................................................................................43
6.Referências............................................................................................................................44

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1.Introdução
Os pólipos intestinais são muito comuns e surgem em mais de 30% da população
adulta. Os pólipos são lesões benignas, porém, uma pequena parte tem potencial para se
transformar em câncer. Felizmente, através da colonoscopia é possível não só diagnosticar
como também remover os pólipos intestinais de forma completa e segura, impedindo – os de
se transformarem em um câncer do cólon.
O pólipo é uma pequena protuberância que cresce em cavidades revestidas por
mucosas. Podem surgir pólipos em varias regiões do nosso organismo, tais como estômago,
vesícula biliar, útero, cavidade nasal, intestinos e outros. No caso dos pólipos intestinais, o
local onde eles estão são mais comuns no intestino grosso ( cólon). O pólipo intestinal é um
tumor benigno que surge por um crescimento anormal das próprias células da mucosa do
intestino. Mal comparando, podemos dizer que são uma espécie de verruga do cólon. A maior
parte dos pólipos são lesões benignas e continuarão a sê-las para o resto da vida.
Não sabemos exatamente porque os pólipos surgem, mas alguns fatores de risco já são
bem conhecidos como, idade acima de 40 anos, doença inflamatória intestinal, historia
familiar de pólipos intestinais, sedentarismo, obesidade, dieta rica em gorduras saturadas,
dieta pobre em fibras, consumo excessivo de álcool, entre outros. Existem vários tipos de
pólipos, todavia, dois deles correspondem a imensa maioria:
- Pólipos hiperplásicos: são pólipos de tamanho pequeno, normalmente localizados na porção
terminal do cólon. Eles apresentam baixíssimo risco de transformação maligna e não
requerem tratamento na maioria dos casos.
- Adenomas: os pólipos adenomatosos são aqueles que apresentam risco de se transformar em
câncer. Felizmente, menos de 50% dos adenomas acabam por se transformar em um tumor
maligno. E, mesmo assim, um adenoma costuma demorar pelo menos 7 a 10 anos ate se
transformar em câncer.
Nem sempre é possível distinguir um pólipo hiperplásico de um adenomatoso com
base na aparência durante a colonoscopia, o qu e significa que muitos pólipos hiperplásicos
precisam ser removidos para que possam ser devidamente identificados através da
histopatologia. Na dúvida é melhor retirar e enviar o pólipo para o patologista. Em geral
qualquer pólipo com mais de 0,5 cm acaba sendo retirado para avaliação. Os adenomas são

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divididos em três grupos de acordo com as características das sua células em, adenoma
tubular, viloso e túbulo – viloso. Todos os pólipos adenomatosos são displásicos, ou seja, são
lesões pré-malignas, porém uma minoria, como já foi dito, evoluem para câncer.
Existem algumas doenças raras, de origem genética, que se manifestam com dezenas
de pólipos no trato digestivo ainda na juventude, associados a outros sintomas em diversas
partes do corpo. Entre essas síndromes podemos citar: Lynch, Gardner, Turcot, Cronkhite,
Peutz-Jeghers e Cowden. As síndromes polipóides intestinais são classificadas em familiares
e não familiares. As familiares são subdivididas em adenomatosas, como a polipose
adenomatosa familiar (FAP) e sua variante atenuada, a síndrome de Gardner e a síndrome de
Turcot, e em hamartomatosas, como a síndrome da polipose juvenil e de Peutz-Jeghers. As
não familiares incluem a síndrome de Cronkhite.

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2.Objetivo
O presente trabalho tem por objetivo facilitar o reconhecimento das síndromes
polipóides intestinais, por meio das condutas a ser tomadas em relação ao diagnóstico e
tratamento, devido à necessidade de intervenção médica adequada.

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3.Metodologia
Baseada na revisão bibliográfica de trabalhos científicos de acordo com o tema
proposto, com ênfase em distinguir as variações sindrômicas polipóides e empregar os
procedimentos diagnósticos e/ou terapêutico no momento oportuno a fim de proporcionar
medida intervencionista adequada.

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4.Revisãoliterária
4.1. Polipose intestinal
Ospóliposcolorretaissão massasde tecidosqueseprojetamparadentroda luz. Eles compreendemum
grupo heterogêneo de lesões sésseis, ou pediculadas, benignas ou malignas, mucosas, submucosas ou
musculares. “Pólipo”é umtermo morfológico,semque implique umdiagnóstico histológico.Muitosadenomas
são tubulares, túbulo-vilosos, ou vilosos. Pólipos hiperplásicos são pequenas lesões mais frequentemente
encontradas nocólon esquerdo, jáoshamartomas sãoincomuns.
Asestimativasda incidênciadospóliposcolônicoseretais napopulação geralvariamde9%a60%.Os
adenomas polipóidessãoencontramosaproximadamenteem25%dosadultosassintomáticosque sesubmetem
à colonoscopia de triagem. A prevalência de adenomas é de 30% aos 50anos de idade, 40% aos 60anos, 50%
aos 70 anos e 55% aos 80 anos. A idade média é de 55 anos, aproximadamente 5 a 10 anos mais jovemque a
idade médiadospacientescomcâncercolorretal.Aproximadamente 50% dospólipos ocorrem nosigmoideou
reto. Cerca de 50% dos pacientes com adenoma apresentam mais de uma lesão, e 15% apresentam mais de
duas lesões.
Ospólipos inflamatórios nãoapresentampotencial maligno,sendo raroocâncerquese desenvolveem
associaçãocom hamartomas.Ospólipos hiperplásicos nãosão neoplásicose,portanto, nãose tornam malignos.
Foi sugerido que os pólipos hiperplásicos no cólon esquerdo são marcadores de pólipos neoplásicos em
qualquer local no cólon, porémo peso das evidencias vaicontra esse conceito. Os adenomas são uma lesão pré
maligna. Acredita-se que a grande maioria dos adenocarcinomas do intestino grosso na América do Norte e na
Europaevoluiapartir deadenomas,embora, noJapão,pareçaqueos pequenoscanceres podemsurgirde novo,
semevidênciade uma fase neoplásica benigna.Naspopulações ocidentais,adenomaseo cânceraumentamem
incidência comaidade, eadistribuição dosadenomas edocâncer nointestino ésimilar.
Cercade25%dospacientes quepossuemcinco ou maispóliposadenomatososapresentam umcâncer
de cólon sincrônico na colonoscopia inicial. Aproximadamente um terço das amostras colônicas e retais
ressecadas para o câncer tambémaloja adenomas; se uma amostra cirúrgica contémdois ou mais carcinomas
sincrônicos, a incidência de adenomas associados é de 75%. Todas as gradações de malignidade podem ser
observadas nas neoplasias colônicas; por outro lado, os cânceres menores que 0,5 cm de diâmetro e que não
contémadenomabenignosãoextremamente raro.O suporteadicionalparaopotencialmalignodos adenomasé
o seguinte:(1) Paciente compolipose adenomatosa familial morremde câncer em uma idade jovem, a menos
queocólonseja removido. (2)Oscarcinógenos químicosproduzemadenomasecânceres indiscriminadamente

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noscólonsdecobaia. (3)A remoção rotineiradosadenomas,apartirdocólon, reduza incidênciadecâncerretal
subsequente.
O potencial maligno de um adenoma depende do tamanho, padrão de crescimento e o grau de atipia
epitelial.O cânceréencontradoem1%dosadenomascommenosde1cmdediâmetro,em10%dosadenomas
com a 1 a 2cm de comprimento e em até 45% dos adenomas com mais de 2 cm. Os chamados adenomas
planos, pequenos adenomas planos ou deprimidos que tendem a ocorrer no cólon direito, podem ser uma
exceção a estas orientações; eles podem tornar-se malignos quando apresentam apenas alguns milímetros de
diâmetro.Os trêspadrões histológicosdoadenomasão variaçõesde umprocesso neoplásico;aproximadamente
5% dos adenomas tubulares, 22% dos adenomas túbulo-vilosos e 40% dos adenomas vilosos se tornam
malignos.O potencialparaatransformaçãocancerosaaumentacomos grauscrescentesdedisplasiaepitelial. As
sésseis estão mais propensas a ser malignas que pediculadas. Provavelmente, transcorrem pelo menos cinco
anos, ecommaior frequência de10a15anos, para queum adenoma setorne maligno.
4.2.Síndromes polipóides
4.2.1.Poliposeshamartomatosas
As poliposes hamartomatosas reúnem um grupo de doenças em que a lesão cólon retal básica
corresponde a um hamartoma, comas síndromes de Peutz-Jeghers (SPJ), da polipose juvenil(PJ), de Cowden
(CS),deBannayan- Riley-Ruvalcaba(BRR)e deCronkhite-Canada(CC).Comexceçãodaextremamente rara
Cronkhite-Canada, as polipóses hamartomatosas também são herdadas por mecanismo autossômico
dominante, constituindo um grupo diversificado de doenças com variados graus de sobreposição fenotípica e
genética. O acúmulo de conhecimento sobre suas base genéticas propiciou informações adicionais para a
classificação dessas síndromes. Os hamartomas se formam a partir de um crescimento desregulado de tecido
mesenquimal ou estromal e a carcinogênese pode ser resultado direto de uma deleção em gene supressor de
tumor( síndromesde Peutz-JegherseCowden) oude mutaçõesestromaispor gene implicado natransduçãode
sinais (polipose juvenil).
A síndrome de Peutz-Jeghers é associada a mutações do gene LKB1 que codifica uma cinase
serinatreonina multifuncional. Essas mutações ocorrem no componente epitelial, sugerindo um efeito supressor
detumordireto. Háaumentoderiscopara tumores intestinaisemoutras localizações (pâncreas, mama,ovários,
testículos e cervical). Multações germinativas do gene PTEN são responsáveis pela síndrome de Cowden na
qualhá maior riscode tumoresde mamaetireóide. Asíndromede Bannayan-Rileyé menoscomum,existindo
uma controvérsia ser ela uma variação da CS. A polipose juvenil resulta de mutação germinativa nos genes

