História ex e diag diferencial das cardiopatias na infância

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História ex e diag diferencial das cardiopatias na infância

  1. 1. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL História, Exame Físico e Diagnóstico Diferencial das Cardiopatias na Infância ETAPAS I – Avaliação Pediátrica Inicial P1: QUANDO SUSPEITAR DE R1: Sinais que nos levam a pensar na presença de uma cardiopatia na UMA CARDIOPATIA? criança incluem: taquipnéia ou taquicardia, cianose, sopros ou outras alterações da ausculta, e hepatomegalia. P2: QUAL O TIPO DE CIANOSE? R2: A cianose pode ser periférica (extremidades) ou central (mucosas). Para o diagnóstico diferencial entre cianose de origem cardíaca ou não, podemos realizar o teste de hiperóxia, como se segue: 1. Colher gasometria arterial em ar ambiente no MSD 2. Aplicar 100% de 02 com cateter por 10 min 3. Colher nova gasometria arterial 4. PO2 inalterado = provável CCC com hipofluxo ou circulação em paralelo PO2 75-150mmHg = provável CCC com mistura comum - hiperfluxo PO2 > 150mmHg = CCC improvável P 3: HÁ SINAIS DE ICC? R3: Sinais sugestivos de ICC incluem: taquicardia, taquipnéia, hepatomegalia, cardiomegalia e presença de ritmo de galope na ausculta cardíaca. P4: EXISTEM R4: É fundamental afastar possíveis fatores agravantes do quadro INTERCORRÊNCIAS QUE clínico como: hipoglicemia, distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido- AGRAVAM O QUADRO? básicos, hipo ou hipertermia, anemia e infecções respiratórias. P5: PODEMOS MELHORAR O PACIENTE, ANTES MESMO DO R5: Na maioria das vezes, SIM. Antes de iniciar a análise segmentar ESTABELECIMENTO sequencial da cardiopatia, é importante tratar as possíveis DO DIAGNÓSTICO? intercorrências e a insuficiência cardíaca congestiva, se presente. Para esta última, manter a criança em decúbito elevado, iniciar oxigenoterapia (se não houver suspeita de cardiopatia “canal- dependente”), diurético (furosemida) na dose de 1 mg/kg/dose 12- 12h e digital (digoxina ou cedilanide) na dose de ataque de 0.01- 0.03 mg/kg/dia de 8 - 8h ou manutenção de 0.01 mg/kg/dia de 12- 12h, de acordo com a gravidade do quadro. 15
  2. 2. C ARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA C ONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP O manuseio da cianose é mais complexo, e por vezes, requer o estabelecimento de mais detalhes da patologia cardíaca. Quando o teste da hiperóxia é positivo, geralmente podemos administrar oxigênio com segurança. Quando negativo, melhor aguardar maior esclarecimento da cardiopatia, para evitar a utilização de O2 numa patologia “canal-dependendentes”, o que poderá acelerar o fechamento do canal arterial com consequente agravo do quadro clínico. 1. SOPRO II – Exame físico do aparelho cardiovascular = turbulência = diferencial de pressão entre dois locais T IPOS DE SOPRO ? Obrigatório x dependente 1. Sopro obrigatório: Aquele que está sempre presente pois origina-se num local onde as pressões são sempre diferentes. Exemplo: Sopro através de uma valva cardíaca = estenose aórtica, estenose pulmonar, etc. Estas cardiopatias “sopram” desde intra-útero e consequentemente se apresentam no exame físico da sala de parto. 2. Sopro dependente: Aquele que para aparecer, ou “desaparecer” depende de um diferencial de pressão entre as circulações sistêmica e pulmonar. Exemplo: Sopro de uma CIV - não é auscultado na sala de parto pois as pressões entre a circulação pulmonar e a sistêmica são semelhantes. Aparece nos dias subsequentes com a queda da circulação pulmonar. ? Sistólico x diastólico x contínuo 1. Sopro sistólico: Aquele que acontece durante a sístole ventricular, podendo ser ejetivo (estenose aórtica, estenose pulmonar, CIV) ou regurgitante (insuficiência mitral, insuficiência tricúspide). 2. Sopro diastólico: Aquele que acontece durante a diástole ventricular (insuficiência aórtica, insuficiência pulmonar, estenose mitral, estenose tricúspide). 5. Sopro contínuo: Aquele que acontece durante todo o ciclo cardíaco SEGUNDA BULHA CARDÍACA (persistência de canal arterial, fístula arteriovenosa). A 2a bulha cardíaca é o som do fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Como as alterações da circulação pulmonar constituem um dos aspectos mais importantes das cardiopatias congênitas, a ausculta correta da 2a bulha nos dá subsídios importantes para o diagnóstico diferencial 16
