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431RBGO-v.25,nº6,2003
TrabalhosOriginais
25(6):431-436,2003RBGO
Morte Materna em Hospital Terciário do Rio Grande do Sul -
Brasil: um Estudo de 20 Anos
Maternal Mortality at a Tertiary Hospital in Rio Grande do Sul - Brazil: a Twenty-year Study
José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio Martins-Costa, Janete Vettorazzi-Stuczynski, Elisa Brietzke
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas
de Porto Alegre
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Correspondência:
José Geraldo Lopes Ramos
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas
de Porto Alegre
Avenida Ramiro Barcelos, 2350, sala 1125
90035-000 - Porto Alegre - RS
Fax: (51) 3316-8148
e-mail: ramosjg@terra.com.br
Introdução
Um dos maiores desafios dos países não de-
senvolvidos é o de promover substancial diminui-
ção da mortalidade materna. A comparação dos
indicadores de mortalidade materna entre países
desenvolvidos como Canadá e Estados Unidos, que
RESUMO
Objetivo: analisar os casos de morte materna ocorridos no Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (HCPA), hospital universitário de referência para gestação de alto risco no Rio Grande
do Sul.
Métodos: realizamos estudo retrospectivo analisando os prontuários médicos das mulheres
entre 10 e 49 anos que morreram no HCPA no período de 1980 a 1999. Foram analisadas
apenas as mortes relacionadas a gestação e puerpério (até 365 dias após o término da
gestação), independente do tipo e duração da gestação. As causas foram separadas em causas
obstétricas diretas, obstétricas indiretas e causas não obstétricas.
Resultados: entre as causas obstétricas diretas (61,7%), destacaram-se a hipertensão arterial
(18,5%), a infecção pós-cesariana (16%) e o aborto séptico (12,3%). Dentre as causas obstétricas
indiretas (23,5%), as mais prevalentes foram a cardiopatia (8,6%), o fígado gorduroso agudo
(3,5%) e o lúpus eritematoso sistêmico (2,5%). Dentre as causas não obstétricas (15,0%),
destacam-se as neoplasias malignas (7,4%) e a AIDS (3,7%).
Conclusões: a prevalência das principais causas de morte materna não sofreu modificação
nas últimas duas décadas, sendo que a principal causa continua sendo a hipertensão arterial.
Também, há número significativo de mortes relacionadas à cesariana (relacionadas ao
procedimento) e às infecções. Podemos concluir que a prevalência de causas obstétricas
diretas aponta para a baixa capacidade de prevenção de morte materna no nosso sistema de
saúde.
PALAVRAS-CHAVE: Morte materna. Hipertensão arterial. Infecção pós-cesariana. Gestação
de alto risco. Aborto séptico. Cesariana.
têm razão de mortalidade materna inferior a
9:100.000 nascidos vivos, e países como Bolívia,
Peru e Brasil, com razões superiores a 100 mor-
tes por 100.000 nascidos vivos, evidencia muito
bem a disparidade entre estes dois blocos1
. Entre-
tanto, países não desenvolvidos que estabelece-
ram metas de política que garantem saúde para a
sua população, como Chile, Cuba, Costa Rica e
Uruguai, conseguiram diminuir suas taxas de
mortalidade materna para menos de 40 óbitos por
100.000 nascidos vivos1
.
O Brasil ainda não possui sistema de regis-
tros adequado para notificação e classificação da
mortalidade materna, seja esta direta ou indire-
ta2
. No Rio Grande do Sul há um esforço conjunto
para o melhoramento do sistema de registros atra-
vés do estabelecimento de comitês de mortalida-
de materna, o que vem melhorando a qualidade
432 RBGO-v.25,nº6,2003
dos registros, especialmente na cidade de Porto
Alegre. O estabelecimento de comitês de investi-
gação de morte materna, funcionando tanto em
âmbito regional (estados e municípios) como local
(comitês hospitalares), tem sido um dos instrumen-
tos mais eficazes para o reconhecimento da dimen-
são real da mortalidade materna e o estabelecimen-
to de diretrizes específicas para a diminuição de
sua ocorrência. Em um país como o Brasil, no qual
a quase totalidade dos partos ocorre dentro do siste-
ma hospitalar, a investigação dos óbitos de mulhe-
res nos hospitais é o mais forte instrumento para
erradicar a subnotificação e o sub-registro da mor-
talidade materna. Para tanto é necessário que os
comitês de óbitos hospitalares investiguem todos os
óbitos de mulheres em idade fértil e não somente
as mortes ocorridas em pacientes internadas na
maternidade, uma vez que, principalmente nos hos-
pitais de nível terciário de atenção de saúde, não é
raro que mulheres são internadas com quadros gra-
ves diretamente nos centros de terapia intensiva.
Estas mulheres freqüentemente recebem diagnós-
ticos gerais e imprecisos, como sepse, coagulação
vascular disseminada, choque e tantos outros, que
são, na verdade, complicações de eventos obstétri-
cos, como abortamento séptico, embolia amniótica,
síndrome HELLP, etc.1
. Portanto, a chave para a rea-
lização de estudos de base populacional fidedignos,
é a análise preliminar feita em âmbito hospitalar
com a divulgação dos coeficientes ou razões de mor-
tes maternas hospitalares.
Com os objetivos de estabelecer estratégias
de combate à mortalidade materna hospitalar e
de fornecer dados fidedignos aos comitês munici-
pais e estaduais de mortalidade materna, realiza-
mos estudo retrospectivo com a análise de todos
os casos de morte materna ocorridos no Hospital
de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital uni-
versitário de referência para gestações de alto
risco que funciona na capital do Estado do Rio
Grande do Sul, o qual apresenta uma população
com cerca de 10.000.000 habitantes.
Pacientes e Métodos
Realizamos estudo retrospectivo e descriti-
vo, baseado na revisão e análise de registros em
prontuários médicos. A população em estudo con-
sistiu de pacientes do sexo feminino em idade fér-
til e que morreram no HCPA, no período entre 1980
e 1999. Todos os prontuários médicos de mulhe-
res com registro de óbito no hospital durante o
referido período foram avaliados, tendo sido desta-
cados para análise inicial aqueles de mulheres
com idade entre 10 e 49 anos. Foram detectados
1370 óbitos de mulheres e destes foram separa-
dos para estudo todos os casos relacionados com a
gestação e o puerpério.
Utilizou-se, para fins deste estudo, a razão
de mortalidade total, ou seja, os óbitos obstétricos
diretos, os indiretos e a mortalidade materna tar-
dia, ou seja, os óbitos ocorridos durante a gesta-
ção, o parto e o puerpério, estendendo-se este pe-
ríodo até 365 dias após o término da gestação. As
causas foram separadas em causas obstétricas
diretas, obstétricas indiretas e causas não obsté-
tricas, conforme sua correlação com doenças da
gravidez, do parto ou do puerpério. Consideramos
como morte por sepse as ocorridas em conseqüên-
cia à infecção em gestações após a 20a
semana e
antes do parto, independentemente do sítio inicial
da infecção, e aborto séptico as ocorridas antes da
20a
semana.
Os dados obtidos foram processados eletroni-
camente utilizando-se o programa Epi-Info versão
6.0 e aplicando-se os teste do χ2
. As características
populacionais foram apresentadas como médias,
freqüências e desvio padrão. O presente estudo foi
aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do
HCPA. Os princípios bioéticos de beneficência, não-
maleficência, justiça, confiabilidade, privacidade e
veracidade foram respeitados.
Resultados
Entre 1980 e 1999 ocorreram 1544 óbitos de
mulheres em idade reprodutiva; dessas, 81 esta-
vam no período grávido-puerperal (até 365 dias após
o parto), com média de idade de 28,5 anos em faixa
de variação de 17a 42anos. No mesmo período, ocor-
reram 63.002 nascimentos (nativivos), sendo que
a razão de mortalidade materna total (incluindo-se
os casos não obstétricos) foi de 129:100.000 nasci-
dos vivos. Se analisarmos somente os casos com
nascimento no HCPA, a razão situa-se em
90:100.000 nascidos vivos. Como para fins de cál-
culo da razão de mortalidade materna devem-se ex-
cluir os casos de morte materna não obstétrica1
,
obtém-se razão de mortalidade total (obstétricas
diretas + obstétricas indiretas + não especificadas)
de 109:100.000 nascidos vivos.
Quanto às características da população es-
tudada, observamos que 77,3% eram de cor bran-
ca, 64,1% tinham situação conjugal estável, 58,5%
tinham feito pelo menos uma consulta de pré-na-
tal e 20,7% eram primigestas.
Quanto ao momento gestacional e à via de
parto, dos 81 óbitos, 41 (50,0%) ocorreram em pa-
cientes submetidas à cesariana, 15 (18,7%) em
pacientes que tiveram parto vaginal, 10 (12,5%)
Morte maternaRamos et al
433RBGO-v.25,nº6,2003
quando a gravidez terminou em aborto, 14 (17,5%)
em gestantes durante o pré-natal e um (1,2%)
para o qual não foi possível determinar o momen-
to gestacional ou o tipo de parto (esse caso foi in-
ternado diretamente na unidade de tratamento in-
tensivo em coma, onde não havia familiares ou
registro do parto).
Entre os 41 casos de morte em pacientes
submetidas à cesariana, 18 tiveram causas dire-
tamente relacionadas com o ato operatório/anes-
tésico, como infecção pós-cesariana (13 casos),
acidente anestésico (3 casos), hemorragia (1 caso)
e embolia por líquido amniótico (1 caso), ao passo
que em 23 pacientes as causas de óbito não pude-
ram ser imputadas ao ato cirúrgico.
Quando comparamos as mortes de pacien-
tes com cesariana que foram relacionadas ao ato
operatório e/ou anestésico com os óbitos relacio-
nados ao parto transpélvico, pode-se observar ris-
co relativo de morte associado ao procedimento
cirúrgico 10 vezes maior em pacientes submeti-
das à cesariana (Tabela 1).
Entre as causas obstétricas diretas, que per-
fazem um total de 50 casos (62%), a causa básica
mais prevalente de óbito foi a hipertensão arterial,
com 14 casos (17,2%), seguida da infecção pós-ce-
sariana com 13 casos (16%) e do aborto séptico,
com 10 casos (12,3%). A sepse contribuiu com 2
casos (2,5%). O acidente anestésico e a hemorra-
gia puerperal, cada um com três casos (3,7%), e a
mola hidatidiforme, a corioamnionite, a embolia
por líquido amniótico e a infecção de episiotomia,
cada uma contribuindo com um caso (1,2%), com-
pletam o quadro dos óbitos por causas obstétricas
diretas. A razão de mortalidade materna para as
causas obstétricas diretas foi de 79:100.000 nas-
cidos vivos. Dentre as causas obstétricas indire-
tas, com um total de 19 casos (23,5%), a cardiopa-
tia foi a mais prevalente, com 7 mortes (8,6%),
seguida pelo fígado gorduroso agudo com três ca-
sos (3,7%) e pelo lúpus eritematoso sistêmico com
dois casos (2,5%). O tétano, a colite pseudomem-
branosa, a infecção do trato urinário associada a
insuficiência renal aguda, a broncopneumonia e
a cetoacidose diabética, cada um com um caso
(1,2% cada), completam as causas indiretas (Ta-
bela 2). Dentre as causas não obstétricas, que so-
mam 12 casos (15%), foram encontrados seis ca-
sos (7,4%) de neoplasia maligna (1 câncer de
mama, 1 câncer renal, 2 coriocarcinomas e 2
linfomas), três casos de AIDS (3,7%), um caso de
politraumatismo por acidente de trânsito (1,2%),
um caso de cetoacidose diabética e, em um caso,
a causa da morte não pôde ser esclarecida.
Dentre as causas infecciosas, que somam
32 dos 81 casos de morte (39,5%), a infecção pós-
cesariana mostrou-se a mais prevalente, com 13
casos (40,6%), seguida do abortamento séptico com
sete casos (21,9%). As causas obstétricas indire-
tas encontradas foram as seguintes: infecção do
trato urinário com insuficiência renal aguda, té-
tano, endocardite por listéria, colite pseudomem-
branosa e broncopneumonia, com um caso cada
(3,1%). Entre as causas infecciosas não obstétri-
cas destaca-se a AIDS como responsável por três
casos (9,4%) de morte materna (Tabela 3).
Morte maternaRamos et al
Tabela 2 - Causas básicas de mortalidade materna no HCPA (1980-1999).
Causas obstétricas diretas
Hipertensão associada à gestação
Infecção pós-cesárea
Aborto séptico
Acidente anestésico
Hemorragia puerperal
Sepse (parto pré-termo)
Outras causas
Subtotal
Causas obstétricas indiretas
Cardiopatia
Fígado gorduroso
Lúpus eritematoso sistêmico
Tromboembolismo venoso
Outras causas
Subtotal
Causas não obstétricas
Total
n
14
13
10
3
3
2
4
50
7
3
2
2
6
19
12
81
%
17,28
16,04
12,34
3,70
3,70
2,47
4,92
61,7
8,64
3,70
2,47
2,47
7,40
23,5
14,8
100
Tabela 1 - Risco relativo de morte materna conforme a via de parto nas pacientes que
tiveram procedimento obstétrico realizado no HCPA (1980-1999).
Cesariana
(n = 18.082)
Causa
Infecção
Acidente anestésico
Hemorragia
Embolia por líquido
amniótico
Total
Razão de mortalidade
n
8
3
1
1
13
1:1.390
Parto vaginal
(n = 44.920)
Causa
Infecção
Hemorragia
n
1
2
3
1:14.973
Risco relativo = 10,77 (3,07-37,77); p = 0,000003
434 RBGO-v.25,nº6,2003
Discussão
A grande maioria das mulheres com morte
materna no HCPA se encontrava na terceira dé-
cada de vida, sendo este dado semelhante ao ob-
tido em estudo realizado no Recife2
onde a maio-
ria das mortes se concentrou entre 20 e 29 anos.
Também, esta década parece ser a mais
prevalente na ocorrência das gestações, confor-
me estudo realizado em Caxias do Sul3
, onde a
média de idade das parturientes do Sistema Úni-
co de Saúde (SUS) foi de 24,7 anos. Também res-
saltamos o fato de que 42% das mulheres que
morreram não tinham realizado sequer uma con-
sulta pré-natal. Este dado difere da população em
geral, pois segundo dados da Secretaria de Saúde
do Município de Porto Alegre, apenas 5% das par-
turientes de Porto Alegre não realizam nenhu-
ma consulta pré-natal, dado semelhante ao en-
contrado em Caxias do Sul, onde somente 4,6%
das parturientes do SUS não haviam realizado
nenhuma consulta pré-natal3
. Salientamos ain-
da o fato de 12,3% das mortes maternas estarem
relacionadas ao aborto, dado semelhante ao obti-
do em Recife, onde 11,9% correlacionou-se ao
aborto. Note-se a importância desta ocorrência
para a saúde pública, embora estes números pos-
sam ser ainda maiores, pois os índices de
subnotificação para o aborto são, segundo
Parpinelli et al.4
, de cerca de 71%. Cabe lembrar
que a metodologia utilizada nessa pesquisa foi
de analisar todos os casos de morte em mulhe-
res em idade fértil, ou seja, se a paciente tivesse
sido internada por outro diagnóstico que não o
aborto, isso seria identificado.
O Ministério da Saúde do Brasil1
informou
que no ano de 1998 ocorreram 3.144.547 nascidos
vivos no país, com 2051 mortes maternas notifi-
cadas, o que espelha razão de morte materna ofi-
cial de 64,8:100.000. A estratificação destes nú-
meros por região mostra: centro-oeste,
54,83:100.000; nordeste, 56,13:100.000; norte,
57,07:100.000; sudeste, 70,08:100.000; sul,
76,25:100.00. A análise destes números dá idéia
da dimensão do sub-registro no país, uma vez que
a aparente maior mortalidade nas regiões mais
desenvolvidas (sul e sudeste) reflete apenas que
nestas regiões a morte materna é melhor regis-
trada e provavelmente mais estudada e que nos
locais onde o problema é mais grave ele também
é menos visível. Na cidade de Porto Alegre, capital
de um dos estados de melhores parâmetros
socioeconômicos do país, a razão oficial de morta-
lidade materna no ano de 1999 foi de 62,8:100.0005
.
Após a revisão de todos as declarações de óbito das
mulheres em idade fértil, feita pelo Comitê Muni-
cipal de Mortalidade Materna, com busca ativa dos
casos não notificados como de óbito materno, esta
razão aumentou para 83,8:100.000 nascidos vivos.
Já no HCPA, no período de 20 anos estudados, a
razão de mortalidade, contabilizando somente os
nascimentos realizados dentro do hospital, foi de
90:100.000, semelhante à razão encontrada na
cidade no ano de 1999. Quando são adicionadas as
pacientes que tiveram o parto em outros hospi-
tais do estado, tendo sido encaminhadas já em
estado crítico de saúde, a razão aumenta para
109:100.000.
As causas de morte materna mais
prevalentes no HCPA não se modificaram nas duas
últimas décadas, conforme estudo realizado pre-
viamente6
. As síndromes hipertensivas são a prin-
cipal causa de mortalidade, o que também é en-
contrado em outras regiões do país7,8
. Uma possí-
vel explicação para o fato é que, nos últimos dez
anos, o HCPA diferenciou-se como centro de refe-
rência para gestações de alto risco e cuidados in-
tensivos em gestantes, o que pode ter aumen-
tado o risco geral da população hospitalar, com
maior número de encaminhamentos de gestan-
tes graves dos hospitais de menor complexidade.
Esta explicação é reforçada pelo fato de que, nos
últimos anos, as causas obstétricas diretas, como
as mortes por HAS, tenham diminuído na cidade
de Porto Alegre5
.
Chama a atenção negativamente o núme-
ro expressivo de mortes relacionadas à cesaria-
na, principalmente os casos de infecções
Morte maternaRamos et al
Tabela 3 -Mortalidade materna por causas infecciosas no HCPA no período de 1980 a 1999.
Obstétricas diretas
Infecção pós-cesárea
Aborto séptico
Infecção da episiotomia
Corioamnionite
Sepse (parto pré-termo)
Subtotal
Obstétricas indiretas
Infecção urinária/Insuficiência renal aguda
Tétano
Endocardite por listéria
Colite pseudomembranosa
Broncopneumonia
Subtotal
Não obstétricas
AIDS
Total
n
13
7
1
1
2
24
1
1
1
1
1
5
3
32
%
40,6
21,9
3,1
3,1
6,2
75,0
3,1
3,1
3,1
3,1
3,1
15,6
9,4
100
Causas infecciosas
435RBGO-v.25,nº6,2003
puerperais, justamente em um país onde as ta-
xas médias de cesariana são sabidamente au-
mentadas. Constatamos risco de morte 10 vezes
maior para as mulheres submetidas à cesariana
quando comparadas às com parto vaginal. Cabe
lembrar que no Hospital de Clínicas de Porto Ale-
gre não há cesarianas marcadas eletivamente,
a não ser os casos de 2 cesarianas prévias e de
apresentação pélvica, sendo que a grande maio-
ria destas cesarianas são de caráter de urgên-
cia. O risco maior de morte materna na cesaria-
na é reconhecido por vários estudos nos mais di-
versos locais2
. É de se salientar, entretanto, que
mesmo nas mortes de pacientes com cesariana,
nas quais o evento desencadeante do óbito rela-
cionava-se com o ato operatório ou anestésico,
todas as gestantes apresentavam fatores de ris-
co, seja por doenças intercorrentes ou por baixo
nível socioeconômico.
Em países desenvolvidos, como os Estados
Unidos da América do Norte, o perfil epidemiológico
da mortalidade materna aponta causas de mais
difícil prevenção, como a tromboembolia e as cau-
sas obstétricas indiretas, como as mais
prevalentes9
, demonstrando o resultado de efetivo
controle dos casos de morte materna por infecção,
hemorragia e hipertensão arterial.
É de salientar a dimensão da mortalidade
no grupo de mulheres negras. Em Porto Alegre,
apesar de somente 10,5% das mulheres serem
negras, verificamos taxa de mortalidade de 18,9%
para este segmento da população feminina (χ2
=
4,2; p = 0,04). Esta diferença também é verificada
em países socialmente mais desenvolvidos como
os Estados Unidos da América do Norte9
. Quando é
analisada a existência ou não de assistência pré-
natal ou o fato de a paciente ser ou não primigesta,
com gestantes que não morreram, não foi consta-
tada nenhuma diferença estatisticamente signi-
ficativa (p>0,05).
Não é mais admissível que o processo fisio-
lógico da reprodução humana esteja ligado a ta-
manho risco de mortalidade, principalmente em
face dos grandes avanços sociais e da ciência e
da tecnologia médica observados a partir das úl-
timas décadas do século XX. A Organização Mun-
dial de Saúde estimou, em 1990, que aproxima-
damente 585.000 mulheres morrem ao ano no
mundo por complicações ligadas ao ciclo gravídico-
puerperal, e que destas cerca de 95% ocorreram
nos países não desenvolvidos1
. Na América Lati-
na, a mortalidade materna é grave problema so-
cial e de saúde. Morrem anualmente nesta re-
gião em torno de 28.000 mulheres por complica-
ções da gravidez, parto e puerpério1
. Se todas as
mulheres tivessem condições de vida e atenção
à saúde semelhante às dos países mais desen-
volvidos, poderiam ser evitadas 98% destas mor-
tes, ou seja, 27.440 mortes maternas não acon-
teceriam a cada ano1
.
Qualquer país que queira diminuir seus ín-
dices de mortalidade materna deve inicialmente
considerar o tema da mortalidade materna como
problema de direitos humanos e justiça social e
promover a saúde feminina como sendo um in-
vestimento econômico e social altamente relevan-
te. Deve-se também reconhecer que todas as ges-
tações têm risco e que a divisão das gestantes
como sendo de alto ou baixo risco de maneira ne-
nhuma deve considerar estas últimas como isen-
tas de risco e, portanto, relegadas a terem menos
atenção pré e perinatal. Não menos importante é
que toda e qualquer gestante tenha acesso facili-
tado aos diversos sistemas de saúde e sejam aten-
didas por pessoal especificamente treinado para
dar assistência qualificada, principalmente duran-
te o período mais crítico que é o do nascimento e o
puerpério imediato. O treinamento dos prestadores
de saúde da rede básica de atenção, no reconhe-
cimento precoce dos fatores de risco, para enca-
minhar gestantes com potencial maior de morta-
lidade materna, antes de apresentarem as formas
graves das enfermidades, é ponto-chave para com-
bater a mortalidade materna. Deve-se ainda ga-
rantir que todos os partos ocorram dentro de hos-
pitais e que haja sempre acesso a um banco de
sangue. No trabalho de parto, a utilização de
tecnologias simples como o partograma permite
identificar e tratar precocemente os partos
disfuncionais. Durante o pré-natal, devem ser diag-
nosticados e tratados todos os casos de infecções
gênito-urinárias, e os casos de hipertensão arte-
rial devem ser identificados ainda no seu início,
para que estas gestantes possam ser encaminha-
das aos centros terciários antes de apresentarem
as formas graves da doença. Além disso, no sul do
Brasil, fica bem evidente a necessidade de haver
programas de educação médica continuada para
combater o uso abusivo da cesariana e a implan-
tação do planejamento familiar, visando evitar a
ocorrência das gestações indesejada. Todas es-
tas medidas devem ser permanentemente mo-
nitorizadas por meio do trabalho dos comitês hos-
pitalares e regionais de vigilância da mortalida-
de materna.
O presente estudo, baseado na identificação
permanente de todos os casos de morte materna
que ocorreram no HCPA desde a inauguração de
sua maternidade em 1980, pretende contribuir
para que o problema da mortalidade materna no
nosso meio seja melhor reconhecido e por conse-
qüência mais eficientemente combatido.
Morte maternaRamos et al
436 RBGO-v.25,nº6,2003
ABSTRACT
Purpose: to analyze maternal death cases that occurred at
the “Hospital de Clínicas de Porto Alegre”, a reference
university hospital for high-risk pregnancies in the state of
Rio Grande do Sul, Brazil.
Methods: we carried out a retrospective study of medical
records of 10- to 49-year-old women who died at the hospital
between 1980 and 1999. Deaths related to pregnancy and
puerperium were analyzed independently of the kind and
duration of pregnancy. The causes were classified into direct
obstetric, indirect obstetric and nonobstetric, according to
their association with pregnancy, delivery and puerperium
disorders.
Results: a total of 81 patients with a mean age of 28.5 years
were studied. The maternal mortality rate was 109 per
100,000 live births. Direct obstetric causes made up 61.7%
of deaths. Indirect causes made up 23.5% of deaths.
Nonobstetric causes made up 15.0% of the total. Among direct
obstetric causes, arterial hypertension (18.5%), post-
cesarean infection (16%), and septic abortion (12.3%) were
the most prevalent. The main maternal mortality events
among indirect obstetric causes were cardiopathy (8.6%),
acute fatty liver disease (3.5%), and systemic lupus
erythematosus (2.5%). Among the nonobstetric causes,
malignant neoplasia (7.4%) and AIDS (3.7%) were the most
important.
Conclusions: the prevailing causes of maternal death have
not changed in the last two decades. The main cause is still
hypertension. There is an expressive number of deaths related
to cesarean section and infections. The high prevalence of
direct obstetric causes shows the low maternal mortality
prevention capacity of our health care system.
KEYWORDS: Maternal mortality. Hypertension. Post-
cesarean infection. High risk pregnancies. Septic abortion.
Cesarean section.
Referências
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Saúde. Área Técnica da Saúde da Mulher. Manual
dos Comitês de Mortalidade Materna. 2a
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Perfil da assistência pré-natal entre usuárias do
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5. Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Secretaria da
Saúde e Meio Ambiente. Comitê de Mortalidade
Materna. Porto Alegre; 1999.
6. Ramos JGL, Costa SM, Rosa Júnior A, Jiuliani RP,
Corso MA. Mortalidade materna geral e por
hipertensão arterial no estado do Rio Grande do
Sul: uma análise de onze anos (1978-1988). Rev Bras
Ginecol Obstet 1995; 17:123-9.
7. Laguardia KD, Rotholz MY, Belfort P. A 10-year review
of maternal mortality in a municipal hospital in Rio
de Janeiro: a cause for concern. Obstet Gynecol
1990; 75:27-32.
