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ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
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QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
ALERGIA ______________________________LENTES DE CONTATO _______ ALIMENTAÇÃO ________________ ÁGUA_______
INTESTINO _______ TIREÓIDE _________ FÍGADO _________ CIRURGIAS ____________________ DORES ________________
MEDICAÇÃO EM USO _______________ FRATURAS ____________ PLACAS/PINOS/IMPLANTE __________ QUELÓIDE ______
DOENÇAS NA FAMÍLIA ____________ DIABETES _______ HIDRATANTE _______________ FPS ______ OUTROS ___________
BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) ALÍPICA ( ) EUDÉRMICA ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA
QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4
FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA
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ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a
responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
São Paulo ______/_______/_______ Ass.Cliente ________________________ Ass. Esteticista ___________________
SESSÃO DATA COM. DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ CLIENTE
1 CERATOSE 4 FOLICULITE 7 HIPERTRICOSE
1
0 MILLIUM
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