1) O documento discute as modificações cardiovasculares que ocorrem durante a infância, desde o nascimento até a idade adulta. 2) Estas modificações são fisiológicas e estão relacionadas ao crescimento e desenvolvimento do sistema cardiovascular. 3) São descritas modificações nas pressões sanguíneas, parâmetros eletrocardiográficos, peso e dimensões do coração durante este período.

1. MODIFICAÇÕES CARDIOVASCULARES DURANTE A INFÂNCIA
João Antônio Granzotti
Professor Doutor, Sênior do Departamento de Pediatria e Puericultura da FMRP USP
Várias modificações cardiovasculares ocorrem nas diversas fases do
desenvolvimento da criança, desde o nascimento, até a idade adulta. Estas
modificações são fisiológicas e estão relacionadas ao crescimento e
desenvolvimento do sistema cardiovascular. No nascimento ocorre a transição
da circulação fetal para a neonatal momento este relacionado com muitas
modificações cardiocirculatórias. Há algumas variáveis bioquímicas e
fisiológicas que continuam a se modificar com o crescimento, ou sofrem
alterações decorrentes de tratamento clinico ou cirúrgico. Entre elas cita-se
pressão arterial, parâmetros hemodinâmicos, variáveis eletrocardiográficas.
A prevenção das doenças cardíacas no adulto deve se iniciar na
infância ( prevenção da aterosclerose, da febre reumática) e para isso é
necessário conhecer as causas das cardiopatias .e também fazer
interpretação correta dos traçados eletrocardiográficos, parâmetros
hemodinâmicos. achados radiológicos e angiocardiográficos. Há algumas
variáveis bioquímicas e fisiológicas, modificáveis por tratamento, tais como,
pressão arterial, níveis de colesterol, HDL colesterol, triglicerídeos, glicemia e
fatores trombogênicos Atualmente as intervenções cirúrgicas são viáveis para
mais de 90% das cardiopatias congênitas, assim como o cateterismo
intervencionista também propicia tratamento para algumas cardiopatias. Cita-se
a valvoplastia com balão para as estenose pulmonar valvar, estenose aórtica
valvar e no idoso a implantação transcateter de prótese da valva aórtica,
técnica esta que promete beneficiar um grande numero de idosos desde que a
estenose aórtica no idoso, atinge, 2,5 % à 4% da população acima de 65 anos.
Objetiva-se fornecer um material que possa ser utilizado para auxiliar na
prevenção, diagnóstico e tratamento das principais cardiopatias que ocorrem
na infância.
Modificações cardiovasculares durante o nascimento
Circulação pré-natal e neonatal
No feto a placenta é o órgão da respiração e de excreção. O sangue
oxigenado de 80% de saturação, passa da placenta para a veia umbilical e
desta para o coração. Este sangue arterializado junta-se com o sangue venoso

2. proveniente das veias cavas e veia porta e drenam no átrio direito. O sangue
que chega ao átrio direito tem cerca de 65% de saturação e parte dele passa
para o átrio esquerdo pelo forame oval e o restante é bombeado via ductos
para a aorta Ao nascimento dois eventos afetam o sistema pulmonar e
cardiovascular O cordão é clampeado, a placenta é removida da circulação
ocasionando um aumento da resistência vascular sistêmica. Na vida fetal as
arteríolas pulmonares são constritas e há alta resistência ao fluxo. Ao nascer
os pulmões se tornam em órgãos da respiração e ao inicio desta ocorre
acentuada redução da resistência vascular pulmonar . Devido as alterações
na resistência o fluxo do ventrículo direito agora passa , direto para os pulmões
e não mais pelo canal arterial e aorta. De fato o fechamento funcional do
ductos inicia-se logo após o nascimento e se completa nas primeiras 48h.
Anatomicamente o ductos só se fecha aos 03 meses de vida.
Nas primeiras 24h de vida pode auscultar um sopro sistólico no bordo
external esquerdo alto que não significa defeitos estruturais do coração , são
sopros de transição, fisiológicos audíveis devido aos fluxos pelo forame oval ou
o ductos arteriosos que ainda não se fechou. Se estes sopros persistem por
período maior que 2-3 dias há necessidade de proceder uma investigação
acurada, ecocardiográfica. Temos também que estar atentos as pressões
arteriais sistêmicas pois quando existir um gradiente de pressão sistólica maior
que 15 mmHg. entre membros superiores e inferiores se faz necessário
investigar a presença de coarctação da aorta. Se houver sinais de insuficiência
cardíaca ou cianose deve-se proceder a investigação sem demora, e a
existência isolada de sopro deverá ser reavaliado com 2 à 4 semanas de vida.
A persistência do forame oval é muito comum, permitindo um fluxo do átrio
esquerdo para o direito, sem significado patológico. Na maioria dos casos
ocorre oclusão no primeiro ano de vida. Os que não ocluem espontaneamente
podem ser ocluídos por cirurgia ou prótese intra-cardíaca.(10)
As modificações dos traçados eletrocardiográficos
Normalmente ocorrem modificações do eletrocardiograma nas fases de
desenvolvimento da criança. Entre estas a primeira ser considerada são os
potenciais do ventrículo direito ( A relação entre as ondas R/S)
Em decorrência dos valores das pressões do ventrículo direito durante a
vida intra uterina serem mais elevados do que o do ventrículo esquerdo, ao
nascer o ventrículo direito tem uma massa maior que ao esquerdo
determinando uma hipertrofia ventricular direita fisiológica, que vai reduzindo-
se gradativamente durante o primeiro ano de vida até a massa do ventrículo
esquerdo passar a ser maior que a do VD , como ocorre no adulto. Assim nos

3. primeiros três meses de vida os potenciais de ventrículo direito em V1,V2,
mostram uma predominância da onda R sobre a S (Rs) para a seguir assumir
um padrão RS e a partir do sexto mês rS O valor médio do O eixo do QRS no
plano frontal no primeiro mês de vida de 120º modifica-se com o crescimento
gradativamente até localizar-se em torno de 60º (8,9)
O sistema de condução cardíaco já está maduro ao nascer, e a corrente
elétrica (iônica) flui normalmente a partir do nódulo sinusal. No entanto , varias
modificações eletrofisiológicas vão ocorrer principalmente nos primeiros dois
anos de vida, e estas modificações irão produzir uma redução da frequência
cardíaca, a custas de um prolongamento do intervalo PR. O intervalo da
variação ´é de 0,11seg até 0,20 seg. . Em adultos o intervalo PR > 0,20 seg. é
interpretado como bloqueio AV de primeiro grau.
O recém- nascido tem uma frequência cardíaca elevada, variando de tor
100 à 180 b.p.m. sendo que esta se reduz até atingir valores de 50 à 90 bpm
que corresponde aos valores normais dos adultos.(9) Tab 25.1
O intervalo QT, se reduz com o aumento da frequência cardíaca e se
prolonga com a idade variando de 0,22 seg à 0,45 seg.O mesmo ocorre com os
períodos refratários relativos e absolutos.(4,9)
O conhecimento destas variáveis são indispensáveis para a correta
interpretação dos traçados patológicos do eletrocardiograma.
Tabela 25.1
Valores normais para frequência Cardíaca (FC) eixo
do QRS no plano frontal e intervalo PR, segundo a idade
Idade Frequência Cardíaca  QRS Intervalo PR
0-1 m. 100-180 (120) +75 ±180(+120) 0,08-0,12(0,10)
1-3 m. 110-180 (120) +35 +135(+100) 0,08-0,12(0,10)
3-12m. 100-180(150) +30 +135(+60) 0,09-0,13(0,12)
1-3 a. 100-180(130) 0 +110(+60) 0,10-0,14(0,12)
3-5 a. 60-150 (100) 0 +110 (+60) 0,11-0,15(0,13)
5- 9 a. 60-130 (100) -15 +110(+60) 0,12-0,16(0,14)
9-12 a. 50-110 (60) -15 +110(+60) 0,12-0,17(0,14)
12-16 a. 50-100 (60) -15 +110(+60) 0,12-0,17(0,15)
>16 a. 30-90 (60) -15 +110(+60) 0,12-0,20(0,15)
O peso do coração e as dimensões das cavidades cardíacas, das valvas
e vasos da base.

