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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
     FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS




              TAMIRIS MURA CORTEZ




O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS POR IDOSOS: revisão da
                    literatura




                FERNANDÓPOLIS
                     2012
TAMIRIS MURA CORTEZ




O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS POR IDOSOS: revisão da

                    literatura



                  Trabalho de conclusão de curso apresentado à
                  Banca Examinadora do Curso de Graduação
                  em Farmácia da Fundação Educacional de
                  Fernandópolis como exigência parcial para
                  obtenção do título de bacharel em farmácia.


                  Orientadora: Profa. Eps.Vanessa Maira Rizzato
                  Silveira




    FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
               FERNANDÓPOLIS – SP
                       2012
TAMIRIS MURA CORTEZ




         O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS POR IDOSOS: revisão da

                                    literatura




                                  Trabalho de conclusão de curso aprovado
                                  como requisito parcial para obtenção do título
                                  de bacharel em farmácia.

                                  Aprovado em: __ de novembro de 20__.




         Banca examinadora                   Assinatura            Conceito
Profa. Esp.Vanessa Maira Rizzato
Silveira (Orientadora)
Prof.MSc. Ocimar Antonio de
Castro
Prof. Dr. Anísio Storti




                  Profa. Eps. Vanessa Maira Rizzato Silveira
                          Presidente da Banca Examinadora
Dedico este trabalho primeiramente à Deus,
pois sem ele, nada seria possível, e meus
sonhos não seriam concretizados.
Aos meus pais, que sempre me deram apoio, e
estiveram presentes acreditando em meu
potencial, me incentivando na busca de novas
realizações e descobertas.
AGRADECIMENTOS


       Agradeço, em primeiro lugar,àDeus, que sempre me amparou nos
momentos difíceis, me deu forças para continuar essa caminhada, e que
sempre me deu esperanças de que tudo daria certo.

       Aos     meus   pais   José   Cortez   e   Marisa,   por   me   amarem
incondicionalmente, me dando força, conselhos e muito amor.

       A minha irmã Caren, por ser sempre minha grande companheira e
confidente.

       A minha orientadora Profa Vanessa Maira Rizzato Silveira, pelas
oportunidades, os ensinamentos, a ajuda, a paciência e por acreditar que eu
seria capaz.

       Aos meus professores Ocimar Antônio de Castro e AnísioStorti, por
todos os ensinamentos na graduação e por gentilmente aceitarem fazer parte
desse trabalho.
A realização de um sonho depende de
dedicação. Há muita gente que espera que o
sonho se realize por mágica, mas toda mágica
é ilusão, e a ilusão não tira ninguém de onde
está. Em verdade a ilusão é combustível dos
perdedores, pois... quem quer fazer alguma
coisa, encontra um meio.
“Quem não quer fazer nada, encontra uma
desculpa.”




                          Roberto Shinyashiki
RESUMO


Os benzodiazepínicos são drogas com atividade ansiolítica que começaram a
ser utilizadas na década de 60. Eles estão entre os medicamentos mais usados
no mundo todo, havendo estimativas de que entre 1 a 3% de toda a população
ocidental já os tenha consumido regularmente por mais de um ano. Assim
como o número de idosos vem aumentando nas populações, o consumo de
medicamentos por essa faixa etária também mostra grande aumento, sendo
que os idosos são considerados o grupo etário mais medicado da sociedade.
Atualmente, há uma grande preocupação em relação ao uso de
benzodiazepínicos por pacientes idosos, uma vez que essa faixa etária está
mais propensa a desenvolver efeitos adversos importantes como náuseas,
fadiga, hipotensão, visão borrada, rash cutâneo, podendo ocorrer graves
consequências clínicas como, quedas, fratura de quadril, confusão e prejuízo
na memória com o uso dessa classe medicamentosa.Estudos têm mostrado
que as alterações nos receptores farmacológicos se constituem em uma das
principais causas da mudança da resposta nos idosos. No caso dos
benzodiazepínicos, além das alterações farmacocinéticas, pode haver um
aumento da sensibilidade a estes fármacos e potencialização de seus efeitos
farmacológicos. Para realização deste trabalho foram realizados levantamentos
bibliográficos sobre o tema: benzodiazepínicos e idosos. Através da análise
dos artigos científicos relacionados ao tema, pode-se dizer que o consumo de
benzodiazepínicos pela classe idosa é elevado. Por essas razões se preconiza
a boa orientação ao paciente sobre o uso racional dos medicamentos e a
educação terapêutica, com avaliação precisa da indicação e o cuidadoso
monitoramento do paciente idoso em uso de benzodiazepínicos.



Palavras-chave: Ansiolíticos. Benzodiazepínicos. Idosos.
ABSTRACT


Benzodiazepines are drugs with anxiolytic activity that began to be used in the
60s. They are among the most commonly used drugs worldwide, with estimates
that between 1-3% of the Western population already have consumed regularly
for over a year. As the number of elderly people is increasing in population,
consumption of drugs by this age group also shows a large increase, and the
elderly are considered the age group most medicated society. Currently, there
is great concern about the use of benzodiazepines for elderly patients, since
this age group is more likely to develop significant adverse effects such as
nausea, fatigue, hypotension, blurred vision, skin rash, severe clinical
consequences may occur as falls, hip fractures, memory loss and confusion
with the use of this drug class. Studies have shown that changes in
pharmacological receptors constitute a major cause of the change in response
in the elderly. In the case of benzodiazepines, in addition to pharmacokinetic
changes, there may be an increased sensitivity to these drugs and potentiation
of their pharmacological effects. For this study were conducted literature
surveys on the topic: Benzodiazepines and the elderly. Through analysis of
papers relating to this topic, it can be said that the use of the benzodiazepine
class elderly is high. For these reasons it recommends the proper guidance to
patients on the rational use of drugs and therapeutic education, with accurate
assessment of the indication and careful monitoring of elderly patients in the
use of benzodiazepines.



Key words: Anxiolytics. Benzodiazepines. Elderly.

.
LISTA DE TABELAS


Tabela 1 - Mudanças na população de países que terão mais de 16       16
           milhões de pessoas com 60 anos ou mais nos anos de 2025

Tabela 2 - Tipos de transtornos de ansiedade e suas características   22


Tabela 3 - Benzodiazepínicos ansiolíticos, doses usuais               29


Tabela 4 - Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações
           adversas em idosos                                         36
LISTA DE FIGURAS


Figura 1 - Pirâmides de faixa etária no Brasil nos anos de 2000 e 2010   15


Figura 2 - Estrutura central de uma benzodiazepina                       25


Figura 3 - Fórmulas estruturais de outros compostos benzodiazepínicos    25


Figura 4 - Representação esquemática de terminação GABAérgica
                                                                         28
SUMÁRIO




INTRODUÇÃO.................................................................................................12

1        DESENVOLVIMENTO...........................................................................14

1.1 Melhor idade.............................................................................................14
1.1.1 Crescimento da população idosa........................................................14
1.1.2 Qualidade de vida na melhor idade.....................................................17
1.1.3 Consequências do envelhecimento para os serviços de
saúde...............................................................................................................18

1.2 Benzodiazepínicos...................................................................................21
1.2.1 Fármacos ansiolíticos e ansiedade.....................................................21
1.2.2 Compostos benzodiazepínicos...........................................................24

1.3 Benzodiazepínicos e o uso por idosos..................................................34

2        OBJETIVOS..........................................................................................39

3        METODOLOGIA...................................................................................40

4        CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................41

5        REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................42
12

INTRODUÇÃO


   A história da psicofarmacologia moderna inicia-se no final da década de 40,
quando foram introduzidos os primeiros fármacos com a finalidade específica
de tratar os transtornos psiquiátricos (GORENSTEIN; SCAVONE, 1999).
   Os ansiolíticos surgiram em 1950, com o meprobamato, que praticamente
desapareceu após a descoberta do clordiazepóxido, em 1950. A partir daí,
seguiu-se uma série de derivados que se mostraram muito eficientes no
controle da ansiedade, insônias e certos distúrbios epiléticos (ANJOS, 2005).
   Os benzodiazepínicos são drogas com atividade ansiolítica que começaram
a ser utilizadas na década de 60. O clordiazepóxido foi o primeiro
benzodiazepínico lançado no mercado (1960), cinco anos após a descoberta
de seus efeitos ansiolíticos, hipnóticos e miorrelaxantes. Além da elevada
eficácia terapêutica, os benzodiazepínicos apresentaram baixos riscos de
intoxicação e dependência, fatores estes que propiciaram uma rápida
aderência da classe médica a esses medicamentos (ORLANDI; NOTO, 2005).
   Uma ampla variedade de agentes tem a capacidade de deprimir o Sistema
Nervoso Central (SNC), provocando calma ou sedação (sonolência). Os
benzodiazepínicos são um exemplo desses agentes, e são classificados como
sedativo-hipnóticos. Os efeitos mais proeminentes relacionados a esta classe
são a sedação, hipnose, diminuição da ansiedade, relaxante muscular,
amnésia anterógrada e atividade anticonvulsivante (FOSCARINI, 2010).
   Os medicamentos psicotrópicos (psique=mente, topos=alteração), são
modificadores seletivos do Sistema Nervoso Central e podem ser classificados,
segundo a Organização Mundial de Saúde em: ansiolíticos e sedativos;
antipsicóticos (neurolépticos); antidepressivos; estimulantes psicomotores;
psicomiméticos e potencializadores da cognição. Destas categorias, três
apresentam grande importância quando se fala em controle de vendas em
estabelecimento   farmacêutico:    os   ansiolíticos   (benzodiazepínicos),     os
antidepressivos e os estimulantes psicomotores (ANDRADE, F; ANDRADE, C;
SANTOS, 2004).
   Os benzodiazepínicos estão entre os medicamentos mais usados no mundo
todo, havendo estimativas de que entre 1 e 3% de toda a população ocidental
já os tenha consumido regularmente por mais de um ano. Em 2001, no mundo
13

todo foram consumidas 26,74 bilhões de doses diárias e 6,96 milhões de doses
como hipnóticos.A prevalência do consumo destes fármacos é elevada no
Brasil. Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo um
em cada dez adultos recebe prescrição de benzodiazepínico, quase sempre
feita por clínico geral (ANDRADE, F; ANDRADE, C; SANTOS, 2004).
   Uma pesquisa publicada pela IMS Health demonstrou a escalada do
benzodiazepínico clonazepam no Brasil, que do sexto lugar no ano de 2004
entre os dez medicamentos mais vendidos no Brasil, passou para a segunda
posição do ranking em 2008 (FOSCARINI, 2010).
   Assim como o número de idosos vem aumentando nas populações, o
consumo de medicamentos por essa faixa etária também mostra grande
aumento, sendo que os idosos são considerados o grupo etário mais medicado
da sociedade, devido ao aumento das doenças crônicas nessa faixa etária
(FILHO, 2011).
   Para o adequado manejo dos psicofármacos em idosos, é fundamental que
sejam consideradas as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, já
que a farmacocinética de praticamente todos os psicotrópicos será afetada por
estas mudanças (SANCHES et al, 2000).
   Atualmente, há uma grande preocupação em relação ao uso de
benzodiazepínicos por pacientes idosos, uma vez que essa faixa etária esta
mais propensa a desenvolver efeitos adversos importantes com o uso dessa
classe medicamentosa. Dada essa importância do tema, as pesquisas tem
começado     a   priorizar   as   populações    de   usuários    crônicos   de
benzodiazepínicos, com o intuito de melhor identifica-las, principalmente entre
os idosos, para que se alcancem medidas preventivas mais efetivas (FILHO,
2011).
14



   1. DESENVOLVIMENTO


1.1 MELHORIDADE




1.1.1 Crescimento da população idosa




      A velhice é a última etapa do processo de desenvolvimento humano.
Segundo a Organização das Nações Unidas, os anos de 1975 a 2025
corresponderão à “Era do Envelhecimento”, marcada pelo crescimento
demográfico da população idosa (SILVA; ALMEIDA; NETO, 2005).

      Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) existiam 390
milhões de pessoas acima de 65 anos em 1998 e estima-se que em 2025 essa
população   será   o   dobro.   Em   muitos   países   em   desenvolvimento,
especialmente na América Latina e Ásia é esperado um aumento de 300% na
população idosa chegando a dois bilhões de pessoas acima de 60 anos até
2025 (FRANCHI; MONTENEGRO, 2005).

      Em 1900, a expectativa de vida no Brasil não ultrapassava os 33,7 anos;
em 1940 alcançou 39 anos; em 1950 chegou a 43,2 anos; em 1960 já era 55,9
anos; entre as décadas de 60 e 80 alcançou os 63,4 anos. Atualmente, está em
68 anos e em 2025 será de 80 anos (PACHECO; SANTOS, 2004). A
população brasileira vem envelhecendo desde o início da década de 60,
quando a taxa de fecundidade começou a alterar a estrutura etária, estreitando
progressivamente a base da pirâmide populacional como mostra na Figura 1.
15

Figura 1. Pirâmides de faixa etária no Brasil nos anos de 2000 e 2010




                     Fonte:Adaptado de IBGE (2010)
16

      No início da década de 80, o World Health StatisticsAnnuals (WHSA)
projetou que o Brasil passaria de 16º país com maior contingente de idosos no
mundo em 1950 para sexto no ano de 2025 (Tabela 1).



Tabela 1. Mudanças na população de países que terão mais de 16 milhões de
pessoas com 60 anos ou mais nos anos de 2025.

