Este documento descreve um estudo que avaliou os efeitos de um programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas em indivíduos hemiparéticos. Dez sujeitos participaram de sessões de fortalecimento muscular e treino de tarefas três vezes por semana por seis semanas. Após o programa, todos os sujeitos mostraram melhorias significativas na função motora, força muscular e velocidade da marcha, sem aumento da espasticidade. O programa promoveu ganhos funcionais sem aumentar a espasticidade.

1. ISSN 1413-3555
Vol. 8 No. 2,fisioter. Vol. 8, No. 3 (2004), 247-252
Rev. bras. 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 247
©Revista Brasileira de Fisioterapia
EFEITOS DO FORTALECIMENTO MUSCULAR E SUA RELAÇÃO
COM A ATIVIDADE FUNCIONAL E A ESPASTICIDADE
EM INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS
Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Centro Clínico de Fisioterapia
Correspondência para: Renata Tavares Junqueira, Rua Hidra, 529, Santa Lúcia, CEP 30360-300,
Belo Horizonte, MG, e-mail: renatatjunqueira@yahoo.com.br
Recebido em: 29/7/2003 – Aceito em: 25/6/2004
RESUMO
Avaliar o impacto de um programa de fortalecimento muscular na atividade funcional e na espasticidade em indivíduos hemiparéticos.
Dez sujeitos hemiparéticos foram submetidos a um protocolo de fortalecimento muscular global, associado a treino de tarefas
específicas em nível ambulatorial durante 6 semanas. Avaliaram-se espasticidade (escala de Ashworth), força muscular (teste muscular
manual), atividade funcional (Motor Assessment Scale – MAS) e teste de velocidade da marcha de 10 m. Todos os indivíduos
apresentaram melhora significativa da atividade funcional, demonstrada pela escala de avaliação motora (MAS), da velocidade
da marcha de 10 m e também da força muscular. Não se observou aumento do tônus muscular em nenhum dos indivíduos (p <
0,05). O programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas promoveu melhora na produção de força e na atividade
funcional, sem que houvesse aumento da espasticidade. Sugere-se a implementação deste programa para a melhora da atividade funcional
do indivíduo hemiparético.
Palavras-chave: fortalecimento muscular, atividade funcional, espasticidade, hemiparesia.
ABSTRACT
This study aimed at evaluating the impact of muscle strengthening and a task-related activities program on the functional independence
and spasticity in chronic hemiparetic subjects. Ten stroke survivors performed a muscle strengthening program and a task-related
activities training in a clinical setting, during six weeks. Spasticity (Ashworth scale), muscle strength (Manual Muscle Test) and
motor function (MAS, 10 m walk test) were measured before and after the six-week treatment. Results: Significant improvements
were found for the motor function (MAS), muscle strength and gait speed in all the patients treated (p < 0.05). There was no evidence
of spasticity increases during and after the treatment (p < 0.05). Conclusions: The six-week combined program of muscle strengthening
and the task-related activities resulted in motor function and muscle strength gains with no spasticity increases. We suggest that
this kind of treatment protocol should be implemented to improve the quality of life of hemiparetic patients.
Key words: muscle strengthening, motor function, spasticity, hemiparesy.
INTRODUÇÃO A principal conseqüência positiva é a espasticidade,
definida como hiperatividade do reflexo de estiramento,
O acidente vascular cerebral (AVC) determina sinais dependente da velocidade.2
e sintomas neurológicos focais e agudos. A síndrome mais As conseqüências negativas são representadas por
comumente vista após o AVC, Síndrome do Neurônio Motor fraqueza muscular, perda de destreza e choque.1 A fraqueza
Superior, é causada pelo infarto no território de irrigação muscular é refletida pela incapacidade ou impedimento de
da artéria cerebral média, levando ao acometimento do neu- gerar força em graus normais e desejados.4 Pode ocorrer
rônio motor superior e de suas vias e conexões. As conseqüên- em razão da perda ou da diminuição na ativação das unidades
cias relacionadas a essa síndrome são classificadas em positivas, motoras ou das mudanças fisiológicas no músculo plégico,
adaptativas e negativas.1,2,3 seja pela desnervação, pela diminuição da atividade física

2. 248 Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Rev. bras. fisioter.
