Este documento é uma ficha de inscrição para o evento "Territórios Culturais em Diálogo – Piemonte do Paraguaçu", que ocorrerá nos dias 29 e 30 de outubro no Colégio Modelo Luiz Eduardo Magalhães em Itaberaba. A ficha solicita informações pessoais do participante como nome, sexo, idade, endereço, profissão, área de atuação cultural, motivações para participar e se necessitará de hospedagem ou alimentação.

1. SUPERINTENDÊNCIA DE DESENVOLVIMENTO TERRITORIAL DA CULTURA
DIRETORIA DE TERRITORIALIZAÇÃO DA CULTURA
TERRITÓRIO DE IDENTIDADE PIEMONTE DO PARAGUAÇU
TERRITÓRIOS CULTURAIS EM DIÁLOGO – PIEMONTE DO PARAGUAÇU
Dias 29 e 30 de outurbo, no Colégio Modelo Luiz Eduardo Magalhães, Itaberaba.
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome:___________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc. Cor: ______________________Idade:____________________
Endereço: ________________________________________________________________________
Cidade: ______________________________________CEP: _______________________________
E-mail: Celular: Telefone:______________
Profissão: _____________________________Setor em que trabalha: _________________________
Religião/ Igreja: ___________________________________________________________________
Escolaridade: ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Técnico ( )Superior ( ) Especialização
Curso: ______________________________Situação: Completo ( ) Incompleto( ) Em curso( )
Área de atuação artística cultural:
( ) Audiovisual ( ) Artes visuais ( ) Dança ( ) Teatro ( ) Música ( ) Artesanato ( )
Circo ( )Fotografia ( )Gastronomia ( )Moda ( )Museu ( ) Antiquários ( ) Jornais ( )
cinema ( ) Arquitetura e Urbanismo ( )Arquivos ( ) Arte Digital ( ) Capoeira ( ) Rádio ( )
TV ( )Design ( )Literatura ( ) arte-educação ( )livro e leitura ( ) Biblioteca ( ) Associações
Culturais ( ) Manifestações Culturais ( ) Economia Criativa ( ) Patrimônio Material ( )
Patrimônio Imaterial ( ) Publicidade, redes sociais ( ) Gestão e Política Cultural ( ) Espaços e
Equipamentos Culturais ( ) Jogos eletrônicos ( ) Centro Cultural ( )Ponto de Cultura ( ) Ponto de
Leitura ( ) Produtor Cultural ( ) Jovem Multiplicador
Outros: __________________________________________________________________________
Fatores motivacionais para participação no Diálogo
1. Faz parte da Gestão Cultural do Município? ( ) Sim ( ) Não
2. Faz parte de Projetos e/ou Programas Culturais no Município ( ) sim ( ) não
Qual (is):__________________________________________________________________
3. Faz parte de Associações ou Grupos Culturais no município? ( )sim ( ) não
Qual (is):__________________________________________________________________
4. É conselheiro Municipal de Política Cultural? ( ) Sim ( ) não
5. O que lhe motiva a participar deste Encontro?
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6. Necessitará de Hospedagem? Sim ( ) Não ( ) e Alimentação? Sim ( ) Não ( )