  Países                         População (000.000 milhões)

               Class.                                                   Class.
                           1950        1975      2000      2025
              em 1950                                                em 2025

  China          1º         42          73        134          284        1º
   Índia         2º         32          29        65           146        2º
  URSS           4º         16          34        54           71         3º
   EUA           3º         18          31        40           67         4º
  Japão          8º          6          13        26           33         5º
   Brasil       16º          2          6         14           32         6º
 Indonésia      10º          4          7         15           31         7º
Paquistão       11º          3          3          7           18         8º
  México        25º          1          3          6           17         9º
Bangladesh      14º          2          3          6           17        10º
  Nigéria       27º          1          2          6           16        11º

Fonte: GARRIDO; MENEZES (2002)



      Os indicadores demográficos que respondem pelo processo de
envelhecimento de determinada população são vários. Aqui dar-se-á destaque,
a priori, ao declínio da taxa de mortalidade infantil e a redução do índice de
fecundidade. Todavia, a reflexão sobre o envelhecimento de uma população
não pode e nem deve se resumir a uma mera análise demográfica, mas,
sobretudo, incluir os aspectos sócioeconômicos e culturais de um povo, a fim
de que se possa perceber de forma mais nítida as consequências, mudanças,
desafios e perspectivas que esse processo traz consigo (SILVA, 2005).
17

       1.1.2 Qualidade de vida na melhor idade


       Em    quase   todos     os   países   do   continente,   o   fenômeno   do
envelhecimento populacional é uma realidade. Segundo o IBGE (2002) no
Brasil 8,6% da população total é idosa e estima-se que até o ano de 2020 estes
poderão exceder 30 milhões de pessoas, representando 13% do total de
habitantes (CESCHIN; ALQUATI; XIMENES, 2012). A classificação de um
indivíduo como idoso não deve limitar-se apenas à idade cronológica, embora a
mesma tenha sido adotada de forma massiva e quase como exclusiva nas
discussões sobre o envelhecimento. É fundamental também levar em conta as
idades biológica, social e psicológica que não coincidem necessariamente com
a cronológica (SILVA, 2005).

       No Brasil, para fins de levantamentos demográficos, considera-se idoso
o corte definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), para os países
subdesenvolvidos ou em via de desenvolvimento, isto é, a partir de 60 anos
(SILVA, 2005).

       Diante da realidade inquestionável das transformações demográficas
iniciadas no último século e que nos fazem observar uma população cada vez
mais envelhecida, evidencia-se a importância de garantir aos idosos não só
uma sobrevida maior, mas também uma boa qualidade de vida (VECCHIA et
al, 2005).

       O aumento da população idosa gera necessidades de mudanças na
estrutura social para que estas pessoas, ao terem suas vidas prolongadas, não
fiquem distantes de um espaço social, em relativa alienação, inatividade,
incapacidade física, dependência, e consequentemente, sem qualidade de vida
(FRANCHI; MONTENEGRO, 2005).

       O medo e a negação da velhice, associados às aspirações individuais e
coletivas de retardar seu início e de manter a saúde, a funcionalidade e a
aparência dos adultos jovens, foram e são fundamentais ao fortalecimento do
interesse por caracterizar e promover boa qualidade de vida na velhice
(REBELATTO; MORELLI, 2004).
18

      A saúde e a qualidade de vida dos idosos, mais que em outros grupos
etários, sofrem a influência de múltiplos fatores físicos, psicológicos, sociais e
culturais. Assim, avaliar e promover a saúde do idoso significa considerar
variáveis de distintos campos do saber, numa atuação interdisciplinar e
multidimensional (ANDERSON et al, 1998). Vários elementos são apontados
como determinantes ou indicadores de bem estar na velhice: longevidade,
saúde biológica, saúde mental, satisfação, controle cognitivo, competência
social, produtividade, atividade, eficácia cognitiva, status social, renda,
continuidade de papéis familiares e ocupacionais e continuidade de relações
informais em grupos primários (principalmente rede de amigos) (NERI, 1993).
      Cinco fatores são recomendados para o idoso ter saúde: vida
independente, casa, ocupação, afeição e comunicação. Se algum desses
fatores estiver deficiente a qualidade de vida do idoso estará comprometida
(FRANCHI; MONTENEGRO, 2005).
      A compreensão do conteúdo da qualidade de vida na velhice é central
ao desenvolvimento de iniciativas de intervenção visando à prevenção e à
reabilitação nos vários contextos da vida do indivíduo e também ao
planejamento e à avaliação de serviços e políticas destinados a promover o
bem-estar dos idosos (REBELATTO; MORELLI, 2004).
      Sabe-se que a qualidade de vida deve ser construída ao longo do
envelhecer, e não somente na velhice, já que ela depende da história de vida
de cada um. Porém a busca é individual e nunca é tarde para começá-la
(CESCHIN; ALQUATI; XIMENES, 2012).
      O prolongamento da vida é uma aspiração de qualquer sociedade. No
entanto, só pode ser considerado como uma real conquista na medida em que
se agregue qualidade aos anos adicionais de vida (VERAS, 2009).




      1.1.3 Consequências do envelhecimento para os serviços de
            saúde



      Atualmente, chegar à velhice é uma realidade populacional mesmo nos
países mais pobres. Ainda que a melhora substancial dos parâmetros de saúde
19

das populações observada no século XX esteja longe de se distribuir de forma
equitativa nos diferentes países e contextos socioeconômicos, envelhecer não
é mais privilégio de poucos (VERAS, 2009).

         O aumento da expectativa de vida de uma população está intimamente
vinculado à melhora das condições de vida, de educação e de atenção à saúde
prestada à mesma (CARVALHO FILHO, E.T; PAPALÉO NETTO, M., 2000).

         A mudança na composição populacional já começou a provocar
consequências sociais, culturais e epidemiológicas preocupantes hoje, e talvez
alarmantes no futuro. Considera-se que a consequência epidemiológica de
maior expressão é a transição, fenômeno responsável pela mudança do perfil
de   doença,     no   qual   as   doenças    infecto-parasitárias   cedem   lugar
progressivamente às doenças crônicas não-transmissíveis, mais complexas e
onerosas, típicas das faixas etárias mais avançadas (PACHECO; SANTOS,
2004).

         O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da saúde
pública contemporânea. Constituindo os idosos o grupo etário que tem crescido
de forma mais rápida no Brasil e considerando serem eles portadores de
múltiplas afecções, não surpreende, que também entre nós o custo médico-
social seja muito elevado (CARVALHO FILHO, E.T;PAPALÉO NETTO, M.,
2000).

         O Brasil hoje é um “jovem país de cabelos brancos”. A cada ano, 650 mil
novos idosos são incorporados à população brasileira, a maior parte com
doenças crônicas e alguns com limitações funcionais. Um dos resultados dessa
dinâmica é a maior procura dos idosos por serviços de saúde. As internações
hospitalares são mais frequentes e o tempo de ocupação do leito é maior
quando comparado a outras faixas etárias. Desta forma, o envelhecimento
populacional se traduz em maior carga de doenças na população, mais
incapacidades e aumento do uso dos serviços de saúde (VERAS, 2009).

         É provável que o aumento do número de pessoas idosas na população
tenha impactos diversos, os quais implicarão em diversos segmentos da
sociedade. Entre elas, destaca-se a necessidade de melhorias nos serviços de
20

saúde, uma vez que o envelhecimento traz consigo doenças mentais, sejam
elas neurológicas ou psiquiátricas (WAGNER, 2006).

      O indivíduo idoso pode ser portador de quadros psiquiátricos próprios
desta faixa etária, como demências, estados depressivos ou quadros psicóticos
de início tardio. Outras vezes, tratam-se de transtornos iniciados na juventude,
cujos portadores atingem a melhor idade, como esquizofrenia, transtorno
afetivo bipolar, disritmia e transtornos ansiosos. Todos implicam em prejuízo,
tanto do ponto de vista funcional como em termos de qualidade de vida. Muitos
destes   transtornos   exibem    importante    melhora    mediante   tratamento
medicamentoso, isolado ou associado a outras formas de terapia (SANCHES
et al, 2000), tais como o uso de fármacos ansiolíticos.
21

   1.2 BENZODIAZEPÍNÍCOS




      1.2.1 Fármacos ansiolíticos e ansiedade



      Os ansiolíticos são fármacos utilizados no combate aos sintomas
causados pela ansiedade. Esta disfunção do sistema nervoso central é mal
característico do final do século XX. Atualmente, os transtornos mentais em
prevalência situam-se no mesmo nível das doenças cardiovasculares, incluindo
a hipertensão. Destes transtornos, a ansiedade é o problema mais frequente
visto em atendimento médico primário e na população de modo geral
(JUSCELINO et al, 2003).

      A palavra ansiolítico tem sentido figurado, pois, literalmente, significa “o
que decompõe a ansiedade”. O termo passou a ser largamente empregado a
partir da década de 1970 para designar o grupo de fármacos utilizados no
tratamento da ansiedade patológica (LARINI, 2008).

      A   ansiedade    é   uma   emoção     básica,   essencial   ao   adequado
desempenho do homem. No entanto, algumas vezes pode atingir graus
patológicos, interferindo e prejudicando no seu desempenho, provocando
assim um sofrimento de tal intensidade que é necessária a intervenção
terapêutica (FUCHS, WANNMACHER; FERREIRA, 2006).

      A ansiedade é considerada uma emoção semelhante ao medo. Porém,
enquanto o medo é consequência de uma situação definida, na ansiedade a
fonte do perigo é incerta ou desconhecida (LARINI, 2008).

      Dentro de certos limites, a ansiedade é considerada normal, e o paciente
não precisa de nenhum tipo de tratamento. Se o quadro tende a se aprofundar
ou prolongar, interferindo com o desempenho normal do indivíduo, é
necessário fazer sua avaliação clínica. Certos estados de ansiedade, são
considerados transtornos psíquicos e, como tais, tornam-se objeto de
tratamento psicológico e/ou farmacológico (LARINI, 2008).

      Ao avaliar um paciente ansioso deve-se diferenciar entre os tipos
normais e patológicos da ansiedade. A ansiedade normal é caracterizada pela
22

sensação ou sentimento difuso, desagradável e vago de apreensão,
frequentemente acompanhado por sintomas como palpitações, cefaleia, aperto
no peito e leve desconforto abdominal. Já um paciente com ansiedade
patológica requer uma completa avaliação neuropsiquiátrica e um plano de
tratamento individualizado (KAPLAN, SADOCK; GREBB, 1997).

         Os transtornos de ansiedade podem ser classificados nos seguintes
tipos (Tabela 2).

Tabela 2: Tipos de transtornos de ansiedade e suas características.

Tipos de transtornos                    Características

Transtornos com situação de pânico      Sem    agorafobia:          início     súbito   de
                                        apreensão     intensa,       medo      ou   terror,
                                        frequentemente associado a uma situação
                                        de catástrofe iminente.

                                        Com agorafobia: ataque de pânico em
                                        que a pessoa sente medo de lugares e
                                        situações em que a fuga é difícil ou
                                        embaraçosa.

Agorafobia sem ataques de pânico        A pessoa apenas sente um medo mórbito
                                        de se achar sozinho em grandes espaços
                                        abertos, porém não há ataque de pânico.

Fobias                                  Estado de angústia, impossível de ser
                                        dominado, que se traduz por violenta
                                        reação de esquiva que sobrevém de
                                        modo relativamente persistente, quando
                                        determinados        tipos     de      objetos   ou
                                        situações      se         fazem         presentes,
                                        imaginados ou mencionados.

Transtornos obsessivo-compulsivos       Caracterizados        como           preocupações
                                        constantes e recorrentes (obsessões),
                                        que causam ansiedade e desconforto
                                        acentuado,          com            comportamento
23

                                          estereotipado      do     paciente      e   o
                                          cumprimento de rituais com o intuito de
                                          aliviar a ansiedade.

Transtornos de estresse pós-traumáticos   Caracterizados     pela      lembrança      de
                                          acontecimentos                 extremamente
                                          traumáticos, acompanhados de vigilância
                                          extrema e de esquiva a qualquer situação
                                          ou estímulo que levem a uma associação
                                          ao trauma.

Transtornos de estresse agudo             Semelhantes aos transtornos de estresse
                                          pós-traumáticos,                     ocorrendo
                                          imediatamente após o trauma.

Transtornos de ansiedade induzidos por Ocorrem por preocupação excessiva e
situações diversas                        persistente com fatos e situações do
                                          cotidiano ou são causados pelo uso
                                          abusivo   de     determinadas      drogas   e
                                          ocorrem no período de abstinência.

Não-especificados                         Transtornos de ansiedade intensa ou
                                          esquiva fóbica que não se enquadram em
                                          nenhuma      das       situações     colocadas
                                          anteriormente.

Fonte:Adaptado de LARINI, 2008



       Os principais fármacos utilizados contemporaneamente no tratamento da
ansiedade    incluem    os   benzodiazepínicos,     buspirona,       antidepressivos,
inibidores da monoamino oxidase (MAO) e bloqueadores beta-adrenérgicos
(FUCHS,     WANNMACHER;          FERREIRA,     2006).As      drogas      tidas    como
ansiolíticas são, em sua quase totalidade, pertencentes à classe dos
benzodiazepínicos. Recentemente incluíram-se entre elas a buspirona e os
betabloqueadores. Todos os benzodiazepínicos, além de ansiolíticos, são
também sedativos e hipnóticos. Essas duas últimas propriedades exigem o
emprego de doses mais elevadas do que as usualmente utilizadas. Há,
24

portanto, grande margem de segurança no seu uso clínico. Seu grande
inconveniente é o risco de dependência (SILVA, 2000).

