CAPÍTULO 76
Anestesia para Criança Cardiopata
Submetida à Cirurgia não Cardíaca
Sérgio Bernando Tenório*
Introdução
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Tabela 1 - Cardiopatias Congênitas
ACIANÓTICAS
com shunt
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A redução do volume diastólico final do ventrículo esquerd...
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Referências Bibliográficas
1. Lovell T. Anaesthetic implications of grown-up congenital heart d...
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26. Findlow D, Doyle E. Congenital heart disease in adults...
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Anestesia para criança cardiopata submetida à cirurgia não cardíaca

  1. 1. CAPÍTULO 76 Anestesia para Criança Cardiopata Submetida à Cirurgia não Cardíaca Sérgio Bernando Tenório* Introdução Com base na incidência de cardiopatia congênita na população estima-se que nascem no Brasil 30.000 crianças com cardiopatia congênita a cada ano. Graças ao grande avanço da medi- cina mais de 85% destas crianças chegarão à idade adulta 1 e muitas podem necessitar de cirurgias não cardíacas. Entender a fisiopatologia da doença cardíaca e as modificações provocadas pela própriacirurgiacardíacautilizadanasuacorreçãosãopassosimportantesnomanuseioperioperatório destas crianças. Fisiopatologia da cardiopatia e modificações decorrentes da correção cirúrgica De modo simplista, mas suficiente para entender o que será discutido neste capítulo, pode- se classificar as cardiopatias congênitas em acianóticas e cianóticas (Tabela 1). Neste quadro estão incluídos os defeitos mais comuns e que respondem por mais de 90% das cadiopatias congênitas. Cardiopatias acianóticas Nas cardiopatias acianóticas com shunt as principais alterações funcionais são resultado do aumento do fluxo e das pressões pulmonares. Quando o defeito por onde ocorre o shunt está localizado apenas no septo atrial apenas há aumento do fluxo pulmonar. No entanto, quando os * Prof. Adjunto da Universidade Federal do Paraná Anestesiologia do Hospital Pequeno Princípio
  2. 2. MedicinaPerioperatória 670 Tabela 1 - Cardiopatias Congênitas ACIANÓTICAS com shunt Defeito do SeptoAtrial DSA DefeitodoSeptoVentricular DSV DefeitodoSeptoAtrio-ventricular DASV Persistência do DuctoArterioso PDA com obstrução EstenoseAórtica EA Coarctação da Aorta CoA CIANÓTICAS com baixo fluxo pulmonar TetralogiadeFallot TF AtresiaTricúspide AT Atresiapulmonar AP sem baixo fluxo pulmonar Transposição das GrandesArtérias TGA ConexãoAnômalaTotal dasVeiasPulmonares CATVP SíndromedaHipoplasiadoVentrículoEsquerdo SHVE defeitosseptaissãodegrandediâmetrodeestãolocalizadosnoseptoventricularouatrioventricular as pressões sistêmicas são transmitidas para a circulação pulmonar e as pressões pulmonares po- dem ter a mesma magnitude das pressões sistêmicas. Como o shunt se faz da circulação sistêmica para a circulação pulmonare não há cianose. A correção cirúrgica neste grupo de cardiopatias baseia-se no fechamento do septo ou, no cado do PDA, na ligadura do ducto arterioso.Aexpectativa de vida é normal para as crianças com DSA, DSV e PDA pequenos. No entanto, as crianças mantidas sob regime de hipertensão pulmo- nar por longos períodos haverá alterações na microcirculação pulmonar com aumento da resistên- ciavascularpulmonar(RVP)eriscodefalênciaventriculardireita 2 . No outro grupo de cardiopatias acianóticas não há shunt massimalgumaobstruçãoàpassa- gem do sangue do ventrículo esquerdo para a aorta (EA) ou por estenose na própria aorta (CoA). Na CoA há hipertensão arterial nos ramos pré coarctação e hipotensão arterial nos ramos pós coarctação.Após a correção da CoAa aorta pode recoarctar e a hipertensão arterial pode persis- tir pela vida toda 3 . Cardiopatias cianóticas As cardiopatias cianóticas são mais complexas que as acianóticas. A cianose decorre da misturadosanguevenosoaosanguearterialpororifíciolocalizadonosseptosatrialeventricular. O fluxo pulmonar, nas cardiopatias cianóticas, pode estar reduzido, normal ou aumenta- do.As três principais cardiopatias congênitas com hipofluxo pulmonar são aAT 4 ,AP 5 e a TF 6 . Nas três cardiopatias há shunt veno-arterial (shunt D-E) e baixo fluxo pulmonar decorren- te de obstrução à passagem do sangue para a artéria pulmonar ou de hipoplasia da artéria pulmonar.
