Desnutrição Hospitalar

1. 65
A RT I G O O R I G I N A L
1 - Doutoranda em Pediatria /Faculdade de Medicina (FAMED)-Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Mestre em Pediatria (FAMED/UFRGS), Membro
do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria, Especialista em Gastroenterologia Pediátrica, Nutrologia e em Nutrição Parenteral e Enteral, Chefe
do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Coordenadora da Comissão de Suporte Nutricional do HCPA, Coordenadora do Curso
de Nutrição, (FAMED/UFRGS), Professora Assistente de Pediatria (FAMED/UFRGS), médica, nutricionista; 2 - Mestranda em Ciências Médicas: Endocrinologia, Metabo-
lismo e Nutrição (Faculdade de Medicina /UFRGS),Enfermeira da Comissão de Suporte Nutricional e do Programa de Nutrição Clínica do HCPA,Professora do UNILASALLE;
3 - Mestranda em Epidemiologia (FAMED/UFRGS), Enfermeira; 4 - Acadêmica de Nutrição (FAMED/UFRGS), Bolsista de Iniciação Científica Voluntária do Serviço de
Nutrição e Dietética do HCPA.
Instituição: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Nutrição e Dietética – Comissão de Suporte Nutricional - Rua Ramiro Barcelos, 2350/2225 CEP: 90035-
003 Porto Alegre, RS – Brasil.
Endereço para correspondência: Luciana BarcellosTeixeira - Rua Plácido de Castro, 95 CEP: 92020 - 410 Canoas, RS – Brasil - Fone: (51) 4770324 / (51) 81156866
Fax: (51) 4776132 – E-mail:lulunurse2002@yahoo.com.br
Submissão: 28 de março de 2003
Aceito para publicação: 18 de maio de 2003
Resumen
El impacto de la desnutrición sobre el morbo-mortalidad en los pacientes hospitalizados se ha descrito. El propósito de este estudio fue
verificar la prevalencía de desnutrición y la frecuencia del registro de las medidas antropométricas y del diagnóstico nutricional en el manual
de los pacientes adultos internado en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil. Fue efectuado un estudio transversal en los
pacientes adultos. Fueran realizadas verificaciones de medidas antropométricas, Valoración Global Subjetiva (VGS) del estado nutricional
y revisión de los prontuarios. Aproximadamente el 70% de los pacientes tenían registro de peso, altura y evaluación nutricional en la
hospitalización. Sin embargo, el 16% de los registros de altura y de peso fueran basados en la información del paciente. Sólo el 5% de
los pacientes tenían la desnutrición diagnosticada por el profesional médico. La desnutrición es común y las acciones del equipo de salud no
son suficientes para cambiar este cuadro. Persiste la falta de conocimiento y él componiendo con el mantenimiento de los profesionales con
la manutención del estado nutricional de los pacientes como la parte integrante terapéutica. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69)
UNITÉRMINOS: evaluación nutricional, estado nutricional, desnutrición
Resumo
O impacto da desnutrição sobre a morbimortalidade em pacientes
hospitalizados tem sido descrito. O propósito deste estudo foi ve-
rificar a prevalência de desnutrição e a freqüência do registro de
medidas antropométricas e diagnóstico nutricional no prontuário
dos pacientes adultos internados no Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. Foi efetuado um estudo transversal em pacientes adultos.
Foram realizadas verificação de medidas antropométricas, Ava-
liação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) e revisão de pron-
tuários. Aproximadamente 70% dos pacientes tinham registro de
peso, altura e avaliação nutricional na admissão hospitalar. En-
tretanto, 16% dos registros de peso e/ou altura foram baseados na
informação do paciente. Somente 5% dos pacientes tiveram a
desnutrição diagnosticada pelo médico. A desnutrição é prevalente
e as ações da equipe de saúde não estão suficientemente
direcionadas a mudar este quadro. Persiste a falta de conhecimento
e atitudes dos profissionais com a manutenção do estado
nutricional dos pacientes como parte integrante da terapêutica.
(Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69)
UNITERMOS: avaliação nutricional subjetiva global, estado
nutricional, desnutrição.
Abstract
The impact of malnutrition on morbidity and mortality rates of
hospitalized patients has been described. The purpose of this study
was to verify the prevalence of malnutrition and the frequency of
the registration of anthropometric measurements and nutritional
diagnosis of adult patients admitted at Hospital de Clínicas de
Porto Alegre (Brazil). A cross-sectional study in adult patients
was carried out. Anthropometric measurements, Subjective Glo-
bal Assessment and review of records were performed.
Approximately 70% of the patients had weight, height and
nutritional evaluation records. However, 16% of the weight and
height records were based on the patient’s information. Only 5%
of the patients had the malnutrition diagnosed by the physician.
Malnutrition is prevalent and the actions of health team are not
sufficiently addressed to change these figures. Professionals’
knowledge and commitment to the maintenance of the patients’
nutritional status as an integral part of the therapeutics are still
insufficient. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69)
KEYWORDS: subjective global assessment, nutritional assessment,
malnutrition
Desnutrição hospitalar cinco anos após o IBRANUTRI
Hospital malnutrition five years after the IBRANUTRI
Desnutrición hospitalaria cinco años después el IBRANUTRI
Elza Daniel de Mello1
, Mariur Gomes Beghetto2
, Luciana Barcellos Teixeira3
,Vivian Cristine Luft4
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2. Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69
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Introdução
A desnutrição está associada a complicações clínicas1-11
em diferentes órgãos e sistemas. Pacientes desnutridos apre-
sentam morbi-mortalidade1,4,8,9,11-15
, readmissão hospitalar4
e
tempo de hospitalização3,4,7,8,11,13,15,16
maiores quando compa-
rados a pacientes bem nutridos1,7,14
. O custo com a
hospitalização para tratar pacientes desnutridos é quatro
vezes maior do que é necessário para tratar pacientes nutri-
dos17
.
Estudos conduzidos em diferentes países15,18,19
, ao longo
dos anos, têm evidenciado a elevada ocorrência de desnutri-
ção hospitalar em pacientes adultos. No Brasil, o estudo
multicêntrico IBRANUTRI15
, realizado em 1996, encontrou
uma prevalência de desnutrição hospitalar de aproximada-
mente 50%.
O estado nutricional de pacientes hospitalizados pode
ser avaliado por uma variedade de métodos, entretanto, não
há um padrão que possa ser adotado como excelência para
sua determinação20
. Neste estudo, foi utilizado o método de
ANSG5
, pela precisão e acurácia já demonstradas5,21-23
. Con-
siste em um método subjetivo, eficiente, rápido e não
dispendioso, que pode ser executado por qualquer profissio-
nal de saúde treinado5,21,24
. O diagnóstico emitido pela
ANSG possui alta sensibilidade e especificidade5,21,23
e,além
disto, a elevada correlação existente entre a ANSG e outras
mensurações do estado nutricional já foi descrita24-26
.
As possíveis complicações relacionadas à desnutrição
hospitalar e a necessidade de direcionar políticas
institucionais no nosso meio motivaram este estudo.
Objetivo
Verificar a prevalência de desnutrição nos pacientes
adultos internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA) e a freqüência do registro de medidas
antropométricas e do estado nutricional pelos profissionais
de saúde envolvidos na assistência.
Delineamento
Foi realizado um estudo do tipo prevalência.
Pacientes e Metodologia
Pacientes
Foram sorteados para inclusão pacientes adultos, inter-
nados nas unidades de internação clínica e cirúrgica do
HCPA, entre 1º de julho e 15 de agosto de 2002. Para a ale-
atoriedade, foram incluídos todos os leitos das referidas uni-
dades, respeitando a proporção de leitos por especialidade.
Não fizeram parte do sorteio: pacientes gestantes, puérperas,
pediátricos, internados nas Unidades de Transplante de
Medula Óssea, Tratamento de Síndrome da
Imunodeficiência Humana Adquirida e Terapia Intensiva.