4. O peso relativo do coração em relação ao peso corporal também é
significativamente maior no lactente do que nas crianças maiores e adulto.
Assim o peso do coração do recém-nascido é de aproximadamente 30g.
Correspondendo a 1% do peso corporal, esta proporção vai reduzindo-se até
0,5% que corresponde ao peso do coração humano de um adulto. A avaliação
radiológica do coração avaliada por meio do índice cardiotorácico (proporção
entre o maior diâmetro do coração pelo diâmetro transverso torácico) mostra
que o coração de lactente é proporcionalmente maior que o do adulto No
lactente é maior e mais globoso.. O índice cardiotorácico ( ICT) no lactente é de
0,60 ±0,2 e de um adulto é 0,50± 0,2. O diâmetro da aorta é proporcional à
superfície corporal, variando entre 1,2 à 2,5 cm. , o mesmo ocorrendo para o
diâmetro da artéria pulmonar e seus ramos, diâmetro da valvas
atrioventriculares ( Mitral e tricúspide) ventrículo-arteriais ( pulmonar e aórtica)
ou seja são proporcionais a superfície corporal. Estes parâmetros foram bem
estabelecidos pela ecocardiografia bidimensional.(3,6)
Os sopros funcionais e inocentes
É comum a ocorrência de sopros inocentes na infância, os quais
tendem a desaparecer na idade adulta. São sopros fisiológicos transitórios
decorrentes do crescimento do coração e vasos da base, condição esta que
pode gerar desproporções entre cavidades, valvas e vasos produzindo
turbilhonamento e os sopros. Algumas vezes representam pequenos defeitos
dos septos Inter atrial e interventricular permitindo shunts entre os átrios ou
ventrículos os quais também podem ocluir espontaneamente. Alterações da
viscosidade sanguínea como ocorrem nas anemias também podem produzir a
ausculta de sopros funcionais, que desaparecem a medida que se trata a
anemia.(1,2)
O débito cardíaco
Débito cardíaco é expresso pela equação DC =FC x VS, ou seja o produto
da frequência cardíaca pelo volume sistólico, e o débito cardíaco pode ser
calculado pela equação : DC = Consumo de oxigênio/ diferença arteriovenosa
de oxigênio (Método de Fick).O débito cardíaco expresso como índice
cardíaco, aumenta rapidamente nos primeiros anos de vida para atingir o valor
de 4 l/min/m² aos 10 anos de idade e posteriormente declinar para 2,4 l/min/m²
na idade de 80 anos .O débito cardíaco é regulado através da vida diretamente
proporcional às atividades metabólicas. Os ajustes durante o exercício são

5. feitos pelo aumento da frequência cardíaca, de tal modo que os valores basais
triplicam ou até podem serem maiores no exercício extremo .Estes ajustes são
feitos através do sistema nervoso autônomo (SNA) representados pelo
parassimpático ( X par craniano, Vago) e simpático através da cadeia
ganglionar para- cardíaca.(6)
As pressões intra-cardiacas e a saturação de oxigênio
A pressão no sistema venoso, é determinada em maior parte pela
pressão do átrio direito, . Normalmente a pressão do átrio direito é muito
próxima de zero, e a das veias periféricas deve ser um pouco mais elevada
para que o sangue possa fluir para o átrio direito, A pressão venosa central se
modifica na infância na insuficiência cardíaca, condição na qual há aumento
progressivo, dificultando o retorno venoso e ocasionando edemas e congestão
hepática.
Os valores das pressões arteriais são determinados pelo produto
do fluxo pela resistência vascular ou seja a seguinte equação: P= F x R .Como
comentamos anteriormente outra modificação fisiológica no sistema
cardiovascular são as que ocorrem na circulação pulmonar A elevada
resistência vascular pulmonar no recém nascido , reduz para níveis normais
entre 80 à 240 dinas.seg.m2, ou seja entre 1 à 3 U. Wood, no primeiro ano de
vida. Deriva-se destas modificações que as pressões da circulação pulmonar
são reduzidas para níveis < 25 mmHg. Tab 25.2
A Hipertensão Arterial Pulmonar é definida quando os valores da
pressão arterial pulmonar média são > 25 mmHg. em repouso e > 30 mmHg.
em exercício.(3,6)
Tabela 25.2
Pressões intracardíacas e a saturação de oxigênio na infância
Câmara Pressão
sistólica
mmHg
Pressão
diastólica
mmHg
Saturação de
O2
%
Átrio Direito Média: 3 75
Ventrículo Direito 25 0/6 75
Artéria Pulmonar 25 10 75
Átrio esquerdo Média 6 95
Ventrículo
esquerdo
100 0/6 95
Aorta 1oo 65 95

