Este documento é uma ficha de avaliação clínica de um paciente que contém informações pessoais como nome, data de nascimento, profissão, contatos, endereço, alergias, histórico médico, biometria cutânea e lesões. A ficha também descreve os termos de responsabilidade e espaço para registro de sessões e tratamentos.

1. NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________
E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
ALERGIA ______________________________LENTES DE CONTATO _______ ALIMENTAÇÃO ________________ ÁGUA_______
INTESTINO _______ TIREÓIDE _________ FÍGADO _________ CIRURGIAS ____________________ DORES ________________
MEDICAÇÃO EM USO _______________ FRATURAS ____________ PLACAS/PINOS/IMPLANTE __________ QUELÓIDE ______
DOENÇAS NA FAMÍLIA ____________ DIABETES _______ HIDRATANTE _______________ FPS ______ OUTROS ___________
BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) ALÍPICA ( ) EUDÉRMICA ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA
QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4
FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA
LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a
responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
São Paulo ______/_______/_______ Ass.Cliente ________________________ Ass. Esteticista ___________________
SESSÃO DATA COM. DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ CLIENTE
1 CERATOSE 4 FOLICULITE 7 HIPERTRICOSE
1
0 MILLIUM
1
3 PAPILOMA
1
6 RUGAS
1
9 VERRUGA
2 CICATRIZ 5 HERPES 8 HIPOCROMIA
1
1 NEVO MELANOC.
1
4 PTOSE
1
7 SERINGOMA
2
0 XANTELASMA
3 EFÉLIDES 6 HIPERCROMIA 9 MELANOSE SOLAR
1
2 NEVO RUBI
1
5 ROSÁCEA
1
8 TELANGIECTASIA
2
1
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

2. SESSÃO DATA COM. DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ CLIENTE