  3. 3. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL destas patologias. Na segunda-bulha normal, o 1o componente corresponde ao fechamento da valva aórtica e o 2o componente ao fechamento da valva pulmonar. O comportamento normal da segunda bulha, depende do ciclo respiratório: Na inspiração, por haver um aumento da pressão negativa intra-torácica e maior drenagem de sangue das veias cavas para o átrio direito, um maior volume de sangue passa através do ventrículo direito “atrasando” em alguns milisegundos o fechamento da valva pulmonar e consequentemente “desdobrando a 2a bulha”. Na expiração, pela redução do volume de fluxo através desta valva, seu fechamento se dá mais precocemente, junto com o componente aórtico. Há portanto, um desdobramento fisiológico da 2a bulha em crianças normais, acentuadoCOMPORTAMENTO ANORMAL DA pela inspiração profunda. 2A BULHA Os componentes aórtico e pulmonar têm amplitudes semelhantes sendo o pulmonar um pouco menos intenso que o aórtico. 1. Desdobramento fixo: quando o volume de sangue que passa do ventrículo direito para a artéria pulmonar está constantemente aumentado, como na comunicação interatrial, o componente pulmonar sempre “atrasado”, gera um desdobramento fixo da segunda bulha. 2. Hiperfonese de B2: os componentes aórtico e pulmonar podem elevar o som da 2a bulha. O componente aórtico, quando este vaso se encontra mais próximo da parede torácica, ex. transposição dos grandes vasos. O componente pulmonar, quando aumenta o som da 2a bulha reflete um aumento na pressão arterial pulmonar e é um dado muito importante no exame físico de crianças com suspeita de cardiopatia congênita. 3. 2a bulha única: a segunda-bulha é única na presença de estenose severa ou atresia de uma das vias de saída ventricular, mais freqüentemente, a estenose pulmonar severa, tetralogia de Fallot ou atresia pulmonar. PULSOS PERIFÉRICOS Os pulsos periféricos nos dizem muito sobre a circulação em diversos setores do corpo e nos dão indícios da etiologia da malformação cardíaca observada. Os pulsos periféricos normais têm amplitude semelhante nos membros superiores e inferiores e são sincrônicos. No neonato os pulsos distais como pediosos ou tibiais posteriores são facilmente comprimidos, por vezes dificultando sua palpação. A ALTERAÇÕES DOS PULSOS comparação deve ser realizada entre cubitais e femorais. PERIFÉRICOS 1. Pulsos de amplitude diminuída: podem refletir um quadro de baixo débito cardíaco (sepsis, disfunção miocárdica, etc) ou uma obstrução 17
  4. 4. C ARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA C ONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP central como a estenose aórtica valvar. 2. Pulsos de amplitude aumentada: geralmente refletem uma situação de hiperdinamia, de origem cardíaca (insuficiência aórtica, grande canal arterial, fístulas arteriovenosas) ou não (anemia). 3. Pulsos cubitais palpáveis e femorais impalpáveis: refletem uma obstrução da circulação sistêmica após a emergência dos vasos da base, como na coarctação da aorta ou interrução do arco aórtico. Por vezes, a coarctação pode estar muito próxima ao nível de emergência da artéria subclávia esquerda, fazendo com que o pulso esteja diminuído no braço esquerdo. 4. Pulsos cubitais impalpáveis e femorais palpáveis: refletem uma situação extrema na qual não há praticamente nenhum fluxo através da aorta ascendente, como na atresia aórtica ou hipoplasia do coração esquerdo. Os pulsos dos membros inferiores são mantidos através de P1: QUAL O FATOR um grande canal arterial patente. PREPONDERANTE NO QUADRO CLÍNICO? III – Diagnóstico Diferencial das Cardiopatias R1: Quatro possibilidades: a. CIANOSE b. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA c.. AMBOS d. NENHUM (apenas SOPRO) POSSIBILIDADE A = CIANOSE ISOLADA como principal apresentação clínica, pensar em: CARDIOPATIAS COM OBSTRUÇÃO À CIRCULAÇÃO PULMONAR (funcionais ou estruturais) P2: HÁ SOPROS ou ASSOCIADOS? CARDIOPATIAS COM CIRCULAÇÃO EM PARALELO R1: SIM, há um sopro sistólico ejetivo, bem audível: Raciocínio lógico: - Se for uma cardiopatia com obstrução à circulação pulmonar, o SS corresponde a um grau de estenose pulmonar. Diagnóstico mais provável: Tetralogia de Fallot 18
