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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDOPOLIS
     FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS




             EVA FRANCELINA LOPES
         NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC
             THAÍS NOGUEIRA ZANATA




FARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO
                CÂNCER DE MAMA




               FERNANDÓPOLIS – SP
                      2012
EVA FRANCELINA LOPES
                NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC
                    THAÍS NOGUEIRA ZANATA




FARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO CÂNCER DE
                           MAMA




                     Trabalho de conclusão de curso apresentado à
                     Banca Examinadora do Curso de Graduação em
                     Farmácia      da     Fundação      Educacional  de
                     Fernandópolis como exigência parcial para obtenção
                     do título de bacharel em farmácia.


                     Orientador: Prof. Dr. Marcos de Lucca Júnior




          FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
                    FERNANDÓPOLIS – SP
                            2012
EVA FRANCELINA LOPES
                        NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC
                            THAÍS NOGUEIRA ZANATA




 FARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO CÂNCER DE
                                        MAMA




                                 Trabalho de conclusão de curso aprovado como
                                 requisito parcial para obtenção do título de bacharel
                                 em farmácia.

                                 Aprovado em: __ de novembro de 20__.




        Banca examinadora                      Assinatura               Conceito
Prof. Dr. Marcos de Lucca Júnior
(Orientador)
Profa. Dra. Maria Elisa Furlan
Gandini Castanheira
(Avaliador 1)
Profa. Especialista Rosana Matsumi
Kagesawa Motta
(Avaliadora 2)




                         Prof. Dr. Marcos de Lucca Júnior
                           Presidente da Banca Examinadora
DEDICATÓRIA


Dedicamos este trabalho    a   Deus   por   tudo
quanto temos recebido d´Ele, aos nossos pais e
familiares que nos   proporcionaram todo apoio e
incentivo durante todo o curso e aos amigos,
colegas e todos que de alguma forma contribuíram
para que hoje NÓS possamos desfrutar de todo o
conhecimento que adquirimos     nestes anos de
muitas alegrias.
AGRADECIMENTOS




        Queremos agradecer a Deus em primeiro lugar, por ter nos dado força e
saúde para cumprir com mais esse objetivo em nossas vidas, e também aos nossos
familiares por ter nos dado suporte financeiro e moral, e ter acreditado em nós, e por
último nosso orientador, o prof. Marcos de Lucca Júnior, que nos deu apoio e muita
dedicação para conclusão deste trabalho.
“Se soubesse que o mundo se desintegraria
amanhã, ainda assim plantaria a minha macieira. O
que me assusta não é a violência de poucos, mas a
omissão de muitos. Temos aprendido a voar como
os pássaros, a nadar como os peixes, mas não
aprendemos a sensível arte de viver como irmãos.”

                                Martin Luther King
RESUMO




Neste trabalho foi realizada uma revisão de literatura à respeito do câncer de mama,
identificando e descrevendo suas causas, tratamento e aspectos relacionado à
farmacoterapia e farmacovigilância. O câncer de mama representa o segundo tipo
mais frequente na população geral e o mais comum entre as mulheres, constituindo
a primeira causa de morte entre as mulheres no Brasil. Frente ao diagnóstico de
câncer de mama, a mulher vive momentos de imensa angústia, sofrimento e
ansiedade ao associá-lo com a morte. O farmacêutico é o principal instrumento para
a qualidade da farmacoterapia suas atribuições excedem a simples dispensação da
prescrição médica, ou ainda a manipulação propriamente dita. Sua atuação é
importante em várias etapas da terapia antineoplásica, constituindo equipes
multiprofissionais pode melhorar a qualidade do tratamento do câncer de mama.
Neste contexto, a participação deste profissional, na área da farmacovigilância, tem
colaborado muito com a detecção e identificação de reações adversas, de fatores de
risco para o desenvolvimento destas, além de ele propor medidas de intervenção e
prevenção, visto que as reações adversas a medicamentos são algumas das causas
de internação.


Palavras-chave: Câncer de mama, farmacoterapia do câncer, farmacovigilância.
ABSTRACT




In this work was realized one revision of literature concerns about the breast cancer,
identifying and describing your causes, treatment and related aspects about the
pharmacotherapy and pharmacovigilance; The breast cancer represent the second
type more frequently in general population and the most common enter the woman ,
constituting the first cause of death enter the woman in Brazil. Front of the diagnostic
of breast cancer, the woman live moments of immense briefness, suffering and
anxiety at associate with death. The pharmacist it’s the principal instrument for the
quality of pharmacotherapy your attributions exceed the simple dispensation of the
medic module, or even the manipulation properly itself. Your actuation it’s important
on a lot of stages of antineoplastic therapy. On this context, the participation of this
professional, in the area of pharmacovigilance, has collaborated a lot with detection
and identification of adversity reactions, of risk factors for the development these,
beyond specific measures of intervention and prevention, as such the adversity
reactions of medicaments are some causes of internation.

Key words: Breast Cancer , Pharmacotherapy of Cancer , and Pharmacovigilance.
LISTA DE ABREVIATURAS




AF - Assistência Farmacêutica
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CDIS - Carcinoma Ductal in situ
CLIS - Carcinoma Lobular in situ
CONITEC- Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia
DES - Dietil Estilbestrol
DNA - Ácido Desoxirribonucléico
FSH - Hormônio Folículo Estimulante
HER- Fator de Crescimento Epidérmico
IV - Via Intravenosa
LH - Hormônio Luteinizante
INCA - Instituto Nacional de Câncer
OMS - Organização Mundial de Saúde
PNM - Política Nacional de Medicamentos
RAM - Reação Adversa de Medicamentos
RNA - Ácido Ribonucléico
SUS - Sistema Único de Saúde
TRH - Terapia de reposição hormonal
LISTA DE FIGURAS




Figura 1- Exemplos de oncogenes associados a tumores humanos.........................17
Figura 2- Exemplos de genes supressores de tumor envolvidos em neoplasias
humanas ....................................................................................................................18
Figura 3 - Transformação de uma célula normal em uma cancerosa .......................19
Figura 4 – Organização da estrutura mamária...........................................................21
Figura 5 – Mama com Câncer de mama inicial..........................................................21
Figura 6 - Histopatologia de um carcinoma ductal invasivo, o tipo mais comum de
câncer ........................................................................................................................22
Figura 7 - O carcinoma lobular invasivo é uma classe clínica e molecularmente
distinta de câncer de mama, mais difícil de ser detectado e, portanto normalmente só
diagnosticado tardiamente.........................................................................................22
Figura 8 – Auto – exame da mama ...........................................................................24
Figura 9 - Informativo envolvendo indústrias, os governos locais e instituições
internacionais ............................................................................................................38
Figura 10 - Fluxograma elaborado a partir de informações do site ANVISA.............39
Figura 11 - Farmacovigilância aplicada no câncer de mama.....................................41
SUMÁRIO




INTRODUÇÃO..................................................................................................................11
1 OBJETIVOS...................................................................................................................14


1.1 OBJETIVO GERAL......................................................................................................14
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................................14


2 MATERIAL E MÉTODOS..............................................................................................15


2.1 TIPO DE ESTUDO......................................................................................................15
2.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...................................................................15


3 REVISÃO DA LITERATURA.........................................................................................16


3.1 CÂNCER......................................................................................................................16
3.2 CÂNCER DE MAMA....................................................................................................20
3.2.1 Tipos de câncer de mama......................................................................................22
3.2.2 Fatores de risco.......................................................................................................23
3.3 PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO.................................................................................24
3.4 TRATAMENTO.............................................................................................................26
3.4.1 Medicamentos no tratamento de câncer de mama..............................................29
3.4.2 Toxicidade dos medicamentos usados no tratamento do câncer de mama.....36
3.5 FARMACOVIGILÂNCIA ...............................................................................................37
3.5.1 Atuação do farmacêutico na farmacovigilância oncológica...............................40
3.6 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA................................................................................41


4 CONCLUSÃO.................................................................................................................43
REFERÊNCIAS.................................................................................................................44
11



                                   INTRODUÇÃO




        Câncer é o nome utilizado para referir-se ao conjunto de mais de 100
patologias que têm em comum o crescimento desenfreado de células com alguma
mutação genética, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se aceleradamente,
estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, induzindo a formação
de tumores malignos, que podem se espalhar para diversas regiões do corpo
(ALMEIDA et al., 2005).
        O câncer de mama, depois do câncer de colo de útero é a neoplasia maligna
mais frequente na população feminina é um tumor que se origina quando as células
da mama começam a se dividir e multiplicar de maneira desordenada, originando
uma neoplasia. Podendo ocorrer tanto em homens quanto em mulheres, sendo que
nas mulheres é muito mais comum. (BRASIL, 2012a).
        A etiologia da neoplasia mamária permanece em parte desconhecida.
Fatores como a idade e o sexo influenciam a sua incidência. À medida que a idade
avança, aumenta a probabilidade de ocorrência de alterações mutagênicas, sendo o
sexo feminino mais predisposto a esta situação, que ocorre nos genes BRCA1 no
cromossomo 17 e BRCA 2, no cromossomo 13 (PEREIRA, 1999).
        O Instituto Nacional de Câncer (INCA) relata que o problema do câncer de
mama no Brasil ganha relevância pelo perfil epidemiológico que essa doença vem
apresentando, e, com isso, o tema tem conquistado espaço em todas as esferas de
governo. O conhecimento sobre a situação dessa doença permite estabelecer
prioridades e propiciar recursos de forma direcionada para a modificação positiva
desse   cenário   na   população    brasileira.   Evidencia-se   pela   habilidade   no
desenvolvimento de ações nacionais voltadas para a prevenção e o controle do
câncer, incluindo, de forma especial, seu comprometimento na divulgação de
informações que colaborem com o estabelecimento de prioridades para a saúde
pública (BRASIL, 2011).
        No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 apontam a ocorrência de
aproximadamente 518.510 casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não-
melanoma, reforçando a grandeza do problema do câncer no país. Assim, nas
últimas décadas, o câncer ganhou uma dimensão maior, convertendo-se em um
12



evidente problema de saúde pública mundial. A Organização Mundial da Saúde
(OMS) estimou que, no ano 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos incidentes
de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas,
anualmente, com câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir em países de
baixa e média renda (BRASIL, 2012a).
       O câncer de mama inicial não apresenta sintomas. Na maioria das vezes a
doença é descoberta antes que os sintomas estão presentes, ou por achados
anormais de mamografia ou sentir um nódulo na mama. Qualquer uma das
seguintes alterações mamárias, incomuns, pode ser um primeiro sinal de câncer de
mama, incluindo o carcinoma ductal invasivo: inchaço da totalidade ou de parte da
irritação da pele da mama, ou ondulações, dor mamária, dor nos mamilos ou o
mamilo se voltar para dentro, vermelhidão, descamação, ou espessamento da pele
da mama ou do mamilo, secreção nos mamilos além do leite materno ou de um
nódulo na zona das axilas. (ARAÚJO et al., 2008).
       A maioria das mulheres apresenta nódulos ou tumores, ou inflamação com
espessura ou peso no peito, as pacientes sempre se queixam de uma mudança na
cor de uma das mamas. Edema envolvendo mais de dois terços da mama é uma
marca do câncer de mama inflamatório. Às vezes a vermelhidão vem e vai. A
sensação de calor e rápido alargamento da mama afetada por um período de
poucas semanas são queixas habituais. (SIMON, 2012).
       As pacientes com esta doença vivenciam experiências de dor física e
psicológicas durante diferentes estágios da doença. Ainda assim, não é possível
afirmar que todas sintam as mesmas dores, já que este é um conceito subjetivo. As
experiências emocionais vividas particularmente influenciam em todo este processo
da doença: desde a aceitação, até o tratamento, bem como na qualidade e
intensidade da dor. A dor crônica é um processo que envolve diferentes aspectos do
ser humano, como cultural, psicológico e social. Além do que, esta é uma
experiência desagradável e que traz incômodos de diferentes ordens. São três as
etapas que envolvem o câncer de mama: o recebimento do diagnóstico de estar com
câncer, a execução de um tratamento demorado e agressivo, e a aceitação em ter
um corpo modificado em relação à aparência com a necessidade de consentimento
e convivência com a mesma. Por esses e outros motivos, é muito importante que
haja um tempo fornecido à paciente e à família para que entendam e aprendam a
lidar com o diagnóstico. Portanto, o câncer de mama precisa ser visto com toda esta
13



magnitude. A mulher acometida não tem apenas o seu corpo modificado, mas
também a sua auto-imagem (física e psicológica), envolvendo variados aspectos da
sua vida social e afetiva (VIEIRA et al., 2007).
14



1 OBJETIVOS




1.1 OBJETIVO GERAL:


       Reunir dados de literatura que abordam o tema Câncer de Mama, em
especial atenção à sua farmacoterapia e farmacovigilância.


1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:


       Conceituar e descrever sobre o câncer e o câncer de mama.
       Abordar os medicamentos utilizados ao tratamento do câncer de mama, e a
aplicação da Farmacovigilância na área de oncologia.
       Identificar, quais ações de prevenção e orientação estão sendo utilizados
pelo profissional farmacêutico que presta Assistência Farmacêutica a mulheres que
apresentam a patologia.
       Verificar se a promoção da Farmacovigilância e Assistência Farmacêutica
podem atuar de modo a melhorar a qualidade de vida da paciente portadora de
câncer de mama.
15



2 MATERIAL E MÉTODOS


2.1 TIPO DE ESTUDO


              Trata-se de uma revisão bibliográfica, na qual para a confecção foram
utilizados livros, artigos de revistas eletrônicas (periódicos capes), artigos científicos
em sites específicos (pubmed, scielo).


3.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS


        Primeiramente, foi feita uma seleção dos materiais pertencentes ao assunto
abordado, que está relacionado ao desenvolvimento da pesquisa com: revistas,
artigos, livros, bulas e sites. Com base no critério definido o trabalho apresenta as
características sobre a patologia do câncer e do câncer de mama, seus sinais,
formas de tratamento, demonstrando o papel do farmacêutico em farmacovigilância
e assistência farmacêutica oncológica.
16



3 REVISÃO DE LITERATURA




3.1 CÂNCER




       Alguns estímulos agridem o material genético, provocando inúmeras
alterações genéticas nas células, que acabam por se tornar permanentes no padrão
normal de crescimento celular. Células alteradas denominadas neoplásicas, não
respondem aos mecanismos de controle do crescimento celular e proliferam
excessivamente, de uma maneira descontrolada, formando uma massa tecidual
conhecida como neoplasia (“novo crescimento”), é essa massa que denomina-se
tumor (STEVENS; LOWE, 2002).
       Ainda segundo Stevens & Lowe (2002), no estado neoplásico a proliferação
e o crescimento celular ocorrem na ausência de qualquer estímulo externo contínuo.
Portanto, o termo “neoplasia” é empregado para descrever um crescimento celular
descontrolado, em que as células neoplásicas encontram-se transformadas. Nos
tecidos e nas células neoplásicas há uma desordem dos mecanismos normais de
controle da proliferação e maturação das células. Cada célula neoplásica apresenta
uma alteração em seu genoma, responsável pelo crescimento anormal.
       O equilíbrio na atuação dos genes resulta no perfeito funcionamento do ciclo
celular, quando ocorrem processos de mutação por agentes carcinogênicos (que
causam câncer), podem contribuir com a evolução de um tumor. As alterações ou
mutações que geram as neoplasias podem ocorrer em genes especiais chamados
de proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais, mas se ativos,
estimulam o crescimento a partir da ocorrência de divisão celular (mitose). Quando
ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes (genes causadores de câncer),
responsáveis pela malignização das células normais, uma vez que, esses codificam
proteínas e promovem a multiplicação desordenada das células. Estas células
diferentes são, então, denominadas cancerosas, ou melhor, tumorais, que provocam
câncer (ALMEIDA et al., 2005).
17



FIGURA 1. Exemplos de oncogenes associados a tumores humanos.




FONTE: http://www.direxlim.fm.usp.br/download/tctab.pdf



         Dentre os genes que contribuem para a formação do câncer há também os
anti-oncogenes ou genes supressores de tumor, que inibem a ocorrência de divisão
celular. Quando estão ausentes ou sofrem mutações tornando-se defeituosos nos
cromossos do genoma, apresentam efeito cancerígeno, como por exemplo o gene
p53, responsável por induzir apoptose (morte celular programada), que sobre efeito
mutagênico torna-se inativo, permitindo que as células cancerosas entrem em um
estado de descontrole da sua capacidade proliferativa e de uma crescente
18



incapacidade de morrer por apoptose, permitindo a formação de tumores
(GRIVICICH et al., 2007).


