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- 1. Equilíbrio ácido-base e seus distúrbios R3 MI FÁBIO DINIZ AGOSTO 2016
- 2. Introdução • Controle extremamente preciso • Na UTI, são muito prevalentes e se associam com o desfecho dos pacientes • Podem ser diretamente lesivos aos doentes ou se apresentarem como mecanismos compensatórios. • São mantidos pela excreção normal de CO2 e pela excreção renal de ácidos não voláteis.
- 3. Conceitos • Ácido é qualquer substância capaz de liberar íons H + em solução aquosa ( ânion ) • Base é qualquer substancia capaz de liberar íons OH – em solução aquosa ( cátion )
- 4. Conceitos • Acidemia : pH < 7,35 • Alcalemia : pH > 7,45 • Acidose : Processo que tende a reduzir o pH do LEC ( aumento H + ) • Alcalose : Processo que tende a elevar o pH do LEC ( redução H + )
- 5. Conceitos • Distúrbios simples: presença de uma alteração isolada com uma adequada resposta compensatória • Distúrbio mistos: mais de uma alteração ácido-básica presente ao mesmo tempo com resposta nao ideal
- 6. Princípios do equilíbrio ácido-base • Ácidos são produzidos diariamente e devem ser expirados, excretados, metabolizados e/ou tamponados para evitar acidemias fatais. 1. Dióxido de carbono ( forma ácido carbônico em contato com agua) 2. Ácidos orgânicos ( cítrico, láctico …) 3. Ácidos não voláteis ( sulfúrico )
- 7. Princípios do equilíbrio ácido-base • Bases são produzidas a partir: 1. Metabolismo de aminoácidos aniônicos 2. Oxidação de substâncias orgânicas como lactato e citrato
- 8. Manutenção do equilíbrio ácido-base • Sistema tampão • Regulação renal • Regulação pulmonar • É mensurado pelos componentes dos tampões bic-co2 : CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+
- 9. Sistemas tampão • Resposta rápida do organismo • Atenuam as variações dos valores do pH 1. Bicarbonato e CO2 ( 64%) 2. Outros: fosfato, albumina, hemoglobina • Equação de Henderson- Hasselbach
- 12. Sistema tampão - Hb
- 13. Compensação Renal • Secreção de H+ no túbulo coletor ( para cada H+ secretado, um HCO3 – é regenerado ) • Excreção de H+ no túbulo proximal ( ligado a amônia, que se liga ao H+ formando o cátion amônio ) • A secreção de H+ a partir do túbulo coletor cortical está indiretamente ligada à reabsorção de Na+. • O potássio intracelular é trocado por sódio nas células principais, enquanto o H+ é transportado por uma ATPase pelas células alfaintercalares. • O HCO3 é devolvido para o sangue através da membrana peritubular, em troca de Cl–, mantendo assim a eletroneutralidade.
- 14. Compensação Renal • A amônia usada no tamponamento dos íons hidrogênio na urina é sintetizada no túbulo contornado proximal • a amônia combina-se ao H+ secretado e forma amônio. O NH4+ então é excretado como NH4Cl para manter a eletroneutralidade.
- 15. Compensação Pulmonar • A concentração de CO2 é regulada basicamente pela FR e VC • Corrige o pH de maneira eficaz em cerca de 50 a 70% dos casos
- 16. Distúrbios Ácido- Base • Simples 1. Acidose metabólica 2. Alcalose metabólica 3. Acidose respiratória 4. Alcalose respiratória • Misto 1. Compensação não adequada 2. Resposta maior do que a esperada
- 18. Anion Gap • diferenciação de etiologias para as acidoses metabólicas • Concentração de anions não mensurados • Com a diminuição do bicarbonato, automaticamente aumenta o cloro ou o AG • AG corrigido: AG + 0,25 X ( 45 – Albumina)
- 19. Acidose metabólica • Perda de fluidos contendo bicarbonato • Produção aumentada de ácidos • Retenção ou redução da excreção renal de H+
- 20. Acidose metabólica AG NORMAL - hiperclorêmica AG ALTO - normoclorêmica • Diarréia • Fístulas entéricas • Derivações intestinais • Acidose tubular renal • Diuréticos poupadores de K • Nefropatias intersticiais • Inibidores da anidrase carb • Hiperaparatireoidismo • Acidose lática • Cetoacidose diabética • Cetoacidose alcoólica • Intoxicações • IRA • IRC
- 21. Acidose metabólica • Náuseas, vômitos • Taquipneia com hiperventilação ( Kussmaul) • Disfunção microcirculatória com choque • Resposta pró inflamatória • Alterações de condução eletrica miocárdica • Transporte alterado de co2 • Coagulopatias • Reduz a afinidade da hb pelo oxigênio
- 22. Tratamento • Baseado na etiologia do quadro. • Ao corrigir a causa, a acidose é revertida pricipalmente nas acidoses com AG aumentado. • Uso de bicarbonato é extremamente controverso e na maioria das condições os malefícios superam os possíveis benefícios.