      Além do tratamento da ansiedade aguda e dos estados depressivos, os
compostos benzodiazepínicos são empregados nas seguintes situações
(LARINI, 2008):

   a) no tratamento da síndrome de abstinência que ocorre no alcoolismo
      (clordiazepóxido, diazepam e oxazepam);
   b) como adjuvantes em procedimentos cirúrgicos, para aliviar a ansiedade
      e a tensão (diazepam, clordiazepóxido e midazolam);
   c) como sedativos ansiolíticos (alprazolam, bromazepam, clordiazepóxido,
      lorazepam e oxazepam);
   d) na sedação consciente (diazepam);
   e) no tratamento dos distúrbios do sono (insônia) (flurazepam, quazepam,
      estazolam, temazepametriazolam, entre os principais, e bromazepam,
      diazepam, clordiazepóxido, lorazepam, midazolam e nitrazepam, entre
      outros);
   f) nas crises convulsivas graves e recorrentes, na epilepsia (diazepam,
      clonazepam e nitrazepam);
   g) nas crises mioclônicas (síndrome de Lennox-Gastaut), tônico-clônicas e
      nos tremores (clordiazepóxido, diazepam e lorazepam);
   h) nos espasmos dos músculos esqueléticos (diazepam, clonazepam,
      lorazepam e midazolam);
   i) na cefaleia tensional; e no tratamento da amnésia anterógrada, quando
      a perda da memória acontece depois de fato motivador.



      1.2.2 Compostos benzodiazepínicos



      Os primeiros benzodiazepínicos foram sintetizados na década de 50
pelo doutor Leo H. Sternbach. A denominação que essas drogas receberam se
deve ao fato de sua estrutura central consistir em um anel benzênico fundido
com um de sete membros de 1,4-diazepina (Figura 2) (BERNIK, 1999).
25

                   Figura 2. Estrutura central de uma benzodiazepina




                                 Fonte: BERNIK, 1999



      Só a partir dos anos 60, com o lançamento do clordiazepóxido, os
benzodiazepínicos passaram a ser amplamente utilizados no tratamento da
ansiedade. Além dos efeitos ansiolíticos, são capazes de produzir sedação,
relaxamento muscular (em altas doses)amnésia anterógrada e efeito
anticonvulsivante (FUCHS, WANNMACHER; FERREIRA, 2006). Na figura 3,
são mostradas as fórmulas estruturais de outros compostos benzodiazepínicos.

      Figura 3. Fórmulas estruturais de outros compostos benzodiazepínicos.
26




Fonte: Adaptado de Larini, 2008



      O conhecimento dessa estrutura tornou possível o desenvolvimento de
diversas moléculas relacionadas, entre elas o diazepam, um fármaco cerca de
três a dez vezes mais potente do que o clordiazepóxido (SENA et al, 2011).

      Os benzodiazepínicos representam um marco no tratamento da
ansiedade e da insônia e foram, durante muito tempo, os medicamentos mais
prescritos em todo o mundo, levando em conta todas as enfermidades
humanas. Depois, com a comprovação de que o consumo elevado foi o motivo
do uso abusivo dos compostos benzodiazepínicos, houve diminuição sensível
nas prescrições (LARINI, 2008).

      Todos     os   derivados    benzodiazepínicos   possuem    propriedades
farmacológicas semelhantes. Não existem dados que mostre superioridade de
nenhum deles como ansiolítico. Até recentemente se constituíam na primeira
escolha para tratamento de ansiedade generalizada e ansiedade atípica. Sua
eficácia nessas patologias já fora estabelecida em centenas de estudos clínicos
(FUCHS, WANNMACHER; FERREIRA, 2006).
27

         A maioria dos benzodiazepínicos que chegou ao mercado foi
selecionada por um alto potencial ansiolítico em relação à depressão da função
do Sistema Nervoso Centra (SNC) (HARDMAN; LIMBIRD; GILMAN, 2003). O
ácido -aminobutírico (GABA) é considerado o principal neurotransmissor
inibitório do Sistema Nervoso Central de mamíferos e seus sinais são
traduzidos em mensagens intraneurais por duas famílias polimórficas de
receptores, GABAA e GABAB(BERNIK, 1999).

         O GABAA, presente nos canais iônicos de cloro tem a função de
aumentar a condutância de cloro nos neurônios pré-sinápticos e, o GABAB, que
atua via proteína-G intracelular, aumentando a condutância de canais de
potássio associados(GRALLERT; TAVARES; ARAÚJO, 2003).

         O GABA é considerado o neurotransmissor mais abundante do sistema
nervoso central, onde cerca de 30 a 40% de todas as sinapses estão
envolvidas com a transmissão desse mensageiro. Considera-se que o GABA
funcione como neurotransmissor inibitório em diversas vias do sistema nervoso
central (LARINI, 2008).

         No   decorrer    da   última   década,   ficou   claro   que   todos   os
benzodiazepínicos de uso clínico tem a capacidade de promover a ligação do
principal neurotransmissor inibitório, o ácido -aminobutírico (GABA), a
receptores GABA do subtipo GABAA, que ocorre em forma de canais de cloreto
de múltiplas subunidades, regulados por ligantes. Os benzodiazepínicos
intensificam as correntes iônicas induzidas pelo GABA através desses canais
(HARDMAN; LIMBIRD; GILMAN, 2003).

         O receptor GABAA é formado por cinco unidades proteicas, que se unem
para delimitar um canal iônico, específico para o transporte dos íons cloreto.
Devido ao gradiente de concentração, forma-se uma corrente de íons Cl-
dirigida para o interior da célula. O influxo dos íons Cl- promove a
hiperpolarização da membrana, dificultando a sua despolarização por
influências excitatórias, resultado em inibição do tipo pós-sináptica (LARINI,
2008).

         Os compostos benzodiazepínicos ligam-se a sítios específicos, de alta
afinidade, localizados na membrana celular, que são distintos, porém
28

adjacente, ao receptor GABAA. A interação dos compostos benzodiazepínicos
com seus receptores específicos aumenta a afinidade dos receptores GABA A
com o seu neurotransmissor, ocasionando a abertura dos canais adjacente,
possibilitando a entrada dos íons cloreto. Esse fato, por sua vez, acarreta
aumento      da   hiperpolarização   da   célula   e    posterior   diminuição       da
despolarização do neurônio (diminuição da excitabilidade neuronal) (LARINI,
2008).

         Figura 4.Representação esquemática de terminação GABAérgica.




                                                                                 .

FONTE:            Portal       São         Francisco,         disponível         em:
<http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/ansiedade/ansiedade-6.php>)



         Os benzodiazepínicos são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal,
com biodisponibilidade variando entre 80% e 100%. A administração por via
intramuscular é errática em praticamente todos os benzodiazepínicos, com
exceção do lorazepam e do midazolan. Esse grupo medicamentoso apresenta
elevada lipossolubilidade, o que possibilita sua passagem para o cérebro
(SENA et al, 2011).
29

       Em função da meia-vida de excreção, os compostos benzodiazepínicos
podem ser classificados em (LARINI, 2008):
       a) compostos de ação curta, com meia-vida menor do que 6 horas
          (triazolam, brotizolam, midazolam e oxazepam);
       b) compostos de ação intermediária, com meia-vida de 6 a 24 horas
          (alprazolam, lorazepam, temazepam, flunitrazepam e estazolam);
       c) compostos com ação prolongada, com meia-vida maior que 24 horas
          (clordiazepóxido, diazepam, flurazepam, nitrazepam e quazepam).

       E dependendo da meia-vida dos metabólitos ativos, sua ação pode
prolongar-se para além da ação do agente original (SENA et al, 2011).
       As doses usuais e a indicação dos principais benzodiazepínicos
ansiolíticos são encontradas na tabela 3.


Tabela 3. Benzodiazepínicos ansiolíticos, doses usuais.
Substância       Apresentação     Dose
                                     mínima e
                                     máxima
                                     (mg/dia)
Alprazolam        Comprimido – 0,25 a 3                  Transtorno     do    pânico      e
                  0,25; 0,5; 1 e 2                        agorafobia
                  mg                                     Transtorno     de     ansiedade
                                                          generalizada
                                                         Ansiedade       associada        à
                                                          depressão
                                                         Transtorno     disfórico      pré-
                                                          menstrual
                                                         Síndrome do intestino irritável e
                                                          outros sintomas associados com
                                                          ansiedade
                                                         Mania – fase aguda (adjuvante)
                                                         Psicose aguda (adjuvante)

Bromazepam        Comprimido – 1,5 a 18                  Sintomas agudos de ansiedade
                  3 e 6 mg                               Transtorno     de     ansiedade
                  Cápsula                                 generalizada
30

                  (liberação                 No controle de ataques de pânico
                  lenta) – 3 e 6             Fobia social
                  mg                         Insônia
                  Solução oral –             Pré-anestésico
                  2,5 mg/mL
Clonazepam        Comprimido – 0,5 a 8       Transtorno          do       pânico       e
                  0,25; 0,5 e 2               agorafobia
                  mg                         Fobia social
                  Solução oral –             Síndrome de Lennox-Gastaut
                  2,5 mg/Ml                  Crises convulsivas acinéticas e
                                              mioclônicas
                                             Crises de ausência
                                             Crises convulsivas atônicas
                                             Mania- fase aguda (coadjuvante)
                                             Psicose        –          fase      aguda
                                              (coadjuvante)

Clorazepato       Comprimido – 5 a 60        Síndrome            de       abstinência
                  5, 10 e 15 mg               alcoólica
                                             Crises convulsivas parciais

Clordiazepóxido   Comprimido – 5 a 75        Pré-operatório
                  10 e 25 mg                 Síndrome       de        abstinência      na
                  Frasco-ampola               libação alcoólica
                  – 100 mg +
                  Ampola
                  solvente – 2 Ml
Cloxazolam        Comprimido – 1 a 12        Transtorno          do       pânico       e
                  1, 2 e 4 mg                 agorafobia
                                             Fobia social

Diazepam          Comprimido – 2,5 a 30      Transtorno          do       pânico       e
                  5 e 10 mg                   agorafobia
                  Ampola       –   2         Transtorno          de           ansiedade
                  mL/10 mg                    generalizada
                                             Atetose
                                             Convulsões (adjuvante)
31


                                            Ansiedade                      durante
                                             procedimentos            endoscópicos
                                             (adjuvante) (via endovenosa)
                                            Pré-operatório              (sintomas
                                             ansiosos) (via endovenosa)
                                            Alívio da ansiedade anterior a
                                             cardioversão (via endovenosa)
                                            Tratamento     inicial    do   estado
                                             epiléptico
                                            Insônia

Lorazepam      Comprimido – 0,5 a 6         Transtorno        do      pânico       e
               1 e 2 mg                      agorafobia
                                            Transtorno        de       ansiedade
                                             generalizada
                                            Pré-operatório              (sintomas
                                             ansiosos) (via endovenosa)
                                            Tratamento     inicial    do   estado
                                             epiléptico (parenteral)
                                            Insônia
                                            Espasmos musculares
                                            Psicose      na        síndrome        de
                                             abstinência alcoólica
                                            Cefaleia
                                            Mania – fase aguda (adjuvante)
                                            Psicose – fase aguda (adjuvante)

Oxazepam       Cápsula – 10, 30 a 120       Transtorno        do      pânico       e
               15 e 20 mg                    agorafobia
               Comprimido –                 Fobia social
               15 mg

Fonte: SENA et al, 2011


      Os benzodiazepínicos podem ser divididos, de acordo com sua
concentração, em eminentemente ansiolíticos ou hipnóticos. Assim, o
diazepam, clordiazepóxido, alprazolam e estazolam situam-se entre os
32

primeiros, enquanto o flurazepam, flunitrazepam, lorazepam e triazolam, ficam
entre os hipnóticos (REBELATTO; MORELLI, 2004).
      Em      geral,     os   compostos       benzodiazepínicos   apresentam   baixa
toxicidade, especialmente quando administrados de forma isolada. Todavia,
essa toxicidade pode ser significativamente aumentada quando da combinação
com o álcool etílico e com barbitúricos (LARINI, 2008).
      Entre os efeitos colaterais dos benzodiazepínicos, a sedação, que se
caracteriza clinicamente por sonolência, alentecimento psicomotor e fala
pastosa, constitui um dos principais empecilhos ao uso dessas substâncias
(SENA et al, 2011).
      Os compostos benzodiazepínicos provocam o estado de dependência
física em grau variável, conforme o composto considerado e a duração do
tratamento. A dependência psicológica é mais comum do que a física, podendo
ocorrer com qualquer dose (LARINI, 2008).
      Com      a       interrupção   súbita     da   administração   dos   fármacos
benzodiazepínicos, é comum a ocorrência de síndrome de abstinência. Entre
os sintomas mais frequentes relacionados com a suspensão de tranquilizantes
benzodiazepínicos, podem ser destacados os seguintes (LARINI, 2008):
             Manifestações autonômicas, como tremores, taquicardia e
              sudorese;
             Espasmos musculares;
             Cefaleia;
             Distúrbios gastrintestinais;
             Distúrbios no sono, com insônia e alteração do padrão de sono;
             Hipersensibilidade ao som e à luz;
             Ansiedade;
             Perda acentuada de peso.