  5. 5. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL Outras possibilidades: Estenose pulmonar com CIV Cardiopatia complexa cujo principal problema nesta fase é a estenose pulmonar. - Se for uma cardiopatia com circulação em paralelo, o SS deve corresponder a uma estenose da via de saída de um dos ventrículos ou uma CIV. Diagóstico mais provável: Transposição com CIV ou EP R2: NÃO, não há sopros significantes: Raciocínio lógico: - Se for uma cardiopatia com obstrução mecânica à circulação pulmonar, a lesão deve ser extrema, com total obstrução da via de saída, daí a ausência do sopro sistólico, ou alternativamente estamos lidando com um “obstrução funcional ao fluxo pulmonar”. Diagnósticos prováveis: Atresia da valva pulmonar Persistência do padrão fetal Outras possibilidades: Patologias complexas que cursam com atresia pulmonar. P3: COMO SECOMPORTAM O PRECÓRDIO E OS - Se for uma cardiopatia com circulação em paralelo, não deve RUÍDOS CARDÍACOS? haver defeito septal ou estenose de via de saída associada. Diagnóstico provável: Transposição das grandes artérias R1: O precórdio é calmo, as bulhas normais ou a 2a bulha é unica. Raciocínio lógico - As pressões na artéria pulmonar devem ser normais ou diminuídas. Diagnósticos prováveis: Transposição dos Grandes Vasos Tetralogia de Fallot Atresia pulmonar R2: O precórdio é ativo e a 2a bulha desdobra e é hiperfonética. Raciocínio lógico: - As pressões na artéria pulmonar devem estar elevadas. 19
  6. 6. C ARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA C ONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP P4: HÁ HIPO, NORMO OU HIPERFLUXO PULMONAR NO Diagnóstico mais provável: Persistência do padrão fetal. RAIO X DO TÓRAX? Dicas do diagnóstico: Na persistência do padrão fetal, como a obstrução ao fluxo pulmonar se deve a uma hiper-resistência da circulação pulmonar, o TESTE DE HIPERÓXIA tende a ser positivo, com boa resposta a oxigenoterapia, que é a maior ferramenta terapêutica nestes pacientes. R1: Há hipofluxo pulmonar. Raciocínio lógico: - Devemos estar lidando com uma cardiopatia que cursa com obstrução importante do fluxo sanguíneo pulmonar. Ela pode ser funcional, como na persistência do padrão fetal, ou estrutural. Com Sopro Sistólico ejetivo: Diagnóstico mais provável: Tetralogia de Fallot Sem sopros significantes: Diagnóstico mais provável: Atresia pulmonar Persistência do p. fetal Dicas do diagnóstico: Outros dados do RxT de tórax que corroboram este diagnóstico é o escavamento do tronco pulmonar, e por vezes, o levantamento da ponta dando a impressão de tamanco holandês, este último, mais comum na tetralogia de Fallot. R2: Há normo ou hiperfluxo pulmonar. Raciocínio lógico: O normo ou hiperfluxo pulmonar com cianose importante fala a P5: HÁ HIPERTROFIA favor de uma circulação em paralelo. VENTRICULAR NO ELETROCARDIOGRAMA? Diagnóstico provável: Transposição dos grandes vasos. Dicas do Diagnóstico: O pedículo estreito e forma ovóide do coração são outros dados auxiliares, porém nem sempre fáceis de identificar. R1: Há hipertrofia ventricular direita Raciocínio lógico: Várias cardiopatias podem cursar com o HVD, o que no período neonatal pode ser normal já que o VD é dominante nesta faixa etária. Diagnóstico provável: Tetralogia de Fallot Transposição dos grandes vasos Persistência do padrão fetal 20
  7. 7. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL R2: Há hipertrofia ventricular esquerda Raciocínio lógico: Na dominância do ventrículo esquerdo, é improvável que estejamos lidando com uma persistência do padrão fetal ou uma tetralogia de Fallot. Devemos estar lidando com cardiopatias mais complexas. Diagnóstico provável: Atresia tricúspide Atresia pulmonar POSSIBILIDADE B =ICC ISOLADA P6: COMO SE COMPORTAM OS Como principal apresentação clínica, pensar em: PULSOS DA CRIANÇA? CARDIOPATIAS COM OBSTRUÇÃO A CIRCULAÇÃO SISTÊMICA ou CARDIOPATIAS COM HIPERFLUXO PULMONAR R1: São todos palpáveis, porém diminuídos. Raciocínio lógico: - Pensar