  3. 3. AnestesiaparaCriançaCardiopataSubmetidaàCirurgianãoCardíaca 671 ATF 7 é a única cardiopatia com hipofluxo pulmonar onde é possível correção definitiva do defeito cardíaco. Nas duas outras cardiopatias deste grupo só é possível correção paliativa na forma de uma anastomose sistêmico-pulmonar (operação de Balock-Taussig) seguido de uma anastomose entre as veias cavas e a artéria pulmonar (operação de Fontan). Esta segunda cirurgia paliativa ocorre anos após a primeira. Os dois principais defeitos na TF são o defeito no septo ventriculareahipertrofiadomúsculoinfundibularlocalizadonaviadesaídadoventrículodireito.O espasmo do músculo infundibular pode reduzir a praticamente a zero o fluxo pulmonar e, se não tratado, levar a morte. Na TF corrigida não há espasmo do infundíbulo, que foi ressecado na correção do defeito cardíaco. A correção definitiva da TF é realizada em geral após o 6º mês de vida e baseia-se no fechamento do defeito do septo ventricular e na ressecção da via de saída do ventrículo direito e sua ampliação com um remendo de pericárdio (figura 1). Estas crianças poderão ter, após a correção do defeito cardíaco, algum grau de insuficiência doventrículodireitoeinsuficiênciapulmonar. NasATeAPháatresia,respectivamente,daválvulatricúspideedosramosdaartériapulmonar. Nas duas cardiopatias o ventrículo direito é atrésico.Asobrevida destas crianças depende de um defeito no septo atrial e do ducto arterioso pérvio. Com o fechamento do ducto arterioso, que ocorre logo após o nascimento, não há fluxo pulmonar. Sem um shunt sistêmico pulmonar estas crianças não sobrevivem aos primeiros dias de vida. Até hoje é utilizada a operação proposta por Balock-Taussig que baseia-se na criação de uma anastomose entre a artéria subclávia e um ramo daartériapulmonar(figura2). Comoestascriançastêmumúnicoventrículofuncionantenãohácorreçãodefinitiva possível paraodefeitocardíaco.Glenn8 eposteriormenteFontan9 demonstraramqueaanastomoseentreas veias cavas e a artéria pulmonar pode prover fluxo pulmonar adequado à vida desde que a pressão pulmonar seja mantida baixa. O sucesso destas duas operações depende de haver baixa pressão pulmonar. Estas operações são realizadas após o 2º ano de vida em um ou dois tempos.