      A extensão e a severidade dos efeitos colaterais destas drogas podem
ser minimizadas conhecendo-se sua meia-vida. A forma de prescrever os
benzodiazepínicos é bastante variável, recomendando-se que essas drogas
não sejam usadas de forma regular por períodos superiores a duas semanas e,
se um intervalo maior for necessário, que a dosagem seja variada de tempos
em tempos. Uma preocupação ainda maior deve ser tomada quando se lida
33

com benzodiazepínicos de meia-vida curta, pois já existem evidências
suficientes de que estes provocam dependência com maior facilidade
(REBELATTO; MORELLI, 2004).
34

   1.3 BENZODIAZEPÍNICOS E O USO POR IDOSOS



        A parcela de idosos na população brasileira vemcrescendo muito nas
últimas décadas. Entre as décadas de 1940 e 1970, houve um grande aumento
da expectativa de vida da população, devido, sobretudo, às ações de saúde
pública, como vacinação e saneamento básico; e devido aos avanços médico-
tecnológicos. Além disso, os processos de urbanização e planejamento familiar
que marcaram a década de 1960 acarretaram uma significativa redução da
fecundidade, resultando um aumento da proporção de pessoas com 65 anos
ou mais (NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005).
        Constituindo os idosos o grupo etário que tem crescido de forma mais
rápida no Brasil e considerando serem eles portadores de múltiplas afecções,
não surpreende que também entre nós o custo médico-social seja muito
elevado. Nessa faixa são comuns as demências, os acidentes vasculares
cerebrais, as coronariopatias, o diabetes mellitus e inúmeras outras doenças
crônico-degenerativas causadoras de dependência física e/ou psíquica
frequentemente definitiva (CARVALHO FILHO, E.T.; PAPALÉO NETTO, M.,
2000)
        Sendo marcado por uma elevação da frequência de doenças crônico-
degenerativas, o processo de envelhecimento é acompanhado por uma maior
demanda pelos serviços de saúde e por medicamentos, o que predispõe
grandemente a população geriátrica aos riscos daprática de polifarmácia (uso
de cinco ou mais medicamentos) e aos efeitos adversos dos medicamentos. No
entanto, deve-se atentar para o fato de que o organismo idoso apresenta
mudanças em suas funções fisiológicas que não devem ser desconsideradas,
pois podem levar a uma farmacocinética diferenciada e maior sensibilidade
tanto aos efeitos terapêuticos quanto adversos das drogas(NÓBREGA;
KARNIKOWSKI, 2005).
        A resposta clínica a terapia farmacológica é individual e depende de
vários fatores como idade, gênero, etnia, fatores genéticos, doenças, exposição
inicial ao medicamento. Na terapia farmacológica devem ser consideradas as
alterações farmacocinéticas (relação entre a dose administrada e as
concentrações do fármaco na circulação sistêmica) e as alterações
35

farmacodinâmicas (relação entre as doses administradas do fármaco e a
reposta farmacológica observada). A idade avançada é caracterizada por
insuficiência nas funções de muitos processos regulatórios responsáveis por
produzir    integração   entre   células   e   órgãos.   Importantes   alterações
farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem com o envelhecimento (COSTA,
2009).
         Ainda segundo o mesmo autor, as várias alterações farmacocinéticas
observadas em idosos associam-se com mudanças em sua capacidade de
absorção; na diminuição na depuração renal dos fármacos devido à redução do
fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular; na redução da atividade das
enzimas microssomaishepatocíticas e do fluxo plasmático hepático; nas
alterações do volume de distribuição dos fármacos pela diminuição da água
corporal total e dos níveis de albuminemia, e aumento da gordura corporal.
         Os processos farmacocinéticos de metabolização e excreção são
responsáveis pela eliminação dos fármacos e de seus metabólitos do
organismo, determinando, assim, seus efeitos finais. Sendo assim, disfunções
renais induzidas porprocessos patológicos tendem a alterar a fisiologia normal
humana, resultando em modificações no processo de eliminação dos fármacos
do organismo. Pacientes portadores de doenças renais crônicas (DRC)
apresentam alto risco para o desenvolverem de reações adversas, devido ao
aumento daconcentração plasmática dos fármacos. Pacientes idosos podem
apresentar uma redução na função renal em decorrência de alterações na
filtração glomerular, fluxo sanguíneo renal e secreção tubular. A taxa de
filtração glomerular é considerada a mudança farmacocinética mais importante
nos idosos, reduzindo em 25 a 40% (FRANCO et al, 2007).
         De todos os parâmetros farmacológicos, talvez a distribuição e a
metabolização sejam os mais afetados pelo envelhecimento do organismo. A
biodisponibilidade de drogas hidrossolúveis administradas por via oral, por
exemplo, pode estar aumentada, haja vista que o idoso possui menor teor de
água no organismo, o que acarreta redução em seu volume de distribuição.
Além disso, o fluxo sanguíneo hepático costuma estar diminuído, por vezes
reduzido quase à metade, com consequente redução do metabolismo de
primeira passagem dos fármacos. Drogas lipossolúveis, como o diazepam, por
exemplo, apresentam maior volume de distribuição no idoso, pois a proporção
36

 de tecidoadiposo nesses indivíduos é maior(NÓBREGA; KARNIKOWSKI,
 2005).
          Estudos têm mostrado que as alterações nos receptores farmacológicos
 se constituem em uma das principais causas da mudança da resposta nos
 idosos. No caso dos benzodiazepínicos, além das alterações farmacocinéticas
 já citadas, pode haver um aumento da sensibilidade a estes fármacos e
 potencialização de seus efeitos farmacológicos. A concentração plasmática de
 diazepam necessária para a sedação consciente é normalmente reduzida 2 a 3
 vezes entre as idades de 20 a 80 anos (FRANCO et al, 2007). O mesmo
 ocorre com o midazolam, quando doses menores também são necessárias
 para a sedação de pacientes com idade mais avançada (FRANCO et al, 2007).
          Uma interação ocorre quando um medicamento influencia a ação de
 outro.A gravidade, prevalência e possíveis consequências das interações
 medicamentosas estão relacionadas a variáveis como condições clínicas
 dosindivíduos, número e características dos medicamentos. Esses fatores são
 agravados pelo mau uso não intencional que ocorre devido a problemas
 visuais, auditivos e de memória. Deste modo, idosos representam o grupo mais
 vulnerável, visto que a maioria das interações medicamentosas ocorre através
 de processos que envolvem a farmacocinética e/ou farmacodinâmica do
 medicamento como citada na Tabela 4 (SECOLI, 2010).


 Tabela 4. Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações adversas em
 idosos.
Classe                      Reações Adversas                Consequência clínica
terapêutica/Medicamentos
Antiinflamatórios      não Irritação e úlcera gástrica, Hemorragia,          anemia,
esteroidais                 nefrotoxicidade.                insuficiência      renal,
                                                            retenção de sódio.
Anticolinérgicos            Redução da motilidade do Constipação, retenção
                            trato gastro-intestinal, boca urinária,         confusão,
                            seca,    hipotonia    vesical, quedas.
                            sedação,           hipotensão
                            ortostática, visão borrada.
Benzodiazepínicos           Hipotensão,           fadiga, Fratura     de     quadril,
37


                           náusea, visão borrada,             quedas, prejuízo na
                           rash cutâneo.                      memória, confusão.
Beta-bloqueadores          Redução da contratilidade Bradicardia,
                           miocárdica,          dacondução insuficiência cardíaca,
                           elétrica    e   da    frequência confusão, quedas.
                           cardíaca,       sedação    leve,
                           hipotensão ortostática.
Digoxina                   Redução         da     condução Arritmias,         náusea,
                           elétrica cardíaca, distúrbios anorexia.
                           no trato gastro-intestinal.
Neurolépticos              Sedação, discinesia tardia, Quedas,           fratura    de
                           redução         dos       efeitos quadril,       confusão,
                           anticolinérgicos, distonia.        isolamento social.

 Fonte:SECOLI, 2010



       O conhecimento das mudanças fisiológicas no idoso e as possíveis
 consequências    nos processos farmacocinéticos          (absorção,    distribuição,
 metabolização e excreção) e/ou farmacodinâmicos (mecanismo de ação), são
 indispensáveis no momento da prescrição (FRANCO et al, 2007).
       Embora entre os idosos as reações adversas a medicamentos
 apresentem-se com maior gravidade que entre os jovens, não são, muitas
 vezes, identificadas ou relatadas. A idade por si só não representa um fator de
 risco, mas um indicador para co-morbidade, pois neste grupo a farmacocinética
 alterada e a polifarmácia são as variáveis mais diretamente associadas as
 reações adversas a medicamentos (SECOLI, 2010).
       Entre os idosos, deve-se destacar também sua propensão à toxicidade,
 devido ao envelhecimento (o medicamento fica mais tempo no organismo),
 pelas co-morbidades, pela polifarmácia (uso de diversos medicamentos,
 apresentando interações medicamentosas) e pelo uso inadequado de
 medicamentos (MENDONÇA; CARVALHO, 2005).
       A atenção farmacêutica é uma modalidade de exercício profissional em
 que o farmacêutico assume um papel ativo em benefício do paciente, ajudando
 o prescritor na seleção apropriada e na dispensação dos medicamentos, ele
38

assume, dessa forma, responsabilidade direta na colaboração com outros
profissionais de saúde e com os pacientes, para alcançar o resultado
terapêutico desejado (ANDRADE; SILVA; FREITAS, 2004).
      Ainda   segundo    os   mesmos     autores,   outras   atribuições   dos
farmacêuticos são: O monitoramento da utilização dos medicamentos por meio
da ficha de controle farmacoterapêutico; o aconselhamento aos doentes a
cerca do uso de medicamentos de venda livre (medicamentos de indicação
farmacêutica); a participação em programas de educação para a saúde em
colaboração com outros membros da equipe de saúde e a construção de
indicadores que visem mensurar a efetividade das intervenções.
39

2    OBJETIVOS



    O presente trabalho teve por objetivofazer um levantamento bibliográfico
acerca do uso de benzodiazepínicos por idosos.
    Pesquisou-se sobre o envelhecimento populacional e o efeito desta nova
realidade para os serviços de saúde, como o papel do profissional médico,
onde este deve promover uma correta orientação ao paciente, alertando o
usuário, em especial aos idosos, sobre os efeitos provocados pela utilização do
medicamento.
    A importância dos profissionais farmacêuticos, que deve zelar pelo uso
adequado       dos   medicamentos,   orientando   os   pacientes   na   hora   da
dispensação.
    Também foi analisada a farmacocinética dos idosos, o uso que eles fazem
dos benzodiazepínicos e a importância de uma assistência eficiente ao idoso,
como a orientação do uso racional dos medicamentos e a educação
terapêutica.
40

3    METODOLOGIA



    Para   realização   deste    trabalho   foram    realizados   levantamentos
bibliográficos sobre o tema: benzodiazepínicos e idosos.
    Para tal, utilizou-se como recursos artigos científicos extraídos de revistas
científicas, livros referentes a área dos benzodiazepínicos e idosos, e
pesquisas virtuais em sites de revistas científicas e portais acadêmicos.
41

4   CONSIDERAÇÕES FINAIS



    O presente trabalho mostrou que nas últimas décadas a população vem
envelhecendo, modificando assim a realidade da sociedade atual. A diminuição
da taxa de fecundidade, a diminuição da taxa de mortalidade e melhoras na
qualidade de vida contribuíram para a formação dessa nova realidade.
    A maior parte da população adulta já fez ou faz uso de benzodiazepínicos,
pincipalmente mulheres acima de 50 anos que sofrem de transtornos de
ansiedade.
    A ansiedade é um dos grandes males dos tempos atuais, e os idosos
padecem deste mal principalmente quando estão vivendo em condições de
vida precárias, seja no âmbito emocional ou físico.
    Os benzodiazepínicos são fármacos ansiolíticos usados no tratamento da
ansiedade. Em geral, eles apresentam baixa toxicidade, porém o uso por
idosos merece bastante atenção, já que na terceira idade há mudanças na
capacidade de absorção.
    Através da análise dos artigos científicos relacionados ao tema, conclui-se
que o consumo de benzodiazepínicos pela classe idosa é elevado. Deve-se
atentar para este fato, pois em idosos a capacidade de absorção destes
medicamentos é diferenciada, devido a alterações farmacocinéticas. Pode-se,
também, haver mal uso dos benzodiazepínicos devido a problemas inerentes
ao envelhecimento, tais como visuais, auditivos e de memória.
     É de suma importância então que o paciente idoso seja bem orientado de
forma esclarecedora, em especial pelo profissional farmacêutico, pois assim,
ele vai assegurar a correta utilização dos medicamentos pelos idosos,
contribuindo para o seu uso racional.Deve-se fazer uma avaliação precisa da
indicação e um monitoramento cuidadoso do paciente idoso em uso de
benzodiazepínicos.
42



