apostila de radiologia

SUMÁRIO
1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA.......................3
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e
Roberto Lima Pinto
2. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11
Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica.........................................................11
Parte prática........................................................1 3
3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES
ANATÔMICAS 23
Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas
Parte teórica........................................................ 23
Parte prática........................................................ 26
4. PNEUMONIAS................................................... 35
Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e
Roberto Lima Pinto
Parte teórica........................................................35
Parte prática........................................................ 38
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS
GRANULOMATOSAS 55
Parte teórica........................................................55
Parte prática........................................................58
6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL................73
Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif
e Andréa Petrelli
Parte teórica........................................................ 73
Parte prática........................................................ 75
7. ENFISEMA PULMONAR E
PNEUMOTÓRAX 87
Parte teórica........................................................ 87
Parte prática........................................................90
8. TUMOR DE PULMÃO..................................... 101
Parte teórica...................................................... 1 01
Parte prática...................................................... 1 03
9. CARDIOVASCULAR I.......................................119
Parte teórica.......................................................119
Parte prática...................................................... 123
10. CARDIOVASCULAR II.....................................135
Parte teórica...................................................... 1 35
Parte prática......................................................137
11. OSTEOARTICULAR I....................................... 1 47
Parte teórica......................................................1 47
Parte prática......................................................1 53
1 2. OSTEOARTICULAR II......................................169
Parte teórica...................................................... 1 69
Parte prática...................................................... 1 72
13. COLUNA VERTEBRAL.....................................1 89
Parte teórica......................................................1 89
Parte prática...................................................... 1 92
14. MAMOGRAFIA................................................205
Andréa Petrelli
Parte teórica......................................................205
Parte prática......................................................210

15. UM POUCO DE HISTÓRIA DA
RADIOLOGIA 229
Max Agostinho Vianna do Amaral
16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO
TÓRAX 231
Edson Marchiori
Parte teórica......................................................231
Parte prática......................................................235
17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA............ 241
José Fernando Cardona Zanier
Parte teórica......................................................241
Parte prática......................................................245
18. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA...........................257
Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e
Leíse Rodrigues
Parte teórica......................................................257
Parte prática......................................................266
19. ULTRA-SONOGRAFIA....................................289
Denise Madeira Moreira
Parte teórica......................................................289
Parte prática......................................................292
20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299
Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão,
Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif
Parte teórica......................................................299
Parte prática...................................................... 304
21. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
( US e RM)..........................................................329
Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato
Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de
Fátima Guimarães
Parte teórica...................................................... 329
Parte prática...................................................... 334
22. ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345
Daniel Chamié e Francisco Chamié
Parte teórica...................................................... 345
Parte prática...................................................... 353
23. MEDICINA NUCLEAR..................................... 363
Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e
Fábio Nanci
Parte teórica...................................................... 363
Parte prática...................................................... 368
24. RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397
Paulo Afonso Ciruffo
Parte teórica...................................................... 397
Parte prática......................................................405
ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto
Para adequada interpretação das imagens radio-
gráfioas são necessários conhecimentos básicos sobre
a formação da imagem e das radiações ionizantes.
A radiação ionizante é toda forma de radiação que
tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons
de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a
representaçãogeométrica de um átomo.
PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE
RADIAÇÕES
• Material radioativo: material que emite partículas
ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo.
Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas
alfa e nêutrons.
• Raios X: quando a emissão é produzida pelos elé-
trons da camada em torno do núcleo. Assim os
raios X compõem uma parte do espectro de radia-
ções eletromagnéticas.
Fig. 1-1.
Representação geométrica de um átomo.
Fig. 1-2.
Wilhelm Conrad Roentgen.
FÍSICA DAS RADIAÇÕES
A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir
da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895,
por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2),
físico alemão da Universidade de Würzburg, e que
fazia experiências com raios catódicos em tubos a
vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela oca-
sião, que substâncias fluorescentes como o platino-
cianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz.
Roentgen constatou que os raios produzidos nas am-
polas de Crookes eram capazes de atravessar a maté-
ria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão,
tornavam fluorescentes à distância a placa de platino-
3