8. Sass N, Mattar R, Rocha NSC, Camano L. Coeficiente
de mortalidade materna geral e decorrentes de
hipertensão arterial na Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo no período
de 1983 à 1993. Rev Bras Ginecol Obstet 1995;
17:989-98.
9. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF.
Obstetrics in broad perspective. In: Cunningham
FG, MacDonald PC, Gant NF, editors. Williams
Obstetrics. 20th
ed. Stanford: Appleton & Lange;
1997. p.1-12.
Recebido em: 22/2/2003
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  • 1. 431RBGO-v.25,nº6,2003 TrabalhosOriginais 25(6):431-436,2003RBGO Morte Materna em Hospital Terciário do Rio Grande do Sul - Brasil: um Estudo de 20 Anos Maternal Mortality at a Tertiary Hospital in Rio Grande do Sul - Brazil: a Twenty-year Study José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio Martins-Costa, Janete Vettorazzi-Stuczynski, Elisa Brietzke Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Correspondência: José Geraldo Lopes Ramos Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Avenida Ramiro Barcelos, 2350, sala 1125 90035-000 - Porto Alegre - RS Fax: (51) 3316-8148 e-mail: ramosjg@terra.com.br Introdução Um dos maiores desafios dos países não de- senvolvidos é o de promover substancial diminui- ção da mortalidade materna. A comparação dos indicadores de mortalidade materna entre países desenvolvidos como Canadá e Estados Unidos, que RESUMO Objetivo: analisar os casos de morte materna ocorridos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital universitário de referência para gestação de alto risco no Rio Grande do Sul. Métodos: realizamos estudo retrospectivo analisando os prontuários médicos das mulheres entre 10 e 49 anos que morreram no HCPA no período de 1980 a 1999. Foram analisadas apenas as mortes relacionadas a gestação e puerpério (até 365 dias após o término da gestação), independente do tipo e duração da gestação. As causas foram separadas em causas obstétricas diretas, obstétricas indiretas e causas não obstétricas. Resultados: entre as causas obstétricas diretas (61,7%), destacaram-se a hipertensão arterial (18,5%), a infecção pós-cesariana (16%) e o aborto séptico (12,3%). Dentre as causas obstétricas indiretas (23,5%), as mais prevalentes foram a cardiopatia (8,6%), o fígado gorduroso agudo (3,5%) e o lúpus eritematoso sistêmico (2,5%). Dentre as causas não obstétricas (15,0%), destacam-se as neoplasias malignas (7,4%) e a AIDS (3,7%). Conclusões: a prevalência das principais causas de morte materna não sofreu modificação nas últimas duas décadas, sendo que a principal causa continua sendo a hipertensão arterial. Também, há número significativo de mortes relacionadas à cesariana (relacionadas ao procedimento) e às infecções. Podemos concluir que a prevalência de causas obstétricas diretas aponta para a baixa capacidade de prevenção de morte materna no nosso sistema de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Morte materna. Hipertensão arterial. Infecção pós-cesariana. Gestação de alto risco. Aborto séptico. Cesariana. têm razão de mortalidade materna inferior a 9:100.000 nascidos vivos, e países como Bolívia, Peru e Brasil, com razões superiores a 100 mor- tes por 100.000 nascidos vivos, evidencia muito bem a disparidade entre estes dois blocos1 . Entre- tanto, países não desenvolvidos que estabelece- ram metas de política que garantem saúde para a sua população, como Chile, Cuba, Costa Rica e Uruguai, conseguiram diminuir suas taxas de mortalidade materna para menos de 40 óbitos por 100.000 nascidos vivos1 . O Brasil ainda não possui sistema de regis- tros adequado para notificação e classificação da mortalidade materna, seja esta direta ou indire- ta2 . No Rio Grande do Sul há um esforço conjunto para o melhoramento do sistema de registros atra- vés do estabelecimento de comitês de mortalida- de materna, o que vem melhorando a qualidade
  • 2. 432 RBGO-v.25,nº6,2003 dos registros, especialmente na cidade de Porto Alegre. O estabelecimento de comitês de investi- gação de morte materna, funcionando tanto em âmbito regional (estados e municípios) como local (comitês hospitalares), tem sido um dos instrumen- tos mais eficazes para o reconhecimento da dimen- são real da mortalidade materna e o estabelecimen- to de diretrizes específicas para a diminuição de sua ocorrência. Em um país como o Brasil, no qual a quase totalidade dos partos ocorre dentro do siste- ma hospitalar, a investigação dos óbitos de mulhe- res nos hospitais é o mais forte instrumento para erradicar a subnotificação e o sub-registro da mor- talidade materna. Para tanto é necessário que os comitês de óbitos hospitalares investiguem todos os óbitos de mulheres em idade fértil e não somente as mortes ocorridas em pacientes internadas na maternidade, uma vez que, principalmente nos hos- pitais de nível terciário de atenção de saúde, não é raro que mulheres são internadas com quadros gra- ves diretamente nos centros de terapia intensiva. Estas mulheres freqüentemente recebem diagnós- ticos gerais e imprecisos, como sepse, coagulação vascular disseminada, choque e tantos outros, que são, na verdade, complicações de eventos obstétri- cos, como abortamento séptico, embolia amniótica, síndrome HELLP, etc.1 . Portanto, a chave para a rea- lização de estudos de base populacional fidedignos, é a análise preliminar feita em âmbito hospitalar com a divulgação dos coeficientes ou razões de mor- tes maternas hospitalares. Com os objetivos de estabelecer estratégias de combate à mortalidade materna hospitalar e de fornecer dados fidedignos aos comitês munici- pais e estaduais de mortalidade materna, realiza- mos estudo retrospectivo com a análise de todos os casos de morte materna ocorridos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital uni- versitário de referência para gestações de alto risco que funciona na capital do Estado do Rio Grande do Sul, o qual apresenta uma população com cerca de 10.000.000 habitantes. Pacientes e Métodos Realizamos estudo retrospectivo e descriti- vo, baseado na revisão e análise de registros em prontuários médicos. A população em estudo con- sistiu de pacientes do sexo feminino em idade fér- til e que morreram no HCPA, no período entre 1980 e 1999. Todos os prontuários médicos de mulhe- res com registro de óbito no hospital durante o referido período foram avaliados, tendo sido desta- cados para análise inicial aqueles de mulheres com idade entre 10 e 49 anos. Foram detectados 1370 óbitos de mulheres e destes foram separa- dos para estudo todos os casos relacionados com a gestação e o puerpério. Utilizou-se, para