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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS TAMIRIS MURA CORTEZ O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS POR IDOSOS: revisão da literatura FERNANDÓPOLIS 2012
  • 2. TAMIRIS MURA CORTEZ O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS POR IDOSOS: revisão da literatura Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientadora: Profa. Eps.Vanessa Maira Rizzato Silveira FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 3. TAMIRIS MURA CORTEZ O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS POR IDOSOS: revisão da literatura Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: __ de novembro de 20__. Banca examinadora Assinatura Conceito Profa. Esp.Vanessa Maira Rizzato Silveira (Orientadora) Prof.MSc. Ocimar Antonio de Castro Prof. Dr. Anísio Storti Profa. Eps. Vanessa Maira Rizzato Silveira Presidente da Banca Examinadora
  • 4. Dedico este trabalho primeiramente à Deus, pois sem ele, nada seria possível, e meus sonhos não seriam concretizados. Aos meus pais, que sempre me deram apoio, e estiveram presentes acreditando em meu potencial, me incentivando na busca de novas realizações e descobertas.
  • 5. AGRADECIMENTOS Agradeço, em primeiro lugar,àDeus, que sempre me amparou nos momentos difíceis, me deu forças para continuar essa caminhada, e que sempre me deu esperanças de que tudo daria certo. Aos meus pais José Cortez e Marisa, por me amarem incondicionalmente, me dando força, conselhos e muito amor. A minha irmã Caren, por ser sempre minha grande companheira e confidente. A minha orientadora Profa Vanessa Maira Rizzato Silveira, pelas oportunidades, os ensinamentos, a ajuda, a paciência e por acreditar que eu seria capaz. Aos meus professores Ocimar Antônio de Castro e AnísioStorti, por todos os ensinamentos na graduação e por gentilmente aceitarem fazer parte desse trabalho.
  • 6. A realização de um sonho depende de dedicação. Há muita gente que espera que o sonho se realize por mágica, mas toda mágica é ilusão, e a ilusão não tira ninguém de onde está. Em verdade a ilusão é combustível dos perdedores, pois... quem quer fazer alguma coisa, encontra um meio. “Quem não quer fazer nada, encontra uma desculpa.” Roberto Shinyashiki
  • 7. RESUMO Os benzodiazepínicos são drogas com atividade ansiolítica que começaram a ser utilizadas na década de 60. Eles estão entre os medicamentos mais usados no mundo todo, havendo estimativas de que entre 1 a 3% de toda a população ocidental já os tenha consumido regularmente por mais de um ano. Assim como o número de idosos vem aumentando nas populações, o consumo de medicamentos por essa faixa etária também mostra grande aumento, sendo que os idosos são considerados o grupo etário mais medicado da sociedade. Atualmente, há uma grande preocupação em relação ao uso de benzodiazepínicos por pacientes idosos, uma vez que essa faixa etária está mais propensa a desenvolver efeitos adversos importantes como náuseas, fadiga, hipotensão, visão borrada, rash cutâneo, podendo ocorrer graves consequências clínicas como, quedas, fratura de quadril, confusão e prejuízo na memória com o uso dessa classe medicamentosa.Estudos têm mostrado que as alterações nos receptores farmacológicos se constituem em uma das principais causas da mudança da resposta nos idosos. No caso dos benzodiazepínicos, além das alterações farmacocinéticas, pode haver um aumento da sensibilidade a estes fármacos e potencialização de seus efeitos farmacológicos. Para realização deste trabalho foram realizados levantamentos bibliográficos sobre o tema: benzodiazepínicos e idosos. Através da análise dos artigos científicos relacionados ao tema, pode-se dizer que o consumo de benzodiazepínicos pela classe idosa é elevado. Por essas razões se preconiza a boa orientação ao paciente sobre o uso racional dos medicamentos e a educação terapêutica, com avaliação precisa da indicação e o cuidadoso monitoramento do paciente idoso em uso de benzodiazepínicos. Palavras-chave: Ansiolíticos. Benzodiazepínicos. Idosos.
  • 8. ABSTRACT Benzodiazepines are drugs with anxiolytic activity that began to be used in the 60s. They are among the most commonly used drugs worldwide, with estimates that between 1-3% of the Western population already have consumed regularly for over a year. As the number of elderly people is increasing in population, consumption of drugs by this age group also shows a large increase, and the elderly are considered the age group most medicated society. Currently, there is great concern about the use of benzodiazepines for elderly patients, since this age group is more likely to develop significant adverse effects such as nausea, fatigue, hypotension, blurred vision, skin rash, severe clinical consequences may occur as falls, hip fractures, memory loss and confusion with the use of this drug class. Studies have shown that changes in pharmacological receptors constitute a major cause of the change in response in the elderly. In the case of benzodiazepines, in addition to pharmacokinetic changes, there may be an increased sensitivity to these drugs and potentiation of their pharmacological effects. For this study were conducted literature surveys on the topic: Benzodiazepines and the elderly. Through analysis of papers relating to this topic, it can be said that the use of the benzodiazepine class elderly is high. For these reasons it recommends the proper guidance to patients on the rational use of drugs and therapeutic education, with accurate assessment of the indication and careful monitoring of elderly patients in the use of benzodiazepines. Key words: Anxiolytics. Benzodiazepines. Elderly. .
  • 9. LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Mudanças na população de países que terão mais de 16 16 milhões de pessoas com 60 anos ou mais nos anos de 2025 Tabela 2 - Tipos de transtornos de ansiedade e suas características 22 Tabela 3 - Benzodiazepínicos ansiolíticos, doses usuais 29 Tabela 4 - Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações adversas em idosos 36
  • 10. LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Pirâmides de faixa etária no Brasil nos anos de 2000 e 2010 15 Figura 2 - Estrutura central de uma benzodiazepina 25 Figura 3 - Fórmulas estruturais de outros compostos benzodiazepínicos 25 Figura 4 - Representação esquemática de terminação GABAérgica 28
  • 11. SUMÁRIO INTRODUÇÃO.................................................................................................12 1 DESENVOLVIMENTO...........................................................................14 1.1 Melhor idade.............................................................................................14 1.1.1 Crescimento da população idosa........................................................14 1.1.2 Qualidade de vida na melhor idade.....................................................17 1.1.3 Consequências do envelhecimento para os serviços de saúde...............................................................................................................18 1.2 Benzodiazepínicos...................................................................................21 1.2.1 Fármacos ansiolíticos e ansiedade.....................................................21 1.2.2 Compostos benzodiazepínicos...........................................................24 1.3 Benzodiazepínicos e o uso por idosos..................................................34 2 OBJETIVOS..........................................................................................39 3 METODOLOGIA...................................................................................40 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................41 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................42
  • 12. 12 INTRODUÇÃO A história da psicofarmacologia moderna inicia-se no final da década de 40, quando foram introduzidos os primeiros fármacos com a finalidade específica de tratar os transtornos psiquiátricos (GORENSTEIN; SCAVONE, 1999). Os ansiolíticos surgiram em 1950, com o meprobamato, que praticamente desapareceu após a descoberta do clordiazepóxido, em 1950. A partir daí, seguiu-se uma série de derivados que se mostraram muito eficientes no controle da ansiedade, insônias e certos distúrbios epiléticos (ANJOS, 2005). Os benzodiazepínicos são drogas com atividade ansiolítica que começaram a ser utilizadas na década de 60. O clordiazepóxido foi o primeiro benzodiazepínico lançado no mercado (1960), cinco anos após a descoberta de seus efeitos ansiolíticos, hipnóticos e miorrelaxantes. Além da elevada eficácia terapêutica, os benzodiazepínicos apresentaram baixos riscos de intoxicação e dependência, fatores estes que propiciaram uma rápida aderência da classe médica a esses medicamentos (ORLANDI; NOTO, 2005). Uma ampla variedade de agentes tem a capacidade de deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC), provocando calma ou sedação (sonolência). Os benzodiazepínicos são um exemplo desses agentes, e são classificados como sedativo-hipnóticos. Os efeitos mais proeminentes relacionados a esta classe são a sedação, hipnose, diminuição da ansiedade, relaxante muscular, amnésia anterógrada e atividade anticonvulsivante (FOSCARINI, 2010). Os medicamentos psicotrópicos (psique=mente, topos=alteração), são modificadores seletivos do Sistema Nervoso Central e podem ser classificados, segundo a Organização Mundial de Saúde em: ansiolíticos e sedativos; antipsicóticos (neurolépticos); antidepressivos; estimulantes psicomotores; psicomiméticos e potencializadores da cognição. Destas categorias, três apresentam grande importância quando se fala em controle de vendas em estabelecimento farmacêutico: os ansiolíticos (benzodiazepínicos), os antidepressivos e os estimulantes psicomotores (ANDRADE, F; ANDRADE, C; SANTOS, 2004). Os benzodiazepínicos estão entre os medicamentos mais usados no mundo todo, havendo estimativas de que entre 1 e 3% de toda a população ocidental já os tenha consumido regularmente por mais de um ano. Em 2001, no mundo
  • 13. 13 todo foram consumidas 26,74 bilhões de doses diárias e 6,96 milhões de doses como hipnóticos.A prevalência do consumo destes fármacos é elevada no Brasil. Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo um em cada dez adultos recebe prescrição de benzodiazepínico, quase sempre feita por clínico geral (ANDRADE, F; ANDRADE, C; SANTOS, 2004). Uma pesquisa publicada pela IMS Health demonstrou a escalada do benzodiazepínico clonazepam no Brasil, que do sexto lugar no ano de 2004 entre os dez medicamentos mais vendidos no Brasil, passou para a segunda posição do ranking em 2008 (FOSCARINI, 2010). Assim como o número de idosos vem aumentando nas populações, o consumo de medicamentos por essa faixa etária também mostra grande aumento, sendo que os idosos são considerados o grupo etário mais medicado da sociedade, devido ao aumento das doenças crônicas nessa faixa etária (FILHO, 2011). Para o adequado manejo dos psicofármacos em idosos, é fundamental que sejam consideradas as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, já que a farmacocinética de praticamente todos os psicotrópicos será afetada por estas mudanças (SANCHES et al, 2000). Atualmente, há uma grande preocupação em relação ao uso de benzodiazepínicos por pacientes idosos, uma vez que essa faixa etária esta mais propensa a desenvolver efeitos adversos importantes com o uso dessa classe medicamentosa. Dada essa importância do tema, as pesquisas tem começado a priorizar as populações de usuários crônicos de benzodiazepínicos, com o intuito de melhor identifica-las, principalmente entre os idosos, para que se alcancem medidas preventivas mais efetivas (FILHO, 2011).
  • 14. 14 1. DESENVOLVIMENTO 1.1 MELHORIDADE 1.1.1 Crescimento da população idosa A velhice é a última etapa do processo de desenvolvimento humano. Segundo a Organização das Nações Unidas, os anos de 1975 a 2025 corresponderão à “Era do Envelhecimento”, marcada pelo crescimento demográfico da população idosa (SILVA; ALMEIDA; NETO, 2005). Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) existiam 390 milhões de pessoas acima de 65 anos em 1998 e estima-se que em 2025 essa população será o dobro. Em muitos países em desenvolvimento, especialmente na América Latina e Ásia é esperado um aumento de 300% na população idosa chegando a dois bilhões de pessoas acima de 60 anos até 2025 (FRANCHI; MONTENEGRO, 2005). Em 1900, a expectativa de vida no Brasil não ultrapassava os 33,7 anos; em 1940 alcançou 39 anos; em 1950 chegou a 43,2 anos; em 1960 já era 55,9 anos; entre as décadas de 60 e 80 alcançou os 63,4 anos. Atualmente, está em 68 anos e em 2025 será de 80 anos (PACHECO; SANTOS, 2004). A população brasileira vem envelhecendo desde o início da década de 60, quando a taxa de fecundidade começou a alterar a estrutura etária, estreitando progressivamente a base da pirâmide populacional como mostra na Figura 1.
  • 15. 15 Figura 1. Pirâmides de faixa etária no Brasil nos anos de 2000 e 2010 Fonte:Adaptado de IBGE (2010)
  • 16. 16 No início da década de 80, o World Health StatisticsAnnuals (WHSA) projetou que o Brasil passaria de 16º país com maior contingente de idosos no mundo em 1950 para sexto no ano de 2025 (Tabela 1). Tabela 1. Mudanças na população de países que terão mais de 16 milhões de pessoas com 60 anos ou mais nos anos de 2025. Países População (000.000 milhões) Class. Class. 1950 1975 2000 2025 em 1950 em 2025 China 1º 42 73 134 284 1º Índia 2º 32 29 65 146 2º URSS 4º 16 34 54 71 3º EUA 3º 18 31 40 67 4º Japão 8º 6 13 26 33 5º Brasil 16º 2 6 14 32 6º Indonésia 10º 4 7 15 31 7º Paquistão 11º 3 3 7 18 8º México 25º 1 3 6 17 9º Bangladesh 14º 2 3 6 17 10º Nigéria 27º 1 2 6 16 11º Fonte: GARRIDO; MENEZES (2002) Os indicadores demográficos que respondem pelo processo de envelhecimento de determinada população são vários. Aqui dar-se-á destaque, a priori, ao declínio da taxa de mortalidade infantil e a redução do índice de fecundidade. Todavia, a reflexão sobre o envelhecimento de uma população não pode e nem deve se resumir a uma mera análise demográfica, mas, sobretudo, incluir os aspectos sócioeconômicos e culturais de um povo, a fim de que se possa perceber de forma mais nítida as consequências, mudanças, desafios e perspectivas que esse processo traz consigo (SILVA, 2005).