4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e ma-
deira deixavam "passar" os raios, enquanto que os
metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua
mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa
de platino-cianureto de bário), Roentgen observou
seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da
mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a
grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descri-
to por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e
fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5
de novembro de 1897.
Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma
fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2
mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do
crânio 1 hora.
A Radiologia como especialidade médica não se
utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnós-
tico e por isso atualmente é denominada de radiologia
e diagnóstico por imagens.
3 NATUREZA DOS RAIOS X
Os raios X são radiações eletromagnéticas de pe-
queno comprimento de onda que se propagam em li-
nha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a maté-
ria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser
absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do
peso atômico desta e da energia dos raios.
3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X
Os raios X são produzidos a partir de dois meca-
nismos básicos diferentes.
• Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando
um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no
alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua ve-
locidade (energia cinética), emitindo um fóton de
raios X e modificando após a sua trajetória inicial.
A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-
Fig. 1-3.
Produção da radiação de frenagem
(Bremsstrahlung).
lung depende da carga do núcleo, da distânoria en-
tre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da ener-
gia do elétron. A energia cinética perdida pelo elé-
tron é emitida diretamente sob a forma de um
fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte
dos fótons de raios X são de origem Bremsstrah-
lung (Fig. 1-3).
• Radiação característica: resulta de uma interação
suficientemente forte para arrancar do átomo um
elétron de uma camada interna. Sempre que
um elétron ioniza um átomo de um alvo removen-
do um elétron da camada K, temporariamente um
"buraco" é produzido. Este estado é totalmente
anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de
um elétron mais externo, completando assim a ca-
mada K. Esta mudança de posição orbital do elé-
tron de uma camada externa para uma camada
interna é acompanhada pela emissão do fóton de
raios X. Desta maneira o elétron novamente se
torna estável (Fig. 1-4).
Onde ocorre?
Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencial-
mente das seguintes partes (Fig. 1-5):
Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplica-
da entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oa-
tódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca
em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde
Fig. 1-4.
Produção da radiação característica.
0--

A
INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5
Fig. 1-5.
(A e B) Ampola de vidro com vácuo no
seu interior – CROOKES. Eletrodo
negativo num extremo – CATÓDIO.
Eletrodo positivo no outro extremo –
ANÓDIO . Filamento, em espiral, de
tungstênio (no CATÓDIO), que quando
incandescente emite elétrons, podendo
atingir a temperatura de 1.800°C. Placa
de tungstênio que serve de anteparo aos
elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta
placa, denominada ALVO, está aderida
a uma barra de cobre. Há um sistema
de refrigeração no anódio que permite a
dissipação do calor. Blindagem de
chumbo (vidro plumbífero) que envolve
a ampola, com uma única abertura
(área não plumbífera) denominada
"janela", por onde passa o feixe de raios
X. Um dispositivo denominado
diafragma permite reduzir a dimensão
do feixe ao tamanho da região a ser
radiografada (colimação). Quando a
corrente elétrica, medida em
miliampere (mA) percorre o filamento,
aquece-o à alta temperatura,
possibilitando a emissão de elétrons.
Barra de Envoltório
cobre de vidro
Feixe de
elétrons
Filamento
são bruscamente frenados. Com esta frenação, a ener-
gia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%)
e raios X (1%).
Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons
sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quan-
do estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e
os raios X característicos são produzidos.
A quantidade de radiação produzida é proporcio-
nal à corrente elétrica (mA), que percorre o filamento
ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O pro-
duto mA x s (mAs) — miliampère segundo o res-
ponsável pela quantidade de radiação.
A energia da radiação que determina sua força de
penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A
qualidade da radiação é dependente do kV.
Fatores radiológicos
• Miliampere (mA): número de elétrons que inci-
dem no anódio a cada segundo.
• Miliampère por segundo (mAs): número total que
atinge o anódio. Responsável pela quantidade de
radiação.
• Kilovoltagem: responsável pelo poder de
penetração, sendo importante na determinação da quali-
dade da imagem.
• Distância: a distância padrão (foco-filme) no estu-
do radiológico convencional é de 1 m, com exce-
ção do exame radiológico do tórax, onde se usa a
distância de 1,80 m (telerradiografia).
• Tempo: é variável e inversamente proporcional ao
movimento da região que está sendo radiografada.
Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo
curto para evitar o borramento (fiou) cinético.Já
no estudo da mama utiliza-se um tempo de
exposição maior.
Formação da imagem
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran,
sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que
possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência).
Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem
latente que, após a revelação, se transformará em
imagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X
necessária à formação das imagens, já que o filme é cer-
ca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.

Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibili-
zam o filme e estas áreas correspondentes, após a re-
velação, ficarão brancas.
Quando a radiação atravessa parcialmente o cor-
po e parte chega ao filme, determinará nestas áreas di-
ferentes tons de cinza após a revelação. Assim, de-
pendendo do peso atômico das diversas regiões radio-
grafadas, e da capacidade de penetração dos raios
(energia), maior ou menor radiação atravessará o cor-
po e sensibilizará o filme com maior ou menor intensi-
dade. Determinará neste imagens que variam do negro
ao branco, passando por tonalidades de cinza.
Esta gama de tonalidades do branco ao negro são
denominadas "densidades radiográficas". Existem cin-
co densidades radiográficas.
Absorção do Imagem no
Densidade radiográfica corpo filme
Metal Total Branco
Cálcio (osso) Grande Menos branco
Água (partes moles*) Média Cinza
Gordura Pouca Quase negro
Ar Nenhuma Negro
(*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são:
tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de
colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico.
Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopa-
ca" às imagens que tendem ao branco e como "transpa-
rência", "radiotransparência" ou "imagem radiotrans-
parente" às imagens que tendem ao preto.
Efeito anódio
Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação
no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida
na extremidade do catódio, do feixe de raios X, é
maior do que aquela na extremidade do anódio, devi-
do à angulação do anódio. Por isso devemos sempre
colocar a parte mais espessa da região a examinar na
direção do catódio.
Ionização
No processo de ionização as radiações interagem
com os materiais arrancando para fora dos átomos os
elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elemen-
tos químicos ficam ávidos por reagir com outros ele-
mentos, modificando as moléculas das quais fazem
parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é mais
nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo:
radicais livres).
Os três processos principais de interação que re-
movem os fótons de um feixe de raios X são:
• Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton
transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo
surgir um elétron livre. E mais comum quando
fótons de baixa energia incidem em materiais com
número atômico elevado (Fig. 1-6).
• Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede
parte de sua energia para um elétron, que sai de
sua órbita, tomando o fóton uma outra direção
dentro do material (radiação secundária) (Fig.
1-7).
Outros equipamentos
Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de
gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pela
luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação.
Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem pa-
ra protegê-lo da luz.
Fig. 1-6.
Representação geométrica do
efeito fotoelétrico.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7
Fig. 1-7.
Representação geométrica do
efeito Compton.
Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do ta-
manho correspondente ao tamanho do filme usado:
forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme.
E revestido por material fluorescente (cristais de tungs-
tato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta
luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quanti-
dade de radiação. A função do écran é reduzir a dose
de radiação (Figs. 1-8 e 1-9).
Qualidade da imagem
Uma boa radiografia depende fundamentalmente
do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa-
CHASSIS
tores também são importantes, como podemos obser-
var na Fig. 1-10.
O contraste é dado pela diferença entre áreas cla-
ras e escuras da radiografia e depende das condições
técnicas durante a execução do exame (dosagem equi-
li brada do mAs e do kV).
Outro fator que pode influenciar a qualidade da
imagem é a presença de radiação difusa que se forma
durante a atenuação do feixe de raios X principalmen-
te no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta
radiação, espalhada em todas as direções, é denomi-
nada radiação secundária, que, ao contrário de con-
tribuir para a formação da imagem, escurece o filme
Cristais de
'
tungstato de cálcio
Fluorescência
Fluoresced
Raios X
FILME
Fig. 1-8.
Diagrama representando um corte dos componentes
de um chassis-écran. Comumente, todos os
elementos estão em contato uniforme.
Fig. 1-9.
Ação dos cristais de tungstato de cálcio
(fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz,
que é visível após a sensibilização dos cristais pelos
raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade da
imagem.