  4. 4. MedicinaPerioperatória 672 Muitas das crianças com AP raramente atingem condições para a correção de Glenn e Fontan por causa da anatomia dos ramos pulmonares.As cirurgias de Glenn e Fontan estão tam- bém indicadas para outras cardiopatias com fisiologia univentricular como a SHVE (figura 3) e o VentrículoÚnico. Um outro grupo de cardiopatias cianóticas não apresenta hipofluxo pulmonar.As crianças com CATVP são muito cianóticas logo após o nascimento e devem ser submetidas à correção definitiva antes do 1º mês de vida. Como todas as veias pulmonares drenam nas cavidades direitas (átrio,veiacavasuperiorouveiacavainferior)ofluxopulmonaréelevadoehácongestãopulmonar pelohiperfluxopulmonareporproblemasnadrenagemdasveiaspulmonaresanômalas. Normal- mente, se a cirurgia cardíaca é realizada com sucesso, a função cardíaca será boa mas a hiperten- são pulmonar pode persistir e ser causa de falência cardíaca direita. Na TGA a artéria pulmonar emerge do ventrículo esquerdo e a aorta do ventrículo direito. A vida só é possível se houver shunt entre os átrios ou ventrículos. A única forma do sangue venoso do átrio direito e o sangue arterial do átrio esquerdo atingirem, respectivamente, a circu-
  5. 5. AnestesiaparaCriançaCardiopataSubmetidaàCirurgianãoCardíaca 673 lação pulmonar e sistêmica será pelo defeito septal atrial ou ventricular. Quanto maior o defeito maior volume do sangue arterial atingirá a circulação sistêmica e do sangue venoso a circulação pulmonar e menor será a intensidade da cianose. O septo atrial pode ser aberto no cateterismo cardíaco. Acirurgia mais utilizada na correção da TGAé a cirurgia de Jatene10 (figura 4). De modo resumido, nesta técnica a aorta e a artéria pulmonar são seccionadas nas suas bases e os segmentos proximais anastomosados, respectivamente, nos cotos das artérias pulmonar e aorta. A maior dificuldade da cirurgia de Jatene é o reimplante das artérias coronarianas na sua nova posição.Acirurgia deve ser realizada antes do primeiro mês de vida porque a resistência vascular pulmonar ainda é alta nesta fase e o ventrículo esquerdo (que ejeta na artéria pulmonar) tem massamuscularcapazdevenceraresistênciavascularsistêmicaapósacorreçãocirúrgica.Quando não é possível realizar a cirurgia de Jatene a TGA é corrigida com a cirurgia de Mustard ou Senning, ambas baseadas na inversão do fluxo dentro dos átrios. Os resultados tardios com estas duas técnicas não são bons e pode-se esperar muitas complicações como arritmias, con- gestão pulmonar, insuficiência cardíaca etc. ASHVE11 é uma das cardiopatias mais complexas e graves.Avanços recentes na cirurgia, anestesia e cuidados pós-operatórios tornaram possível a sobrevia de cada vez mais crianças com SHVE. Esta doença tem, basicamente, hipoplasia ventrico esquerdo e atresia da válvula aórtica e doarcoaórtico.Háapenasumúnicoventrículofuncionantequeéventriculodireito.Ofluxosistêmico depende o ducto arterioso pérvio.Acorreção cirúrgica é feita em dois tempos. No primeiro tempo um tubo é interposto entre o ventrículo direito e o ramo não atrésico da aorta para produzir um shunt entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar. No segundo tempo as veias cavas são anastomosadas com a artéria pulmonar (operação de Fontan e Glenn). Avaliação pré-anestésica Independente do tipo de cirurgia realizada os cuidados com o paciente devem os mesmos porque a descompensaçao cardíaca pode ocorre mesmo em pequenas cirurgias12 . A avaliação pré-anestésica é o momento apropriado para identificar os fatores de risco que deverão ser mani- pulados durante a cirurgia. Conhecer as alterações decorrentes da cardiopatia e da sua correçao cirúrgica são essenciais para a compreensão da magnitide das alterações possíveis de ocorrer no