6. A pressão arterial sistêmica e a detecção precoce da hipertensão arterial
Os valores normais da pressão arterial foram adaptado da I Diretriz
para a prevenção da hipertensão arterial na infância e adolescentes da
sociedade brasileira de cardiologia (7) e se encontram nas tabelas
25.3,25.4,25.5
Tabela 25.3
Classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes
Percentis de acordo com idade , sexo e percentil da estatura
Classificação Critério
Normal PAS e PAD em percentis < 90th
Pré-Hirpertensão PAS e/ou PAD em percentis > 90th e <95th
ou sempre que a PA >120/80 mmHg.
HAS nivel1 PAS e/ou PAD em percentis entre 95th e 99th
acrescido de 5 mmHg.
HAS nivel 2 PAS e/ou PAD em percentis >99th acrescido
De 5 mmHg.
-Tabela 25.4

7. Percentil dapressãoarterial sexomasculinosegundoaidade e percentil
de estaturaAdaptadode I Diretriz paraaprevençãoda hipertensão
arterial emcrianças e adolescentes
Tabela 25.5

8. Percentil da pressão arterial para o sexo feminino segundo a idade e
percentil da estatura. Adaptado da I Diretriz para prevenção da
hipertensão arterial na infância e adolescência da sociedade brasileira de
cardiologia
Está bem estabelecido que a prevenção da doença aterosclerótica deve
começar na infância,(5,12) desde que as alterações degenerativas produzidas
pela aterosclerose tem inicio na infância, confirmada pelas evidencias, de

9. achados de placas de ateroma nas paredes arteriais (aorta) em necropsias.
A detecção da hipertensão arterial é crucial para que se possa iniciar o
tratamento
Uma alternativa para a detecção precoce da hipertensão arterial na
pratica clínica, seria o uso da formula abaixo(13) cujos valores se
correlacionam bem com os das tabelas e gráficos recomendados pela
sociedade brasileira de cardiologia.
Pressão sistólica no percentil 95th
1-17 anos = 100 + (idade x 2)
Pressão Diastólica no percentil 95th
1 -17 anos = 60 + (idade x 2)
A presença das cardiopatias congênitas e as alterações fisiopatológicas,
As cardiopatias congênitas são muito frequentes, e cada uma delas tem
uma fisiopatologia peculiar, que não será abordada neste capitulo porem, é
necessário conhece-las para ser feito o diagnósticos das mesmas. Tab 25.6.
Assim as cardiopatias congênitas acianóticas assim como nas cianóticas, a
presença de insuficiência cardíaca e cianose produzem muitas modificações
nos parâmetros hemodinâmicos e das funções cardiovasculares. Aumento da
pressão venosa central, da capilar pulmonar, e da resistência vascular
periférica (pós-carga) redução da fração de ejeção, são importantes
fenômenos patológicos Outra frequente alteração são as hipertrofia
ventriculares, aumentando as massas dos ventrículos e o peso do coração.
Estes achados podem ser demonstrados pelos achados eletrocardiográficos,
radiológicos ou ecocardiográficos.
Atualmente é viável a correção cirúrgica de mais de 90% das
cardiopatias congênitas. Estas cirurgias podem ser curativas ou paliativas,
dependendo da cardiopatia abordada .Entre as acianóticas a maioria delas são
passiveis de correção total curativa, cita-se por exemplo o fechamento cirúrgico
do canal arterial e a correção dos defeitos septais e atrioventriculares. Entre as
cianóticas merece destaque a transposição das grandes artérias, quando
operada no 1º mês de vida é na maioria do casos curativa e a tetralogia de
Fallot também com bons resultados.

10. Tabela 25.6
Cardiopatias Congênitas acianóticas e cianóticas
Acianóticas Cianóticas
Defeitos do septo Interatrial Tetralogia de Fallot
Defeitos do septo
interventricular
Transposição das Grandes Artérias
Persistência do canal arterial Atresia Tricúspide
Estenose pulmonar Atresia Pulmonar com
Defeito do septo ventricular
Estenose aórtica Dupla via de saída do ventrículo direito
Defeito do septo
atrioventricular
Drenagem Anômala total das
Veias pulmonares
Coarctação da Aorta Truncus Arteriosos
Prolapso da valva Mitral Síndrome Hipoplásica do Ventrículo
esquerdo
Estenose Mitral ....
Anomalia de Ebstein .....
Miocardiopatia (glicogenose) ......
Origem anômala da artéria
coronária esquerda
.......
Fibroelastose endocardica ..........
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