20
SMAD4e BMPR1A,usadosparaconfirmarodiagnóstico.O geneSMAD4codifica umaenzima implicada na
transduçãodesinaispara fatorbetadetransformaçãodocrescimento(TGF-beta-tranforming growthfatorbeta).
O aumento do risco neoplásico advém de mutações SMAD4 no componente estromal, que estimula displasia
epitelial eprogressão para invasão maligna.
O conhecimentodos mecanismos molecularesaindaestáevoluindo nosaspectos heterogeneidade, vias
de sinalizações e maneira pela qual esses genes funcionam no desenvolvimento das respectivas síndromes.
Essas síndromes expõem os indivíduos afetados a maior risco de desenvolver neoplasias em vários órgãos e
sistemas (gastrointestinal, urogenital, mamas e tireóide). Assim, o conhecimento das bases genéticas e das
diferentes formas de expressão fenotípica permitirá formular táticas uniformes de rastreamento, vigilância e
tratamento, quedevem serdistintas daquelas dapopulação geral.
4.2.1.1.Síndrome dePeutz-Jeghers
4.2.1.1.1.Aspectoshistóricos egenéticos
A associação de pigmentação mucocutânea e polipose gastrointestinal foiprimeiramente descrita pelo
médico inglês Sir Jonathan Huchinson, em 1896. Ao longo do tempo, a doença recebeu diferentes
denominações como síndrome de Hutchinson-Weber-Peutz, polipose intestinal II, síndrome da polipose
intestinal-pigmentação cutânea, síndrome deJeghers,síndrome lentigio-poliposedigestivae síndromede Peutz-
Touraine, dentre outras. Entretanto somente após os trabalhos do holandês Peutz (1886-1897), em 1921 e do
americano Jeghers (1944), que firmaramos caracteres da doença, essa associação passoua ser denominada de
síndrome dePeutz-Jeghers.
Inicialmente, os pólipos foram descritos como lesões adenomatosa pré-malignas, impressão logo
contestada em revisão de Bartholomew. Os primeiros a observar que tais pólipos apresentavam figuras
FIGURA 1: PÓLIPOS HAMARTOSOS

21
histológicas compatíveis com hamartomas. Os pólipos gastrointestinais da SPJ têm características distintas
daquelas dosencontradosemoutrassíndromes hamartomatosas,como apresençadecomponente muscular liso
infiltrando o tecido conectivo em padrão de ramificações. Constitui a afecção familiar transmitida por gene
anômalo autossômico dominante responsável tanto pela polipose como pela pigmentação cutaneomucosa. No
entanto, alguns casos isolados já foram descritos. Esses distúrbios apresenta incidência de 1:120 mil, afetando
igualmente ossexos.
A mutação genética ocorre no gene supressor que codifica a proteína serina/treonina cinase, localizado
no cromossomo 19p13.3. Mutações germinativas do gene levam à formação de hamartomas e as mutações
somáticas deste e de outros genes transformam os hamartomas em adenomas e, depois, em carcinomas. As
múltiplas mutações identificadas no gene LKB1sãoresponsáveispela variabilidade fenotípicadaSPJ, incluindo
desenvolvimentodecasos maisagressivoseoutrosque nuncadesenvolvemcâncer.O geneSTK11éoprimeiro
exemplo de gene de suscetibilidade para uma síndrome tumoralcuja mutação provoca inativação da atividade
desua enzima, aocontrario doque acontece comosoncogenes que ativam asfunções.
4.2.1.1.2.Quadro clínico
A SPJ é uma entidade clínica caracterizada pela tríade pigmentação melânica mucocutânea, polipose
intestinale histórico familiar.Asalteraçõespigmentaresbenignasdepelee mucosa fizeramcomque aSPJ fosse
classificada emconjunto comoutras síndromes lentiginosas, como aBRR.
A pigmentação manifesta-se por manchas pretas ou azuis ao redor de lábios, olhos e extremidades
(palma das mãos e planta dos pés), sendo encontrada também no pescoço, tórax e períneo. Formadas por
deposito de melanina, assumem formas arredondadas ouovais, raramente confluentes, lisas e de no máximo 1
cm. Podemaparecerdesde operíodo neonatalouapós o inicio dossintomas gastrointestinais, nãoapresentando
potencial maligno.
As manifestações clínicas mais importantes da SPJ são secundárias aos pólipos. Estes tem tamanho
variável, geralmente são múltiplos e afetam o intestino delgado (95%), cólon (27%), estômago (24%) e reto
(24%); o jejuno costuma está mais implicado do que o duodeno e íleo. Pólipos escassos ou solitários tem
ocorrência excepcional, porque pequenos pólipos gástricos e colônicos raramente determinam sintomas,
também não sendo diagnosticados pelos exames radiológicos convencionais.
O quadro clínico varia dependendo de localização, tamanho e numero de pólipo. Os sintomas surgem
emqualquer idade,predominando nasegundaeterceiradécadas. Ospacientesseapresentamcomdoremcólica
recorrente, resultado de hiperperistaltismo ou invaginação de pólipos do intestino delgado. Lesões grandes
podemcausar sintomas obstrutivos ou “prolapsa”pelo reto. Outros apresentam hemorragia discreta ouoculta,

22
ocasionando anemia, principalmente quando os pólipos são múltiplos. Eventualmente ocorre hemorragia
maciça, que semanifesta em vários episódios.
O diagnóstico é simples desde que se conheça a síndrome, sendo a pigmentação comas características
já descritas o elemento básico. A comprovação é feita pelos estudos radiológicos e endoscópico de todo o trato
gastrointestinal, bemcomo aanálise danatureza dospólipos.
Raramente pólipos solitários do tipo PeutzJeghers se desenvolvem semoutras características da SPJ.
Esses pólipos não são associados a risco de câncer gastrointestinal e não são indicação para rastreamento
especifico.
4.2.1.1.3.Potencial de malignidade
Desde o clássico artigo de Jeghers, numerosos autores tem reportado casos de SPJ associada a
carcinoma digestivo, acumulando evidências suficientes que sugerem maior risco para desenvolver neoplasias
do sistema digestivo (duodeno, jejuno, pâncreas, estômago e cólon) ou extra intestinais (pulmões, testículos,
ovário, cérvix, tireóide, pele, mamas). Ostumores gastrointestinais correspondem amenos dametade dototal.
Dozois et al. (1969) encontraram carcinoma s gastrointestinais em 11 dos 326 casos de SPJ relatados
até a época, que corresponde a um índice de transformação maligna da ordemde 2 a 3%. Konishi et al.(1987)
encontraram50 casos de carcinomas digestivos associados à síndrome, sendo 20 deles no intestino grosso. Ao
longo do tempo muitos carcinomas em pacientes jovens foram reportados, sugerindo que o carcinoma está
relacionado à síndrome e não se apresenta como uma lesão independente, ocorrendo muitas vezes em faixa
etária mais baixa que na população geral e,principalmente, empulmões, mamas ecólon.
Hoje se aceita que o risco cumulativo de carcinoma colorretalseja (CCR) de 10 a 20% e o risco para
tumores malignos se situe entre 20 e 50%. Em relação à população geral, estima-se que o risco seja 18 vezes
FIGURA 2: PIGMENTAÇÃO CARACTERÍSTICA DA SÍNDROMEPJ EM
DEDOS ELÁBIOS