Os pacientes em uso de aparelho gessado, submetidos a
amputação de membro, sem condições clínicas para verifica-
ção de dados antropométricos, com doença mental
incapacitante e sem familiar responsável não foram incluí-
dos, sendo o paciente do leito seguinte convidado a partici-
par do estudo. Dos 200 pacientes abordados, 15 recusaram-
se a participar por estarem acamados e não desejarem ser
submetidos à verificação de peso no equipamento Eleve®.
Desta forma, a amostra constituiu-se de 185 pacientes.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa do HCPA e todos os pacientes consentiram
formalmente a participar.
Método
A coleta de dados foi precedida de treinamento dos in-
vestigadores para as técnicas de verificação de peso e altura
do paciente em pé e acamado, aplicação da ANSG5
e preen-
chimento do instrumento de pesquisa. A habilidade dos
pesquisadores para verificação de medidas, realização de di-
agnóstico nutricional pela ANSG e preenchimento do ins-
trumento de coleta de dados, foi previamente validada atra-
vés do método proposto por Detsky26
.
Os registros de medidas antropométricas e informações
dos prontuários foram realizados em um instrumento padro-
nizado.
A verificação de peso do paciente em pé foi realizada em
balança antropométrica ou digital, disponíveis em todas as
unidades de internação. Antes da aferição, as balanças foram
calibradas para zero. Os pacientes foram pesados no turno da
manhã, sem calçados e com roupas do hospital. Pacientes
sem possibilidade de se locomover até a balança fixa, mas em
condições de permanecer em pé ao lado do leito, foram pe-
sados em uma balança digital portátil. Pacientes em condi-
ções clínicas de manter-se em pé tiveram a altura verificada
pela técnica de Heyland & Stolarczyk27
. A medida da altu-
ra dos pacientes acamados foi calculada pela estimativa da
envergadura do braço28
. Todos os pacientes tiveram o Índi-
ce de Massa Corporal (IMC) calculado 29,30
.
O diagnóstico do estado nutricional foi baseado no
modelo da Avaliação Nutricional Subjetiva Global propos-
to por Detsky5
, sendo os pacientes classificados em três ní-
veis: nutridos, moderadamente desnutridos ou suspeita de
desnutrição e gravemente desnutridos.
Análise estatística
Foi elaborado um banco de dados utilizando o software
SPSS versão 9.0. Os resultados foram expressos através de
média ± desvio padrão ou proporção, de acordo com as ca-
racterísticas da variável.
O cálculo da prevalência de desnutrição foi realizado
somando-se o total de pacientes com suspeita de nutrição ou
moderadamente desnutridos ao total de pacientes gravemen-
te desnutridos e dividindo este somatório pelo total de paci-
entes avaliados no período.
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no pro-
grama EpiInfo versão 6.0, estimando uma prevalência de
48% de desnutrição em 341 leitos disponíveis, aceitando erro
de 5%.
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Resultados
Foram avaliados 185 pacientes com média de idade de
54 ± 16 (18-82) anos, que permaneceram hospitalizados por
21,8 ± 19,7 (1-113) dias, sendo 52,4% (97 pacientes) do sexo
feminino. Dos 185 pacientes, 90 estavam internados em
leitos cirúrgicos e 7 evoluíram para o óbito durante o perío-
do da internação.