   FIGURA 2. Exemplos de genes supressores de tumor envolvidos em neoplasias humanas.




  FONTE: http://www.direxlim.fm.usp.br/download/tctab.pdf



        O processo de formação do câncer é denominado carcinogênese e passa
por três estágios antes de chegar ao tumor, são eles:
        - Iniciação: Nele as células sofrem o efeito de um agente carcinogênico
(agente oncoiniciador) que provoca modificações em alguns de seus genes. A
natureza das alterações iniciais ainda não permite detectar o tumor. Exemplos de
substâncias químicas carcinógenas: sulfato de dimetila, metilnitrossuréia, cloreto de
vinila, aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno.
19



       - Promoção: É a indução de proliferação celular. As células geneticamente
alteradas   sofrem     o   efeito   dos    agentes   cancerígenos     classificados    como
oncopromotores, podendo ser um mitógeno ou um agente citotóxico. A célula inicial
é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual, pois é necessário um
longo e contínuo contato com o agente cancerígeno promotor. A promoção é
inicialmente reversível se cessado o estímulo pelo agente promotor.
       - Progressão: É      o   terceiro   e   último   estágio   e   caracteriza-se   pela
multiplicação descontrolada, sendo um processo irreversível. O câncer já está
instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da
doença (STEVENS; LOWE, 2002).


                     FIGURA 3. Transformação de uma célula normal em uma cancerosa.




                      FONTE: SPENCE et al., 2001



       O câncer é classificado de acordo com o tipo de célula normal que o
originou, e não de acordo com os tecidos para os quais se espalhou. Praticamente
todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo —
oma tem o significado de tumor:
       1) Carcinomas: Originam-se de células de tecidos de revestimento, incluindo
a pele e uma série de revestimentos internos, como os da boca, garganta,
brônquios, esôfago, estômago, intestino, bexiga, útero e ovários, além dos
revestimentos dos ductos mamários, próstata e pâncreas.
       2) Sarcomas: Originam-se de tecidos conjuntivos, tais como ossos, tecido
gorduroso, músculo e tecido fibroso de reforço.
       3) Linfomas: Originam-se linfócitos, particularmente em glândulas linfáticas e
sangue.
20



         4) Leucemia: Este câncer origina-se de células da medula óssea que
produzem as células sanguíneas da série brancas.
         5) Mielomas: Malignidades nas células plasmáticas da medula óssea que
produzem os anticorpos.
         6) Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de células
dos testículos e/ou dos ovários.
         7) Melanomas: Originam-se das células da pele que produzem pigmento, os
melanócitos.
         8) Gliomas: Originam-se a partir de células do tecido de suporte cerebral ou
da medula espinhal. Raramente ocorre metástase.
         9) Neuroblastomas: Tumor geralmente pediátrico derivado de células
malignas embrionárias advindas de células neuronais primordiais. (ALMEIDA et al.,
2004).




3.2 CÂNCER DE MAMA




         Atualmente, o câncer de mama é considerado como o segundo tipo de
câncer mais comum no mundo, sendo mais frequente entre as mulheres. Este tipo
de câncer consiste de um importante problema de saúde pública na América Latina,
tendo sido observado, um aumento consistente nas taxas de mortalidade nos
últimos quarenta anos.     É a principal causa de mortalidade por neoplasias em
mulheres na faixa etária de 30 a 49 anos (BRASIL, 2012a).
         Dificilmente a mulher que vive a experiência do câncer de mama retoma sua
vida normalmente. As sequelas são inevitáveis, pois ocorre uma mudança de
identidade, já que afeta a auto-imagem da mulher mudando sua visão de mundo.
(VIEIRA, 2007).
         Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo
que para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73% e nos países em
desenvolvimento fica em torno de 57%. Na Região Sudeste, o câncer de mama é o
mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 65 casos novos por
100.000 habitantes. (BRASIL, 2009).
21



       FIGURA 4. Organização da estrutura mamária.




       FONTE: ADAM, 2010



       Na figura 5, pode ser visto um tumor no estágio inicial com baixo suprimento
de sangue e nutrientes nos vasos próximos constituídos de tecido normal. No
entanto, o tumor produz substâncias (proteínas) que atraem para dentro dele novos
vasos (angiogênese) e começa a crescer com maior velocidade, pois passa a ter a
quantidade necessária de sangue e de nutrientes. Numa fase mais avançada, com o
tumor altamente vascularizado, há por estas condições, maior facilidade de
sangramento, fazendo com que as células malignas possam migrar para outros
órgãos. (SIMON, 2012).

                 FIGURA 5. Mama com Câncer de mama inicial




                FONTE: SIMON, 2012
22



3.2.1 Tipos de Câncer de mama.




       O carcinoma ductal in situ (CDIS), ou carcinoma intraductal, que começa nos
canais (ductos) que conduzem o leite para o mamilo, e constitui a maioria dos casos
de câncer de mama. Ele pode se transformar em um câncer invasivo caso não seja
tratado. (ADAM, 2010).


           FIGURA 6. Histopatologia de um carcinoma ductal invasivo, o tipo mais comum de câncer




          FONTE: adaptado STEVENS; LOWE, 2002.


         O carcinoma lobular in situ (CLIS), origina-se a partir dos lóbulos produtores
de leite. Pode permanecer unilteral ou tornar-se bilateral. (ADAM, 2010).


                      FIGURA 7: O carcinoma lobular invasivo é uma classe clínica e
molecularmente distinta de câncer de mama, mais difícil de ser detectado e, portanto normalmente só
diagnosticado tardiamente.




                      FONTE: STEVENS; LOWE, 2002.
23



3.2.2 Fatores de risco




        Segundo Pinotti (2010) os fatores de risco são:
        Idade e sexo – O sexo feminino tem a maior probabilidade de risco de
desenvolvimento do câncer de mama do que o sexo masculino. Os casos de câncer
de mama avançado ocorrem na maioria das vezes em mulheres acima de cinquenta
anos.
        Histórico familiar – Uma pessoa pode apresentar maior risco de câncer de
mama caso tenha um parentesco próximo com um indivíduo que apresente câncer
de mama, de útero, de ovários ou de cólon. Cerca de 20 a 30% das mulheres com
câncer de mama possuem histórico familiar da doença.
        Composição genética – BRCA1 e BRCA2 são genes que aumentam a
predisposição ao desenvolvimento do câncer de mama. Indivíduos portadores de
mutações nesses genes têm até 80% de chance de desenvolver câncer de mama
em algum momento da vida. (SINGLETARY, 2007).
        Período menstrual - As mulheres que tiveram a primeira menstruação muito
cedo (antes dos 12 anos) ou que passaram pela menopausa muito tarde (depois dos
55) apresentam um risco maior de câncer de mama.
        Abuso de álcool – Consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode aumentar
significativamente o risco de câncer de mama.
        Gestação tardia - As mulheres que nunca geraram filhos ou que só geraram
após os 30 anos têm risco elevado de câncer de mama. Por outro lado, engravidar
cedo ou apresentar gestação mais de uma vez diminui o risco de câncer de mama.
        DES - As mulheres que tomaram dietil estilbestrol para podem ter chance
elevada de desenvolver câncer de mama após os 40 anos. Esse medicamento era
indicado entre as décadas de 1940 e 1960, para combater abortos espontâneos.
        Terapia de reposição hormonal (TRH) – O uso de reposição hormonal por
muito tempo pode ter mais chance de desenvolver câncer de mama. Muitas
mulheres usam a TRH para diminuir os sintomas da menopausa.
        Obesidade - Teoricamente, as mulheres obesas produzem mais estrogênio,
o que pode estimular o aparecimento de câncer de mama.
24



       Radiação - Radioterapias de início precoce em dosagens elevadas
aumentam o risco, principalmente se a radiação tiver sido aplicada no período de
desenvolvimento das mamas.
       Colocar implantes nos seios, usar desodorantes antitranspirantes ou sutiãs
com aro não aumentam o risco de câncer de mama. Também não há evidências de
uma relação direta entre o câncer de mama e os pesticidas (ADAM, 2010).




3.3 PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO




       A prevenção primária do câncer de mama, embora não totalmente possível,
se dá pela realização periódica de exame clínico, dieta saudável, atividade física,
lactação, amamentação e exame radiológico, constituindo assim a principal
estratégia de rastreamento da doença, cujo principal objetivo é sua detecção

precoce (ELMORE, 2005).


                  FIGURA: 8. Auto - exame da mama




                  FONTE: SANTOS, 2009
25



       Para a prevenção do câncer de mama é necessário combater os fatores de
risco com a diminuição da gordura endógena e consequente redução de peso
corporal e dieta rica em vitamina A. Evitar o ganho de peso, principalmente após a
menopausa. Orienta-se que toda mulher a partir os 20 anos aprenda a fazer
mensalmente o auto-exame das mamas, idade esta que deve ser realizado o
primeiro exame clínico das mamas que depois deverá ser repetido a cada três anos
até os 40 e, então, anualmente. A ultrassonografia também é um importante método
utilizado que auxilia na avaliação de lesões palpáveis e não palpáveis em mulheres
com idade inferior a 35 anos. (SANTOS, 2009).
       O diagnóstico de câncer mamário traz consigo traumas psicológicos, perda
da auto-estima, sentimento de culpa e de fracasso. O patologista estabelece o
diagnóstico histológico e/ou citológico, observando a extensão anatômica do tumor e
determina se o carcinoma da mama é in situ ou invasivo. O exame citológico permite
a determinação do padrão citológico como benigno, positivo para malignidade, de
malignidade indeterminada ou suspeito para malignidade, dentre outros achados
(ARAÚJO, 2008).
       O câncer de mama, quando diagnosticado em fases iniciais, tem grandes
chances de cura, com uma sobrevida de 97% em cinco anos. A sobrevida é o
parâmetro mais utilizado para avaliar resultados na área oncológica, inclusive
epidemiológica, onde as taxas de mortalidade em séries históricas são de alta
relevância analítica, sendo possível abordar técnicas estatísticas de análise de
sobrevida com observações obtidas em registros de serviços de saúde. Alguns
fatores prognósticos para a sobrevida global em câncer de mama são: o tamanho do
tumor, o status dos linfonodos e dos receptores hormonais, o grau histológico e a
idade (MORAES et al., 2006).
       O período de diagnóstico pode ser traumático, principalmente se é
prolongado ou termina com a confirmação de uma doença que é ameaçadora à vida.
A incerteza sobre a duração ou qualidade de vida no futuro requer da mulher um
aprendizado, seja através da experiência ou de outra maneira, não somente sobre o
que o diagnóstico significa em termos de sua vida, mas o que ela deve fazer para
manter algum controle sobre ela (BERGAMASCO, 2001).
       A mamografia é apontada como o principal método de diagnóstico do câncer
de mama em estágio inicial, capaz de detectar alterações ainda não palpáveis e
favorecendo, assim, o tratamento precoce, mais efetivo, menos agressivo, com
26



melhores resultados estéticos e eventos adversos reduzidos. Entretanto, embora
vários estudos mostrem redução da mortalidade por câncer de mama por meio do
rastreamento mamográfico em massa, ele também é alvo de controvérsias quanto a
sua efetividade, sobretudo em mulheres abaixo dos 50 anos. Apesar disso, o
rastreamento mamográfico em massa tem sido estimulado e praticado em mulheres
a partir dos 40 anos, e apesar de suas limitações, ainda é o melhor método de
rastreamento do câncer mamário disponível (SCLOWITZ et al., 2005).




3.4 TRATAMENTO




       O tratamento recomendando para o câncer de mama varia de acordo com o
tipo de tumor e também do estágio de desenvolvimento da doença. Por isso, para
cada tipo de câncer haverá um tratamento específico e apropriado.
       Avaliar a paciente diagnosticada e submetida a tratamento por câncer de
mama é questão importante e, muitas vezes, tarefa a cargo do oncologista, do
cirurgião, da enfermeira ou dos demais membros da equipe multidisciplinar, já que
raramente o psiquiatra ou o psicólogo entram em cena no início da abordagem
(CANTINELLI et al., 2006).
       A partir do diagnóstico confirmado, a paciente vê sua vida tomar um rumo
diferente do que poderia imaginar, já que o câncer pode acarretar alterações
significativas nas diversas esferas da vida como trabalho, família e lazer. Dessa
forma, acaba trazendo implicações em seu cotidiano e nas relações com as pessoas
do seu contexto social (BERGAMASCO, 2001).
       A reabilitação do paciente com câncer e o seu reajustamento social
dependem, em larga medida, da formação de uma equipe multiprofissional que
trabalhe de forma integrada e mantenha um relacionamento satisfatório com o
paciente e seus familiares. O psicólogo exerce um papel fundamental junto a essa
equipe, tendo em vista o objetivo do trabalho desse profissional são prevenir e
reduzir os sintomas emocionais e físicos causados pelo câncer e seus tratamentos,
levar o paciente a compreender o significado da experiência do adoecer,
possibilitando assim re-significações desse processo o psicólogo deve estar atento
também aos distúrbios psicopatológicos, como depressão e ansiedade graves,
27



habilitando o paciente a confrontar-se com o diagnóstico e com as dificuldades dos
tratamentos decorrentes, ajudando-o a desenvolver estratégias adaptativas para
enfrentar as situações estressantes (VENÂNCIO, 2004).
       O câncer da mama e seu tratamento, muitas vezes, mutilador podem
conduzir a mulher a alterações na sua auto-imagem, perda funcional, alterações
psíquicas, emocionais e sociais. Essas alterações, presentes naquelas que se
submetem ao tratamento para o carcinoma mamário, podem ser quantificadas
através de uma escala de qualidade de vida (MAKLUF et al., 2006).
       A oncopsiquiatria é uma área de interesse especial dentro da psiquiatria que
vem, ao longo dos últimos anos, acumulando conhecimentos científicos. Visando ao
enfoque sobre as demandas psíquicas do paciente com câncer, promove de
maneira geral, o fortalecimento do indivíduo na guerra contra a doença
(CANTINELLI et al., 2006).
       O tratamento sistêmico para o câncer de mama inicial é realizado para
diminuir a chance da maior ameaça do tumor de mama que pode melhorar a chance
de cura por volta de 30%,é dividido em três componentes: hormonoterapia,
quimioterapia e imunoterapia (BRASIL, 2004a).
       A cirurgia é o tratamento mais frequente para o câncer de mama, pois
objetiva a retirada do tumor. Elas podem ser de dois tipos: quadrantectomia que
conserva a mama ou a mastectomia, que é a cirurgia de retirada total da mama
(BRASIL, 2010).
       O profissional provedor de cuidados de saúde deve buscar um equilíbrio
aceitável entre as vantagens e desvantagens do tratamento, que podem ser
reconhecidas através da avaliação da qualidade de vida dos pacientes em
tratamento quimioterápico. Tão importante quanto o tratamento é estar atento aos
efeitos que esse produz nos pacientes (SILVA, 2010b).
       Os casos em que o câncer é detectado em estádios mais avançados, o que
tem por consequência é o aumento de recidivas, aparecimento de metástases e
redução da sobrevida é indicado um tratamento mais agressivo que inclui o uso de
drogas quimioterápicas, cujo benefício consiste na redução da progressão tumoral

(BRASIL, 2009).