  6. 6. MedicinaPerioperatória 674 per-operatório. Por exemplo, uma criança portadora de um DSA já corrido pode ter uma reserva cardíaca normal e não exigir cuidados especiais do anestesiologista. No entanto, o mesmo não poderia se dito de outra criança cianótica já submetida a operação de Blalock Taussig ao nasci- mento seguido por duas cirurgias de Fontan. As principais sequelas tardias que podem ser observadas nas crianças cardiopatas já sub- metidas à cirurgia cardíaca são a hipoxemia, a insuficiência cardíaca por falência do ventrículo direito ou esquerdo, as arritmias, o déficit neurológico e a hipertensão pulmonar 13 . AhipoxemiapodepersistirnascriançassubmetidasàscirurgiaspaliativasdeBlalock-Taussig e operação de Glenn ou Fontan.Ahipoxemia na criança cardiopata em geral é resultado de desvio dosanguevenosoparaacirculaçãosistêmica.Acriançacomhipoxemiacrônicatemquimioreceptores periféricos menos sensíveis à queda na PaO2 .Estascriançastêmaumentodavolemiaedonúmero das hemácias como mecanismo compensação para manter o conteúdo de oxigênio do sangue arterial. Não são incomuns hematócritos tão altos quanto 70% o que as predispõe a risco de trombose vascular além de causar aumento do trabalho cardíaco pela hiperviscosidade do sangue. O coração exposto à condições adversas por tempo prolongado está sujeito a desenvolver down- regulation dos receptores â adrenérgicos o que o torna menos sensível aos â agonistas14 .Aprópria cirurgia para a correção da cardiopatia congênita está associada à alteração na resposta aos recep- tores â adrenérgicos15 .Ahipoxemia crônica pode causar alterações na coagulação sanguínea por disfunção plaquetária, hipofibrinogenemia e fibrinólise. OTAPe oTTPa podem estar alterados16 . Longos períodos de parada circulatória total durante a cirurgia cardíaca associado a longos perío- dos de hipoxema antes da correção da cardiopatia congênita podem causar déficite neurológico desdepequenareduçãonoquocientedeinteligênciaatégraveslimitaçõesneurológicassensitivase motoras17 . Ainsuficiênciacardíacapodeestarpresentetantonascriançascianóticascomonasacianóticas. Estas crianças terão, invariavelmente, queixa de cansaço e limitação para a prática dos exercícios próprios para sua idade.As crianças que conseguem brincar em igualdade de condições com seus pares da mesma idade provavelmente têm boa reserva cardíaca. Os medicamentos mais utilizados na criança cardiopata são os digitálicos, inibidores da ECA e os diuréticos. Muitos serviços prefe- remsuspenderosdigitálicosnodiadacirurgiapelosriscosdearritmiasempresençadehipopotassemia. Apresençadetaquicardia,extremidadesfrias,respiraçãolaboriosa,fígadoaumentadodetamanho e jugulares ingurgitadas são sinais presentes em maior ou menor grau na criança em ICC. Nos casos mais graves pode-se auscultar o ritmo de galope. Down-regulation dos receptores â adrenérgicos também pode estar presente na criança em ICC crônica devido a longa exposição da fibramiocárdicaàscatecolaminas. Muitascriançascomcardiopatiascongênitasdesenvolvemnopósoperatórioimediatoetardio arritmiasdecorrentesdealteraçãonaconduçãocardíaca.Eventosrelacionadosà cirurgiacardíaca comoasmanipulaçõesnosátrios,acanulaçãodaveiacavasuperior,lesõesnosfeixesdecondução podemprovocararritmiaspersistentesnopós-operatório.Arritmiassãomuitocomunsnasoperações quemanipulammuitoosátrioscomoocorrenasoperaçõesdeMustard,SenningeFontan13 . Ahipertensãopulmonarestápresentenamaioriadascriançascomhiperfluxopulmonarpela hipertrofia da camada muscular da microcirculação pulmonar. Crianças com DSVde grande diâ- metro, com DSAVe CATVPpodem manter a hipertensão pulmonar anos após submetidas à cor- reçãocirúrgicadodefeitocardíaco.Criançascomhipertrofiamuscularnamicrocirculaçãoestarão sujeitas a apresentarem picos de hipertensão pulmonar associados aos períodos de hipoxemia, hipercarbiaoumanipulaçãodasviasaéreas.Aprincipalconsequênciadahipertensãopulmonaréa falênciadoventrículodireito18 .