em uma cardiopatia com obstrução à circulação sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos simetricamente, a obstrução deve ser a nível central. Diagnóstico mais provável: Estenose aórtica valvar R2: Os femorais têm amplitude reduzida ou estão ausentes, os radias têm amplitude normal. Raciocínio lógico: - Pensar em uma cardiopatia com obstrução à circulação sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos nos membros inferiores e normais nos superiores, o nível da obstrução deve ser após a emergência dos vasos da base. Diagnósticos mais prováveis: Coarctação da aorta Interrupção da aorta R3: Os femorais têm amplitude normal e os radiais têm amplitude 21
  8. 8. C ARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA C ONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP diminuída ou estão ausentes. Raciocínio lógico: - Pensar em uma cardiopatia com obstrução à circulação sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos ou ausentes nos membros superiores, deve haver importante obstrução à aorta ascendente. Os pulsos normais nos membros inferiores provavelmente refletem a continuação de um grande canal arterial com a aorta descendente. Diagnóstico mais provável: Atresia aórtica Hipoplasia do coração esquerdo R4: Os pulsos têm amplitude aumentada Raciocínio lógico: - Deve haver uma “fuga aórtica” para dar um diferencial importante de pressão e levar ao aumento da amplitude do pulso. Diagnóstico mais provável: Persistência do Canal Arterial Quando há importante obstrução à circulação sistêmica, e o canal arterial está perfundindo parte ou toda esta circulação sistêmica. Desta forma, as pressões no tronco e ramo das artérias pulmonares são aumentadas. No RxT, além da dilatação dos vasos, vemos aumento do fluxo pulmonar. Dicas do diagnóstico: O eletrocardiograma também mostra sinais de sobrecarga do ventrículo direito, já que este bombeia para as duas circulações. POSSIBILIDADE C=CIANOSE E ICC como principal apresentação clínica, pensar em: CARDIOPATIAS COM MISTURA COMPLETA As cardiopatias que cursam com associação de Cianose e Insuficiência Cardíaca Congestiva são geralmente mais complexas, de prognóstico mais reservado e podem ser agrupadas sob o título de Cardiopatias de Mistura Completa. T RUNCUS ARTERISUS 22
  9. 9. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL Dentre estas detacamos: - Truncus Arteriosus - Anomalias da valva tricúspide - Atresia mitral - Drenagem anômala total das veias pulmonares - Outras complexas (ventrículo único, etc). ANOMALIAS DA VALVA TR ICÚSPIDE ( ATRESIAS, EBSTEIS, DISPLASIAS) Dicas do diagnóstico: - Os pulsos são amplos (geralmente a valva truncal é incompetente e há ainda a fuga para as artérias pulmonares). - O SS é importante e muitas vezes sisto-sistólico (quase como o canal arterial) ATRESIA MITRAL - O precordio mostra atividade intensa - No RxT há cardiomegalia e geralmente hiperfluxo pulmonar - O ECG pode mostrar sobrecarga bi-ventricular DRENAGEM ANÔMALA T OTAL DAS VEIAS PULMONARES Dicas do diagnóstico: - Importante dilatação do átrio direito no RxT e ECG - Geralmente hipertrofia esquerda no ECG - Eixo elétrico pode ter desvio superior - Sopro de CIV ou EP Dicas do diagnóstico: - Importante dilatação do átrio esquerdo, com hipertrofia direita - Sopro de CIV ou EP Dicas do diagnóstico: - Coração geralmente pequeno - Congestão veno-capilar importante - Imagem de boneco de neve no RxT da DATVP supracardíaca - Sem sopros significantes Obs.: Cardiopatias mais complexas ,como dupla via de entrada de um ventrículo único, também se incluem neste grupo. Embora os detalhes anatômicos possam ser difíceis de reconhecer clinicamente, é importante saber classificar a cardiopatia no grupo funcional. POSSIBILIDADE D = SOPRO SEM OUTRAS ALTERAÇÕES como principal apresentação clínica, pensar em: ESTENOSE PULMONAR CARDIOPATIAS OBSTRUTIVAS OU COM HIPERFLUXO PULMONAR 23
  10. 10. C ARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA C ONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP ESTENOSE AÓRTICA As cardiopatias obstrutivas, quando não críticas, podem cursar sem cianose ou ICC e apresentar-se apenas pelo sopro cardíaco. Dentre elas, destacamos: - Estenose pulmonar - Estenose aórtica Dicas do diagnóstico: - Sopro sistólico ejetivo no foco pulmonar - Click proto-sistólico - Abaulamento do tronco pulmonar no RxT - HVD no ECG COMUNICAÇÃO Dicas do diagnóstico: INTERVENTRICULAR - Sopro sistólico ejetivo no foco aórtico com irradiação para o pescoço - Click proto-sistólico - Dilatação da aorta ascendente - HVD no ECG As cardiopatias com hiperfluxo pulmonar são classicamente: - Comunicação interventricular - Defeito completo do canal atrioventricular DEFEITO DO SEPTO - Persistência do canal arterial ATRIOVENTRICULAR - Comunicação interatrial Dicas do diagnóstico: - As grandes comunicações interventriculares apresentam pouco ou nenhum sopro devido a equalização das pressões entre os dois lados PERSISTÊNCIA DO CANAL da circulação. À medida que a resistência pulmonar diminui elas ARTERIAL apresentam aumento do fluxo pulmonar (taquipnéia progressiva, sem cianose) e evoluem à ICC se não tratadas. - As pequenas comunicações intervertriculares apresentam, após a queda da resistência pulmonar, sopro importante pelo diferencial de pressão. O aumento do fluxo pulmonar é pequeno e a área cardíaca pode ser normal. COMUNICAÇÃO INTERATRIAL Dicas do diagnóstico: - Comporta-se clinicamente como uma grande CIV embora sopros de regurgitação da valva AV única possam ser mais audíveis. - No ECG têm um eixo desviado superiormente. - Têm associação frequente com Síndrome de Down. Dicas do Diagnóstico: - Sopro em maquinária (após a queda da resistência pulmonar), anteriormente só sistólico - Pulsos amplos pela “fuga do canal” - Pulsos pediosos facilmente palpáveis no neonato 24
  11. 11. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL Dicas do Diagnóstico: - Apresentação neonatal é rara (nesta fase a maioria tem o foramen oval patente) - Sopro pouco significante - diagnóstico diferencial com sopro inocente - Desdobramento fixo da 2a bulha (pelo hiperfluxo pulmonar) QUADRO I AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA Exame pediátrico geral Exame do aparelho cardiovascular Raios X do tórax Eletrocardiograma Ecocardiograma Cateterismo cardíaco QUADRO II SEQUÊNCIA DA ANÁLISE SEGMENTAR DO DIAGNÓSTICO DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA 1. Avaliação Pediátrica Inicial 1. Quando suspeitar de cardiopatia? 2. Há sinais de hipóxia? 3. Há sinais de ICC? 4. Existem intercorrências que agravam o quadro? 5. Posso melhorar o paciente antes do diagnóstico? 2. Dados básicos do Diagnóstico Cardiovascular 1. Sopros 2. 2a bulha 3. Pulsos 4. RxT 5. Eletrocardiograma 3. Avaliação Cardiológica 1. Quando a cianose é o principal achado. 2. Quando a insuficiência cardíaca congestiva prepondera. 3. Em situações com cianose e ICC. 25
  12. 12. C ARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA C ONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP 4. Na presença de sopro, sem cianose ou ICC evidente. 26
  13. 13. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL QUADRO I DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIAApresentação principal Pensar em Cardiopatia mais provávelCianose Circulação em paralelo Transp. dos grandes vasos Obstrução mecânica ao fluxo pulmonar Tetralogia de Fallot Estenose pulmonar Atresia pulmonar Obstrução funcional ao fluxo pulmonarPersistência do padrão fetalICC Obstrução mecânica ao fluxo sistêmico Coarctação da aorta Interrupção do arco aórtico Estenose valvar aórtica Hipoplasia do cor.o esquerdo Hiperfluxo pulmonar Canal arterial persistenteCianose + ICC Cardiopatias com mistura completa Truncus arteriosus Atresia tricúspide, anomalia de Ebstein, displasia tricúspide Atresia mitral Drenagem anômala total das veias pulmonares Dupla via de entrada de um ventrículo Outras cardiopatias complexas com mistura completaSopro sem Hiperfluxo pulmonar Comunicação interventricularcianose ou ICC Defeito do septo atrioventricular Canal arterial patente Obstrução à circulação sistêmica Estenose aórtica Obstrução à circulação pulmonar Estenose pulmonar Tetralogia de FallotANOTAÇÕES 27
  14. 14. C ARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA C ONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP 28

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