  • 17. 17 1.1.2 Qualidade de vida na melhor idade Em quase todos os países do continente, o fenômeno do envelhecimento populacional é uma realidade. Segundo o IBGE (2002) no Brasil 8,6% da população total é idosa e estima-se que até o ano de 2020 estes poderão exceder 30 milhões de pessoas, representando 13% do total de habitantes (CESCHIN; ALQUATI; XIMENES, 2012). A classificação de um indivíduo como idoso não deve limitar-se apenas à idade cronológica, embora a mesma tenha sido adotada de forma massiva e quase como exclusiva nas discussões sobre o envelhecimento. É fundamental também levar em conta as idades biológica, social e psicológica que não coincidem necessariamente com a cronológica (SILVA, 2005). No Brasil, para fins de levantamentos demográficos, considera-se idoso o corte definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), para os países subdesenvolvidos ou em via de desenvolvimento, isto é, a partir de 60 anos (SILVA, 2005). Diante da realidade inquestionável das transformações demográficas iniciadas no último século e que nos fazem observar uma população cada vez mais envelhecida, evidencia-se a importância de garantir aos idosos não só uma sobrevida maior, mas também uma boa qualidade de vida (VECCHIA et al, 2005). O aumento da população idosa gera necessidades de mudanças na estrutura social para que estas pessoas, ao terem suas vidas prolongadas, não fiquem distantes de um espaço social, em relativa alienação, inatividade, incapacidade física, dependência, e consequentemente, sem qualidade de vida (FRANCHI; MONTENEGRO, 2005). O medo e a negação da velhice, associados às aspirações individuais e coletivas de retardar seu início e de manter a saúde, a funcionalidade e a aparência dos adultos jovens, foram e são fundamentais ao fortalecimento do interesse por caracterizar e promover boa qualidade de vida na velhice (REBELATTO; MORELLI, 2004).
  • 18. 18 A saúde e a qualidade de vida dos idosos, mais que em outros grupos etários, sofrem a influência de múltiplos fatores físicos, psicológicos, sociais e culturais. Assim, avaliar e promover a saúde do idoso significa considerar variáveis de distintos campos do saber, numa atuação interdisciplinar e multidimensional (ANDERSON et al, 1998). Vários elementos são apontados como determinantes ou indicadores de bem estar na velhice: longevidade, saúde biológica, saúde mental, satisfação, controle cognitivo, competência social, produtividade, atividade, eficácia cognitiva, status social, renda, continuidade de papéis familiares e ocupacionais e continuidade de relações informais em grupos primários (principalmente rede de amigos) (NERI, 1993). Cinco fatores são recomendados para o idoso ter saúde: vida independente, casa, ocupação, afeição e comunicação. Se algum desses fatores estiver deficiente a qualidade de vida do idoso estará comprometida (FRANCHI; MONTENEGRO, 2005). A compreensão do conteúdo da qualidade de vida na velhice é central ao desenvolvimento de iniciativas de intervenção visando à prevenção e à reabilitação nos vários contextos da vida do indivíduo e também ao planejamento e à avaliação de serviços e políticas destinados a promover o bem-estar dos idosos (REBELATTO; MORELLI, 2004). Sabe-se que a qualidade de vida deve ser construída ao longo do envelhecer, e não somente na velhice, já que ela depende da história de vida de cada um. Porém a busca é individual e nunca é tarde para começá-la (CESCHIN; ALQUATI; XIMENES, 2012). O prolongamento da vida é uma aspiração de qualquer sociedade. No entanto, só pode ser considerado como uma real conquista na medida em que se agregue qualidade aos anos adicionais de vida (VERAS, 2009). 1.1.3 Consequências do envelhecimento para os serviços de saúde Atualmente, chegar à velhice é uma realidade populacional mesmo nos países mais pobres. Ainda que a melhora substancial dos parâmetros de saúde
  • 19. 19 das populações observada no século XX esteja longe de se distribuir de forma equitativa nos diferentes países e contextos socioeconômicos, envelhecer não é mais privilégio de poucos (VERAS, 2009). O aumento da expectativa de vida de uma população está intimamente vinculado à melhora das condições de vida, de educação e de atenção à saúde prestada à mesma (CARVALHO FILHO, E.T; PAPALÉO NETTO, M., 2000). A mudança na composição populacional já começou a provocar consequências sociais, culturais e epidemiológicas preocupantes hoje, e talvez alarmantes no futuro. Considera-se que a consequência epidemiológica de maior expressão é a transição, fenômeno responsável pela mudança do perfil de doença, no qual as doenças infecto-parasitárias cedem lugar progressivamente às doenças crônicas não-transmissíveis, mais complexas e onerosas, típicas das faixas etárias mais avançadas (PACHECO; SANTOS, 2004). O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da saúde pública contemporânea. Constituindo os idosos o grupo etário que tem crescido de forma mais rápida no Brasil e considerando serem eles portadores de múltiplas afecções, não surpreende, que também entre nós o custo médico- social seja muito elevado (CARVALHO FILHO, E.T;PAPALÉO NETTO, M., 2000). O Brasil hoje é um “jovem país de cabelos brancos”. A cada ano, 650 mil novos idosos são incorporados à população brasileira, a maior parte com doenças crônicas e alguns com limitações funcionais. Um dos resultados dessa dinâmica é a maior procura dos idosos por serviços de saúde. As internações hospitalares são mais frequentes e o tempo de ocupação do leito é maior quando comparado a outras faixas etárias. Desta forma, o envelhecimento populacional se traduz em maior carga de doenças na população, mais incapacidades e aumento do uso dos serviços de saúde (VERAS, 2009). É provável que o aumento do número de pessoas idosas na população tenha impactos diversos, os quais implicarão em diversos segmentos da sociedade. Entre elas, destaca-se a necessidade de melhorias nos serviços de
  • 20. 20 saúde, uma vez que o envelhecimento traz consigo doenças mentais, sejam elas neurológicas ou psiquiátricas (WAGNER, 2006). O indivíduo idoso pode ser portador de quadros psiquiátricos próprios desta faixa etária, como demências, estados depressivos ou quadros psicóticos de início tardio. Outras vezes, tratam-se de transtornos iniciados na juventude, cujos portadores atingem a melhor idade, como esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar, disritmia e transtornos ansiosos. Todos implicam em prejuízo, tanto do ponto de vista funcional como em termos de qualidade de vida. Muitos destes transtornos exibem importante melhora mediante tratamento medicamentoso, isolado ou associado a outras formas de terapia (SANCHES et al, 2000), tais como o uso de fármacos ansiolíticos.
  • 21. 21 1.2 BENZODIAZEPÍNÍCOS 1.2.1 Fármacos ansiolíticos e ansiedade Os ansiolíticos são fármacos utilizados no combate aos sintomas causados pela ansiedade. Esta disfunção do sistema nervoso central é mal característico do final do século XX. Atualmente, os transtornos mentais em prevalência situam-se no mesmo nível das doenças cardiovasculares, incluindo a hipertensão. Destes transtornos, a ansiedade é o problema mais frequente visto em atendimento médico primário e na população de modo geral (JUSCELINO et al, 2003). A palavra ansiolítico tem sentido figurado, pois, literalmente, significa “o que decompõe a ansiedade”. O termo passou a ser largamente empregado a partir da década de 1970 para designar o grupo de fármacos utilizados no tratamento da ansiedade patológica (LARINI, 2008). A ansiedade é uma emoção básica, essencial ao adequado desempenho do homem. No entanto, algumas vezes pode atingir graus patológicos, interferindo e prejudicando no seu desempenho, provocando assim um sofrimento de tal intensidade que é necessária a intervenção terapêutica (FUCHS, WANNMACHER; FERREIRA, 2006). A ansiedade é considerada uma emoção semelhante ao medo. Porém, enquanto o medo é consequência de uma situação definida, na ansiedade a fonte do perigo é incerta ou desconhecida (LARINI, 2008). Dentro de certos limites, a ansiedade é considerada normal, e o paciente não precisa de nenhum tipo de tratamento. Se o quadro tende a se aprofundar ou prolongar, interferindo com o desempenho normal do indivíduo, é necessário fazer sua avaliação clínica. Certos estados de ansiedade, são considerados transtornos psíquicos e, como tais, tornam-se objeto de tratamento psicológico e/ou farmacológico (LARINI, 2008). Ao avaliar um paciente ansioso deve-se diferenciar entre os tipos normais e patológicos da ansiedade. A ansiedade normal é caracterizada pela
  • 22. 22 sensação ou sentimento difuso, desagradável e vago de apreensão, frequentemente acompanhado por sintomas como palpitações, cefaleia, aperto no peito e leve desconforto abdominal. Já um paciente com ansiedade patológica requer uma completa avaliação neuropsiquiátrica e um plano de tratamento individualizado (KAPLAN, SADOCK; GREBB, 1997). Os transtornos de ansiedade podem ser classificados nos seguintes tipos (Tabela 2). Tabela 2: Tipos de transtornos de ansiedade e suas características. Tipos de transtornos Características Transtornos com situação de pânico Sem agorafobia: início súbito de apreensão intensa, medo ou terror, frequentemente associado a uma situação de catástrofe iminente. Com agorafobia: ataque de pânico em que a pessoa sente medo de lugares e situações em que a fuga é difícil ou embaraçosa. Agorafobia sem ataques de pânico A pessoa apenas sente um medo mórbito de se achar sozinho em grandes espaços abertos, porém não há ataque de pânico. Fobias Estado de angústia, impossível de ser dominado, que se traduz por violenta reação de esquiva que sobrevém de modo relativamente persistente, quando determinados tipos de objetos ou situações se fazem presentes, imaginados ou mencionados. Transtornos obsessivo-compulsivos Caracterizados como preocupações constantes e recorrentes (obsessões), que causam ansiedade e desconforto acentuado, com comportamento
  • 23. 23 estereotipado do paciente e o cumprimento de rituais com o intuito de aliviar a ansiedade. Transtornos de estresse pós-traumáticos Caracterizados pela lembrança de acontecimentos extremamente traumáticos, acompanhados de vigilância extrema e de esquiva a qualquer situação ou estímulo que levem a uma associação ao trauma. Transtornos de estresse agudo Semelhantes aos transtornos de estresse pós-traumáticos, ocorrendo imediatamente após o trauma. Transtornos de ansiedade induzidos por Ocorrem por preocupação excessiva e situações diversas persistente com fatos e situações do cotidiano ou são causados pelo uso abusivo de determinadas drogas e ocorrem no período de abstinência. Não-especificados Transtornos de ansiedade intensa ou esquiva fóbica que não se enquadram em nenhuma das situações colocadas anteriormente. Fonte:Adaptado de LARINI, 2008 Os principais fármacos utilizados contemporaneamente no tratamento da ansiedade incluem os benzodiazepínicos, buspirona, antidepressivos, inibidores da monoamino oxidase (MAO) e bloqueadores beta-adrenérgicos (FUCHS, WANNMACHER; FERREIRA, 2006).As drogas tidas como ansiolíticas são, em sua quase totalidade, pertencentes à classe dos benzodiazepínicos. Recentemente incluíram-se entre elas a buspirona e os betabloqueadores. Todos os benzodiazepínicos, além de ansiolíticos, são também sedativos e hipnóticos. Essas duas últimas propriedades exigem o emprego de doses mais elevadas do que as usualmente utilizadas. Há,
  • 24. 24 portanto, grande margem de segurança no seu uso clínico. Seu grande inconveniente é o risco de dependência (SILVA, 2000). Além do tratamento da ansiedade aguda e dos estados depressivos, os compostos benzodiazepínicos são empregados nas seguintes situações (LARINI, 2008): a) no tratamento da síndrome de abstinência que ocorre no alcoolismo (clordiazepóxido, diazepam e oxazepam); b) como adjuvantes em procedimentos cirúrgicos, para aliviar a ansiedade e a tensão (diazepam, clordiazepóxido e midazolam); c) como sedativos ansiolíticos (alprazolam, bromazepam, clordiazepóxido, lorazepam e oxazepam); d) na sedação consciente (diazepam); e) no tratamento dos distúrbios do sono (insônia) (flurazepam, quazepam, estazolam, temazepametriazolam, entre os principais, e bromazepam, diazepam, clordiazepóxido, lorazepam, midazolam e nitrazepam, entre outros); f) nas crises convulsivas graves e recorrentes, na epilepsia (diazepam, clonazepam e nitrazepam); g) nas crises mioclônicas (síndrome de Lennox-Gastaut), tônico-clônicas e nos tremores (clordiazepóxido, diazepam e lorazepam); h) nos espasmos dos músculos esqueléticos (diazepam, clonazepam, lorazepam e midazolam); i) na cefaleia tensional; e no tratamento da amnésia anterógrada, quando a perda da memória acontece depois de fato motivador. 1.2.2 Compostos benzodiazepínicos Os primeiros benzodiazepínicos foram sintetizados na década de 50 pelo doutor Leo H. Sternbach. A denominação que essas drogas receberam se deve ao fato de sua estrutura central consistir em um anel benzênico fundido com um de sete membros de 1,4-diazepina (Figura 2) (BERNIK, 1999).
  • 25. 25 Figura 2. Estrutura central de uma benzodiazepina Fonte: BERNIK, 1999 Só a partir dos anos 60, com o lançamento do clordiazepóxido, os benzodiazepínicos passaram a ser amplamente utilizados no tratamento da ansiedade. Além dos efeitos ansiolíticos, são capazes de produzir sedação, relaxamento muscular (em altas doses)amnésia anterógrada e efeito anticonvulsivante (FUCHS, WANNMACHER; FERREIRA, 2006). Na figura 3, são mostradas as fórmulas estruturais de outros compostos benzodiazepínicos. Figura 3. Fórmulas estruturais de outros compostos benzodiazepínicos.
  • 26. 26 Fonte: Adaptado de Larini, 2008 O conhecimento dessa estrutura tornou possível o desenvolvimento de diversas moléculas relacionadas, entre elas o diazepam, um fármaco cerca de três a dez vezes mais potente do que o clordiazepóxido (SENA et al, 2011). Os benzodiazepínicos representam um marco no tratamento da ansiedade e da insônia e foram, durante muito tempo, os medicamentos mais prescritos em todo o mundo, levando em conta todas as enfermidades humanas. Depois, com a comprovação de que o consumo elevado foi o motivo do uso abusivo dos compostos benzodiazepínicos, houve diminuição sensível nas prescrições (LARINI, 2008). Todos os derivados benzodiazepínicos possuem propriedades farmacológicas semelhantes. Não existem dados que mostre superioridade de nenhum deles como ansiolítico. Até recentemente se constituíam na primeira escolha para tratamento de ansiedade generalizada e ansiedade atípica. Sua eficácia nessas patologias já fora estabelecida em centenas de estudos clínicos (FUCHS, WANNMACHER; FERREIRA, 2006).
  • 27. 27 A maioria dos benzodiazepínicos que chegou ao mercado foi selecionada por um alto potencial ansiolítico em relação à depressão da função do Sistema Nervoso Centra (SNC) (HARDMAN; LIMBIRD; GILMAN, 2003). O ácido -aminobutírico (GABA) é considerado o principal neurotransmissor inibitório do Sistema Nervoso Central de mamíferos e seus sinais são traduzidos em mensagens intraneurais por duas famílias polimórficas de receptores, GABAA e GABAB(BERNIK, 1999). O GABAA, presente nos canais iônicos de cloro tem a função de aumentar a condutância de cloro nos neurônios pré-sinápticos e, o GABAB, que atua via proteína-G intracelular, aumentando a condutância de canais de potássio associados(GRALLERT; TAVARES; ARAÚJO, 2003). O GABA é considerado o neurotransmissor mais abundante do sistema nervoso central, onde cerca de 30 a 40% de todas as sinapses estão envolvidas com a transmissão desse mensageiro. Considera-se que o GABA funcione como neurotransmissor inibitório em diversas vias do sistema nervoso central (LARINI, 2008). No decorrer da última década, ficou claro que todos os benzodiazepínicos de uso clínico tem a capacidade de promover a ligação do principal neurotransmissor inibitório, o ácido -aminobutírico (GABA), a receptores GABA do subtipo GABAA, que ocorre em forma de canais de cloreto de múltiplas subunidades, regulados por ligantes. Os benzodiazepínicos intensificam as correntes iônicas induzidas pelo GABA através desses canais (HARDMAN; LIMBIRD; GILMAN, 2003). O receptor GABAA é formado por cinco unidades proteicas, que se unem para delimitar um canal iônico, específico para o transporte dos íons cloreto. Devido ao gradiente de concentração, forma-se uma corrente de íons Cl- dirigida para o interior da célula. O influxo dos íons Cl- promove a hiperpolarização da membrana, dificultando a sua despolarização por influências excitatórias, resultado em inibição do tipo pós-sináptica (LARINI, 2008). Os compostos benzodiazepínicos ligam-se a sítios específicos, de alta afinidade, localizados na membrana celular, que são distintos, porém
  • 28. 28 adjacente, ao receptor GABAA. A interação dos compostos benzodiazepínicos com seus receptores específicos aumenta a afinidade dos receptores GABA A com o seu neurotransmissor, ocasionando a abertura dos canais adjacente, possibilitando a entrada dos íons cloreto. Esse fato, por sua vez, acarreta aumento da hiperpolarização da célula e posterior diminuição da despolarização do neurônio (diminuição da excitabilidade neuronal) (LARINI, 2008). Figura 4.Representação esquemática de terminação GABAérgica. . FONTE: Portal São Francisco, disponível em: <http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/ansiedade/ansiedade-6.php>) Os benzodiazepínicos são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal, com biodisponibilidade variando entre 80% e 100%. A administração por via intramuscular é errática em praticamente todos os benzodiazepínicos, com exceção do lorazepam e do midazolan. Esse grupo medicamentoso apresenta elevada lipossolubilidade, o que possibilita sua passagem para o cérebro (SENA et al, 2011).
  • 29. 29 Em função da meia-vida de excreção, os compostos benzodiazepínicos podem ser classificados em (LARINI, 2008): a) compostos de ação curta, com meia-vida menor do que 6 horas (triazolam, brotizolam, midazolam e oxazepam); b) compostos de ação intermediária, com meia-vida de 6 a 24 horas (alprazolam, lorazepam, temazepam, flunitrazepam e estazolam); c) compostos com ação prolongada, com meia-vida maior que 24 horas (clordiazepóxido, diazepam, flurazepam, nitrazepam e quazepam). E dependendo da meia-vida dos metabólitos ativos, sua ação pode prolongar-se para além da ação do agente original (SENA et al, 2011). As doses usuais e a indicação dos principais benzodiazepínicos ansiolíticos são encontradas na tabela 3. Tabela 3. Benzodiazepínicos ansiolíticos, doses usuais. Substância Apresentação Dose mínima e máxima (mg/dia) Alprazolam Comprimido – 0,25 a 3  Transtorno do pânico e 0,25; 0,5; 1 e 2 agorafobia mg  Transtorno de ansiedade generalizada  Ansiedade associada à depressão  Transtorno disfórico pré- menstrual  Síndrome do intestino irritável e outros sintomas associados com ansiedade  Mania – fase aguda (adjuvante)  Psicose aguda (adjuvante) Bromazepam Comprimido – 1,5 a 18  Sintomas agudos de ansiedade 3 e 6 mg  Transtorno de ansiedade Cápsula generalizada
  • 30. 30 (liberação  No controle de ataques de pânico lenta) – 3 e 6  Fobia social mg  Insônia Solução oral –  Pré-anestésico 2,5 mg/mL Clonazepam Comprimido – 0,5 a 8  Transtorno do pânico e 0,25; 0,5 e 2 agorafobia mg  Fobia social Solução oral –  Síndrome de Lennox-Gastaut 2,5 mg/Ml  Crises convulsivas acinéticas e mioclônicas  Crises de ausência  Crises convulsivas atônicas  Mania- fase aguda (coadjuvante)  Psicose – fase aguda (coadjuvante) Clorazepato Comprimido – 5 a 60  Síndrome de abstinência 5, 10 e 15 mg alcoólica  Crises convulsivas parciais Clordiazepóxido Comprimido – 5 a 75  Pré-operatório 10 e 25 mg  Síndrome de abstinência na Frasco-ampola libação alcoólica – 100 mg + Ampola solvente – 2 Ml Cloxazolam Comprimido – 1 a 12  Transtorno do pânico e 1, 2 e 4 mg agorafobia  Fobia social Diazepam Comprimido – 2,5 a 30  Transtorno do pânico e 5 e 10 mg agorafobia Ampola – 2  Transtorno de ansiedade mL/10 mg generalizada  Atetose  Convulsões (adjuvante)
  • 31. 31  Ansiedade durante procedimentos endoscópicos (adjuvante) (via endovenosa)  Pré-operatório (sintomas ansiosos) (via endovenosa)  Alívio da ansiedade anterior a cardioversão (via endovenosa)  Tratamento inicial do estado epiléptico  Insônia Lorazepam Comprimido – 0,5 a 6  Transtorno do pânico e 1 e 2 mg agorafobia  Transtorno de ansiedade generalizada  Pré-operatório (sintomas ansiosos) (via endovenosa)  Tratamento inicial do estado epiléptico (parenteral)  Insônia  Espasmos musculares  Psicose na síndrome de abstinência alcoólica  Cefaleia  Mania – fase aguda (adjuvante)  Psicose – fase aguda (adjuvante) Oxazepam Cápsula – 10, 30 a 120  Transtorno do pânico e 15 e 20 mg agorafobia Comprimido –  Fobia social 15 mg Fonte: SENA et al, 2011 Os benzodiazepínicos podem ser divididos, de acordo com sua concentração, em eminentemente ansiolíticos ou hipnóticos. Assim, o diazepam, clordiazepóxido, alprazolam e estazolam situam-se entre os
  • 32. 32 primeiros, enquanto o flurazepam, flunitrazepam, lorazepam e triazolam, ficam entre os hipnóticos (REBELATTO; MORELLI, 2004). Em geral, os compostos benzodiazepínicos apresentam baixa toxicidade, especialmente quando administrados de forma isolada. Todavia, essa toxicidade pode ser significativamente aumentada quando da combinação com o álcool etílico e com barbitúricos (LARINI, 2008). Entre os efeitos colaterais dos benzodiazepínicos, a sedação, que se caracteriza clinicamente por sonolência, alentecimento psicomotor e fala pastosa, constitui um dos principais empecilhos ao uso dessas substâncias (SENA et al, 2011). Os compostos benzodiazepínicos provocam o estado de dependência física em grau variável, conforme o composto considerado e a duração do tratamento. A dependência psicológica é mais comum do que a física, podendo ocorrer com qualquer dose (LARINI, 2008). Com a interrupção súbita da administração dos fármacos benzodiazepínicos, é comum a ocorrência de síndrome de abstinência. Entre os sintomas mais frequentes relacionados com a suspensão de tranquilizantes benzodiazepínicos, podem ser destacados os seguintes (LARINI, 2008):  Manifestações autonômicas, como tremores, taquicardia e sudorese;  Espasmos musculares;  Cefaleia;  Distúrbios gastrintestinais;  Distúrbios no sono, com insônia e alteração do padrão de sono;  Hipersensibilidade ao som e à luz;  Ansiedade;  Perda acentuada de peso. A extensão e a severidade dos efeitos colaterais destas drogas podem ser minimizadas conhecendo-se sua meia-vida. A forma de prescrever os benzodiazepínicos é bastante variável, recomendando-se que essas drogas não sejam usadas de forma regular por períodos superiores a duas semanas e, se um intervalo maior for necessário, que a dosagem seja variada de tempos em tempos. Uma preocupação ainda maior deve ser tomada quando se lida
  • 33. 33 com benzodiazepínicos de meia-vida curta, pois já existem evidências suficientes de que estes provocam dependência com maior facilidade (REBELATTO; MORELLI, 2004).
  • 34. 34 1.3 BENZODIAZEPÍNICOS E O USO POR IDOSOS A parcela de idosos na população brasileira vemcrescendo muito nas últimas décadas. Entre as décadas de 1940 e 1970, houve um grande aumento da expectativa de vida da população, devido, sobretudo, às ações de saúde pública, como vacinação e saneamento básico; e devido aos avanços médico- tecnológicos. Além disso, os processos de urbanização e planejamento familiar que marcaram a década de 1960 acarretaram uma significativa redução da fecundidade, resultando um aumento da proporção de pessoas com 65 anos ou mais (NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005). Constituindo os idosos o grupo etário que tem crescido de forma mais rápida no Brasil e considerando serem eles portadores de múltiplas afecções, não surpreende que também entre nós o custo médico-social seja muito elevado. Nessa faixa são comuns as demências, os acidentes vasculares cerebrais, as coronariopatias, o diabetes mellitus e inúmeras outras doenças crônico-degenerativas causadoras de dependência física e/ou psíquica frequentemente definitiva (CARVALHO FILHO, E.T.; PAPALÉO NETTO, M., 2000) Sendo marcado por uma elevação da frequência de doenças crônico- degenerativas, o processo de envelhecimento é acompanhado por uma maior demanda pelos serviços de saúde e por medicamentos, o que predispõe grandemente a população geriátrica aos riscos daprática de polifarmácia (uso de cinco ou mais medicamentos) e aos efeitos adversos dos medicamentos. No entanto, deve-se atentar para o fato de que o organismo idoso apresenta mudanças em suas funções fisiológicas que não devem ser desconsideradas, pois podem levar a uma farmacocinética diferenciada e maior sensibilidade tanto aos efeitos terapêuticos quanto adversos das drogas(NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005). A resposta clínica a terapia farmacológica é individual e depende de vários fatores como idade, gênero, etnia, fatores genéticos, doenças, exposição inicial ao medicamento. Na terapia farmacológica devem ser consideradas as alterações farmacocinéticas (relação entre a dose administrada e as concentrações do fármaco na circulação sistêmica) e as alterações
  • 35. 35 farmacodinâmicas (relação entre as doses administradas do fármaco e a reposta farmacológica observada). A idade avançada é caracterizada por insuficiência nas funções de muitos processos regulatórios responsáveis por produzir integração entre células e órgãos. Importantes alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem com o envelhecimento (COSTA, 2009). Ainda segundo o mesmo autor, as várias alterações farmacocinéticas observadas em idosos associam-se com mudanças em sua capacidade de absorção; na diminuição na depuração renal dos fármacos devido à redução do fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular; na redução da atividade das enzimas microssomaishepatocíticas e do fluxo plasmático hepático; nas alterações do volume de distribuição dos fármacos pela diminuição da água corporal total e dos níveis de albuminemia, e aumento da gordura corporal. Os processos farmacocinéticos de metabolização e excreção são responsáveis pela eliminação dos fármacos e de seus metabólitos do organismo, determinando, assim, seus efeitos finais. Sendo assim, disfunções renais induzidas porprocessos patológicos tendem a alterar a fisiologia normal humana, resultando em modificações no processo de eliminação dos fármacos do organismo. Pacientes portadores de doenças renais crônicas (DRC) apresentam alto risco para o desenvolverem de reações adversas, devido ao aumento daconcentração plasmática dos fármacos. Pacientes idosos podem apresentar uma redução na função renal em decorrência de alterações na filtração glomerular, fluxo sanguíneo renal e secreção tubular. A taxa de filtração glomerular é considerada a mudança farmacocinética mais importante nos idosos, reduzindo em 25 a 40% (FRANCO et al, 2007). De todos os parâmetros farmacológicos, talvez a distribuição e a metabolização sejam os mais afetados pelo envelhecimento do organismo. A biodisponibilidade de drogas hidrossolúveis administradas por via oral, por exemplo, pode estar aumentada, haja vista que o idoso possui menor teor de água no organismo, o que acarreta redução em seu volume de distribuição. Além disso, o fluxo sanguíneo hepático costuma estar diminuído, por vezes reduzido quase à metade, com consequente redução do metabolismo de primeira passagem dos fármacos. Drogas lipossolúveis, como o diazepam, por exemplo, apresentam maior volume de distribuição no idoso, pois a proporção
  • 36. 36 de tecidoadiposo nesses indivíduos é maior(NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005). Estudos têm mostrado que as alterações nos receptores farmacológicos se constituem em uma das principais causas da mudança da resposta nos idosos. No caso dos benzodiazepínicos, além das alterações farmacocinéticas já citadas, pode haver um aumento da sensibilidade a estes fármacos e potencialização de seus efeitos farmacológicos. A concentração plasmática de diazepam necessária para a sedação consciente é normalmente reduzida 2 a 3 vezes entre as idades de 20 a 80 anos (FRANCO et al, 2007). O mesmo ocorre com o midazolam, quando doses menores também são necessárias para a sedação de pacientes com idade mais avançada (FRANCO et al, 2007). Uma interação ocorre quando um medicamento influencia a ação de outro.A gravidade, prevalência e possíveis consequências das interações medicamentosas estão relacionadas a variáveis como condições clínicas dosindivíduos, número e características dos medicamentos. Esses fatores são agravados pelo mau uso não intencional que ocorre devido a problemas visuais, auditivos e de memória. Deste modo, idosos representam o grupo mais vulnerável, visto que a maioria das interações medicamentosas ocorre através de processos que envolvem a farmacocinética e/ou farmacodinâmica do medicamento como citada na Tabela 4 (SECOLI, 2010). Tabela 4. Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações adversas em idosos. Classe Reações Adversas Consequência clínica terapêutica/Medicamentos Antiinflamatórios não Irritação e úlcera gástrica, Hemorragia, anemia, esteroidais nefrotoxicidade. insuficiência renal, retenção de sódio. Anticolinérgicos Redução da motilidade do Constipação, retenção trato gastro-intestinal, boca urinária, confusão, seca, hipotonia vesical, quedas. sedação, hipotensão ortostática, visão borrada. Benzodiazepínicos Hipotensão, fadiga, Fratura de quadril,
  • 37. 37 náusea, visão borrada, quedas, prejuízo na rash cutâneo. memória, confusão. Beta-bloqueadores Redução da contratilidade Bradicardia, miocárdica, dacondução insuficiência cardíaca, elétrica e da frequência confusão, quedas. cardíaca, sedação leve, hipotensão ortostática. Digoxina Redução da condução Arritmias, náusea, elétrica cardíaca, distúrbios anorexia. no trato gastro-intestinal. Neurolépticos Sedação, discinesia tardia, Quedas, fratura de redução dos efeitos quadril, confusão, anticolinérgicos, distonia. isolamento social. Fonte:SECOLI, 2010 O conhecimento das mudanças fisiológicas no idoso e as possíveis consequências nos processos farmacocinéticos (absorção, distribuição, metabolização e excreção) e/ou farmacodinâmicos (mecanismo de ação), são indispensáveis no momento da prescrição (FRANCO et al, 2007). Embora entre os idosos as reações adversas a medicamentos apresentem-se com maior gravidade que entre os jovens, não são, muitas vezes, identificadas ou relatadas. A idade por si só não representa um fator de risco, mas um indicador para co-morbidade, pois neste grupo a farmacocinética alterada e a polifarmácia são as variáveis mais diretamente associadas as reações adversas a medicamentos (SECOLI, 2010). Entre os idosos, deve-se destacar também sua propensão à toxicidade, devido ao envelhecimento (o medicamento fica mais tempo no organismo), pelas co-morbidades, pela polifarmácia (uso de diversos medicamentos, apresentando interações medicamentosas) e pelo uso inadequado de medicamentos (MENDONÇA; CARVALHO, 2005). A atenção farmacêutica é uma modalidade de exercício profissional em que o farmacêutico assume um papel ativo em benefício do paciente, ajudando o prescritor na seleção apropriada e na dispensação dos medicamentos, ele
  • 38. 38 assume, dessa forma, responsabilidade direta na colaboração com outros profissionais de saúde e com os pacientes, para alcançar o resultado terapêutico desejado (ANDRADE; SILVA; FREITAS, 2004). Ainda segundo os mesmos autores, outras atribuições dos farmacêuticos são: O monitoramento da utilização dos medicamentos por meio da ficha de controle farmacoterapêutico; o aconselhamento aos doentes a cerca do uso de medicamentos de venda livre (medicamentos de indicação farmacêutica); a participação em programas de educação para a saúde em colaboração com outros membros da equipe de saúde e a construção de indicadores que visem mensurar a efetividade das intervenções.
  • 39. 39 2 OBJETIVOS O presente trabalho teve por objetivofazer um levantamento bibliográfico acerca do uso de benzodiazepínicos por idosos. Pesquisou-se sobre o envelhecimento populacional e o efeito desta nova realidade para os serviços de saúde, como o papel do profissional médico, onde este deve promover uma correta orientação ao paciente, alertando o usuário, em especial aos idosos, sobre os efeitos provocados pela utilização do medicamento. A importância dos profissionais farmacêuticos, que deve zelar pelo uso adequado dos medicamentos, orientando os pacientes na hora da dispensação. Também foi analisada a farmacocinética dos idosos, o uso que eles fazem dos benzodiazepínicos e a importância de uma assistência eficiente ao idoso, como a orientação do uso racional dos medicamentos e a educação terapêutica.
  • 40. 40 3 METODOLOGIA Para realização deste trabalho foram realizados levantamentos bibliográficos sobre o tema: benzodiazepínicos e idosos. Para tal, utilizou-se como recursos artigos científicos extraídos de revistas científicas, livros referentes a área dos benzodiazepínicos e idosos, e pesquisas virtuais em sites de revistas científicas e portais acadêmicos.
  • 41. 41 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente trabalho mostrou que nas últimas décadas a população vem envelhecendo, modificando assim a realidade da sociedade atual. A diminuição da taxa de fecundidade, a diminuição da taxa de mortalidade e melhoras na qualidade de vida contribuíram para a formação dessa nova realidade. A maior parte da população adulta já fez ou faz uso de benzodiazepínicos, pincipalmente mulheres acima de 50 anos que sofrem de transtornos de ansiedade. A ansiedade é um dos grandes males dos tempos atuais, e os idosos padecem deste mal principalmente quando estão vivendo em condições de vida precárias, seja no âmbito emocional ou físico. Os benzodiazepínicos são fármacos ansiolíticos usados no tratamento da ansiedade. Em geral, eles apresentam baixa toxicidade, porém o uso por idosos merece bastante atenção, já que na terceira idade há mudanças na capacidade de absorção. Através da análise dos artigos científicos relacionados ao tema, conclui-se que o consumo de benzodiazepínicos pela classe idosa é elevado. Deve-se atentar para este fato, pois em idosos a capacidade de absorção destes medicamentos é diferenciada, devido a alterações farmacocinéticas. Pode-se, também, haver mal uso dos benzodiazepínicos devido a problemas inerentes ao envelhecimento, tais como visuais, auditivos e de memória. É de suma importância então que o paciente idoso seja bem orientado de forma esclarecedora, em especial pelo profissional farmacêutico, pois assim, ele vai assegurar a correta utilização dos medicamentos pelos idosos, contribuindo para o seu uso racional.Deve-se fazer uma avaliação precisa da indicação e um monitoramento cuidadoso do paciente idoso em uso de benzodiazepínicos.
  • 42. 42 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDERSON, M. I. P. et al, Saúde e qualidade de vida na terceira idade. Textos sobre envelhecimento, Rio de Janeiro, v.1, n.1, nov. 1998. ANDRADE, M. F., ANDRADE, R. C. C., SANTOS, V., Prescrição de psicotrópicos: avaliação das informações contidas em receitas e notificações. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo, v. 40, n.4, p. 471- 479, out/dez. 2004. ANDRADE, M.A., SILVA, M.V.S., FREITAS, O.,Assistência Farmacêutica como Estratégia para o Uso Racional de Medicamentos em Idosos, Londrina, v.25, n.1, 2004. ANJOS, M.L., Educação e drogas: uma questão a refletir nas escolas da rede privada de ensino fundamental do município de Niterói. 2005. 43 f. Monografia (Especialização em Psicopedagogia – Universidade Candido Mendes), Niterói, 2005. BERNIK, M. A., Benzodiazepínicos: quatro décadas de experiência. São Paulo: Edusp, 1999, 248 p. CARVALHO FILHO, E. T., PAPALÉO NETTO, M., Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica.1.ed. São Paulo: Atheneu, 2000. 447 p. CESCHIN, F., ALQUATI, C., XIMENES, M. A., Qualidade de vida na velhice. Revista portal divulgação, São Paulo, n.20, p. 45-48, abr. 2012. COSTA, S. C.Avaliação da prescrição de medicamentos para idosos internados em serviços de clínica médica do Sistema Único de Saúde em um hospital público universitário brasileiro. 2009. 109 f.. Dissertação
  • 43. 43 (Mestrado em Ciências da Saúde – Universidade Federal de Minas Gerais), Belo Horizonte, 2009. FILHO, A. M. N.O perfil de idosos em uso de benzodiazepínicos de uma equipe de atenção primária a saúde. 2011, 41 f.. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialista em Atenção Básica em Saúde da Família) – Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2011. FOSCARINI, P.T., Benzodiazepínicos: uma revisão sobre o uso, abuso e dependência.2010, 34 f.. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Farmácia) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2010. FRANCHI, K. M. B., MONTENEGRO, R. M., Atividade física: uma necessidade para a boa saúde na terceira idade. Revista brasileira em promoção da saúde, Fortaleza, v. 18, n. 3, p. 152-156, 2005. FRANCO, G. C. N. et al., Interações medicamentosas: fatores relacionados ao paciente (parte I). Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, Camaragibe, v.7, n.1, p.17-28, jan./mar. 2007. FUCHS, F.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C., Farmacologia clinica : fundamentos da terapêutica racional. 3.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. GARRIDO, R., MENEZES, P. R., O Brasil está envelhecendo: boas e más notícias por uma perspectiva epidemiológica. Revista brasileira de psiquiatria, São Paulo, v. 24, n.1, p. 3-6, 2002. GORENSTEIN, C., SCAVONE, C., Avanços em psicofarmacologia – mecanismos de ação de psicofármacos hoje. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 21, n.1, p. 64-73, mai. 1999.
  • 44. 44 GRALLERT, S.R.M., TAVARES, L.C., ARAÚJO, E.B., Radioligantes para neurorreceptores benzodiazepínicos. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo, n.03, jul/set. 2003. HARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E.; GILMAN, A. G. Goodman e Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 10.ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2003. 1647 p. IBGE, 2010. Distribuição da população por sexo, segundo os grupos de idade. Elaborado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Rio de Janeiro, RJ. Disponível em: <http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/webservice/frm_piramide.php?ano =2010&codigo=0&corhomem=88C2E6&cormulher=F9C189&wmaxbarra=180> Acesso em: 02 set. 2012. JUSCELINO, A. et al., A importância biológica da quiralidade em fármacos. Revista Ciências Farmacêuticas, Brasília, v. 1, n. 1, 2003. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A., Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 7.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997 LARINI, L., Fármacos e medicamentos. 1.ed. Porto Alegre: Artmed, 2008, 408 p. MENDONÇA, R.T., CARVALHO, A.C.D., O consumo de benzodiazepínicos por mulheres idosas. Revista Eletrônica Saúde Mental Álcool e Drogas, Ribeirão Preto, v.1, n.2, p.01-13, ago. 2005. NERI, A.L. Qualidade de vida e idade madura. Campinas (SP): Papirus; 1993.
  • 45. 45 NÓBREGA, O. T., KARNIKOWSKI, M.G.O., A terapia medicamentosa no idoso: cuidados na medicação. Revista Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n.2, p.309-313, abr./jun. 2005. ORLANDI, P., NOTO, A. R., Uso indevido de benzodiazepínicos: um estudo com informantes-chave no município de São Paulo. Revista Latino- Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 13, n. especial, p. 896-902, set./out. 2005. PACHECO, R. O., SANTOS, S. S.C., Avaliação global de idosos em unidades de PSF. Textos sobre envelhecimento, Rio de Janeiro, v.7,n.2, p. 45-61, 2004. Portal São Francisco, Transtornos de Ansiedade: diagnóstico tratamento. Disponível em: <http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/ansiedade/ansiedade-6.php> Acesso em: 07 set. 2012. REBELATTO, J. R., MORELLI, J. G. S., Fisioterapia geriátrica: a prática da assistência ao idoso. 1.ed. Barueri - SP: Manole, 2004. 455 p. SANCHES, M. et al., O uso de psicofármacos em pacientes idosos. Psiquiatria na prática médica. São Paulo, v. 33, n. 4, out./dez. 2000. SECOLI, S. R., Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de medicamentos por idosos. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 63, n. 1, p. 136-140, jan./fev. 2010. SENA, E.P. et al, Psicofarmacologia clínica. 3.ed. São Paulo: Medbook, 2011. 700 p. SILVA, M. A. D., O uso de ansiolíticos e antidepressivos em cardiologia. Psiquiatria na prática médica. São Paulo, v. 33, n.2, abr./jun. 2000.
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