ou pelo desuso. A perda da destreza relaciona-se ao prejuízo METODOLOGIA
da ativação muscular e do controle motor.5 Os indivíduos
são incapazes de se adaptar a um número reduzido de canais O programa de fortalecimento muscular foi aplicado
córtico-espinhais disponíveis e podem até lançar mão de a indivíduos hemiparéticos por seqüela de AVC. Selecionou-
canais córtico-bulbo-espinhais menos específicos para a se uma amostra, após avaliação fisioterapêutica, composta
transmissão de informação.6,7 O choque é traduzido pela por 10 indivíduos. Esses indivíduos foram selecionados e
resposta imediata à lesão caracterizada por paralisia e tratados em grupo, durante 6 semanas,10,12 na clínica de fisio-
hiporreflexia profunda.1 terapia neurológica da Pontifícia Universidade Católica de
As conseqüências adaptativas são descritas como modi- Minas Gerais (PUC-MG).
ficações nos tecidos musculares e conectivos decorrentes de Foram excluídos os indivíduos com hipertensão arterial
alterações nas propriedades mecânicas e funcionais. A manu- e diabetes descontrolados, doenças osteodegenerativas, dis-
tenção dos músculos em um mesmo comprimento em virtude túrbios psiquiátricos e/ou cognitivos que impediam a com-
da imobilidade causada pelos fatores negativos da lesão cere- preensão e execução da atividade requerida.
bral, além da postura anormal e da hipersensibilidade dos Dos sujeitos incluídos foi exigida a autorização formal
reflexos proprioceptivos, leva à adaptação dos tecidos mus- destes e/ou da família, comprometendo-se a seguir as regras
culares e conjuntivos, consistindo na mudança de comprimento da pesquisa, baseada nas proposições do comitê de ética em
das partes moles. Junto com os fatores neurológicos, os fatores pesquisa (COEP), do fundo de incentivo à pesquisa (FIP)
mecânicos modificam a capacidade de distensão dos músculos, da PUC-MG.
havendo, assim, resistência ao alongamento passivo, ou seja, O programa de fortalecimento foi realizado 3 vezes
hipertonia.6,7 por semana, durante 6 semanas. Cada sessão durou em torno
Benefícios decorrentes do fortalecimento muscular de de 90 minutos. Foram monitoradas a pressão arterial (PA)
indivíduos saudáveis são largamente conhecidos. O desen- e a freqüência cardíaca (FC) no início e no final da sessão.
volvimento da resistência muscular e do condicionamento O treinamento muscular consistia em: 1. alongamentos
cardiovascular permite ao indivíduo realizar mais atividades de flexores plantares, isquiotibiais, rotadores de tronco, exten-
antes que ocorra a fadiga muscular. sores e flexores de cotovelo, trapézio superior, esternoclei-
A melhora na coordenação muscular e na flexibilidade domastóideos e escalenos; 2. fortalecimento isométrico e
garante menor risco de lesão. Ocorre também alteração na isotônico com cargas progressivas4,8,10 de membros superiores,
composição corporal com diminuição do peso de gordura tronco e membros inferiores, com o uso de halteres, caneleiras,
e aumento da massa magra.8 bolas Gymnic (Ledraplastic, 33010, Osoppo – UD, Italy),
Admitia-se que os maiores obstáculos ao movimento theraband e peso do próprio corpo, com o objetivo de oferecer
funcionalmente eficaz fossem as conseqüências positivas. resistência à musculatura, sendo fortalecidos os seguintes
Alguns autores acreditavam que o treinamento muscular não grupos musculares: quadríceps, flexores plantares, adutores
deveria ser usado na reabilitação de indivíduos com lesão e abdutores do quadril; flexores e extensores do quadril, flexores