  7. 7. AnestesiaparaCriançaCardiopataSubmetidaàCirurgianãoCardíaca 675 Medicação pré-anestésica Muitasdestascriançasjásofreramanteriormentecirurgiaseoutrosprocedimentosdolorosose é provável que estejam estressadas antes de uma nova operação.Amedicação pré-anestésica é útil paraaliviaraansiedadeefacilitarainduçãodaanestesia.Há,noentanto,criançasqueserecusama ingerir a medicação pré-anestésica ou pode não haver tempo necessário para o completo efeito da droga. A presença de um dos pais na sala de cirurgia até a indução da anestesia pode ser útil. O midazolan,nadosede0,5a0,75mg.kg-1 pelaviaoraléumamedicaçãorotineiramenteutilizadano mundotodoeconsideradaseguraparaamaioriadascrianças19 .Deve-seterespecialcuidadocomas crianças muito cianóticas nas quais pequenas quedas na PaO2, que podem ocorrer após qualquer sedativo,podemcausargrandesreduçõesnasaturaçaodahemoglobinaarterial.Deveserlembrado que o gráfico que relaciona a PaO2 e a saturação de oxigênio tem a forma de um S. Pacientes com valoresdePaO2 abaixode60mmHgestãopróximosdaretanacurvadedissociaçãodahemoglobina. Indução e manutenção Aprofilaxia da endocardite (Tabela 2) deve ser feita de acordo com protocolo do serviço de cardiologia. O esquema da tabela II é utilizado por muitos serviços de cardiologia pediátrica20 . A indução inalatória pode ser necessária na criança com veias pouco visíveis e difíceis de serem canuladas. O sevoflurano em concentrações de 6 a 8% é, na maioria dos casos, seguro21 .A adição do N2 O aos anestésicos voláteis é útil por reduzir a CAM destes. Ao contrário do que muitos acreditam, o N2 O não está contra-indicado nas crianças cianóticas porque a cianose destas criançasnãodecorredafaltadeoxigênionoarinspiradomassimdodesviodosanguevenosopara acirculaçãosistêmica.Acriançarespiraemcondiçõesnormais21% de oxigênioe os50% que são normalmente administradosnaanestesiainalatóriasãosuficientesparasaturartodaahemoglobina dashemáciasquecirculapelospulmões.Comumaveiapuncionadadeve-seutilizaralgumopióide potente para bloquear os reflexos da entubação traqueal e reduzir as concentrações necessárias dos anestésicos voláteis. O fentantil é bastante empregado na anestesia balanceada em cirurgia cardíaca pediátrica e as doses dependem da intensidade do estímulo cirúrgico e da duração da cirurgia22 .Procedimentospequenosemédiospodemrequerernãomaisque1a5µg.kg-1 defentanil enquanto para os procedimentos mais longos serão necessárias doses maiores. A manutenção da anestesia pode ser feita com isoflurano e N2 O associado à um relaxante muscular como o rocurônio, cisatracúrio ou atacúrio. Aanestesiaregionalpodeserutilizadanasváriastécnicasdisponíveis,raqui,anestesiaperidural, bloqueio de nervo periférico. Os bloqueios espinhais são úteis para bloquear os estímulos cirúrgi- cos, reduzir a concentração dos anestésicos sistêmicos e facilitar a recuperação no pós-operatório pelo melhor controle da dor.Ahipotensão arterial decorrente do bloqueio das fibras simpáticas entre T1 e L1 raramente é um problema nas crianças com menos que 8 anos de idade. Bloqueios epiduraistorácicossãofrequentementeutilizadosnacriançacardiopatasubmetidaàscirurgiasmai- ores em tórax e abdome superior. Acetaminaéclassicamenteutilizadanainduçãodaanestesianacriançacianóticaporaumen- tar a resistência vascular sistêmica e melhorar o fluxo pulmonar.Todavia, as alucinações são um efeitocolateralmuitodesagradávelelimitante,especialmenteparaosprocedimentosambulatoriais. Aanestesiaintravenosatotalcompropofoleminfusãocontínuaassociadoaoremifentaniloualfentanil vem sendo cada vez mais considerada na criança cardiopata. A vasodilatação provocada pela maioria das drogas anestésicas pode provocar hipotensão arterial nas crianças hipovolêmicas que
