Este documento fornece instruções detalhadas sobre punção venosa periférica, incluindo indicações, contraindicações, material necessário e os passos da técnica. Também discute outros tipos de punções mais especializadas e fornece detalhes sobre coleta de sangue em diferentes tipos de tubos.

1. FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE
COIMBRA
UNIDADE CURRICULAR DE INTRODUÇÃO À MEDICINA
– 1º ANO
VERTENTE DE MEDICINA INTERNA – RESPONSÁVEL: PROFª
DOUTORA LÈLITA SANTOS
INTRODUÇÃO PARA A AULA PRÁTICA DE TREINO DE COMPETÊNCIAS
- Notas para leitura prévia A punção venosa periférica, também
chamada de cateterização de veia periférica, venopunção ou flebotomia, é a cateterização mais comum
na prática clínica e deve ser considerada um acto
médico. É usada principalmente para a colheita de
sangue e para infusão de substâncias (como
medicamentos ou contraste radiológico). Como o nome
indica é feita uma punção de uma veia periférica,
geralmente no membro superior.
Podem ainda ser feitas, pelos médicos,
punções a outros níveis, mais especializadas, para as
quais são necessários conhecimentos técnicos e treino,
muito específicos:
- Veia central: (jugular, subclávia, femoral) chamamoslhe cateterização venosa central. Permite, para além de
colheita sangue e infusões, medir parâmetros da
hemodinamica cardio-vascular, administrar alguns
medicamentos que não podem ser administrados por
veia periférica, etc.
- Artéria: é a cateterização arterial. A indicação mais
frequente é a punção arterial para medição de gases
arteriais (também conhecida como gasometria). Pode
ainda ser utilizada para monitorização constante da
pressão arterial ou técnicas específicas como a
colocação de stent.
- Cavidade pleural – toracocentese (no caso de líquido
ou ar na cavidade pleural).
- Cavidade peritoneal – paracentese abdominal (se
derrame peritoneal).
- Cavidade pericárdica – pericardiocente (drenagem
de líquido pericárdico).
- Articulação – artrocentese (usa-se para retirar líquido
de articulações).
- Medula óssea – realizada no esterno ou osso ilíaco
para colheita de células precursoras do sangue.
- Espaço sub-aracnoideo – punção lombar, para
colheita de líquido cefalo-raquídeo e/ou administração
de medicamentos.
Qualquer destas técnicas exige condições de assepsia
rigorosas, posicionamento adequado do doente, prática
regular da técnica, por parte do clínico, para manter a
experiência, tem indicações precisas e contraindicações absolutas e relativas, riscos e benefícios,
tendo de ser ponderadas caso a caso e sempre bem
explicadas ao doente.
Exemplos:
- Uma trombocitopenia grave ou alterações importantes da coagulação
são contra-indicaçãos para colocação de dreno torácico, pois implica a
realização de uma grande incisão, o que pode provocar uma
hemorragia grave; no entanto, se o doente apresentar uma situação
emergente que ameace a sua vida e que possa apenas ser resolvida
pela colocação de dreno (ex. pneumotórax hipertensivo), o número de
plaquetas deixa de ser importante; este é um exemplo de contraindicação relativa.
- Punção lombar em doente agitado – é uma contra-indicação absoluta,
pois o doente pode-se mexer durante o procedimento e provocar lesões
a nível neurológico; pode ser ultrapassada, por exemplo, sedando ou
anestesiando o doente.
- Risco 1: o risco de infecção grave é muito mais comum a partir de
cateter central que periférico
- Risco 2: quando se faz a punção da veia ou artéria femoral corre-se o
risco de puncionar o nervo femoral (o que pode originar lesão
neurológica).
- Risco 3: ao colocar um cateter na veia subclávia pode-se perfurar a
pleura e provocar um pneumotórax; este é um risco que se assume
sempre que se coloca este tipo de cateteres (ocorre em cerca de 1:100
procedimentos).
Punção Venosa Periférica - Procedimento
Como esta punção é a mais frequente, a sua técnica será explorada
durante a aula prática.