de neurônio motor superior. Para eles, a diminuição da po- laterais e rotadores do tronco; flexores e extensores do cotovelo,
tência muscular não estaria relacionada à fraqueza, e, sim, serrátil anterior, deltóide e musculatura do manguito rotador;
à hipertonia da musculatura espástica, com isso, o treinamento e 3. treino de tarefa específica: trabalhos bimanuais e funcionais
aumentaria e reforçaria o movimento anormal.9 Entretanto, relacionados às atividades de vida diária (AVDs).7
tem sido demonstrado que a disfunção motora é causada por Os sujeitos foram submetidos à avaliação para veri-
desequilíbrio muscular decorrente do desuso e da fraqueza ficar alterações na espasticidade, utilizando a Escala de
muscular.7,10 Ashworth,13 na força muscular, por meio da Escala de Força
Segundo Shepherd,7 o fortalecimento da musculatura Manual,14 e na atividade funcional, aplicando-se a MAS
parética promove melhora da capacidade funcional. Além (Motor Assessment Scale),15 além do teste de velocidade da
disso, a autora sugere que a espasticidade pode ser controlada marcha em 10 m4,10 antes e após as 6 semanas de imple-
pelo ganho de controle motor. mentação do programa proposto. A espasticidade foi avaliada
As atividades que precisam ser desempenhadas para nos seguintes músculos: flexores plantares, dorsiflexores
alcançar a independência funcional podem ser classificadas do tornozelo, flexores e extensores do cotovelo, flexores e
como atividades de mobilidade (posicionamento no leito, extensores do punho. O teste de força manual foi aplicado
transferências), higiene, alimentação, vestuário e controle em todos os músculos do protocolo, pelo mesmo examinador,
urinário e fecal.11 em posições padronizadas.
O objetivo deste trabalho, portanto, foi avaliar o impacto A escala MAS é constituída por oito tarefas que repre-
de um programa de fortalecimento muscular global em nível sentam diferentes funções motoras: passar de supino para
ambulatorial na atividade funcional de indivíduos hemipa- decúbito lateral, passar de supino para sentado, equilíbrio
réticos e sua relação com a espasticidade. sentado, passar de sentado para de pé, marcha, função de

3. Vol. 8 No. 2, 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 249
membros superiores, movimento das mãos e atividades ma- O teste de velocidade da marcha de 10 m é um dos
nuais avançadas. Avalia as tarefas de acordo com a qualidade indicadores dessa melhora na capacidade funcional, pois com
da realização e também quanto aos níveis de assistência uma marcha mais veloz, o paciente se torna menos dependente
requerida. Os aspectos observados são, principalmente, e mais apto a realizar as tarefas do dia-a-dia, como, por
simetria, controle do movimento, tempo de execução do exemplo, atravessar uma rua.10 Esses achados estão de acordo
movimento e uso do lado afetado. Valores maiores deter- com estudos similares, como de Sharp & Brower,12 que
minam melhor performance.15 obtiveram melhora de 5,8% na velocidade da marcha por
Para análise dos resultados obtidos antes e depois do meio do fortalecimento isocinético dos flexores e extensores
tratamento utilizou-se o Teste t Student com auxílio do programa do joelho, e Teixeira-Salmela et al.,4 que demonstraram
Sigma Stat Statistical Analysis System, versão 1.0 (Jandel melhora da velocidade da marcha por meio do fortalecimento
Scientific). As diferenças entre os valores obtidos antes e depois dos músculos do membro inferior.
do tratamento eram consideradas estatisticamente significativas A escala de MAS é usada para avaliar o progresso
quando o valor de p era menor que 0,05. alcançado com a reabilitação dos pacientes pós-AVC em
relação aos níveis de independência funcional. Ela tem por
RESULTADOS objetivos: 1. ser breve e facilmente administrada para evitar
interferir no tempo da sessão de tratamento, 2. prover resul-
Dez sujeitos completaram o estudo. Destes, 5 do sexo tados objetivos sem o uso de equipamentos caros, 3. ser
feminino e 5 do sexo masculino. Desse grupo de hemiparéticos, facilmente entendida por outros profissionais da área da saúde,
2 apresentaram hemiparesia à esquerda e 8, à direita. O tempo 4. produzir mudanças nos escores somente se o paciente
de manifestação do AVC variou de 1 mês a 6 anos, sendo que conseguir executar a próxima tarefa, 5. medir a importância
a maioria (6 sujeitos) apresentava a lesão em tempo inferior das atividades motoras de vida diária e 6. medir a melhor
a 11 meses. Dos 10 sujeitos, apenas 1 já havia sido submetido performance do sujeito.15
a tratamento fisioterapêutico (Tabela 1). Com o programa de fortalecimento muscular, observa-
Neste estudo, todos os indivíduos apresentaram melhora mos aumento de até 37,5% nos escores dessa escala. Esse
da atividade funcional avaliada pela escala MAS. Os valores desempenho foi conseguido por meio de melhora do controle
médios alcançados na avaliação pós-tratamento foram signi- motor, da destreza, do equilíbrio e também de ganhos na força
ficativamente maiores (43,6 ± 4,97, p < 0,05) que os valores muscular alcançados com o treinamento muscular.
médios obtidos pré-tratamento (29,5 ± 6,49) (Tabela 2). Seis A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem
sujeitos atingiram valores maiores que 46 pontos, sendo que sido relatada como fator determinante nos déficits da perfor-
2 destes alcançaram o valor máximo de 48 pontos pós-tra- mance funcional em sujeitos com AVC. A força muscular
tamento (Figura 1). do membro parético e a espasticidade correlacionam-se com
O teste de velocidade da marcha de 10 m revelou as atividades funcionais, principalmente com a marcha. A
melhora significativa para a maioria dos indivíduos (18,53 ± força muscular do lado parético, quando avaliada por me-
6,22 para 14,21 ± 4,46), p < 0,05 (Tabela 2). didas de torque e força, relaciona-se positiva e signifi-
Não foram observados aumentos no tônus muscular, cativamente com a velocidade da marcha, a cadência, o nível
avaliado pela Escala de Ashworth.13 Ao contrário, observou- de independência e a distância.10,16 Muitos pesquisadores
se diminuição desses valores para flexores de cotovelo (1,0 ± têm demonstrado significativa relação entre a força muscular
0,6 para 0,6 ± 0,5), p = 0,0368, e flexores plantares (1,3 ± do hemicorpo afetado e a independência funcional, e, ainda,
0,95 para 0,7 ± 0,95), p = 0,0239 (Tabela 2). com o prognóstico do paciente.4,16 Entendendo a contribuição
Observamos melhora significativa da força muscular das mudanças adaptativas estruturais e funcionais nos mús-
em todos os grupos musculares testados para todos os sujeitos culos e sabendo que essas mudanças ocorrem em resposta
(p < 0,05) (Tabela 2). à paralisia e à fraqueza muscular determinada pelo desuso
Três indivíduos, ao final do tratamento, receberam alta e inatividade física, surge a necessidade de um programa
fisioterapêutica e os demais foram encaminhados para o de reabilitação para pacientes pós-AVC com ênfase no
ambulatório de fisioterapia da PUC-MG, para dar continuidade treinamento de força muscular. Os exercícios de forta-
ao tratamento. lecimento muscular atuam aumentando o recrutamento de
unidades motoras, melhorando a capacidade e o timing na
DISCUSSÃO geração de força, diminuindo a rigidez muscular e a hipera-
tivação reflexa e preservando a extensibilidade funcional
Os resultados obtidos mostraram melhora significativa dos músculos.7 O fortalecimento muscular ainda promove
dos comprometimentos dos indivíduos submetidos ao o aprendizado motor traduzido pelo desenvolvimento de
programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas padrões neuromotores de coordenação por meio da prática
específicas, reduzindo as incapacidades e as deficiências que da ação específica.7 O treinamento para o aprendizado motor
tinham como seqüela de AVC. tem potencial para dirigir a reorganização cerebral e otimizar

4. 250 Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Rev. bras. fisioter.
a performance funcional. Por isso, ao treinar força mus- Neste estudo, o teste manual de força muscular foi
cular é importante praticar atividades funcionais necessárias escolhido por ser mais acessível e de fácil emprego, uma
para realização de AVDs.7 vez que visamos ao atendimento de tais sujeitos em uma
Com a compreensão de que os ganhos de força mus- clínica convencional. Segundo Guffey & Burton,18 o teste
cular melhoram a funcionalidade do paciente, é importante manual de força muscular é simples e demanda equipa-
ter métodos precisos e fidedignos de mensuração da força mentos mínimos, entretanto, necessita de habilidade para
muscular.17 executá-lo. Requer baixos custos, enquanto o dinamômetro
Pesquisadores e terapeutas que acreditavam que a força isocinético necessita de grandes despesas e ambos produzem
muscular seria afetada pela espasticidade e pelos padrões de dados que levam a conclusões similares. Dentre as principais
sinergismos anormais têm questionado a fidedignidade dos vantagens do teste manual de força muscular destacam-
testes de força muscular nesses indivíduos.17 Nos anos 70, se: 1. o teste é facilmente executado; 2. boas evidências
alguns autores acreditavam que o teste de força nos pacientes sugerem que o teste é consistente para demonstrar os dados
pós-AVC era inviável e inapropriado.9 Segundo Bobath,9 o esperados; 3. a precisão no teste é alcançada principalmente
fortalecimento muscular não seria recomendado, pois aumen- para pequenos músculos e grupos musculares; 4. há a possi-
taria a espasticidade e reforçaria os movimentos anormais.10,16 bilidade de evitar as compensações musculares; 5. a maioria
Contudo, tem-se demonstrado alta reprodutibilidade das dos músculos pode ser testada manualmente. O teste de
medidas de força, evidenciada em pacientes com lesão no SNC força manual é suficiente quando o objetivo na reabilitação
ao usar o teste manual de força muscular, o dinamômetro é simplesmente dar estabilidade ao segmento corporal para
manual e o dinamômetro isocinético.17,18,19 permitir as AVDs básicas.18
Tabela 1. Descrição dos sujeitos estudados.
Paciente Lado afetado Sexo Idade Tempo de AVC Tratamento anterior
1 D M 31 10 meses Não
2 D F 51 2 anos Não
3 D M 46 1 mês Não
4 D M 45 3 meses Não
5 D M 82 2 meses Não
6 D F 72 3 meses Não
7 E F 65 1 mês Não
8 D F 53 5 anos Sim
9 E F 42 5 anos Não
10 D M 57 6 anos Não
D = direito; E = esquerdo; M = masculino; F = feminino.
Tabela 2. Média e desvio-padrão das variáveis estudadas antes e após a intervenção.
Variáveis Antes Depois Valor p
T marcha (s) 18,53 ± 6,22 14,21 ± 4,46 0,0034
MAS 29,5 ± 6,49 43,6 ± 4,97 < 0,0001
Tônus FC 1,0 ± 0,667 0,6 ± 0,516 0,0368
Tônus FP 1,3 ± 0,949 0,7 ± 0,949 0,0239
FM Q 3,7 ± 0,48 5,0 ± 0,0 < 0,0001
FM FP 3,4 ± 0,843 4,6 ± 0,843 < 0,0001
FM EC 3,7 ± 0,949 4,8 ± 0,422 0,001
T marcha (s) = tempo em segundos para percorrer 10 metros; FM = força muscular; Q = quadríceps; FP = flexores
plantares; FC = flexores de cotovelo; EC = extensores de cotovelo; MAS = Motor Assessment Scale,

5. Vol. 8 No. 2, 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 251
60
50
MAS 40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sujeitos
Antes Depois
Figura 1. Valores de MAS antes e após a intervenção (p < 0,0001).
35
30
Tempo de marcha (seg)
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sujeitos
Antes Depois
Figura 2. Valores do tempo de marcha antes e após a intervenção (p = 0,0034).
Para tornar nossas medidas mais objetivas, uma única Os resultados obtidos neste estudo indicam que o
pessoa avaliava a força muscular, antes e após o tratamento. treinamento não aumenta o tônus dos músculos avaliados
A espasticidade em sujeitos pós-AVC parece não pela escala de Ashworth. Isso também foi demonstrado por
interferir na fidedignidade das medidas quantitativas da força Teixeira-Salmela et al.,4 quando seis hemiplégicos foram
muscular.17 submetidos a um programa de fortalecimento muscular de
Esses achados têm contribuído para que os testes de membros inferiores além do treino aeróbico. Marwishi et
força muscular deixem de ser tabu e se tornem importante al.,20 em seus estudos, não obtiveram nenhuma correlação
componente da avaliação física em pacientes pós-AVC.16 entre o aumento do tônus e o ganho de força.

6. 252 Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Rev. bras. fisioter.
Em decorrência do AVC, o indivíduo desenvolve a espas- 5. Canning CG, Ada L, O’Dwyer NJ. Abnormal muscle activation
ticidade, que nada mais é que a hiperexcitabilidade do reflexo characteristics associated with loss of dexterity after stroke. J
Neurological Sci 2000; 176: 45-56.
de estiramento, dependente da velocidade.2 Contudo, alguns
autores usam espasticidade e hipertonia como sinônimos. Para 6. O’Dwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle
que ocorra a hipertonia, é necessário, além da hiperexcita- contrature following stroke. Brain 1996; 119: 1737-1749.
bilidade reflexa, o aumento da resistência ao movimento passivo 7. Shepherd RB. Exercise and training to optimize functional
associado às alterações adaptativas do desuso, como motor performance in stroke in stroke: driving Neural
Reorganization? Neural Plasticity 2001; 8(1-2): 121-129.
encurtamentos musculares e de tecido conectivo.7
É fundamental distinguir os dois termos para que a 8. Fleck JS, Kraemer JW. Fundamentos do treinamento de força
muscular. 2a ed. Porto Alegre (SC): Artmed; 1999.
eficácia do tratamento não seja comprometida por receios
em utilizar o fortalecimento muscular, que mostrou eficiência 9. Bobath B. Hemiplegia em adultos: avaliação e tratamento. São
e agilidade na reabilitação. Paulo (SP): Manole; 1978.
Neste estudo, optamos por tratar os indivíduos em 10. Teixeira-Salmela LF, Oliveira ESG, Santana EGS, Resende GP.
grupos de até sete com dois terapeutas. Esta é uma nova Fortalecimento muscular e condicionamento físico em
hemiplégicos. Acta Fisiátrica 2000; 7(3): 108-118.
proposta de tratamento que já vem sendo difundida na litera-
tura e que apresenta vantagens psicológicas, cognitivas e 11. Kottke FJ. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de
Krusen. 4a ed. São Paulo (SP): Manole 1994. P. 191.
até financeiras.21
12. Sharp SA, Brower BJ. Isokinetic strength training of the
hemiparetic knee, effects of function and spasticity. Arch Phys
CONSIDERAÇÕES FINAIS Med Rehabil 1997; 78: 1231-1236.
Os resultados deste estudo mostraram melhora da ativi- 13. Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple
dade funcional com o programa de fortalecimento muscular sclerosis. Practitioner 1964; 192: 540-542.
e o treino de atividades funcionais. Todavia, não encontramos 14. Kendall FP, McCreary EK. Provance PG. Músculos provas e
aumento na espasticidade para os músculos testados após funções – com postura e dor. 4a ed. São Paulo (SP): Manole
1995. P. 189-205.
o tratamento proposto. Esses resultados estão de acordo com
diversos estudos, que demonstraram melhoras na produção 15. Carr J, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of
de força muscular e em atividades funcionais do paciente, a new motor assessment scale for stroke patients. Physical
Therapy 1985; 65: 175-180.
fator muito importante para a melhora na qualidade de vida.
Tal abordagem requer baixos custos e mostrou-se viável para 16. Andrews W, Bohannon RW. Correlation of knee extensor
muscle torque and spasticity with gait speed in patients with
implantação em clínica de fisioterapia, inclusive em postos stroke. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 330-333.
de saúde.
17. Hsu A, Tang P, Jan M. Test-retest reability of isokinetic muscle
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