23
maior e o risco de neoplasias pancreáticas seja 100 vezes superior. Emestudo de metanálise para avaliar o risco
de vários tumores na SPJ, Giardiello et al. reuniram os dados de 107 homens e 106 mulheres de 79 famílias,
estimando risco cumulativos de 57% em mama, 39% emcólon, 36% empâncreas, 29% emestômago e 21%
emovário.
Outra questão importante é a origem dos carcinomas nesses pacientes: se a partir dos pólipos
hamartomatosos ou de adenomas pré-existentes. Foi proposta uma sequencia progressiva de hamartoma para
adenoma e para carcinoma, com base no modelo de carciogênese cclorretal. Admite-se ainda, que os
carcinomas digestivos possam ter origem em zonas de replicação celular ou de displasias em pólipos
hamartomatosos devárias localizações.
4.2.1.1.4.Tratamento
A conduta na SPJ baseia-se no tratamento de condições benignas sintomáticas, pólipos de grandes
dimensões e na vigilância quanto a tumores malignos. Tratamento expectante deve ser reservado aos pacientes
sintomáticos oupoucos sintomáticos. Havendo intussuscepção, obstrução ou hemorragia, indica-se tratamento
cirúrgico afim deoevitar emsituação emergencial.
Atáticacirúrgicadevesera maiseconômicapossível, variandodesdeapolipectomiaatéaenterectomia
segmentar. Os pólipos do reto e os pediculados do cólon podem ser ressecados endoscopicamente. Pólipos
sesseis,de maiortamanhoeacimadareflexãoperitoneal,são maisbemabordadospor laparotomia,podendoser
retirados por colostomia ou ressecções segmentares. Excepcionalmente, há necessidade de ressecar todo o
cólon.
Arealizaçãode enteroscopiadurante laparotomia no manuseio daSPJ foirelatada por VanCoevorden
et al. (1986), com objetivo de obter maior “limpeza”dos pólipos e, assim, reduziu o número de laparotomias
subsequentes. Edwards et al. (2003) reportaram a experiência do St. Mark’s Hospital’s, de Londres, em 35
pacientes nos quais a enteroscopia identificou 350 pólipos não detectados pela palpação ou transiluminação,
reduzindo de maneira significativa a necessidade de enterotomias adicionais e a frequência de laparotomias
nesse grupo.
Embora a maioria das operações seja indicada por condições benignas, o aspecto mais importante na
abordagem da SPJ refere-se ao diagnóstico e tratamento de neoplasias malignas. Todos os pólipos maiores de
1,5 cm devem ser removidos, mesmo em pacientes assintomáticos, este risco não justifica porém, que sejam
necessárias ressecçõesprofiláticasde segmentos intestinaisafetadospelapolipose.Noentanto,pacientestratados
conservadoramente ou operados devem se submeter periodicamente a exames clínicos, radiológicos e
endoscópicos a partir dos 30 anos. A investigação deve incluir exame endoscópico bienal dos sistemas

24
digestivos superior e inferior, ultrassonografia anual das regiões pélvica, testicular e pancreática r mamografia
anual, apósos25anos. Todos osmembros dafamília devem serinvestigados.
4.2.1.2.Polipose Juvenil
As características patológicas de lesões polipoides em crianças foram descritas na metade do século
passado, simultaneamente à adoção do termo “pólipo juvenil” por Horrilleno em 1957. Poucos anos depois,
Morson (1962) classificou os pólipos juvenis como hamartomas, cabendo a McColl (1964) a distinção entre
poliopose juvenil (PJ)eoutras síndromes.
Os pólipos hamartosos são redondos ou ovais, apresentando superfície lisa que contrasta com a dos
adenomas, geralmente granular. São constituídos os tecidos com estroma vascular abundante, infiltrado com
células inflamatórias no qual predominam os eosinófilos. O tecido ainda apresenta espaço cístico característico
dediferentes tamanhos, alinhados porcélulas epiteliais secretoras demuco.
Ospóliposjuveniscostumamserencontrados nosigmoide e noreto,provocandosangramento retalou
presença de sangue nas fezes. Predominam no sexo masculino. A maioria dos pólipos juvenis é pedunculada e
com frequência de auto amputa. O sangramento retal recorrente se deve a torção do pedúnculo, inflamação ou
ulceração. Intussuscepção eprolapso através doânus sãomenos frequentes.
Pólipos juvenis podem ocorrer de forma isolada ou múltipla. Pólipos esporádicos aparecem
isoladamente, são diagnosticados predominantemente na infância, estimando-se que possamser assintomáticos
emate 1% de crianças, sendo o risco de transformação maligna extremamente baixa emtal situação. Por outro
lado, a síndrome da polipose juvenil (PJ) é uma condição ainda mais rara, caracterizada por múltiplos pólipos
juvenis no tratogastrointestinal.
Sachatello et al. (1974) sugeriram que o diagnóstico da PJ poderia ser feito pelo achado de uma das
seguintes situações: (1) mais de 10 pólipos juvenis no cólon; (2) pólipos juvenis ao longo do trato
gastrointestinal; (3) qualquer numero de pólipos juvenis em individuo com histórico familiar de PJ. Outros
propõemmenor numero depólipos paraessacaracterização (Giardiello-1991).
Nessasíndromedistinguem-se três formasdeapresentaçãoclínica:aPJ da infância,aPJ generalizadae
a PJ do cólon. A primeira se manifestar ao redor dos quatro anos, associada a diarreia, hemorragia,
intussuscepção, prolapso retale enteropatia perdedora de proteínas. Acomete todo trato gastrointestinal, sendo o
prognostico dependente desse envolvimento. Eventualmente, pode ter evolução fatalprecoce e não apresentar
histórico familiar (Sachatello-1974).
Nas outras formas clínicas, a polipose pode se iniciar em idade variada, sendo mais comum nas
primeira e segunda décadas e, em 15% dos casos, emadultos. Manifesta-se por sangramento retal, prolapso e

25
anemia. Os pólipos podem estar limitados ao intestino grosso ou ocorrer simultaneamente no estômago e no
intestino delgado. Pode haver histórico familiar, indicando mecanismo de herança autossômico dominante
(Desai-1995).
Descreveram-se alguns defeitos congênitos associados, como anormalidades cardíacas, do palato,
dentes supranumerários, macrocefalia, podactilia,alopeciae outros. Essasalterações são habituaisemcasos sem
histórico familiar dasíndrome.
Havendo suspeitadiagnóstica,devem-serealizar retossigmóidoscopiae colonoscopiaparaavaliaçãoda
extensão da doença e exérese de alguns pólipos para exame histológico. Existe umnumero variávelde pólipos,
usualmente entre50 e200,distribuídosemtodotrato gastrointestinal, mais nocólonereto. Em262casosdePJ,
Hofting(1993)encontraram lesõescolorretaisem98% doscasos;doestômago, em13,6%;duodeno,em2,3%
ejejuno /íleo, em 6,5%.
A PJ é uma síndrome rara, de caráter autossômico dominante, penetrância incompleta e
heterogeneidade genética. Existe histórico familiar em20 a 50% dos pacientes. Foram identificadas mutações
germinativas no gene SMAD4(MADH4)- tambémconhecido como DPCA4, localizado no cromossomo18q
21.1 e no gene BMPR1A, que se localiza no cromossomo 10q 21-22. Estudos recentes indicamque pacientes
com mutações germinativas SMAD4 ouBMPR1A apresentam fenótipo mais proeminente que pacientes com
PJsemamutação; além disso, mutações SMAD4predispõem àpolipose no sistema digestivo superior.
Mutações germinativas do SMAD4 são responsáveis pela maioria dos casos de PJ, enquanto as
mutações BMPR1Asãoencontradasem40a100%das famíliassem mutaçãoSMAD4.O geneBMPR1A tem
11 éxons e se localiza perto do gene PTEN no cromossomo 10q 21-22, demonstrando que dois genes que
causam poliposes hamartomatosas estão fortemente ligados no braçolongo docromossomo 10.
Uma cuidadosa avaliação clinica e genética é necessária para o diagnostico diferencial de duas outras
síndromes hamartomatosas que apresentam mutações do gene PTEN (síndrome de Cowden e síndrome de
Bannayan-Riley-Ruvalcaba).
FIGURA 3: COLONOSCOPIA- INÚMEROS
PÓLIPOS HAMARTOSOS

26
4.2.1.2.1.Potencial de malignidade
Os pólipos juvenis gastrointestinais são os mais encontrados na população pediátrica, classicamente
caracterizados como crescimento hamartomatosos ouproliferação inflamatória reativa. Entretanto, a associação
comcarcinomas edisplasia na PJpromoveu acaracterização dessa entidade como uma condição pré-maligna.
Carcinomas de diversas localizações (colorretais, de estômago, intestino delgado, pâncreas) têm sido
diagnosticados em associação com PJ em incidências significativas. Hofting et al. (1993) diagnosticaram 48
carcinomas em272pacientes (18%). Estima-seque oriscopara câncer gástrico seja de21% (Dunlopp,2002).
Em estudo do St. Mark’s Hospita,, Jass (1988) encontraram 15% de carcinomas em pacientes abaixo de 35
anos,estimandoqueoriscocumulativo deCCRseriade68%aos60anos. Masrecentementeestimou-sequeo
risco cumulativo de degeneração maligna na PJ ao longo da vida é de aproximadamente de 30 a 50%, para
cólonereto e10%, paraosistemadigestivo superior. Épossívelqueoriscodiminuía como aumento da idade,
uma vez que os pacientes vão sendo tratados e submetidos a colectomias, com diminuição do número de
pólipos.
Os carcinomas eventualmente associados à PJ ocorrem em idade precoce, em media entre 35 e 40
anos. A maioria dos tumores é do tipo mucinoso e/ou pouco diferenciados, configurando prognostico
desfavorável.
Serviçosespecializados mostramque2 a15% dospacientes comPJ podemapresentarpóliposjuvenis
com características adenomatosas ou adenomas puros. Subsequentemente numerosas alterações displásicas
foram documentadas em pólipos hamartomatosos ou nos adenomas associados à síndrome, achados que
surgerem um possível mecanismo histogênico para evolução deum câncer na PJ.
Não se sabe, porém, se tais adenomas são derivados da conversão total de um pólipo juvenil e se
constituem adenomas “de novo”. Revendo as características de 1032 pólipos juvenis, Jass (1988) encontraram
somente 21 adenomas (2%) semqualquer característica de pólipo juvenil, a origem dos adenomas, a partir de
um pólipo juvenil, seja mais provável, estabelecendo o desenvolvimento em focos de displasia adenomatosa
localizados em pólipos juvenis.
4.2.1.2.2.Tratamento
O tratamento dos pólipos juvenis na criança é o mesmo realizado para pólipos em adulto. Quando
isolados podemsercompletamente excisados cirúrgica ouendoscopicamente, dependendo desua localização.
Embora tenha sido preconizada colectomia profilática em portadores de PJ, a realização regular dos
exames colonoscópio e endoscópio para polipectomia pode apresentar uma alternativa mais conservadora,

27
principalmente naqueles que aderem ao seguimento. Nesses casos, é necessária a atenção especial ao
aparecimento de pólipos juvenis com características adenomatosas, pelo maior risco de degeneração nesse
grupo depacientes.
A tendência atual é fundamentar a abordagemdo doente na gravidade dos sintomas e no numero de
pólipos, reservando-se o tratamento cirúrgico para os pacientes com diarréia, sangramentos recidivantes, com
mais de 20 pólipos, ouquando estes apresentaremcrescimento acelerado oudisplasia. As opções técnicas são
íleorretoanastomose ouproctocolectomia com bolsa ileal.
Existem aqueles que defendem o tratamento cirúrgico após os 20 anos de idade para prevenir o
desenvolvimento de câncer, enquanto outros defendem o acompanhamento endoscópico como alternativa
razoável. Parentes deprimeiro grau devem serrastreados porcolonoscopia apartir dasegunda década.
4.2.1.3.Síndrome deCowden
A síndrome de Cowden é doença multissistêmica herdada por mecanismo autossômico dominante
com penetrância incompleta e expressão variável. É também conhecida como síndrome de múltiplos
hamartomas, tendo sido descrita por Lloyd e Dennis (1963) na família de Rachel Cowden, em 1963.
Caracteriza-se por uma combinação de alterações ectodérmicas, mesodérmicas e endodérmicas que podem
afetar pele, membranas mucosas, mamas, sistema digestivo etireóide.
O defeito genético localiza-se no cromossomo 10q22-23 e implica o gene que codifica a proteína
PTEN. Hojesereconhece que uma variação dealelosdeterminaoutrasíndrome,a BRR,tendo-sedescrita uma
família com duas mulheres portadoras de CS e dois homens com BRR. Mutações segmentativas foram
identificadasematé80%dos portadoresdeCS.O achadode mutações somáticas doPTEN em váriostumores
esporádicos faz dessasíndrome um importante modelo clinico egenético decarcinogênese.
O diagnostico geralmente é feito na terceira década. As alterações mucocutâneas permitem o
reconhecimento precoce da doença e elas costumam estar presente antes do desenvolvimento de neoplasias
internas, o que facilita a identificação de lesões assintomáticas em outros órgãos. Manifestam-se em 80% dos
pacientes e são representadas por triquilemomas faciais múltiplos e, papilomatose da mucosa oral e ceratose
palmoplantar.
Além da polipose hamartomatosa gastrointestinal, tireóide, mamas e endométrio são os órgãos mais
afetados. Na tireóide aparecem bócio, adenomas e carcinoma folicular. Câncer de mama é a neoplasia mais
comum nesses pacientes (30 a 50%), ocorrendo em idade mais jovemque na população geral. Uma proporção
menor (10%) apresenta tumores doSNC,macrocefalia ediscreto retardo mental.

28
Hápóliposem35a65%dos pacientes.Sãosésseis, menores e menosexofíticosdoqueosencontrados
nasíndromedePeutz-Jegherseassintomáticos na maioriadospacientes. Emboraainda nãotenhasidooriscode
câncer nessa afecção, recomenda-se colonoscopia a cada 3 a 5 anos. Devem-se tambémrealizar exame clinico
anual dasmamas etireóide, mamografia anual (a partir dos25anos) eultrassonografia detireóide anual.
4.2.1.4.Síndrome deBannayan-Riley-Ruvalcaba
AsíndromedeBannayan-Riley-Ruvalcabatambémédenominadasíndrome Bannayan-Zonana,tendo
sido primeiramente descrita por Riley e Smith, em 1961, a seguir por Bannayan em 1971 e posteriormente
caracterizada por Zonana em1975.
Constitui síndrome autossômica dominante causada por mutação do gene PTEN no cromossomo
10q23,ocorrendo como resultado de uma variação alélica da síndrome de Cowden. Caracteriza-se por polipose
intestinal hamartomatosa associada a lesões dermatológicas típicas (aspecto lentiginoso de pênis e vulva,
verrugas, acantose nigricans ehiperpigmentação dapele peniana) ehamartomas na língua.
FIGURA 4: SÍNDROMEDECOWDEN-
PÁPULAS NA REGIAO ORAL
FIGURA 5: HIPERPIGMENTAÇÃO DA
PELE PENIANA

29
Foram descritas ainda, manifestações extra intestinais como macrocefalia, lipomas subcutâneos e
viscerais, malformações vasculares e anormalidades esqueléticas. Alterações na retina são encontradas em ate
35% dos pacientes. Pelo menos 50% dos afetados apresentam anormalidades do SNC, como deficiência
mental, hipotonia eretardo dodesenvolvimento psicomotor.
Apolipose intestinalé diagnosticadaematé 45%dos pacientes, no íleodistalecólon.Comoainda não
foi descrita transformação maligna dos pólipos nesses pacientes, não há recomendações para rastreamento
gastrointestinal. Devido à estreita associação entre BRRe CS, pacientes comdiagnóstico incerto devem fazer
exames derastreamento parapulmão etireóide.
4.2.1.5.Síndrome deCronkhite-Canada
Essa síndrome extremamenterara foidescrita porCronkhite eCanada,em1955(primeirosdoiscasos)
e caracteriza-se por polipose gastrointestinal não hereditária associada a alterações ectodérmicas. Sua etiologia é
desconhecida, não havendo dados que expliquem os distúrbios sincrônicos que ocorrem em dois epitélios.
Consequentemente, ainda não foram devidamente estabelecidos os fatores associados à sua progressão ou
remissão easbasesdetratamento.Admite-sequeestresses mentale físico tenhamalgumaparticipação e não há
evidencias que sugiram basegenética ouinfecciosa.
Nos EUA, foram reportados apenas 15 casos, enquanto dois terços dos 150 casos relatados, foram
diagnosticados no Japão (sem justificativa aparente), onde a incidência estimada é de um caso por milhão.
Depois do Japão, a maioria dos relatos compreende indivíduos brancos da América do Norte e Europa
Ocidental.
Dadosepidemiológicos mostramqueadistribuiçãoetária variade31a85anos,commaiordistribuição
dadoença empacientes entre 50e60 anos.NoJapão,a afecção predomina no sexo masculino(2:1); emoutros
países, opequeno número decasos não demonstra predileção sexual.
As alterações gastrointestinais são representadas por lesões polipóides hamartomatosas generalizadas
interpostas por mucosa anormal. Os pólipos são encontrados no estômago, duodeno e cólon, aparecendo
tambémno intestino delgadoesôfago.Já seobservouregressãotantodospólipos gástricoscomodoscolônicos.
Esses pólipos apresentam risco significativo de malignidade. Já tendo sido descritos vários casos de câncer
colorretal.
A proliferação mucosa resulta em má absorção e enteropatia perdedora de proteínas, características
fisiopatológicas que determinam alterações hidroeletrolíticas, desnutrição, sangramento e complicações
cirúrgicas. Os sintomas mais comuns são diarréia aquosa, náuseas, anorexia, cólicas e eventualesteatorréia. A
doença usualmente evolui em alguns meses, período em que os sintomas gastrointestinais, inicialmente

30
moderados, podem progredir para perda de peso significativa e edema periférico. As consequências da
desnutrição podemser potencialmente fatais. Exames bioquímicos revela anemia, hipoproteinemia e queda dos
níveis séricos decálcio epotássio.
A diarréia é multifatorial e ocorre em 90% dos pacientes. Glândulas mucosas dilatadas liberam
secreções ricas em proteína na luz intestinal e a mucosa alterada é incapaz de digerir dissacarídeos e absorver
carboidratos e lipídeos. Muitos acreditam que os pólipos contribuam para a diarréia, embora algumas
modalidades terapêuticasecasosde remissãoespontânea tenhamobtido melhoradoquadrodiarreico semafetar
onúmero depólipos.
Apesar da maioria dos relatos associarem as alterações ectodérmicas à desnutrição, muitos sintomas e
sinais aparecem ou entram em remissão de maneira incompatível com essa teoria. As manifestações
epidérmicas podem se instalar antes ou depois do início do quadro diarréico. Caracterizam-se por alopecia,
hiperpigmentação cutânea, alterações do cabelo e atrofia das unhas. A alopecia inicialmente é irregular, com
rápida progressão para perda total do cabelo, podendo atingir sobrancelhas, face, axilas, região púbica e
extremidades.Nas unhas,podemsurgiradelgaçamento,rachadurase alteraçõesdacorem mãos epés.Máculas
eplacas hiperpigmentadas acastanhadas distribuem-se difusamente., sendo mais comuns em mãos ebraços.
A abordagem terapêutica inclui medidas gerais de suporte, terapia nutricional, antibióticos,
corticosteroides ou tratamento cirúrgico. Para atenuar a diarréia, empregam-se dietas de eliminação e agentes
antiperistálticos. Na vigência de distensão abdominal, restringe-se a ingestão de dissacarídeos, especialmente a
lactose. Corticóides são indicados para quadros de deterioração progressiva, podendo eventualmente induzir
remissão da doença. Dietas elementares e nutrição parenteral são empregadas para correção das deficiências
nutricionais.
O comprometimento das condições clinicas pré-operatórias contribui para as altas taxas de morbi-
mortalidade operatória. Assim, o tratamento cirúrgico é reservado para casos de câncer oucomplicações como
sangramento intenso, perfuração ouobstrução (intussuscepção).
4.2.1.6.Síndrome Poliposa MistaHereditária
Muitas síndromes hereditárias predispõemao desenvolvimento de pólipos colônicos juvenis e câncer
colorretal,comimportânciapotencialparacompressãodacarciogênesede tumoresesporádicos.Na maioriados
pacientescompolipose intestinalépossíveldiferenciarassíndromes PAF(Poliposeadenomatosa familial),PJe
SPJ.Entretanto,emraroscasos, taldistinção nãopodeser feitacombase na histologiadopólipo,caracterizando-
seachamada síndrome polioposa mista hereditária.
A HMPS distingue-se por pólipos juvenis atípicos, adenomas colônicos e carcinomas colorretais. A
síndrome é transmitida por mecanismo autossômico dominante. Pólipos adenomatosos e hiperplásicos podem

31
surgir em membros da família cuja lesão característica é um pólipo junvenil atípico. Outros indivíduos
desenvolvem mais de um tipo de pólipo, assim como pólipos individuais podem conter mais de uma
característica histológica. Os pólipos podem apresentar degeneração maligna. Tipicamente são encontrados
poucos pólipos àcolonoscopia, além denão haver associações extra intestinais.
Descreveu-se, também, umcaso de polipose juvenil empaciente cujos familiares eram portadores de
polipose adenomatosa familiar. No registro de poliposes do St. Mark’s Hospital identificou-se uma grande
família com HMPS em que a análise de 104 pólipos do pedigree revelou adenomas, pólipos juvenis,
hiperplásicos, pólipos Peutz-Jeghers e adenomas planos. Os autores sugerem que a HMPS pode ser uma
entidade genética não relacionada a outras síndromes hereditárias colorretais. Os dados de análise genética não
demonstraram ligação com lócus APCouHNPCC.
4.2.2.Polipose adenomatosa
4.2.2.1.Polipose adenomatosa familiar esuasvariações
Historicamente, denominações como polipose múltipla, polipose disseminada, adenomatose
hereditária, polipose colônica familiar e outras foram utilizadas para descrever a afecção, mas atualmente se
prefere o termo polipose adenomatosa familiar para destacar a origem dos pólipos e o caráter hereditário da
doença.
A descrição pioneira foi feita por Menzelio, em 1821, cabendo a Cripps chamar atenção a natureza
familiar da doença em 1882. Em seguida, Smith reconheceu seu potencial maligno, em 1887, mas somente
algumas décadas depois Lockhart-Mulmmery (1925) descreveu a enorme predisposição para o
desenvolvimento de carcinoma colorretal, observação também confirmada por outros importantes
pesquisadores como Dukes (1952)eBussey (1975).
A PAF é afecção rara, responsávelpor cerca de 1% dos casos de CCRna população. Como é doença
autossômica dominante, os filhos de um individuo comPAF tem50% de chance de herdar a mesma mutação.
É reconhecida a doença pré-cancerosa mais bem definida em toda a literatura médica, destacando-se a
penetrância virtual de 100%, que expressa a chance dos indivíduos não tratados por colectomia profilática
desenvolverem CCR. Segundo registros nacionais da doença, ocorre um caso para cada 6 a 20 mil novos
nascimentos, atingindo igualmente ambos ossexos.
Cerca de 20% dos pacientes não apresentam antecedentes familiares, sendo a afecção decorrente de
mutações genéticas. Os descendentes desses portadores sem histórico familiar tem o mesmo risco de
desenvolveradoençaqueos filhoscomantecedentes,sendoachancedetransformação malignasemelhante nos

32
dois grupos. Em série da ClevelanClinic 22% dos pacientes mostravam mutações espontâneas caracterizando-
se por manifestar doença mais grave, com maiores índices de câncer colônico (38% vs. 17%), tumores
desmóides (26% vs. 9%), pólipos duodenais (86% vs. 33%) e tumores extracolônicos (22% vs. 9%) em
comparação compacientes que herdaram adoença.
O geneAPC foimapeado nocromossomo5q21.Esse genetem8.538pares,15éxonsdecodificaçãoe
um produto proteico de 2843 aminoácidos. Regula a degradação de beta-catenina, agindo com um gene
supressor de tumor. Normalmente, cada pessoa possui duas cópias funcionais do APC em todas as células,
enquanto que indivíduos com PAF tem apenas uma cópia. Assim, a inativação somática ou perda do alelo
correspondente ao gene herdado resulta em inativação do gene, iniciando-se o processo neoplásico em que as
células epiteliais do cólon apresentam propensão a se proliferar, na puberdade ou na fase adulta. Outras
mutações somáticas em outros genes (oncogenes e outros genes supressores) facilitam o surgimento de
adenomas ecarcinomas notecido epitelial.
A mutação determina a formação dos chamados stop códons e de uma proteína truncada, identificada
pela realização do PTT( proteintruncationtestingouteste da proteína truncada). Quando se localiza a proteína
truncada, é possível encontrar a mutação em um seguimento especifico do gene e realizar o sequenciamento
genético paraidentificar um mais nucleotídeos mutantes.
Desde a identificação do gene APC, mais de 400 mutações foram identificadas, parecendo haver uma
relação entre local da mutação e expressões fenotípicas diferentes. Podemexistir variações fenotípicas mesmo
em indivíduos com mutações idênticas. Genótipos individuais estão relacionados à expressão de algumas
manifestações extra intestinais, podendo também influir nagravidade eapresentação dadoençacolônica.
Dessa forma, mutações localizadas no final5’docódon168ouno final3’docódon1.580determinam
o aparecimento de fenótipo atenuado caracterizado por menor número de adenomas, progressão mais lente e
aparecimento tardio da doença (acima de 50 anos). Já mutações no códon 1.309 estão relacionadas a formas
maisagressivas,cominícioprecoce(20anos)e maior numerodepólipos. Enquanto mutações noscódons1.061
e 1.369 predispõem à polipose típica, as localizadas no códon1.465 estão associadas a expressões fenotípicas
variáveis no cólon eemoutros órgãos.
As síndromes de Gardner e Turcot, assim como a forma atenuada da polipose adenomatosa familiar
são variações fenotípicas da PAF que merecem consideração especial. Em 1951, Eldon Gardner publicou um
artigo descrevendo polipose colônica em uma família de Utahcom nove óbitos (idade média de 34 anos) por
câncercolônicoemtrês gerações. Aentãochamada síndromede GardnerpassouaenglobarpacientescomPAF
associada a manifestações extra intestinais como tumores de partes moles (fibromas, cistos epidermóides, cistos
sebáceos, lipomas, tumores desmóides), esteomas (mandíbula, maxila, crânio e ossos longos), adenomas do
sistema digestivo superior, carcinoma da tireóide e hepatoblastoma, entre outras. Apesar de expressões

33
fenotípicas distintas, a PAF clássica e a síndrome de Gardner se originam de mutações do mesmo gene, sem
diferença na localização ounatureza dasmutações.
A associação de polipose com tumores do SNC é conhecida como síndrome de Turcot, descrita pela
primeira vezpor Crail, em1949. Dezanos mais tarde, Turcot et al. (1959) relatarama referida associação em
irmã e irmãocujospaiseramprimos emterceiro grau. Desdeentão, pouco maisde 130casos formareportados
na literatura.
Aindaexistecontrovérsiaquantoà sua diferenciaçãodaPAFequantoà formade transmissão, havendo
discordância quanto à síndrome ser herdada por mecanismo autossômico recessivo ou dominante. Foram
descritas mutações do gene APC do cromossomo 5q21 (dando origem a tumores do tipo meduloblastoma -
maiscomum–eastrocitomas) e nos genesdereparoassociados aoHNPCC(dandoorigema glioblastomas). A
formas atenuada da PAF caracteriza-se por menor número de pólipos colônicos (menos de 100), distribuição
mais proximal, maior frequência de adenomas planos, inicio mais tardio dos pólipos (depois dos 20 até os 30
anos) e do CCR( depois dos 50 anos). Associa-se a mutações emregiões do gene APC diferentes da polipose
clássica (final5’ oufinal3’).Sua frequência exata não éconhecida, peladificuldadediagnóstica atribuídaa suas
característicastênues. A incidênciadetumoresdesmóides dependeda mutação. Alteraçõesda retina eosteomas
sãoraros.
4.2.2.1.1.AspectosMorfológicos,Clínicos ediagnósticos
Os múltiplos pólipos adenomatosos da PAF são indistintos daqueles encontrados em pacientes sem
polipose, diferindo apenas no numero e na época de aparecimento. Sua apresentação macroscópica varia de
pequenasáreas hiperplasiada mucosa até estruturas comvárioscentímetros, mas geralmente não ultrapassam1
cm. Pólipos vilosos tem maior chance de degeneração, sendo o aparecimento de carcinomas (muitas vezes
múltiplos) indicados pormaior tamanho, consistência, coloração mais escura eulceração dopólipo.
Os pólipos colorretais predominam no cólon esquerdo e reto. A gravidade da polipose colônica é
atestada pelo número de pólipos observados à colonoscopia e na peça cirúrgica, na qual expressões como
“numerosos”, “incontáveis”, “milhares”ou “mucosa acarpetada”são indicativas de doença colônica grave. Por
outro lado, “poucos”, “esparsos” e“raros” sãotermos que refletem doençacolônica branda.
Do ponto de vista clínico, a PAF costuma se manifestar na puberdade, como aparecimento de pólipos
em diferentes estágios de evolução e grau de degeneração celular. Aproximadamente 15% dos pacientes
desenvolvem pólipos após os 10 anos de idade e 90% destes aparecem até os 30 anos. É menos comum
surgiremapósos40anosde idade,situaçãoemqueseacredita haver umabaixapenetrânciadodefeito genético
básico. Nos primeiros anos da doença os sintomas são vagos ou, mesmo, ausentes. Sangramento nas fezes é a

34
manifestação inicial, tornando-se mais frequente e intenso com a evolução da doença. O aparecimento da
diarréia, sangue e muco nas fezes representa umalerta para o aparecimento de CCR, presente emmais de 60%
dospacientes sintomáticos.
O intervalo entre o começo dos sintomas e o diagnostico de câncer diminui significativamente
conforme aumenta a idade dos pacientes, sugerindo uma fase pré-maligna mais curta empacientes com mais
idade. A natureza adenomatosa e a enorme quantidade de pólipos tornam a possibilidade de degeneração
maligna uma preocupação constante empacientes não tratados, situação emque o desenvolvimento de CCRé
uma regra, surgindo em média 10 a 15 anos após o desenvolvimento dos pólipos (ao redor dos 33 anos) e
levando aóbito noinicio daquarta décadadevida.
A grande frequência de adenomas retais na PAF indicamque a avaliação inicialdesses pacientes (e de
suspeitos) seja feita por retossigmóidoscopia a partir da adolescência. Esse exame permite avaliar a intensidade
do comprometimento retal, realizar a biópsia de estudos histológicos e, eventualmente, diagnosticar tumores
nesse segmento. Os achados à retoscopia tem sido valorizados na gravidade da doença e, por conseguinte,
auxiliam na escolha da melhor opção operatória emcada caso. Assim, estima-se que pacientes com mais de 20
pólipos retais ao exame proctológico tenham doença mais grave, enquanto a presença de menos de cinco
pólipossugeredoença maisbranda. Para firmarodiagnosticoda afecçãoeavaliaraextensãoouassociaçãocom
câncer, realiza-se a colonoscopia, cujo achado de mais de 1.000 adenomas também indica a gravidade da
doença.
A detecção precoce só é possível em parentes de portadores da afecção. Depois da identificação do
pacientechamado “índice”, umteste genético facilitaorastreamentodos familiareseventualmente acometidose
a instituição de colectomia profilática. Os testes genéticos para análise da mutação devem ter o consentimento
prévio dos pacientes. Realizam-se o teste da proteína truncada e sequenciamento genético segundo normas já
descritas na literatura.Para facilitarosequenciamento, faz-seorastreamento prévioda mutação no éxon15Gdo
FIGURA 6: ASPECTO DA MUCOSA
COLÔNICA NA PAF

35
gene APCemcasos depolipose grave. Naquelespacientescom fenótipoacentuado, sãorastreadosos éxons3e
4.
A avaliação global dos pacientes com PAF deve incluir, também, exames que avaliem a eventual
associação com manifestações extra colônicas da doença, como endoscopia digestiva alta, ultrassonografia
abdominal, tomografiacomputadorizada,trânsito intestinal,radiografiasóssease exame de fundode olho,entre
outros.
4.2.2.1.2.ManifestaçõesExtracolônicas
Desde a descrição original de polipose associada a cistos epidermóides e osteoma, a combinação de
PAF e manifestações extracolônicas (MEC) é comumente referida como síndrome de Gardner (1951).
Subsequentemente, reconheceu-se que a PAF é uma pan-polipose gastrointestinal que pode estar associada a
numerosas MEC,benignas emalignas.
Além do cólon e do reto, pólipos também podem ser encontrados no sistema digestivo superior
(estômago e duodeno), intestino delgado, tireóide, adrenais, pâncreas e hipófise. Outras MEC benignas incluem
cistossebáceos, lipomas,osteomas,dedos hipocráticos,anormalidadesdentárias (dentes supranumerários), lesão
da retina e tumores desmóides. Dentre as manifestações malignas, forma relatados tumores da região
periampular, entre ductos biliares, gástricos, no íleo (carcinoma e carcinóide), tireóide, supra renal e sistema
nervoso central.
Em pacientes com PAF, as principais causas de mortalidade são os tumores desmóides (TD) e as
neoplasias colorretais e periampulares. Assim, é preciso conhecer incidência, diagnosticar, prevenir e tratar tais
manifestações. As MEC mais diagnosticadas são as lesões da retina originalmente interpretadas como
congênitas, detectadas ematé 90% de umportador de PAF. Embora achados histopatológicos indiquemque o
termo “hamartomas do epitélio pigmentar da retina” seja mais apropriado para designar essas lesões, o termo
CHRPEé o mais aceito e continua a ser usado. Sugeriu-se que a existência de quatro ou mais lesões CHRPE
distribuídas em ambos os olhos seria um marcador fenotípico da polipose, quando diagnosticado em uma
determinada família, tambémseriaencontradoempacientesdo mesmo grupo familiar. Dessa forma,a CHRPE
poderia facilitar adetecçãodemutações constitucionais doAPCem parentes.
A CHRPE tem sido consistentemente associada a determinado domínio e é o único fenótipo sem
variação intrafamiliar. Assim a caracterização de CHRPE pode adicionar informação sobre a localização da
mutação genética. Atualmente, sugere-se que o achado de lesões CHRPE ao exame oftalmológico seja um
marcador clínico a mais para PAF em famílias CHRPE“positivas”. Em famílias CHRPE “negativas”, exames
oftálmicos negativos nãotem valor predição enão devem eliminar apessoaderastreamento futuro.

36
Os tumores de partes moles (cistos epidermóides, lipomas e fibromas) podem ocorrer em qualquer
lugar da superfície cutânea, predominando nos membros, face e couro cabeludo. Leppard e Bussey (1975)
encontraram cistos em 53% de 70 portadores de PAF. Embora tenham apenas interesse cosmético, tem
importância por serem lesões raras na infância em indivíduos sem polipose. Quando aparecem antes da
puberdade, constituem verdadeiros marcadores da síndrome. Além deles, os osteomas podem preceder o
aparecimento depólipos intestinais.
Os osteomas foram primeiro descritos por Gardner e Richards em1953, podemocorrer emqualquer
osso, conquanto sejam mais comuns na face (particularmente no ângulo da mandíbula) e menos frequentes em
ossos frontais e occiptais. São tumores benignos, ainda que possam causar sintomas por crescimento local.
Ocasionalmente, aparecem antes do diagnostico da polipose, podendo sugerir a herança do gene em
descendentes de indivíduos afetados. A incidência relatada (14 a 93%) é bastante variável, refletindo diferenças
na assiduidade com que se procura tais lesões, na interpretação das radiografias e na idade em que são
pesquisadas. Em nosso meio, diagnosticaram-se osteomas em 25% dos pacientes nos quais se investigou tal
manifestação.
FIGURA 8: OSTEOMAS DEMANDÍBULA EOSSOFRONTAL
EM PACIENTE COM SINDROMEDEGARDNER.
FIGURA 7: HIPERTROFIA CONGÊNITA DO EPITÉLIO
PIGMENTAR DA RETINA DETECTADA AO EXAMEDE
FUNDO DEOLHO (CHRPE)

37
Apesar de histologicamente benignos (lesões fibromatosas), os tumores desmóides podem exibir
comportamentobiológicoagressivo,cominvasão local, mas não metastatizam.Formamtumores encapsulados,
de crescimento lento, podendo surgir em mesentério, parede abdominal, incisões, retoperitôneo, virilha e
nádegas; às vezes regridem espontaneamente epodemser multifocais.
A incidênciapósoperatóriadesses tumores variade3,5a29%(com mediaentre10a18%),ocorrendo
cerca de dois anos após a cirurgia colorretal. Entretanto, o número fortuitos empacientes assintomáticos sugere
que a incidência provavelmente seja maior do que a reportada. A ocorrência desses tumores está associada a
diferentes fatoresde risco.Cerca de80%dos casosaparecemempacientes submetidosaoperaçõesabdominais
prévias.
Sexo feminino, histórico familiar de desmóides, presença de osteomas e mutações entre os códons
1.445 e 1.578 são considerados fatores de predição independentes. Histórico familiar de desmóides tem sido
reportado em mais de 50% dos portadores. Sua incidência também parece estar associada a mulher em pré
menopausa, gravideze usodecontraceptivos. Essasobservações indicamquea integraçãoentredadosclínicose
genéticos ajuda adefinir subgrupos depacientes commaior risco paradesenvolver essestumores.
Quando pequenos, os TD podem ser assintomáticos. À medida que crescem, podem determinar
sintomas relacionados a complicações como compressão ureteral, obstrução intestinal, infiltração de outros
órgãos, fístulas eoclusão vascular. Amorte sobrevém emmédia, seis anos apósodiagnóstico.
As opções para tratamento incluemcirurgia, radioterapia comdrogas citotóxicas e não citotóxicas. O
manuseio dos tumores desmóides representa um grande desafio. A ressecção cirúrgica completa raramente é
possível TD mesentérico devido à extensão da ressecção e do alto recidiva. A cirurgia deve ser reservada para
alívio daobstrução, preferindo-se procedimentos bypass aosderessecção.
Pólipos gastroduodenais são observados, com frequência na PAF e, mais raramente no intestino
delgado. As lesões gástricas encontradas são pólipos de glândulas fúndicas (dilatações císticas), hiperplásicos e,
menos habituais adenomas e carcinoma. De acordo com a literatura japonesa, a incidência de carcinoma
gástrico na PAF varia de 4,5 a 13,6%, enquanto fora do Japão essa é uma complicação rara. Estima-se que
pacientes com PAF tenham chance 300 vezes maior que a população geral para desenvolver câncer
gastroduodenal. Os adenomas doudenais são diagnosticados em ate 90% dos pacientes após 10 a 20 anos do
diagnostico dos pólipos colorretais, sendo os adenomas periampulares (muitas vezes microscópicos) as lesões
precursoras decarcinoma na região, embora essaprogressão ocorraemmenos de5%doscasos.
Mesmo ainda não tendo sido definidos programas de vigilância endoscópica e tratamento efetivo para
essas lesões, sabe-se que o uso de antiinflamatórios não esteroides como sulindac não controla os pólipos.
Iwama et al. (1993) propuseram ressecção total da papila de Vater em pacientes acima de 35 anos, com
adenoma.

38
O carcinomaperiampularéa forma maiscomumdecâncerextracolônico,estimando-seem3a4%seu
riscode vida. Empacientessubmetidos àcolectomiatotal,o carcinomaperiampularé responsávelpor22%das
mortes por câncer em média, 23 anos após o tratamento. Adenomas do intestino delgado foram reportados no
íleoterminal na mucosa ilealpós-ileostomia,anastomose ileorretal, bolsa ileale bolsadeKoch.A transformação
maligna desses pólipos é rara. Já foram também relatados tumores hepatobiliares, pancreáticos, de bexiga, rins,
testículos, olhos epulmões.
Esses autores observaram que carcinomas da tireóide desenvolvem em idade menor (32 anos) que
tumores do trato gastrointestinal (43 anos, em duodeno e 49 anos, no estômago) e que mulheres apresentam
maior propensão para desenvolver carcinoma de tireóide e TD. Estima-se que o risco de carcinoma da tireóide
associado à PAF seja 100 a 160 vezes superior ao da população geralem mulheres europeias , contra 25 vezes
no Japão.
Em 15 pacientes com carcinoma da tireóide associado à PAF, Cetta el al. (1998) observaram que a
mutação estava localizada entre códons 778 e 1.309 (éxon 15) em 13 pacientes, documentando manchas
oculares em 12 pacientes. Dessa maneira, as mutações agruparam-se na área genômica associada à CHRPE
(códons463-1.387).Essesautoressugeriramquea incidência decâncerde tireóideo foisubestimada nopassado
e que o rastreamento intensivo poderia detectar maior número desses tumores. Recomendam ainda pesquisa
sistemática em pacientes com manchas oculares e mutações genéticas no éxon 15, destacando que esses
tumores parecem terexcelente prognóstico.
A associação de tumores do SNC com polipose difusa colorretal caracteriza a síndrome de Turcot.
Esses tumores são representados por meduloblastomas e glioblastomas, surgindo habitualmente antes do
desenvolvimento dapolipose.
Emtrabalho recente, Bertario et al. (2003) identificaramassociações entre manifestações especificas e
localda mutação em953comPAF entre 187 famílias,destacandoqueoconhecimento desses dadosé útilpara
vigilância eprevenção.As mutaçõesdo geneAPC localizavam-seentreoscódons156e2.011.Encontraram-se
associaçõescomCHRPE(códons543e1.309),tumoresdesmóides(riscoseis vezes maiorentrecódons1.310e
2.011 e risco menor entre 159 e 495), desenvolvimento precoce de CCR(códon1.309) e adenomas duodenais
(risco4 vezes maiorentrecódons976e1.067). a frequência cumulativadeMEC foimaior entre mutaçõesentre
códons 976e1.067.
Nossa experiência pessoal e a revisão da literatura sugerem que a incidência de manifestação
extracolônica ao longo da evolução da PAF é alta. Podendo ser detectadas em qualquer 40% dos pacientes
tratados. Deve-se ressaltar, provavelmente esse número possa ser maior, dependendo de pesquisa rotineira
dessasalteraçõesede seguimentoprolongado. Verifica-sequealgumasdessas manifestações (especialmenteas
neoplásicas) podem trazer graves consequências e gerar importantes complicações, afetando o tempo e a

39
qualidade de vida. Por tais motivos, torna-se necessário conhecer e investigar essas manifestações não só por
ocasião dodiagnostico daPAF,como também noseguimento pósoperatório dospacientes.
4.2.2.1.3.Tratamento Cirúrgico
Todas as células do epitélio colunar emportadores da PAF possuem a mutação germinativa do gene
APC, podendo gerar múltiplos adenomas colorretais ao longo da vida. Por isso, esses doentes devem ser
submetidosà colectomiaprofiláticaparaprevenirodesenvolvimentodeCCR,a principalcausade morte nesses
pacientes. Omelhor momento paraoperaçãodepende donúmero depólipos edorisco individual decadaum.
Nessecontexto, Heimannet al.(1985) reviram69casosoperadosemdois períodos entre 1947e1983,
noMt.SinaiHospital, observandodiminuição de50para 20% na incidência depacientescomCCR,atribuindo
ofato àintervenção cirúrgica com menos idade (40e25anos, respectivamente) nesses períodos.
Para adolescentes ainda não há consenso quanto ao momento da indicação cirúrgica. Church et al.
(2002) conduziram um estudo para investigar o risco de câncer em adolescentes pertencentes a registros
afiliadosao Leeds Castle, identificando 14pacientesabaixode20 anoscomCCRinvasivo (idade varioude 9a
19anos),trêsdos quais diagnosticadosduranteo tratamento cirúrgicoe outro sete comsintomasassociados.Os
autores concluíram que a incidência de CCR abaixo de 20 anos é rara (somente um caso tinha menos de 15
anos), sugerindoque acirurgia podeserprotelada comsegurançaaté pelo menosaos 15anos, a menosque seja
encontrada alguma lesão suspeita.
Nas ultimas décadas, a introdução de novos procedimentos técnicos, a seleção mais apropriada dos
pacientes e o acúmulo de conhecimentos em biologia molecular propiciaram uma sensível evolução na
abordagem de pacientes com PAF. Apesar disso, a escolha da melhor opção cirúrgica ainda gera muitos
debates.
AlémdepreveniroCCR,otratamentocirúrgicodevepermitiraopacientepreservarseuestilode vidao
mais próximo do normal, livre de um estoma abdominal e com a função evacuatória preservada. Assim, a
decisão finaldeve cotejar não só a evolução a curto e longo prazos, como tambémos resultados funcionais e o
risco de câncer após a operação. As alternativas cirúrgicas incluem a realização de colectomia total com
anostomose ileorretal, proctolectomia restaurativa comconfecção de bolsa ilealanastomosada ao canalanalou
proctolectomia total comileostomia definitiva.
Esta última determina profundas modificações na imagem corpórea e repercussões emocionais
significativas relacionadasao estoma ea disfunções sexuais. Poresses motivos,sua indicação tem se restringido
apacientescomcâncerdoretobaixoassociadoàpoliposeoucomdisfunção enfincteriana importante.Assim,os
procedimentos mais indicados sãoaanastomose ileorretal oubolsa ileal anastomosada aocanal anal.

40
A colostomia total com anastomose ileorretal é procedimento com baixa morbidade cirúrgica e que
preservaoretocomoórgãoreservatório, importante nacontinência,sendo indicadaapacientes comreto normal
oupouco doente e que possam fazer seguimento pós operatório a longo prazo. Nesse segmento, os adenomas
docólonretalpodemser ressecados oucauterizadosdevendo-seexaminaro restoem intervalosdequatroaseis
meses. A discrepância quanto à incidência de câncer no cólon retal pode ser explicada pela realização de
colectomias com diferentes extensões ou por tratamento cirúrgico em diferentes faixas etárias. Hoje se
reconhece que esserisco aumenta progressivamente comseguimento, variando de5%após10anos.
Atualmente, a proctocolectomia restaurativa é o procedimento mais indicado, pois erradica toda a
mucosa colônica e retaldoente, mantêma musculatura esfincteriana e evita a ileostomia definitiva, embora seja
procedimento complexo associado a altos índices de morbidade pós operatória. Entretanto, a ascensão na curva
de aprendizado diminui o risco de perda definitiva da bolsa ileal e melhora os resultados funcionais. Dentre os
critérios de indicação cirúrgica, sabe-se que os resultados funcionais são piores em pacientes com função
esfincteriana deficiente eque atécnica deve serseletivamente emdoentes comcâncer retal.
Ainda que talveza premissa de que a confecção de bolsa ileal diminuía significativamente o risco de
cânceremcomparaçãoàanastomose ileorretal, nãoseconhecemos índices tardiosdedegeneraçãonabolsa ileal
e na zona de transição do epitélio anal. Desde seuadvento, alguns trabalhos temdescrito o desenvolvimento de
pólipos adenomatosos em bolsas ileais emincidências variáveis de4a50%.
Por isso, recomenda-se ressecar toda a mucosa retal a partir da linha pectínea, para evitar sua
regeneração e o desenvolvimento de novos pólipos. Mesmo que os adenocarcinomas descritos tenham se
originado de pequenas áreas de mucosa retal remanescentes, as vantagens desse procedimento devem ser
cotejadas com o risco duvidoso de degeneração, mesmo pequeno, que ressalta a necessidade de seguimento
desses pacientes. A ocorrência de pólipos na extremidade distal no íleo é pequena, não justificando ampliar a
extensão da ressecção do intestino delgado, pois esses pólipos apresentampequeno potencialde degeneração e
podemser tratados porfulguração no pósoperatório.
Quanto à forma de anastomose de bolsa e canalanal, aceita-se que a sutura mecânica provê melhores
resultados funcionais comparada à anastomose manual, além de dispensar a necessidade de ileostomia
temporáriaemmaior numerodecasos. Emcontraposição,pode-seassociarà maior incidência deadenomas na
zona detransição.
Mais recentemente, tem-se sugerido testes genéticos moleculares para guiar o tratamento cirúrgico,
uma vez entre indivíduos da mesma família. Essa variação determina a existência de diferentes graus de
“gravidade” da doença, existindo indivíduos mais propensos a desenvolver numerosos pólipos e câncer retal
após anastomose ileal, casos emque a melhor opção terapêutica seria a confecção de bolsa ilealanastomosada
aocanalanal.Poroutro lado, háoutrosque apresentama doença intestinal mais branda,com menor númerode

41
pólipos colorretais, candidatos ideias ao tratamento por anastomose ileorretal. Correlações entre genótipo e
fenótipoexistempara númeroe localizaçãodosadenomas, comoa formaatenuada daPAFe mutaçõesdo gene
APC3’docódon1250,que estãoassociadas amaior risco decâncer retal.
O risco de câncer retal após anastomose ileorretaldepende de fatores clínicos (idade, tamanho do coto
retal), patológicos (presença de displasia, adenomas vilosos e associação de número, tamanho e forma dos
pólipos) e moleculares (localização da mutação do gene APC). Apesar disso muitos pacientes comseguimento
tardio desenvolvem câncer retal na ausência desses fatores.
A avaliação do risco associado a tais fatores evidencia-se resultados controversos na literatura, com
relatos em que não se demonstraram efeitos adversos quanto ao numero de pólipos, idade e câncer colônico e
outros em que o estudo de maior número de pacientes permitiu verificar maior risco relacionado à idade, a
câncer colônico (3,6vezes), número depólipos superior a30(4,6vezes) elocalização damutação no gene APC.
A definição do numero de pólipos que determinaria maior risco no coto retal é variável na literatura.
Church et al. (2001) revificaram que pacientes com menos de cinco adenomas retais evoluira de maneira
satisfatória quando submetidos à anastomose ileorretal. Um dado importante a se considerar é a possibilidade
realdeseestimaro numerodepólipos retais, uma vezqueacontagemdepóliposcolônicosàcolonoscopia nem
sempre corresponde ao número de lesões encontradas nas peças ressecadas, conquanto a maioria dos pacientes
classificados como portadores da forma atenuada da doença à colonoscopia mantenha essa classificação após a
colectomia.Ainda maisaconceituaçãode menor gravidadededoença retalecolônica não garanteque o câncer
não sedesenvolverá, motivo que torna indispensável oseguimento prolongado dospacientes.
A quimioprevenção com inibidores da cicloxigenase e ácido acetilsalicílico visando a alterar numero e
tamanho de pólipos retais e do sistema digestivo superior tendo obtido resultados conflitantes, razão pela qual
ainda não podeserrecomendada como medida padrãodospacientes comPAF.
Uma perspectiva interessante refere-se ao emprego de técnicas laparoscópicas. Milsom et al. (1997)
publicaram resultados resultados animadores empacientes jovens compolipose adenomatosa familiar tratados
comcolectomiatotaleanastomose ileorretal, destacandooefeitocosméticoearápida recuperação. Emelegante
estudo comparativo pareado, Marcello et al. (2000) relataram vantagens relacionadas ao retorno das funções
intestinaiseo tempode hospitalizaçãoem40pacientescompoliposee retocolite tratados comproctocolectomia
restaurativa laparoscópica quando comparada àvia convencional.

42
5. Considerações finais
A polipose adenomatosa familiar (PAF) é doença hereditária de caráter autossômico
dominante, sendo responsável por apenas 1% dos casos de câncer colorretal (CCR) na
população. O defeito genético localiza-se no gene APC (adenomatous polyposis coli) situado
no braço longo do cromossomo 5q21. Em aproximadamente 20%, a doença pode ser
decorrente de mutações genéticas. Do ponto de vista clínico, a doença geralmente se
manifesta na puberdade, com o aparecimento de pólipos adenomatosos na mucosa
colorretal.Sintomatologia associada geralmente sucede o aparecimento dos adenomas na
segunda década de vida. A natureza adenomatosa e a enorme quantidade de pólipos tornam a
possibilidade de degeneração maligna preocupação importante em pacientes não tratados, em
que o desenvolvimento de CCR é regra, surgindo em média 10 anos após o desenvolvimento
dos pólipos.
Filhos de indivíduo afetado têm risco de 50% de herdar o gene. Após a identificação
do paciente chamado “índice”, a realização de teste genético facilita a identificação mais
acurada dos familiares eventualmente acometidos, permitindo focar o rastreamento e o
tratamento profilático somente naqueles com risco. Desta forma, assume fundamental
importância a detecção precoce de pacientes com esta afecção, seu adequado tratamento pela
colectomia profilática e o rastreamento de familiares para identificar eventuais portadores do
defeito genético.
Desde a descrição original de polipose associada a cistos epidermóides e osteoma, a
combinação de PAF e manifestações extracolônicas (MEC) é comumente referida como
síndrome de Gardner. Subsequentemente, reconheceu-se que a PAF é uma panpolipose
gastrointestinal que pode estar associada a numerosas MEC, benignas e malignas. Além do
cólon e reto, pólipos podem ser encontrados também no trato digestivo superior (estômago e
duodeno), intestino delgado, tireóide, adrenais, pâncreas e hipófise.

43
6. Referências
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2.Hernegger GS, Moore HG, Guilem JG. Attenuated Familial Adenomatous Polyposis: An
evolving and poorly understoodentity.Dis Colon Rectum 2002; 45:127-136
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(AFAP).A review of the literature. Familial Cancer 2003; 2:43-55.
4. Contessini-Avesani E, Botti F, Negri C et al. Familial adenomatous polyposis. Surgical
treatment: when and how.
5.Moision A-L, Järvinen H, Peltomäki.Genetic and clinical characterisation of familial
adenomatous polyposis: a population based study.Gut 2002;50:845-850.
6. Neklason DW, Solomon CH, Dalton AL et al. Intron 4 mutation in APC gene results in
splice and attenuated FAP phenotype.Familial Cancer 2004;3:35-40.
7. Chetty R, Salahsho S, Bapat B et al. Intraductal papillary mucinous neoplasm of the
pancreas in a patient with attenuated familial adenomatous polyposis. J Clin Pathol
2005;58:97-101.

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