Na admissão hospitalar, os valores de peso e altura foram
registrados em 73,5% e 65,9% dos prontuários, respectiva-
mente, e a observação “peso informado” e “altura informa-
da” foi encontrada em 3,8% e 15,7%, respectivamente, dos
prontuários. Dentre todos os pacientes, 73,5% tinham algum
diagnóstico nutricional. Destes, em 71,9% o diagnóstico foi
realizado pela nutricionista e em 1,6% pelo médico. Além
dos registros do diagnóstico nutricional, mais 3 prontuários
continham alguma outra observação sobre o estado
nutricional do paciente registrada pelo médico. Foi conside-
rado como “diagnóstico nutricional” o registro de informa-
ções sobre o estado nutricional do paciente, resultado da
combinação de diferentes métodos de avaliação nutricional
utilizado pelos nutricionistas, dentre os quais observamos
mais de 16 categorias: sobrepeso, magreza leve, desnutrição
moderada associada à magreza moderada, desnutrição leve
associada à magreza severa, desnutrição leve associada a
sobrepeso grau 1, entre outros. O registro “nutrido” foi en-
contrado em 26,5% dos prontuários.
No momento da avaliação pelos pesquisadores, os paci-
entes estavam internados há 11 ± 12 (1-96) dias. O peso
pôde ser aferido através de balança fixa em 63% dos pacien-
tes e o estadiômetro foi utilizado para a verificação da altu-
ra em 69,2% dos pacientes. O IMC médio foi 24,92 ± 5,72
(13,17-47,50) kg/m2
, e o valor médio de linfócitos e
albumina foram 1455 ± 858 U/l e 3,4 ± 0,6 g/dl. Respectiva-
mente pela ANSG, 51,4% dos pacientes estavam desnutri-
dos, sendo que 31,4% apresentavam-se gravemente desnu-
tridos. Com relação à terapia nutricional instituída, no dia
da avaliação 82,7% dos pacientes estava exclusivamente
com dieta por via oral (VO), 13% com nada por via oral,
2,7% com VO associada à nutrição enteral (NE), 0,5% ex-
clusivamente com NE, 0,5% com nutrição parenteral (NP)
e, 0,5% com NP associada à VO.
A porcentagem de perda de peso dos pacientes em rela-
ção ao peso usual, no momento da nossa avaliação, foi de
10,83 ± 9,5 (0,1- 45) e a porcentagem de perda de peso da
admissão hospitalar até o momento da avaliação foi de 5,02
± 6,23 (0,1 - 33,3).
A figura 1 (Curva de Sobrevida) apresenta a evolução do
estado nutricional dos pacientes avaliados, ao longo dos dias
de internação.
Discussão
A desnutrição é um evento prevalente no nosso meio e,
parece que as ações da equipe de saúde não estão sendo su-
ficientemente eficazes para mudar este quadro. Assim como
no IBRANUTRI15
, em 1996, cerca de 50% dos pacientes
avaliados neste estudo estavam desnutridos. De igual modo,
a manutenção e recuperação do estado nutricional dos paci-
entes parece não ser considerada parte integrante da terapêu-
tica. Isso é evidenciado pela ausência do diagnóstico
nutricional em muitos prontuários, baixa inclusão da desnu-
trição como problema que deva ser tratado pelo médico
durante a hospitalização, falta de registro dos profissionais
médicos, enfermeiros e nutricionistas quanto à piora do es-
tado nutricional, pela pequena utilização de terapia
nutricional enteral e/ou parenteral em ocorrência de alto
percentual de desnutrição e elevado índice de perda de peso
em poucos dias de internação.
A fim de possibilitar a comparação dos nossos achados
com outros serviços, nós incluímos pacientes de diferentes
especialidades clínicas e cirúrgicas, tomando o cuidado para
que esta amostra representasse os pacientes adultos interna-
dos em enfermarias de um hospital geral terciário. A fim de
evitar viés relacionado ao pesquisador, nós treinamos os
pesquisadores quanto as técnicas de verificação das medidas
antropométricas, preenchimento do instrumento e tendo,
também, validado o procedimento da ANSG, ainda que a
validação não seja usual em todos os estudos devido a com-
plexidade na coleta dos dados15
.
Nós consideramos satisfatório o percentual de verifica-
ção de peso e altura dos pacientes no momento da internação
hospitalar. No entanto, em até 15% dos prontuários ao lado
do registro do peso ou altura havia a observação “informado”.
O procedimento rotineiro de verificação de peso e altura é
realizado no mesmo momento e local, estando o paciente em
pé e sob as mesmas condições clínicas. Desta forma, quando
é possível a aferição do peso, também deve ser possível a
aferição da altura. A discrepância entre os percentuais de
verificação destas medidas sugere a pouca confiabilidade dos
registros de peso e altura e que outros registros também pos-
sam ter sido baseados na informação dos pacientes. Como
estas medidas são utilizadas pelos nutricionistas para cálcu-
lo das necessidades nutricionais, nos diferentes métodos de
avaliação nutricional, erros na aferição ou no seu registro
determinam inadequação tanto no diagnóstico quanto na
Figura 1. Evolução do estado nutricional até a ANSG
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estimativa de necessidades energéticas. Ainda assim, nos
pacientes avaliados, as medidas “informadas” foram empre-
gadas pelos nutricionistas na sua prática diária. Também no
momento da nossa avaliação, mais de 30% dos pacientes não
apresentava condições clínicas para a verificação da estatu-
ra em pé. Entretanto, por considerarmos essencial a obten-
ção desta medida, adotamos um método27
para estimá-la.
Desta forma, apenas em 1,6% dos pacientes houve a neces-
sidade da utilização da informação do paciente quanto a sua
altura (ocorrência 10 vezes menor que a encontrada pela
equipe assistente). Já a verificação do peso foi realizada em
100% dos pacientes incluídos no estudo. A recusa de 15
pacientes em participar do estudo por ser necessária a veri-
ficação de seu peso através do equipamento Eleve® desper-
tou nosso interesse. Ainda que o equipamento estivesse dis-
ponível como alternativa para verificação do peso em paci-
entes acamados em todas as unidades, nenhum destes paci-
entes tinha tido o peso anteriormente verificado com seu uso.
O Índice de Massa Corpórea (IMC) médio dos nossos
pacientes estava dentro da faixa de normalidade. Ainda que
o IMC seja descrito pela Organização Mundial de Saúde
(OMS)28
como um bom indicador do grau de emagrecimen-
to e recomendado como método para identificar desnutrição
no adulto, o IMC fornece a medida de todos os compartimen-
tos corporais juntos31
, sem considerar as condições clínicas que
podem alterar a fisiologia dos tecidos, o que limita sua utiliza-
çãoparaindivíduoshospitalizados.Issoporquedeve-seteruma
perda ponderal significativa para alterar os valores de IMC. O
IMC não detecta a desnutrição pré-patogência. Além disso,
pacientes hospitalizados em hospital terciário podem,
freqüentemente, não ter uma perda de peso real, por poderem
estar retendo líquido em função da reposição endovenosa. A
ANSG é um método simples, de fácil aprendizado, realizável
por qualquer profissional de saúde treinado e sua correlação
com outros métodos de avaliação do estado nutricional já foi
relatada em outros estudos24-26
. Trata-se de um método que
contempla as características de acessibilidade, custo, prognós-
tico e relevância clínica, demonstrada pela comprovada
especificidade e sensibilidade5,21,23
do diagnóstico emitido,
tendo sido por isto, adotada neste estudo.
A elevada porcentagem de desnutrição nestes pacientes
tem origem multifatorial, sendo limitadas as possibilidades de
atuação sobre problemas sócio-econômicos e outros relaci-
onados à doença. Sobre as práticas dos profissionais envol-
vidos na assistência encontramos o maior desafio, tanto para
prevenir, quanto para tratar a desnutrição. Este tem sido o
foco do esforço da equipe multiprofissional de terapia
nutricional (EMTN) do Hospital de Clínicas de Porto Ale-
gre (HCPA). No entanto, o impacto de ações educativas
sobre o cuidado nutricional que é disponibilizado aos paci-
entes ainda não pode ser percebido. Mudança nos currículos
dos cursos de graduação dos profissionais da saúde, valorizan-
do o papel da nutrição clínica, poderia ajudar a modificar este
cenário, ainda que em longo prazo.
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