- 23. Alcalose metabólica • Perda de H+ para o extracelular ( TGI, rins) • Adição de bicarbonato • Perda de líquido extracelular contendo cloro em proporção maior do que a concentração de bicarbonato
- 24. Alcalose metabólica • Vômitos, aspiração gástrica • Diuréticos • Estados de edema • Recuperação de acidoses lática ou cetoacidose • Hipocalemia, hipomagnesemia
- 25. Alcalose metabólica • Astenia • Hipotensão postural • Parestesias • Poliúria • Polidipsia • Alteração de nível de consciência • Convulsões • Aumenta a afinidade da hb pelo oxigênio
- 26. Tratamento • Buscar a etiologia do quadro • A principal medida terapêutica é a administração de cloreto • Suspensão do uso de diuréticos • Uso de antieméticos • Bloqueadores da secreção gátrica
- 27. Acidose respiratória • Aumento da PaCO2 • Mecanismo base: hipoventilação alveolar • Retenção de CO2 cursa com acidose que estimula retenção de bicarbonato ( inicio 12- 24s) • Podem ser agudas ou crônicas
- 28. Acidose respiratória • Farmacos • AVC • Infeccção • Obstrução de vias aéreas • Asma • DPOC • Miastenia • Obesidade
- 29. Acidose respiratória Agudo Crônico • Cefaléia • Confusão mental • Rebaixamento do nível de consciência • Coma • Distúrbios do sono • Perda de memória • Alterações de coordenação • Distúrbios motores • Sintomas de HIC
- 30. Tratamento • Em casos agudos: reversão imediata! • Identificar etiologia • Remoção de fatores desencadeantes
- 31. Alcalose Respiratória • Redução na PaCO2 • Mecanismo: hiperventilação • Para cada queda de 10 mmHg, existe uma queda no bicarbonato entre 2-5 mEq/L.
- 32. Alcalose Respiratória Agudo Crônico • AVC • Cirrose • Dor / ansiedade • Sepse • TEP • EAP • Hipóxia • Febre • Anemia grave • Trauma • Doença hepática crônica • Gravidez ( progesterona estimula centro resp.) • Infecção de SNC • Alta altitude
- 33. Alcalose Respiratória • Confusão mental • Convulsões • Tetania • Síncope • Desloca sódio, potássio, para o intracelular • Reduz o cácio ionizado
- 34. Tratamento • Identificação e correção da causa que iniciou o quadro clínico
- 35. Resumo
- 36. Distúrbios mistos • Coexistência de dois ou mais distúrbios primários • Após identificação da alteração primária, calcular a resposta compensatória esperada • Se houver correspondência: secundário • Se a resposta for maior/menor: misto • Uso de fórmulas
- 37. Fórmulas DISTÚRBIO FÓRMULA CORRESPONDENTE ACIDOSE METÁBOLICA PaCO2 esperado: 1,5 x BIC + 8 ( +- 2) ALCALOSE METABÓLICA PaCO2 esperado: 40 + 0,6 ( BIC -24 ) OU Δ PaCO2 = 0,6 x Δ BIC ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA BIC esperado: 24 + 0,1 ( PaCO2 – 40 ) OU Δ BIC: 0,1 x Δ PaCO2 ACIDOSE RESPIRATÓRIA CRÔNICA BIC esperado: 24+ 0,4 ( PaCO2 – 40 ) OU Δ BIC : 0,4 X Δ PaCO2 ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA BIC esperado: 24-0,2 ( 40 – PaCO2) OU Δ BIC: 0,2 x Δ PaCO2 ALCALOSE RESPIRATÓRIA CRÔNICA BIC esperado: 24 – 0,5 ( 40 – PaCO2 ) OU Δ BIC: 0,5 x Δ PaCO2
- 39. Conclusão • É fundamental identificar e saber corrigir os distúrbios ácido-base, especialmente na UTI. • Ficar atento as causas. • Avaliar a resposta ao tratamento instituído para minimizar o tempo de permanência do paciente na UTI e seu retorno as atividades habituais.
- 40. OBRIGADO!!