O documento discute a constipação intestinal em crianças e adolescentes, definindo-a como eliminação de fezes endurecidas com dor ou esforço, menos de 3 evacuações por semana ou incontinência fecal involuntária. Detalha os critérios de Roma IV para diagnóstico, fatores de risco, sinais e sintomas, abordagem terapêutica incluindo desimpactação e tratamento de manutenção com laxantes e estilo de vida.

1.  Introdução
- A constipação nas crianças e nos adolescente é
definida como:
-eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade
ou esforço
- pode vir ou de comportamento de retenção para
evitar a evacuação;
- menos de 3 evacuações por semana (cresce o
intervalo de tempo entre as evacuações);
- incontinência fecal involuntária secundaria a retenção
de fezes fecaloma.
- Nas crianças pode ocorrer também diminuição do
apetite, dor abdominal crônica e até vestígios de
sangue nas fezes devido as fissuras anais.
- Cerca de 90 a 95 % casos de constipação intestinal
crônica está associada a distúrbios funcionais
gastrointestinais que podem ocorrer em qualquer
idade.
- OBS IMPORTANTE: Devido a falta de uniformidade no
diagnnóstico desenvolveu os critérios de Roma IV, que
valoriza as manifestações clinicas e evitam realizar
muitos teste para descartar outras doenças.
Epidemiologia
- A prevalência da constipação tem ampla variedade,
varia entre 14,7 e 38,4%.
- Essa grande variedade ocorre devido aos diferentes
critérios de diagnóstico utilizados.
- A prevalência é alta, e além disso essa doença tras
consequências negativas para a criença, para o
adolescente, para os pais, bem como os custo de
assistência médica, exame de investigação e
medicamentos, a constipação é considerada um
problema de saúde pública.
 Caracterização da Constipação Intestinal
Funcional.
 Critérios de ROMA IV – os critérios são
importantes para padronizar o diagnóstico das
distúrbios gastrointestinais, com base nas
manifestações clínicas e na ausência de sinais sugestiva
de outras doenças.
- Os Critérios de Roma IV foram para divididos para 2
faixas; menores de 4 anos, e maiores de 4 até o final da
adolescência.
Constipação INFANTIL CRITERIOS DE ROMA IV
LACTENTES E CRIANÇAS MENORES DE 4 ANOS:
DEVE APRESENTAR POR MAIS DE 1 MÊS 2 OU MAIS
MANIFESTAÇÕES
- duas ou menos evacuações por semana
- histórico de retenção excessiva de fezes
- histórico e evacuação com dor e dificuldade
- histórico de fezes de grande calibre
-presença de grande massa fecal no reto.
NAS CRIANÇAS QUE JÁ COMPLETARAM O
TREINAMENTO ESFINCTERIANO CONSIDERAR TBM :
- considerar pelo menos um episódio de
incontinência fecal por semana após aquisição do
controle esficteriano
- histórico de eliminação de fezes de grande calibre
que pode entupir o vaso sanitário.
CRITERIOS DE ROMA IV
- CRIANÇAS COM MAIS DE 4 ANOS E ADOLESCENTES:
DEVE APRESENTAR 2 OU MAIS MANIFESTAÇÃO
(pelo menos 1 x por semana), DURANTE PERIDO DE
1 MÊS;
NÃO PREENCHE OS CRITERIOS DE SII.
- duas OU menos evacuações no vaso sanitário por
semana, quando o o desenvolvimento for compatível
com idade de 4 anos;
- evacuações dolorosas ou difíceis
- pelo menos um episódio de incontinência fecal por
semana
- grande massa fecal no retal
- eliminação de fezes de grande calibre que podem
entupir o vaso sanitário.
Critério para SII- INCLUIR TODOS DUARNTE 2 MESES
- Dor abdominal em pelo menos 4 dias do mês
associada a mudança de evacuação ( frequência ou
formato das fezes)
- se o tratamento para constipação normalizou o
habito intestinal e desaparece a dor abdominal
prevalece o diagnóstico de constipação.
- após avalição medica, as manifestações clinicas não
são explicada por outra condição medica.

2. - O Critério de Roma IV pode retardar o diagnóstico de
constipação intestinal no lactente, por não considerar
o formato e a consistência das fezes dos lactentes.
- Os lactentes NÃO preenchem os critérios de Roma.
- É raro, os lactente apresentar evacuações com
esforços de fezes duras sem aumento no intervalo
entre as evacuações. É RARO esse padrão de evacuação
nos lactentes com aleitamento materno exclusivo.
- Característica Importante da Constipação Funcional
é o comportamento das crianças para reter as fezes, o
que pode levar ao esgotamento do esfíncter anal
externo e da musculatura glútea nas crianças – pois
elas cruzam as pernas para evitar a evacuação.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA
CONSTIPAÇÃO
 Pseudoconstipação pode ocorrer em 5% dos
lactentes com aleitamento materno exclusivo, é
caracterizada aumento do intervalo entre as
evacuações de fezes amolecidas sem dor ou
dificuldade. - A pseudoconstipação é uma variação
normal do habito intestinal do lactente em aleitamento
natural.
Incontinência Fecal Retentiva: é caracterizada pela
perda involuntária de conteúdo fecal ou fezes
amolecidas, como consequência das fezes impactadas
no reto ou cólon.
Incontinência Fecal NÃO retentiva: que não é
provocada por fezes impactadas e/ou fecaloma .
Encoprese: é caracterizado pela evacuações em
locais inapropriados com o contesto social, pelo menos
1x por mês, por criança com mais de 4 anos de idade,
possui como causa psiquiátrica.
Fatores etiológicos
- A constipação intestinal funcional é o resultado da
interação dos fatores biopsicossociais (a causa é
multifatorial).
 Fatores genéticos: não tem um gene associado
a constipação, mas é mais comum em paciente com
antecendente familiar que possui constipação
associado ao estilo de vida e habito alimentar.
 Fatores alimentares: interromper o
aleitamento materno, uso de formula infantil, uso de
leite de vaca para o lactente, baixa ingestão de água
e liquido, e baixa ingestão de fibra alimentar.
 Fatores psicológico e comportamentais:
ansiedade, depressão, problemas psicológicos.
 Fatores sociais: estress com família e ou escola,
exposição a violência física, sexual e a negligencia
 Atividade física: sedentarismo pode associar a
constipação e e obesidade.
 Alterações da motilidade digestiva: o
transito do cólon aumentado, disfunção anorretal,
dissernergia do assoalho (aumento da pressão
abdominal e relaxamento do esfincteriano).
 Aletração da microbiota intestinal
Fisiopatologia
- Quadro crônico da constipação intestinal apresenta
um ciclo vicioso.
-- A dor nas evacuações e o medo de evacuar provoca
um comportamento de retenção, que faz com que as
fezes ficam mais ressecadas e ficam maiores. Portanto,
durante a defecação ocorre a dor fechando o ciclo.
Quadro clínico
- Fezes endurecidas
- Dor nas evacuações
O que avaliar sobre o Funcionamento do
Intestino:
- frequência de evacuações
- formato e consistência das fezes
- dor
- dificuldade e esforço excessivo de evacuar
- incontinência fecal
-tempo entre evacuar e período de piora da
incontinência fecal
- dor abdominal
ciclo
vicioso
Evacuaçõe
com dor e
esforço
Medo de
evacuar
Compor-
tamento
de
retenção
Fezes
impactada
É importante para o
reconhecimento da
constipação intestinal

3.  No segundo ano de vida, já é mais fácil
identificar o comportamento de retenção de fezes. O
intervalo entre as evacuações é maior, há presença
de fezes de maior calibre e consistência mais firme,
piorando o esforço e a dor. Após o controle do
esfíncter nas crianças pode ver o entupimento do
vaso sanitário devido as fezes bem volumosas.
 As crianças nas fase escolar e pré-escolar pode
ter a INCONTINÊNCIA FECAL POR RETENÇAO, ou seja,
os pacientes perdem as fezes na roupa intima de
forma involuntaria. Isso pode ser percebido por
outras crianças e os pacientes sofrem discriminação.
Alem disso, os pais adotam postura de castigo com
seus filhos, mas não sabem que é um processo
INVOLUNTARIO. Assim, as crianças podem ficar
agressivas, menor autoestima, piora a qualidade de
vida da criança e abiente familiar hostil. Nessa
situação é comum crianças com 4 anos de idade que
voltam a usar fraldas. (OBS: lembrar que o controle
do esficter é por volta dos 18- 24 meses).
- Outras Manifestações clinicas:
- dor abdominal crônica;
- enurese noturna (xixi na cama a noite);
-falta de apetite;
- Infecção urinaria
- Apresenta massa fecal palpável no abdome, que
se localiza geralmente no hipograstico, mas pode
ocupar toda região do cólon nos casos mais graves.
- O toque retal pode apresentar ampola retal com
fezes endurecidas
- Exame físico completo no abdome: inspeção,
ausculta, percussão, e palpação.
- Buscar os SINAIS DE ALARME EM PACIENTES
PEDIATRICOS COM A CONSTIPAÇÃO:
- CONSTIPAÇÃO COM INICIO NO PRIMEIRO MÊS
DE VIDA
-ELIMINAÇÃO DE MECÔIO APÓS 48 HORAS DE
VIDA
- FEZES COM FORMATO DE FITA
-ANTECEDENTE FAMILIAR NA DOENÇA DE
HIRSCHSPRUNG
-SANGUE NAS FEZES NA AUSÊNCIA DE FISSURA
ANAL
- DEFICIT DE CRESCIENTO
-FEBRE
- VÔMITOS BILIOSOS
- ANORMALIDADE NA TIREOIDE
- DISTENSÃO ABDOMINAL GRAVE
-FISTULA PERIANAL
- POSIÇÃO ANAL ANORMAL
-AUSÊNCIA DO REFLEXO CREMASTÉRICO
-ANORMALIDADE NA MOTRICIDADE DE
MEMBROS INFERIORES
- TUFO DE PELO NA REGIÃO ESPINHAL
- DEPRESSÃO SACRAL
- ASSIMETRIA ENTRE OS GLÚTEOS
- MEDO EXCESSIVO DURANTE A INSPEÇÃO ANAL
- CICATRIZES ANAIS
Obs : o que é Mecônio ou mecónio? constitui-se nas
primeiras fezes eliminadas por um mamífero recém-
nascido. O mecônio é uma substância escura, de tom
esverdeado, viscosa.
- AVALIAÇÃO:
Anamnese detalhada – buscando investigar o hábito
intestinal e as manifestações clinicas.
Diagnóstico da constipação intestinal deve ser
estabelecido com base nos critério de ROMA IV
Pacientes co constipação SEM SINAL DE ALARME NÃO
É NECESSARIOS EXAMES SUBISIDIARIOS.
Já na presença de SINAIS DE ALARME DEVE,
SOLICITAR OS EXAMES
Um ponto IMPORTANTE: pesquisar impactação fecal
ou fecaloma, pois a Incontinecia fecal retentiva é uma
LACTENTES: O fisiológico é evacuar após cada
mamada, cerca de 6 ate 8 vezes por dia.
-Quando em constipação o lactente apresenta:
evacuações de fezes endurecidas com formato de
cíbalos que são eliminados com dor, esforço e
dificuldade. É comum a presença de fissura anal.
- Nessa fase é importante fazer o Diagnóstico
diferencial: de Doença de Hirschsprung (megacólon
congênito) e alergia a proteína do leite.
- Doença de Hirschsprung; retardo na eliminação de
mecômio, elimina fezes explosiva ao toque retal,
distensão abdominal, e massa fecal abdominal
volumosa, bem como também eliminação de fezes em
fita e ampola retal vazia.
-APLV: pode ser considerada nos pacientes com a
constipação intestinal logo após a introdução de leite
de vaca na dieta, a presença de fissura anal persistente,
antecedente de perda de sangue nas fezes, e falta de
resposta terapêutica convencional.
EXAME FÍSICO

4. manifestação sugestiva de fezes impactadas, e deve ser
pesquisada no exame físico da palpação e toque retal.
Pacientes obesos é difícil fazer a palpação, e asvezes
o paciente não quer fazer o toque retal.
A radiografia do abdome NÃO CONTRIBUI PARA
DIAGNÓSTICO DE CONSTIPAÇÃO INTESTINAL, serve
apenas para investigar e caracterizar o fecaloma.
TRATAMENTO:
1- Desimpactação ou esvaziamento de
fecaloma no reto/cólon
- Para desimpactação são necessários 3 a 5 dias,
normalmente;
- A desimpactação ocorre por via oral ou por meio de
enemas ( tubo no anus )
- Por via oral: utiliza o PEG- POLIETINELOGLICOL 3350
ou 4000.
- Por enema utiliza o enema fosfatado que não deve
ser utilizado em lactente, nos lactente pode fazer uso
de sorbitol ou laurisulfato de sódio.
2- Educação e orientação sobre a
constipação intestinal funcional e seu
tratamento
- Orientar as crianças sobre o treinamento do
esfíncter e o uso dos vasos sanitários, sempre que tiver
o desejo de evacuar.
- Em caso de incontinecia fecal involunatria não
recriminar a criança.
- Deve conscientar o paciente sobre a importância de
desimpactação para haver efeito o tratamento de
manutenção.
- Deve aguardar 2 meses para o que o paciente tenha
habito intestinal normal antes de reiniciar o treinamento
do esfinceter.
- Para paciente com controle de esfíncter deve
atender o desejo de evacuar; e em caso de não
evaçcuação espontânea deve permanecer no vaso
durante alguns minutos depois das refeições; seguir as
doses adequadas e continuar o tratamento de
manutenção.
3- Medidas Promotora de Saúde em geral
- Utilizar alimentos rico em fibras, e aumentar o
consumo de liquido
- ex; cereais integrais, farelo de trigo, grãos e frutas,
milho cozido, sementes como linhaça, girassol,
gergelim doce de abobora,
4- TRATEMNTO DE
MANUTENÇÃO COM
MEDIACMENTO LAXANTES
- Objetivo principal: prevenir a recorrência de fecaloma
e de restabelecer a função motora colônica.
- O mais indicado é o PEG 3350 ou PEG 4000- o
mecanismo de ação é efeito osmótico, e existem nas
faracia de manipulação como tbm nos produto
industrializados nas farmácias- O mais indicado é
mandar fazer o remédio manipulado sem sabor pois
pode colocar na no alimento da criança.
- Quando o PEG não está disponível utilizar o
LACTULOSE-
- Outra OPÇÃO: é o leite de magnésia.
- O óleo mineral não é indicado por ressico de aspiração
em pacientes com paralisia cerebral e em lactentes.