       Segundo BRASIL, (2012a) as modalidades de tratamento do câncer de
mama podem ser divididas em:
28



         1) Tratamento local: cirurgia e radioterapia
         2) Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica.
         - Estádios I e II
         Nos estádios I e II, a conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser
conservadora, com retirada apenas do tumor; ou mastectomia, com retirada da
mama. A avaliação dos linfonodos axilares tem função prognóstica e terapêutica.
         Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser
indicado dependendo da situação da paciente.
         Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de
mastectomia. O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de
recorrência (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau
de diferenciação), assim como das características tumorais que irão ditar a terapia
mais apropriada. Essa última baseia-se principalmente na quantidade dos
receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) - quando a
hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator de crescimento
epidérmico 2), com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2.
         - Estádio III
         Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no
estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com
quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial.
         Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local.
         - Estádio IV
         Nesse estádio é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio
entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em
consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A
modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado
para indicações restritas.
         A quimioterapia adjuvante diminui a chance de recidiva, aumentando assim,
a sobre vida dos pacientes. Uma vez retirado o tumor, cirurgicamente, a recidiva da
doença pode ocorrer através de micro metástases ocultas. Portanto, a finalidade do
tratamento é justamente, erradicar as micro-metástases (MACHADO; SAWADA,
2008).
         A radioterapia tem sido outra opção terapêutica adjuvante em pacientes
portadoras de tumor de mama submetidas a cirurgias conservadoras, com o objetivo
29



de diminuir a recidiva loco-regional e favorecer a sobrevida, porém, apresentam
também vários efeitos colaterais como eritema, descamação da pele, sudorese
diminuída, dermatite exsudativa, edema, ulceração, hemorragia, necrose, dentre
outros (PIRES et al., 2008).
         Em alguns casos recomenda-se que seja feito tanto a quimioterapia como a
radioterapia, além do tratamento cirúrgico, que na maioria dos casos detectados
mais tardiamente, é indispensável, a fim de remover toda a parte da mama
comprometida. Sem dúvidas o tratamento adequado diminui a incidência de
mortalidade, aumentando assim a sobrevida da paciente, entretanto, não se pode
esquecer que toda mulher que se submete a um tratamento para câncer de mama
enfrenta vários tipos de problemas físicos, psicológicos, sociais e financeiros. Dessa
forma, destaca-se a importância da detecção precoce, evitando assim, tratamentos
agressivos que comprometam a qualidade de vida das mulheres (OLIVEIRA et al.,
2006).
         O farmacêutico atua em função da melhorara da qualidade de vida da
mulher com câncer de mama, buscando sempre orientá-la da maneira adequada,
para que consiga cumprir com o tratamento proposto pelo médico, a fim de otimizá-
lo e verificar se este está sendo o mais benéfico para a paciente (ANDRADE, 2009).
         Também é necessário o tratamento com o fisioterapeuta, em pacientes
submetidas ao tratamento de câncer de mama, este que deve ser avaliado pela
equipe da fisioterapia ainda que não apresente sinais e sintomas aparentes, e essa
avaliação deve ser iniciada ainda na fase pré-cirúrgica, pois em mais de 90% dos
casos, existem sequelas a serem tratadas após a cirurgia tais como linfodema,
alteração postural, alteração cicatricial, restrição articular, lesão nervosa, escápula
alada, entre outras. A fisioterapia tem atuação desde o pré-cirúrgico até o pós-
cirúrgico tardio com atuação também na recorrência da doença e nos cuidados
paliativos (BRASIL, 2004a).




3.4.1 Medicamentos no tratamento de câncer de mama




         Existem várias combinações de drogas que compõem os protocolos para
tratamento do câncer de mama. O mercado da indústria farmacêutica tem sofrido
30



influência com o uso de anticorpos monoclonais, visto que estes tipos de
substâncias atacam exclusivamente como alvo a mutação genética que leva ao
HER-2 positivo um dos tipos mais agressivos de tumor, não causando muitos efeitos
colaterais, pois não agridem as células normais, oferecendo melhores condições de
recuperação. Como exemplo do potencial de uso para o câncer de mama, a droga
Herceptin (transtuzumab). O Trastuzumabe no tratamento adjuvante do câncer de
mama demonstrou que a adição desse anticorpo aumenta a sobrevida das pacientes
de maneira significativa. O perfil de efeitos colaterais do trastuzumabe é bastante
interessante, quando comparado ao dos quimioterápicos clássicos, uma vez que,
tratam-se de efeito leves. O trastuzumabe pode causar febre e calafrios em alguns
casos, mas estes efeitos são transitórios e raramente graves. Diferentemente dos
quimioterápicos clássicos, o não causa depressão medular, alopecia, náuseas ou
vômitos (SOARES, 2008).
        A droga trastuzumabe está presente na lista dos medicamentos de alto custo
do SUS, que foi liberado por decisão da Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologia (CONITEC), visto que cada frasco custa, em média, R$ 7 mil, ficava
restrita a mulheres que por meio de ações judiciais conseguiram o direito de recebê-
lo. Neste ano 98 determinações judiciais foram recebidas no governo federal e já
foram gastos R$ 12,6 milhões, só para atender uma compra civil pública no Estado
de Santa Catarina, foram consumidos R$ 9,8 milhões dos cofres públicos. O
governo estima gastar por ano R$ 150 milhões para o fornecimento da droga, mas
por se tratar de uma compra em grande quantidade, já esta sendo negociado com o
laboratório do fabricante (Roche) e o preço poderá ser reduzido em até 50%
(BRASIL, 2012b).
        Bisfosfonatos correspondem a um grupo de medicamentos utilizados em
câncer de mama metastático que ajuda a fortalecer os ossos e reduzir o risco de
fraturas nos mesmos, que ficam enfraquecidos pela invasão de células advindas do
câncer de mama. São exemplos o pamidronato e o ácido zoledrônico. Os
mecanismos que os bisfosfonados atuam na reabsorção óssea em nível celular
envolvem provavelmente a inibição da formação ou recrutamento de osteoclastos a
partir de células precursoras imaturas, inibição da ativação de osteoclastos, inibição
da atividade de osteoclastos maduros ou indução de apoptose. No caso do câncer
de mama os bisfosfonatos atuam com sua propriedade anti-tumoral que leva a
inibição da adesão celular (VASCONCELLOS et al., 2004)
31



       A quimioterapia é um tratamento sistêmico que tem um impacto grande
sobre a divisão das células tumorais, provoca toxicidade pelo efeito nocivo a saúde,
sobre a divisão das células normais do corpo tais como a medula óssea ou trato
gastrointestinal (MACHADO et al., 2008).
       Segundo Almeida et al (2005) e Silva (2010b) as principais drogas usadas
no tratamento do câncer de mama são:
       - Anastrozol (Arimidex , Anastrol): antineoplásico de categoria miscelânea.
Mecanismo de ação: inibidor não esteroidal específico da aromatase. Indicações:
tratamento de câncer de mama localmente avançado ou metastático, em mulheres
pós - menopausa com receptor hormonal positivo ou desconhecido ou em câncer de
mama avançado em mulheres menopausadas com progressão de doença na
vigência do tamoxifeno. Reações adversas: Pode ocorrer o aparecimento de efeitos
indesejáveis como: muito comum - ondas de calor, sensação de fraqueza, astenia,
dor articular e enrijecimento, dor de cabeça, náusea e erupções cutâneas; comum -
afinamento/queda dos cabelos, reações alérgicas leves, diarreia, vômito, sonolência,
Síndrome do Túnel do Carpo, aumento das enzimas hepáticas e biliares, secura e
sangramento vaginal, anorexia (perda do apetite), aumento do nível de colesterol no
sangue; incomum - coceira, dedo em gatilho; rara e muito rara – reações alérgicas
graves (eritema multiforme, reações anafilactóides, Síndrome de Stevens-Johnson e
angioedema).
       - Capecitabina (Xeloda): antineoplásico de categoria antimetabólito.
Mecanismo de ação: prodroga do fluorouracil – hidrolisada no fígado e tecidos.
Indicações: tratamento de câncer colorretal e de mama metastáticos. Reações
adversas: é possível que ocorram efeitos indesejados durante o tratamento, mesmo
quando usado conforme a prescrição médica. Os efeitos indesejados comumente
ocorrem no início do tratamento. As reações indesejáveis mais comuns são diarreia,
perda de apetite, náuseas, vômitos, feridas na boca, vermelhidão, formigamento,
inchaço e adormecimento da palma das mãos e planta dos pés.
       - Ciclofosfamida (Genuxal, Fosfaseron): antineoplásico cuja categoria
pertence aos alquilantes. Mecanismo de ação: entrecruzamento da cadeia de DNA e
RNA e inibição da síntese de proteínas. Indicações: leucemia linfocítica aguda ou
crônica, leucemia mieloblástica aguda, câncer de mama, ovário, testicular e
endométrio, linfoma de Hodgkin e não- Hodgking, mieloma múltiplo, neuroblastoma,
tetinoblastoma, sarcoma de Ewing’s e micose fungóide. Reações adversas: Muitas
32



reações da terapêutica antineoplásica são inevitáveis e representam a ação
farmacológica do mecanismo. De incidência mais frequente: febre, calafrios, dor de
garganta, supressão gonadal (amenorréia), enjôos, confusão, cansaço, debilidade,
tosse, dispnéia, artralgia, hemorragia ou hematomas não-habituais, náuseas,
vômitos, perda de peso.
        - Docetaxel (Taxotere): antineoplásico, alcaloide da família dos taxanos.
Mecanismo de ação: age em nível dos microtúbulos da célula, onde se fixa às
subunidades beta da tubulina e as estabiliza. O bloqueio da despolimerização dos
microtúbulos altera a mitose e causa morte celular; indicações: tratamento de câncer
de mama localmente avançado ou metastático, na adjuvância em casos de falha das
antraciclinas, câncer de pulmão com células metastático ou localmente avançado
após falha na quimioterapia com platina. Reações adversas: Sistema Nervoso
CentralL: fraqueza. Cardiovascular: retenção de líquidos, inchaço periférico.
Gastrintestinal: falta de apetite, diarreia, dificuldade para engolir, esofagite, náusea,
vômito, inflamação na boca. Hematológica: diminuição de neutrófilos no sangue
febril, diminuição de leucócitos no sangue, problema sanguíneo grave, diminuição de
neutrófilos no sangue, diminuição das plaquetas no sangue, anemia. Musculo
esquelético: dor muscular. Pele: perda de cabelos.
        -   Doxorrubicina    (Adriblastina,   Adriamicina,   Rubidox,    doxorrubicina):
antibiótico antineoplásico. Mecanismo de ação: inibição da síntese do DNA e RNA,
intercalando entre as bases, inibindo a topoisomerase; indicações: leucemia
linfoblástica aguda, leucemia mieloblástica aguda, tumor de Wilm’s, neuroblastoma,
sarcoma de tecidos moles e ósseo, carcinoma de mama e ovário, de células
transicionais de bexiga, carcinoma de tireóide e câncer gástrico, doença de Hodgkin,
câncer broncogênico (tipo pequenas células). Reações adversas: reação alergica,
calafrios, infecções, dor no torax, dor lombar, distensão abdominal, mal estar.
Sistema digestivo: dispepsia, moniliase oral, ulceração na boca, esofagite, disfagia
(dificuldade para engolir). Sistema metabolico e nutricional: edema periferico,
desidratação.
        -   Exemestano      (Aromasin):   antineoplásico     –   categoria   miscelânea.
Mecanismo de ação: inativador esteroidal irreversível da aromatase. Indicação:
tratamento do câncer de mama localmente avançado em mulheres menopausadas
cuja doença progrediu após terapia com tamoxifeno. Reações adversas: Foi
geralmente bem tolerado durante todos os estudos e os estudos clínicos conduzidos
33



com o produto na dose de 25mg/dia. Os efeitos adversos foram leves e moderados
e a reação mais freqüente foi rubor.
        -   Filgrastima   (Granulokine,    Granulen):    estimulante   de   colônias    de
granulócitos. Indicações: doença maligna não mielóide com terapia antineoplásica
mielossupressora associada        (significativa   incidência de    neutropenia    grave),
neutropenia febril. Reações adversas: A pesquisa clínica não mostrou aumento da
incidência de efeitos colaterais associados à quimioterapia citotóxica. Podem ocorrer
também:     leucocitose   excessiva;      reação    alérgica   ou   anafilática;   arritmia
supraventricular transitória; esplenomegalia, com uso crônico; febre; lesões na pele;
vasculite, vermelhidão ou dor no local da injeção subcutânea; artralgias ou mialgias;
cefaléia leve a moderada; exantema ou urticária; dispnéia; anorexia; náusea/vômito;
alopecia; diarréia; fadiga; estomatite.
        - Fluorouracil (Fluorouracil): antineoplásico antimetabólito. Mecanismo de
ação: análogo da pirimidina que interfere na síntese do DNA bloqueando a
metilação, inibindo a timidinosintetase; indicações: tratamento de carcinomas de
mama, colo e reto, cabeça e pescoço, estômago e topicamente na queratose
actínica ou solar e carcinoma superficial de células basais. Reações adversas: Trato
gastrintestinal: Comuns: anorexia, náusea, vômitos, estomatite, mucosite, diarréia.
Raros: sangramento, prejuízo hepatocelular. Em raríssimos casos observou-se
necrose hepática fatal. Pele: Comum: alopecia. Raros: exantema, dermatite, eritema
palmoplantar, hiperpigmentação, fotossensibilidade, urticária. Casos isolados de
alterações ungueais, incluindo perda das unhas, foram relatados. Sistema
cardiovascular: Muito raro: precordialgia, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio,
isquemia e insuficiência cardíaca, resultando em óbito em raros episódios. Sistema
nervoso central: Raros: ataxia, disartria, nistagmo, desorientação, confusão, euforia
e neurite óptica. Casos de disfunção cerebelar, extrapiramidal e cortical, os quais
são sempre reversíveis, foram relatados. Sistema hematopoético: Mais comum:
leucopenia com neutropenia, anemia, trombocitopenia. Raros: anemia hemolítica,
agranulocitose, pancitopenia. Olhos: Raro: lacrimejar é o primeiro sinal de estenose
do ducto lacrimal. Outras: Raros: Broncoespasmo, choque anafilático. Se ocorrer
choque anafilático, deve-se empregar as medidas usuais para seu controle. Diarréia
em geral responde a agentes anti-diarreicos. Náusea e vômitos descontrolados
podem ser tratados com agentes antieméticos. Se o tratamento com Fluorouracil
ICN for interrompido, resolução gradual do eritema palmoplantar ocorre em cinco a
34



sete dias. Alternativamente, síndrome palmoplantar pode ser tratada com
administração oral concomitante de piridoxina nas doses de 100 a 150 mg/dia.
        - Goserelina (Zoladex): antineoplásico – categoria miscelânea. Mecanismo
de ação: após um aumento inicial do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio
folículo estimulante (FSH) a administração contínua resulta na supressão sustentada
das gonadotrofinas coriônicas; “castração” química. Reações adversas: Durante o
tratamento com Zoladex podem ocorrer ondas de calor, dificuldade para urinar, dor
nos ossos e, às vezes, reações na pele.
        - Letrozol (Femara): antineoplássico; inibidor não-esteróide da aromatase;
indicação: tratamento do câncer de mama avançado em mulheres na pós-
menopausa. Reações adversas: Os relatos de reações adversas mais frequentes
nos estudos clínicos foram: ondas de calor, artralgia, náuseas e fadiga.
            - Megestrol, acetato (Megestate): antineoplásico hormonal, estimulante do
apetite. Mecanismo de ação: progetágeno sintético, com ação antiestrogênica, por
competição nos receptores; indicações: tratamento paliativo do carcinoma de mama
ou endométrio avançados (recorrente, inoperável, metastático), carcinoma de ovário,
endometriose, câncer prostático sintomático em estágio D, hipertrofia prostática
benigna, anorexia, caquexia ou perda de peso não explicáveis em pacientes com
AIDS. Reações adversas: Pacientes com câncer de mama ou endométrio poderão
apresentar aumento de peso durante o tratamento com Megestrol. Esta reação
adversa está associada ao aumento de apetite. Com o uso de Megestrol você
poderá apresentar inflamação vascular, obstrução da artéria pulmonar (fatal em
alguns casos) náuseas e vômitos, edema, sangramento uterino espontâneo. Você
também pode apresentar dispnéia, dor, insuficiência cardíaca, hipertensão,
fogachos, alteração do humor, faces cushingóide, exacerbação tumoral (com ou sem
hipercalcemia), hiperglicemia, alopécia, síndrome do túnel de carpo, diarreia, letargia
e erupções cutâneas. Também foram relatadas constipação e frequência urinária
nos pacientes que receberam altas doses de acetato de megestrol nos estudos
clínicos.
        -     Metotrexato   (Miantrex,   tecnomet):   antineoplásico,   antimetabólito.
Mecanismo de ação: análogo dos folatos, que inibe a síntesedo DNA, ligando
irreversivelmente a dihidrofolatoredutase; indicações: coriocarcinoma gestacional,
coriocarcinoma invasivo e mola hidatiforme, leucemia linfocítica aguda (prevenção
de leucemia meníngea), câncer de mama, carcinoma epidermóide de cabeça e
35



pescoço, câncer de pulmão, estádios avançados de linfomas não Hodgkin,
osteossarcoma não-metastático que sofreram ressecção cirúrgica ou amputação do
tumor primário (em altas doses), controle da psoríase severa, artrite reumatoide
(severa, atípica, clássica ou definida). Reações adversas: Muitas reações adversas
são inevitáveis e representam sua ação farmacológica; por exemplo, leucopenia e
trombocitopenia, que são empregadas como indicadores da eficácia da medicação e
facilitam o ajuste da dose individual. Requerem atenção médica somente se
persistem ou são incômodos: anorexia, náuseas e vômitos. São de incidência mais
frequente e requerem atenção médica: melena, hematemese, diarréia, hematúria,
artralgias e edemas.
        - Paclitaxel (Taxol, Parexel): antineoplásico, alcaloide da família dos taxanos.
Mecanismo de ação: impede a migração dos microtúbulos, por aumentar a ação da
tubulina, inibindo a divisão celular. Indicações: Carcinoma metastático de ovário,
carcinoma de mama após falha da terapia combinada para doença metastática ou
lapso de seis meses na terapia adjuvante. Reações adversas: na medula óssea
ocasiona:   neutropenia,    leucopenia,   trombocitopenia,    anemia.    Reações     de
hipersensibilidade cardiovascular: bradicardia durante a infusão, hipotensão durante
a infusão, episódios cardiovasculares severos; ECG anormal, neuropatia periférica,
mialgia / artralgia. Gastrintestinais: náuseas e vômitos, diarréia, mucosite, alopecia;
hepáticas (pacientes com linha de base normal): elevação da bilirrubina, da
fosfatase alcalina.

        -   Tamoxifeno     (Nolvadex,     Tecnotax,    Tamoxifeno):     antineoplásico,
antiestrogênico. Mecanismo de ação: liga-se competitivamente aos receptores
estrogênicos nos tumores e tecidos alvos, produzindo um complexo que diminui a
síntese do DNA e inibe os efeitos estrogênicos; indicações: tratamento do câncer de
mama com linfonodo axilar negativo em mulheres após mastectomia total ou
segmentar, linfadenectomia axilar e radioterapia; tratamento de câncer de mama
metastático de mulheres e homens; em mulheres na pré-menopausa com câncer de
mama metastático é uma alternativa à oforectomia ou irradiação ovariana. Reações
adversas: As mais frequentes são as ondas de calor, náusea e vômitos, que podem
ocorrer em até um quarto das pacientes, não sendo, no entanto, bastante graves
para justificar a interrupção do tratamento. Menos freqüentes são as hemorragias ou
corrimentos vaginais, as irregularidades menstruais e as erupções cutâneas.
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        - Trastuzumab (Herceptin): anti-corpo monoclonal (injetável). Mecanismo de
ação: liga-se à porção extracelular do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico
e media uma citotoxicidade anticorpo - dependente em células que super expressam
o HER-2; indicações: como agente único, no tratamento de pacientes com câncer de
mama cujo tumor super expresse o HER2 ou que tenham recebido um ou mais
regimes para a doença metastática. Em combinação com o placlitaxel/docetaxel em
câncer de mama cujos tumores super expressem o HER-2. Reações adversas: As
reações adversas mais comuns são sintomas relacionados à infusão, tais como
febre e calafrios, usualmente após a primeira infusão de Herceptin®.




3.4.2 Toxicidade dos medicamentos usados no tratamento do câncer de mama




        Segundo Silva (2010b) e Almeida et al (2005), os efeitos tóxicos que causam
os medicamentos utilizados no tratamento de câncer dependem do tempo de
exposição e da concentração plasmática que atinge a droga, sendo que esta
toxicidade pode atingir várias parte do corpo. Vejamos de acordo com cada droga,
quais são os principais tipos de toxicidade:
        - Anastrozol: dermatológica, endócrina, gastrointestinal e neurológica
(central);
        - Capecitabina: cardíaca, endócrina, gastrointestinal, hematológica, hepática,
neurológica (central e periférica), ocular e pulmonar;
        - Ciclofosfamida: dermatológica, cardíaca, endócrina, gastrointestinal,
hepática e pulmonar;
        - Docetaxel: cardíaca, gastrointestinal, hematológica, hipersensibilidade e
nerológica (periférica),
        - Doxorrubicina lipossomal: cardíaca, gastrointestinal, hematológica;
        - Exemestano: dermatológica, endócrina, gastrointestinal, neurológica
(central) e pulmonar;
        - Filgrastima: dermatológica, gastrointestinal, hematológica e hepática;
        - Fluorouracil: dermatológica, cardíaca, gastrointestinal, hematológica e
neurológica (central);
        - Goserelina (acetato): dermatológica, endócrina e gastrointestinal;
37



         - Letrozol: endócrina, gastrointestinal, neurológica (central) e pulmonar;
         -   Megestrol     (acetato):   dermatológica,     endócrina,    gastrointestinal     e
neurológica (central);
         - Metotrexato: cardíaca, gastrointestinal, hematológica, hepática, neurológica
(central), pulmonar e renal;
         -   Paclitaxel:   dermatológica,      cardíaca,   gastrointestinal,    hematológica,
hipersensibilidade, neurológica (central e periférica);
         -   Tamoxifeno:      dermatológica,     cardíaca,    endócrina,       gastrointestinal,
hematológica, hepática, neurológica (central), ocular e pulmonar;
         - Trastuzumab: cardíaca, dermatológica, gastrointestinal, neurológica
(central e periférica).




3.5 FARMACOVIGILÂNCIA




         Torna-se interessante destacar que os primeiros casos de focomelia (termo
médico que indica a má formação dos membros de um feto, tornando-os semelhante
aos de uma foca) causados pelo consumo da talidomida foram relatados pelo
médico Widekund Lenz, por meio de carta a uma revista médica internacional.
Durante muitos anos esta foi a forma mais comum de comunicar reações adversas
aos medicamentos (MONTEIRO, 2012).
         Durante o desenvolvimento de um medicamento, são realizadas inúmeras
pesquisas com o intuito de se obter um produto seguro, eficaz e de qualidade. Por
isso, são realizados os estudos clínicos que têm como objetivo testar a eficácia e
segurança de determinada droga, bem como interações medicamentosas e efeitos
indesejáveis mais comuns. As funções relacionadas à farmacovigilância são:
detectar, relatar, acompanhar e estudar os eventos adversos que ocorrem com o
uso de medicamentos, a partir do momento em que cheguem ao mercado. (BIOLAB,
2009).
         A Farmacovigilância tem, portanto, o objetivo maior de garantir a segurança
dos pacientes e contribuir para a avaliação dos riscos-benefícios dos medicamentos
(MARTINBIANCHO et al., 2003).
38



         Reação Adversa é qualquer resposta ao uso de um medicamento que seja
nociva e não intencional, que ocorra nas doses normalmente usadas em seres
humanos. O evento adverso é qualquer ocorrência médica desfavorável que ocorra
durante o uso de um medicamento, não sendo necessariamente, causada pelo
medicamento em questão. Esse evento somente é considerado como reação
adversa se for realmente comprovado que o medicamento consumido foi o
responsável pela reação (BIOLAB, 2009).
         Monteiro (2012) mostra os aspectos relacionados à Farmacovigilância, como
mostrados na figura 9.


            FIGURA 9. Informativo envolvendo indústrias, os governos locais e instituições
internacionais.




            FONTE: MONTEIRO, 2012.


         Embora a maioria das indústrias farmacêuticas já desenvolvessem
atividades para monitorizar a segurança de seus medicamentos, a notificação de
reações adversas se tornou compulsória no Brasil a partir do ano 2000. É papel dos
profissionais da área, principalmente o farmacêutico, informar periodicamente às
autoridades sanitárias sobre as previsões de outros riscos relacionados ao uso dos
medicamentos. Na indústria, todas as ocorrências devem ser registradas, analisadas
e armazenadas num banco de dados. O objetivo dessas medidas é conhecer melhor
39



o perfil de segurança dos medicamentos, o que permite tomar ações proativamente
e, ainda, disponibilizar informações que garantam seu uso apropriado e seguro.


            FIGURA 10: Fluxograma elaborado a partir de informações do site ANVISA




            FONTE: MONTEIRO, 2012


          No Brasil, o Ministério da Saúde incluiu a farmacovigilância na portaria 3.916
de 1998. Nesse mesmo ano o Brasil se tornou membro do Programa Internacional
de Monitoramento de Drogas da OMS, tendo a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária    (ANVISA)      como    órgão     nacional    responsável     pelas       ações   de
farmacovigilância no país (MAHMUD, 2006).
          Os dados utilizados na Farmacovigilância são colhidos de duas formas: por
meio de notificação espontânea em formulário próprio, ficha amarela, quando o
sistema     aguarda    a   notificação;    ou   busca    ativa,   quando    se   determinam
medicamentos de risco/interesse que devem ser acompanhados (MAHMUD, 2006).
      As notificações recebidas são analisadas pela equipe de farmacovigilância e
classificadas como RAM (Reação Adversa a Medicamentos), queixa técnica ou erros
de medicamentos. As suspeitas de reação adversa ao medicamento são avaliadas e
classificadas de acordo com a causalidade como definida, provável, possível e
duvidosa por meio do algoritmo de Naranjo e enviadas à ANVISA. As queixas
técnicas são notificadas à ANVISA e ao laboratório fabricante. As notificações que
40



são classificadas como erros de medicamentos, são resolvidas dentro da própria
instituição, realizando-se orientação aos profissionais (BRASIL, 2003).




3.5.1 Atuação do farmacêutico na farmacovigilância oncológica




         O farmacêutico tem uma contribuição valiosa para a melhora clínica,
econômica e humanística no resultado do cuidado com o paciente, tanto
participando de estudos, como trabalhando em conjunto com as equipes de saúde
das unidades. As intervenções farmacêuticas incluem monitoramento do paciente
(avaliação do significado clínico da interação identificada), ajuste da dose, troca ou
suspensão de um dos medicamentos e alteração dos horários (SANTOS, 2006).
         A participação do farmacêutico em estudos oferece benefícios para a redução
dos erros da administração dos medicamentos, diariamente revisando as
prescrições e orientando a enfermagem no uso apropriado dos mesmos. (MAHMUD,
2006).
         O farmacêutico vem ampliando a sua área de atuação, no universo da
oncologia, desde a década de 90, quando o Conselho Federal de Farmácia
estabeleceu como privativa deste profissional a manipulação de medicamentos
citotóxicos, por meio da Resolução 288/96 (ANDRADE, 2009).
         A Anvisa publicou, em 21 de Setembro de 2004, a Resolução 220/04,
estabelecendo uma legislação de âmbito nacional, regulamentando o funcionamento
dos serviços de terapia antineoplásica e instituindo a equipe multidisciplinar em
terapia antineoplásica (BRASIL, 2004b).
         Em oncologia, o farmacêutico é o principal instrumento para a qualidade da
farmacoterapia. Suas atribuições excedem a simples dispensação da prescrição
médica, ou ainda a manipulação propriamente dita. Sua atuação é importante em
várias etapas da terapia antineoplásica (ANDRADE, 2009).
         O farmacêutico, também, é o responsável por realizar auditorias internas, no
que diz respeito à estrutura da área de preparo de quimioterapia, estocagem de
medicamentos e manutenção preventiva de equipamentos, de acordo com as
necessidades operacionais e normas estabelecidas pela legislação vigente
(SANTOS, 2006).
41



       FIGURA 11: Farmacovigilância aplicada no câncer de mama.




       FONTE: Elaboração própria.



      O farmacêutico atua no processo de comunicação, fornecendo aos membros
da equipe multidisciplinar informações sobre farmacocinética, farmacodinâmica,
doses usuais, formas e vias de administração, doses máximas, toxicidade
acumulativa, incompatibilidades físicas e químicas com outras drogas e estabilidade
de medicamentos, intervindo quando necessário ou se constatada alguma reação
adversa (ALMEIDA, 2004).




3.6 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO CÂNCER DE MAMA




      A oncologia desenvolve-se de forma muito dinâmica, e o farmacêutico é
desafiado a manter-se informado constantemente sobre as novas terapias.
Conhecer em detalhes os aspectos farmacológicos dos medicamentos em uso é
essencial para o desenvolvimento de uma adequada assistência farmacêutica. Por
meio da assistência farmacêutica, o farmacêutico torna-se co-responsável pela
qualidade de vida do paciente (SILVA, 2010a).
42



         Para que o paciente possa usufruir dos benefícios do medicamento no seu
tratamento, um aspecto importante está relacionado ao modo como a Assistência
Farmacêutica está estruturada para atender a demanda, tendo em vista que além
das atividades de seleção, aquisição, armazenamento e distribuição, a assistência
farmacêutica envolve a orientação sobre a utilização dos medicamentos (BARBOSA,
2011).
         A Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal nº 8.080/90) já remetia à necessidade
da implantação de uma Política Nacional de Medicamentos, centrada nas ações da
AF integral, como uma das condições essenciais para a efetiva implementação do
SUS. Movendo-se pela necessidade de redirecionar a AF, foi aprovada por meio da
Portaria GM/MS 3.916/98, a Política Nacional de Medicamentos (PNM), com a
finalidade principal de garantir o acesso da população àqueles medicamentos
considerados essenciais (BRASIL, 1990).
         Os farmacêuticos e todos os profissionais que constituem uma equipe
multidisciplinar   de   saúde   contribuem   para   garantia   do   uso   seguro   dos
medicamentos, o que auxilia no aprimoramento de uma assistência qualificada. Para
isso, além das atividades já bem estabelecidas, esses profissionais devem implantar
um sistema de validação farmacêutica bem como estabelecer um sistema de
verificação da prescrição médica, o qual consiste das seguintes etapas: prescrição,
preparação, dispensação e administração. Essas são medidas que visam a melhorar
a qualidade da assistência prestada aos pacientes oncológicos (VENTURA et al.,
2011).
         O farmacêutico deve exercer assistência, auxiliando o paciente quanto ao uso
e ao armazenamento correto do medicamento, alertando sobre os prováveis efeitos
colaterais e interações medicamentosas ou alimentares. Além disso, alerta para os
cuidados no uso de medicamentos, se estiver gestante ou amamentando, quando
sob orientação médica, e sobre tudo seguir essas orientações sobre o horário de
administração e as restrições na alimentação, porque alguns alimentos modificam os
efeitos dos medicamentos. O farmacêutico deve, ainda, informar ao paciente se o
medicamento que ele vai usar causa dependência física ou psíquica, bem como
alertar sobre os perigos da automedicação e de tratamentos alternativos não
comprovados cientificamente (ANDRADE, 2009).
43



4 CONCLUSÃO




      Conhecer como é formado o câncer geneticamente contribui para que o
farmacêutico saiba qual a melhor forma de estar orientando ao tratamento mais
adequado e ainda o possibilita transmitir aos pacientes as informações necessárias
de forma clara, precisa e mais simples o possível, alertando-os a tomar medidas
paliativas, preventivas e de diagnóstico, uma vez que a detecção precoce de um
nódulo permite estabelecer o tratamento adequado obtendo bons resultados.
      Pacientes submetidas ao tratamento de câncer de mama necessitam de ter
ao seu dispor um acompanhamento de equipes multiprofissionais, uma vez que, sua
auto - imagem e estilo de vida se modificam. Vários profissionais devem estar
prontos a prestar assistência necessária e o farmacêutico cada vez mais está
compondo estas equipes, que em oncologia é elemento importante na qualidade da
assistência e para isso deve estar apto a prestar esclarecimentos técnicos sobre os
aspectos farmacológicos dos medicamentos aos outros profissionais e aos
pacientes, para que faça dessa maneira o desenvolvimento de uma adequada
assistência     farmacêutica,   devendo   manter-se   constantemente    atualizado.
Garantindo a eficácia do tratamento, tornando-se então, co-responsável pela
melhora da qualidade de vida do paciente o que vai muito além do simples papel de
dispensador de medicamentos.
      Atuando na área de farmacovigilância, o farmacêutico torna-se responsável
pelo paciente para que haja êxito na terapia proposta pelo prescritor, estando
cauteloso em relação às reações adversas aos medicamentos, de forma que sejam
as mínimas possíveis, e no caso de aparecerem, que consiga resolvê-las ou
minimizá-las, prevenindo e as corrigindo, exercendo assim um papel fundamental
para a segurança, eficácia e adesão do paciente ao tratamento.
      Enfim, é de suma importância a interação do farmacêutico com a equipe
assistencial e com o paciente. Só dessa forma haverá valorização dos
conhecimentos desse profissional, o que trará mais qualidade à equipe envolvida e
bem estar ao próprio paciente, que é o principal e mais importante nas ações do
farmacêutico.
44



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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDOPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS EVA FRANCELINA LOPES NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC THAÍS NOGUEIRA ZANATA FARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO CÂNCER DE MAMA FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 2. EVA FRANCELINA LOPES NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC THAÍS NOGUEIRA ZANATA FARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO CÂNCER DE MAMA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientador: Prof. Dr. Marcos de Lucca Júnior FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 3. EVA FRANCELINA LOPES NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC THAÍS NOGUEIRA ZANATA FARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO CÂNCER DE MAMA Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: __ de novembro de 20__. Banca examinadora Assinatura Conceito Prof. Dr. Marcos de Lucca Júnior (Orientador) Profa. Dra. Maria Elisa Furlan Gandini Castanheira (Avaliador 1) Profa. Especialista Rosana Matsumi Kagesawa Motta (Avaliadora 2) Prof. Dr. Marcos de Lucca Júnior Presidente da Banca Examinadora
  • 4. DEDICATÓRIA Dedicamos este trabalho a Deus por tudo quanto temos recebido d´Ele, aos nossos pais e familiares que nos proporcionaram todo apoio e incentivo durante todo o curso e aos amigos, colegas e todos que de alguma forma contribuíram para que hoje NÓS possamos desfrutar de todo o conhecimento que adquirimos nestes anos de muitas alegrias.
  • 5. AGRADECIMENTOS Queremos agradecer a Deus em primeiro lugar, por ter nos dado força e saúde para cumprir com mais esse objetivo em nossas vidas, e também aos nossos familiares por ter nos dado suporte financeiro e moral, e ter acreditado em nós, e por último nosso orientador, o prof. Marcos de Lucca Júnior, que nos deu apoio e muita dedicação para conclusão deste trabalho.
  • 6. “Se soubesse que o mundo se desintegraria amanhã, ainda assim plantaria a minha macieira. O que me assusta não é a violência de poucos, mas a omissão de muitos. Temos aprendido a voar como os pássaros, a nadar como os peixes, mas não aprendemos a sensível arte de viver como irmãos.” Martin Luther King
  • 7. RESUMO Neste trabalho foi realizada uma revisão de literatura à respeito do câncer de mama, identificando e descrevendo suas causas, tratamento e aspectos relacionado à farmacoterapia e farmacovigilância. O câncer de mama representa o segundo tipo mais frequente na população geral e o mais comum entre as mulheres, constituindo a primeira causa de morte entre as mulheres no Brasil. Frente ao diagnóstico de câncer de mama, a mulher vive momentos de imensa angústia, sofrimento e ansiedade ao associá-lo com a morte. O farmacêutico é o principal instrumento para a qualidade da farmacoterapia suas atribuições excedem a simples dispensação da prescrição médica, ou ainda a manipulação propriamente dita. Sua atuação é importante em várias etapas da terapia antineoplásica, constituindo equipes multiprofissionais pode melhorar a qualidade do tratamento do câncer de mama. Neste contexto, a participação deste profissional, na área da farmacovigilância, tem colaborado muito com a detecção e identificação de reações adversas, de fatores de risco para o desenvolvimento destas, além de ele propor medidas de intervenção e prevenção, visto que as reações adversas a medicamentos são algumas das causas de internação. Palavras-chave: Câncer de mama, farmacoterapia do câncer, farmacovigilância.
  • 8. ABSTRACT In this work was realized one revision of literature concerns about the breast cancer, identifying and describing your causes, treatment and related aspects about the pharmacotherapy and pharmacovigilance; The breast cancer represent the second type more frequently in general population and the most common enter the woman , constituting the first cause of death enter the woman in Brazil. Front of the diagnostic of breast cancer, the woman live moments of immense briefness, suffering and anxiety at associate with death. The pharmacist it’s the principal instrument for the quality of pharmacotherapy your attributions exceed the simple dispensation of the medic module, or even the manipulation properly itself. Your actuation it’s important on a lot of stages of antineoplastic therapy. On this context, the participation of this professional, in the area of pharmacovigilance, has collaborated a lot with detection and identification of adversity reactions, of risk factors for the development these, beyond specific measures of intervention and prevention, as such the adversity reactions of medicaments are some causes of internation. Key words: Breast Cancer , Pharmacotherapy of Cancer , and Pharmacovigilance.
  • 9. LISTA DE ABREVIATURAS AF - Assistência Farmacêutica ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária CDIS - Carcinoma Ductal in situ CLIS - Carcinoma Lobular in situ CONITEC- Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia DES - Dietil Estilbestrol DNA - Ácido Desoxirribonucléico FSH - Hormônio Folículo Estimulante HER- Fator de Crescimento Epidérmico IV - Via Intravenosa LH - Hormônio Luteinizante INCA - Instituto Nacional de Câncer OMS - Organização Mundial de Saúde PNM - Política Nacional de Medicamentos RAM - Reação Adversa de Medicamentos RNA - Ácido Ribonucléico SUS - Sistema Único de Saúde TRH - Terapia de reposição hormonal
  • 10. LISTA DE FIGURAS Figura 1- Exemplos de oncogenes associados a tumores humanos.........................17 Figura 2- Exemplos de genes supressores de tumor envolvidos em neoplasias humanas ....................................................................................................................18 Figura 3 - Transformação de uma célula normal em uma cancerosa .......................19 Figura 4 – Organização da estrutura mamária...........................................................21 Figura 5 – Mama com Câncer de mama inicial..........................................................21 Figura 6 - Histopatologia de um carcinoma ductal invasivo, o tipo mais comum de câncer ........................................................................................................................22 Figura 7 - O carcinoma lobular invasivo é uma classe clínica e molecularmente distinta de câncer de mama, mais difícil de ser detectado e, portanto normalmente só diagnosticado tardiamente.........................................................................................22 Figura 8 – Auto – exame da mama ...........................................................................24 Figura 9 - Informativo envolvendo indústrias, os governos locais e instituições internacionais ............................................................................................................38 Figura 10 - Fluxograma elaborado a partir de informações do site ANVISA.............39 Figura 11 - Farmacovigilância aplicada no câncer de mama.....................................41
  • 11. SUMÁRIO INTRODUÇÃO..................................................................................................................11 1 OBJETIVOS...................................................................................................................14 1.1 OBJETIVO GERAL......................................................................................................14 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................................14 2 MATERIAL E MÉTODOS..............................................................................................15 2.1 TIPO DE ESTUDO......................................................................................................15 2.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...................................................................15 3 REVISÃO DA LITERATURA.........................................................................................16 3.1 CÂNCER......................................................................................................................16 3.2 CÂNCER DE MAMA....................................................................................................20 3.2.1 Tipos de câncer de mama......................................................................................22 3.2.2 Fatores de risco.......................................................................................................23 3.3 PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO.................................................................................24 3.4 TRATAMENTO.............................................................................................................26 3.4.1 Medicamentos no tratamento de câncer de mama..............................................29 3.4.2 Toxicidade dos medicamentos usados no tratamento do câncer de mama.....36 3.5 FARMACOVIGILÂNCIA ...............................................................................................37 3.5.1 Atuação do farmacêutico na farmacovigilância oncológica...............................40 3.6 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA................................................................................41 4 CONCLUSÃO.................................................................................................................43 REFERÊNCIAS.................................................................................................................44
  • 12. 11 INTRODUÇÃO Câncer é o nome utilizado para referir-se ao conjunto de mais de 100 patologias que têm em comum o crescimento desenfreado de células com alguma mutação genética, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se aceleradamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, induzindo a formação de tumores malignos, que podem se espalhar para diversas regiões do corpo (ALMEIDA et al., 2005). O câncer de mama, depois do câncer de colo de útero é a neoplasia maligna mais frequente na população feminina é um tumor que se origina quando as células da mama começam a se dividir e multiplicar de maneira desordenada, originando uma neoplasia. Podendo ocorrer tanto em homens quanto em mulheres, sendo que nas mulheres é muito mais comum. (BRASIL, 2012a). A etiologia da neoplasia mamária permanece em parte desconhecida. Fatores como a idade e o sexo influenciam a sua incidência. À medida que a idade avança, aumenta a probabilidade de ocorrência de alterações mutagênicas, sendo o sexo feminino mais predisposto a esta situação, que ocorre nos genes BRCA1 no cromossomo 17 e BRCA 2, no cromossomo 13 (PEREIRA, 1999). O Instituto Nacional de Câncer (INCA) relata que o problema do câncer de mama no Brasil ganha relevância pelo perfil epidemiológico que essa doença vem apresentando, e, com isso, o tema tem conquistado espaço em todas as esferas de governo. O conhecimento sobre a situação dessa doença permite estabelecer prioridades e propiciar recursos de forma direcionada para a modificação positiva desse cenário na população brasileira. Evidencia-se pela habilidade no desenvolvimento de ações nacionais voltadas para a prevenção e o controle do câncer, incluindo, de forma especial, seu comprometimento na divulgação de informações que colaborem com o estabelecimento de prioridades para a saúde pública (BRASIL, 2011). No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 apontam a ocorrência de aproximadamente 518.510 casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não- melanoma, reforçando a grandeza do problema do câncer no país. Assim, nas últimas décadas, o câncer ganhou uma dimensão maior, convertendo-se em um
  • 13. 12 evidente problema de saúde pública mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, no ano 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos incidentes de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas, anualmente, com câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir em países de baixa e média renda (BRASIL, 2012a). O câncer de mama inicial não apresenta sintomas. Na maioria das vezes a doença é descoberta antes que os sintomas estão presentes, ou por achados anormais de mamografia ou sentir um nódulo na mama. Qualquer uma das seguintes alterações mamárias, incomuns, pode ser um primeiro sinal de câncer de mama, incluindo o carcinoma ductal invasivo: inchaço da totalidade ou de parte da irritação da pele da mama, ou ondulações, dor mamária, dor nos mamilos ou o mamilo se voltar para dentro, vermelhidão, descamação, ou espessamento da pele da mama ou do mamilo, secreção nos mamilos além do leite materno ou de um nódulo na zona das axilas. (ARAÚJO et al., 2008). A maioria das mulheres apresenta nódulos ou tumores, ou inflamação com espessura ou peso no peito, as pacientes sempre se queixam de uma mudança na cor de uma das mamas. Edema envolvendo mais de dois terços da mama é uma marca do câncer de mama inflamatório. Às vezes a vermelhidão vem e vai. A sensação de calor e rápido alargamento da mama afetada por um período de poucas semanas são queixas habituais. (SIMON, 2012). As pacientes com esta doença vivenciam experiências de dor física e psicológicas durante diferentes estágios da doença. Ainda assim, não é possível afirmar que todas sintam as mesmas dores, já que este é um conceito subjetivo. As experiências emocionais vividas particularmente influenciam em todo este processo da doença: desde a aceitação, até o tratamento, bem como na qualidade e intensidade da dor. A dor crônica é um processo que envolve diferentes aspectos do ser humano, como cultural, psicológico e social. Além do que, esta é uma experiência desagradável e que traz incômodos de diferentes ordens. São três as etapas que envolvem o câncer de mama: o recebimento do diagnóstico de estar com câncer, a execução de um tratamento demorado e agressivo, e a aceitação em ter um corpo modificado em relação à aparência com a necessidade de consentimento e convivência com a mesma. Por esses e outros motivos, é muito importante que haja um tempo fornecido à paciente e à família para que entendam e aprendam a lidar com o diagnóstico. Portanto, o câncer de mama precisa ser visto com toda esta
  • 14. 13 magnitude. A mulher acometida não tem apenas o seu corpo modificado, mas também a sua auto-imagem (física e psicológica), envolvendo variados aspectos da sua vida social e afetiva (VIEIRA et al., 2007).
  • 15. 14 1 OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GERAL: Reunir dados de literatura que abordam o tema Câncer de Mama, em especial atenção à sua farmacoterapia e farmacovigilância. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Conceituar e descrever sobre o câncer e o câncer de mama. Abordar os medicamentos utilizados ao tratamento do câncer de mama, e a aplicação da Farmacovigilância na área de oncologia. Identificar, quais ações de prevenção e orientação estão sendo utilizados pelo profissional farmacêutico que presta Assistência Farmacêutica a mulheres que apresentam a patologia. Verificar se a promoção da Farmacovigilância e Assistência Farmacêutica podem atuar de modo a melhorar a qualidade de vida da paciente portadora de câncer de mama.
  • 16. 15 2 MATERIAL E MÉTODOS 2.1 TIPO DE ESTUDO Trata-se de uma revisão bibliográfica, na qual para a confecção foram utilizados livros, artigos de revistas eletrônicas (periódicos capes), artigos científicos em sites específicos (pubmed, scielo). 3.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Primeiramente, foi feita uma seleção dos materiais pertencentes ao assunto abordado, que está relacionado ao desenvolvimento da pesquisa com: revistas, artigos, livros, bulas e sites. Com base no critério definido o trabalho apresenta as características sobre a patologia do câncer e do câncer de mama, seus sinais, formas de tratamento, demonstrando o papel do farmacêutico em farmacovigilância e assistência farmacêutica oncológica.
  • 17. 16 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 CÂNCER Alguns estímulos agridem o material genético, provocando inúmeras alterações genéticas nas células, que acabam por se tornar permanentes no padrão normal de crescimento celular. Células alteradas denominadas neoplásicas, não respondem aos mecanismos de controle do crescimento celular e proliferam excessivamente, de uma maneira descontrolada, formando uma massa tecidual conhecida como neoplasia (“novo crescimento”), é essa massa que denomina-se tumor (STEVENS; LOWE, 2002). Ainda segundo Stevens & Lowe (2002), no estado neoplásico a proliferação e o crescimento celular ocorrem na ausência de qualquer estímulo externo contínuo. Portanto, o termo “neoplasia” é empregado para descrever um crescimento celular descontrolado, em que as células neoplásicas encontram-se transformadas. Nos tecidos e nas células neoplásicas há uma desordem dos mecanismos normais de controle da proliferação e maturação das células. Cada célula neoplásica apresenta uma alteração em seu genoma, responsável pelo crescimento anormal. O equilíbrio na atuação dos genes resulta no perfeito funcionamento do ciclo celular, quando ocorrem processos de mutação por agentes carcinogênicos (que causam câncer), podem contribuir com a evolução de um tumor. As alterações ou mutações que geram as neoplasias podem ocorrer em genes especiais chamados de proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais, mas se ativos, estimulam o crescimento a partir da ocorrência de divisão celular (mitose). Quando ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes (genes causadores de câncer), responsáveis pela malignização das células normais, uma vez que, esses codificam proteínas e promovem a multiplicação desordenada das células. Estas células diferentes são, então, denominadas cancerosas, ou melhor, tumorais, que provocam câncer (ALMEIDA et al., 2005).
  • 18. 17 FIGURA 1. Exemplos de oncogenes associados a tumores humanos. FONTE: http://www.direxlim.fm.usp.br/download/tctab.pdf Dentre os genes que contribuem para a formação do câncer há também os anti-oncogenes ou genes supressores de tumor, que inibem a ocorrência de divisão celular. Quando estão ausentes ou sofrem mutações tornando-se defeituosos nos cromossos do genoma, apresentam efeito cancerígeno, como por exemplo o gene p53, responsável por induzir apoptose (morte celular programada), que sobre efeito mutagênico torna-se inativo, permitindo que as células cancerosas entrem em um estado de descontrole da sua capacidade proliferativa e de uma crescente
  • 19. 18 incapacidade de morrer por apoptose, permitindo a formação de tumores (GRIVICICH et al., 2007). FIGURA 2. Exemplos de genes supressores de tumor envolvidos em neoplasias humanas. FONTE: http://www.direxlim.fm.usp.br/download/tctab.pdf O processo de formação do câncer é denominado carcinogênese e passa por três estágios antes de chegar ao tumor, são eles: - Iniciação: Nele as células sofrem o efeito de um agente carcinogênico (agente oncoiniciador) que provoca modificações em alguns de seus genes. A natureza das alterações iniciais ainda não permite detectar o tumor. Exemplos de substâncias químicas carcinógenas: sulfato de dimetila, metilnitrossuréia, cloreto de vinila, aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno.
  • 20. 19 - Promoção: É a indução de proliferação celular. As células geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como oncopromotores, podendo ser um mitógeno ou um agente citotóxico. A célula inicial é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual, pois é necessário um longo e contínuo contato com o agente cancerígeno promotor. A promoção é inicialmente reversível se cessado o estímulo pelo agente promotor. - Progressão: É o terceiro e último estágio e caracteriza-se pela multiplicação descontrolada, sendo um processo irreversível. O câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença (STEVENS; LOWE, 2002). FIGURA 3. Transformação de uma célula normal em uma cancerosa. FONTE: SPENCE et al., 2001 O câncer é classificado de acordo com o tipo de célula normal que o originou, e não de acordo com os tecidos para os quais se espalhou. Praticamente todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo — oma tem o significado de tumor: 1) Carcinomas: Originam-se de células de tecidos de revestimento, incluindo a pele e uma série de revestimentos internos, como os da boca, garganta, brônquios, esôfago, estômago, intestino, bexiga, útero e ovários, além dos revestimentos dos ductos mamários, próstata e pâncreas. 2) Sarcomas: Originam-se de tecidos conjuntivos, tais como ossos, tecido gorduroso, músculo e tecido fibroso de reforço. 3) Linfomas: Originam-se linfócitos, particularmente em glândulas linfáticas e sangue.
  • 21. 20 4) Leucemia: Este câncer origina-se de células da medula óssea que produzem as células sanguíneas da série brancas. 5) Mielomas: Malignidades nas células plasmáticas da medula óssea que produzem os anticorpos. 6) Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de células dos testículos e/ou dos ovários. 7) Melanomas: Originam-se das células da pele que produzem pigmento, os melanócitos. 8) Gliomas: Originam-se a partir de células do tecido de suporte cerebral ou da medula espinhal. Raramente ocorre metástase. 9) Neuroblastomas: Tumor geralmente pediátrico derivado de células malignas embrionárias advindas de células neuronais primordiais. (ALMEIDA et al., 2004). 3.2 CÂNCER DE MAMA Atualmente, o câncer de mama é considerado como o segundo tipo de câncer mais comum no mundo, sendo mais frequente entre as mulheres. Este tipo de câncer consiste de um importante problema de saúde pública na América Latina, tendo sido observado, um aumento consistente nas taxas de mortalidade nos últimos quarenta anos. É a principal causa de mortalidade por neoplasias em mulheres na faixa etária de 30 a 49 anos (BRASIL, 2012a). Dificilmente a mulher que vive a experiência do câncer de mama retoma sua vida normalmente. As sequelas são inevitáveis, pois ocorre uma mudança de identidade, já que afeta a auto-imagem da mulher mudando sua visão de mundo. (VIEIRA, 2007). Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo que para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73% e nos países em desenvolvimento fica em torno de 57%. Na Região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 65 casos novos por 100.000 habitantes. (BRASIL, 2009).
  • 22. 21 FIGURA 4. Organização da estrutura mamária. FONTE: ADAM, 2010 Na figura 5, pode ser visto um tumor no estágio inicial com baixo suprimento de sangue e nutrientes nos vasos próximos constituídos de tecido normal. No entanto, o tumor produz substâncias (proteínas) que atraem para dentro dele novos vasos (angiogênese) e começa a crescer com maior velocidade, pois passa a ter a quantidade necessária de sangue e de nutrientes. Numa fase mais avançada, com o tumor altamente vascularizado, há por estas condições, maior facilidade de sangramento, fazendo com que as células malignas possam migrar para outros órgãos. (SIMON, 2012). FIGURA 5. Mama com Câncer de mama inicial FONTE: SIMON, 2012
  • 23. 22 3.2.1 Tipos de Câncer de mama. O carcinoma ductal in situ (CDIS), ou carcinoma intraductal, que começa nos canais (ductos) que conduzem o leite para o mamilo, e constitui a maioria dos casos de câncer de mama. Ele pode se transformar em um câncer invasivo caso não seja tratado. (ADAM, 2010). FIGURA 6. Histopatologia de um carcinoma ductal invasivo, o tipo mais comum de câncer FONTE: adaptado STEVENS; LOWE, 2002. O carcinoma lobular in situ (CLIS), origina-se a partir dos lóbulos produtores de leite. Pode permanecer unilteral ou tornar-se bilateral. (ADAM, 2010). FIGURA 7: O carcinoma lobular invasivo é uma classe clínica e molecularmente distinta de câncer de mama, mais difícil de ser detectado e, portanto normalmente só diagnosticado tardiamente. FONTE: STEVENS; LOWE, 2002.
  • 24. 23 3.2.2 Fatores de risco Segundo Pinotti (2010) os fatores de risco são: Idade e sexo – O sexo feminino tem a maior probabilidade de risco de desenvolvimento do câncer de mama do que o sexo masculino. Os casos de câncer de mama avançado ocorrem na maioria das vezes em mulheres acima de cinquenta anos. Histórico familiar – Uma pessoa pode apresentar maior risco de câncer de mama caso tenha um parentesco próximo com um indivíduo que apresente câncer de mama, de útero, de ovários ou de cólon. Cerca de 20 a 30% das mulheres com câncer de mama possuem histórico familiar da doença. Composição genética – BRCA1 e BRCA2 são genes que aumentam a predisposição ao desenvolvimento do câncer de mama. Indivíduos portadores de mutações nesses genes têm até 80% de chance de desenvolver câncer de mama em algum momento da vida. (SINGLETARY, 2007). Período menstrual - As mulheres que tiveram a primeira menstruação muito cedo (antes dos 12 anos) ou que passaram pela menopausa muito tarde (depois dos 55) apresentam um risco maior de câncer de mama. Abuso de álcool – Consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode aumentar significativamente o risco de câncer de mama. Gestação tardia - As mulheres que nunca geraram filhos ou que só geraram após os 30 anos têm risco elevado de câncer de mama. Por outro lado, engravidar cedo ou apresentar gestação mais de uma vez diminui o risco de câncer de mama. DES - As mulheres que tomaram dietil estilbestrol para podem ter chance elevada de desenvolver câncer de mama após os 40 anos. Esse medicamento era indicado entre as décadas de 1940 e 1960, para combater abortos espontâneos. Terapia de reposição hormonal (TRH) – O uso de reposição hormonal por muito tempo pode ter mais chance de desenvolver câncer de mama. Muitas mulheres usam a TRH para diminuir os sintomas da menopausa. Obesidade - Teoricamente, as mulheres obesas produzem mais estrogênio, o que pode estimular o aparecimento de câncer de mama.
  • 25. 24 Radiação - Radioterapias de início precoce em dosagens elevadas aumentam o risco, principalmente se a radiação tiver sido aplicada no período de desenvolvimento das mamas. Colocar implantes nos seios, usar desodorantes antitranspirantes ou sutiãs com aro não aumentam o risco de câncer de mama. Também não há evidências de uma relação direta entre o câncer de mama e os pesticidas (ADAM, 2010). 3.3 PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO A prevenção primária do câncer de mama, embora não totalmente possível, se dá pela realização periódica de exame clínico, dieta saudável, atividade física, lactação, amamentação e exame radiológico, constituindo assim a principal estratégia de rastreamento da doença, cujo principal objetivo é sua detecção precoce (ELMORE, 2005). FIGURA: 8. Auto - exame da mama FONTE: SANTOS, 2009
  • 26. 25 Para a prevenção do câncer de mama é necessário combater os fatores de risco com a diminuição da gordura endógena e consequente redução de peso corporal e dieta rica em vitamina A. Evitar o ganho de peso, principalmente após a menopausa. Orienta-se que toda mulher a partir os 20 anos aprenda a fazer mensalmente o auto-exame das mamas, idade esta que deve ser realizado o primeiro exame clínico das mamas que depois deverá ser repetido a cada três anos até os 40 e, então, anualmente. A ultrassonografia também é um importante método utilizado que auxilia na avaliação de lesões palpáveis e não palpáveis em mulheres com idade inferior a 35 anos. (SANTOS, 2009). O diagnóstico de câncer mamário traz consigo traumas psicológicos, perda da auto-estima, sentimento de culpa e de fracasso. O patologista estabelece o diagnóstico histológico e/ou citológico, observando a extensão anatômica do tumor e determina se o carcinoma da mama é in situ ou invasivo. O exame citológico permite a determinação do padrão citológico como benigno, positivo para malignidade, de malignidade indeterminada ou suspeito para malignidade, dentre outros achados (ARAÚJO, 2008). O câncer de mama, quando diagnosticado em fases iniciais, tem grandes chances de cura, com uma sobrevida de 97% em cinco anos. A sobrevida é o parâmetro mais utilizado para avaliar resultados na área oncológica, inclusive epidemiológica, onde as taxas de mortalidade em séries históricas são de alta relevância analítica, sendo possível abordar técnicas estatísticas de análise de sobrevida com observações obtidas em registros de serviços de saúde. Alguns fatores prognósticos para a sobrevida global em câncer de mama são: o tamanho do tumor, o status dos linfonodos e dos receptores hormonais, o grau histológico e a idade (MORAES et al., 2006). O período de diagnóstico pode ser traumático, principalmente se é prolongado ou termina com a confirmação de uma doença que é ameaçadora à vida. A incerteza sobre a duração ou qualidade de vida no futuro requer da mulher um aprendizado, seja através da experiência ou de outra maneira, não somente sobre o que o diagnóstico significa em termos de sua vida, mas o que ela deve fazer para manter algum controle sobre ela (BERGAMASCO, 2001). A mamografia é apontada como o principal método de diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial, capaz de detectar alterações ainda não palpáveis e favorecendo, assim, o tratamento precoce, mais efetivo, menos agressivo, com
  • 27. 26 melhores resultados estéticos e eventos adversos reduzidos. Entretanto, embora vários estudos mostrem redução da mortalidade por câncer de mama por meio do rastreamento mamográfico em massa, ele também é alvo de controvérsias quanto a sua efetividade, sobretudo em mulheres abaixo dos 50 anos. Apesar disso, o rastreamento mamográfico em massa tem sido estimulado e praticado em mulheres a partir dos 40 anos, e apesar de suas limitações, ainda é o melhor método de rastreamento do câncer mamário disponível (SCLOWITZ et al., 2005). 3.4 TRATAMENTO O tratamento recomendando para o câncer de mama varia de acordo com o tipo de tumor e também do estágio de desenvolvimento da doença. Por isso, para cada tipo de câncer haverá um tratamento específico e apropriado. Avaliar a paciente diagnosticada e submetida a tratamento por câncer de mama é questão importante e, muitas vezes, tarefa a cargo do oncologista, do cirurgião, da enfermeira ou dos demais membros da equipe multidisciplinar, já que raramente o psiquiatra ou o psicólogo entram em cena no início da abordagem (CANTINELLI et al., 2006). A partir do diagnóstico confirmado, a paciente vê sua vida tomar um rumo diferente do que poderia imaginar, já que o câncer pode acarretar alterações significativas nas diversas esferas da vida como trabalho, família e lazer. Dessa forma, acaba trazendo implicações em seu cotidiano e nas relações com as pessoas do seu contexto social (BERGAMASCO, 2001). A reabilitação do paciente com câncer e o seu reajustamento social dependem, em larga medida, da formação de uma equipe multiprofissional que trabalhe de forma integrada e mantenha um relacionamento satisfatório com o paciente e seus familiares. O psicólogo exerce um papel fundamental junto a essa equipe, tendo em vista o objetivo do trabalho desse profissional são prevenir e reduzir os sintomas emocionais e físicos causados pelo câncer e seus tratamentos, levar o paciente a compreender o significado da experiência do adoecer, possibilitando assim re-significações desse processo o psicólogo deve estar atento também aos distúrbios psicopatológicos, como depressão e ansiedade graves,
  • 28. 27 habilitando o paciente a confrontar-se com o diagnóstico e com as dificuldades dos tratamentos decorrentes, ajudando-o a desenvolver estratégias adaptativas para enfrentar as situações estressantes (VENÂNCIO, 2004). O câncer da mama e seu tratamento, muitas vezes, mutilador podem conduzir a mulher a alterações na sua auto-imagem, perda funcional, alterações psíquicas, emocionais e sociais. Essas alterações, presentes naquelas que se submetem ao tratamento para o carcinoma mamário, podem ser quantificadas através de uma escala de qualidade de vida (MAKLUF et al., 2006). A oncopsiquiatria é uma área de interesse especial dentro da psiquiatria que vem, ao longo dos últimos anos, acumulando conhecimentos científicos. Visando ao enfoque sobre as demandas psíquicas do paciente com câncer, promove de maneira geral, o fortalecimento do indivíduo na guerra contra a doença (CANTINELLI et al., 2006). O tratamento sistêmico para o câncer de mama inicial é realizado para diminuir a chance da maior ameaça do tumor de mama que pode melhorar a chance de cura por volta de 30%,é dividido em três componentes: hormonoterapia, quimioterapia e imunoterapia (BRASIL, 2004a). A cirurgia é o tratamento mais frequente para o câncer de mama, pois objetiva a retirada do tumor. Elas podem ser de dois tipos: quadrantectomia que conserva a mama ou a mastectomia, que é a cirurgia de retirada total da mama (BRASIL, 2010). O profissional provedor de cuidados de saúde deve buscar um equilíbrio aceitável entre as vantagens e desvantagens do tratamento, que podem ser reconhecidas através da avaliação da qualidade de vida dos pacientes em tratamento quimioterápico. Tão importante quanto o tratamento é estar atento aos efeitos que esse produz nos pacientes (SILVA, 2010b). Os casos em que o câncer é detectado em estádios mais avançados, o que tem por consequência é o aumento de recidivas, aparecimento de metástases e redução da sobrevida é indicado um tratamento mais agressivo que inclui o uso de drogas quimioterápicas, cujo benefício consiste na redução da progressão tumoral (BRASIL, 2009). Segundo BRASIL, (2012a) as modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:
  • 29. 28 1) Tratamento local: cirurgia e radioterapia 2) Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica. - Estádios I e II Nos estádios I e II, a conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor; ou mastectomia, com retirada da mama. A avaliação dos linfonodos axilares tem função prognóstica e terapêutica. Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado dependendo da situação da paciente. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia. O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim como das características tumorais que irão ditar a terapia mais apropriada. Essa última baseia-se principalmente na quantidade dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2), com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2. - Estádio III Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial. Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local. - Estádio IV Nesse estádio é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas. A quimioterapia adjuvante diminui a chance de recidiva, aumentando assim, a sobre vida dos pacientes. Uma vez retirado o tumor, cirurgicamente, a recidiva da doença pode ocorrer através de micro metástases ocultas. Portanto, a finalidade do tratamento é justamente, erradicar as micro-metástases (MACHADO; SAWADA, 2008). A radioterapia tem sido outra opção terapêutica adjuvante em pacientes portadoras de tumor de mama submetidas a cirurgias conservadoras, com o objetivo