fins deste estudo, a razão de mortalidade total, ou seja, os óbitos obstétricos diretos, os indiretos e a mortalidade materna tar- dia, ou seja, os óbitos ocorridos durante a gesta- ção, o parto e o puerpério, estendendo-se este pe- ríodo até 365 dias após o término da gestação. As causas foram separadas em causas obstétricas diretas, obstétricas indiretas e causas não obsté- tricas, conforme sua correlação com doenças da gravidez, do parto ou do puerpério. Consideramos como morte por sepse as ocorridas em conseqüên- cia à infecção em gestações após a 20a semana e antes do parto, independentemente do sítio inicial da infecção, e aborto séptico as ocorridas antes da 20a semana. Os dados obtidos foram processados eletroni- camente utilizando-se o programa Epi-Info versão 6.0 e aplicando-se os teste do χ2 . As características populacionais foram apresentadas como médias, freqüências e desvio padrão. O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HCPA. Os princípios bioéticos de beneficência, não- maleficência, justiça, confiabilidade, privacidade e veracidade foram respeitados. Resultados Entre 1980 e 1999 ocorreram 1544 óbitos de mulheres em idade reprodutiva; dessas, 81 esta- vam no período grávido-puerperal (até 365 dias após o parto), com média de idade de 28,5 anos em faixa de variação de 17a 42anos. No mesmo período, ocor- reram 63.002 nascimentos (nativivos), sendo que a razão de mortalidade materna total (incluindo-se os casos não obstétricos) foi de 129:100.000 nasci- dos vivos. Se analisarmos somente os casos com nascimento no HCPA, a razão situa-se em 90:100.000 nascidos vivos. Como para fins de cál- culo da razão de mortalidade materna devem-se ex- cluir os casos de morte materna não obstétrica1 , obtém-se razão de mortalidade total (obstétricas diretas + obstétricas indiretas + não especificadas) de 109:100.000 nascidos vivos. Quanto às características da população es- tudada, observamos que 77,3% eram de cor bran- ca, 64,1% tinham situação conjugal estável, 58,5% tinham feito pelo menos uma consulta de pré-na- tal e 20,7% eram primigestas. Quanto ao momento gestacional e à via de parto, dos 81 óbitos, 41 (50,0%) ocorreram em pa- cientes submetidas à cesariana, 15 (18,7%) em pacientes que tiveram parto vaginal, 10 (12,5%) Morte maternaRamos et al
  • 3. 433RBGO-v.25,nº6,2003 quando a gravidez terminou em aborto, 14 (17,5%) em gestantes durante o pré-natal e um (1,2%) para o qual não foi possível determinar o momen- to gestacional ou o tipo de parto (esse caso foi in- ternado diretamente na unidade de tratamento in- tensivo em coma, onde não havia familiares ou registro do parto). Entre os 41 casos de morte em pacientes submetidas à cesariana, 18 tiveram causas dire- tamente relacionadas com o ato operatório/anes- tésico, como infecção pós-cesariana (13 casos), acidente anestésico (3 casos), hemorragia (1 caso) e embolia por líquido amniótico (1 caso), ao passo que em 23 pacientes as causas de óbito não pude- ram ser imputadas ao ato cirúrgico. Quando comparamos as mortes de pacien- tes com cesariana que foram relacionadas ao ato operatório e/ou anestésico com os óbitos relacio- nados ao parto transpélvico, pode-se observar ris- co relativo de morte associado ao procedimento cirúrgico 10 vezes maior em pacientes submeti- das à cesariana (Tabela 1). Entre as causas obstétricas diretas, que per- fazem um total de 50 casos (62%), a causa básica mais prevalente de óbito foi a hipertensão arterial, com 14 casos (17,2%), seguida da infecção pós-ce- sariana com 13 casos (16%) e do aborto séptico, com 10 casos (12,3%). A sepse contribuiu com 2 casos (2,5%). O acidente anestésico e a hemorra- gia puerperal, cada um com três casos (3,7%), e a mola hidatidiforme, a corioamnionite, a embolia por líquido amniótico e a infecção de episiotomia, cada uma contribuindo com um caso (1,2%), com- pletam o quadro dos óbitos por causas obstétricas diretas. A razão de mortalidade materna para as causas obstétricas diretas foi de 79:100.000 nas- cidos vivos. Dentre as causas obstétricas indire- tas, com um total de 19 casos (23,5%), a cardiopa- tia foi a mais prevalente, com 7 mortes (8,6%), seguida pelo fígado gorduroso agudo com três ca- sos (3,7%) e pelo lúpus eritematoso sistêmico com dois casos (2,5%). O tétano, a colite pseudomem- branosa, a infecção do trato urinário associada a insuficiência renal aguda, a broncopneumonia e a cetoacidose diabética, cada um com um caso (1,2% cada), completam as causas indiretas (Ta- bela 2). Dentre as causas não obstétricas, que so- mam 12 casos (15%), foram encontrados seis ca- sos (7,4%) de neoplasia maligna (1 câncer de mama, 1 câncer renal, 2 coriocarcinomas e 2 linfomas), três casos de AIDS (3,7%), um caso de politraumatismo por acidente de trânsito (1,2%), um caso de cetoacidose diabética e, em um caso, a causa da morte não pôde ser esclarecida. Dentre as causas infecciosas, que somam 32 dos 81 casos de morte (39,5%), a infecção pós- cesariana mostrou-se a mais prevalente, com 13 casos (40,6%), seguida do abortamento séptico com sete casos (21,9%). As causas obstétricas indire- tas encontradas foram as seguintes: infecção do trato urinário com insuficiência renal aguda, té- tano, endocardite por listéria, colite pseudomem- branosa e broncopneumonia, com um caso cada (3,1%). Entre as causas infecciosas não obstétri- cas destaca-se a AIDS como responsável por três casos (9,4%) de morte materna (Tabela 3). Morte maternaRamos et al Tabela 2 - Causas básicas de mortalidade materna no HCPA (1980-1999). Causas obstétricas diretas Hipertensão associada à gestação Infecção pós-cesárea Aborto séptico Acidente anestésico Hemorragia puerperal Sepse (parto pré-termo) Outras causas Subtotal Causas obstétricas indiretas Cardiopatia Fígado gorduroso Lúpus eritematoso sistêmico Tromboembolismo venoso Outras causas Subtotal Causas não obstétricas Total n 14 13 10 3 3 2 4 50 7 3 2 2 6 19 12 81 % 17,28 16,04 12,34 3,70 3,70 2,47 4,92 61,7 8,64 3,70 2,47 2,47 7,40 23,5 14,8 100 Tabela 1 - Risco relativo de morte materna conforme a via de parto nas pacientes que tiveram procedimento obstétrico realizado no HCPA (1980-1999). Cesariana (n = 18.082) Causa Infecção Acidente anestésico Hemorragia Embolia por líquido amniótico Total Razão de mortalidade n 8 3 1 1 13 1:1.390 Parto vaginal (n = 44.920) Causa Infecção Hemorragia n 1 2 3 1:14.973 Risco relativo = 10,77 (3,07-37,77); p = 0,000003