Indicações:
- Colheita de sangue venoso.
- Administração de substâncias.
Contra-indicações/precauções:
- Doente agitado (pelo risco que coloca a quem está a
fazer a punção).
- Infecção no local da punção ou Flebite (inflamação da
veia).
- Punção recente nesse local.
- Obstrução venosa a montante (ex. trombose venosa).
Complicações:
- Infecção (no local da punção/porta de entrada para
infecção sistémica).
- Dor, hemorragia, hematoma.
Material necessário:
- Luvas.
- Desinfectante (solução iodada, álcool ).
- Compressas esterilizadas.
- Seringa, agulha/abocath.
- Contentor para objectos cortantes/perfurantes.
- Garrote.
- Tubos para colheitas (se for o caso).
- Material de penso e/ou adesivo.
Técnica
- Preparar o material.
- Identificar o doente (para evitar que fármacos sejam
administrados a doentes errados ou que os resultados de
análises não sejam daquele doente).
- Explicar ao doente o procedimento
- Palpar e escolher a veia a puncionar
- Lavar as mãos e colocar as luvas
- Aplicar o torniquete (garrote) a cerca de 15 cm do
local a puncionar evitando pressão excessiva (não deve
provocar colapso arterial). Para promover a dilatação
das veias pode ser solicitado ao doente que abra e
feche a mão.
- Promover anti-sepsia rigorosa do local a puncionar.
- Com o cateter colocado a 10-15º (quase paralelo à
pele) e o bisel voltado para cima é introduzida a agulha
até haver passagem de sangue para a seringa.
- Libertar o torniquete.
- Aspirar a quantidade de sangue pretendida.
- Caso se pretenda deixar cateter após punção:
provocar a oclusão da veia a montante através de
digitopressão; posteriormente pode ser adaptado
sistema de soro ou obturador que impede a saída de
sangue. O cateter é fixado com adesivo.
- Caso apenas se pretenda colheita de sangue: colocar
gaze no local de punção, retirar agulha e fazer
compressão; colocar penso após hemostase.
- Realizar registos: data e hora do procedimento,
material colhido, diferenciar punção simples de
colocação de cateter, complicações registadas.
Tubos de colheitas
Existem diversos tipos de tubos para colheita de sangue.
Os dois primeiros da imagem são “garrafas” de Hemocultura:
servem para inoculação se sangue (10 ml) e de seguida
incubação em estufa. Caso haja crescimento de bactérias dizse que foi positiva. Permite identificar qual a bactéria e testar
nessa bactéria diversos antibióticos, de forma a ajustar o
tratamento do doente (tampa verde: hemoculturas para aeróbios;
tampa laranja: anaeróbio; existem ainda garrafas específicas para
micobactérias – bactérias da tuberculose).
Os restantes tubos apresentam da mesma forma um código
de cores que, infelizmente, não é universal. Cada tubo possui
um aditivo específico e um volume que deve ser respeitado.
Os 3 tubos assinalados são os mais usados na prática clínica:

2. - Coagulação – tem tampa azul clara (“royal blue”); o
seu aditivo é o citrato (anticoagulante) e tem volume de
2,5 ml de sangue. É muito importante que este seja o
primeiro sangue a ser colocado, visto que a
permanência na seringa leva à formação de coágulos o
que altera o resultado. O tubo possui um volume
determinado de citrato, pelo que é muito importante
respeitar o volume do tubo (indicado por uma seta preta
na extremidade superior) visto que esta “diluição” está
contemplada nas determinações analíticas.
- Hemograma – tampa roxa (“lavanda”); o seu aditivo é
o EDTA (anticoagulante), contém 3 ml de sangue.
Estes dois tubos devem ser movidos (não agitados)
após acondicionamento do sangue para evitar
formação de coágulos. Recomenda-se “rolar” 8 vezes
os dois tubos na mão.
- Bioquímica – tampa vermelha em Portugal (nos EUA
pode ser vermelho com riscas pretas “tiger” ou laranja);
possui um activador da coagulação no seu fundo,
permitindo separar mais rapidamente o soro e portanto
ter resultados mais depressa. Contém 5 ml de sangue.
- Intra-venosas (iv) (ou endo-venosas): tamanho médio,
usadas nas punções venosas.
- Intra-musculares (im): as mais compridas, usadas
para administração i.m. de fármacos (ex. penicilina),
bem como administração de fármacos “em
profundidade” (ex. anestesia local)
Cada uma destas agulhas pode ter vários calibres
(“grossura”). A designação internacional em que vem
expressa numa unidade: Gauge (G). Quanto maior o G
mais fina é a agulha. (ex. 30 G mais fina que 20 G).
Glossário
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Agulhas:
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iv
sc
im
iv
sc
sc
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As três agulhas mais frequentemente usadas na clínica
podem ser de 3 tipos
- Subcutâneas (sc): as mais curtas, usam-se para
administração de fármacos (ex. insulina, heparina
fraccionada, lidocaína, etc), para punções arteriais
(gasometria); utilizam-se, ainda, para injecções intradérmicas (ex. prova de Mantoux).
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As agulhas de menor calibre não devem ser usadas na colheita de
sangue venoso pois há maior grau de hemólise.
Assim, se o objectivo for colher sangue para um
hemograma e uma bioquímica sabemos que temos de
colher apenas 8 ml de sangue, evitando desperdício.
im
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•
Abocath – cateter de plástico que reveste agulha;
após punção da veia retira-se a agulha, ficando o
cateter na veia.
Assepsia – refere-se à manutenção de condições
de esterilidade, isto é, isenta de
contaminação
por
bactérias,
fungos, parasitas e vírus.
Bisel – extremidade distal da
agulha.
Cateterização – acto de colocar
cateter em cavidade corporal; na
prática todas as punções são cateterizações; se
bem que na prática utiliza-se o termo cateterização
quando se deixa o cateter (ex. administração de
soro) e punção quando se retira o catéter no fim do
procedimento (ex. colheita de sangue).
Catéter – “tubo” colocado numa cavidade corporal;
pode ser metálico (ex. agulha com lúmen) ou de
diferentes polímeros. Outros exemplos: sonda de
Foley para cateterização vesical (também
conhecida por algaliação), drenos torácicos, SwanGanz (cateter para medir pressões no coração),
etc.
Incisão – corte
Digitopressão- literalmente, pressão com os
dedos.
Obturador – sistema valvular que se adapta a
cateter; permite apenas a passagem de fluído
quando tem seringa ou sistema de soro conectado.
Hemólise – destruição/lise (“rebentamento”) dos
elementos figurados do sangue (glóbulos
vermelhos, brancos e plaquetas); provoca a
libertação de enzimas e iões presentes no interior
das
células,
provocando
elevação
das
concentrações normais destes elementos no soro
(ex. desidrogenase láctica e potássio existem em
•
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grandes quantidades nas células, mas em
pequena quantidade no soro; a lise celular provoca
um falso aumento o que dificulta a interpretação
dos resultados).
Pneumotórax- presença de ar na cavidade pleural
Prova de Mantoux – injecção intradérmica de
tuberculina.
Trombocitopenia – diminuição do número de
plaquetas
Sangue arterial – sangue que sai do coração em
direcção aos tecidos depois de ter sido oxigenado
nos pulmões; cor vermelha viva; sangue sob maior
pressão, sendo capaz de “subir” espontaneamente
em seringas especiais (“kits” de gasometria).
Sangue venoso – sangue que corre em direcção
ao coração, após ter perfundido os tecidos; possui
menor concentração de oxigénio e maior
concentração de dióxido de carbono e produtos do
metabolismo celular como lactatos; cor vermelha
escura; pode “subir” nos kits de gasometria, mas
mais lentamente e geralmente de forma não
pulsátil.
Stent – prótese colocada no interior de um vaso;
são usados, por exemplo, nos enfartes do
miocárdio para desobstruir artérias ocluídas.
Última actualização: Setembro 2013
Notas: