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56 Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66
Recebido em 06/10/2009. Aprovado, após revisão, em 24/11/2009. Roberto Ezequiel Heymann e Eduardo dos Santos Paiva declaram ter recebido honorários
da Lilly, Janssen-Cilag, Boehringer, Apsen e Pfizer para palestras e consultoria; Milton Helfenstein Junior recebeu honorários da Pfizer e Merck Sharp para
palestras e consultoria; Daniel Feldman Pollak recebeu honorários da Lilly, Pfizer e Merck Sharp; José Eduardo Martinez recebeu honorários da Sanofi Aventis
para palestras e da Pfizer para palestras e consultoria; José Roberto Provenza recebeu honorários dos laboratórios Roche, Bristol, Ache e Pfizer para participar
de pesquisas clínicas com novos fármacos na PUC-Campinas; Marcelo Cruz Rezende declara ter recebido honorários da Lilly-Boehringer para a participação
em simpósios e da Pfizer para ser palestrante e participar de simpósios; Valério Valim Cristo declara recebimento de honorários por apresentação, conferência
ou palestra pela Roche, além de financiamento para a realização de pesquisa, organização de atividade de ensino ou comparecimento a simpósios pela Lilly,
Genzyme, Schering-Plough. Os demais autores declararam não haver conflitos de interesse.
1. Coordenador do Ambulatório de Fibromialgia da UNIFESP e assistente doutor da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP
2. Professor Assistente da Disciplina de Reumatologia, UFPR. Chefe do ambulatório de fibromialgia do HC-UFPR
3. Assistente doutor da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP
4. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP e chefe do Setor de reumatismos de partes moles da UNIFESP
5. Professor titular do Departamento de Medicina da PUC-SP, doutor em Reumatologia pela UNIFESP e diretor da Faculdade de Medicina da PUC-SP
6. Professor titular de Reumatologia da PUC-Campinas e chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da PUC-Campinas
7. Professora orientadora da pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da UnB e chefe do centro de ambulatórios do Hospital Universitário de Brasília
8. Membro da Sociedade Brasileira de Reumatologia
9. Mestre em Medicina pelo Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, coordenador do Programa de Residência Médica em Reumatologia
e do Ambulatório de Fibromialgia da Santa Casa de Belo Horizonte
10. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia, biênio 2007-2008
11. Professora colaboradora da Faculdade de Medicina da USP, assistente doutora do Serviço de Reumatologia e responsável pelo ambulatório de Fibromialgia
do Serviço de Reumatologia do HC-FMUSP
12. Responsável pelo Setor de Reumatologia e Preceptor do programa de Residência em Clínica Médica da Santa Casa de Campo Grande. Ex-presidente da
Sociedade de Reumatologia do Mato Grosso do Sul
13. Professor assistente de Reumatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e mestre em Clínica Médica pela UFGRS
14. Reumatologista com especialização em Medicina Esportiva do setor de reabilitação, procedimentos e coluna vertebral pela UNIFESP
15. Ex-fellow da Universidade da Virgínia (EUA), mestre em Educação e Ciência e professora da UNISUL
16. Professora adjunto do Departamento de Clínica Médica, chefe do ambulatório de fibromialgia e chefe do serviço de Reumatologia do Hospital Universi-
tário da Universidade Federal do Espírito Santo
17. Doutora em Reumatologia pela UNIFESP, membro da Sociedade Brasileira de Reumatologia e da Sociedade Brasileira de Clínica Médica
18. Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
19. Presidente da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, professora colaboradora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
e doutora em Medicina pela FMUSP
20. Membro da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação
21. Professor titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), coordenador do Departamento de Dor da Academia Brasileira de Neurologia
(ABN) e do Subcomitê de Dor da European Neurological Society (ENS). Membro da Peripheral Nerve Society
22. Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da USP, médico Assistente do Grupo de Mão e professor colaborador da FMUSP
23. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
24. Membro da Consultoria Axia.Bio farmacoeconomia e pesquisa em saúde
25. Diretor executivo do Núcleo de Gestão de Pesquisas da UNIFESP, mestre em Ciências pela UNIFESP e sócio-pesquisador da Axia.Bio
Endereço para correspondência: Roberto Ezequiel Heymann. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2466, conj 93-94. São Paulo - SP - CEP 01402-000
Consenso brasileiro do tratamento
da fibromialgia
Roberto Ezequiel Heymann1
, Eduardo dos Santos Paiva2
, Milton Helfenstein Junior3
, Daniel Feldman Pollak4
,
José Eduardo Martinez5
, José Roberto Provenza6
, Ana Patrícia Paula6
, Antonio Carlos Althoff8
, Eduardo José do R. e Souza9
,
Fernando Neubarth10
, Lais Verderame Lage11
, Marcelo Cruz Rezende12
, Marcos Renato de Assis8
, Maria Lucia Lemos Lopes13
,
Fabio Jennings14
, Rejane Leal C. da Costa Araújo15
, Valéria Valim Cristo16
, Evelin Diana Goldenberg Costa17
,
Helena Hideko S. Kaziyama18
, Lin Tchia Yeng18
, Marta Iamamura19
, Thais Rodrigues Pato Saron20
,
Osvaldo J. M. Nascimento21
, Luiz Koiti Kimura22
, Vilnei Mattioli Leite23
, Juliano Oliveira24
,
Gabriela Tannus Branco de Araújo24
, Marcelo Cunio Machado Fonseca25
Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia
57Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66
INTRODUÇÃO
Afibromialgiaéumadasdoençasreumatológicasmaisfrequentes,
cuja característica principal é a dor musculoesquelética difusa e
crônica.
Em um estudo realizado no Brasil, em Montes Claros, a
fibromialgia foi a segunda doença reumatológica mais frequen-
te, após a osteoartrite. Neste estudo, observou-se prevalência
de 2,5% na população, sendo a maioria do sexo feminino, das
quais 40,8% se encontravam entre 35 e 44 anos de idade.1
Alémdoquadrodoloroso,estespacientescostumamqueixar-
se de fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal, parestesias
de extremidades, sensação subjetiva de edema e distúrbios
cognitivos. É frequente a associação a outras comorbidades,
que contribuem com o sofrimento e a piora da qualidade de
vida destes pacientes. Dentre as comorbidades mais frequentes
podemos citar a depressão, a ansiedade, a síndrome da fadiga
crônica, a síndrome miofascial, a síndrome do cólon irritável e
a síndrome uretral inespecífica.2
Os portadores da fibromialgia utilizam-se de mais terapias
analgésicas e procuram os serviços médicos e de diagnóstico
com maior frequência que a população normal. Dessa forma,
não é de se estranhar que nos EUA seus custos de saúde anuais
cheguem a U$ 9.573,00 por paciente, representando gastos 3 a 5
vezes maiores do que a população em geral.3
Uma parcela con-
siderável destes custos pode ser economizada quando o paciente
tem seu diagnostico realizado e é tratado corretamente, evitando
exames complementares desnecessários e medicamentos inúteis
para o seu tratamento.4
Embora seja uma doença reconhecida há muito tempo, a
fibromialgia tem sido seriamente pesquisada somente há três
décadas. Pouco ainda é conhecido sobre sua etiologia e pato-
gênese. Até o momento, não existem tratamentos que sejam
considerados muito eficazes.
A fibromialgia é uma síndrome primariamente pesquisada
e tratada por reumatologistas principalmente por envolver um
quadro crônico de dor musculoesquelética, mas frequentemente
estes pacientes requerem um acompanhamento multidiscipli-
nar com o objetivo de alcançar uma abordagem ampla e mais
completa de seus sintomas e comorbidades.
Em 2004, a Sociedade Brasileira de Reumatologia publi-
cou as primeiras diretrizes da fibromialgia, com o objetivo de
direcionar o diagnóstico e o tratamento desta síndrome.5
O objetivo da gestão SBR 2006-2008 neste trabalho não foi
somente o de atualizar as diretrizes do tratamento da fibromial-
gia, mas foi o de inovar, ao reunir especialistas de outras áreas
médicas com conhecimento desta síndrome, para elaborarem
um consenso sobre seu tratamento.
METODOLOGIA
Os temas revisados foram divididos em três categorias:
1) importância do diagnóstico da fibromialgia com recomen-
dações gerais; 2) tratamento medicamentoso; 3) modalidades
terapêuticas não medicamentosas. Os graus de recomendação e
os níveis de evidência científica utilizados foram os do Projeto
Diretrizes da Associação Médica Brasileira.6
Ametodologia utilizada foi a do Sistema BASCE,7
método
organizacional desenvolvido pela consultoria Axia.Bio com o
objetivo de minimizar desvios e direcionamentos dos resul-
tados sendo baseada em critérios científicos já estabelecidos
pela literatura. O sistema BASCE propõe uma abordagem sis-
temática para adaptação de diretrizes (guidelines) e consensos
produzidos em diferentes cenários, observando a resposta de
questões relevantes ao cenário local, por meio da apresentação
de resultados de forma explícita e transparente, para que o
material produzido tenha qualidade e validade científica local
através de:
Busca ampla e sistemática na literatura médica por diretri-
zes (guidelines) e consensos referentes a determinada doença;
Avaliação estruturada destes, com participação de quatro ou
mais especialistas locais que fazem a Seleção do material a
ser utilizado, com base em pontuações; Grupo de Consenso e
revisão externa com outros oito ou mais especialistas locais;
Estruturação de material adaptado para a realidade local.
Este processo foi dividido em duas etapas.
Primeira etapa: Preparação das questões que
seriam deliberadas pelo grupo do consenso
Para tal foi realizada pesquisa bibliográfica em bancos de dados
das diretrizes (guidelines), metanálises e revisões sistemáticas
sobre fibromialgia.
A busca de literatura no portal Pubmed ocorreu através da
seguinte estratégia de busca: (“fibromyalgia” [MeSH Terms]
OR “fibromyalgia”[All Fields]) AND systematic[sb] AND
((“1”[PDAT] : “2008/06/13”[PDAT]) AND (English[lang]
OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang])), sendo encontrados
109 trabalhos, dos quais 24 demonstraram ser publicações
que atendiam aos objetivos da busca e, posteriormente, foram
capturados no seu formato de texto completo (full text). Fo-
ram selecionados 15 trabalhos, na sua maioria metanálises, e
também diretrizes (guidelines).8-22
Na biblioteca Cochrane, o termo “fibromyalgia” retornou
um artigo na sessão de metanálises completas.23
Na parte de
protocolos, foram observados dois projetos que ainda não
estavam finalizados.
Heymann et al.
58 Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66
Nos portais NICE (National Institute of Clinical Excelente)
e OASIS, a digitação da palavra “fibromyalgia”, não resultou
em artigos. No portal DARE, foram encontrados dois resumos
relevantes de revisões sistemáticas. Na National Guideline
Clearinghouse, a busca por “fibromyalgia” demonstrou 17
itens, sendo quatro diretrizes de interesse.9,24-26
Um grupo de seis especialistas em reumatologia, considera-
dos estudiosos e pesquisadores em fibromialgia (Grupo I), por
indicação da Sociedade Brasileira de Reumatologia, avaliou
as diretrizes (guidelines) obtidas na pesquisa utilizando um
instrumento próprio para este tipo pontuação.27
Aincorporação
dos guidelines internacionais na discussão local foi avaliada
a partir do critério estabelecido pela AGREE Collaboration
(Apraisal of Guidelines Research and Evaluation), que permite
a avaliação e a comparação entre diferentes diretrizes (guideli-
nes), permitindo, assim, a utilização dos melhores critérios de
cada um. O AGREE é uma ferramenta genérica, podendo ser
aplicada a qualquer patologia, incluindo aspectos diagnósticos,
promoção da saúde, tratamento e outras intervenções.
A metodologia proposta pelo AGREE avalia tanto a qua-
lidade do enunciado como a qualidade de alguns aspectos
intrínsecos às recomendações, dividida em seis domínios:
Âmbito e finalidade (objetivo global da norma de orientação);
Envolvimento das partes (representação de todas as partes inte-
ressadas e potenciais utilizadores), Rigor do desenvolvimento
(processo de coleta de evidências utilizado e formulação das
recomendações); Clareza e apresentação (linguagem e forma-
to), Aplicabilidade (aplicação das recomendações em termos
organizacionais, comportamentais e de custos) e Independência
editorial (isenção das recomendações e reconhecimento de
conflitos de interesse).
Com base neste método de avaliação, foram escolhidas as
diretrizes (guidelines) que alcançaram um percentual maior
ou igual a 51% em todos os domínios.8,25,26
Essas diretrizes
(guidelines) selecionadas serviram de base para que se elabo-
rasse um questionário inicial para a construção do consenso.
Esse questionário inicial foi então avaliado e modificado pelos
integrantes do Grupo I. Outras metanálises e revisões sistemá-
ticas que não passaram pelo método AGREE também foram
avaliadas pelos especialistas do Grupo I, que decidiram pela
sua incorporação ou não na lista de recomendações a serem
questionadas.
Os especialistas do Grupo I foram alertados de que as
recomendações deveriam ser elaboradas de acordo com seu
grau de recomendação e aplicabilidade no Brasil.
Uma vez concluída a elaboração desse questionário pelo
Grupo I, passamos à segunda etapa do projeto, ou seja, a vo-
tação dessas recomendações.
Segunda etapa: Votação
Asegunda etapa consistiu na reunião entre médicos de várias
especialidades que estudam e tratam a fibromialgia, com
a finalidade de votarem na sua concordância ou não com
as afirmações elaboradas pelo Grupo I. Essas afirmações
reproduzem os achados obtidos nos estudos consultados na
primeira fase. Para isso, formou-se o Grupo II, constituído
pelos integrantes do Grupo I acrescidos de especialistas
selecionados por suas respectivas sociedades médicas,
levando-se em conta sua experiência e reconhecimento no
tratamento da doença em avaliação. O Grupo II foi formado
por 30 especialistas provenientes das seguintes sociedades:
Sociedade Brasileira de Reumatologia, Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor, Sociedade Brasileira de Clínica Mé-
dica, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia,
Academia Brasileira de Neurologia e Associação Brasileira
de Medicina Física e Reabilitação.
A votação das afirmações elaboradas foi eletrônica, e os
participantes não foram identificados individualmente, apare-
cendo somente o resultado do grupo. No momento da votação,
todos os especialistas foram alertados que as recomendações
deveriam ser avaliadas de acordo com seu grau de recomen-
dação e aplicabilidade no Brasil.
Todas as recomendações foram votadas como SIM ou
NÃO, sendo que seguindo a metodologia BASCE,7
somente
aquelas que tiveram uma votação SIM ou NÃO igual ou su-
perior a 70% do grupo foram consideradas consensuais. As
afirmações que não obtiveram consenso na primeira votação
foram motivo de argumentações entre um especialista favorá-
vel e outro contrário.Após o término desse debate, foi realizada
nova votação. As questões que, após a segunda votação, não
atingiram o percentual estabelecido foram consideradas como
não tendo alcançado consenso e, portanto, não foram incluídas
nas recomendações desse Consenso Brasileiro.
Dessa forma, as práticas aqui recomendadas foram aquelas
que obtiveram pelo menos 70% de consenso, e as não recomen-
dadas foram aquelas em que pelo menos 70% dos especialistas
concordaram em não as recomendar. As que não obtiveram
consenso foram aquelas em que não houve pelo menos 70%
de concordância em recomendá-las ou não.
Como documentação, a reunião de consenso foi filmada e
também documentada por meio de voto eletrônico.
CAPTAÇÃO DE RECURSOS
ASociedade Brasileira de Reumatologia contratou os serviços
da empresa Axia.Bio para a captação de recursos, condução
Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia
59Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66
lidades de tratamentos não farmacológico e farmacológico. O
tratamento deve ser elaborado, em discussão com o paciente,
de acordo com a intensidade da sua dor, funcionalidade e suas
características, (grau de recomendaçãoA),8,25
sendo importante
também levar em consideração suas questões biopsicossociais,
(grau de recomendação D) (Grupo I-SBR) e culturais (grau de
recomendação D).26
Ador crônica é um estado de saúde persistente que modifica
a vida. O objetivo do seu tratamento é o controle e não sua
eliminação (grau de recomendação D).26
Tratamento medicamentoso
Dentre os compostos tricíclicos, a amitriptilina, e entre os
relaxantes musculares, a ciclobenzaprina reduzem a dor e
frequentemente melhoram a capacidade funcional estando,
portanto, recomendadas para o tratamento da fibromialgia (grau
de recomendaçãoA, nível de evidência Ib).8
Anortriptilina foi
recomendada pelo grupo para o tratamento da fibromialgia,
ao contrário da imipramina e da clomipramina que não foram
recomendadas (grau de recomendação D) (Grupo I SBR).
Entre os inibidores seletivos de recaptação da serotonina,
houve consenso de que a fluoxetina em altas doses (acima de
40 mg) também reduz a dor e frequentemente melhora a capa-
cidade funcional sendo também recomendada para o tratamento
da fibromialgia (grau de recomendação A, nível de evidência
Ib).8
O uso de inibidores da recaptação da serotonina, como a
fluoxetina, em combinação com tricíclicos também está reco-
mendado no tratamento da fibromialgia (grau de recomendação
B).25
O uso isolado dos demais inibidores de recaptação da
serotonina, como a sertralina, a paroxetina, o citalopram e o
escitalopram, não foi recomendado (grau de recomendação
D) (Grupo I SBR).
Dentre os antidepressivos que bloqueiam a recaptação da
serotonina e da noradrenalina, a duloxetina e o milnaciprano
foram recomendados por reduzirem a dor e frequentemente
melhorarem a capacidade funcional dos pacientes com fibro-
mialgia (grau de recomendaçãoA, nível de evidência Ib).8
Não
houve consenso quanto à utilização da venlafaxina em pacien-
tes com fibromialgia (grau de recomendação D) (Grupo I SBR).
A moclobemida, um antidepressivo inibidor da MAO,
foi recomendada no tratamento da fibromialgia por reduzir
a dor e frequentemente melhorar a capacidade funcional dos
pacientes com fibromialgia (grau de recomendação A, nível
de evidência Ib).8
Não houve consenso quanto à utilização da trazodona em
pacientes com fibromialgia (grau de recomendação D) (Grupo
I SBR).
técnica do consenso e estruturação das reuniões do consenso
brasileiro para o tratamento da fibromialgia.
Os recursos provenientes para a realização deste consenso
foram obtidos dos laboratórios Mantecorp Indústria Química
e Farmacêutica Ltda., Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda., Ap-
sen Farmacêutica S/A e Laboratórios Pfizer Ltda. Cada uma
dessas empresas contribuiu com uma cota igual, referente a ¼
dos custos. A captação dos recursos ficou a cargo da empresa
Axia.Bio, que contatou e se reuniu com os responsáveis dessas
empresas. O nome dos especialistas envolvidos neste trabalho
foi mantido em sigilo, e qualquer contato dessas empresas com
médicos participantes do consenso foi proibido. Dessa forma,
pudemos garantir a isenção dos nossos resultados.
RESULTADOS
Foram votadas 74 questões, atingindo-se consenso em 68
(92%) destas. Somente seis (8%) questões não obtiveram
consenso.
Diagnóstico e recomendações gerais
Afibromialgia deve ser reconhecida como um estado de saúde
complexo e heterogêneo no qual há um distúrbio no processa-
mento da dor associado a outras características secundárias,8
(grau de recomendação D, nível de evidência IV).
O diagnóstico da fibromialgia é exclusivamente clínico e
eventuais exames subsidiários podem ser solicitados apenas para
diagnóstico diferencial (grau de recomendação D) (Grupo I). O
diagnóstico deve ser confirmado logo ao início do tratamento,
para que possamos esclarecer ao paciente o que é verdadeiro e o
que é falso (grau de recomendação D).25
Aorientação ao paciente
é fator crítico para o controle ideal da fibromialgia (grau de
recomendação B).25
Como parte inicial do tratamento, devemos
fornecer aos pacientes informações básicas sobre a fibromialgia
e suas opções de tratamento, orientando-os sobre controle da
dor e programas de autocontrole (grau de recomendação A).25
A completa compreensão da fibromialgia requer uma ava-
liação abrangente da dor, da função e do contexto psicossocial
(grau de recomendação D, nível de evidência IV).8
Além da
dor, é importante avaliar a gravidade dos outros sintomas
como fadiga, distúrbios do sono, do humor, da cognição e o
impacto destes sobre a qualidade de vida do paciente (grau de
recomendação D).25
Houve consenso que a fibromialgia não
justifica afastamento do trabalho (grau de recomendação D)
(Grupo I-SBR).
Aestratégia para o tratamento ideal da fibromialgia requer
uma abordagem multidisciplinar com a combinação de moda-
Heymann et al.
60 Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66
Adose de todos os antidepressivos deve ser individualizada
e qualquer mudança de humor concomitante tratada (grau de
recomendação D).25
O medicamento antiparkinsoniano pramipexol também foi
recomendado para o tratamento da fibromialgia para reduzir a
dor (grau de recomendação A, nível de evidência Ib),8
sendo
especialmente indicado na presença de distúrbios do sono como
a síndrome das pernas inquietas (grau de recomendação A).25
Analgésicos simples e os opiáceos leves também podem
ser considerados para o tratamento da fibromialgia, ao contrá-
rio dos opiáceos potentes que não foram recomendados (grau
de recomendação D, nível de evidência IV).8
O tramadol foi
recomendado para o tratamento da dor na fibromialgia (grau de
recomendaçãoA, nível de evidência Ib).8
Sua associação ao pa-
racetamol foi considerada efetiva no tratamento da fibromialgia
(grau de recomendação B).25
Atropisetrona também foi recomendada para o tratamento
da dor da fibromialgia (grau de recomendação A, nível de
evidência Ib).8
Dentre os neuromoduladores, a gabapentina (grau de re-
comendação A)22
e a pregabalina foram recomendadas. Esta
última foi considerada eficaz em reduzir a dor dos pacientes
com fibromialgia (grau de recomendaçãoA, nível de evidência
Ib).8
Por outro lado, o topiramato, não foi recomendado (grau
de recomendação D) (Grupo I SBR).
Os corticosteroides não devem ser empregados (grau de
recomendação D, nível de evidência IV).8
Os anti-inflamatórios
não esteroides não devem ser utilizados como medicação de
primeira linha nos pacientes com fibromialgia (grau de reco-
mendação A).25
A zopiclona e o zolpidem foram recomendados para o
tratamento dos distúrbios do sono da fibromialgia (grau de
recomendação D) (Grupo I SBR).
Não foram recomendados para uso na fibromialgia o clo-
nazepam, a tinazidina e o alprazolam (grau de recomendação
D) (Grupo I SBR).
Tratamento não medicamentoso
Os pacientes com fibromialgia devem ser orientados a realiza-
rem exercícios musculoesqueléticos pelo menos duas vezes por
semana (grau de recomendação B).25
Programas individualiza-
dos de exercícios aeróbicos podem ser benéficos para alguns
pacientes (grau de recomendação C, nível de evidência IIb),8
que devem ser orientados a realizar exercícios aeróbicos mode-
radamente intensos (60%-75% da frequência cardíaca máxima
ajustada para a idade [210 menos a idade do paciente]) duas a
três vezes por semana (grau de recomendação A),25
atingindo
o ponto de resistência leve, não o ponto de dor, evitando, dessa
forma, a dor induzida pelo exercício. Isso é especialmente
importante no subgrupo de indivíduos com hipermobilidade
articular (grau de evidência B).25
O programa de exercícios
deve ter início em um nível logo abaixo da capacidade aeróbica
do paciente e progredir em frequência, duração ou intensidade
assim que seu nível de condicionamento e força aumentar. A
progressão dos exercícios deve ser lenta e gradual (grau de
recomendação D)25
e se deve, sempre, encorajar os pacientes
a dar continuidade para manter os ganhos induzidos pelos
exercícios (grau de recomendação B).25
Programas individualizados de alongamento (grau de
recomendação D) (Grupo I SBR) ou de fortalecimento mus-
cular também podem ser benéficos para alguns pacientes com
fibromialgia (grau de recomendação C, nível de evidência IIb).8
Outras terapias, como reabilitação e fisioterapia ou rela-
xamento, podem ser utilizadas no tratamento da fibromialgia,
dependendo das necessidades de cada paciente (grau de reco-
mendação C, nível de evidência IIb).8
Aterapia cognitivo-comportamental é benéfica para alguns
pacientes com fibromialgia (grau de recomendação D, nível
de evidência IV).8
O suporte psicoterápico também pode ser
utilizado no tratamento da fibromialgia, dependendo das ne-
cessidades de cada paciente (grau de recomendação C, nível
de evidência IIb).8
Não houve consenso sobre a indicação de tratamentos
com acompanhamento clínico como a balneoterapia (grau de
recomendaçãoA)25
ou acupuntura (grau de recomendação C).25
Houve consenso em não recomendar a hipnoterapia, o bio-
feedback, a manipulação quiroprática e a massagem terapêutica
para o alívio da dor na fibromialgia (grau de recomendação
B).25
Outras terapias, como pilates, RPG (reeducação postural
global) e o tratamento homeopático, não foram recomendadas
para o tratamento da fibromialgia (grau de recomendação D)
(Grupo I SBR).
Não existem evidências científicas de que terapias alterna-
tivas, como chás, terapias ortomoleculares, cristais, cromote-
rapia e florais de Bach, entre outros, sejam eficazes (grau de
recomendação D) (Grupo I SBR). Não há, também, evidências
científicas de que infiltrações de pontos dolorosos da fibromial-
gia sejam eficazes (grau de recomendação D) (Grupo I SBR).
Brazilian consensus on the treatment of fibromyalgia
65Bras J Rheumatol 2010;50(1):56-66
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to support the use of anti-depressants in painful rheumatological
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17. 	 Mannerkorpi K, Iversen. Physical exercise in fibromyalgia and related
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18. 	 Holdcraft LC,Assefi N, Buchwald D. Complementary and alternative
medicine in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res Clin
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19. 	 JungAC, Staiger T, Sullivan M. The efficacy of selective serotonin
reuptake inhibitors for the management of chronic pain. J Gen
Intern Med 1997; 12(6):384-9.
20. 	 Sim J,Adams N. Systematic review of randomized controlled trials
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2002; 18(5):324-36.
21. 	 Mannerkorpi K, Henriksson C. Non-pharmacological treatment
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22. 	 Crofford LJ.Pain management in fibromyalgia. Curr Opin Rheum
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23.	 Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL.
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24. 	 University of Texas, School of Nursing, Family Nurse Practitioner
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25. 	 Buckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, Gerwin R, Gowans
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Guidelines Series, No 4. Glenview, IL:American Pain Society; 2005.
26. 	 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment
and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for
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27. 	 Development and validation of an international appraisal instrument
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  • 1. Artigo original 56 Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66 Recebido em 06/10/2009. Aprovado, após revisão, em 24/11/2009. Roberto Ezequiel Heymann e Eduardo dos Santos Paiva declaram ter recebido honorários da Lilly, Janssen-Cilag, Boehringer, Apsen e Pfizer para palestras e consultoria; Milton Helfenstein Junior recebeu honorários da Pfizer e Merck Sharp para palestras e consultoria; Daniel Feldman Pollak recebeu honorários da Lilly, Pfizer e Merck Sharp; José Eduardo Martinez recebeu honorários da Sanofi Aventis para palestras e da Pfizer para palestras e consultoria; José Roberto Provenza recebeu honorários dos laboratórios Roche, Bristol, Ache e Pfizer para participar de pesquisas clínicas com novos fármacos na PUC-Campinas; Marcelo Cruz Rezende declara ter recebido honorários da Lilly-Boehringer para a participação em simpósios e da Pfizer para ser palestrante e participar de simpósios; Valério Valim Cristo declara recebimento de honorários por apresentação, conferência ou palestra pela Roche, além de financiamento para a realização de pesquisa, organização de atividade de ensino ou comparecimento a simpósios pela Lilly, Genzyme, Schering-Plough. Os demais autores declararam não haver conflitos de interesse. 1. Coordenador do Ambulatório de Fibromialgia da UNIFESP e assistente doutor da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP 2. Professor Assistente da Disciplina de Reumatologia, UFPR. Chefe do ambulatório de fibromialgia do HC-UFPR 3. Assistente doutor da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP 4. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP e chefe do Setor de reumatismos de partes moles da UNIFESP 5. Professor titular do Departamento de Medicina da PUC-SP, doutor em Reumatologia pela UNIFESP e diretor da Faculdade de Medicina da PUC-SP 6. Professor titular de Reumatologia da PUC-Campinas e chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da PUC-Campinas 7. Professora orientadora da pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da UnB e chefe do centro de ambulatórios do Hospital Universitário de Brasília 8. Membro da Sociedade Brasileira de Reumatologia 9. Mestre em Medicina pelo Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, coordenador do Programa de Residência Médica em Reumatologia e do Ambulatório de Fibromialgia da Santa Casa de Belo Horizonte 10. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia, biênio 2007-2008 11. Professora colaboradora da Faculdade de Medicina da USP, assistente doutora do Serviço de Reumatologia e responsável pelo ambulatório de Fibromialgia do Serviço de Reumatologia do HC-FMUSP 12. Responsável pelo Setor de Reumatologia e Preceptor do programa de Residência em Clínica Médica da Santa Casa de Campo Grande. Ex-presidente da Sociedade de Reumatologia do Mato Grosso do Sul 13. Professor assistente de Reumatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e mestre em Clínica Médica pela UFGRS 14. Reumatologista com especialização em Medicina Esportiva do setor de reabilitação, procedimentos e coluna vertebral pela UNIFESP 15. Ex-fellow da Universidade da Virgínia (EUA), mestre em Educação e Ciência e professora da UNISUL 16. Professora adjunto do Departamento de Clínica Médica, chefe do ambulatório de fibromialgia e chefe do serviço de Reumatologia do Hospital Universi- tário da Universidade Federal do Espírito Santo 17. Doutora em Reumatologia pela UNIFESP, membro da Sociedade Brasileira de Reumatologia e da Sociedade Brasileira de Clínica Médica 18. Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor 19. Presidente da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, professora colaboradora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e doutora em Medicina pela FMUSP 20. Membro da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação 21. Professor titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), coordenador do Departamento de Dor da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e do Subcomitê de Dor da European Neurological Society (ENS). Membro da Peripheral Nerve Society 22. Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da USP, médico Assistente do Grupo de Mão e professor colaborador da FMUSP 23. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia 24. Membro da Consultoria Axia.Bio farmacoeconomia e pesquisa em saúde 25. Diretor executivo do Núcleo de Gestão de Pesquisas da UNIFESP, mestre em Ciências pela UNIFESP e sócio-pesquisador da Axia.Bio Endereço para correspondência: Roberto Ezequiel Heymann. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2466, conj 93-94. São Paulo - SP - CEP 01402-000 Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia Roberto Ezequiel Heymann1 , Eduardo dos Santos Paiva2 , Milton Helfenstein Junior3 , Daniel Feldman Pollak4 , José Eduardo Martinez5 , José Roberto Provenza6 , Ana Patrícia Paula6 , Antonio Carlos Althoff8 , Eduardo José do R. e Souza9 , Fernando Neubarth10 , Lais Verderame Lage11 , Marcelo Cruz Rezende12 , Marcos Renato de Assis8 , Maria Lucia Lemos Lopes13 , Fabio Jennings14 , Rejane Leal C. da Costa Araújo15 , Valéria Valim Cristo16 , Evelin Diana Goldenberg Costa17 , Helena Hideko S. Kaziyama18 , Lin Tchia Yeng18 , Marta Iamamura19 , Thais Rodrigues Pato Saron20 , Osvaldo J. M. Nascimento21 , Luiz Koiti Kimura22 , Vilnei Mattioli Leite23 , Juliano Oliveira24 , Gabriela Tannus Branco de Araújo24 , Marcelo Cunio Machado Fonseca25
  • 2. Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia 57Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66 INTRODUÇÃO Afibromialgiaéumadasdoençasreumatológicasmaisfrequentes, cuja característica principal é a dor musculoesquelética difusa e crônica. Em um estudo realizado no Brasil, em Montes Claros, a fibromialgia foi a segunda doença reumatológica mais frequen- te, após a osteoartrite. Neste estudo, observou-se prevalência de 2,5% na população, sendo a maioria do sexo feminino, das quais 40,8% se encontravam entre 35 e 44 anos de idade.1 Alémdoquadrodoloroso,estespacientescostumamqueixar- se de fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal, parestesias de extremidades, sensação subjetiva de edema e distúrbios cognitivos. É frequente a associação a outras comorbidades, que contribuem com o sofrimento e a piora da qualidade de vida destes pacientes. Dentre as comorbidades mais frequentes podemos citar a depressão, a ansiedade, a síndrome da fadiga crônica, a síndrome miofascial, a síndrome do cólon irritável e a síndrome uretral inespecífica.2 Os portadores da fibromialgia utilizam-se de mais terapias analgésicas e procuram os serviços médicos e de diagnóstico com maior frequência que a população normal. Dessa forma, não é de se estranhar que nos EUA seus custos de saúde anuais cheguem a U$ 9.573,00 por paciente, representando gastos 3 a 5 vezes maiores do que a população em geral.3 Uma parcela con- siderável destes custos pode ser economizada quando o paciente tem seu diagnostico realizado e é tratado corretamente, evitando exames complementares desnecessários e medicamentos inúteis para o seu tratamento.4 Embora seja uma doença reconhecida há muito tempo, a fibromialgia tem sido seriamente pesquisada somente há três décadas. Pouco ainda é conhecido sobre sua etiologia e pato- gênese. Até o momento, não existem tratamentos que sejam considerados muito eficazes. A fibromialgia é uma síndrome primariamente pesquisada e tratada por reumatologistas principalmente por envolver um quadro crônico de dor musculoesquelética, mas frequentemente estes pacientes requerem um acompanhamento multidiscipli- nar com o objetivo de alcançar uma abordagem ampla e mais completa de seus sintomas e comorbidades. Em 2004, a Sociedade Brasileira de Reumatologia publi- cou as primeiras diretrizes da fibromialgia, com o objetivo de direcionar o diagnóstico e o tratamento desta síndrome.5 O objetivo da gestão SBR 2006-2008 neste trabalho não foi somente o de atualizar as diretrizes do tratamento da fibromial- gia, mas foi o de inovar, ao reunir especialistas de outras áreas médicas com conhecimento desta síndrome, para elaborarem um consenso sobre seu tratamento. METODOLOGIA Os temas revisados foram divididos em três categorias: 1) importância do diagnóstico da fibromialgia com recomen- dações gerais; 2) tratamento medicamentoso; 3) modalidades terapêuticas não medicamentosas. Os graus de recomendação e os níveis de evidência científica utilizados foram os do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira.6 Ametodologia utilizada foi a do Sistema BASCE,7 método organizacional desenvolvido pela consultoria Axia.Bio com o objetivo de minimizar desvios e direcionamentos dos resul- tados sendo baseada em critérios científicos já estabelecidos pela literatura. O sistema BASCE propõe uma abordagem sis- temática para adaptação de diretrizes (guidelines) e consensos produzidos em diferentes cenários, observando a resposta de questões relevantes ao cenário local, por meio da apresentação de resultados de forma explícita e transparente, para que o material produzido tenha qualidade e validade científica local através de: Busca ampla e sistemática na literatura médica por diretri- zes (guidelines) e consensos referentes a determinada doença; Avaliação estruturada destes, com participação de quatro ou mais especialistas locais que fazem a Seleção do material a ser utilizado, com base em pontuações; Grupo de Consenso e revisão externa com outros oito ou mais especialistas locais; Estruturação de material adaptado para a realidade local. Este processo foi dividido em duas etapas. Primeira etapa: Preparação das questões que seriam deliberadas pelo grupo do consenso Para tal foi realizada pesquisa bibliográfica em bancos de dados das diretrizes (guidelines), metanálises e revisões sistemáticas sobre fibromialgia. A busca de literatura no portal Pubmed ocorreu através da seguinte estratégia de busca: (“fibromyalgia” [MeSH Terms] OR “fibromyalgia”[All Fields]) AND systematic[sb] AND ((“1”[PDAT] : “2008/06/13”[PDAT]) AND (English[lang] OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang])), sendo encontrados 109 trabalhos, dos quais 24 demonstraram ser publicações que atendiam aos objetivos da busca e, posteriormente, foram capturados no seu formato de texto completo (full text). Fo- ram selecionados 15 trabalhos, na sua maioria metanálises, e também diretrizes (guidelines).8-22 Na biblioteca Cochrane, o termo “fibromyalgia” retornou um artigo na sessão de metanálises completas.23 Na parte de protocolos, foram observados dois projetos que ainda não estavam finalizados.
  • 3. Heymann et al. 58 Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66 Nos portais NICE (National Institute of Clinical Excelente) e OASIS, a digitação da palavra “fibromyalgia”, não resultou em artigos. No portal DARE, foram encontrados dois resumos relevantes de revisões sistemáticas. Na National Guideline Clearinghouse, a busca por “fibromyalgia” demonstrou 17 itens, sendo quatro diretrizes de interesse.9,24-26 Um grupo de seis especialistas em reumatologia, considera- dos estudiosos e pesquisadores em fibromialgia (Grupo I), por indicação da Sociedade Brasileira de Reumatologia, avaliou as diretrizes (guidelines) obtidas na pesquisa utilizando um instrumento próprio para este tipo pontuação.27 Aincorporação dos guidelines internacionais na discussão local foi avaliada a partir do critério estabelecido pela AGREE Collaboration (Apraisal of Guidelines Research and Evaluation), que permite a avaliação e a comparação entre diferentes diretrizes (guideli- nes), permitindo, assim, a utilização dos melhores critérios de cada um. O AGREE é uma ferramenta genérica, podendo ser aplicada a qualquer patologia, incluindo aspectos diagnósticos, promoção da saúde, tratamento e outras intervenções. A metodologia proposta pelo AGREE avalia tanto a qua- lidade do enunciado como a qualidade de alguns aspectos intrínsecos às recomendações, dividida em seis domínios: Âmbito e finalidade (objetivo global da norma de orientação); Envolvimento das partes (representação de todas as partes inte- ressadas e potenciais utilizadores), Rigor do desenvolvimento (processo de coleta de evidências utilizado e formulação das recomendações); Clareza e apresentação (linguagem e forma- to), Aplicabilidade (aplicação das recomendações em termos organizacionais, comportamentais e de custos) e Independência editorial (isenção das recomendações e reconhecimento de conflitos de interesse). Com base neste método de avaliação, foram escolhidas as diretrizes (guidelines) que alcançaram um percentual maior ou igual a 51% em todos os domínios.8,25,26 Essas diretrizes (guidelines) selecionadas serviram de base para que se elabo- rasse um questionário inicial para a construção do consenso. Esse questionário inicial foi então avaliado e modificado pelos integrantes do Grupo I. Outras metanálises e revisões sistemá- ticas que não passaram pelo método AGREE também foram avaliadas pelos especialistas do Grupo I, que decidiram pela sua incorporação ou não na lista de recomendações a serem questionadas. Os especialistas do Grupo I foram alertados de que as recomendações deveriam ser elaboradas de acordo com seu grau de recomendação e aplicabilidade no Brasil. Uma vez concluída a elaboração desse questionário pelo Grupo I, passamos à segunda etapa do projeto, ou seja, a vo- tação dessas recomendações. Segunda etapa: Votação Asegunda etapa consistiu na reunião entre médicos de várias especialidades que estudam e tratam a fibromialgia, com a finalidade de votarem na sua concordância ou não com as afirmações elaboradas pelo Grupo I. Essas afirmações reproduzem os achados obtidos nos estudos consultados na primeira fase. Para isso, formou-se o Grupo II, constituído pelos integrantes do Grupo I acrescidos de especialistas selecionados por suas respectivas sociedades médicas, levando-se em conta sua experiência e reconhecimento no tratamento da doença em avaliação. O Grupo II foi formado por 30 especialistas provenientes das seguintes sociedades: Sociedade Brasileira de Reumatologia, Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor, Sociedade Brasileira de Clínica Mé- dica, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Academia Brasileira de Neurologia e Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação. A votação das afirmações elaboradas foi eletrônica, e os participantes não foram identificados individualmente, apare- cendo somente o resultado do grupo. No momento da votação, todos os especialistas foram alertados que as recomendações deveriam ser avaliadas de acordo com seu grau de recomen- dação e aplicabilidade no Brasil. Todas as recomendações foram votadas como SIM ou NÃO, sendo que seguindo a metodologia BASCE,7 somente aquelas que tiveram uma votação SIM ou NÃO igual ou su- perior a 70% do grupo foram consideradas consensuais. As afirmações que não obtiveram consenso na primeira votação foram motivo de argumentações entre um especialista favorá- vel e outro contrário.Após o término desse debate, foi realizada nova votação. As questões que, após a segunda votação, não atingiram o percentual estabelecido foram consideradas como não tendo alcançado consenso e, portanto, não foram incluídas nas recomendações desse Consenso Brasileiro. Dessa forma, as práticas aqui recomendadas foram aquelas que obtiveram pelo menos 70% de consenso, e as não recomen- dadas foram aquelas em que pelo menos 70% dos especialistas concordaram em não as recomendar. As que não obtiveram consenso foram aquelas em que não houve pelo menos 70% de concordância em recomendá-las ou não. Como documentação, a reunião de consenso foi filmada e também documentada por meio de voto eletrônico. CAPTAÇÃO DE RECURSOS ASociedade Brasileira de Reumatologia contratou os serviços da empresa Axia.Bio para a captação de recursos, condução
  • 4. Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia 59Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66 lidades de tratamentos não farmacológico e farmacológico. O tratamento deve ser elaborado, em discussão com o paciente, de acordo com a intensidade da sua dor, funcionalidade e suas características, (grau de recomendaçãoA),8,25 sendo importante também levar em consideração suas questões biopsicossociais, (grau de recomendação D) (Grupo I-SBR) e culturais (grau de recomendação D).26 Ador crônica é um estado de saúde persistente que modifica a vida. O objetivo do seu tratamento é o controle e não sua eliminação (grau de recomendação D).26 Tratamento medicamentoso Dentre os compostos tricíclicos, a amitriptilina, e entre os relaxantes musculares, a ciclobenzaprina reduzem a dor e frequentemente melhoram a capacidade funcional estando, portanto, recomendadas para o tratamento da fibromialgia (grau de recomendaçãoA, nível de evidência Ib).8 Anortriptilina foi recomendada pelo grupo para o tratamento da fibromialgia, ao contrário da imipramina e da clomipramina que não foram recomendadas (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). Entre os inibidores seletivos de recaptação da serotonina, houve consenso de que a fluoxetina em altas doses (acima de 40 mg) também reduz a dor e frequentemente melhora a capa- cidade funcional sendo também recomendada para o tratamento da fibromialgia (grau de recomendação A, nível de evidência Ib).8 O uso de inibidores da recaptação da serotonina, como a fluoxetina, em combinação com tricíclicos também está reco- mendado no tratamento da fibromialgia (grau de recomendação B).25 O uso isolado dos demais inibidores de recaptação da serotonina, como a sertralina, a paroxetina, o citalopram e o escitalopram, não foi recomendado (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). Dentre os antidepressivos que bloqueiam a recaptação da serotonina e da noradrenalina, a duloxetina e o milnaciprano foram recomendados por reduzirem a dor e frequentemente melhorarem a capacidade funcional dos pacientes com fibro- mialgia (grau de recomendaçãoA, nível de evidência Ib).8 Não houve consenso quanto à utilização da venlafaxina em pacien- tes com fibromialgia (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). A moclobemida, um antidepressivo inibidor da MAO, foi recomendada no tratamento da fibromialgia por reduzir a dor e frequentemente melhorar a capacidade funcional dos pacientes com fibromialgia (grau de recomendação A, nível de evidência Ib).8 Não houve consenso quanto à utilização da trazodona em pacientes com fibromialgia (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). técnica do consenso e estruturação das reuniões do consenso brasileiro para o tratamento da fibromialgia. Os recursos provenientes para a realização deste consenso foram obtidos dos laboratórios Mantecorp Indústria Química e Farmacêutica Ltda., Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda., Ap- sen Farmacêutica S/A e Laboratórios Pfizer Ltda. Cada uma dessas empresas contribuiu com uma cota igual, referente a ¼ dos custos. A captação dos recursos ficou a cargo da empresa Axia.Bio, que contatou e se reuniu com os responsáveis dessas empresas. O nome dos especialistas envolvidos neste trabalho foi mantido em sigilo, e qualquer contato dessas empresas com médicos participantes do consenso foi proibido. Dessa forma, pudemos garantir a isenção dos nossos resultados. RESULTADOS Foram votadas 74 questões, atingindo-se consenso em 68 (92%) destas. Somente seis (8%) questões não obtiveram consenso. Diagnóstico e recomendações gerais Afibromialgia deve ser reconhecida como um estado de saúde complexo e heterogêneo no qual há um distúrbio no processa- mento da dor associado a outras características secundárias,8 (grau de recomendação D, nível de evidência IV). O diagnóstico da fibromialgia é exclusivamente clínico e eventuais exames subsidiários podem ser solicitados apenas para diagnóstico diferencial (grau de recomendação D) (Grupo I). O diagnóstico deve ser confirmado logo ao início do tratamento, para que possamos esclarecer ao paciente o que é verdadeiro e o que é falso (grau de recomendação D).25 Aorientação ao paciente é fator crítico para o controle ideal da fibromialgia (grau de recomendação B).25 Como parte inicial do tratamento, devemos fornecer aos pacientes informações básicas sobre a fibromialgia e suas opções de tratamento, orientando-os sobre controle da dor e programas de autocontrole (grau de recomendação A).25 A completa compreensão da fibromialgia requer uma ava- liação abrangente da dor, da função e do contexto psicossocial (grau de recomendação D, nível de evidência IV).8 Além da dor, é importante avaliar a gravidade dos outros sintomas como fadiga, distúrbios do sono, do humor, da cognição e o impacto destes sobre a qualidade de vida do paciente (grau de recomendação D).25 Houve consenso que a fibromialgia não justifica afastamento do trabalho (grau de recomendação D) (Grupo I-SBR). Aestratégia para o tratamento ideal da fibromialgia requer uma abordagem multidisciplinar com a combinação de moda-
  • 5. Heymann et al. 60 Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66 Adose de todos os antidepressivos deve ser individualizada e qualquer mudança de humor concomitante tratada (grau de recomendação D).25 O medicamento antiparkinsoniano pramipexol também foi recomendado para o tratamento da fibromialgia para reduzir a dor (grau de recomendação A, nível de evidência Ib),8 sendo especialmente indicado na presença de distúrbios do sono como a síndrome das pernas inquietas (grau de recomendação A).25 Analgésicos simples e os opiáceos leves também podem ser considerados para o tratamento da fibromialgia, ao contrá- rio dos opiáceos potentes que não foram recomendados (grau de recomendação D, nível de evidência IV).8 O tramadol foi recomendado para o tratamento da dor na fibromialgia (grau de recomendaçãoA, nível de evidência Ib).8 Sua associação ao pa- racetamol foi considerada efetiva no tratamento da fibromialgia (grau de recomendação B).25 Atropisetrona também foi recomendada para o tratamento da dor da fibromialgia (grau de recomendação A, nível de evidência Ib).8 Dentre os neuromoduladores, a gabapentina (grau de re- comendação A)22 e a pregabalina foram recomendadas. Esta última foi considerada eficaz em reduzir a dor dos pacientes com fibromialgia (grau de recomendaçãoA, nível de evidência Ib).8 Por outro lado, o topiramato, não foi recomendado (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). Os corticosteroides não devem ser empregados (grau de recomendação D, nível de evidência IV).8 Os anti-inflamatórios não esteroides não devem ser utilizados como medicação de primeira linha nos pacientes com fibromialgia (grau de reco- mendação A).25 A zopiclona e o zolpidem foram recomendados para o tratamento dos distúrbios do sono da fibromialgia (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). Não foram recomendados para uso na fibromialgia o clo- nazepam, a tinazidina e o alprazolam (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). Tratamento não medicamentoso Os pacientes com fibromialgia devem ser orientados a realiza- rem exercícios musculoesqueléticos pelo menos duas vezes por semana (grau de recomendação B).25 Programas individualiza- dos de exercícios aeróbicos podem ser benéficos para alguns pacientes (grau de recomendação C, nível de evidência IIb),8 que devem ser orientados a realizar exercícios aeróbicos mode- radamente intensos (60%-75% da frequência cardíaca máxima ajustada para a idade [210 menos a idade do paciente]) duas a três vezes por semana (grau de recomendação A),25 atingindo o ponto de resistência leve, não o ponto de dor, evitando, dessa forma, a dor induzida pelo exercício. Isso é especialmente importante no subgrupo de indivíduos com hipermobilidade articular (grau de evidência B).25 O programa de exercícios deve ter início em um nível logo abaixo da capacidade aeróbica do paciente e progredir em frequência, duração ou intensidade assim que seu nível de condicionamento e força aumentar. A progressão dos exercícios deve ser lenta e gradual (grau de recomendação D)25 e se deve, sempre, encorajar os pacientes a dar continuidade para manter os ganhos induzidos pelos exercícios (grau de recomendação B).25 Programas individualizados de alongamento (grau de recomendação D) (Grupo I SBR) ou de fortalecimento mus- cular também podem ser benéficos para alguns pacientes com fibromialgia (grau de recomendação C, nível de evidência IIb).8 Outras terapias, como reabilitação e fisioterapia ou rela- xamento, podem ser utilizadas no tratamento da fibromialgia, dependendo das necessidades de cada paciente (grau de reco- mendação C, nível de evidência IIb).8 Aterapia cognitivo-comportamental é benéfica para alguns pacientes com fibromialgia (grau de recomendação D, nível de evidência IV).8 O suporte psicoterápico também pode ser utilizado no tratamento da fibromialgia, dependendo das ne- cessidades de cada paciente (grau de recomendação C, nível de evidência IIb).8 Não houve consenso sobre a indicação de tratamentos com acompanhamento clínico como a balneoterapia (grau de recomendaçãoA)25 ou acupuntura (grau de recomendação C).25 Houve consenso em não recomendar a hipnoterapia, o bio- feedback, a manipulação quiroprática e a massagem terapêutica para o alívio da dor na fibromialgia (grau de recomendação B).25 Outras terapias, como pilates, RPG (reeducação postural global) e o tratamento homeopático, não foram recomendadas para o tratamento da fibromialgia (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). Não existem evidências científicas de que terapias alterna- tivas, como chás, terapias ortomoleculares, cristais, cromote- rapia e florais de Bach, entre outros, sejam eficazes (grau de recomendação D) (Grupo I SBR). Não há, também, evidências científicas de que infiltrações de pontos dolorosos da fibromial- gia sejam eficazes (grau de recomendação D) (Grupo I SBR).
  • 6. Brazilian consensus on the treatment of fibromyalgia 65Bras J Rheumatol 2010;50(1):56-66 REFERÊNCIAS REFERENCES 1. Senna ER, De Barros AL, Silva EO, Costa IF, Pereira LV, Ciconelli RM et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J Rheumatol 2004; 31(3):594-7. 2. Provenza JR, Paiva E, Heymann RE. Manifestações Clínicas. In: Heymann RE, coordenador. Fibromialgia e Síndrome Miofascial. São Paulo: Legnar, 2006, pp. 31-42. 3. Berger A, Dukes E, Martin S, Edelsberg J, Oster G. Characteristics and healthcare costs of patients with fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pract 2007; 61(9):1498-508.
  • 7. 66 Bras J Rheumatol 2010;50(1):56-66 Heymann et al. 4. Annemans L, Wessely S, Spaepen E, Caekelbergh K, Caubère JP, Le Lay K et al. Health economic consequences related to the diagnosis of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008; 58(3):895-902. 5. Provenza JR, Pollak DF, Martinez JE, Paiva ES, Helfenstein M, Heymann R et al. Diretrizes da Fibromialgia - Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2004. Disponível em: http://www.projetodiretrizes. org.br/projeto_diretrizes/052.pdf. 6. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes: introdução. Disponível em: www.projetodiretrizes.org. br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf 7. Axia.Bio Farmacoeconomia e pesquisa em saúde. Disponível em: www.axia.bio.br. 8. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67(4):536-41. 9. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292(19):2388-95. 10. O’Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000; 15(9):659-66. 11. Tofferi JK, Jackson JL, O’Malley PG.Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine:Ameta-analysis.Arthritis Rheum 2004; 51(1):9-13. 12. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006; 174(11):1589-94. 13. Thomas E, Blotman F.Are antidepressants effective in fibromyalgia? Joint Bone Spine 2002; 69(6):531-3. 14. Jacobs JW, Geenen R. Are antidepressant drugs efficacious in the treatment of fibromyalgia? West J Med 2001; 175(5):314. 15. Mayhew E, Ernst E. Acupuncture for fibromyalgia--a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2007; 46(5):801-4. 16. Perrot S, Javier RM, Marty M, Le Jeunne C, Laroche F; CEDR (Cercle d’Étude de la Douleur en Rhumatologie France), French Rheumatological Society, Pain Study Section. Is there any evidence to support the use of anti-depressants in painful rheumatological conditions? Systematic review of pharmacological and clinical studies. Rheumatology (Oxford) 2008; 47(8):1117-23. 17. Mannerkorpi K, Iversen. Physical exercise in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17(4):629-47. 18. Holdcraft LC,Assefi N, Buchwald D. Complementary and alternative medicine in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17(4):667-83. 19. JungAC, Staiger T, Sullivan M. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors for the management of chronic pain. J Gen Intern Med 1997; 12(6):384-9. 20. Sim J,Adams N. Systematic review of randomized controlled trials of nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Clin J Pain 2002; 18(5):324-36. 21. Mannerkorpi K, Henriksson C. Non-pharmacological treatment of chronic widespread musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21(3):513-34. 22. Crofford LJ.Pain management in fibromyalgia. Curr Opin Rheum 2008; 20(3);246-250. 23. Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003786. DOI: 10.1002/14651858.CD003786.pub2. 24. University of Texas, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Fibromyalgia treatment guideline.Austin (TX): University of Texas, School of Nursing; 2005. 13 p. 25. Buckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, Gerwin R, Gowans S, Kugel P et al. Guideline for the management of fibromyalgia syndrome pain in adults and children. APS Clinical Practice Guidelines Series, No 4. Glenview, IL:American Pain Society; 2005. 26. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007. 87 p. 27. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual. Saf. Health Care 2003; 12;18-23.