  • 4. 434 RBGO-v.25,nº6,2003 Discussão A grande maioria das mulheres com morte materna no HCPA se encontrava na terceira dé- cada de vida, sendo este dado semelhante ao ob- tido em estudo realizado no Recife2 onde a maio- ria das mortes se concentrou entre 20 e 29 anos. Também, esta década parece ser a mais prevalente na ocorrência das gestações, confor- me estudo realizado em Caxias do Sul3 , onde a média de idade das parturientes do Sistema Úni- co de Saúde (SUS) foi de 24,7 anos. Também res- saltamos o fato de que 42% das mulheres que morreram não tinham realizado sequer uma con- sulta pré-natal. Este dado difere da população em geral, pois segundo dados da Secretaria de Saúde do Município de Porto Alegre, apenas 5% das par- turientes de Porto Alegre não realizam nenhu- ma consulta pré-natal, dado semelhante ao en- contrado em Caxias do Sul, onde somente 4,6% das parturientes do SUS não haviam realizado nenhuma consulta pré-natal3 . Salientamos ain- da o fato de 12,3% das mortes maternas estarem relacionadas ao aborto, dado semelhante ao obti- do em Recife, onde 11,9% correlacionou-se ao aborto. Note-se a importância desta ocorrência para a saúde pública, embora estes números pos- sam ser ainda maiores, pois os índices de subnotificação para o aborto são, segundo Parpinelli et al.4 , de cerca de 71%. Cabe lembrar que a metodologia utilizada nessa pesquisa foi de analisar todos os casos de morte em mulhe- res em idade fértil, ou seja, se a paciente tivesse sido internada por outro diagnóstico que não o aborto, isso seria identificado. O Ministério da Saúde do Brasil1 informou que no ano de 1998 ocorreram 3.144.547 nascidos vivos no país, com 2051 mortes maternas notifi- cadas, o que espelha razão de morte materna ofi- cial de 64,8:100.000. A estratificação destes nú- meros por região mostra: centro-oeste, 54,83:100.000; nordeste, 56,13:100.000; norte, 57,07:100.000; sudeste, 70,08:100.000; sul, 76,25:100.00. A análise destes números dá idéia da dimensão do sub-registro no país, uma vez que a aparente maior mortalidade nas regiões mais desenvolvidas (sul e sudeste) reflete apenas que nestas regiões a morte materna é melhor regis- trada e provavelmente mais estudada e que nos locais onde o problema é mais grave ele também é menos visível. Na cidade de Porto Alegre, capital de um dos estados de melhores parâmetros socioeconômicos do país, a razão oficial de morta- lidade materna no ano de 1999 foi de 62,8:100.0005 . Após a revisão de todos as declarações de óbito das mulheres em idade fértil, feita pelo Comitê Muni- cipal de Mortalidade Materna, com busca ativa dos casos não notificados como de óbito materno, esta razão aumentou para 83,8:100.000 nascidos vivos. Já no HCPA, no período de 20 anos estudados, a razão de mortalidade, contabilizando somente os nascimentos realizados dentro do hospital, foi de 90:100.000, semelhante à razão encontrada na cidade no ano de 1999. Quando são adicionadas as pacientes que tiveram o parto em outros hospi- tais do estado, tendo sido encaminhadas já em estado crítico de saúde, a razão aumenta para 109:100.000. As causas de morte materna mais prevalentes no HCPA não se modificaram nas duas últimas décadas, conforme estudo realizado pre- viamente6 . As síndromes hipertensivas são a prin- cipal causa de mortalidade, o que também é en- contrado em outras regiões do país7,8 . Uma possí- vel explicação para o fato é que, nos últimos dez anos, o HCPA diferenciou-se como centro de refe- rência para gestações de alto risco e cuidados in- tensivos em gestantes, o que pode ter aumen- tado o risco geral da população hospitalar, com maior número de encaminhamentos de gestan- tes graves dos hospitais de menor complexidade. Esta explicação é reforçada pelo fato de que, nos últimos anos, as causas obstétricas diretas, como as mortes por HAS, tenham diminuído na cidade de Porto Alegre5 . Chama a atenção negativamente o núme- ro expressivo de mortes relacionadas à cesaria- na, principalmente os casos de infecções Morte maternaRamos et al Tabela 3 -Mortalidade materna por causas infecciosas no HCPA no período de 1980 a 1999. Obstétricas diretas Infecção pós-cesárea Aborto séptico Infecção da episiotomia Corioamnionite Sepse (parto pré-termo) Subtotal Obstétricas indiretas Infecção urinária/Insuficiência renal aguda Tétano Endocardite por listéria Colite pseudomembranosa Broncopneumonia Subtotal Não obstétricas AIDS Total n 13 7 1 1 2 24 1 1 1 1 1 5 3 32 % 40,6 21,9 3,1 3,1 6,2 75,0 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 15,6 9,4 100 Causas infecciosas
  • 5. 435RBGO-v.25,nº6,2003 puerperais, justamente em um país onde as ta- xas médias de cesariana são sabidamente au- mentadas. Constatamos risco de morte 10 vezes maior para as mulheres submetidas à cesariana quando comparadas às com parto vaginal. Cabe lembrar que no Hospital de Clínicas de Porto Ale- gre não há cesarianas marcadas eletivamente, a não ser os casos de 2 cesarianas prévias e de apresentação pélvica, sendo que a grande maio- ria destas cesarianas são de caráter de urgên- cia. O risco maior de morte materna na cesaria- na é reconhecido por vários estudos nos mais di- versos locais2 . É de se salientar, entretanto, que mesmo nas mortes de pacientes com cesariana, nas quais o evento desencadeante do óbito rela- cionava-se com o ato operatório ou anestésico, todas as gestantes apresentavam fatores de ris- co, seja por doenças intercorrentes ou por baixo nível socioeconômico. Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos da América do Norte, o perfil epidemiológico da mortalidade materna aponta causas de mais difícil prevenção, como a tromboembolia e as cau- sas obstétricas indiretas, como as mais prevalentes9 , demonstrando o resultado de efetivo controle dos casos de morte materna por infecção, hemorragia e hipertensão arterial. É de salientar a dimensão da mortalidade no grupo de mulheres negras. Em Porto Alegre, apesar de somente 10,5% das mulheres serem negras, verificamos taxa de mortalidade de 18,9% para este segmento da população feminina (χ2 = 4,2; p = 0,04). Esta diferença também é verificada em países socialmente mais desenvolvidos como os Estados Unidos da América do Norte9 . Quando é analisada a existência ou não de assistência pré- natal ou o fato de a paciente ser ou não primigesta, com gestantes que não morreram, não foi consta- tada nenhuma diferença estatisticamente signi- ficativa (p>0,05). Não é mais admissível que o processo fisio- lógico da reprodução humana esteja ligado a ta- manho risco de mortalidade, principalmente em face dos grandes avanços sociais e da ciência e da tecnologia médica observados a partir das úl- timas décadas do século XX. A Organização Mun- dial de Saúde estimou, em 1990, que aproxima- damente 585.000 mulheres morrem ao ano no mundo