Este relatório avalia a exposição de trabalhadores à vibração em uma empresa. Ele descreve as condições de trabalho, equipamentos utilizados e níveis de vibração. Informações sobre a saúde e queixas dos trabalhadores também são coletadas. A avaliação mede o tempo de exposição à vibração e as condições ambientais durante o trabalho.

1. RELATÓRIO DE BORDO
AVALIAÇÃO DE VIBRAÇÃO
Observação: Imprimir Frente e Verso
AVALIAÇÃO PRELIMINAR DA EXPOSIÇÃO - VIBRAÇÃO
( ) VCI – VIBRAÇÃO CORPO INTEIRO ( ) VMB – VIBRAÇÃO MÃOS E BRAÇOS
Empresa: CNPJ:
Ambiente de Trabalho:
Processos/Operações:
Condições de Operação:
Características das Máquinas e/ou Ferramentas:
Informações Fornecidas pelo Fabricante: NA [ ]
Níveis de Vibração Gerados Pelo Equipamento: ______________
Estado de Conservação: [ ] Ruim [ ] Regular [ ] Bom [ ] Ótimo
Há Manutenção? [ ] Sim [ ] Não Há Registro através de Prontuário? [ ] Sim [ ] Não
Caso Sim: [ ] Preventiva [ ] Preditiva [ ] Corretiva
Dispositivo de Isolamento: [ ] Ruim [ ] Regular [ ] Bom [ ] Ótimo
Dispositivo de Amortecimento: [ ] Ruim [ ] Regular [ ] Bom [ ] Ótimo
Este quadro, preencher somente se for VCI. NA [ ]
Características da Superfície de Circulação: [ ] Plano [ ] Inclinada [ ] Declinada
Proteções Coletivas/Segurança: [ ] Ruim [ ] Regular [ ] Bom [ ] Ótimo
Organização do Trabalho: [ ] Ruim [ ] Regular [ ] Bom [ ] Ótimo
Características das Cargas Transportadas: [ ] Leve [ ] Moderada [ ] Pesada
Velocidade de Operação: [ ] Irrelevante [ ] Lento [ ] Médio [ ] Rápido [ ] Excessivamente Rápido
Estimativa de Tempo Efetivo de Exposição Diária:
Uma Componente de Exposição:
[ ]Curta Duração [ ] Média Duração [ ] Longa Duração
Repetição: [ ] Toda Jornada [ ] Parte da Jornada [ ] Não há
Duas ou mais componentes de exposição:
[ ]Curta Duração [ ] Média Duração [ ] Longa Duração
Repetição: [ ] Toda Jornada [ ] Parte da Jornada
[ ] Aleatória [ ] Sequencial [ ] Não há
As atividades são desenvolvidas em condições diversas das quais se destinam a operação? [ ]Sim [ ] Não
(Ex.: As ferramentas sãoadaptadas para utilização, comprometendosua estabilidade aumentandoos níveis de exposição a vibração)
Esforços Físicos: [ ] Leve [ ] Moderada [ ] Pesada
Aspectos Posturais: [ ] Ruim [ ] Regular [ ] Boa
Há Dados de Exposição Ocupacional Existentes? [ ]Sim [ ] Não [ ] NA
Há Informações ou Registros relacionados Queixas? [ ]Sim [ ] Não [ ] NA
Antecedentes Médicos Relacionados aos Expostos? [ ]Sim [ ] Não [ ] NA

2. RELATÓRIO DE BORDO
AVALIAÇÃO DE VIBRAÇÃO
Observação: Imprimir Frente e Verso
ASSINATURA DO TECNICO ASSINATURA DO RESPONSAVEL ASSINATURA DOFUNCIONÁRIO
DADOS DO TRABALHADOR
Nome:
Cargo: RG ou CPF:
Atividades Executadas com Exposição ao Agente Avaliado:
Fontes Geradoras: EPC Existente:
Protetor Auditivo: CA: NRRsf:
Luva: CA:
DADOS DA AVALIAÇÃO
Setor/Local: Data: / /
Equipamento utilizado: Jornada de trabalho diária: min.
Nº Acelerômetro: N° Serie/Patrimônio: Nº Certificado:
Hora Inicial: :
(Horaque Iniciou amedição no trabalhador)
Hora Final: :
(Horaque Finalizou amedição no trabalhador)
Tempo Total: min.
PROCESSO DE CALIBRAÇÃO CALIBRAÇÃO DO EQUIPAMENTO:
CONDIÇÕES AMBIENTAIS
Temp. (Bulbo Seco): °C Umidade Relativa do Ar: % Velocidade do Ar: m/s
Componente de exposição 1 (tarefa):
Fonte geradora Duração ciclo (min) Quantidade ciclo(s) Tempo avaliação (min)
Componente de exposição 2 (tarefa):
Fonte geradora Duração ciclo (min) Quantidade ciclo(s) Tempo avaliação (min)
Componente de exposição 3 (tarefa):
Fonte geradora Duração ciclo (min) Quantidade ciclo(s) Tempo avaliação (min)
Observações: