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Dissertação de Mestrado - PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB.

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Anadja

Este trabalho é resultado de um estudo realizado sobre a participação, a representatividade e a legitimidade no Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa – PB, tendo sido idealizado a partir da análise da grade de indicadores identificados na pesquisa “A Eficácia da Gestão Descentralizada do SUS e o Desempenho Institucional dos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba”, financiada pelo Ministério da Saúde e pela Fundação de Apoio à Pesquisa – FAPESQ – PB. Para a elaboração desta dissertação foi realizada uma pesquisa de campo participativa, descritiva, com abordagem qualitativa, que teve como objeto de estudo a estrutura do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa e o perfil de seus conselheiros, traçado a partir dos aspectos sócio-político-econômico-cultutais que os caracterizam. Para a compreensão da estrutura do conselho foram analisados o seu caráter deliberativo e a sua representatividade e legitimidade, tendo como base o nível de participação dos conselheiros. O trabalho, que compreende um recorte temporal que vai de 2004 a 2006, reflete resultados obtidos mediante a análise de indicadores de desempenho institucional, do ambiente político institucional e da gestão pública da saúde no município. Para o alcance desse resultado, foi realizada a coleta de dados por meio de entrevistas abertas estruturadas, realizadas com os conselheiros, e da leitura de documentos dos arquivos do conselho, os quais foram analisados qualitativamente à luz da observação participante, base da metodologia da Antropologia Social. Este estudo indica que o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa é um dos mais bem estruturados do Estado, estando o seu desempenho, em quase sua totalidade, em conformidade com as orientações da Resolução Nº. 333/2003 do Conselho Nacional de Saúde. Com atuação dinâmica, embora algumas vezes seja conflituosa, quer por divergências existentes entre os conselheiros quer pela defesa de interesses particulares ou pela forte intervenção da gestão atual, promove inúmeras atividades inerentes ao exercício do controle social, cumprindo, desta forma, as atribuições que lhe são de competência realizar. A depender da conjuntura política vivenciada, seu caráter – fiscalizador, consultivo, propositivo e deliberativo – sofre fragilidades, tornando-se mais intenso em determinados outros momentos, em franca consonância com o movimento natural que caracteriza o processo de participação política dos cidadãos no controle social.

Educação
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS SOCIAIS CURSO DE MESTRADO EM SOCIOLOGIA Anadja Maria dos Santos Rios PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB. Campina Grande - 2007
2 Anadja Maria dos Santos Rios PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB Banca Examinadora Prof. Dr. Márcio de Matos Caniello – Orientador UFCG Prof. Dr. José Justino Filho UFCG Profª. Dra. Benedita Edina Cabral da Silva UFPB Profª. Dra. Joaquina de Araújo Amorim UEPB Campina Grande - 2007
3 “Não há saber mais ou saber menos: há saberes diferentes. Não há seres educados e não educados. Estamos sempre nos educando. A mudança não é um trabalho exclusivo de alguns homens, mas dos homens que a escolhem”. Paulo Freire
4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todos aqueles que contribuíram para que eu pudesse concluir mais uma etapa de vida, seja me aconselhando nas horas de dúvidas, seja me incentivando quando a perseverança parecia esmaecer, seja me ajudando a viver mais dignamente, a partir da interação respeitosa que estão sempre me proporcionando. Pela compreensão ao sacrifício imposto à família, conseqüência das horas de dedicação ao estudo que resultou neste trabalho, merecem aqui particular deferência os meus amados pais, Bartolomeu e Zilma, a meus filhos Thiago e Tallita, ao meu esposo Luciano, aos meus irmãos Carlos, Ana, Adriana, Alberto e Anadionete. Pelo apoio acadêmico e orientação laboriosa recebidos, fazem jus a esta dedicação aqueles a quem aprendi a respeitar como mestres: o meu orientador, Márcio Caniello, o meu co- orientador, José Justino Filho, e as professoras Edjanece Guedes, Joaquina Amorim e Benedita Edina. A todos os professores e colegas do curso, que, direta ou indiretamente, estiveram ao meu lado nos momentos difíceis e de alegrias, dedico ainda este trabalho, em reconhecimento ao apoio que me deram ao acreditarem nas minhas potencialidades, como profissional e como ser humano.
5 AGRADECIMENTOS A Deus, pela oportunidade de vivenciar mais esta experiência de vida. Ao Prof. Márcio de Matos Caniello, por sua orientação na elaboração deste trabalho, ao Prof. José Justino Filho, a quem este trabalho deve muito pelo acompanhamento seguro e amigo na compreensão do tema aqui analisado e a Banca Examinadora. Aos meus pais, filhos, esposo, irmãos e genro, pela ternura com que compreenderam as minhas ausências na vida familiar. Aos meus amigos Carlos Antônio, Edjanece Guedes, Josedilma Celismar, Jailde Rosa, Maria José Martins, Josefa Jozélia, Solema Tormes, Marize Morais, Jaime Araújo, Lúcia Medeiros, Socorro Borges, Helena Honorato, Jovanira Queiroz, Martinho Júnior, Josefa Ângela, Elionai Arruda que pelo apoio dispensado a mim e aos meus colegas pesquisadores pela solidariedade acadêmica e pela amizade constante. A todos os professores do curso, pela competência com que ministram as disciplinas, bem como ao Coordenador do Mestrado, Prof. Ariosvaldo Diniz, e equipe da secretaria, pela capacidade com que dirigem os trabalhos, em especial a Nancy e demais membros do colegiado, que sempre acolheram minhas solicitações com muita compreensão. Aos conselheiros municipais de saúde entrevistados, pela valorosa contribuição na pesquisa realizada, da mesma forma que à equipe da secretaria executiva do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa, especialmente a Iara, pelo apoio recebido. Ao casal Sr. Fragoso e Sra. Vera, pelo muito que me incentivaram a fazer a seleção para o mestrado, e a todas as pessoas, com quem, neste percurso, dividi experiências, alegrias e dificuldades. Ciente de que o mérito deste trabalho é coletivo, deixo, a todos, os meus fervorosos agradecimentos!
6 SIGLAS AB - Atenção Básica ABEN – Associação Brasileira de Enfermagem AIH – Autorização de Internação Hospitalar AIS – Ações Integradas de Saúde CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CES – Conferência Estadual de Saúde CES – Conselho Estadual de Saúde CF – Constituição Federal CIB - Comissão Intergestores Bipartite CID – Classificação Internacional de Doenças CIMS – Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde CIS – Comissão Interinstitucional de Saúde CIT – Comissão Intergestores Tripartite CMS – Conferência Municipal de Saúde CMS – Conselho Municipal de Saúde CNBB – Conferência Nacional dos Bispos do Brasil CNS – Conferência Nacional de Saúde CNS – Conselho Nacional de Saúde CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASP - Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde COPASEMS – Conselho Paraibano de Secretários Municipais de Saúde COSEMS – Conselho de Secretários Municipais de Saúde DATASUS – Departamento de Informática do SUS EC – Emenda Constitucional EPS - Educação Permanente em Saúde ESF – Equipe de Saúde da Família FNS – Fundo Nacional de Saúde FUNASA – Fundação Nacional de Saúde GPAB – Gestão Plena da Atenção Básica GPABA – Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada GPSM – Gestão Plena do Sistema Municipal
7 IAPAS – Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social IAPs – Instituto de Aposentadorias e Pensões IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDEME - Instituto de Desenvolvimento Municipal e Estadual da Paraíba INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS – Instituto Nacional de Previdência Social INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social MS – Ministério da Saúde NESC – Núcleo de Saúde Coletiva NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB – Norma Operacional Básica NOB/RH-SUS – Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS OMS - Organização Mundial da Saúde OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde PAB – Piso da Atenção Básica PABA – Piso de Atenção Básica Ampliado PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde PDI – Plano Diretor de Investimentos PDR – Plano Diretor de Regionalização PEA – População Economicamente Ativa PEC – Proposta de Emenda Constitucional PES – Plano Estadual de Saúde PIAS – Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde PMS – Plano Municipal de Saúde PNH – Programa Nacional de Humanização PNS – Plano Nacional de Saúde PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PPI – Promoção Pactuada e Integrada PSF – Programa da Saúde da Família SEGEP – Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa SES – Secretaria Estadual de Saúde SGETES – Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
8 SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SIH-SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade SIMAC – Sistema de Informações de Alta e Média Complexidade SINAN – Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SISREG – Sistema de Centrais de Regulação SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SMS – Secretaria Municipal de Saúde SNA – Sistema Nacional de Auditoria SUDS – Sistema Unificado Descentralizado de Saúde SUS – Sistema Único de Saúde TFAE – Teto Financeiro da Assistência do Estado TFAM – Teto Financeiro da Assistência do Município TFD – Tratamento Fora do Domicílio TFG – Teto Financeiro Global TFGE – Teto Financeiro Global do Estado TFGM – Teto Financeiro Global do Município UBS – Unidade Básica de Saúde UFCG – Universidade Federal de Campina Grande UFPB – Universidade Federal da Paraíba
9 Índice 1. INTRODUÇÃO 13 2. PRESSUPOSTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS 18 2.1. Teoria Democrática: uma discussão conceitual 18 2.2. Modelos de democracias 19 2.2.1. Democracia Liberal 19 2.2.2. Democracia Representativa 25 2.2.3. Democracia Participativa 28 3. METODOLOGIA 34 3.1. Pesquisa de Campo 34 3.2. Tabulação dos Dados 36 3.3. Indicadores de Desempenho Institucional 36 3.3.1. Ambiente Político-Institucional 38 3.3.2. Gestão Pública de Saúde no Município 38 3.3.4. Conselheiros Municipais de Saúde 41 3.3.5. Funcionamento do Conselho 43 3.3.6. Controle Social no Conselho Municipal de Saúde 44 4. CONTEXTO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL 45 4.1. Contexto Sócio-Histórico 45 4.2. A Participação Cidadã nas Políticas Públicas de Saúde 56 4.2.1. Projetos de Qualificação para Conselheiros de Saúde 62 4.2.2 Institucionalização da Participação e do Controle Social 64 4.2.3. Conferências de Saúde e Plenárias de Conselhos de Saúde 69 4.2.4. Conselhos de Saúde: uma nova institucionalidade democrática 76 5. O CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA 83 5.1. Caracterização do Município 83 5.2. Ambiente Político Institucional 85 5.2.1. O Poder Local 85 5.2.2. A Cultura Cívica 87
10 5.3. Gestão Pública 89 5.3.1. A Saúde no Município 89 5.3.2. Fundo Municipal de Saúde 91 5.3.3. Fontes de Financiamento e Instrumento de Gestão 93 5.3.4. Orçamento e prestação de contas 94 5.4. O Conselho Municipal de Saúde: limites e possibilidades 98 5.4.1. Organização e Infra-estrutura 104 5.4.2. Regimento Interno 109 5.4.3. Composição 111 5.4.4. Perfil Institucional 117 5.4.5. Perfil Sociológico 120 5.4.6. Participação e Representatividade 125 5.4.7. Capacitação 130 5.4.8. Atuação 130 5.4.8.1. Planejamento das atividades 134 5.4.8.2. Regularidade das reuniões 135 5.4.8.3. Dinâmica das Reuniões 138 5.4.8.4. Caráter deliberativo 140 5.4.8.5. Efetividade 143 6. COMSIDERAÇÕES FINAIS 145 BIBLIOGRAFIA 148
11 RESUMO Este trabalho é resultado de um estudo realizado sobre a participação, a representatividade e a legitimidade no Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa – PB, tendo sido idealizado a partir da análise da grade de indicadores identificados na pesquisa “A Eficácia da Gestão Descentralizada do SUS e o Desempenho Institucional dos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba”, financiada pelo Ministério da Saúde e pela Fundação de Apoio à Pesquisa – FAPESQ – PB. Para a elaboração desta dissertação foi realizada uma pesquisa de campo participativa, descritiva, com abordagem qualitativa, que teve como objeto de estudo a estrutura do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa e o perfil de seus conselheiros, traçado a partir dos aspectos sócio-político-econômico-cultutais que os caracterizam. Para a compreensão da estrutura do conselho foram analisados o seu caráter deliberativo e a sua representatividade e legitimidade, tendo como base o nível de participação dos conselheiros. O trabalho, que compreende um recorte temporal que vai de 2004 a 2006, reflete resultados obtidos mediante a análise de indicadores de desempenho institucional, do ambiente político institucional e da gestão pública da saúde no município. Para o alcance desse resultado, foi realizada a coleta de dados por meio de entrevistas abertas estruturadas, realizadas com os conselheiros, e da leitura de documentos dos arquivos do conselho, os quais foram analisados qualitativamente à luz da observação participante, base da metodologia da Antropologia Social. Este estudo indica que o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa é um dos mais bem estruturados do Estado, estando o seu desempenho, em quase sua totalidade, em conformidade com as orientações da Resolução Nº. 333/2003 do Conselho Nacional de Saúde. Com atuação dinâmica, embora algumas vezes seja conflituosa, quer por divergências existentes entre os conselheiros quer pela defesa de interesses particulares ou pela forte intervenção da gestão atual, promove inúmeras atividades inerentes ao exercício do controle social, cumprindo, desta forma, as atribuições que lhe são de competência realizar. A depender da conjuntura política vivenciada, seu caráter – fiscalizador, consultivo, propositivo e deliberativo – sofre fragilidades, tornando-se mais intenso em determinados outros momentos, em franca consonância com o movimento natural que caracteriza o processo de participação política dos cidadãos no controle social. Palavras Chaves: controle social; conselhos de saúde; políticas públicas de saúde.
12 ABSTRACT This work is a result of an accomplished study about the participation, the representation and the legitimacy in the City Council of Health in João Pessoa - PB, it has been idealized starting from the analysis of the table of indicators identified in the research " The Effectiveness of SUS Decentralized Administration and the Institutional Acting of Paraíba’s City Councils of Health", financed by the Ministry of Health and by the Research Support Foundation - FAPESQ - PB. For the elaboration of this dissertation, it was done a descriptive field research, with participation and qualitative approach. Its object of study was the structure of the City Council of Health and its counselors' profile, traced by the cultural-economical-political-social aspects that defines them. In order to understand the structure of the council, it was analyzed its deliberative character and its representation and legitimacy, based on the counselors' participation level. The work, that means a period of time between 2004 to 2006, reflects results obtained by the analysis of institutional acting indicators, institutional political environment and health public administration in the city. To reach that result, the collection of data was done through structured open interviews with the counselors, and through the reading of documents of the council files which were qualitatively analyzed based on participant observation, base of the Social Anthropology methodology. This study indicates that the City Council of Health in João Pessoa is one of the best in the State in structure, and its acting has been, almost as a whole, in conformity with the orientations of the Resolution nº 333/2003 of the National Council of Health. It has a dynamic performance, although conflicting sometimes, due to existent divergences among the counselors, the defense of private interests or the strong intervention of the current administration. The council has been promoting countless inherent activities to the social control exercise, accomplishing, in this way, its own attributions. Depending on the lived political conjuncture, its character – of inspection, advisory, proposing and deliberative – can be weakened, becoming more intense in certain moments, in frank consonance with the natural movement that characterizes the process of the citizens' political participation in the social control.
13 1. INTRODUÇÃO Após anos de ênfase na privatização do sistema de saúde do Brasil, combatida na luta da sociedade em prol do movimento pela Reforma Sanitária, que envolveu diversos segmentos organizados, foi desencadeado o processo de construção da Constituição Federal de 1988, a chamada “Constituição Cidadã”, documento legal em que a saúde é contemplada com um conceito mais amplo que a define como direito de todos e dever do Estado. Em função desse processo, ocorre o movimento de descentralização no setor, a partir do qual cada esfera de governo passa a ser responsável direto pela saúde da população. A despeito dessa grande mudança, a inovação mais importante do período é a abertura de espaços para a participação da sociedade na política de saúde. Como resultado desse movimento em busca da redemocratização do país, ocorre a institucionalização do chamado controle social (Brasil, 2000: 24) sobre as políticas públicas, fazendo emergir a democracia direta ou democracia participativa (Bobbio, 1986; Lyra, 2000). Esse processo tem como base uma concepção contra-hegemônica à democracia representativa de cunho liberal, em que a supremacia do contexto sócio-político da globalização capitalista não produziu os efeitos desejados pelos seus defensores (Bobbio, 1986), ao contrário, aprofundou a exclusão social e a marginalização de grande parcela da população (Santos, 2002: 457; Caniello, 2002). O pressuposto teórico fundamental da concepção democrática contra-hegemônica é que a participação direta dos cidadãos nas arenas deliberativas favorece o bom desempenho das instituições públicas, a eficiência de suas políticas e ações e, conseqüentemente, a própria melhoria de vida da população (Gohn, 2001; Putnam, 1996; apud Caniello, 2002). Porém, as abordagens teóricas e as pesquisas empíricas revelam que uma série de condicionantes conjunturais e históricos dificulta a efetivação da democracia participativa.
14 Como exemplo da dificuldade de efetivação da democracia participativa, podemos citar a falta de vontade política dos governos, as fragilidades observadas no processo de organização dos segmentos sociais, a existência de práticas clientelistas nas relações políticas, a pouca articulação observada entre os conselheiros de saúde e a sua base, o pouco conhecimento que a sociedade tem sobre o papel de um conselho nas políticas públicas de saúde, a dificuldade na mobilização dos cidadãos, as diferenças de opinião referentes à paridade entre os componentes do conselho, bem como a ingerência político-partidária e do poder local nos conselhos, entre outros fatores. Após dezessete anos da institucionalização do controle social da saúde, a superação dessas fragilidades ainda é um desafio para o Sistema Único de Saúde. Contudo, apesar dos problemas existentes, é importante ressaltar que a expansão dos movimentos sociais ocorrida no início dos anos 90, viabilizou maior abertura para a participação da sociedade civil nas instâncias de decisão política, por intermédio dos Conselhos e Conferências de Saúde, criados em cada esfera de governo com a aprovação da Lei Federal Nº. 8.142/90. Os conselhos de saúde são órgãos colegiados, compostos paritariamente por quatro segmentos da sociedade: usuários do Sistema Único de Saúde, governo (gestor), prestadores de serviços do Sistema Único de Saúde e trabalhadores da área da saúde. Esses colegiados assumem o papel de interlocução entre sociedade e governo e representam o espaço onde a comunidade, por meio de seus representantes, pode opinar, avaliar, propor, fiscalizar e intervir sobre as ações e recursos públicos da saúde. De acordo com Correia (2000: 65), os conselhos de saúde passam a ser entendidos como uma das formas de controle social das ações do Estado no campo da saúde. São compreendidos como uma estratégia para se dirigir cada vez mais o fundo público de saúde na produção de bens e serviços e consumo coletivo, sem fins lucrativos, atendendo às necessidades da população. Eles possuem uma estrutura hierarquizada em cada esfera de governo, nacional,
15 estadual e municipal. No entanto, estudos recentes têm demonstrado que é no âmbito local que residem os principais entraves e potencialidades da chamada boa governança, sendo necessário analisar de que forma o controle social das políticas públicas tem sido exercido/efetivado no Brasil, para que seja possível a identificação dos limites, dificuldades, fragilidades e suas reais potencialidades. (Caniello, 2002). A Paraíba tem atualmente um Conselho Estadual de Saúde e 223 Conselhos Municipais de Saúde, dos quais apenas 80 (35% do total) responderam ao ofício enviado pelo Conselho Estadual de Saúde da Paraíba, solicitando informações acerca do funcionamento e estrutura dos conselhos municipais, de acordo com pesquisa realizada pelo próprio Conselho Estadual de Saúde, em 2002. O resultado da referida pesquisa apresentou os seguintes dados: 84% dos conselhos municipais de saúde respondentes não estavam organizados segundo os critérios de paridade definidos na Resolução Nº. 33/92 do Conselho Nacional de Saúde, em vigor à época, o que indicava problemas de representatividade e legitimidade, considerados como os mais graves e recorrentes em relação ao desempenho dos conselhos gestores de políticas públicas (Gohn, 2001: 91-92). No quesito “dificuldades encontradas”, 36% afirmaram que a maior dificuldade era a falta de clareza do papel do conselheiro, 23% afirmaram ser a dificuldade de adquirir quorum para as reuniões e 27% apontaram para a falta de estrutura para o funcionamento do conselho, dados que indicaram problemas como a existência de uma fraca tradição participativa na sociedade civil, o desconhecimento geral dos poderes e competências dos cidadãos na gestão das políticas públicas, a dificuldade de mobilização da comunidade para discutir os seus problemas, o descompasso entre as determinações legais e a vontade política dos governantes. Observou-se ainda uma significativa predominância de reuniões extraordinárias sobre reuniões ordinárias, bem como deliberações acerca de implantação e renovação de programas
16 federais, o que indica que os conselhos reuniam-se, na maioria das vezes, para responder a requisitos formais acerca da liberação de recursos e não para atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, como determina a Lei Nº. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Os resultados da pesquisa realizada pelo Conselho Estadual de Saúde - PB foram confirmados pela pesquisa “O controle social nos conselhos municipais de saúde da Paraíba”, (EDITAL Nº. 01/2002 FAPESQ-PB/MINISTÉRIO DA SAÚDE), iniciada em 2002 e concluída em 2004, executada pela Universidade Federal de Campina Grande – UFCG, sob a coordenação do professor Marcio de Matos Caniello, e da qual participamos na condição de pesquisadora. A pesquisa por amostragem foi desenvolvida em oito conselhos municipais de saúde da Paraíba em municípios de pequeno, médio e grande porte. O objetivo da pesquisa foi fazer uma análise mais acurada sobre o perfil sociológico dos conselheiros e da sua inserção, prática e ideológica, no contexto sócio-político-organizacional local e no próprio conselho, uma vez que são os atores protagonistas dessas novas arenas da participação democrática no Brasil (Caniello, 2002). Uma terceira pesquisa importante no âmbito do controle social da Paraíba, “A Eficácia da Gestão Descentralizada do SUS e o Desempenho Institucional dos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba” (EDITAL Nº. 001/2004 FAPESQ/ MINISTÉRIO DA SAÚDE /CNPq), iniciada em 2004, encontra-se em fase de conclusão. Esta pesquisa, que deu prosseguimento à pesquisa anterior, foi também executada pela UFCG e coordenada pelo professor Marcio de Matos Caniello. Participamos ainda deste trabalho, mais vez na condição de pesquisadora. A pesquisa tem como objetivo avaliar a eficácia da gestão descentralizada do Sistema Único de Saúde e o desempenho institucional dos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba. Dessa forma, foram aplicados questionários para coleta de informações, além da consulta a documentos nos oito conselhos pesquisados na primeira etapa. Apesar de não ter sido
17 concluída, o resultado parcial da pesquisa demonstra a continuidade da problemática existente nos conselhos de saúde. Tais resultados comprovam que após dezessete anos da publicação da lei que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (Lei Nº. 8.142/90), o funcionamento dos conselhos de saúde ainda deixa muito a desejar. Outro agravante para a permanência da problemática dos conselhos ocorre em função, por exemplo, do desconhecimento geral acerca dos poderes e competências da sociedade civil no exercício do controle social. (Teixeira, 2000; Cf. Caniello, 2006). Diante do exposto, considerando que o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa é parte integrante de um território em que, historicamente, os movimentos sociais têm forte organização associativa, encontramos motivação para verificar as ações deste específico conselho, partindo da hipótese de que ali exista baixo índice de desempenho institucional (Cf. Putnam, 1996: 25). Para tanto, foi preciso ampliar o número de indicadores e estabelecer correlações entre eles, de maneira a sofisticar a composição do índice e a formular relações de causalidade significativas que expliquem o bom ou mau funcionamento do referido conselho. Considerando que a presença de instituições democráticas determina processos de aprendizagem institucional (Cf. Putnam, 1996: 59; Santos, 2002: 500; Gonh, 2001: 22) que podem vir a potencializar melhor desempenho tanto desta instituição quanto da própria vida política local, acreditamos que a observação, a médio e longo prazo, da prática do conselho pode vir a fornecer indicadores seguros sobre a superação de seus principais dilemas, vez que “os conselhos são uma das formas de constituição de sujeitos democráticos” (Gohn, 2001: 9).
18 2. PRESSUPOSTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS 2.1. TEORIA DEMOCRÁTICA: UMA DISCUSSÃO CONCEITUAL De acordo com Bobbio, o filósofo Otane, na antiga Grécia, caracterizava a democracia1 como um governo popular, em que há igualdade das leis ou diante da lei. Este filósofo, a partir de dois questionamentos basilares, argumentava em favor de um sistema político de representação que exigia delegação de poderes. O primeiro questionamento é o seguinte: como poderia a monarquia ser perfeita se lhe é licito fazer tudo o que deseja, sem o dever de prestar contas? A segunda proposição sobre a qual fundamenta sua defesa questiona: como pode governar bem aquele que não recebeu instrução nem conheceu nada de bom e de conveniente e que desequilibra os negócios públicos, intrometendo-se sem discernimento semelhante a uma torrente caudalosa? O princípio que o filósofo Otane realça com seus questionamentos aponta para a necessidade de um sistema político de representação em que o governante tenha recebido, por delegação de competências, o poder emanado do povo, apontando ainda para o fato de que este governante deve estar preparado, com instrução apropriada, para assumir tal tarefa. Entre as atribuições deste representante do povo está a prestação de contas que deve fazer à sociedade que o fez governante, conduta que exige extrema consciência da coisa pública, não só do governante, mas de todo o povo, para que haja acompanhamento e cobrança na gerência do bem público (Bobbio, 1992: 320). Segundo Bobbio, para Otane, a dificuldade de governar está na desigualdade de oportunidades, pensamento que se contrapõe ao da monarquia e ao da oligarquia, que atribui o 1 A palavra democracia, cuja etimologia remete ao grego – demos (povo) e kratos (poder) –, significa “regime político que teve seu nascimento na Grécia antiga, doutrina ou regime político baseado nos princípios da soberania popular e da distribuição eqüitativa do poder”. (Net Historia: ISSN 1679-8252 “O surgimento da Democracia”. 2005).
19 mau governo à incapacidade do povo. A desigualdade de oportunidades pressupõe a existência de desigualdades sociais. Para Otane, portanto, é bastante questionável a existência de democracia em uma sociedade que convive com desigualdades sociais. No entanto, a cidade de Atenas foi o berço da democracia, apesar de conviver com processos de desigualdades sociais, discriminação e escravidão. (Bobbio, 1992). Na esfera política, há vários conceitos de democracia. A forma de compreensão do termo democracia depende de ideologias e concepções políticas em que a relação de poder, que se materializa por meio da defesa de interesses entre governo e sociedade civil organizada, é o fio condutor para a ascensão, permanência ou decadência de qualquer sistema político e suas formas de organizações. Não obstante, o poder econômico perpassa por todo e qualquer sistema político, a exemplo da cidade de Atenas, onde a autonomia econômica contribuiu para a origem e efetivação do regime político democrático. O conceito de democracia, desta forma, adquire diversos significados de acordo com cada período histórico. No entanto, as modificações que têm surgido ao longo da história fazem com que arranjos restabeleçam o seu núcleo, que remonta à Grécia antiga. 2.2. MODELOS DE DEMOCRACIAS 2.2.1. DEMOCRACIA LIBERAL De acordo com Locke, a democracia liberal surgiu há aproximadamente 150 anos como conceito nas sociedades capitalistas de mercado. Nesse período, o modelo ideal de sociedade era a burguesa, que tinha ênfase na divisão de classes sociais com subordinação das classes inferiores às superiores. As bases do pensamento liberal encontram-se nas formulações de Locke, que teoriza
20 sobre a sociedade inglesa do século XVII, em pleno desenvolvimento da manufatura, defendendo a construção de um Estado de autoridade legislativa, baseada na igualdade natural. Para esse teórico, o Estado deveria garantir o exercício e a segurança da propriedade, já que o homem, com o objetivo de garantir a sua propriedade, tem necessidade de colocar limites à sua própria liberdade. Essa igualdade proposta por Locke se concretiza no trabalho. O Estado, desta forma, seria a própria corporificação da autoridade legislativa que asseguraria a continuidade da reprodução sistemática da igualdade natural entre os homens, tendo o trabalho como base e primado. Neste contexto, a produção excedente funcionaria como elemento da desigualdade que vai se manifestar na ganância própria da natureza humana. Assim sendo, nenhuma sociedade política poderia existir nem subsistir sem ter em si o poder de preservar a propriedade, isto é, de preservar a vida, a liberdade e os bens contra os danos e ataques de outros homens (Locke, 1983: 67). Em outras palavras, Locke defende o Estado como o estabelecimento de um contrato para garantir a manutenção da propriedade e de outros direitos, o que implica em afirmar que a sociedade política resulta deste contrato, e a partir do que se pode conclui ser a concepção liberal, em sua origem, discriminatória. Para Cerrani, não é o liberalismo que traz o problema da universal igualdade do gênero humano. Segundo este estudioso, compete ao liberalismo a proclamação do princípio geral da igualdade de dignidades que abre as portas a todas as reivindicações universalistas dos direitos que virão como conseqüência. É por isso que o liberalismo, sem promover esta reivindicação, acaba por torná-la possível e posteriormente a acolhe (Cerrani, 1993: 63). De acordo com Bobbio, ao defender o liberalismo igualitário2, Rousseau se baseava na concepção de que os homens nascem livres e iguais, embora já naquela época a acumulação do 2 Liberalismo igualitário, vertente do sistema ideológico liberal, tem como concepção o direito natural à liberdade, tendo a igualdade como condição humana, base do Contrato Social de Rousseau. Por defender a liberdade individual, leva em consideração a existência das diferenças. (Pont:1999) Também considerado por alguns teóricos liberais como teoria política normativa, é entendido como “posição normativa segundo a qual uma sociedade democrática justa é aquela comprometida com a garantia de direitos básicos iguais e uma parcela eqüitativa dos recursos sociais escassos - renda, riqueza e oportunidades educacionais e ocupacionais - a todos os seus cidadãos”. (Vita, 2002).
21 capital delimitasse/limitasse a vida do homem, fato que por si só torna frágil a sua concepção de liberalismo. Apesar da flagrante incoerência, Rousseau não hesitava em defender que a soberania do povo, formada por indivíduos livres e iguais, não poderia ser transferida a um único cidadão, que se constituiria monarca, nem poderia ser delegado, no contrato, ao Estado parlamentar (Bobbio, 1992). Para esse filósofo, há um momento, que precede a realização de um contrato entre a sociedade política e um governo, em que o povo exerce a sua soberania de tal forma a não poder transferi-la, delegá-la ou dividi-la com um monarca soberano. Somente legítimos representantes do povo poderiam exercer esta soberania, mesmo assim sob a perspectiva de terem os seus mandatos revogados a qualquer momento. Essa concepção foi considerada utópica, tendo em vista as transformações ocorridas em decorrência da acumulação de capital. Ainda em conformidade com o que assegura Bobbio, é na concepção de contrato social de Rousseau que o ideal republicano e o ideal democrático se fundem. Segundo esta concepção, o contrato social, a partir do poder de fazer as leis, seria a única forma de assegurar a soberania popular inalienável, indivisível e infalível. A participação de todos na produção das leis renova o ideal clássico da republica e aquilata o ideal igualitário que se contrapõem à desigualdade dos regimes monárquicos e despóticos (Bobbio, 1992: 323). Para Neto, em seu artigo “Democracia: velhas e novas controvérsias”, o mérito histórico do liberalismo é o reconhecimento da igualdade individual, mesmo em se tratando de uma igualdade apenas formal, jurídica. De acordo com suas observações, o liberalismo representou um grande avanço na história da humanidade ao reconhecer formalmente que todos os homens são iguais perante a lei, apesar de não ter conseguido assegurar que, na prática, esse direito fosse efetivado. Assim sendo, apesar de reconhecer que a igualdade de direito perante as leis já garanta algum avanço em direção ao ideal igualitário, não deixa de ressaltar que ter direito às mesmas oportunidades, ou seja, ter direito a um mesmo ponto de partida, não assegura a
22 igualdade entre os homens. Para esse autor, no liberalismo, o direito do cidadão é o direito à igualdade de oportunidades, cujo objetivo é a eliminação do privilégio hereditário, sem levar em consideração o direito que tem o cidadão de desenvolver diferenças ou desigualdades. Nessa perspectiva, cabe-nos refletir sobre a igualdade defendida pelo liberalismo, já que o direito de o cidadão ser reconhecido como desigual foi negligenciado. No que diz respeito aos fatores que contribuem para a existência de desigualdades sociais, percebe-se que o fator econômico é aquele que mais faz ressaltar as diferenças, pois é determinante em todas as demais questões cotidianas da população, sobretudo em um sistema onde impera a lógica do mercado, cujo fundamento está na concorrência e na busca da soberania de alguns cidadãos sobre outros. Assim, tendo em vista os movimentos da sociedade girarem em torno da lógica mercadológica, observa-se, no campo empírico, uma situação conflituosa, em que de um lado se tem, na arena da formalidade, o princípio universal da igualdade, enquanto, na prática, não se verifica a viabilidade de cumprimento desse princípio. Neste contexto, aqueles que reconhecem estarem seus direitos assegurados pela lei frustram-se em não ver o cumprimento dessa mesma lei, enquanto os que desconhecem tal direito submetem-se ao clientelismo e favoritismo. De acordo ainda com Neto, apesar de existirem diferenças significantes entre liberalismo e democracia, observa-se aí uma articulação que promove as bases da democracia liberal, uma vez que “o nexo entre liberalismo e democracia repousa no fato de que partem de um ponto comum: o indivíduo” (Neto, 2005), afirmando ainda que, para Cerroni, o liberalismo transmite à democracia política o fundamento da igualdade dos homens ao mesmo tempo em que estabelece um conjunto de regras que garantem a livre competição dos indivíduos. Ou seja, “a democracia liberal é o resultado da adequação do liberalismo às reivindicações sociais, políticas e jurídicas dos movimentos democráticos” (Neto, 2005). Desta forma, se a lógica do mercado dita as regras do jogo em um sistema capitalista,
23 sendo essa lógica o fio condutor para o fortalecimento desse mesmo sistema, que sobrevive da exploração, não se pode dizer que haja aí igualdade de oportunidades, mas uma livre competição norteada por um processo de competitividade desigual. De acordo com Bobbio, há duas compreensões teóricas sobre o termo “liberal”. Na primeira acepção, como teoria econômica, o termo remete para aquilo que é determinante na economia de mercado. Na segunda acepção, como teoria política, determina o Estado mínimo, ou seja, caracteriza aquele Estado em que se governa com o mínimo de intervenção nas relações econômicas, deixando o mercado livre e a política em situação em que deixa de ser regra para ser exceção (Bobbio, 1986: 114). Já para Macpherson a democracia liberal pode ser observada sob dois pontos de vista, contraditórios entre si: de um lado a democracia liberal pode significar a liberdade do mais forte para derrubar o mais fraco, mediante as regras do mercado, podendo também significar igualdade de liberdade para que todos possam empregar e desenvolver suas capacidades. A contradição observada entre os dois pontos de vista está fundamentada primordialmente na diferença que há entre a utilização do poder do capital sobre o homem e a delegação de responsabilidade, em que cada um passa a ser responsável pelo seu próprio desenvolvimento (Macpherson, 1978: 09). Na verdade, estão implícitos, nas observações desse teórico, três grandes questionamentos basilares, que se refletem nas seguintes perguntas: 1) Como há igualdade de oportunidades se a economia de mercado, ao exercer poder sobre os homens, incentiva a competição no mercado? 2) Se o mercado sobrevive da competitividade que provoca a desigualdade de oportunidade, como o homem pode ser livre para desenvolver sua capacidade sem ter que superar outros? 3) Como pode o homem ter igualdade de liberdade se são as normas do mercado que ditam as regras do jogo? No final do século XIX, surgem outros teóricos que fazem alusão às contradições
24 denunciadas por Macpherson em sua tentativa de combinar liberdade de mercado com liberdade de desenvolvimento individual, teoria que não obteve sucesso haja vista a democracia liberal, desde a sua origem, conceber o homem como o ser que vive sob as regras da economia de mercado. Para esse filósofo, a liberdade que o homem tem para concretizar sua capacidade de desenvolvimento não precisa necessariamente se limitar aos valores liberais das sociedades capitalistas, muito embora não defenda a possibilidade de ascensão de direitos ou diminuição dos valores de mercado como algo já construído, uma vez que este tipo de democracia difere das demais por basear-se na sociedade dividida em classes sociais, que valoriza a propriedade, em um contexto em que a cada homem cabe um voto. Desta forma, a condição sine qua non para um modelo de sistema político encontrar apoio na sociedade é a existência de alguns padrões de comportamento dos seres humanos, dentre os quais merece destaque a conduta política de que seja capaz. Obviamente, essa conduta não é meramente subjetiva, uma vez que é determinada por fatores como a tecnologia disponível e as relações econômicas que se estabelecem na sociedade. Neste processo, as instituições sociais e econômicas assumem um importantíssimo papel, já que a elas cabem modelar as pessoas com quem, e por quem, o sistema político vai operar (Macpherson, 1978: 10-12). Como se pode observar, esse filósofo analisa os modelos de democracia considerando-os como fenômenos das ciências sociais, a partir dos limites históricos, tomados como variáveis da vontade do homem, afirmando que nas relações de poder, estabelece-se uma correlação de forças que será a responsável pela definição dos interesses e grupos que serão privilegiados. Esta correlação de forças é gerada entre os grupos, e no interior destes, na luta em defesa de seus interesses particulares. Vejamos agora o que caracteriza a democracia representativa.
25 2.2.2 DEMOCRACIA REPRESENTATIVA Bobbio defende que representação é a estratégia do compromisso entre as partes, por meio do livre debate, com a finalidade de formar o consenso de maioria, que caracteriza a democracia representativa. Para tanto, baseia-se em dois pontos fundamentais: nos poderes dos representantes e no conteúdo da representação. Segundo esse teórico, o pai da democracia representativa foi Rousseau, que afirmou não poder a soberania ser representada, o que significa alegar, em outras palavras, que à coletividade cabe apenas a crença de ser livre, já que após o período das eleições os membros parlamentares assumem o poder, fazendo o povo escravo de suas determinações, uma vez que as deliberações que dizem respeito à sociedade são tomadas não diretamente por aqueles que dela fazem parte, mas, pelos representantes eleitos para essa finalidade (Bobbio, 1986: 12-44). Outro estudioso que se debruçou sobre o tema da representatividade foi Demo, para quem o conceito de representatividade é um dos critérios que assegura qualidade política às associações, referindo-se à qualidade política dos mandantes, os quais serão considerados representativos se tiverem sido eleitos por votação geral e livre, dentro de um ambiente democrático claro. (Demo, 1999: 117). Para esse teórico, a soberania, enquanto liberdade de escolha, exige que o povo tenha a capacidade de eleger, de destituir, de estabelecer rodízio no poder, de exigir a prestação de contas, de desburocratizar e de pressionar os mandantes a servirem à comunidade. A capacidade para estas ações, no entanto, nem sempre é exercida, porque a comunidade não está ainda consciente de seu poder, permitindo-se controlar por seus representantes. Bobbio destaca algumas modalidades de decisão que contribuem com a prática das ações necessárias à efetividade da democracia representativa, apontada por Demo, mas ressalta que a regra fundamental de um processo democrático é a prevalência da maioria, cujas decisões
26 devem levar em consideração a “unanimidade”, modalidade que só é possível em um grupo restrito, sendo exigida em decisões mais graves, situação em que cada um tem direito ao veto, ou o “consenso”, que se caracteriza como uma regra de competição e concorrência em uma democracia moderna, para as decisões menos importantes (Bobbio, 1986). Bobbio defende que só na democracia se pode atingir o consenso real, defendendo ainda que a única possibilidade de se testar a veracidade do consenso é verificar se a negação do consenso é também compactuada pela coletividade. Em outros termos, a decisão tomada por indivíduos, para ser aceita como uma decisão coletiva, precisa ser tomada não só com base em regras e procedimentos previamente explicitados como também respaldada pelo o conhecimento das alternativas e condições existentes, sendo a todos assegurado o direito de liberdade de opinião e de expressão das próprias opiniões. O dissenso, portanto, deve ser comum ao grupo ou à associação que reúna pessoas que pensem de formas diferentes (Demo, 1999). No cerne da questão da representatividade está o voto, que, para Demo, é uma faca de dois gumes, podendo ser passivo e limitado ou ser efetivo e consciente. Entendido como controle do poder, o voto pode esconde a manipulação que o povo sofre ao escolher seus representantes, o que ocorre quando o processo não acontece dentro de claros limites. Neste caso, o voto é passivo e limitado porque os eleitores possuem pouco domínio sobre o processo de seleção. Ao contrário, o voto pode reduzir a corrupção do poder, em um processo mais efetivo, que vai ocorrer apenas quando a sociedade estiver mais organizada e consciente de sua cidadania. Neste caso, obrigatoriamente serão observados a prestação de contas, o cultivo da moralidade financeira, a abertura de canais de acesso, a redução de influências oligarquizantes, a lisura administrativa, o apreço pelas negociações paritárias, em franca demonstração de que o poder está comprometido com a cidadania. De acordo com os pressupostos defendidos por Chauí, o voto é o mecanismo por meio do
27 qual o cidadão participa da vida política, inserido na representação enquanto ordem legal. Resumindo o pensamento de Bobbio, de Demo e de Chauí, Martins defende que a influência dos cidadãos no sistema de representação política é assegurada pelo direito ao voto em eleições regidas pelo princípio da maioria e pela garantia das liberdades civis de palavra, associação e locomoção (Martins, 1994). Ainda no que se refere a questão da representação, Bobbio ajuíza que entre o representante e o representado surge a necessidade de se definir claramente o papel assumido por cada um desses atores. Na definição desses papéis, este teórico destaca dois tipos de representações: a primeira, chamada de representação orgânica, presta-se a uma organização com interesses particulares, situação em que o representante pertence à mesma categoria dos representados, atuando em um espaço territorial delimitado; a segunda, chamada de representação política, ou partidária, é aquela que trata dos interesses gerais dos cidadãos, tendo seus representantes escolhidos dentre estes. De acordo com o autor, no primeiro caso, a escolha do representante se dá por delegação de poderes, o que atribui ao representante o papel de porta voz de seus representados. Seu mandato é limitado e revogável, tendo como objetivo a defesa de interesses particulares. No segundo caso, a escolha acontece baseada na confiança, permitindo ao representante (fiduciário) representar os interesses gerais de uma coletividade, podendo, desta forma, agir com mais liberdade, em nome de seus representados. Neste caso específico não existe vínculo de mandato. Bobbio ressalta que um grupo ou classe pode se enquadrar na caracterização de uma representação orgânica ou política, dependendo da delimitação de sua atuação e dos tipos de interesses que são defendidos. Assim sendo, uma organização do tipo associação, por exemplo, oscila quanto à forma, a depender do tratamento que é dado ao interesses conjunturais, ou seja, a depender de serem estes interesses particulares ou gerais (Bobbio, 1986).
28 2.2.3. DEMOCRACIA PARTICIPATIVA No século XX, diante da crise da democracia representativa, quando o sistema representativo já não corresponde aos anseios da sociedade, fazendo com que a democracia indireta se torne inviável, começa a surgir o conceito de democracia participativa, com características semidireta, isto é, começa a germinar a idéia de uma forma de democracia que não desconsidera a importância dos representantes, mas que valoriza a aproximação da população nas decisões políticas. Alguns teóricos defendem que este tipo de democracia – a democracia participativa – é fruto da união da democracia direta com a democracia representativa. Dias, em um dos seus artigos, assegura que a democracia participativa ocorre por meio da participação popular, nos espaços constituídos para tal, atuando diretamente na gerência dos atos estatais. Neste sentido, ele destaca o princípio da soberania e o princípio da participação popular como fundamentais, visto que, juntos, tendem à realização dos valores da igualdade e da liberdade (Dias, 2005). Para Macpherson, não basta o estabelecimento desses princípios, fazendo-se necessário também o respeito a dois requisitos basais para que aconteça a democracia participativa: é necessário que ocorra a mudança de consciência do povo, momento quando o homem deixa de ser essencialmente consumidor e percebe-se como executor que pode desenvolver capacidades e habilidades com o objetivo de usufruir do fruto de suas ações; ao mesmo tempo em que é preciso haver a diminuição da desigualdade social e econômica, uma vez que a desigualdade exige, para manter a sociedade coesa, um sistema partidário e não participativo (Macpherson, 1978). Neste modelo, as classes dominadas têm liberdade, por intermédio dos movimentos sociais, das associações, dos conselhos gestores, entre outros canais de participação popular,
29 para manifestar suas opiniões sobre o sistema, mesmo que estes canais sejam de natureza político-partidária. Há, porém, algumas preocupações que precisam ser consideradas na análise da democracia participativa. Uma dessas preocupações diz respeito à ênfase que é dada aos confrontos que se estabelecem entre a coletividade (via representantes ou não) e as autoridades, em correlações de forças, armadas ou não. Outra preocupação se refere à dificuldade de acesso direto e exclusivo ao poder estatal. Ou seja, é necessário que se observe, na democracia participativa, se os representantes do povo não estão fora do poder, apesar de terem suas representações asseguradas por lei. Em outras palavras, é preciso perceber se a população, ao manifestar suas insatisfações perante o governo, não estaria dificultando o diálogo entre os seus representantes e os lideres governamentais. Acrescente-se ainda a este fato a possibilidade de as classes populares, ao tentar reverter a democracia burguesa a seu favor, por meio da participação, estarem contribuindo para a dominação do capital monopolista. Isto é, ao buscarem a realização de suas reivindicações a partir de uma perspectiva democrática burguesa, não percebem a necessidade de mudar o sistema político-econômico, contribuindo assim para a efetivação do capital monopolista. A despeito de toda a discussão que se realiza em torno do tema, ainda é polêmica a análise que se faz da democracia participativa ou participação popular. Neste sentido, Martins afirma que é difícil a prática da participação por falta de um consenso sobre o que significa participar. Logo, torna-se complexo estabelecer uma relação entre sociedade e Estado, uma vez que, a depender de como ela é institucionalizada, pode resultar, desta relação a cooptação, a evolução ou a subvenção (Martins, 1994: 78). Para Dias, no entanto, há alguns instrumentos, como o voto, o referendo e os conselhos gestores, que funcionam como norteadores de participação, seja de caráter político, social ou jurídico, destinando-se à finalidade de submeter o administrador/gestor/representante ao controle e à aprovação da sociedade (Dias, 2005). Por sua vez, Pont apregoa que a democracia participativa é transversal aos modelos de
30 democracia que defendem a soberania e a participação popular, que ocorre tanto por intermédio de mecanismos institucionais como por meio de organizações da sociedade civil, ressaltando a necessidade da participação do povo nas tomadas de decisões. De acordo com as suas anotações, esses espaços de participação são necessários aos modelos de democracia (Pont, 2002). Sem fugir ao tema da participação, Demo diz que o objetivo mais essencial da democracia é a consolidação de uma cultura democrática, única forma de assegurar que a própria sociedade cuide para que direitos e deveres sejam cumpridos, afirmando ainda que a questão da participação está além da implantação de uma ideologia: trata-se de uma cultura, de uma situação construída e institucionalizada como regra de vida, como valor comum, como modo de ser (Demo, 1999). Vemos assim nascer a idéia de cultura participativa, respaldada pelo pressuposto de que a democracia participativa, por ser transversal aos demais modelos de democracia que defendem a soberania e participação popular, assegura a participação popular tanto na eleição de seus representantes, por meio do sufrágio universal, como na intervenção ou construção de políticas públicas efetivadas através dos canais de interlocução – tais como os conselhos, as associações, os sindicatos ou a gestão participativa – existente entre a sociedade e o governo, em flagrante confirmação de que os modelos de democracia representativa e participativa estão interligados. Para que seja exercida a democracia participativa é necessário que cada cidadão se reconheça como ator, executor e construtor dos processos políticos, sociais, culturais, econômicos, que fazem parte do cotidiano das sociedades (Macpherson, 1978). Partindo dessa concepção, podemos supor que o desempenho, a qualidade e os resultados da democracia representativa dependem do nível de atuação da democracia participativa, ou seja, a prática e o nível da primeira estão relacionados à forma e ao nível de participação popular nos espaços considerados democráticos. Neste sentido, democracia participativa expressa a capacidade de se
31 aproximar a vida das instituições às exigências dos cidadãos, condição sine qua non ao desenvolvimento local e à coesão social, representando um recurso para a vida e a identidade das comunidades. Desse modo, a participação do individuo na busca por sua auto-realização só ocorre quando seus atos de cidadania refletem uma participação consciente e autônoma no processo de decisão política que afeta a comunidade (Macpherson, 1978; Pont, 2002; Figueiredo, 2001; Pateman, 1992). Para Figueiredo, o surgimento da cultura participativa está relacionado ao processo de construção e desenvolvimento histórico. O desenvolvimento do conhecimento, ou seja, a evolução do controle sobre a natureza, atingiu seu apogeu no ocidente, há três ou quatro séculos atrás, e vem alcançando gradativa e rapidamente um processo de globalização que provoca grandes mudanças na historia da humanidade, o que é prova do surgimento de uma nova cultura política: a cultura política de participação (Figueiredo, 2001; Macpherson, 1978). Cresce no mundo ocidental a idéia de que o cidadão comum é importante no campo político, esfera em que deve participar ativamente de todo e qualquer processo. Contudo, para dar conta da demanda de novos atores, e, conseqüentemente, do crescimento da democracia participativa, o Estado, ao assumir um processo de desenvolvimento democrático participativo, vai demandar outros elementos formais da democracia além daqueles já existentes: para o Estado vai ser imprescindível o sufrágio universal, os partidos políticos e as eleições. Para Macpherson, as instituições também estão inseridas no modelo participativo, principalmente aquelas que são menos formais. Mas é necessário que a forma democrática de participação adquira uma cultura política com bases reformadoras das teorias humanistas como alternativa para a teoria democrática liberal. É preciso questionar, por exemplo, o status quo existente. Ou seja, na democracia liberal as desigualdades sociais no campo empírico são tratadas separadamente da igualdade formal (Macpherson, 1978; Pateman, 1980). Sob o ponto de vista de Figueiredo, a teoria liberal é incapaz de reconhecer como
32 problema questões fundamentais que dizem respeito à relação intrínseca que existe entre cultura cívica e elementos ou fatores (sexo, raça, classe social, etc.) que fazem parte da vida dos cidadãos na sociedade. A cultura participativa deve ser entendida, portanto, como uma perspectiva teórica, alternativa à teoria liberal, que seja capaz de contemplar fenômenos sociais a partir de uma visão abrangente de participação política e social. Partindo desta premissa, o autor em tela acrescenta que esse conceito de cultura política é mais apropriado a um sistema de democracia participativa, à qual deve ser incorporado o sentido de comunidade (Figueiredo, 2001). Para Macpherson e Pateman, a cultura participativa deve, por conseguinte, ter como base o aprofundamento da tradição democrática humanista, deve ter como pressuposto a certeza de que “o desenvolvimento do individuo no sentido da sua auto-realização só e possível quando os atos individuais de cidadania sejam atos que reflitam uma participação consciente e autônoma no processo de decisão política que afeta a comunidade” (Macpherson, 1977; Pateman, 1980). Neste mesmo contexto, Putnam, em “Comunidade e democracia: a experiência da Itália moderna”, lança na arena das discussões científicas a noção de participação cívica, ao defender que a participação expressa a busca do bem público, mediante todo o interesse que seja puramente individual e particular. Ou seja, os interesses individuais dos cidadãos formam o bem público (interesse coletivo), sendo a realização desses interesses buscada por meio da participação (Putnam, 1996). Há três fatores, ligados às variáveis de avaliação de conduta física, que marcam o conceito de comunidade cívica: a participação cívica, a igualdade política e a solidariedade. A participação cívica é a forma por meio da qual se busca perseverantemente o bem público, em detrimento a todo interesse puramente individual e particular, o que caracteriza uma comunidade cívica. Não se deve entender, no entanto, a partir desta caracterização, que os cidadãos tenham que ser obrigatoriamente altruístas na comunidade cívica. Antes, a noção que
33 perpassa a comunidade cívica é o que Tocqueville denomina de “interesse próprio corretamente entendido”, isto é, o interesse próprio que é esclarecido e não míope que é sensível ao interesse dos outros (Putnam, 1996). A igualdade política, que do mesmo modo é fator preponderante na comunidade cívica, segundo Putnam, implica na observância de direitos e deveres iguais para todos. Para esse teórico, a comunidade mantém-se unida por relações horizontais de reciprocidade e cooperação, e não por relações verticais de autoridade e dependência. Nela os cidadãos interagem como iguais, e não como patronos e clientes ou governantes e requerentes. Fazem parte de uma conduta cívica interiorizada e assumida com normalidade pela sociedade; A solidariedade, que se manifesta também na confiança e na tolerância, caracteriza a atuação dos cidadãos na comunidade cívica. Revestidos de espírito público, os cidadãos costumam ser prestativos, solidários, respeitosos e confiantes uns nos outros, mesmo quando há divergências em assuntos considerados importantes, o que não significa dizer que não haja conflito no interior de uma comunidade cívica, mas que há mais tolerância ante as opiniões oponentes. A confiança mútua é um importante preceito moral na comunidade cívica, o que permite superar mais facilmente o que os economistas chamam de “oportunismo contraproducente”, no qual os interesses comuns não prevalecem porque o indivíduo, por desconfiança, prefere agir isolada e não coletivamente (Putnam, 1996). Em conformidade ainda com os pressupostos teóricos de Putnam, as características da organização social (confiança, normas e regras) contribuem para o aumento da eficiência da sociedade, facilitando as ações coordenadas. Essas características, que ele denomina de “capital social”, atuam positivamente sobre vários aspectos da vida da comunidade, seja no aspecto econômico, com o estabelecimento de regras de cooperação e ajuda mútua, seja no aspecto político, uma vez que estimula o interesse dos cidadãos para as políticas públicas, seja na proteção dos indivíduos contra os efeitos do isolamento social ou na redução dos riscos de
34 acidentes de trabalho, suicídio e homicídio. 3. METODOLOGIA A pesquisa realizada sobre o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa teve início com a coleta de material empírico, efetivada a partir do levantamento de dados sobre a história, a atuação e a composição do referido conselho. Neste percurso, foram realizadas entrevistas com os conselheiros de saúde, assim como foi feita a leitura de vários documentos encontrados nos arquivos do conselho, tais como a Lei de Criação, o Regimento Interno, as Resoluções exaradas e as atas das reuniões. Além das informações obtidas a partir da leitura desses documentos, várias outras fontes de consulta foram buscadas para completar a coleta do material necessário aos objetivos desse trabalho. Dentre estas fontes, merecem destaque a secretaria executiva do referido conselho, a Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa – SMS/JP e o Conselho Estadual de Saúde da Paraíba – CES/PB. O objetivo desse procedimento foi traçar um panorama do universo da pesquisa, a partir de indicadores sobre o Conselho Municipal de Saúde – CMS e sua atuação enquanto um dos instrumentos do controle social da saúde da população pessoense. Além de um levantamento em torno das pesquisas realizadas na área do controle social, também foram coletados e analisados documentos referentes à legislação sobre o controle social nas políticas públicas de saúde no Brasil. 3.1 A PESQUISA DE CAMPO A técnica utilizada para nortear a condução deste estudo foi a pesquisa de campo com observação participante e entrevistas abertas estruturadas, base da metodologia da Antropologia
35 Social, cuja eficácia investigativa e fidedignidade epistemológica têm sido atestadas por inúmeros autores (Cf., por exemplo, DaMatta, 1979; Guimarães, 1980). Esta técnica fundamenta-se na premissa de que a análise qualitativa de situações sociais complexas requer a observação direta de um dado contexto social pelo pesquisador, efetuada intensivamente durante um período de tempo, período em que o pesquisador interage face a face com os atores sociais, observando suas ações e os inquirindo sobre elas. Seguindo este procedimento, o pesquisador tem condições de melhor identificar a rede de relações que, submersas à primeira vista, informam a lógica mais profunda da situação social observada e as possíveis causas dos problemas identificados. A observação realizada, que foi registrada em um diário de campo, teve por finalidade identificar a prática social do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa a partir dos seguintes indicadores: 1) condições infra-estruturais para a realização das reuniões; 2) definição de temas de pauta; 3) condução das discussões; 4) conteúdo das atas de reuniões; 5) deliberações e propostas encaminhadas pelo conselho; 6) segmentos que mais intervêm e qualidade das intervenções; 7) processos de tomada de decisões; e 8) responsabilidade pelo encaminhamento das deliberações. Para o desenvolvimento da presente pesquisa, foi considerada a trajetória do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa durante o período que compreende as gestões efetivadas em 2004, em 2005, em 2006 e parte da gestão correspondente ao ano de 2007. Em qualquer um dos períodos analisados foram observados, no conselho, a sua dinâmica interna de funcionamento, o seu relacionamento com o poder público e com a gestão de saúde no município, a sua capacidade de influir na agenda pública de saúde e no controle de sua execução.
36 3.2 A TABULAÇÃO DOS DADOS A tabulação dos dados envolve a reconstrução qualitativa e quantitativa da situação social observada, com base na delimitação de indicadores gerais sobre a inserção dos conselheiros na configuração sócio-político-organizacional da sociedade local. Assim, o conteúdo das atas de reuniões, as deliberações e propostas encaminhadas pelo conselho, o nível de participação política dos conselheiros, a relação do gestor com o conselho, a relação do conselheiro com a entidade que representa, a forma de indicação do conselheiro, a influência da participação no conselho em outras dimensões da vida do conselheiro, a noção de controle social dos conselheiros, o delineamento do perfil sociológico dos conselheiros e o delineamento do perfil institucional do conselho, baseado em sua feição formal e na prática do seu funcionamento, foram levados em consideração com o objetivo de estabelecer correlações entre eles e definir índices de desempenho institucional que possam explicar as causas do bom ou mau funcionamento do conselho (Caniello, 2002:7). A proposta deste trabalho foi concentrar-se na busca de afinidades, das semelhanças, visando construir as generalizações possíveis. As referências aos casos específicos foram feitas à medida que estes se mostraram exemplares à compreensão do tema em questão. 3.3 INDICADORES DE DESEMPENHO INSTITUCIONAL A tabulação dos dados envolve a reconstituição qualitativa da situação social observada dos casos e a definição dos discursos dos atores envolvidos, a partir dos depoimentos colhidos, o delineamento do perfil sociológico dos conselheiros, de acordo com indicadores como sexo, idade, escolaridade, renda etc. os indicadores específicos agregados nos roteiros de entrevistas, e o delineamento do perfil institucional dos conselhos, baseado em sua feição formal e na
37 prática do seu funcionamento. A análise dos dados foi efetuada comparativamente e o procedimento básico da tabulação foi a delimitação de indicadores gerais sobre o perfil institucional do conselho, sobre o perfil sociológico dos conselheiros e sobre a inserção do conselho e conselheiros na configuração sócio-político-organizacional da sociedade local, com o objetivo de estabelecer correlações entre eles e definir índices de desempenho institucional que possam explicar as causas do bom ou mau funcionamento dos conselhos (Putnam, 1996: 24-27). A partir dos dados tabulados, sobretudo daqueles referentes aos estudos de caso, foi elaborado um quadro geral perceptível na avaliação do referido conselho de saúde. Por meio de uma análise aprofundada, feita a partir de uma vasta bibliografia, buscamos identificar os temas e problemas recorrentes no funcionamento dos conselhos, e as variáveis mais privilegiadas na sua avaliação geral. Para a realização desse trabalho, tomamos por base a grade de indicadores objeto da pesquisa “O controle social nos conselhos municipais da Paraíba”, realizada no âmbito do convênio FAPESQ-PB/MS/FUNASA, coordenada pelo professor Márcio de Matos Caniello, tendo em vista haver a necessidade de definição de um quadro teórico-metodológico que fosse adequado à avaliação do desempenho institucional de um conselho municipal de saúde. Ou seja, estabelecemos um percurso teórico-metodológico que permitisse avaliar a capacidade de um conselho se constituir como "mecanismo para alcançar propósitos e não apenas para alcançar acordo", em um "modelo bem simples de governança: demandas sociais (interação política) governo (opção de política) implementação" (Putnam, 1996: 24). O ambiente político- institucional, a gestão pública de saúde no município, os conselheiros, o funcionamento e o controle social foram indicadores que compuseram esta grade. É o que detalharemos, a seguir.
38 3.3.1 O AMBIENTE POLÍTICO-INSTITUCIONAL O ambiente político-instuticional no qual está inserido o conselho municipal de saúde tem forte influência sobre o seu "desempenho institucional". Assim, dois fatores são fundamentais nessa configuração: a forma como é exercido o poder local e o nível de cultura cívica da população, que é aferido, principalmente, pela densidade associativa e pela disposição e organização da ação coletiva. No Brasil, podemos observar que a falta de mobilização da sociedade articulada à existência de padrões tradicionais de dominação política (existência de relações de patronagem, de oligarquias políticas, de mandonismo, de nepotismo etc.) se reflete no desempenho dos conselhos gestores de políticas públicas, limitando a prática democrática, tendo como resultado à reprodução de práticas políticas clientelistas e, conseqüentemente, influindo de forma negativa em sua eficiência e eficácia. (Caniello, 2002). Desta forma, para analisarmos o desempenho institucional do conselho em relação a sua atuação no controle social é necessário, analisar as estruturas em que ele está implantado, observando o comportamento do poder local, a partir da descrição da configuração política vigente, da análise das relações políticas locais, da cultura cívica, referenciada no conceito de Putnam, a partir da qual se pode fazer uma radiografia da sociedade civil. 3.3.2. A GESTÃO PÚBLICA DA SAÚDE NO MUNICÍPIO Para a configuração deste indicador, foram considerados dados sobre a forma como a saúde pública é gerida no município, bem como informações importantes ao conhecimento do ambiente político-institucional no qual está inserido o conselho municipal de saúde, em uma postura de afunilamento do olhar do analista para o objeto da pesquisa. Neste sentido, foram definidos como elementos de análise, em primeiro lugar, o panorama geral do conselho,
39 desenhado a partir da análise – realizada com a finalidade de verificar a existência de transparência e publicização das ações do gestor público – dos relatórios de gestão e de outros documentos avaliativos; e, em segundo lugar, foi tomado como elemento de análise, o Fundo Municipal de Saúde – FMS, sua data de implantação e suas fontes de financiamento. Após o reconhecimento do ambiente político-institucional da localidade e a forma de gestão das políticas públicas de saúde, é preciso construir um quadro detalhado do conselho municipal de saúde, de maneira a avaliarmos as condições internas para o pleno desenvolvimento de seu bom desempenho institucional, sobretudo quando não existe infra- estrutura ou recursos próprios, situação em o funcionamento do conselho passa a depender exclusivamente da gestão, que pode utilizar estratégias ou armadilhas para impor uma conduta autoritária ou para cooptar conselheiros, tendo em vista a pouca autonomia destes. A construção deste indicador parte de uma série de sub-componentes que detalham e especificam os vetores de determinação do desempenho de um conselho, podendo fornecer ao analista um instrumento mais preciso de avaliação. Esses sub-componentes dizem respeito à origem, à natureza, à infra-estrutura, ao orçamento, ao Regimento Interno, à composição, e ao perfil institucional do conselho. Na análise da origem, é preciso se verificar se o conselho foi criado por lei ou por decreto, ou seja, se foi instituído de baixo para cima, ou vice e versa; verificando-se, ainda se sua criação foi resultante da mobilização dos movimentos sociais, acarretando um fortalecimento da sociedade civil a partir da criação de uma nova institucionalidade, ou se o conselho é fruto da descentralização da política de saúde que impõe a obrigatoriedade da criação dos conselhos para se ter acesso a recursos. Na análise da natureza, é necessário conferir se o conselho é deliberativo, isto é, se por meio da gestão compartilhada, o conselho tem o poder de deliberar e se o executivo acata e implementa suas decisões; se desempenha ações de planejamento, isto é, se as discussões e
40 decisões têm um caráter propositivo a curto, médio e longo prazos, não se limitando a apenas encaminhar demandas do poder público; ou se limita-se a ser consultivo, isto é, se atua de maneira a apenas "auxiliar" o executivo a implementar políticas definidas de fora para dentro, para, por exemplo, o acesso a financiamentos públicos de toda ordem. Na análise da infra-estrutura, averigua-se se o conselho dispõe de infra-estrutura básica desvinculada do órgão gestor, para que não haja dependência, da mesma forma que é verificada a existência de uma secretaria executiva que atue no sentido de encaminhar as decisões tomadas pelos conselheiros, tendo clareza da estrutura de funcionamento do conselho. Na análise do orçamento, é necessário observar se o conselho possui orçamento próprio, condição indispensável para a sua autonomia, que não se consolida se ficar a mercê vontade política do gestor. Da mesma forma, é importante se observar se o orçamento está sendo usado apenas para a manutenção do conselho ou se é utilizado também para financiar a participação dos conselheiros em cursos de capacitação, oficinas, congressos, seminários, ou qualquer outro tipo de evento que favoreça a troca de experiências para a formulação de propostas conjuntas e análises das interfaces nas ações. Na análise do Regimento Interno, é preciso examinar se este documento regulamenta o funcionamento interno do órgão, especificando a regularidade e dinâmica das reuniões, os procedimentos relativos às deliberações, bem com os deveres e as obrigações dos conselheiros e do gestor para o com o conselho. Na análise da composição, verifica-se se o conselho cumpre os critérios estabelecidos em lei para a definição das representações dos segmentos que o compõe, ou seja, é preciso averiguar se o governo, os profissionais de saúde, os prestadores de serviço e os usuários têm lugar garantido na sua composição, tanto na atualidade como na sua historia pregressa. Na análise do perfil institucional, faz-se mister verificar se a composição do conselho tem pluralidade, uma vez que é através da diversidade das organizações representativas que
41 surgem espaços mais abertos de interação, que possibilita o estabelecimento de instâncias críticas em relação às deliberações. Do mesmo modo, é preciso observar se há paridade na composição do conselho, pois a participação de 50% de representantes de usuários e 50% de representantes do governo, dos prestadores de serviços e dos trabalhadores da saúde constitui uma correlação de forças na luta pela hegemonia, na qual pode ocorrer confronto de oposições dos representantes da sociedade civil e do governo, pré-requisito para prevalecer o bom desempenho institucional dos conselhos, favorecendo a prática democrática. 3.3.3. OS CONSELHEIROS MUNICIPAIS DE SAÚDE Depois de realizados os estudos em torno das estruturas, interna e externa, que ambientam o conselho municipal de saúde, adquire fundamental importância a construção da imagem dos atores que o compõe, ou seja, torna-se imprescindível a definição do perfil dos conselheiros, uma vez que são eles, evidentemente, os protagonistas do controle social. Para a definição deste perfil, descrevemos e avaliamos o perfil sociológico, a qualificação, a capacitação e a atuação dos membros que compõem o conselho municipal de saúde. Na definição do perfil sociológico, compilamos dados referentes a idade, sexo, grau de instrução, profissão, filiação partidária, entidade que representa, entre outras informações que pudessem ajudar a delinear o contorno que tem a representação do conselho municipal de saúde. Para a análise da qualificação dos conselheiros, foram identificados o nível de qualificação técnica, que proporciona ao conselheiro o conhecimento do estado de saúde da população, o nível de qualificação política, responsável por dotar o conselheiro de conhecimento sobre a realidade de sua comunidade, possibilitando a ele identificar os problemas que afligem a maioria da população, e o nível de qualificação institucional, que
42 permite ao conselheiro o conhecimento de normas e procedimentos do conselho, bem como o conhecimento do funcionamento da máquina pública, o que favorece sobremaneira uma prática ativa e produtiva. Para a análise da capacitação, foi investigada a existência de mecanismo e instrumentos que possam ser utilizados para suprir as necessidades técnicas, políticas e institucionais dos conselheiros, no sentido de lhes proporcionar melhor desempenho e maior independência em relação ao órgão gestor. Aqui, procuramos indagar se o conselho realiza cursos de capacitação ou se assegura o incentivo financeiro necessário à participação dos conselheiros em cursos ou outros eventos desta natureza. Para analisar a atuação dos conselheiros, observamos o nível de sua representatividade, analisando se esta atuação ocorre em conjunto com a entidade da qual faz parte. Ou seja, procuramos investigar se há respeito ao vínculo que deve existir entre o representante e os representados, se a prática dos conselheiros reflete a transferência de responsabilidade que a comunidade lhe delegou. Ainda para realizar a análise da atuação dos conselheiros, mensuramos o nível de credibilidade desta atuação observando se as proposta discutidas na comunidade e referendadas pela entidade representada são apresentadas e defendidas no conselho. A existência ou não desta prática irá definir a boa ou a fraca representatividade. Além disso, para fazer o exame da atuação dos conselheiros, apreciamos também o nível de legitimidade desta atuação, avaliando o vínculo existente entre o conselheiro e a base que lhe delega poderes de representação. Maior ou menor legitimidade será alcançada à proporção que o conselheiro se aproxima ou se distancia da base que representa. A apropriação e personificação do mandato, mediante a atuação voltada para o benefício próprio, e a profissionalização do conselheiro, situação que se verifica quando este participa de vários conselhos ao mesmo tempo, são as principais causas da quebra de legitimidade.
43 3.3.4. O FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS Conhecidos e analisados a estrutura do poder local e a cultura cívica dos cidadãos, o contexto da gestão pública da saúde, os detalhes da arena institucional que é o conselho municipal de saúde e o perfil dos atores que protagonizam as cenas ali desenvolvidas, torna-se necessária a análise do funcionamento efetivo dos conselhos, a partir da utilização de métodos da observação participante, uma vez que por meio desse procedimento é possível reconstituir a realidade da ação desenvolvida na interação entre a sociedade civil e o poder público com o objetivo de produzir um panorama vivo do controle social exercido no âmbito do conselho. Para a realização desta análise, é preciso apreciar o planejamento das atividades, a regularidade e dinâmica das reuniões, e a efetividade do conselho. Na observação do planejamento das atividades, foi analisada a existência efetiva de planos de metas, de curto, médio e longo prazos, tendo sido também analisada a agenda de atividades permanentes, pois o planejamento das ações é um fator organizativo que favorece a participação e desempenho dos conselheiros. Para a verificação da regularidade das reuniões, as atas do conselho foram analisadas com o objetivo de se observar tanto o calendário cumprido como a diferença existente entre o número de reuniões ordinárias e o número das reuniões extraordinárias. Já no que diz respeito à dinâmica das reuniões, foi analisada a sistemática de convocação, levando-se em consideração se a secretaria executiva do conselho convoca seus membros com a antecedência prevista no Regimento Interno, tanto para realização de reuniões ordinárias quanto para a realização das extraordinárias; e se é elaborado um cronograma de reuniões, que deve ser distribuído antecipadamente a todos os conselheiros, como mecanismo para se evitar a ausência de quorum nas reuniões. Ainda neste quesito, foi observado e reconstituído o desenvolvimento dos debates,
44 verificando-se se o encaminhamento das discussões é democrático, a assiduidade dos conselheiros, e como se opera a formação de blocos, o estabelecimento de negociações, de articulações, de consensos e conchavos, a correlação de forças e a interferência de grupos políticos partidários. Além disso, foi observada a elaboração das atas, com o intuito de se verificar se nelas está escrito o teor das reuniões, se elas são distribuídas aos conselheiros previamente, se têm seu conteúdo contestado e se estão livremente disponibilizadas para consulta. Para a compreensão do que consideramos efetividade do conselho, observamos se a plenária delibera sobre as demandas da população ou se o conselho se configura apenas como um instrumento de acesso a financiamentos federais e estaduais. Analisamos ainda se o poder executivo implementa as decisões do conselho – o que revelaria um bom índice de desempenho institucional – e se há a divulgação das decisões ali tomadas, uma vez que a publicização, que possibilita a compreensão das relações que o conselho mantém com a sociedade, é fator decisivo para se avaliar se o controle social é efetivo ou não. Quando há pouco empenho ou resistência à divulgação das decisões e dos atos do conselho, à transparência e à socialização das informações, há grande possibilidade de o conselho ter um baixo desempenho institucional. 3.3.5. CONTROLE SOCIAL NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE Depois de todos os dados alocados na grade de indicadores, é possível ao analista concluir se há ou não controle social no conselho municipal de saúde. Para a elaboração desta conclusão, no entanto, é necessário o estabelecimento de critérios que orientem a análise dos dados tabulados. Neste caso, em particular, tomamos como norte orientador as seguintes questões geradoras da pesquisa: 1) em que medida ocorre a participação da sociedade no exercício do controle social? 2) há relação de representatividade e legitimidade no Conselho Municipal de
45 Saúde de João Pessoa? 3) em que medida ocorre esta representatividade? 4) qual é o nível de desempenho institucional verificado? e 5) como a atuação do conselho pode contribuir com a gestão das políticas públicas de saúde, influindo positivamente no estado de saúde da população? De acordo com Caniello (2002), para estruturar a conclusão do relatório, é preciso antes verificar se há eficiência na atuação do conselho, isto é, se ele é capaz de atuar democrática e decisivamente na formulação de estratégias para a implementação das políticas públicas de saúde, no monitoramento do uso dos recursos aplicados pelo gestor em sua execução, bem como se ele influencia efetivamente a implementação das decisões tomadas em seu âmbito, da mesma forma que é necessário averiguar se há eficácia nas deliberações dos conselhos, ou seja, se as decisões tomadas a partir do debate democrático e implementadas em função de sua eficiência transformam-se em políticas públicas cuja aplicação redunda em melhoria das condições de vida e saúde da maioria da população. 4. CONTEXTUALIZAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL 4.1. CONTEXTO SÓCIO-HISTÓRICO As políticas de saúde no Brasil estão articuladas com as determinações sócio-históricas. A partir da década de 30 o Estado passa a intervir no setor da saúde. Nessa conjuntura, a saúde vivencia três períodos distintos: o previdencialista-assistencialista, o privatista e o universalista, a partir da Constituição de 1988 (Bravo 1999). Também neste período a economia começa a tomar novos rumos a partir do processo de industrialização, que provoca importantes transformações no País, tais como a redefinição do papel do Estado e o início da implantação das políticas sociais. No que se refere às questões sociais, destacou-se o problema da saúde, que
46 necessitava de mudanças políticas. Vale ressaltar que, neste período, os trabalhadores eram considerados sujeitos sociais importantes no cenário político nacional porque suas contribuições sustentavam o sistema previdenciário da época. A crise da saúde piorava à medida que aumentava a necessidade de atendimento do grande número de trabalhadores assalariados que crescia com a expansão do capital industrial. Um fator agravante para esta situação foi o desenvolvimento acelerado da industrialização que não provocou melhorias na infra-estrutura urbana, tendo como resultado, precárias condições de higiene, saúde e habitação para os trabalhadores (Bravo 1999). Foi ainda nas décadas de 30 e 40 que surgiu uma política de saúde de caráter nacional que se destacou pelas campanhas sanitárias, coordenadas pelos serviços estaduais de saúde e pelo Departamento Nacional de Saúde – DNS. Até meados dos anos 60, a saúde publica se caracterizou pelo desenvolvimento de uma política que se concentrou na criação de condições sanitárias mínimas para as populações urbanas, mas que cometeu a negligência de deixar sem assistência a população rural. Em relação à política de saúde previdenciária, sua origem está nos Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs, surgidos na década de 30 com o objetivo de antecipar as reivindicações da categoria de assalariados urbanos. Esse modelo de previdência vai até 1945. Oliveira e Teixeira (1986) consideram esse modelo menos abrangente do que o do período anterior, que vai de 1923 até 1930. Isto se deve ao fato de o rápido crescimento do número de trabalhadores assegurados ter produzido um gasto muito maior do que o gasto verificado no período anterior, o que exigiu a solução de se enfatizar uma política de contenção dos gastos. Nesta fase, a previdência objetivava mais a acumulação de reservas financeiras do que uma ampliação dos serviços prestados (Cf. Bravo, 1999). Em maio de 1953, no segundo mandato do presidente Getúlio Vargas, foi criado o Ministério da Saúde – MS. Contudo, durante a década de 50 poucos eram os recursos
47 destinados à saúde, o que dificultava uma atuação eficaz do Estado no combate à grave situação vivenciada na área da saúde coletiva. As ações de saúde nesta época se limitavam a medidas paliativas, como as campanhas de combate às doenças, coordenadas pelo Estado. Quanto ao atendimento médico aos trabalhadores, a responsabilidade recaía sobre os IAPs, que eram mantidos pelos empregados e empregadores. No período que vai de 1945 a 1964, o Estado investia, a fundo perdido, recursos financeiros no setor privado, para a construção e o equipamento de hospitais, justificando assim ter sido esta época considerada privatista. Ademais, foi também por volta da década de 50 que começaram a surgir os planos de saúde privados. Apesar dos esforços da Política Nacional de Saúde – PNS vigente, na época, não houve reversão do quadro de doenças infecciosas e parasitárias e das elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil. De acordo com Guimarães e Lima (2005), foi no governo de Juscelino Kubitschek, em 1956, que ocorreu a implantação de um programa com ações direcionadas à assistência de crianças, tendo em vista o alto índice de mortalidade infantil verificado até então. Com o novo programa, foram abertos postos de puericultura e de serviços de higiene infantil, para o acompanhamento materno-infantil. Até 1964, predominou, no panorama nacional, a assistência médica previdenciária sobre a assistência médica privada, ainda pouco expressiva. É a partir de 1964 que ocorre a expansão da terceirização dos serviços de saúde, momento quando se acirrou a divisão entre as ações e serviços de saúde pública e as ações e serviços de assistência médica. As primeiras eram realizadas de forma gratuita em centros de saúde e unidades ambulatoriais, tendo direito às ações e serviços de assistência médica apenas quem pudesse pagar por elas. Uma nova crise financeira ocorre no setor saúde com o golpe militar. Entre 1964 e 1980, foi registrada uma significativa redução nas verbas do Ministério da Saúde – MS, o que colocou a saúde pública em um estado de expressiva precariedade. A verba destinada à saúde em 1961 correspondia a 4,57% do total do orçamento da união, caindo, neste período, para apenas 0,94%
48 do orçamento nacional. Assim, as ações do Ministério da Saúde passam a se limitar basicamente a elaboração de projetos e programas, deixando para outros setores a responsabilidade de execução das tarefas sanitárias. No período da ditadura militar, a questão social foi tratada pelo Estado por meio de uma intervenção baseada na repressão e assistência. Além disso, o Estado ampliou e modernizou a burocracia, para promover a expansão da política assistencial objetivando aumentar o poder de regulação sobre a sociedade para minimizar as tensões sociais, legitimar o regime e possibilitar a acumulação de capital. Em 1966, houve um processo de exclusão dos trabalhadores da gestão previdenciária mediante a intervenção do Estado na sociedade, criando-se, desta forma, as condições para a unificação da previdência social. Assim, coube aos trabalhadores financiar a previdência. Por meio da intervenção do Estado na sociedade houve um declínio da saúde pública e conseqüente expansão da medicina previdenciária. A partir desse período foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social – INPS, que absorveu os IAPs, permitindo a todo hospital atender qualquer trabalhador que apresentasse carteira de trabalho assinada. Na década de 1970, o governo federal resolveu subdividir o INPS, criando um instituto só para lidar com as arrecadações da previdência, o Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social – IAPAS, e outro para a prestação da assistência médica, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, ficando ao INPS a responsabilidade de cuidar apenas das aposentadorias e pensões. Assim, paulatinamente, outras categorias de trabalhadores passaram a ter direito à assistência à saúde: em 1971, foram incorporados os trabalhadores rurais, em 1972, foi a vez das empregadas domésticas, e 1973 marcou a entrada dos trabalhadores autônomos, entre outros, no sistema. Houve, inegavelmente, neste período, um considerável avanço em direção à universalização de determinados direitos sociais (Cf. Costa, 1996).
49 Apesar do avanço observado, não deixou de haver também, nesta época, grande investimento do recurso público no setor privado. Os hospitais e ambulatórios formavam uma rede de serviços conveniados ou contratados pelo governo federal para atender à população beneficiária, que, por já pagar contribuição ao INPS, não tinham cobrados os serviços a que teve acesso. Para a população que não contribuía com o INPS restava a assistência prestada pelos hospitais filantrópicos. Em ambos os casos, os serviços de saúde eram custeados pelo governo federal, através da previdência social. Como a maioria da população não tinha acesso aos serviços de saúde, a situação gerou um clima de indignação, desencadeando processos de luta por mudanças no setor. No período compreendido entre 1974 e 1979, o regime militar teve como objetivo o enfrentamento da questão social, na perspectiva de canalizar as reivindicações e as pressões populares em uma tentativa de aproximação com a sociedade civil. Apesar desta tentativa de aproximação, a forma de enfrentamento da questão social provocou permanente tensão na política nacional de saúde, pois se por um lado era possível notar uma razoável ampliação dos serviços, por outro lado cresciam os problemas relacionados à disponibilidade de recursos financeiros. O conflito envolvia conexões burocráticas entre os setores do estado e as empresas médicas privadas, resultando na necessidade de um movimento pela reforma sanitária no País. As ações de saúde de caráter curativo, propostas pela política de saúde, foram comandadas pelo setor privado, o que não impedia que, em paralelo, medidas de saúde pública fossem tomadas pelo Ministério da Saúde, proporcionando relativa melhoria no Sistema Nacional de Saúde. Nesse processo, houve a interiorização dos serviços de saúde, a implantação da estrutura básica de saúde pública e o aumento da cobertura assistencial viabilizada por programas pilotos. Em seguida, iniciou-se a fase universalista, que marcou a década de 80, caracterizada já pelo fim do regime militar. Nesse período, entraram em cena novos atores nas discussões das
50 condições de vida da população brasileira, destacando-se a participação nas questões relativas ao setor de saúde. Houve uma grande mobilização social frente às propostas governamentais apresentadas para o setor, o que teve como conseqüência uma articulação política estritamente vinculada à questão da democracia (Bravo, 1999; Sousa, 2003). No Período que corresponde às décadas de 80 e 90 houve uma redução na economia do País e, em conseqüência, um significativo aumento do desemprego, que provocou a redução das contribuições feitas à previdência. Para enfrentar a crise da falta de dinheiro no sistema previdenciário, o governo federal constituiu um grupo de trabalho, o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária – CONASP, para analisar e buscar soluções para superá-la. O grupo fez um diagnóstico e propôs um plano de reorientação da assistência médica na previdência. Na opinião do grupo, o sistema estava sendo fraudado, a partir do desvio de recursos que era realizado com as internações fantasmas, com os procedimentos inventados, com a quantidade enorme de consultas que não podiam ter sido realizadas. Para controlar melhor esse gasto, o CONASP propôs a criação das Autorizações de Internação Hospitalar – AIHs, ainda hoje utilizadas, estabeleceu parâmetros para o planejamento de ações e serviços prestados aos beneficiários, e criou mecanismo para coibir fraudes. O grupo percebeu ainda a necessidade de mudanças profundas no sistema de saúde, propondo nova forma de atuação para a previdência, o que posteriormente se tornaria uma estratégia de mudança no sistema de saúde: as Ações Integradas de Saúde – AIS. As AIS tinham como proposta fundamental transferir uma quantidade de dinheiro do INAMPS aos governos estaduais e municipais para a construção e financiamento de unidades de saúde, desde que fosse assegurado o oferecimento de serviços tanto aos beneficiários da previdência como também a todos os cidadãos. Inicia-se, neste período, o processo de construção do direito a saúde, com a descentralização dos recursos, das ações e dos serviços de saúde, por meio das AIS.
51 Entre 1982 e 1986, as AIS passaram por grande expansão no País, tornando-se uma potente estratégia de reforma para o sistema de saúde, alcançando 664 municípios, o que correspondia ao atendimento gratuito de 70% da população brasileira. Em 1986, ano considerado divisor de águas, inicia-se o processo de ruptura de um sistema de saúde discriminatório e centralizado. Era indiscutível e visível a necessidade de superar efetivamente a divisão entre a assistência médica e a saúde publica, para dar continuidade à expansão do direito à saúde. Para a unificação do INAMPS ao Ministério da Saúde, duas propostas foram apresentadas: a primeira delas tinha como meta transferir o INAMPS, com todo se poder e recurso, do Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS para o Ministério da Saúde. A segunda proposta visava unificar e descentralizar o INAMPS, aumentando a responsabilidade e autonomia das suas superintendências regionais em cada estado, reduzindo assim a concentração do poder. Esta proposta, que saiu vitoriosa da contenda, previa também a firmação de convênios com as secretarias estaduais de saúde, que passariam a assumir o comando único da rede sob responsabilidade do INAMPS e da saúde pública no estado. Para a sua vitória foi fundamental o apoio dos representantes do INAMPS e dos governadores, que passariam a ter mais poder e recursos nas mãos de seus secretários de saúde. A partir dessa conquista, todos os governos estaduais e 2.500 municípios assinaram convênios para implantação dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde – SUDS. Assim, o Ministério da Saúde e o INAMPS uniram-se na perspectiva de promover um amplo fórum de debate sobre a configuração que deveria ter esse sistema para garantir a todos o direito à saúde. Esse fórum se concretizou na VIII Conferencia Nacional de Saúde, realizada em março de 1986, em Brasília, contando com cerca de 4.500 (quatro mil e quinhentas) pessoas, sendo 1.000 (mil) delegados. Os temas e discussões que nortearam a referida conferência envolveram a sociedade como um todo, em defesa do Sistema Único de Saúde – SUS, com a proposição de
52 uma reforma sanitária ampla (Bravo, 1999). Os principais resultados dessa conferência foram encaminhados à Assembléia Nacional Constituinte e incorporados ao texto da Constituição de 1988, que criou o SUS. Vale ressaltar que essa mobilização, denominada Movimento pela Reforma Sanitária, contou com a participação de profissionais de saúde, com o movimento feminista e religioso, bem como com outros segmentos da sociedade, rompendo com o corporativismo e passando a defender as questões de caráter coletivo, em busca de um novo modelo de sistema de saúde que fortalecesse o setor público. Esse movimento teve como instrumento de apoio para difusão de suas idéias o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES, que, mediante discussão de temas como “Saúde e Democracia”, conseguiu ampliar o debate na elaboração de contrapropostas que subsidiaram partidos políticos de oposição e movimentos sociais urbanos em suas atuações, no âmbito do Congresso Nacional ou no seio da sociedade civil. Entre as principais propostas do CEBES destacaram-se a concepção de saúde como direito de todos e dever do Estado, a reestruturação do setor mediante implementações do SUS, que promovam uma nova compreensão da saúde individual e coletiva, a descentralização do processo decisório para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratização do poder local, através de novos mecanismos de gestão – os conselhos de saúde. (Bravo, 1999). Dessa forma, a saúde conquistou seu capitulo na Constituição Federal de 1988, passando a ser um direito universal do cidadão e dever do Estado – traduzido no texto “A saúde é um Direito de Todos e um Dever do Estado” – e assumido uma feição nova que contempla a promoção, a proteção e a recuperação da saúde. A partir da compreensão de que o tema saúde envolve todos os aspectos sócio-econômicos e político-culturais que perpassam a vida das pessoas, o novo modelo busca acabar com as discriminações feitas a partir das diferenças existentes entre o segurado e o não-segurado, entre a população rural e a população urbana. No
Dissertação de Mestrado - PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB.
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Dissertação de Mestrado - PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB.

  • 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS SOCIAIS CURSO DE MESTRADO EM SOCIOLOGIA Anadja Maria dos Santos Rios PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB. Campina Grande - 2007
  • 2. 2 Anadja Maria dos Santos Rios PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB Banca Examinadora Prof. Dr. Márcio de Matos Caniello – Orientador UFCG Prof. Dr. José Justino Filho UFCG Profª. Dra. Benedita Edina Cabral da Silva UFPB Profª. Dra. Joaquina de Araújo Amorim UEPB Campina Grande - 2007
  • 3. 3 “Não há saber mais ou saber menos: há saberes diferentes. Não há seres educados e não educados. Estamos sempre nos educando. A mudança não é um trabalho exclusivo de alguns homens, mas dos homens que a escolhem”. Paulo Freire
  • 4. 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todos aqueles que contribuíram para que eu pudesse concluir mais uma etapa de vida, seja me aconselhando nas horas de dúvidas, seja me incentivando quando a perseverança parecia esmaecer, seja me ajudando a viver mais dignamente, a partir da interação respeitosa que estão sempre me proporcionando. Pela compreensão ao sacrifício imposto à família, conseqüência das horas de dedicação ao estudo que resultou neste trabalho, merecem aqui particular deferência os meus amados pais, Bartolomeu e Zilma, a meus filhos Thiago e Tallita, ao meu esposo Luciano, aos meus irmãos Carlos, Ana, Adriana, Alberto e Anadionete. Pelo apoio acadêmico e orientação laboriosa recebidos, fazem jus a esta dedicação aqueles a quem aprendi a respeitar como mestres: o meu orientador, Márcio Caniello, o meu co- orientador, José Justino Filho, e as professoras Edjanece Guedes, Joaquina Amorim e Benedita Edina. A todos os professores e colegas do curso, que, direta ou indiretamente, estiveram ao meu lado nos momentos difíceis e de alegrias, dedico ainda este trabalho, em reconhecimento ao apoio que me deram ao acreditarem nas minhas potencialidades, como profissional e como ser humano.
  • 5. 5 AGRADECIMENTOS A Deus, pela oportunidade de vivenciar mais esta experiência de vida. Ao Prof. Márcio de Matos Caniello, por sua orientação na elaboração deste trabalho, ao Prof. José Justino Filho, a quem este trabalho deve muito pelo acompanhamento seguro e amigo na compreensão do tema aqui analisado e a Banca Examinadora. Aos meus pais, filhos, esposo, irmãos e genro, pela ternura com que compreenderam as minhas ausências na vida familiar. Aos meus amigos Carlos Antônio, Edjanece Guedes, Josedilma Celismar, Jailde Rosa, Maria José Martins, Josefa Jozélia, Solema Tormes, Marize Morais, Jaime Araújo, Lúcia Medeiros, Socorro Borges, Helena Honorato, Jovanira Queiroz, Martinho Júnior, Josefa Ângela, Elionai Arruda que pelo apoio dispensado a mim e aos meus colegas pesquisadores pela solidariedade acadêmica e pela amizade constante. A todos os professores do curso, pela competência com que ministram as disciplinas, bem como ao Coordenador do Mestrado, Prof. Ariosvaldo Diniz, e equipe da secretaria, pela capacidade com que dirigem os trabalhos, em especial a Nancy e demais membros do colegiado, que sempre acolheram minhas solicitações com muita compreensão. Aos conselheiros municipais de saúde entrevistados, pela valorosa contribuição na pesquisa realizada, da mesma forma que à equipe da secretaria executiva do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa, especialmente a Iara, pelo apoio recebido. Ao casal Sr. Fragoso e Sra. Vera, pelo muito que me incentivaram a fazer a seleção para o mestrado, e a todas as pessoas, com quem, neste percurso, dividi experiências, alegrias e dificuldades. Ciente de que o mérito deste trabalho é coletivo, deixo, a todos, os meus fervorosos agradecimentos!
  • 6. 6 SIGLAS AB - Atenção Básica ABEN – Associação Brasileira de Enfermagem AIH – Autorização de Internação Hospitalar AIS – Ações Integradas de Saúde CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CES – Conferência Estadual de Saúde CES – Conselho Estadual de Saúde CF – Constituição Federal CIB - Comissão Intergestores Bipartite CID – Classificação Internacional de Doenças CIMS – Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde CIS – Comissão Interinstitucional de Saúde CIT – Comissão Intergestores Tripartite CMS – Conferência Municipal de Saúde CMS – Conselho Municipal de Saúde CNBB – Conferência Nacional dos Bispos do Brasil CNS – Conferência Nacional de Saúde CNS – Conselho Nacional de Saúde CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASP - Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde COPASEMS – Conselho Paraibano de Secretários Municipais de Saúde COSEMS – Conselho de Secretários Municipais de Saúde DATASUS – Departamento de Informática do SUS EC – Emenda Constitucional EPS - Educação Permanente em Saúde ESF – Equipe de Saúde da Família FNS – Fundo Nacional de Saúde FUNASA – Fundação Nacional de Saúde GPAB – Gestão Plena da Atenção Básica GPABA – Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada GPSM – Gestão Plena do Sistema Municipal
  • 7. 7 IAPAS – Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social IAPs – Instituto de Aposentadorias e Pensões IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDEME - Instituto de Desenvolvimento Municipal e Estadual da Paraíba INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS – Instituto Nacional de Previdência Social INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social MS – Ministério da Saúde NESC – Núcleo de Saúde Coletiva NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB – Norma Operacional Básica NOB/RH-SUS – Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS OMS - Organização Mundial da Saúde OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde PAB – Piso da Atenção Básica PABA – Piso de Atenção Básica Ampliado PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde PDI – Plano Diretor de Investimentos PDR – Plano Diretor de Regionalização PEA – População Economicamente Ativa PEC – Proposta de Emenda Constitucional PES – Plano Estadual de Saúde PIAS – Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde PMS – Plano Municipal de Saúde PNH – Programa Nacional de Humanização PNS – Plano Nacional de Saúde PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PPI – Promoção Pactuada e Integrada PSF – Programa da Saúde da Família SEGEP – Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa SES – Secretaria Estadual de Saúde SGETES – Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
  • 8. 8 SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SIH-SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade SIMAC – Sistema de Informações de Alta e Média Complexidade SINAN – Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SISREG – Sistema de Centrais de Regulação SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SMS – Secretaria Municipal de Saúde SNA – Sistema Nacional de Auditoria SUDS – Sistema Unificado Descentralizado de Saúde SUS – Sistema Único de Saúde TFAE – Teto Financeiro da Assistência do Estado TFAM – Teto Financeiro da Assistência do Município TFD – Tratamento Fora do Domicílio TFG – Teto Financeiro Global TFGE – Teto Financeiro Global do Estado TFGM – Teto Financeiro Global do Município UBS – Unidade Básica de Saúde UFCG – Universidade Federal de Campina Grande UFPB – Universidade Federal da Paraíba
  • 9. 9 Índice 1. INTRODUÇÃO 13 2. PRESSUPOSTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS 18 2.1. Teoria Democrática: uma discussão conceitual 18 2.2. Modelos de democracias 19 2.2.1. Democracia Liberal 19 2.2.2. Democracia Representativa 25 2.2.3. Democracia Participativa 28 3. METODOLOGIA 34 3.1. Pesquisa de Campo 34 3.2. Tabulação dos Dados 36 3.3. Indicadores de Desempenho Institucional 36 3.3.1. Ambiente Político-Institucional 38 3.3.2. Gestão Pública de Saúde no Município 38 3.3.4. Conselheiros Municipais de Saúde 41 3.3.5. Funcionamento do Conselho 43 3.3.6. Controle Social no Conselho Municipal de Saúde 44 4. CONTEXTO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL 45 4.1. Contexto Sócio-Histórico 45 4.2. A Participação Cidadã nas Políticas Públicas de Saúde 56 4.2.1. Projetos de Qualificação para Conselheiros de Saúde 62 4.2.2 Institucionalização da Participação e do Controle Social 64 4.2.3. Conferências de Saúde e Plenárias de Conselhos de Saúde 69 4.2.4. Conselhos de Saúde: uma nova institucionalidade democrática 76 5. O CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA 83 5.1. Caracterização do Município 83 5.2. Ambiente Político Institucional 85 5.2.1. O Poder Local 85 5.2.2. A Cultura Cívica 87
  • 10. 10 5.3. Gestão Pública 89 5.3.1. A Saúde no Município 89 5.3.2. Fundo Municipal de Saúde 91 5.3.3. Fontes de Financiamento e Instrumento de Gestão 93 5.3.4. Orçamento e prestação de contas 94 5.4. O Conselho Municipal de Saúde: limites e possibilidades 98 5.4.1. Organização e Infra-estrutura 104 5.4.2. Regimento Interno 109 5.4.3. Composição 111 5.4.4. Perfil Institucional 117 5.4.5. Perfil Sociológico 120 5.4.6. Participação e Representatividade 125 5.4.7. Capacitação 130 5.4.8. Atuação 130 5.4.8.1. Planejamento das atividades 134 5.4.8.2. Regularidade das reuniões 135 5.4.8.3. Dinâmica das Reuniões 138 5.4.8.4. Caráter deliberativo 140 5.4.8.5. Efetividade 143 6. COMSIDERAÇÕES FINAIS 145 BIBLIOGRAFIA 148
  • 11. 11 RESUMO Este trabalho é resultado de um estudo realizado sobre a participação, a representatividade e a legitimidade no Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa – PB, tendo sido idealizado a partir da análise da grade de indicadores identificados na pesquisa “A Eficácia da Gestão Descentralizada do SUS e o Desempenho Institucional dos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba”, financiada pelo Ministério da Saúde e pela Fundação de Apoio à Pesquisa – FAPESQ – PB. Para a elaboração desta dissertação foi realizada uma pesquisa de campo participativa, descritiva, com abordagem qualitativa, que teve como objeto de estudo a estrutura do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa e o perfil de seus conselheiros, traçado a partir dos aspectos sócio-político-econômico-cultutais que os caracterizam. Para a compreensão da estrutura do conselho foram analisados o seu caráter deliberativo e a sua representatividade e legitimidade, tendo como base o nível de participação dos conselheiros. O trabalho, que compreende um recorte temporal que vai de 2004 a 2006, reflete resultados obtidos mediante a análise de indicadores de desempenho institucional, do ambiente político institucional e da gestão pública da saúde no município. Para o alcance desse resultado, foi realizada a coleta de dados por meio de entrevistas abertas estruturadas, realizadas com os conselheiros, e da leitura de documentos dos arquivos do conselho, os quais foram analisados qualitativamente à luz da observação participante, base da metodologia da Antropologia Social. Este estudo indica que o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa é um dos mais bem estruturados do Estado, estando o seu desempenho, em quase sua totalidade, em conformidade com as orientações da Resolução Nº. 333/2003 do Conselho Nacional de Saúde. Com atuação dinâmica, embora algumas vezes seja conflituosa, quer por divergências existentes entre os conselheiros quer pela defesa de interesses particulares ou pela forte intervenção da gestão atual, promove inúmeras atividades inerentes ao exercício do controle social, cumprindo, desta forma, as atribuições que lhe são de competência realizar. A depender da conjuntura política vivenciada, seu caráter – fiscalizador, consultivo, propositivo e deliberativo – sofre fragilidades, tornando-se mais intenso em determinados outros momentos, em franca consonância com o movimento natural que caracteriza o processo de participação política dos cidadãos no controle social. Palavras Chaves: controle social; conselhos de saúde; políticas públicas de saúde.
  • 12. 12 ABSTRACT This work is a result of an accomplished study about the participation, the representation and the legitimacy in the City Council of Health in João Pessoa - PB, it has been idealized starting from the analysis of the table of indicators identified in the research " The Effectiveness of SUS Decentralized Administration and the Institutional Acting of Paraíba’s City Councils of Health", financed by the Ministry of Health and by the Research Support Foundation - FAPESQ - PB. For the elaboration of this dissertation, it was done a descriptive field research, with participation and qualitative approach. Its object of study was the structure of the City Council of Health and its counselors' profile, traced by the cultural-economical-political-social aspects that defines them. In order to understand the structure of the council, it was analyzed its deliberative character and its representation and legitimacy, based on the counselors' participation level. The work, that means a period of time between 2004 to 2006, reflects results obtained by the analysis of institutional acting indicators, institutional political environment and health public administration in the city. To reach that result, the collection of data was done through structured open interviews with the counselors, and through the reading of documents of the council files which were qualitatively analyzed based on participant observation, base of the Social Anthropology methodology. This study indicates that the City Council of Health in João Pessoa is one of the best in the State in structure, and its acting has been, almost as a whole, in conformity with the orientations of the Resolution nº 333/2003 of the National Council of Health. It has a dynamic performance, although conflicting sometimes, due to existent divergences among the counselors, the defense of private interests or the strong intervention of the current administration. The council has been promoting countless inherent activities to the social control exercise, accomplishing, in this way, its own attributions. Depending on the lived political conjuncture, its character – of inspection, advisory, proposing and deliberative – can be weakened, becoming more intense in certain moments, in frank consonance with the natural movement that characterizes the process of the citizens' political participation in the social control.
  • 13. 13 1. INTRODUÇÃO Após anos de ênfase na privatização do sistema de saúde do Brasil, combatida na luta da sociedade em prol do movimento pela Reforma Sanitária, que envolveu diversos segmentos organizados, foi desencadeado o processo de construção da Constituição Federal de 1988, a chamada “Constituição Cidadã”, documento legal em que a saúde é contemplada com um conceito mais amplo que a define como direito de todos e dever do Estado. Em função desse processo, ocorre o movimento de descentralização no setor, a partir do qual cada esfera de governo passa a ser responsável direto pela saúde da população. A despeito dessa grande mudança, a inovação mais importante do período é a abertura de espaços para a participação da sociedade na política de saúde. Como resultado desse movimento em busca da redemocratização do país, ocorre a institucionalização do chamado controle social (Brasil, 2000: 24) sobre as políticas públicas, fazendo emergir a democracia direta ou democracia participativa (Bobbio, 1986; Lyra, 2000). Esse processo tem como base uma concepção contra-hegemônica à democracia representativa de cunho liberal, em que a supremacia do contexto sócio-político da globalização capitalista não produziu os efeitos desejados pelos seus defensores (Bobbio, 1986), ao contrário, aprofundou a exclusão social e a marginalização de grande parcela da população (Santos, 2002: 457; Caniello, 2002). O pressuposto teórico fundamental da concepção democrática contra-hegemônica é que a participação direta dos cidadãos nas arenas deliberativas favorece o bom desempenho das instituições públicas, a eficiência de suas políticas e ações e, conseqüentemente, a própria melhoria de vida da população (Gohn, 2001; Putnam, 1996; apud Caniello, 2002). Porém, as abordagens teóricas e as pesquisas empíricas revelam que uma série de condicionantes conjunturais e históricos dificulta a efetivação da democracia participativa.
  • 14. 14 Como exemplo da dificuldade de efetivação da democracia participativa, podemos citar a falta de vontade política dos governos, as fragilidades observadas no processo de organização dos segmentos sociais, a existência de práticas clientelistas nas relações políticas, a pouca articulação observada entre os conselheiros de saúde e a sua base, o pouco conhecimento que a sociedade tem sobre o papel de um conselho nas políticas públicas de saúde, a dificuldade na mobilização dos cidadãos, as diferenças de opinião referentes à paridade entre os componentes do conselho, bem como a ingerência político-partidária e do poder local nos conselhos, entre outros fatores. Após dezessete anos da institucionalização do controle social da saúde, a superação dessas fragilidades ainda é um desafio para o Sistema Único de Saúde. Contudo, apesar dos problemas existentes, é importante ressaltar que a expansão dos movimentos sociais ocorrida no início dos anos 90, viabilizou maior abertura para a participação da sociedade civil nas instâncias de decisão política, por intermédio dos Conselhos e Conferências de Saúde, criados em cada esfera de governo com a aprovação da Lei Federal Nº. 8.142/90. Os conselhos de saúde são órgãos colegiados, compostos paritariamente por quatro segmentos da sociedade: usuários do Sistema Único de Saúde, governo (gestor), prestadores de serviços do Sistema Único de Saúde e trabalhadores da área da saúde. Esses colegiados assumem o papel de interlocução entre sociedade e governo e representam o espaço onde a comunidade, por meio de seus representantes, pode opinar, avaliar, propor, fiscalizar e intervir sobre as ações e recursos públicos da saúde. De acordo com Correia (2000: 65), os conselhos de saúde passam a ser entendidos como uma das formas de controle social das ações do Estado no campo da saúde. São compreendidos como uma estratégia para se dirigir cada vez mais o fundo público de saúde na produção de bens e serviços e consumo coletivo, sem fins lucrativos, atendendo às necessidades da população. Eles possuem uma estrutura hierarquizada em cada esfera de governo, nacional,
  • 15. 15 estadual e municipal. No entanto, estudos recentes têm demonstrado que é no âmbito local que residem os principais entraves e potencialidades da chamada boa governança, sendo necessário analisar de que forma o controle social das políticas públicas tem sido exercido/efetivado no Brasil, para que seja possível a identificação dos limites, dificuldades, fragilidades e suas reais potencialidades. (Caniello, 2002). A Paraíba tem atualmente um Conselho Estadual de Saúde e 223 Conselhos Municipais de Saúde, dos quais apenas 80 (35% do total) responderam ao ofício enviado pelo Conselho Estadual de Saúde da Paraíba, solicitando informações acerca do funcionamento e estrutura dos conselhos municipais, de acordo com pesquisa realizada pelo próprio Conselho Estadual de Saúde, em 2002. O resultado da referida pesquisa apresentou os seguintes dados: 84% dos conselhos municipais de saúde respondentes não estavam organizados segundo os critérios de paridade definidos na Resolução Nº. 33/92 do Conselho Nacional de Saúde, em vigor à época, o que indicava problemas de representatividade e legitimidade, considerados como os mais graves e recorrentes em relação ao desempenho dos conselhos gestores de políticas públicas (Gohn, 2001: 91-92). No quesito “dificuldades encontradas”, 36% afirmaram que a maior dificuldade era a falta de clareza do papel do conselheiro, 23% afirmaram ser a dificuldade de adquirir quorum para as reuniões e 27% apontaram para a falta de estrutura para o funcionamento do conselho, dados que indicaram problemas como a existência de uma fraca tradição participativa na sociedade civil, o desconhecimento geral dos poderes e competências dos cidadãos na gestão das políticas públicas, a dificuldade de mobilização da comunidade para discutir os seus problemas, o descompasso entre as determinações legais e a vontade política dos governantes. Observou-se ainda uma significativa predominância de reuniões extraordinárias sobre reuniões ordinárias, bem como deliberações acerca de implantação e renovação de programas
  • 16. 16 federais, o que indica que os conselhos reuniam-se, na maioria das vezes, para responder a requisitos formais acerca da liberação de recursos e não para atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, como determina a Lei Nº. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Os resultados da pesquisa realizada pelo Conselho Estadual de Saúde - PB foram confirmados pela pesquisa “O controle social nos conselhos municipais de saúde da Paraíba”, (EDITAL Nº. 01/2002 FAPESQ-PB/MINISTÉRIO DA SAÚDE), iniciada em 2002 e concluída em 2004, executada pela Universidade Federal de Campina Grande – UFCG, sob a coordenação do professor Marcio de Matos Caniello, e da qual participamos na condição de pesquisadora. A pesquisa por amostragem foi desenvolvida em oito conselhos municipais de saúde da Paraíba em municípios de pequeno, médio e grande porte. O objetivo da pesquisa foi fazer uma análise mais acurada sobre o perfil sociológico dos conselheiros e da sua inserção, prática e ideológica, no contexto sócio-político-organizacional local e no próprio conselho, uma vez que são os atores protagonistas dessas novas arenas da participação democrática no Brasil (Caniello, 2002). Uma terceira pesquisa importante no âmbito do controle social da Paraíba, “A Eficácia da Gestão Descentralizada do SUS e o Desempenho Institucional dos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba” (EDITAL Nº. 001/2004 FAPESQ/ MINISTÉRIO DA SAÚDE /CNPq), iniciada em 2004, encontra-se em fase de conclusão. Esta pesquisa, que deu prosseguimento à pesquisa anterior, foi também executada pela UFCG e coordenada pelo professor Marcio de Matos Caniello. Participamos ainda deste trabalho, mais vez na condição de pesquisadora. A pesquisa tem como objetivo avaliar a eficácia da gestão descentralizada do Sistema Único de Saúde e o desempenho institucional dos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba. Dessa forma, foram aplicados questionários para coleta de informações, além da consulta a documentos nos oito conselhos pesquisados na primeira etapa. Apesar de não ter sido
  • 17. 17 concluída, o resultado parcial da pesquisa demonstra a continuidade da problemática existente nos conselhos de saúde. Tais resultados comprovam que após dezessete anos da publicação da lei que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (Lei Nº. 8.142/90), o funcionamento dos conselhos de saúde ainda deixa muito a desejar. Outro agravante para a permanência da problemática dos conselhos ocorre em função, por exemplo, do desconhecimento geral acerca dos poderes e competências da sociedade civil no exercício do controle social. (Teixeira, 2000; Cf. Caniello, 2006). Diante do exposto, considerando que o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa é parte integrante de um território em que, historicamente, os movimentos sociais têm forte organização associativa, encontramos motivação para verificar as ações deste específico conselho, partindo da hipótese de que ali exista baixo índice de desempenho institucional (Cf. Putnam, 1996: 25). Para tanto, foi preciso ampliar o número de indicadores e estabelecer correlações entre eles, de maneira a sofisticar a composição do índice e a formular relações de causalidade significativas que expliquem o bom ou mau funcionamento do referido conselho. Considerando que a presença de instituições democráticas determina processos de aprendizagem institucional (Cf. Putnam, 1996: 59; Santos, 2002: 500; Gonh, 2001: 22) que podem vir a potencializar melhor desempenho tanto desta instituição quanto da própria vida política local, acreditamos que a observação, a médio e longo prazo, da prática do conselho pode vir a fornecer indicadores seguros sobre a superação de seus principais dilemas, vez que “os conselhos são uma das formas de constituição de sujeitos democráticos” (Gohn, 2001: 9).
  • 18. 18 2. PRESSUPOSTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS 2.1. TEORIA DEMOCRÁTICA: UMA DISCUSSÃO CONCEITUAL De acordo com Bobbio, o filósofo Otane, na antiga Grécia, caracterizava a democracia1 como um governo popular, em que há igualdade das leis ou diante da lei. Este filósofo, a partir de dois questionamentos basilares, argumentava em favor de um sistema político de representação que exigia delegação de poderes. O primeiro questionamento é o seguinte: como poderia a monarquia ser perfeita se lhe é licito fazer tudo o que deseja, sem o dever de prestar contas? A segunda proposição sobre a qual fundamenta sua defesa questiona: como pode governar bem aquele que não recebeu instrução nem conheceu nada de bom e de conveniente e que desequilibra os negócios públicos, intrometendo-se sem discernimento semelhante a uma torrente caudalosa? O princípio que o filósofo Otane realça com seus questionamentos aponta para a necessidade de um sistema político de representação em que o governante tenha recebido, por delegação de competências, o poder emanado do povo, apontando ainda para o fato de que este governante deve estar preparado, com instrução apropriada, para assumir tal tarefa. Entre as atribuições deste representante do povo está a prestação de contas que deve fazer à sociedade que o fez governante, conduta que exige extrema consciência da coisa pública, não só do governante, mas de todo o povo, para que haja acompanhamento e cobrança na gerência do bem público (Bobbio, 1992: 320). Segundo Bobbio, para Otane, a dificuldade de governar está na desigualdade de oportunidades, pensamento que se contrapõe ao da monarquia e ao da oligarquia, que atribui o 1 A palavra democracia, cuja etimologia remete ao grego – demos (povo) e kratos (poder) –, significa “regime político que teve seu nascimento na Grécia antiga, doutrina ou regime político baseado nos princípios da soberania popular e da distribuição eqüitativa do poder”. (Net Historia: ISSN 1679-8252 “O surgimento da Democracia”. 2005).
  • 19. 19 mau governo à incapacidade do povo. A desigualdade de oportunidades pressupõe a existência de desigualdades sociais. Para Otane, portanto, é bastante questionável a existência de democracia em uma sociedade que convive com desigualdades sociais. No entanto, a cidade de Atenas foi o berço da democracia, apesar de conviver com processos de desigualdades sociais, discriminação e escravidão. (Bobbio, 1992). Na esfera política, há vários conceitos de democracia. A forma de compreensão do termo democracia depende de ideologias e concepções políticas em que a relação de poder, que se materializa por meio da defesa de interesses entre governo e sociedade civil organizada, é o fio condutor para a ascensão, permanência ou decadência de qualquer sistema político e suas formas de organizações. Não obstante, o poder econômico perpassa por todo e qualquer sistema político, a exemplo da cidade de Atenas, onde a autonomia econômica contribuiu para a origem e efetivação do regime político democrático. O conceito de democracia, desta forma, adquire diversos significados de acordo com cada período histórico. No entanto, as modificações que têm surgido ao longo da história fazem com que arranjos restabeleçam o seu núcleo, que remonta à Grécia antiga. 2.2. MODELOS DE DEMOCRACIAS 2.2.1. DEMOCRACIA LIBERAL De acordo com Locke, a democracia liberal surgiu há aproximadamente 150 anos como conceito nas sociedades capitalistas de mercado. Nesse período, o modelo ideal de sociedade era a burguesa, que tinha ênfase na divisão de classes sociais com subordinação das classes inferiores às superiores. As bases do pensamento liberal encontram-se nas formulações de Locke, que teoriza
  • 20. 20 sobre a sociedade inglesa do século XVII, em pleno desenvolvimento da manufatura, defendendo a construção de um Estado de autoridade legislativa, baseada na igualdade natural. Para esse teórico, o Estado deveria garantir o exercício e a segurança da propriedade, já que o homem, com o objetivo de garantir a sua propriedade, tem necessidade de colocar limites à sua própria liberdade. Essa igualdade proposta por Locke se concretiza no trabalho. O Estado, desta forma, seria a própria corporificação da autoridade legislativa que asseguraria a continuidade da reprodução sistemática da igualdade natural entre os homens, tendo o trabalho como base e primado. Neste contexto, a produção excedente funcionaria como elemento da desigualdade que vai se manifestar na ganância própria da natureza humana. Assim sendo, nenhuma sociedade política poderia existir nem subsistir sem ter em si o poder de preservar a propriedade, isto é, de preservar a vida, a liberdade e os bens contra os danos e ataques de outros homens (Locke, 1983: 67). Em outras palavras, Locke defende o Estado como o estabelecimento de um contrato para garantir a manutenção da propriedade e de outros direitos, o que implica em afirmar que a sociedade política resulta deste contrato, e a partir do que se pode conclui ser a concepção liberal, em sua origem, discriminatória. Para Cerrani, não é o liberalismo que traz o problema da universal igualdade do gênero humano. Segundo este estudioso, compete ao liberalismo a proclamação do princípio geral da igualdade de dignidades que abre as portas a todas as reivindicações universalistas dos direitos que virão como conseqüência. É por isso que o liberalismo, sem promover esta reivindicação, acaba por torná-la possível e posteriormente a acolhe (Cerrani, 1993: 63). De acordo com Bobbio, ao defender o liberalismo igualitário2, Rousseau se baseava na concepção de que os homens nascem livres e iguais, embora já naquela época a acumulação do 2 Liberalismo igualitário, vertente do sistema ideológico liberal, tem como concepção o direito natural à liberdade, tendo a igualdade como condição humana, base do Contrato Social de Rousseau. Por defender a liberdade individual, leva em consideração a existência das diferenças. (Pont:1999) Também considerado por alguns teóricos liberais como teoria política normativa, é entendido como “posição normativa segundo a qual uma sociedade democrática justa é aquela comprometida com a garantia de direitos básicos iguais e uma parcela eqüitativa dos recursos sociais escassos - renda, riqueza e oportunidades educacionais e ocupacionais - a todos os seus cidadãos”. (Vita, 2002).
  • 21. 21 capital delimitasse/limitasse a vida do homem, fato que por si só torna frágil a sua concepção de liberalismo. Apesar da flagrante incoerência, Rousseau não hesitava em defender que a soberania do povo, formada por indivíduos livres e iguais, não poderia ser transferida a um único cidadão, que se constituiria monarca, nem poderia ser delegado, no contrato, ao Estado parlamentar (Bobbio, 1992). Para esse filósofo, há um momento, que precede a realização de um contrato entre a sociedade política e um governo, em que o povo exerce a sua soberania de tal forma a não poder transferi-la, delegá-la ou dividi-la com um monarca soberano. Somente legítimos representantes do povo poderiam exercer esta soberania, mesmo assim sob a perspectiva de terem os seus mandatos revogados a qualquer momento. Essa concepção foi considerada utópica, tendo em vista as transformações ocorridas em decorrência da acumulação de capital. Ainda em conformidade com o que assegura Bobbio, é na concepção de contrato social de Rousseau que o ideal republicano e o ideal democrático se fundem. Segundo esta concepção, o contrato social, a partir do poder de fazer as leis, seria a única forma de assegurar a soberania popular inalienável, indivisível e infalível. A participação de todos na produção das leis renova o ideal clássico da republica e aquilata o ideal igualitário que se contrapõem à desigualdade dos regimes monárquicos e despóticos (Bobbio, 1992: 323). Para Neto, em seu artigo “Democracia: velhas e novas controvérsias”, o mérito histórico do liberalismo é o reconhecimento da igualdade individual, mesmo em se tratando de uma igualdade apenas formal, jurídica. De acordo com suas observações, o liberalismo representou um grande avanço na história da humanidade ao reconhecer formalmente que todos os homens são iguais perante a lei, apesar de não ter conseguido assegurar que, na prática, esse direito fosse efetivado. Assim sendo, apesar de reconhecer que a igualdade de direito perante as leis já garanta algum avanço em direção ao ideal igualitário, não deixa de ressaltar que ter direito às mesmas oportunidades, ou seja, ter direito a um mesmo ponto de partida, não assegura a
  • 22. 22 igualdade entre os homens. Para esse autor, no liberalismo, o direito do cidadão é o direito à igualdade de oportunidades, cujo objetivo é a eliminação do privilégio hereditário, sem levar em consideração o direito que tem o cidadão de desenvolver diferenças ou desigualdades. Nessa perspectiva, cabe-nos refletir sobre a igualdade defendida pelo liberalismo, já que o direito de o cidadão ser reconhecido como desigual foi negligenciado. No que diz respeito aos fatores que contribuem para a existência de desigualdades sociais, percebe-se que o fator econômico é aquele que mais faz ressaltar as diferenças, pois é determinante em todas as demais questões cotidianas da população, sobretudo em um sistema onde impera a lógica do mercado, cujo fundamento está na concorrência e na busca da soberania de alguns cidadãos sobre outros. Assim, tendo em vista os movimentos da sociedade girarem em torno da lógica mercadológica, observa-se, no campo empírico, uma situação conflituosa, em que de um lado se tem, na arena da formalidade, o princípio universal da igualdade, enquanto, na prática, não se verifica a viabilidade de cumprimento desse princípio. Neste contexto, aqueles que reconhecem estarem seus direitos assegurados pela lei frustram-se em não ver o cumprimento dessa mesma lei, enquanto os que desconhecem tal direito submetem-se ao clientelismo e favoritismo. De acordo ainda com Neto, apesar de existirem diferenças significantes entre liberalismo e democracia, observa-se aí uma articulação que promove as bases da democracia liberal, uma vez que “o nexo entre liberalismo e democracia repousa no fato de que partem de um ponto comum: o indivíduo” (Neto, 2005), afirmando ainda que, para Cerroni, o liberalismo transmite à democracia política o fundamento da igualdade dos homens ao mesmo tempo em que estabelece um conjunto de regras que garantem a livre competição dos indivíduos. Ou seja, “a democracia liberal é o resultado da adequação do liberalismo às reivindicações sociais, políticas e jurídicas dos movimentos democráticos” (Neto, 2005). Desta forma, se a lógica do mercado dita as regras do jogo em um sistema capitalista,
  • 23. 23 sendo essa lógica o fio condutor para o fortalecimento desse mesmo sistema, que sobrevive da exploração, não se pode dizer que haja aí igualdade de oportunidades, mas uma livre competição norteada por um processo de competitividade desigual. De acordo com Bobbio, há duas compreensões teóricas sobre o termo “liberal”. Na primeira acepção, como teoria econômica, o termo remete para aquilo que é determinante na economia de mercado. Na segunda acepção, como teoria política, determina o Estado mínimo, ou seja, caracteriza aquele Estado em que se governa com o mínimo de intervenção nas relações econômicas, deixando o mercado livre e a política em situação em que deixa de ser regra para ser exceção (Bobbio, 1986: 114). Já para Macpherson a democracia liberal pode ser observada sob dois pontos de vista, contraditórios entre si: de um lado a democracia liberal pode significar a liberdade do mais forte para derrubar o mais fraco, mediante as regras do mercado, podendo também significar igualdade de liberdade para que todos possam empregar e desenvolver suas capacidades. A contradição observada entre os dois pontos de vista está fundamentada primordialmente na diferença que há entre a utilização do poder do capital sobre o homem e a delegação de responsabilidade, em que cada um passa a ser responsável pelo seu próprio desenvolvimento (Macpherson, 1978: 09). Na verdade, estão implícitos, nas observações desse teórico, três grandes questionamentos basilares, que se refletem nas seguintes perguntas: 1) Como há igualdade de oportunidades se a economia de mercado, ao exercer poder sobre os homens, incentiva a competição no mercado? 2) Se o mercado sobrevive da competitividade que provoca a desigualdade de oportunidade, como o homem pode ser livre para desenvolver sua capacidade sem ter que superar outros? 3) Como pode o homem ter igualdade de liberdade se são as normas do mercado que ditam as regras do jogo? No final do século XIX, surgem outros teóricos que fazem alusão às contradições
  • 24. 24 denunciadas por Macpherson em sua tentativa de combinar liberdade de mercado com liberdade de desenvolvimento individual, teoria que não obteve sucesso haja vista a democracia liberal, desde a sua origem, conceber o homem como o ser que vive sob as regras da economia de mercado. Para esse filósofo, a liberdade que o homem tem para concretizar sua capacidade de desenvolvimento não precisa necessariamente se limitar aos valores liberais das sociedades capitalistas, muito embora não defenda a possibilidade de ascensão de direitos ou diminuição dos valores de mercado como algo já construído, uma vez que este tipo de democracia difere das demais por basear-se na sociedade dividida em classes sociais, que valoriza a propriedade, em um contexto em que a cada homem cabe um voto. Desta forma, a condição sine qua non para um modelo de sistema político encontrar apoio na sociedade é a existência de alguns padrões de comportamento dos seres humanos, dentre os quais merece destaque a conduta política de que seja capaz. Obviamente, essa conduta não é meramente subjetiva, uma vez que é determinada por fatores como a tecnologia disponível e as relações econômicas que se estabelecem na sociedade. Neste processo, as instituições sociais e econômicas assumem um importantíssimo papel, já que a elas cabem modelar as pessoas com quem, e por quem, o sistema político vai operar (Macpherson, 1978: 10-12). Como se pode observar, esse filósofo analisa os modelos de democracia considerando-os como fenômenos das ciências sociais, a partir dos limites históricos, tomados como variáveis da vontade do homem, afirmando que nas relações de poder, estabelece-se uma correlação de forças que será a responsável pela definição dos interesses e grupos que serão privilegiados. Esta correlação de forças é gerada entre os grupos, e no interior destes, na luta em defesa de seus interesses particulares. Vejamos agora o que caracteriza a democracia representativa.
  • 25. 25 2.2.2 DEMOCRACIA REPRESENTATIVA Bobbio defende que representação é a estratégia do compromisso entre as partes, por meio do livre debate, com a finalidade de formar o consenso de maioria, que caracteriza a democracia representativa. Para tanto, baseia-se em dois pontos fundamentais: nos poderes dos representantes e no conteúdo da representação. Segundo esse teórico, o pai da democracia representativa foi Rousseau, que afirmou não poder a soberania ser representada, o que significa alegar, em outras palavras, que à coletividade cabe apenas a crença de ser livre, já que após o período das eleições os membros parlamentares assumem o poder, fazendo o povo escravo de suas determinações, uma vez que as deliberações que dizem respeito à sociedade são tomadas não diretamente por aqueles que dela fazem parte, mas, pelos representantes eleitos para essa finalidade (Bobbio, 1986: 12-44). Outro estudioso que se debruçou sobre o tema da representatividade foi Demo, para quem o conceito de representatividade é um dos critérios que assegura qualidade política às associações, referindo-se à qualidade política dos mandantes, os quais serão considerados representativos se tiverem sido eleitos por votação geral e livre, dentro de um ambiente democrático claro. (Demo, 1999: 117). Para esse teórico, a soberania, enquanto liberdade de escolha, exige que o povo tenha a capacidade de eleger, de destituir, de estabelecer rodízio no poder, de exigir a prestação de contas, de desburocratizar e de pressionar os mandantes a servirem à comunidade. A capacidade para estas ações, no entanto, nem sempre é exercida, porque a comunidade não está ainda consciente de seu poder, permitindo-se controlar por seus representantes. Bobbio destaca algumas modalidades de decisão que contribuem com a prática das ações necessárias à efetividade da democracia representativa, apontada por Demo, mas ressalta que a regra fundamental de um processo democrático é a prevalência da maioria, cujas decisões
  • 26. 26 devem levar em consideração a “unanimidade”, modalidade que só é possível em um grupo restrito, sendo exigida em decisões mais graves, situação em que cada um tem direito ao veto, ou o “consenso”, que se caracteriza como uma regra de competição e concorrência em uma democracia moderna, para as decisões menos importantes (Bobbio, 1986). Bobbio defende que só na democracia se pode atingir o consenso real, defendendo ainda que a única possibilidade de se testar a veracidade do consenso é verificar se a negação do consenso é também compactuada pela coletividade. Em outros termos, a decisão tomada por indivíduos, para ser aceita como uma decisão coletiva, precisa ser tomada não só com base em regras e procedimentos previamente explicitados como também respaldada pelo o conhecimento das alternativas e condições existentes, sendo a todos assegurado o direito de liberdade de opinião e de expressão das próprias opiniões. O dissenso, portanto, deve ser comum ao grupo ou à associação que reúna pessoas que pensem de formas diferentes (Demo, 1999). No cerne da questão da representatividade está o voto, que, para Demo, é uma faca de dois gumes, podendo ser passivo e limitado ou ser efetivo e consciente. Entendido como controle do poder, o voto pode esconde a manipulação que o povo sofre ao escolher seus representantes, o que ocorre quando o processo não acontece dentro de claros limites. Neste caso, o voto é passivo e limitado porque os eleitores possuem pouco domínio sobre o processo de seleção. Ao contrário, o voto pode reduzir a corrupção do poder, em um processo mais efetivo, que vai ocorrer apenas quando a sociedade estiver mais organizada e consciente de sua cidadania. Neste caso, obrigatoriamente serão observados a prestação de contas, o cultivo da moralidade financeira, a abertura de canais de acesso, a redução de influências oligarquizantes, a lisura administrativa, o apreço pelas negociações paritárias, em franca demonstração de que o poder está comprometido com a cidadania. De acordo com os pressupostos defendidos por Chauí, o voto é o mecanismo por meio do
  • 27. 27 qual o cidadão participa da vida política, inserido na representação enquanto ordem legal. Resumindo o pensamento de Bobbio, de Demo e de Chauí, Martins defende que a influência dos cidadãos no sistema de representação política é assegurada pelo direito ao voto em eleições regidas pelo princípio da maioria e pela garantia das liberdades civis de palavra, associação e locomoção (Martins, 1994). Ainda no que se refere a questão da representação, Bobbio ajuíza que entre o representante e o representado surge a necessidade de se definir claramente o papel assumido por cada um desses atores. Na definição desses papéis, este teórico destaca dois tipos de representações: a primeira, chamada de representação orgânica, presta-se a uma organização com interesses particulares, situação em que o representante pertence à mesma categoria dos representados, atuando em um espaço territorial delimitado; a segunda, chamada de representação política, ou partidária, é aquela que trata dos interesses gerais dos cidadãos, tendo seus representantes escolhidos dentre estes. De acordo com o autor, no primeiro caso, a escolha do representante se dá por delegação de poderes, o que atribui ao representante o papel de porta voz de seus representados. Seu mandato é limitado e revogável, tendo como objetivo a defesa de interesses particulares. No segundo caso, a escolha acontece baseada na confiança, permitindo ao representante (fiduciário) representar os interesses gerais de uma coletividade, podendo, desta forma, agir com mais liberdade, em nome de seus representados. Neste caso específico não existe vínculo de mandato. Bobbio ressalta que um grupo ou classe pode se enquadrar na caracterização de uma representação orgânica ou política, dependendo da delimitação de sua atuação e dos tipos de interesses que são defendidos. Assim sendo, uma organização do tipo associação, por exemplo, oscila quanto à forma, a depender do tratamento que é dado ao interesses conjunturais, ou seja, a depender de serem estes interesses particulares ou gerais (Bobbio, 1986).
  • 28. 28 2.2.3. DEMOCRACIA PARTICIPATIVA No século XX, diante da crise da democracia representativa, quando o sistema representativo já não corresponde aos anseios da sociedade, fazendo com que a democracia indireta se torne inviável, começa a surgir o conceito de democracia participativa, com características semidireta, isto é, começa a germinar a idéia de uma forma de democracia que não desconsidera a importância dos representantes, mas que valoriza a aproximação da população nas decisões políticas. Alguns teóricos defendem que este tipo de democracia – a democracia participativa – é fruto da união da democracia direta com a democracia representativa. Dias, em um dos seus artigos, assegura que a democracia participativa ocorre por meio da participação popular, nos espaços constituídos para tal, atuando diretamente na gerência dos atos estatais. Neste sentido, ele destaca o princípio da soberania e o princípio da participação popular como fundamentais, visto que, juntos, tendem à realização dos valores da igualdade e da liberdade (Dias, 2005). Para Macpherson, não basta o estabelecimento desses princípios, fazendo-se necessário também o respeito a dois requisitos basais para que aconteça a democracia participativa: é necessário que ocorra a mudança de consciência do povo, momento quando o homem deixa de ser essencialmente consumidor e percebe-se como executor que pode desenvolver capacidades e habilidades com o objetivo de usufruir do fruto de suas ações; ao mesmo tempo em que é preciso haver a diminuição da desigualdade social e econômica, uma vez que a desigualdade exige, para manter a sociedade coesa, um sistema partidário e não participativo (Macpherson, 1978). Neste modelo, as classes dominadas têm liberdade, por intermédio dos movimentos sociais, das associações, dos conselhos gestores, entre outros canais de participação popular,
  • 29. 29 para manifestar suas opiniões sobre o sistema, mesmo que estes canais sejam de natureza político-partidária. Há, porém, algumas preocupações que precisam ser consideradas na análise da democracia participativa. Uma dessas preocupações diz respeito à ênfase que é dada aos confrontos que se estabelecem entre a coletividade (via representantes ou não) e as autoridades, em correlações de forças, armadas ou não. Outra preocupação se refere à dificuldade de acesso direto e exclusivo ao poder estatal. Ou seja, é necessário que se observe, na democracia participativa, se os representantes do povo não estão fora do poder, apesar de terem suas representações asseguradas por lei. Em outras palavras, é preciso perceber se a população, ao manifestar suas insatisfações perante o governo, não estaria dificultando o diálogo entre os seus representantes e os lideres governamentais. Acrescente-se ainda a este fato a possibilidade de as classes populares, ao tentar reverter a democracia burguesa a seu favor, por meio da participação, estarem contribuindo para a dominação do capital monopolista. Isto é, ao buscarem a realização de suas reivindicações a partir de uma perspectiva democrática burguesa, não percebem a necessidade de mudar o sistema político-econômico, contribuindo assim para a efetivação do capital monopolista. A despeito de toda a discussão que se realiza em torno do tema, ainda é polêmica a análise que se faz da democracia participativa ou participação popular. Neste sentido, Martins afirma que é difícil a prática da participação por falta de um consenso sobre o que significa participar. Logo, torna-se complexo estabelecer uma relação entre sociedade e Estado, uma vez que, a depender de como ela é institucionalizada, pode resultar, desta relação a cooptação, a evolução ou a subvenção (Martins, 1994: 78). Para Dias, no entanto, há alguns instrumentos, como o voto, o referendo e os conselhos gestores, que funcionam como norteadores de participação, seja de caráter político, social ou jurídico, destinando-se à finalidade de submeter o administrador/gestor/representante ao controle e à aprovação da sociedade (Dias, 2005). Por sua vez, Pont apregoa que a democracia participativa é transversal aos modelos de
  • 30. 30 democracia que defendem a soberania e a participação popular, que ocorre tanto por intermédio de mecanismos institucionais como por meio de organizações da sociedade civil, ressaltando a necessidade da participação do povo nas tomadas de decisões. De acordo com as suas anotações, esses espaços de participação são necessários aos modelos de democracia (Pont, 2002). Sem fugir ao tema da participação, Demo diz que o objetivo mais essencial da democracia é a consolidação de uma cultura democrática, única forma de assegurar que a própria sociedade cuide para que direitos e deveres sejam cumpridos, afirmando ainda que a questão da participação está além da implantação de uma ideologia: trata-se de uma cultura, de uma situação construída e institucionalizada como regra de vida, como valor comum, como modo de ser (Demo, 1999). Vemos assim nascer a idéia de cultura participativa, respaldada pelo pressuposto de que a democracia participativa, por ser transversal aos demais modelos de democracia que defendem a soberania e participação popular, assegura a participação popular tanto na eleição de seus representantes, por meio do sufrágio universal, como na intervenção ou construção de políticas públicas efetivadas através dos canais de interlocução – tais como os conselhos, as associações, os sindicatos ou a gestão participativa – existente entre a sociedade e o governo, em flagrante confirmação de que os modelos de democracia representativa e participativa estão interligados. Para que seja exercida a democracia participativa é necessário que cada cidadão se reconheça como ator, executor e construtor dos processos políticos, sociais, culturais, econômicos, que fazem parte do cotidiano das sociedades (Macpherson, 1978). Partindo dessa concepção, podemos supor que o desempenho, a qualidade e os resultados da democracia representativa dependem do nível de atuação da democracia participativa, ou seja, a prática e o nível da primeira estão relacionados à forma e ao nível de participação popular nos espaços considerados democráticos. Neste sentido, democracia participativa expressa a capacidade de se
  • 31. 31 aproximar a vida das instituições às exigências dos cidadãos, condição sine qua non ao desenvolvimento local e à coesão social, representando um recurso para a vida e a identidade das comunidades. Desse modo, a participação do individuo na busca por sua auto-realização só ocorre quando seus atos de cidadania refletem uma participação consciente e autônoma no processo de decisão política que afeta a comunidade (Macpherson, 1978; Pont, 2002; Figueiredo, 2001; Pateman, 1992). Para Figueiredo, o surgimento da cultura participativa está relacionado ao processo de construção e desenvolvimento histórico. O desenvolvimento do conhecimento, ou seja, a evolução do controle sobre a natureza, atingiu seu apogeu no ocidente, há três ou quatro séculos atrás, e vem alcançando gradativa e rapidamente um processo de globalização que provoca grandes mudanças na historia da humanidade, o que é prova do surgimento de uma nova cultura política: a cultura política de participação (Figueiredo, 2001; Macpherson, 1978). Cresce no mundo ocidental a idéia de que o cidadão comum é importante no campo político, esfera em que deve participar ativamente de todo e qualquer processo. Contudo, para dar conta da demanda de novos atores, e, conseqüentemente, do crescimento da democracia participativa, o Estado, ao assumir um processo de desenvolvimento democrático participativo, vai demandar outros elementos formais da democracia além daqueles já existentes: para o Estado vai ser imprescindível o sufrágio universal, os partidos políticos e as eleições. Para Macpherson, as instituições também estão inseridas no modelo participativo, principalmente aquelas que são menos formais. Mas é necessário que a forma democrática de participação adquira uma cultura política com bases reformadoras das teorias humanistas como alternativa para a teoria democrática liberal. É preciso questionar, por exemplo, o status quo existente. Ou seja, na democracia liberal as desigualdades sociais no campo empírico são tratadas separadamente da igualdade formal (Macpherson, 1978; Pateman, 1980). Sob o ponto de vista de Figueiredo, a teoria liberal é incapaz de reconhecer como
  • 32. 32 problema questões fundamentais que dizem respeito à relação intrínseca que existe entre cultura cívica e elementos ou fatores (sexo, raça, classe social, etc.) que fazem parte da vida dos cidadãos na sociedade. A cultura participativa deve ser entendida, portanto, como uma perspectiva teórica, alternativa à teoria liberal, que seja capaz de contemplar fenômenos sociais a partir de uma visão abrangente de participação política e social. Partindo desta premissa, o autor em tela acrescenta que esse conceito de cultura política é mais apropriado a um sistema de democracia participativa, à qual deve ser incorporado o sentido de comunidade (Figueiredo, 2001). Para Macpherson e Pateman, a cultura participativa deve, por conseguinte, ter como base o aprofundamento da tradição democrática humanista, deve ter como pressuposto a certeza de que “o desenvolvimento do individuo no sentido da sua auto-realização só e possível quando os atos individuais de cidadania sejam atos que reflitam uma participação consciente e autônoma no processo de decisão política que afeta a comunidade” (Macpherson, 1977; Pateman, 1980). Neste mesmo contexto, Putnam, em “Comunidade e democracia: a experiência da Itália moderna”, lança na arena das discussões científicas a noção de participação cívica, ao defender que a participação expressa a busca do bem público, mediante todo o interesse que seja puramente individual e particular. Ou seja, os interesses individuais dos cidadãos formam o bem público (interesse coletivo), sendo a realização desses interesses buscada por meio da participação (Putnam, 1996). Há três fatores, ligados às variáveis de avaliação de conduta física, que marcam o conceito de comunidade cívica: a participação cívica, a igualdade política e a solidariedade. A participação cívica é a forma por meio da qual se busca perseverantemente o bem público, em detrimento a todo interesse puramente individual e particular, o que caracteriza uma comunidade cívica. Não se deve entender, no entanto, a partir desta caracterização, que os cidadãos tenham que ser obrigatoriamente altruístas na comunidade cívica. Antes, a noção que
  • 33. 33 perpassa a comunidade cívica é o que Tocqueville denomina de “interesse próprio corretamente entendido”, isto é, o interesse próprio que é esclarecido e não míope que é sensível ao interesse dos outros (Putnam, 1996). A igualdade política, que do mesmo modo é fator preponderante na comunidade cívica, segundo Putnam, implica na observância de direitos e deveres iguais para todos. Para esse teórico, a comunidade mantém-se unida por relações horizontais de reciprocidade e cooperação, e não por relações verticais de autoridade e dependência. Nela os cidadãos interagem como iguais, e não como patronos e clientes ou governantes e requerentes. Fazem parte de uma conduta cívica interiorizada e assumida com normalidade pela sociedade; A solidariedade, que se manifesta também na confiança e na tolerância, caracteriza a atuação dos cidadãos na comunidade cívica. Revestidos de espírito público, os cidadãos costumam ser prestativos, solidários, respeitosos e confiantes uns nos outros, mesmo quando há divergências em assuntos considerados importantes, o que não significa dizer que não haja conflito no interior de uma comunidade cívica, mas que há mais tolerância ante as opiniões oponentes. A confiança mútua é um importante preceito moral na comunidade cívica, o que permite superar mais facilmente o que os economistas chamam de “oportunismo contraproducente”, no qual os interesses comuns não prevalecem porque o indivíduo, por desconfiança, prefere agir isolada e não coletivamente (Putnam, 1996). Em conformidade ainda com os pressupostos teóricos de Putnam, as características da organização social (confiança, normas e regras) contribuem para o aumento da eficiência da sociedade, facilitando as ações coordenadas. Essas características, que ele denomina de “capital social”, atuam positivamente sobre vários aspectos da vida da comunidade, seja no aspecto econômico, com o estabelecimento de regras de cooperação e ajuda mútua, seja no aspecto político, uma vez que estimula o interesse dos cidadãos para as políticas públicas, seja na proteção dos indivíduos contra os efeitos do isolamento social ou na redução dos riscos de
  • 34. 34 acidentes de trabalho, suicídio e homicídio. 3. METODOLOGIA A pesquisa realizada sobre o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa teve início com a coleta de material empírico, efetivada a partir do levantamento de dados sobre a história, a atuação e a composição do referido conselho. Neste percurso, foram realizadas entrevistas com os conselheiros de saúde, assim como foi feita a leitura de vários documentos encontrados nos arquivos do conselho, tais como a Lei de Criação, o Regimento Interno, as Resoluções exaradas e as atas das reuniões. Além das informações obtidas a partir da leitura desses documentos, várias outras fontes de consulta foram buscadas para completar a coleta do material necessário aos objetivos desse trabalho. Dentre estas fontes, merecem destaque a secretaria executiva do referido conselho, a Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa – SMS/JP e o Conselho Estadual de Saúde da Paraíba – CES/PB. O objetivo desse procedimento foi traçar um panorama do universo da pesquisa, a partir de indicadores sobre o Conselho Municipal de Saúde – CMS e sua atuação enquanto um dos instrumentos do controle social da saúde da população pessoense. Além de um levantamento em torno das pesquisas realizadas na área do controle social, também foram coletados e analisados documentos referentes à legislação sobre o controle social nas políticas públicas de saúde no Brasil. 3.1 A PESQUISA DE CAMPO A técnica utilizada para nortear a condução deste estudo foi a pesquisa de campo com observação participante e entrevistas abertas estruturadas, base da metodologia da Antropologia
  • 35. 35 Social, cuja eficácia investigativa e fidedignidade epistemológica têm sido atestadas por inúmeros autores (Cf., por exemplo, DaMatta, 1979; Guimarães, 1980). Esta técnica fundamenta-se na premissa de que a análise qualitativa de situações sociais complexas requer a observação direta de um dado contexto social pelo pesquisador, efetuada intensivamente durante um período de tempo, período em que o pesquisador interage face a face com os atores sociais, observando suas ações e os inquirindo sobre elas. Seguindo este procedimento, o pesquisador tem condições de melhor identificar a rede de relações que, submersas à primeira vista, informam a lógica mais profunda da situação social observada e as possíveis causas dos problemas identificados. A observação realizada, que foi registrada em um diário de campo, teve por finalidade identificar a prática social do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa a partir dos seguintes indicadores: 1) condições infra-estruturais para a realização das reuniões; 2) definição de temas de pauta; 3) condução das discussões; 4) conteúdo das atas de reuniões; 5) deliberações e propostas encaminhadas pelo conselho; 6) segmentos que mais intervêm e qualidade das intervenções; 7) processos de tomada de decisões; e 8) responsabilidade pelo encaminhamento das deliberações. Para o desenvolvimento da presente pesquisa, foi considerada a trajetória do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa durante o período que compreende as gestões efetivadas em 2004, em 2005, em 2006 e parte da gestão correspondente ao ano de 2007. Em qualquer um dos períodos analisados foram observados, no conselho, a sua dinâmica interna de funcionamento, o seu relacionamento com o poder público e com a gestão de saúde no município, a sua capacidade de influir na agenda pública de saúde e no controle de sua execução.
  • 36. 36 3.2 A TABULAÇÃO DOS DADOS A tabulação dos dados envolve a reconstrução qualitativa e quantitativa da situação social observada, com base na delimitação de indicadores gerais sobre a inserção dos conselheiros na configuração sócio-político-organizacional da sociedade local. Assim, o conteúdo das atas de reuniões, as deliberações e propostas encaminhadas pelo conselho, o nível de participação política dos conselheiros, a relação do gestor com o conselho, a relação do conselheiro com a entidade que representa, a forma de indicação do conselheiro, a influência da participação no conselho em outras dimensões da vida do conselheiro, a noção de controle social dos conselheiros, o delineamento do perfil sociológico dos conselheiros e o delineamento do perfil institucional do conselho, baseado em sua feição formal e na prática do seu funcionamento, foram levados em consideração com o objetivo de estabelecer correlações entre eles e definir índices de desempenho institucional que possam explicar as causas do bom ou mau funcionamento do conselho (Caniello, 2002:7). A proposta deste trabalho foi concentrar-se na busca de afinidades, das semelhanças, visando construir as generalizações possíveis. As referências aos casos específicos foram feitas à medida que estes se mostraram exemplares à compreensão do tema em questão. 3.3 INDICADORES DE DESEMPENHO INSTITUCIONAL A tabulação dos dados envolve a reconstituição qualitativa da situação social observada dos casos e a definição dos discursos dos atores envolvidos, a partir dos depoimentos colhidos, o delineamento do perfil sociológico dos conselheiros, de acordo com indicadores como sexo, idade, escolaridade, renda etc. os indicadores específicos agregados nos roteiros de entrevistas, e o delineamento do perfil institucional dos conselhos, baseado em sua feição formal e na
  • 37. 37 prática do seu funcionamento. A análise dos dados foi efetuada comparativamente e o procedimento básico da tabulação foi a delimitação de indicadores gerais sobre o perfil institucional do conselho, sobre o perfil sociológico dos conselheiros e sobre a inserção do conselho e conselheiros na configuração sócio-político-organizacional da sociedade local, com o objetivo de estabelecer correlações entre eles e definir índices de desempenho institucional que possam explicar as causas do bom ou mau funcionamento dos conselhos (Putnam, 1996: 24-27). A partir dos dados tabulados, sobretudo daqueles referentes aos estudos de caso, foi elaborado um quadro geral perceptível na avaliação do referido conselho de saúde. Por meio de uma análise aprofundada, feita a partir de uma vasta bibliografia, buscamos identificar os temas e problemas recorrentes no funcionamento dos conselhos, e as variáveis mais privilegiadas na sua avaliação geral. Para a realização desse trabalho, tomamos por base a grade de indicadores objeto da pesquisa “O controle social nos conselhos municipais da Paraíba”, realizada no âmbito do convênio FAPESQ-PB/MS/FUNASA, coordenada pelo professor Márcio de Matos Caniello, tendo em vista haver a necessidade de definição de um quadro teórico-metodológico que fosse adequado à avaliação do desempenho institucional de um conselho municipal de saúde. Ou seja, estabelecemos um percurso teórico-metodológico que permitisse avaliar a capacidade de um conselho se constituir como "mecanismo para alcançar propósitos e não apenas para alcançar acordo", em um "modelo bem simples de governança: demandas sociais (interação política) governo (opção de política) implementação" (Putnam, 1996: 24). O ambiente político- institucional, a gestão pública de saúde no município, os conselheiros, o funcionamento e o controle social foram indicadores que compuseram esta grade. É o que detalharemos, a seguir.
  • 38. 38 3.3.1 O AMBIENTE POLÍTICO-INSTITUCIONAL O ambiente político-instuticional no qual está inserido o conselho municipal de saúde tem forte influência sobre o seu "desempenho institucional". Assim, dois fatores são fundamentais nessa configuração: a forma como é exercido o poder local e o nível de cultura cívica da população, que é aferido, principalmente, pela densidade associativa e pela disposição e organização da ação coletiva. No Brasil, podemos observar que a falta de mobilização da sociedade articulada à existência de padrões tradicionais de dominação política (existência de relações de patronagem, de oligarquias políticas, de mandonismo, de nepotismo etc.) se reflete no desempenho dos conselhos gestores de políticas públicas, limitando a prática democrática, tendo como resultado à reprodução de práticas políticas clientelistas e, conseqüentemente, influindo de forma negativa em sua eficiência e eficácia. (Caniello, 2002). Desta forma, para analisarmos o desempenho institucional do conselho em relação a sua atuação no controle social é necessário, analisar as estruturas em que ele está implantado, observando o comportamento do poder local, a partir da descrição da configuração política vigente, da análise das relações políticas locais, da cultura cívica, referenciada no conceito de Putnam, a partir da qual se pode fazer uma radiografia da sociedade civil. 3.3.2. A GESTÃO PÚBLICA DA SAÚDE NO MUNICÍPIO Para a configuração deste indicador, foram considerados dados sobre a forma como a saúde pública é gerida no município, bem como informações importantes ao conhecimento do ambiente político-institucional no qual está inserido o conselho municipal de saúde, em uma postura de afunilamento do olhar do analista para o objeto da pesquisa. Neste sentido, foram definidos como elementos de análise, em primeiro lugar, o panorama geral do conselho,
  • 39. 39 desenhado a partir da análise – realizada com a finalidade de verificar a existência de transparência e publicização das ações do gestor público – dos relatórios de gestão e de outros documentos avaliativos; e, em segundo lugar, foi tomado como elemento de análise, o Fundo Municipal de Saúde – FMS, sua data de implantação e suas fontes de financiamento. Após o reconhecimento do ambiente político-institucional da localidade e a forma de gestão das políticas públicas de saúde, é preciso construir um quadro detalhado do conselho municipal de saúde, de maneira a avaliarmos as condições internas para o pleno desenvolvimento de seu bom desempenho institucional, sobretudo quando não existe infra- estrutura ou recursos próprios, situação em o funcionamento do conselho passa a depender exclusivamente da gestão, que pode utilizar estratégias ou armadilhas para impor uma conduta autoritária ou para cooptar conselheiros, tendo em vista a pouca autonomia destes. A construção deste indicador parte de uma série de sub-componentes que detalham e especificam os vetores de determinação do desempenho de um conselho, podendo fornecer ao analista um instrumento mais preciso de avaliação. Esses sub-componentes dizem respeito à origem, à natureza, à infra-estrutura, ao orçamento, ao Regimento Interno, à composição, e ao perfil institucional do conselho. Na análise da origem, é preciso se verificar se o conselho foi criado por lei ou por decreto, ou seja, se foi instituído de baixo para cima, ou vice e versa; verificando-se, ainda se sua criação foi resultante da mobilização dos movimentos sociais, acarretando um fortalecimento da sociedade civil a partir da criação de uma nova institucionalidade, ou se o conselho é fruto da descentralização da política de saúde que impõe a obrigatoriedade da criação dos conselhos para se ter acesso a recursos. Na análise da natureza, é necessário conferir se o conselho é deliberativo, isto é, se por meio da gestão compartilhada, o conselho tem o poder de deliberar e se o executivo acata e implementa suas decisões; se desempenha ações de planejamento, isto é, se as discussões e
  • 40. 40 decisões têm um caráter propositivo a curto, médio e longo prazos, não se limitando a apenas encaminhar demandas do poder público; ou se limita-se a ser consultivo, isto é, se atua de maneira a apenas "auxiliar" o executivo a implementar políticas definidas de fora para dentro, para, por exemplo, o acesso a financiamentos públicos de toda ordem. Na análise da infra-estrutura, averigua-se se o conselho dispõe de infra-estrutura básica desvinculada do órgão gestor, para que não haja dependência, da mesma forma que é verificada a existência de uma secretaria executiva que atue no sentido de encaminhar as decisões tomadas pelos conselheiros, tendo clareza da estrutura de funcionamento do conselho. Na análise do orçamento, é necessário observar se o conselho possui orçamento próprio, condição indispensável para a sua autonomia, que não se consolida se ficar a mercê vontade política do gestor. Da mesma forma, é importante se observar se o orçamento está sendo usado apenas para a manutenção do conselho ou se é utilizado também para financiar a participação dos conselheiros em cursos de capacitação, oficinas, congressos, seminários, ou qualquer outro tipo de evento que favoreça a troca de experiências para a formulação de propostas conjuntas e análises das interfaces nas ações. Na análise do Regimento Interno, é preciso examinar se este documento regulamenta o funcionamento interno do órgão, especificando a regularidade e dinâmica das reuniões, os procedimentos relativos às deliberações, bem com os deveres e as obrigações dos conselheiros e do gestor para o com o conselho. Na análise da composição, verifica-se se o conselho cumpre os critérios estabelecidos em lei para a definição das representações dos segmentos que o compõe, ou seja, é preciso averiguar se o governo, os profissionais de saúde, os prestadores de serviço e os usuários têm lugar garantido na sua composição, tanto na atualidade como na sua historia pregressa. Na análise do perfil institucional, faz-se mister verificar se a composição do conselho tem pluralidade, uma vez que é através da diversidade das organizações representativas que
  • 41. 41 surgem espaços mais abertos de interação, que possibilita o estabelecimento de instâncias críticas em relação às deliberações. Do mesmo modo, é preciso observar se há paridade na composição do conselho, pois a participação de 50% de representantes de usuários e 50% de representantes do governo, dos prestadores de serviços e dos trabalhadores da saúde constitui uma correlação de forças na luta pela hegemonia, na qual pode ocorrer confronto de oposições dos representantes da sociedade civil e do governo, pré-requisito para prevalecer o bom desempenho institucional dos conselhos, favorecendo a prática democrática. 3.3.3. OS CONSELHEIROS MUNICIPAIS DE SAÚDE Depois de realizados os estudos em torno das estruturas, interna e externa, que ambientam o conselho municipal de saúde, adquire fundamental importância a construção da imagem dos atores que o compõe, ou seja, torna-se imprescindível a definição do perfil dos conselheiros, uma vez que são eles, evidentemente, os protagonistas do controle social. Para a definição deste perfil, descrevemos e avaliamos o perfil sociológico, a qualificação, a capacitação e a atuação dos membros que compõem o conselho municipal de saúde. Na definição do perfil sociológico, compilamos dados referentes a idade, sexo, grau de instrução, profissão, filiação partidária, entidade que representa, entre outras informações que pudessem ajudar a delinear o contorno que tem a representação do conselho municipal de saúde. Para a análise da qualificação dos conselheiros, foram identificados o nível de qualificação técnica, que proporciona ao conselheiro o conhecimento do estado de saúde da população, o nível de qualificação política, responsável por dotar o conselheiro de conhecimento sobre a realidade de sua comunidade, possibilitando a ele identificar os problemas que afligem a maioria da população, e o nível de qualificação institucional, que
  • 42. 42 permite ao conselheiro o conhecimento de normas e procedimentos do conselho, bem como o conhecimento do funcionamento da máquina pública, o que favorece sobremaneira uma prática ativa e produtiva. Para a análise da capacitação, foi investigada a existência de mecanismo e instrumentos que possam ser utilizados para suprir as necessidades técnicas, políticas e institucionais dos conselheiros, no sentido de lhes proporcionar melhor desempenho e maior independência em relação ao órgão gestor. Aqui, procuramos indagar se o conselho realiza cursos de capacitação ou se assegura o incentivo financeiro necessário à participação dos conselheiros em cursos ou outros eventos desta natureza. Para analisar a atuação dos conselheiros, observamos o nível de sua representatividade, analisando se esta atuação ocorre em conjunto com a entidade da qual faz parte. Ou seja, procuramos investigar se há respeito ao vínculo que deve existir entre o representante e os representados, se a prática dos conselheiros reflete a transferência de responsabilidade que a comunidade lhe delegou. Ainda para realizar a análise da atuação dos conselheiros, mensuramos o nível de credibilidade desta atuação observando se as proposta discutidas na comunidade e referendadas pela entidade representada são apresentadas e defendidas no conselho. A existência ou não desta prática irá definir a boa ou a fraca representatividade. Além disso, para fazer o exame da atuação dos conselheiros, apreciamos também o nível de legitimidade desta atuação, avaliando o vínculo existente entre o conselheiro e a base que lhe delega poderes de representação. Maior ou menor legitimidade será alcançada à proporção que o conselheiro se aproxima ou se distancia da base que representa. A apropriação e personificação do mandato, mediante a atuação voltada para o benefício próprio, e a profissionalização do conselheiro, situação que se verifica quando este participa de vários conselhos ao mesmo tempo, são as principais causas da quebra de legitimidade.
  • 43. 43 3.3.4. O FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS Conhecidos e analisados a estrutura do poder local e a cultura cívica dos cidadãos, o contexto da gestão pública da saúde, os detalhes da arena institucional que é o conselho municipal de saúde e o perfil dos atores que protagonizam as cenas ali desenvolvidas, torna-se necessária a análise do funcionamento efetivo dos conselhos, a partir da utilização de métodos da observação participante, uma vez que por meio desse procedimento é possível reconstituir a realidade da ação desenvolvida na interação entre a sociedade civil e o poder público com o objetivo de produzir um panorama vivo do controle social exercido no âmbito do conselho. Para a realização desta análise, é preciso apreciar o planejamento das atividades, a regularidade e dinâmica das reuniões, e a efetividade do conselho. Na observação do planejamento das atividades, foi analisada a existência efetiva de planos de metas, de curto, médio e longo prazos, tendo sido também analisada a agenda de atividades permanentes, pois o planejamento das ações é um fator organizativo que favorece a participação e desempenho dos conselheiros. Para a verificação da regularidade das reuniões, as atas do conselho foram analisadas com o objetivo de se observar tanto o calendário cumprido como a diferença existente entre o número de reuniões ordinárias e o número das reuniões extraordinárias. Já no que diz respeito à dinâmica das reuniões, foi analisada a sistemática de convocação, levando-se em consideração se a secretaria executiva do conselho convoca seus membros com a antecedência prevista no Regimento Interno, tanto para realização de reuniões ordinárias quanto para a realização das extraordinárias; e se é elaborado um cronograma de reuniões, que deve ser distribuído antecipadamente a todos os conselheiros, como mecanismo para se evitar a ausência de quorum nas reuniões. Ainda neste quesito, foi observado e reconstituído o desenvolvimento dos debates,
  • 44. 44 verificando-se se o encaminhamento das discussões é democrático, a assiduidade dos conselheiros, e como se opera a formação de blocos, o estabelecimento de negociações, de articulações, de consensos e conchavos, a correlação de forças e a interferência de grupos políticos partidários. Além disso, foi observada a elaboração das atas, com o intuito de se verificar se nelas está escrito o teor das reuniões, se elas são distribuídas aos conselheiros previamente, se têm seu conteúdo contestado e se estão livremente disponibilizadas para consulta. Para a compreensão do que consideramos efetividade do conselho, observamos se a plenária delibera sobre as demandas da população ou se o conselho se configura apenas como um instrumento de acesso a financiamentos federais e estaduais. Analisamos ainda se o poder executivo implementa as decisões do conselho – o que revelaria um bom índice de desempenho institucional – e se há a divulgação das decisões ali tomadas, uma vez que a publicização, que possibilita a compreensão das relações que o conselho mantém com a sociedade, é fator decisivo para se avaliar se o controle social é efetivo ou não. Quando há pouco empenho ou resistência à divulgação das decisões e dos atos do conselho, à transparência e à socialização das informações, há grande possibilidade de o conselho ter um baixo desempenho institucional. 3.3.5. CONTROLE SOCIAL NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE Depois de todos os dados alocados na grade de indicadores, é possível ao analista concluir se há ou não controle social no conselho municipal de saúde. Para a elaboração desta conclusão, no entanto, é necessário o estabelecimento de critérios que orientem a análise dos dados tabulados. Neste caso, em particular, tomamos como norte orientador as seguintes questões geradoras da pesquisa: 1) em que medida ocorre a participação da sociedade no exercício do controle social? 2) há relação de representatividade e legitimidade no Conselho Municipal de
  • 45. 45 Saúde de João Pessoa? 3) em que medida ocorre esta representatividade? 4) qual é o nível de desempenho institucional verificado? e 5) como a atuação do conselho pode contribuir com a gestão das políticas públicas de saúde, influindo positivamente no estado de saúde da população? De acordo com Caniello (2002), para estruturar a conclusão do relatório, é preciso antes verificar se há eficiência na atuação do conselho, isto é, se ele é capaz de atuar democrática e decisivamente na formulação de estratégias para a implementação das políticas públicas de saúde, no monitoramento do uso dos recursos aplicados pelo gestor em sua execução, bem como se ele influencia efetivamente a implementação das decisões tomadas em seu âmbito, da mesma forma que é necessário averiguar se há eficácia nas deliberações dos conselhos, ou seja, se as decisões tomadas a partir do debate democrático e implementadas em função de sua eficiência transformam-se em políticas públicas cuja aplicação redunda em melhoria das condições de vida e saúde da maioria da população. 4. CONTEXTUALIZAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL 4.1. CONTEXTO SÓCIO-HISTÓRICO As políticas de saúde no Brasil estão articuladas com as determinações sócio-históricas. A partir da década de 30 o Estado passa a intervir no setor da saúde. Nessa conjuntura, a saúde vivencia três períodos distintos: o previdencialista-assistencialista, o privatista e o universalista, a partir da Constituição de 1988 (Bravo 1999). Também neste período a economia começa a tomar novos rumos a partir do processo de industrialização, que provoca importantes transformações no País, tais como a redefinição do papel do Estado e o início da implantação das políticas sociais. No que se refere às questões sociais, destacou-se o problema da saúde, que
  • 46. 46 necessitava de mudanças políticas. Vale ressaltar que, neste período, os trabalhadores eram considerados sujeitos sociais importantes no cenário político nacional porque suas contribuições sustentavam o sistema previdenciário da época. A crise da saúde piorava à medida que aumentava a necessidade de atendimento do grande número de trabalhadores assalariados que crescia com a expansão do capital industrial. Um fator agravante para esta situação foi o desenvolvimento acelerado da industrialização que não provocou melhorias na infra-estrutura urbana, tendo como resultado, precárias condições de higiene, saúde e habitação para os trabalhadores (Bravo 1999). Foi ainda nas décadas de 30 e 40 que surgiu uma política de saúde de caráter nacional que se destacou pelas campanhas sanitárias, coordenadas pelos serviços estaduais de saúde e pelo Departamento Nacional de Saúde – DNS. Até meados dos anos 60, a saúde publica se caracterizou pelo desenvolvimento de uma política que se concentrou na criação de condições sanitárias mínimas para as populações urbanas, mas que cometeu a negligência de deixar sem assistência a população rural. Em relação à política de saúde previdenciária, sua origem está nos Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs, surgidos na década de 30 com o objetivo de antecipar as reivindicações da categoria de assalariados urbanos. Esse modelo de previdência vai até 1945. Oliveira e Teixeira (1986) consideram esse modelo menos abrangente do que o do período anterior, que vai de 1923 até 1930. Isto se deve ao fato de o rápido crescimento do número de trabalhadores assegurados ter produzido um gasto muito maior do que o gasto verificado no período anterior, o que exigiu a solução de se enfatizar uma política de contenção dos gastos. Nesta fase, a previdência objetivava mais a acumulação de reservas financeiras do que uma ampliação dos serviços prestados (Cf. Bravo, 1999). Em maio de 1953, no segundo mandato do presidente Getúlio Vargas, foi criado o Ministério da Saúde – MS. Contudo, durante a década de 50 poucos eram os recursos
  • 47. 47 destinados à saúde, o que dificultava uma atuação eficaz do Estado no combate à grave situação vivenciada na área da saúde coletiva. As ações de saúde nesta época se limitavam a medidas paliativas, como as campanhas de combate às doenças, coordenadas pelo Estado. Quanto ao atendimento médico aos trabalhadores, a responsabilidade recaía sobre os IAPs, que eram mantidos pelos empregados e empregadores. No período que vai de 1945 a 1964, o Estado investia, a fundo perdido, recursos financeiros no setor privado, para a construção e o equipamento de hospitais, justificando assim ter sido esta época considerada privatista. Ademais, foi também por volta da década de 50 que começaram a surgir os planos de saúde privados. Apesar dos esforços da Política Nacional de Saúde – PNS vigente, na época, não houve reversão do quadro de doenças infecciosas e parasitárias e das elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil. De acordo com Guimarães e Lima (2005), foi no governo de Juscelino Kubitschek, em 1956, que ocorreu a implantação de um programa com ações direcionadas à assistência de crianças, tendo em vista o alto índice de mortalidade infantil verificado até então. Com o novo programa, foram abertos postos de puericultura e de serviços de higiene infantil, para o acompanhamento materno-infantil. Até 1964, predominou, no panorama nacional, a assistência médica previdenciária sobre a assistência médica privada, ainda pouco expressiva. É a partir de 1964 que ocorre a expansão da terceirização dos serviços de saúde, momento quando se acirrou a divisão entre as ações e serviços de saúde pública e as ações e serviços de assistência médica. As primeiras eram realizadas de forma gratuita em centros de saúde e unidades ambulatoriais, tendo direito às ações e serviços de assistência médica apenas quem pudesse pagar por elas. Uma nova crise financeira ocorre no setor saúde com o golpe militar. Entre 1964 e 1980, foi registrada uma significativa redução nas verbas do Ministério da Saúde – MS, o que colocou a saúde pública em um estado de expressiva precariedade. A verba destinada à saúde em 1961 correspondia a 4,57% do total do orçamento da união, caindo, neste período, para apenas 0,94%
  • 48. 48 do orçamento nacional. Assim, as ações do Ministério da Saúde passam a se limitar basicamente a elaboração de projetos e programas, deixando para outros setores a responsabilidade de execução das tarefas sanitárias. No período da ditadura militar, a questão social foi tratada pelo Estado por meio de uma intervenção baseada na repressão e assistência. Além disso, o Estado ampliou e modernizou a burocracia, para promover a expansão da política assistencial objetivando aumentar o poder de regulação sobre a sociedade para minimizar as tensões sociais, legitimar o regime e possibilitar a acumulação de capital. Em 1966, houve um processo de exclusão dos trabalhadores da gestão previdenciária mediante a intervenção do Estado na sociedade, criando-se, desta forma, as condições para a unificação da previdência social. Assim, coube aos trabalhadores financiar a previdência. Por meio da intervenção do Estado na sociedade houve um declínio da saúde pública e conseqüente expansão da medicina previdenciária. A partir desse período foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social – INPS, que absorveu os IAPs, permitindo a todo hospital atender qualquer trabalhador que apresentasse carteira de trabalho assinada. Na década de 1970, o governo federal resolveu subdividir o INPS, criando um instituto só para lidar com as arrecadações da previdência, o Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social – IAPAS, e outro para a prestação da assistência médica, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, ficando ao INPS a responsabilidade de cuidar apenas das aposentadorias e pensões. Assim, paulatinamente, outras categorias de trabalhadores passaram a ter direito à assistência à saúde: em 1971, foram incorporados os trabalhadores rurais, em 1972, foi a vez das empregadas domésticas, e 1973 marcou a entrada dos trabalhadores autônomos, entre outros, no sistema. Houve, inegavelmente, neste período, um considerável avanço em direção à universalização de determinados direitos sociais (Cf. Costa, 1996).
  • 49. 49 Apesar do avanço observado, não deixou de haver também, nesta época, grande investimento do recurso público no setor privado. Os hospitais e ambulatórios formavam uma rede de serviços conveniados ou contratados pelo governo federal para atender à população beneficiária, que, por já pagar contribuição ao INPS, não tinham cobrados os serviços a que teve acesso. Para a população que não contribuía com o INPS restava a assistência prestada pelos hospitais filantrópicos. Em ambos os casos, os serviços de saúde eram custeados pelo governo federal, através da previdência social. Como a maioria da população não tinha acesso aos serviços de saúde, a situação gerou um clima de indignação, desencadeando processos de luta por mudanças no setor. No período compreendido entre 1974 e 1979, o regime militar teve como objetivo o enfrentamento da questão social, na perspectiva de canalizar as reivindicações e as pressões populares em uma tentativa de aproximação com a sociedade civil. Apesar desta tentativa de aproximação, a forma de enfrentamento da questão social provocou permanente tensão na política nacional de saúde, pois se por um lado era possível notar uma razoável ampliação dos serviços, por outro lado cresciam os problemas relacionados à disponibilidade de recursos financeiros. O conflito envolvia conexões burocráticas entre os setores do estado e as empresas médicas privadas, resultando na necessidade de um movimento pela reforma sanitária no País. As ações de saúde de caráter curativo, propostas pela política de saúde, foram comandadas pelo setor privado, o que não impedia que, em paralelo, medidas de saúde pública fossem tomadas pelo Ministério da Saúde, proporcionando relativa melhoria no Sistema Nacional de Saúde. Nesse processo, houve a interiorização dos serviços de saúde, a implantação da estrutura básica de saúde pública e o aumento da cobertura assistencial viabilizada por programas pilotos. Em seguida, iniciou-se a fase universalista, que marcou a década de 80, caracterizada já pelo fim do regime militar. Nesse período, entraram em cena novos atores nas discussões das
  • 50. 50 condições de vida da população brasileira, destacando-se a participação nas questões relativas ao setor de saúde. Houve uma grande mobilização social frente às propostas governamentais apresentadas para o setor, o que teve como conseqüência uma articulação política estritamente vinculada à questão da democracia (Bravo, 1999; Sousa, 2003). No Período que corresponde às décadas de 80 e 90 houve uma redução na economia do País e, em conseqüência, um significativo aumento do desemprego, que provocou a redução das contribuições feitas à previdência. Para enfrentar a crise da falta de dinheiro no sistema previdenciário, o governo federal constituiu um grupo de trabalho, o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária – CONASP, para analisar e buscar soluções para superá-la. O grupo fez um diagnóstico e propôs um plano de reorientação da assistência médica na previdência. Na opinião do grupo, o sistema estava sendo fraudado, a partir do desvio de recursos que era realizado com as internações fantasmas, com os procedimentos inventados, com a quantidade enorme de consultas que não podiam ter sido realizadas. Para controlar melhor esse gasto, o CONASP propôs a criação das Autorizações de Internação Hospitalar – AIHs, ainda hoje utilizadas, estabeleceu parâmetros para o planejamento de ações e serviços prestados aos beneficiários, e criou mecanismo para coibir fraudes. O grupo percebeu ainda a necessidade de mudanças profundas no sistema de saúde, propondo nova forma de atuação para a previdência, o que posteriormente se tornaria uma estratégia de mudança no sistema de saúde: as Ações Integradas de Saúde – AIS. As AIS tinham como proposta fundamental transferir uma quantidade de dinheiro do INAMPS aos governos estaduais e municipais para a construção e financiamento de unidades de saúde, desde que fosse assegurado o oferecimento de serviços tanto aos beneficiários da previdência como também a todos os cidadãos. Inicia-se, neste período, o processo de construção do direito a saúde, com a descentralização dos recursos, das ações e dos serviços de saúde, por meio das AIS.
  • 51. 51 Entre 1982 e 1986, as AIS passaram por grande expansão no País, tornando-se uma potente estratégia de reforma para o sistema de saúde, alcançando 664 municípios, o que correspondia ao atendimento gratuito de 70% da população brasileira. Em 1986, ano considerado divisor de águas, inicia-se o processo de ruptura de um sistema de saúde discriminatório e centralizado. Era indiscutível e visível a necessidade de superar efetivamente a divisão entre a assistência médica e a saúde publica, para dar continuidade à expansão do direito à saúde. Para a unificação do INAMPS ao Ministério da Saúde, duas propostas foram apresentadas: a primeira delas tinha como meta transferir o INAMPS, com todo se poder e recurso, do Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS para o Ministério da Saúde. A segunda proposta visava unificar e descentralizar o INAMPS, aumentando a responsabilidade e autonomia das suas superintendências regionais em cada estado, reduzindo assim a concentração do poder. Esta proposta, que saiu vitoriosa da contenda, previa também a firmação de convênios com as secretarias estaduais de saúde, que passariam a assumir o comando único da rede sob responsabilidade do INAMPS e da saúde pública no estado. Para a sua vitória foi fundamental o apoio dos representantes do INAMPS e dos governadores, que passariam a ter mais poder e recursos nas mãos de seus secretários de saúde. A partir dessa conquista, todos os governos estaduais e 2.500 municípios assinaram convênios para implantação dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde – SUDS. Assim, o Ministério da Saúde e o INAMPS uniram-se na perspectiva de promover um amplo fórum de debate sobre a configuração que deveria ter esse sistema para garantir a todos o direito à saúde. Esse fórum se concretizou na VIII Conferencia Nacional de Saúde, realizada em março de 1986, em Brasília, contando com cerca de 4.500 (quatro mil e quinhentas) pessoas, sendo 1.000 (mil) delegados. Os temas e discussões que nortearam a referida conferência envolveram a sociedade como um todo, em defesa do Sistema Único de Saúde – SUS, com a proposição de
  • 52. 52 uma reforma sanitária ampla (Bravo, 1999). Os principais resultados dessa conferência foram encaminhados à Assembléia Nacional Constituinte e incorporados ao texto da Constituição de 1988, que criou o SUS. Vale ressaltar que essa mobilização, denominada Movimento pela Reforma Sanitária, contou com a participação de profissionais de saúde, com o movimento feminista e religioso, bem como com outros segmentos da sociedade, rompendo com o corporativismo e passando a defender as questões de caráter coletivo, em busca de um novo modelo de sistema de saúde que fortalecesse o setor público. Esse movimento teve como instrumento de apoio para difusão de suas idéias o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES, que, mediante discussão de temas como “Saúde e Democracia”, conseguiu ampliar o debate na elaboração de contrapropostas que subsidiaram partidos políticos de oposição e movimentos sociais urbanos em suas atuações, no âmbito do Congresso Nacional ou no seio da sociedade civil. Entre as principais propostas do CEBES destacaram-se a concepção de saúde como direito de todos e dever do Estado, a reestruturação do setor mediante implementações do SUS, que promovam uma nova compreensão da saúde individual e coletiva, a descentralização do processo decisório para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratização do poder local, através de novos mecanismos de gestão – os conselhos de saúde. (Bravo, 1999). Dessa forma, a saúde conquistou seu capitulo na Constituição Federal de 1988, passando a ser um direito universal do cidadão e dever do Estado – traduzido no texto “A saúde é um Direito de Todos e um Dever do Estado” – e assumido uma feição nova que contempla a promoção, a proteção e a recuperação da saúde. A partir da compreensão de que o tema saúde envolve todos os aspectos sócio-econômicos e político-culturais que perpassam a vida das pessoas, o novo modelo busca acabar com as discriminações feitas a partir das diferenças existentes entre o segurado e o não-segurado, entre a população rural e a população urbana. No