  8. 8. MedicinaPerioperatória 676 Tabela 2 - Recomendações para Profiçaxia da Endocardite Bacteriana subAguda devem receber, antes ou durante a indução da anestesia, infusão de solução cristalóides para repor osdéficiteshidroeletrolíticos. Aeritroferesepodesernecessárianascriançascomhematócritosacimade60%.Ocálculoda quantidade de sangue que deve ser retirado do paciente é muito simples e direto. Por exemplo, uma criança com 1000mL de volemia e hematócrito de 65% tem 650mL de hemácias. Para reduzir este hematócritopara50%devemserretirados150mLdehemácias.Considerando-sequecada100mLde sangue deste paciente tem 65mL de hemácias calcula-se o montante retirado com uma regra de três simples(x=15000/65=230mL).Deve-serepor,concomitantemente,3a4vezesestevolumeemsolu- çãocristalóideparaevitarahipovolemia.Deve-seevitarreduzirohematócritoabaixode50%paranão diminuiremdemasiaoconteúdoarterialdeoxigênio.Ahipotermiaaumentaaviscosidadedosangueea resistênciavascular.Oscuidadosparaamanutençãodatemperaturacorporalincluemousodesoluções aquecidasnascavidades,colchãotérmicoe,principalmente,osistemadearquenteforçado. Ahidratação deve ser ajustada às condições clínicas da criança.As soluções cristalóides são importantes na manutenção do conteúdo de Na e água do organismo. No entanto, crianças com ICC toleram pouco sobrecarga de volume. Por outro lado, as crianças policitêmicas necessitam maior hidratação para reduzir a viscosidade do sangue.Areposição básica simplificada para as crianças com ICC é adequada (10mL/kg na primeira hora e 3 a 4mLnas horas subsequentes).As crianças policitêmicas devem receber maior volume de líquido desde que não estejam em ICC. Monitorização: Nas cirurgias de pequeno porte não é necessária monitorização invasiva. Como o fluxo pul- monar é baixo em muitas crianças cianóticas o CO2 expirado final registrado no capnógrafo será inferioraoCO2 arterial e esta diferença é proporcional à diferença entre o fluxo sistêmico e o fluxo pulmonar. Como os oxímetros de pulso são calibrados para valores de saturação de hemoglobina superiores aos encontrados nas crianças cianóticas mais graves sua acurácia será menor nestas
  9. 9. AnestesiaparaCriançaCardiopataSubmetidaàCirurgianãoCardíaca 677 crianças. Na interpretação dos dados obtidos com o oxímetro de pulso e o capnógrafo na criança cianótica deve-se levar em consideração estas caracteríticas. Isto, no entanto, não tira a utilidade destes dois monitores pois mais importante que os valores absolutos são as variações que podem ocorrerduranteacirurgia.Aavaliaçãodapressãoarterialpodeserfeitapelosmétodosnãoinvasivos nas cirurgias de pequeno porte23 . Nas cirurgias mais complexas e longas, no entanto, deve-se cateterizar a artéria radial ou outra artéria periférica para a avaliação contínua da pressão arterial. Nas crianças submetidas a operação de Blalock-Taussig a artéria radial ispilateral ao lado da anastomose entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar pode não retratar a pressão arterial real por alterações no calibre da artéria subclávia. Nas crianças com operação de Fontan ou Glenn deve-se evitar a punção das veias profundas do lado direito do pescoço. A medida da pressão venosa central será falseada nestas crianças por alterações anatômicas decorrentes da anastomose entre a veia cava superior e a artéria pulmonar.Ahipotermia, que, reconhecidamente, aumenta o riscocirúrgiconacriançanormalpodeseraindamaisdeletérianacriançacianóticaporaumentara viscosidadedosangueeotrabalhocardíacoeaindaaspredisporàsarritmiascardíacas.Ossensores do termômetro podem ser colocados no reto, esôfago ou no nasofarínge. A monitorização da diurese por sondagem vesical deve ser reservada para as cirurgias mais longas pelos riscos de infecçãourináriaealergiaaolátex. Tratamento das complicações per-operatórias cardíacas Como muitas destas crianças apresentam limitações funcionais e têm pequena reserva cardiocirculatória não é improvável haver, durante a cirurgia, agravamento da ICC ou hipoxemia. As drogas inotrópicas são recursos frequentemente utilizados para a melhora do débito cardíaco (Tabela III).As drogas escolhidas devem já estar diluídas e prontas para serem infundidas tão logo se inicie a cirurgia. Crianças com hipoxemia ou ICC crônicas podem apresentar down-regulation dos receptores â adrenérgicos do miocárdio e podem não responder às catecolaminas endógenas e exógenas.Adopamina nas doses iniciais de 5µg.kg- 1.min-1 pode ser a primeira opção de droga inotrópica. No neonato, no entanto, podem ser necessárias doses maiores de dopamina. Quando a resposta à dopamina é insatisfatória pode-se empregar a adrenalina em doses que variam entre 0,05 a 0,5µg.kg-1 .min-1 , tomando-se o cuidado de infundi-la em veias centrais ou calibrosas pelos riscos de isquemia de pele em caso de extravasamento do vaso. Na última década foi introduzido na clínica um novo grupo de inotrópicos que age por inibição da fosfodiesterase III, enzima que converte oAMPcíclico, o segundo mensageiro intracelular da fibra miocárdica. Por não atuarem sobre os receptores â adrenérgicos este grupo de drogas tem resposta satisfatória mesmo em crianças com down-regulation dos receptores â15 . Dentre os dois inibidores da fosfodiesterase III, a enoximone e a milrinone (Primacor®), apenas o último vem sendo empregado na criança, pelo menos em nosso meio. Os inibidores da fosfodiesterase III melhoram o débito cardíaco e reduzem a resistência vascular sistêmica, ambos os efeitos são benéficos no paciente com baixo débito cardíaco. No entanto, a hipotensão arterial e as arritmias são duas complicações que devem exigir atenção. Uma causa frequênte de baixo débito cardíaco em neonatos e lactentes é a hipocalcemia24 . Isto ocorre porque, nesta faixa etária, os retículos sarcoplasmáticos da fibra mus- cular não estão totalmente desenvolvidos e sua capacidade de armazenamento do cálcio é muito baixa.Ainfusão lenta de cálcio pode ser necessário portanto para tratar o baixo débito cardíaco (Tabela 3). Acriançacianóticapodetersuahipoxemiaagravadanoper-operatórioporfatoresquepiorem oshuntD-Eouporefeitoespaçomorto.Pressãopositivamoderadanofinaldaexpiração(5mmHg)
  10. 10. MedicinaPerioperatória 678 podesernecessáriapararesgataralvéoloscolabadosmasestamanobrapodereduzirodébitocardí- aco. O aumento da FiO2 para 1 em geral não produz melhora a saturação de oxigênio porque a hipoxemia não se deve à falta de oxigênio nos pulmões mas sim ao shunt do sangue venoso para a circulaçãosistêmicatodaviapodeaumentarareservadeoxigênionacapacidaderesidualfuncional. As crianças com operação de Fontan e Glenn prévia É cada vez mais provável que o anestestesiologista se defronte com uma criança ou adulto portadordealgumacardiopatiacomfisiologiauniventricularetendorecebidopreviamenteopera- ção de Fontan ou Glenn. Estas operações objetivam basicamente prover fluxo pulmonar por uma anastomose entre a veia cava e a artéria pulmonar, único meio disponível de manter a vida em pacientescomumúnicoventrículofuncionante. Tabela 3 - Drogas de Suporte Cardiocirculatório Estascirurgias,emborapaliativas,melhoramsignificativamenteaqualidadedevidadospaci- entes portadores de cardiopatias graves como aATe a SHVE e estima-se que 60% deles estarão vivos com a idade de 25 anos25 .Apesar das modificações funcionais e anatômicas que este tipo de operação provoca a maioria dos adultos ou crianças com a operação de Fontan mantém-se bem a curtoemédioprazoecomsaturaçãodosanguearterialdeaproximadamente95% 26 . Infelizmente muitos apresentam grave cianose, arritmias, ICC, aumento do átrio direito e policitemia e se cons- tituememumgrupodealtíssimorisco. Deve-se evitar todo fator que aumente a RVP como a hipoxemia, a manipulação das vias aéreas, a hipercarbia, a acidose e elevadas pressões intratorácicas pois o fluxo pulmonar é intei- ramente passivo e se reduz sempre que houver aumento da RVP.Ahipertensão venosa é comum pela falta da bomba ventricular direita. Edema periférico, fígado aumentado e derrame pleural são outras complicações observadas no pós-operatório imediato e tardio da operação de Fontan.