  • 30. 29 de diminuir a recidiva loco-regional e favorecer a sobrevida, porém, apresentam também vários efeitos colaterais como eritema, descamação da pele, sudorese diminuída, dermatite exsudativa, edema, ulceração, hemorragia, necrose, dentre outros (PIRES et al., 2008). Em alguns casos recomenda-se que seja feito tanto a quimioterapia como a radioterapia, além do tratamento cirúrgico, que na maioria dos casos detectados mais tardiamente, é indispensável, a fim de remover toda a parte da mama comprometida. Sem dúvidas o tratamento adequado diminui a incidência de mortalidade, aumentando assim a sobrevida da paciente, entretanto, não se pode esquecer que toda mulher que se submete a um tratamento para câncer de mama enfrenta vários tipos de problemas físicos, psicológicos, sociais e financeiros. Dessa forma, destaca-se a importância da detecção precoce, evitando assim, tratamentos agressivos que comprometam a qualidade de vida das mulheres (OLIVEIRA et al., 2006). O farmacêutico atua em função da melhorara da qualidade de vida da mulher com câncer de mama, buscando sempre orientá-la da maneira adequada, para que consiga cumprir com o tratamento proposto pelo médico, a fim de otimizá- lo e verificar se este está sendo o mais benéfico para a paciente (ANDRADE, 2009). Também é necessário o tratamento com o fisioterapeuta, em pacientes submetidas ao tratamento de câncer de mama, este que deve ser avaliado pela equipe da fisioterapia ainda que não apresente sinais e sintomas aparentes, e essa avaliação deve ser iniciada ainda na fase pré-cirúrgica, pois em mais de 90% dos casos, existem sequelas a serem tratadas após a cirurgia tais como linfodema, alteração postural, alteração cicatricial, restrição articular, lesão nervosa, escápula alada, entre outras. A fisioterapia tem atuação desde o pré-cirúrgico até o pós- cirúrgico tardio com atuação também na recorrência da doença e nos cuidados paliativos (BRASIL, 2004a). 3.4.1 Medicamentos no tratamento de câncer de mama Existem várias combinações de drogas que compõem os protocolos para tratamento do câncer de mama. O mercado da indústria farmacêutica tem sofrido
  • 31. 30 influência com o uso de anticorpos monoclonais, visto que estes tipos de substâncias atacam exclusivamente como alvo a mutação genética que leva ao HER-2 positivo um dos tipos mais agressivos de tumor, não causando muitos efeitos colaterais, pois não agridem as células normais, oferecendo melhores condições de recuperação. Como exemplo do potencial de uso para o câncer de mama, a droga Herceptin (transtuzumab). O Trastuzumabe no tratamento adjuvante do câncer de mama demonstrou que a adição desse anticorpo aumenta a sobrevida das pacientes de maneira significativa. O perfil de efeitos colaterais do trastuzumabe é bastante interessante, quando comparado ao dos quimioterápicos clássicos, uma vez que, tratam-se de efeito leves. O trastuzumabe pode causar febre e calafrios em alguns casos, mas estes efeitos são transitórios e raramente graves. Diferentemente dos quimioterápicos clássicos, o não causa depressão medular, alopecia, náuseas ou vômitos (SOARES, 2008). A droga trastuzumabe está presente na lista dos medicamentos de alto custo do SUS, que foi liberado por decisão da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia (CONITEC), visto que cada frasco custa, em média, R$ 7 mil, ficava restrita a mulheres que por meio de ações judiciais conseguiram o direito de recebê- lo. Neste ano 98 determinações judiciais foram recebidas no governo federal e já foram gastos R$ 12,6 milhões, só para atender uma compra civil pública no Estado de Santa Catarina, foram consumidos R$ 9,8 milhões dos cofres públicos. O governo estima gastar por ano R$ 150 milhões para o fornecimento da droga, mas por se tratar de uma compra em grande quantidade, já esta sendo negociado com o laboratório do fabricante (Roche) e o preço poderá ser reduzido em até 50% (BRASIL, 2012b). Bisfosfonatos correspondem a um grupo de medicamentos utilizados em câncer de mama metastático que ajuda a fortalecer os ossos e reduzir o risco de fraturas nos mesmos, que ficam enfraquecidos pela invasão de células advindas do câncer de mama. São exemplos o pamidronato e o ácido zoledrônico. Os mecanismos que os bisfosfonados atuam na reabsorção óssea em nível celular envolvem provavelmente a inibição da formação ou recrutamento de osteoclastos a partir de células precursoras imaturas, inibição da ativação de osteoclastos, inibição da atividade de osteoclastos maduros ou indução de apoptose. No caso do câncer de mama os bisfosfonatos atuam com sua propriedade anti-tumoral que leva a inibição da adesão celular (VASCONCELLOS et al., 2004)
  • 32. 31 A quimioterapia é um tratamento sistêmico que tem um impacto grande sobre a divisão das células tumorais, provoca toxicidade pelo efeito nocivo a saúde, sobre a divisão das células normais do corpo tais como a medula óssea ou trato gastrointestinal (MACHADO et al., 2008). Segundo Almeida et al (2005) e Silva (2010b) as principais drogas usadas no tratamento do câncer de mama são: - Anastrozol (Arimidex , Anastrol): antineoplásico de categoria miscelânea. Mecanismo de ação: inibidor não esteroidal específico da aromatase. Indicações: tratamento de câncer de mama localmente avançado ou metastático, em mulheres pós - menopausa com receptor hormonal positivo ou desconhecido ou em câncer de mama avançado em mulheres menopausadas com progressão de doença na vigência do tamoxifeno. Reações adversas: Pode ocorrer o aparecimento de efeitos indesejáveis como: muito comum - ondas de calor, sensação de fraqueza, astenia, dor articular e enrijecimento, dor de cabeça, náusea e erupções cutâneas; comum - afinamento/queda dos cabelos, reações alérgicas leves, diarreia, vômito, sonolência, Síndrome do Túnel do Carpo, aumento das enzimas hepáticas e biliares, secura e sangramento vaginal, anorexia (perda do apetite), aumento do nível de colesterol no sangue; incomum - coceira, dedo em gatilho; rara e muito rara – reações alérgicas graves (eritema multiforme, reações anafilactóides, Síndrome de Stevens-Johnson e angioedema). - Capecitabina (Xeloda): antineoplásico de categoria antimetabólito. Mecanismo de ação: prodroga do fluorouracil – hidrolisada no fígado e tecidos. Indicações: tratamento de câncer colorretal e de mama metastáticos. Reações adversas: é possível que ocorram efeitos indesejados durante o tratamento, mesmo quando usado conforme a prescrição médica. Os efeitos indesejados comumente ocorrem no início do tratamento. As reações indesejáveis mais comuns são diarreia, perda de apetite, náuseas, vômitos, feridas na boca, vermelhidão, formigamento, inchaço e adormecimento da palma das mãos e planta dos pés. - Ciclofosfamida (Genuxal, Fosfaseron): antineoplásico cuja categoria pertence aos alquilantes. Mecanismo de ação: entrecruzamento da cadeia de DNA e RNA e inibição da síntese de proteínas. Indicações: leucemia linfocítica aguda ou crônica, leucemia mieloblástica aguda, câncer de mama, ovário, testicular e endométrio, linfoma de Hodgkin e não- Hodgking, mieloma múltiplo, neuroblastoma, tetinoblastoma, sarcoma de Ewing’s e micose fungóide. Reações adversas: Muitas
  • 33. 32 reações da terapêutica antineoplásica são inevitáveis e representam a ação farmacológica do mecanismo. De incidência mais frequente: febre, calafrios, dor de garganta, supressão gonadal (amenorréia), enjôos, confusão, cansaço, debilidade, tosse, dispnéia, artralgia, hemorragia ou hematomas não-habituais, náuseas, vômitos, perda de peso. - Docetaxel (Taxotere): antineoplásico, alcaloide da família dos taxanos. Mecanismo de ação: age em nível dos microtúbulos da célula, onde se fixa às subunidades beta da tubulina e as estabiliza. O bloqueio da despolimerização dos microtúbulos altera a mitose e causa morte celular; indicações: tratamento de câncer de mama localmente avançado ou metastático, na adjuvância em casos de falha das antraciclinas, câncer de pulmão com células metastático ou localmente avançado após falha na quimioterapia com platina. Reações adversas: Sistema Nervoso CentralL: fraqueza. Cardiovascular: retenção de líquidos, inchaço periférico. Gastrintestinal: falta de apetite, diarreia, dificuldade para engolir, esofagite, náusea, vômito, inflamação na boca. Hematológica: diminuição de neutrófilos no sangue febril, diminuição de leucócitos no sangue, problema sanguíneo grave, diminuição de neutrófilos no sangue, diminuição das plaquetas no sangue, anemia. Musculo esquelético: dor muscular. Pele: perda de cabelos. - Doxorrubicina (Adriblastina, Adriamicina, Rubidox, doxorrubicina): antibiótico antineoplásico. Mecanismo de ação: inibição da síntese do DNA e RNA, intercalando entre as bases, inibindo a topoisomerase; indicações: leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloblástica aguda, tumor de Wilm’s, neuroblastoma, sarcoma de tecidos moles e ósseo, carcinoma de mama e ovário, de células transicionais de bexiga, carcinoma de tireóide e câncer gástrico, doença de Hodgkin, câncer broncogênico (tipo pequenas células). Reações adversas: reação alergica, calafrios, infecções, dor no torax, dor lombar, distensão abdominal, mal estar. Sistema digestivo: dispepsia, moniliase oral, ulceração na boca, esofagite, disfagia (dificuldade para engolir). Sistema metabolico e nutricional: edema periferico, desidratação. - Exemestano (Aromasin): antineoplásico – categoria miscelânea. Mecanismo de ação: inativador esteroidal irreversível da aromatase. Indicação: tratamento do câncer de mama localmente avançado em mulheres menopausadas cuja doença progrediu após terapia com tamoxifeno. Reações adversas: Foi geralmente bem tolerado durante todos os estudos e os estudos clínicos conduzidos
  • 34. 33 com o produto na dose de 25mg/dia. Os efeitos adversos foram leves e moderados e a reação mais freqüente foi rubor. - Filgrastima (Granulokine, Granulen): estimulante de colônias de granulócitos. Indicações: doença maligna não mielóide com terapia antineoplásica mielossupressora associada (significativa incidência de neutropenia grave), neutropenia febril. Reações adversas: A pesquisa clínica não mostrou aumento da incidência de efeitos colaterais associados à quimioterapia citotóxica. Podem ocorrer também: leucocitose excessiva; reação alérgica ou anafilática; arritmia supraventricular transitória; esplenomegalia, com uso crônico; febre; lesões na pele; vasculite, vermelhidão ou dor no local da injeção subcutânea; artralgias ou mialgias; cefaléia leve a moderada; exantema ou urticária; dispnéia; anorexia; náusea/vômito; alopecia; diarréia; fadiga; estomatite. - Fluorouracil (Fluorouracil): antineoplásico antimetabólito. Mecanismo de ação: análogo da pirimidina que interfere na síntese do DNA bloqueando a metilação, inibindo a timidinosintetase; indicações: tratamento de carcinomas de mama, colo e reto, cabeça e pescoço, estômago e topicamente na queratose actínica ou solar e carcinoma superficial de células basais. Reações adversas: Trato gastrintestinal: Comuns: anorexia, náusea, vômitos, estomatite, mucosite, diarréia. Raros: sangramento, prejuízo hepatocelular. Em raríssimos casos observou-se necrose hepática fatal. Pele: Comum: alopecia. Raros: exantema, dermatite, eritema palmoplantar, hiperpigmentação, fotossensibilidade, urticária. Casos isolados de alterações ungueais, incluindo perda das unhas, foram relatados. Sistema cardiovascular: Muito raro: precordialgia, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio, isquemia e insuficiência cardíaca, resultando em óbito em raros episódios. Sistema nervoso central: Raros: ataxia, disartria, nistagmo, desorientação, confusão, euforia e neurite óptica. Casos de disfunção cerebelar, extrapiramidal e cortical, os quais são sempre reversíveis, foram relatados. Sistema hematopoético: Mais comum: leucopenia com neutropenia, anemia, trombocitopenia. Raros: anemia hemolítica, agranulocitose, pancitopenia. Olhos: Raro: lacrimejar é o primeiro sinal de estenose do ducto lacrimal. Outras: Raros: Broncoespasmo, choque anafilático. Se ocorrer choque anafilático, deve-se empregar as medidas usuais para seu controle. Diarréia em geral responde a agentes anti-diarreicos. Náusea e vômitos descontrolados podem ser tratados com agentes antieméticos. Se o tratamento com Fluorouracil ICN for interrompido, resolução gradual do eritema palmoplantar ocorre em cinco a
  • 35. 34 sete dias. Alternativamente, síndrome palmoplantar pode ser tratada com administração oral concomitante de piridoxina nas doses de 100 a 150 mg/dia. - Goserelina (Zoladex): antineoplásico – categoria miscelânea. Mecanismo de ação: após um aumento inicial do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio folículo estimulante (FSH) a administração contínua resulta na supressão sustentada das gonadotrofinas coriônicas; “castração” química. Reações adversas: Durante o tratamento com Zoladex podem ocorrer ondas de calor, dificuldade para urinar, dor nos ossos e, às vezes, reações na pele. - Letrozol (Femara): antineoplássico; inibidor não-esteróide da aromatase; indicação: tratamento do câncer de mama avançado em mulheres na pós- menopausa. Reações adversas: Os relatos de reações adversas mais frequentes nos estudos clínicos foram: ondas de calor, artralgia, náuseas e fadiga. - Megestrol, acetato (Megestate): antineoplásico hormonal, estimulante do apetite. Mecanismo de ação: progetágeno sintético, com ação antiestrogênica, por competição nos receptores; indicações: tratamento paliativo do carcinoma de mama ou endométrio avançados (recorrente, inoperável, metastático), carcinoma de ovário, endometriose, câncer prostático sintomático em estágio D, hipertrofia prostática benigna, anorexia, caquexia ou perda de peso não explicáveis em pacientes com AIDS. Reações adversas: Pacientes com câncer de mama ou endométrio poderão apresentar aumento de peso durante o tratamento com Megestrol. Esta reação adversa está associada ao aumento de apetite. Com o uso de Megestrol você poderá apresentar inflamação vascular, obstrução da artéria pulmonar (fatal em alguns casos) náuseas e vômitos, edema, sangramento uterino espontâneo. Você também pode apresentar dispnéia, dor, insuficiência cardíaca, hipertensão, fogachos, alteração do humor, faces cushingóide, exacerbação tumoral (com ou sem hipercalcemia), hiperglicemia, alopécia, síndrome do túnel de carpo, diarreia, letargia e erupções cutâneas. Também foram relatadas constipação e frequência urinária nos pacientes que receberam altas doses de acetato de megestrol nos estudos clínicos. - Metotrexato (Miantrex, tecnomet): antineoplásico, antimetabólito. Mecanismo de ação: análogo dos folatos, que inibe a síntesedo DNA, ligando irreversivelmente a dihidrofolatoredutase; indicações: coriocarcinoma gestacional, coriocarcinoma invasivo e mola hidatiforme, leucemia linfocítica aguda (prevenção de leucemia meníngea), câncer de mama, carcinoma epidermóide de cabeça e
  • 36. 35 pescoço, câncer de pulmão, estádios avançados de linfomas não Hodgkin, osteossarcoma não-metastático que sofreram ressecção cirúrgica ou amputação do tumor primário (em altas doses), controle da psoríase severa, artrite reumatoide (severa, atípica, clássica ou definida). Reações adversas: Muitas reações adversas são inevitáveis e representam sua ação farmacológica; por exemplo, leucopenia e trombocitopenia, que são empregadas como indicadores da eficácia da medicação e facilitam o ajuste da dose individual. Requerem atenção médica somente se persistem ou são incômodos: anorexia, náuseas e vômitos. São de incidência mais frequente e requerem atenção médica: melena, hematemese, diarréia, hematúria, artralgias e edemas. - Paclitaxel (Taxol, Parexel): antineoplásico, alcaloide da família dos taxanos. Mecanismo de ação: impede a migração dos microtúbulos, por aumentar a ação da tubulina, inibindo a divisão celular. Indicações: Carcinoma metastático de ovário, carcinoma de mama após falha da terapia combinada para doença metastática ou lapso de seis meses na terapia adjuvante. Reações adversas: na medula óssea ocasiona: neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, anemia. Reações de hipersensibilidade cardiovascular: bradicardia durante a infusão, hipotensão durante a infusão, episódios cardiovasculares severos; ECG anormal, neuropatia periférica, mialgia / artralgia. Gastrintestinais: náuseas e vômitos, diarréia, mucosite, alopecia; hepáticas (pacientes com linha de base normal): elevação da bilirrubina, da fosfatase alcalina. - Tamoxifeno (Nolvadex, Tecnotax, Tamoxifeno): antineoplásico, antiestrogênico. Mecanismo de ação: liga-se competitivamente aos receptores estrogênicos nos tumores e tecidos alvos, produzindo um complexo que diminui a síntese do DNA e inibe os efeitos estrogênicos; indicações: tratamento do câncer de mama com linfonodo axilar negativo em mulheres após mastectomia total ou segmentar, linfadenectomia axilar e radioterapia; tratamento de câncer de mama metastático de mulheres e homens; em mulheres na pré-menopausa com câncer de mama metastático é uma alternativa à oforectomia ou irradiação ovariana. Reações adversas: As mais frequentes são as ondas de calor, náusea e vômitos, que podem ocorrer em até um quarto das pacientes, não sendo, no entanto, bastante graves para justificar a interrupção do tratamento. Menos freqüentes são as hemorragias ou corrimentos vaginais, as irregularidades menstruais e as erupções cutâneas.
  • 37. 36 - Trastuzumab (Herceptin): anti-corpo monoclonal (injetável). Mecanismo de ação: liga-se à porção extracelular do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico e media uma citotoxicidade anticorpo - dependente em células que super expressam o HER-2; indicações: como agente único, no tratamento de pacientes com câncer de mama cujo tumor super expresse o HER2 ou que tenham recebido um ou mais regimes para a doença metastática. Em combinação com o placlitaxel/docetaxel em câncer de mama cujos tumores super expressem o HER-2. Reações adversas: As reações adversas mais comuns são sintomas relacionados à infusão, tais como febre e calafrios, usualmente após a primeira infusão de Herceptin®. 3.4.2 Toxicidade dos medicamentos usados no tratamento do câncer de mama Segundo Silva (2010b) e Almeida et al (2005), os efeitos tóxicos que causam os medicamentos utilizados no tratamento de câncer dependem do tempo de exposição e da concentração plasmática que atinge a droga, sendo que esta toxicidade pode atingir várias parte do corpo. Vejamos de acordo com cada droga, quais são os principais tipos de toxicidade: - Anastrozol: dermatológica, endócrina, gastrointestinal e neurológica (central); - Capecitabina: cardíaca, endócrina, gastrointestinal, hematológica, hepática, neurológica (central e periférica), ocular e pulmonar; - Ciclofosfamida: dermatológica, cardíaca, endócrina, gastrointestinal, hepática e pulmonar; - Docetaxel: cardíaca, gastrointestinal, hematológica, hipersensibilidade e nerológica (periférica), - Doxorrubicina lipossomal: cardíaca, gastrointestinal, hematológica; - Exemestano: dermatológica, endócrina, gastrointestinal, neurológica (central) e pulmonar; - Filgrastima: dermatológica, gastrointestinal, hematológica e hepática; - Fluorouracil: dermatológica, cardíaca, gastrointestinal, hematológica e neurológica (central); - Goserelina (acetato): dermatológica, endócrina e gastrointestinal;
  • 38. 37 - Letrozol: endócrina, gastrointestinal, neurológica (central) e pulmonar; - Megestrol (acetato): dermatológica, endócrina, gastrointestinal e neurológica (central); - Metotrexato: cardíaca, gastrointestinal, hematológica, hepática, neurológica (central), pulmonar e renal; - Paclitaxel: dermatológica, cardíaca, gastrointestinal, hematológica, hipersensibilidade, neurológica (central e periférica); - Tamoxifeno: dermatológica, cardíaca, endócrina, gastrointestinal, hematológica, hepática, neurológica (central), ocular e pulmonar; - Trastuzumab: cardíaca, dermatológica, gastrointestinal, neurológica (central e periférica). 3.5 FARMACOVIGILÂNCIA Torna-se interessante destacar que os primeiros casos de focomelia (termo médico que indica a má formação dos membros de um feto, tornando-os semelhante aos de uma foca) causados pelo consumo da talidomida foram relatados pelo médico Widekund Lenz, por meio de carta a uma revista médica internacional. Durante muitos anos esta foi a forma mais comum de comunicar reações adversas aos medicamentos (MONTEIRO, 2012). Durante o desenvolvimento de um medicamento, são realizadas inúmeras pesquisas com o intuito de se obter um produto seguro, eficaz e de qualidade. Por isso, são realizados os estudos clínicos que têm como objetivo testar a eficácia e segurança de determinada droga, bem como interações medicamentosas e efeitos indesejáveis mais comuns. As funções relacionadas à farmacovigilância são: detectar, relatar, acompanhar e estudar os eventos adversos que ocorrem com o uso de medicamentos, a partir do momento em que cheguem ao mercado. (BIOLAB, 2009). A Farmacovigilância tem, portanto, o objetivo maior de garantir a segurança dos pacientes e contribuir para a avaliação dos riscos-benefícios dos medicamentos (MARTINBIANCHO et al., 2003).
  • 39. 38 Reação Adversa é qualquer resposta ao uso de um medicamento que seja nociva e não intencional, que ocorra nas doses normalmente usadas em seres humanos. O evento adverso é qualquer ocorrência médica desfavorável que ocorra durante o uso de um medicamento, não sendo necessariamente, causada pelo medicamento em questão. Esse evento somente é considerado como reação adversa se for realmente comprovado que o medicamento consumido foi o responsável pela reação (BIOLAB, 2009). Monteiro (2012) mostra os aspectos relacionados à Farmacovigilância, como mostrados na figura 9. FIGURA 9. Informativo envolvendo indústrias, os governos locais e instituições internacionais. FONTE: MONTEIRO, 2012. Embora a maioria das indústrias farmacêuticas já desenvolvessem atividades para monitorizar a segurança de seus medicamentos, a notificação de reações adversas se tornou compulsória no Brasil a partir do ano 2000. É papel dos profissionais da área, principalmente o farmacêutico, informar periodicamente às autoridades sanitárias sobre as previsões de outros riscos relacionados ao uso dos medicamentos. Na indústria, todas as ocorrências devem ser registradas, analisadas e armazenadas num banco de dados. O objetivo dessas medidas é conhecer melhor
  • 40. 39 o perfil de segurança dos medicamentos, o que permite tomar ações proativamente e, ainda, disponibilizar informações que garantam seu uso apropriado e seguro. FIGURA 10: Fluxograma elaborado a partir de informações do site ANVISA FONTE: MONTEIRO, 2012 No Brasil, o Ministério da Saúde incluiu a farmacovigilância na portaria 3.916 de 1998. Nesse mesmo ano o Brasil se tornou membro do Programa Internacional de Monitoramento de Drogas da OMS, tendo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) como órgão nacional responsável pelas ações de farmacovigilância no país (MAHMUD, 2006). Os dados utilizados na Farmacovigilância são colhidos de duas formas: por meio de notificação espontânea em formulário próprio, ficha amarela, quando o sistema aguarda a notificação; ou busca ativa, quando se determinam medicamentos de risco/interesse que devem ser acompanhados (MAHMUD, 2006). As notificações recebidas são analisadas pela equipe de farmacovigilância e classificadas como RAM (Reação Adversa a Medicamentos), queixa técnica ou erros de medicamentos. As suspeitas de reação adversa ao medicamento são avaliadas e classificadas de acordo com a causalidade como definida, provável, possível e duvidosa por meio do algoritmo de Naranjo e enviadas à ANVISA. As queixas técnicas são notificadas à ANVISA e ao laboratório fabricante. As notificações que
  • 41. 40 são classificadas como erros de medicamentos, são resolvidas dentro da própria instituição, realizando-se orientação aos profissionais (BRASIL, 2003). 3.5.1 Atuação do farmacêutico na farmacovigilância oncológica O farmacêutico tem uma contribuição valiosa para a melhora clínica, econômica e humanística no resultado do cuidado com o paciente, tanto participando de estudos, como trabalhando em conjunto com as equipes de saúde das unidades. As intervenções farmacêuticas incluem monitoramento do paciente (avaliação do significado clínico da interação identificada), ajuste da dose, troca ou suspensão de um dos medicamentos e alteração dos horários (SANTOS, 2006). A participação do farmacêutico em estudos oferece benefícios para a redução dos erros da administração dos medicamentos, diariamente revisando as prescrições e orientando a enfermagem no uso apropriado dos mesmos. (MAHMUD, 2006). O farmacêutico vem ampliando a sua área de atuação, no universo da oncologia, desde a década de 90, quando o Conselho Federal de Farmácia estabeleceu como privativa deste profissional a manipulação de medicamentos citotóxicos, por meio da Resolução 288/96 (ANDRADE, 2009). A Anvisa publicou, em 21 de Setembro de 2004, a Resolução 220/04, estabelecendo uma legislação de âmbito nacional, regulamentando o funcionamento dos serviços de terapia antineoplásica e instituindo a equipe multidisciplinar em terapia antineoplásica (BRASIL, 2004b). Em oncologia, o farmacêutico é o principal instrumento para a qualidade da farmacoterapia. Suas atribuições excedem a simples dispensação da prescrição médica, ou ainda a manipulação propriamente dita. Sua atuação é importante em várias etapas da terapia antineoplásica (ANDRADE, 2009). O farmacêutico, também, é o responsável por realizar auditorias internas, no que diz respeito à estrutura da área de preparo de quimioterapia, estocagem de medicamentos e manutenção preventiva de equipamentos, de acordo com as necessidades operacionais e normas estabelecidas pela legislação vigente (SANTOS, 2006).
  • 42. 41 FIGURA 11: Farmacovigilância aplicada no câncer de mama. FONTE: Elaboração própria. O farmacêutico atua no processo de comunicação, fornecendo aos membros da equipe multidisciplinar informações sobre farmacocinética, farmacodinâmica, doses usuais, formas e vias de administração, doses máximas, toxicidade acumulativa, incompatibilidades físicas e químicas com outras drogas e estabilidade de medicamentos, intervindo quando necessário ou se constatada alguma reação adversa (ALMEIDA, 2004). 3.6 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO CÂNCER DE MAMA A oncologia desenvolve-se de forma muito dinâmica, e o farmacêutico é desafiado a manter-se informado constantemente sobre as novas terapias. Conhecer em detalhes os aspectos farmacológicos dos medicamentos em uso é essencial para o desenvolvimento de uma adequada assistência farmacêutica. Por meio da assistência farmacêutica, o farmacêutico torna-se co-responsável pela qualidade de vida do paciente (SILVA, 2010a).
  • 43. 42 Para que o paciente possa usufruir dos benefícios do medicamento no seu tratamento, um aspecto importante está relacionado ao modo como a Assistência Farmacêutica está estruturada para atender a demanda, tendo em vista que além das atividades de seleção, aquisição, armazenamento e distribuição, a assistência farmacêutica envolve a orientação sobre a utilização dos medicamentos (BARBOSA, 2011). A Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal nº 8.080/90) já remetia à necessidade da implantação de uma Política Nacional de Medicamentos, centrada nas ações da AF integral, como uma das condições essenciais para a efetiva implementação do SUS. Movendo-se pela necessidade de redirecionar a AF, foi aprovada por meio da Portaria GM/MS 3.916/98, a Política Nacional de Medicamentos (PNM), com a finalidade principal de garantir o acesso da população àqueles medicamentos considerados essenciais (BRASIL, 1990). Os farmacêuticos e todos os profissionais que constituem uma equipe multidisciplinar de saúde contribuem para garantia do uso seguro dos medicamentos, o que auxilia no aprimoramento de uma assistência qualificada. Para isso, além das atividades já bem estabelecidas, esses profissionais devem implantar um sistema de validação farmacêutica bem como estabelecer um sistema de verificação da prescrição médica, o qual consiste das seguintes etapas: prescrição, preparação, dispensação e administração. Essas são medidas que visam a melhorar a qualidade da assistência prestada aos pacientes oncológicos (VENTURA et al., 2011). O farmacêutico deve exercer assistência, auxiliando o paciente quanto ao uso e ao armazenamento correto do medicamento, alertando sobre os prováveis efeitos colaterais e interações medicamentosas ou alimentares. Além disso, alerta para os cuidados no uso de medicamentos, se estiver gestante ou amamentando, quando sob orientação médica, e sobre tudo seguir essas orientações sobre o horário de administração e as restrições na alimentação, porque alguns alimentos modificam os efeitos dos medicamentos. O farmacêutico deve, ainda, informar ao paciente se o medicamento que ele vai usar causa dependência física ou psíquica, bem como alertar sobre os perigos da automedicação e de tratamentos alternativos não comprovados cientificamente (ANDRADE, 2009).
  • 44. 43 4 CONCLUSÃO Conhecer como é formado o câncer geneticamente contribui para que o farmacêutico saiba qual a melhor forma de estar orientando ao tratamento mais adequado e ainda o possibilita transmitir aos pacientes as informações necessárias de forma clara, precisa e mais simples o possível, alertando-os a tomar medidas paliativas, preventivas e de diagnóstico, uma vez que a detecção precoce de um nódulo permite estabelecer o tratamento adequado obtendo bons resultados. Pacientes submetidas ao tratamento de câncer de mama necessitam de ter ao seu dispor um acompanhamento de equipes multiprofissionais, uma vez que, sua auto - imagem e estilo de vida se modificam. Vários profissionais devem estar prontos a prestar assistência necessária e o farmacêutico cada vez mais está compondo estas equipes, que em oncologia é elemento importante na qualidade da assistência e para isso deve estar apto a prestar esclarecimentos técnicos sobre os aspectos farmacológicos dos medicamentos aos outros profissionais e aos pacientes, para que faça dessa maneira o desenvolvimento de uma adequada assistência farmacêutica, devendo manter-se constantemente atualizado. Garantindo a eficácia do tratamento, tornando-se então, co-responsável pela melhora da qualidade de vida do paciente o que vai muito além do simples papel de dispensador de medicamentos. Atuando na área de farmacovigilância, o farmacêutico torna-se responsável pelo paciente para que haja êxito na terapia proposta pelo prescritor, estando cauteloso em relação às reações adversas aos medicamentos, de forma que sejam as mínimas possíveis, e no caso de aparecerem, que consiga resolvê-las ou minimizá-las, prevenindo e as corrigindo, exercendo assim um papel fundamental para a segurança, eficácia e adesão do paciente ao tratamento. Enfim, é de suma importância a interação do farmacêutico com a equipe assistencial e com o paciente. Só dessa forma haverá valorização dos conhecimentos desse profissional, o que trará mais qualidade à equipe envolvida e bem estar ao próprio paciente, que é o principal e mais importante nas ações do farmacêutico.
  • 45. 44 REFERÊNCIAS ADAM, Yi-Bin Chen, M. D. Leukemia/BoneMarrowTransplantProgram, Massachusetts General Hospital. Alsoreviewedby David Zieve, M. D. MHA, Medical Director, Inc. 2010. Disponível em: http://saude.ig.com.br/minhasaude/enciclopedia/cancer-de-mama/www.hon.ch. Acesso em: 28 ago. 2012. ALMEIDA, J. R. C. Farmacêutico em Oncologia, uma Nova Realidade. Ed única, São Paulo: Atheneu, 2004. ALMEIDA, V. L.; LEITÃO, A.; REINA, L. C. B.; MONTANARI, C. A.; DONNICI, C. L.; LOPES, M. T. P. Câncer e agentes antineoplásicos, ciclo-celular específicos e ciclo- celular não específicos que interagem com o DNA: uma introdução. Quim. Nova 2005; 28(1): 118-129. ANDRADE, C. C. Farmacêutico em Oncologia: Interfaces Administrativas e Clínicas. Fortaleza: Instituto do Câncer do Ceará, 2009. Pharmacia Brasileira - Março/Abril 2009. ARAÚJO, I. M. A.; FERNANDES, A. F. C. O significado do diagnóstico do câncer de mama para a mulher. Esc Anna Nery Rev Enferm 2008 dez; 12 (4): 664-71. Prevenção de Câncer. Dr. Renato Santos, 2009. Disponível em: http://www.prevencaodecancer.com.br/cancer-de-mama.html. Acesso em: 03 set. 2012. BARBOSA, M. F. Pacientes sob cuidados paliativos oncológicos e utilização de medicamentos: perfil e satisfação. 101 f.: Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2011. BERGAMASCO, R. B.; ANGELO, M. O sofrimento de descobrir-se com câncer de mama: como o diagnóstico é experienciado pela mulher. Rev. Bras. Cancerol., v. 47, n. 3, p.420-423. 2001. BIOLAB- Farmacovigilância. 2009. Disponível em: <http://www.biolabfarma.com.br/vida_saude/farmacovigilancia.aspx>. Acesso em: 03 set. 2012. BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – 2003 – Disponível em: www.anvisa.gov.br. Acesso em: 23 jul. 2003 BRASIL. INCA. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa INCA 2005: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer, 2004a. BRASIL. INCA. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa INCA 2013: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer, 2012a.
  • 46. 45 BRASIL. Lei nº 8.080 de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19 set. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativas 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: 2009. Disponível em: http://www.inca.gov.br. Acesso em: 14 jan. 2010. BRASIL. Ministério da Saúde/INCA. Controle do Câncer: uma Proposta de Integração Ensino-Serviço. 2ª ed. rev. atual. Rio de Janeiro: Pro-Onco, 1993. BRASIL. Ministério da Saúde; Secretaria de Ciência; Tecnologia e Insumos Estratégicos. 2012b. Trastuzumabe para tratamento do câncer de mama inicial; Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Relatorio_Trastuzumabe_ca_inicial.pdf. Acesso em: 25 out. 2012. BRASIL. Resolução RDC n.220, de 21 de setembro de 2004b. Aprova o Regulamento Técnico de funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br. Acesso em: 20 mai. 2009. CANTINELLI, F. S.; CAMACHO, R. S.; SMALETZ, O.; GONSALES, B. K.; BRAGUITTONI, E.; RENNÓ Jr., J. A oncopsiquiatria no câncer de mama – considerações a respeito de questões do feminino.Rev. Psiq. Clín. 33 (3); 124-133, 2006. ELMORE, J. G. Screening for breastcancer. JAMA, v. 293, p. 1245-1256, 2005. Disponivel em: http://www.uftm.edu.br/upload/ensino/ARTIGO_VALERIA.pdf. Acesso em: 26 ago. 2012. GRIVICICH, I.; REGNER, A.; ROCHA, A. B. Morte celular por apoptose - Revista Brasileira de Cancerologia 2007, 55: 335-343. LOPES, A. A.; OLIVEIRA, A. M.; PRADO, C. B. C. Principais genes que participam da formação de tumores - Revista de Biologia e Ciências da Terra, vol.2, n.2, segundo semestre, 2002. MACHADO, S. M.; SAWADA, N. O. Avaliação da Qualidade de vida de pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico adjuvante. Texto contexto - Enferm., Florianópolis, v.17, n.4, out/dez 2008. MAHMUD, S. D. P.; ARTINBIANCHO, J. K.; ZUCKERMANN, J.; JACOBY, T. S.; SANTOS, L.; SILVA, D. Assistência farmacêutica: ações de apoio à qualidade assistencial. Infarma, v.18, nº 7/8, 2006. MAKLUF, A. S. D.; DIAS, R. C.; BARRA, A. A. Avaliação da qualidade de vida em mulheres com câncer da mama. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 49- 58.
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