por complicações ligadas ao ciclo gravídico- puerperal, e que destas cerca de 95% ocorreram nos países não desenvolvidos1 . Na América Lati- na, a mortalidade materna é grave problema so- cial e de saúde. Morrem anualmente nesta re- gião em torno de 28.000 mulheres por complica- ções da gravidez, parto e puerpério1 . Se todas as mulheres tivessem condições de vida e atenção à saúde semelhante às dos países mais desen- volvidos, poderiam ser evitadas 98% destas mor- tes, ou seja, 27.440 mortes maternas não acon- teceriam a cada ano1 . Qualquer país que queira diminuir seus ín- dices de mortalidade materna deve inicialmente considerar o tema da mortalidade materna como problema de direitos humanos e justiça social e promover a saúde feminina como sendo um in- vestimento econômico e social altamente relevan- te. Deve-se também reconhecer que todas as ges- tações têm risco e que a divisão das gestantes como sendo de alto ou baixo risco de maneira ne- nhuma deve considerar estas últimas como isen- tas de risco e, portanto, relegadas a terem menos atenção pré e perinatal. Não menos importante é que toda e qualquer gestante tenha acesso facili- tado aos diversos sistemas de saúde e sejam aten- didas por pessoal especificamente treinado para dar assistência qualificada, principalmente duran- te o período mais crítico que é o do nascimento e o puerpério imediato. O treinamento dos prestadores de saúde da rede básica de atenção, no reconhe- cimento precoce dos fatores de risco, para enca- minhar gestantes com potencial maior de morta- lidade materna, antes de apresentarem as formas graves das enfermidades, é ponto-chave para com- bater a mortalidade materna. Deve-se ainda ga- rantir que todos os partos ocorram dentro de hos- pitais e que haja sempre acesso a um banco de sangue. No trabalho de parto, a utilização de tecnologias simples como o partograma permite identificar e tratar precocemente os partos disfuncionais. Durante o pré-natal, devem ser diag- nosticados e tratados todos os casos de infecções gênito-urinárias, e os casos de hipertensão arte- rial devem ser identificados ainda no seu início, para que estas gestantes possam ser encaminha- das aos centros terciários antes de apresentarem as formas graves da doença. Além disso, no sul do Brasil, fica bem evidente a necessidade de haver programas de educação médica continuada para combater o uso abusivo da cesariana e a implan- tação do planejamento familiar, visando evitar a ocorrência das gestações indesejada. Todas es- tas medidas devem ser permanentemente mo- nitorizadas por meio do trabalho dos comitês hos- pitalares e regionais de vigilância da mortalida- de materna. O presente estudo, baseado na identificação permanente de todos os casos de morte materna que ocorreram no HCPA desde a inauguração de sua maternidade em 1980, pretende contribuir para que o problema da mortalidade materna no nosso meio seja melhor reconhecido e por conse- qüência mais eficientemente combatido. Morte maternaRamos et al
  • 6. 436 RBGO-v.25,nº6,2003 ABSTRACT Purpose: to analyze maternal death cases that occurred at the “Hospital de Clínicas de Porto Alegre”, a reference university hospital for high-risk pregnancies in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. Methods: we carried out a retrospective study of medical records of 10- to 49-year-old women who died at the hospital between 1980 and 1999. Deaths related to pregnancy and puerperium were analyzed independently of the kind and duration of pregnancy. The causes were classified into direct obstetric, indirect obstetric and nonobstetric, according to their association with pregnancy, delivery and puerperium disorders. Results: a total of 81 patients with a mean age of 28.5 years were studied. The maternal mortality rate was 109 per 100,000 live births. Direct obstetric causes made up 61.7% of deaths. Indirect causes made up 23.5% of deaths. Nonobstetric causes made up 15.0% of the total. Among direct obstetric causes, arterial hypertension (18.5%), post- cesarean infection (16%), and septic abortion (12.3%) were the most prevalent. The main maternal mortality events among indirect obstetric causes were cardiopathy (8.6%), acute fatty liver disease (3.5%), and systemic lupus erythematosus (2.5%). Among the nonobstetric causes, malignant neoplasia (7.4%) and AIDS (3.7%) were the most important. Conclusions: the prevailing causes of maternal death have not changed in the last two decades. The main cause is still hypertension. There is an expressive number of deaths related to cesarean section and infections. The high prevalence of direct obstetric causes shows the low maternal mortality prevention capacity of our health care system. KEYWORDS: Maternal mortality. Hypertension. Post- cesarean infection. High risk pregnancies. Septic abortion. Cesarean section. Referências 1. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica da Saúde da Mulher. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. 2a ed. Brasília; 2002. 2. Albuquerque RM, Cecatti JG, Hardy E, Faúndes A. Fatores sócio-demográficos e de assistência médica associados ao óbito materno. Rev Bras Ginecol Obstet 1998; 20:181-5. 3. Trevisan MR, De Lorenzi DRS, Araújo NM, Ësber K. Perfil da assistência pré-natal entre usuárias do Sistema Único de Saúde em Caxias do Sul. Rev Bras Ginecol Obstet 2002; 24:293-9. 4. Parpinelli MA, Faúndes A, Cecatti JG, et al. Subnotificação da mortalidade materna em Campinas: 1992 a 1994. Rev Bras Ginecol Obstet 2000; 22:27-32. 5. Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Secretaria da Saúde e Meio Ambiente. Comitê de Mortalidade Materna. Porto Alegre; 1999. 6. Ramos JGL, Costa SM, Rosa Júnior A, Jiuliani RP, Corso MA. Mortalidade materna geral e por hipertensão arterial no estado do Rio Grande do Sul: uma análise de onze anos (1978-1988). Rev Bras Ginecol Obstet 1995; 17:123-9. 7. Laguardia KD, Rotholz MY, Belfort P. A 10-year review of maternal mortality in a municipal hospital in Rio de Janeiro: a cause for concern. Obstet Gynecol 1990; 75:27-32. 8. Sass N, Mattar R, Rocha NSC, Camano L. Coeficiente de mortalidade materna geral e decorrentes de hipertensão arterial na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo no período de 1983 à 1993. Rev Bras Ginecol Obstet 1995; 17:989-98. 9. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetrics in broad perspective. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, editors. Williams Obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange; 1997. p.1-12. Recebido em: 22/2/2003 Aceito com modificações em: 24/6/2003 Morte maternaRamos et al