  11. 11. AnestesiaparaCriançaCardiopataSubmetidaàCirurgianãoCardíaca 679 A redução do volume diastólico final do ventrículo esquerdo pode requerer uma fenestração do tubo que liga a veia cava inferior à artéria pulmonar para melhorar o débito sistêmico. Este procedimento melhora o débito sistêmico mas reduz a saturação de oxigênio do sangue arterial. Sempre que possível deve-se utilizar a ventilação espontânea pois propicia melhor fluxo pulmo- nar desde que não haja acúmulo do CO2 27 . A função hepática pode estar comprometida nas crianças com Fontan28 e a enteropatia perdedora de proteínas é uma complicação grave mas felizmenterara. Trombose venosa tardia pode afetar até 20% dos pacienes com operação de Fontan29 . Estes pacientes podem estar recebendo drogas que alteram a coagulação como o warfarin e a aspirina. Podem ocorrer complicações tardias como a presença de trombos gigantes no átrio, flutter atrial, pancitopenia, varizes esofageanas e circulação colateral da veia cava superior para o átrio esquer- do.Congestãosistêmicacrônicaédescritocomfrequência.Hiperesplenismoe varizesesofageanas, no entanto, não são comuns30 . Pós-operatório imediato Finda a cirurgia poderá ser necessário uma unidade de terapia intensiva em algumas situa- ções: a) se houver instabilidade cardiocirculatória; b) agravamento da cianose; c) dependência de inotrópicos em infusão contínua; c) necessidade de ventilação mecânica. Preferencialmente, no entanto, estas crianças devem ser encaminhadas à sala de recuperação pós-anestésica normal e observadas pelo tempo necessário. Entre os critérios de alta estão a capacidade de manter a SpO2 sem necessidade de oxigênio suplementar. O tratamento da dor pós-operatória é de extre- ma importância por reduzir o estresse cirúrgico, a liberação de catecolaminas e de outros hormônios.Aanestesia regional é, reconhecidamente, a forma mais eficiente de bloquear a dor pós-operatória e deve ser utilizada sempre que indicada.Aanestesia peridural com bupivacaína 0,25%, ropivacaína 0,1% provê analgesia eficiente por várias horas. Seu efeito pode ser potencializadocomalgumasdrogascoadjuvantesadicionadasaoanestésicolocalcomoa clonidina (1 a 1,5µg.kg-1 ) ou a cetamina (0,5mg.kg-1 ). O emprego de morfina espinhal deve ser reservado aos pacientes que receberão vigilância direta no pós-operatório. A colocação de um catéter peridural permite a infusão prolongada do anestésico local que deve ser utilizado em concentra- ções mais baixas (bupivacaína 0,1%). Os analgésicos venosos devem ser empregados concomitantemente com a anestesia regional ou como técnica única de analgesia.Adipirona (20-50mg.kg-1 ) associada ao cetorolaco (Toradol®) e um opióide como a morfina (100µg.kg-1 ) ou o fentanil (1µg.kg-1 ) são eficazes para tratar a dor do pós-operatório imediato da maioria das cirurgias. Deve ser lembrado que a associação entre a morfina sistêmica e espinhal é a principal causa de depressão respiratória no pós-operatório. Conclusão Não há como negar que as crianças cardiopatas pertencem a um grupo de risco para a anestesia.Noentanto,ocaminhosimplistadenegar-lhesobenefíciodaterapêuticacirúrgicasoba justificativade quepodemnão“suportaraanestesia” nãotem,hoje,fundamentocientífico.Orisco anestésico é sim alto mas será minimizado com o conhecimento das alterações provocadas pela doença cardíaca e pela própria cirurgia cardíaca. Este tipo de paciente deve ser avaliado, sempre quepossível,comantecedênciasuficienteparahavertempodeesclarecerdúvidase,principalmen- te, para consultoria com o cardiologista pediátrico.
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