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico
Definição
Paciente
A — Densidades
do tecido
B — Qualidade da
radiação
C — Uso do
contraste
D — Radiação
secundária:
•Diafragmas
•Colimadores
•Filtros
Filme
A — Tipo do filme
B — Tempo
Temperatura
Movimento
C — Característica
do revelador
D — Exposição
com ou sem
intensificador
Fatores
geométricos
A — Ponto focal
B — Distância
foco-filme
C — Contato do
filme com a
tela
D – Distância
paciente-filme
Outros
A — Tipo de tela
intensificadora
B — Quantidade
de luz
radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o
contraste e levando à perda de qualidade da imagem.
Para reduzir a radiação secundária são utilizados
alguns dispositivos, entre outros:
Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de ra-
diação que sai da ampola, limitando-o à área a ser ra-
diografada.
Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâ-
minas metálicas intercaladas com material radiotrans-
parente, dispostas de maneira a absorver a radiação
secundária, permitindo que só a radiação primária
atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou
em suporte próprio na parede (Fig. 1-11).
Fig. 1-11.
Diagrama da ação de uma
'
grade demonstrando como
grande quantidade da
irradiação secundária é
absorvida e como a radiação
primária (formadora da
i magem) passa e sensibiliza
o filme. Dessa forma a grade
possui ação seletiva.
Filtros. Para obtenção de radiografias de alta quali-
dade com o mínimo de exposição do paciente, alguns
colimadores permitem a colocação dos denominados
filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de
espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquear
os fótons de baixa energia e que não contribuem para
a formação da imagem no filme e só aumentam a dose
de radiação ao paciente .
A nitidez da imagem depende basicamente da
imobilidade do corpo, da distância do objeto ao filme
e do tamanho do foco (Fig. 1-12).
É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser
radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís-
Radiação

Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com
uma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e a
parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D)
(Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.)
ceras que se movimentam como intestino e coração,
não param. Por isso é necessário que a radiografia seja
executada no menor tempo possível. Consegue-se isso
diminuindo-se o tempo de exposição.
O objeto tem que estar o mais próximo possível do
fil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho
do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a
penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig.
1-12).
3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO
O efeito biológico é uma resposta natural do orga-
nismo a um agente agressor e esta resposta pode com-
portar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os
efeitos biológicos da radiação é de extrema importân-
cia para que se possa utilizar as radiações ionizantes
de forma não prejudicial.
O dano causado pela radiação é cumulativo, ou
seja, a lesão causada tem seus danos aumentados por
doses repetidas de radiação. Porém, os riscos dimi-
nuem com a redução da quantidade de radiação.
Os efeitos biológicos da radiação são classificados
em:
• Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de
radiação recebida, sem existência de um limiar.
São cumulativos. Provocam modificações nas cé-
lulas, podendo levar ao câncer ou a efeitos heredi-
tários. Exemplo: neoplasias e leucemia.
• Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos depen-
dem do período da gestação em que ocorre a
exposição. Quando o número de células do em-
brião é pequeno, a probabilidade da ocorrência
do efeito é maior.

• Efeitos determinísticos: são li miares dependentes.
Provocam um número elevado de células mortas,
causando o colapso do tecido. Aparecem, em ge-
ral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou
tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia
medular, catarata, esterilidade (temporária ou per-
manente).
O mais importante dano celular está relacionado
com o DNA, que pode levar as células à morte imediata
ou a alterações no material genético, com conseqüên-
cias a longo prazo nos descendentes do indivíduo irra-
diado. Uma célula que manteve a capacidade reprodu-
tiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode
dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as
células modificadas são eliminadas pelo sistema i muno-
lógico. Quando estas células superam as dificuldades
de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de de-
fesa do organismo, o tumor cancerígeno surge.
A radiossensibilidade celular é variável. Quanto
mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-di-
ferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação.
Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são:
gônadas,medulaóssea,pulmão,cólone estômago.
Células mais sensíveis: glóbulos brancos (princi-
palmente Iinfócitos), glóbulos vermelhos, óvulos e es-
permatozóides.
Células de sensibilidade intermediária: células
epiteliais e células do cristalino.
Células mais resistentes: Células nervosas e mus-
culares (à exceção do sistema nervoso do embrião).
V EFEITOS DA RADIAÇÃO
• Curto prazo: observáveis em horas, dias ou sema-
nas, produzidos por uma grande quantidade de
radiação em grandes áreas corporais, num curto
período de tempo.
– Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômi-
tos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata-
ção, alopecia.
• Longo prazo: causadas por grandes exposições em
curto espaço de tempo ou pequenas quantidades
num longo período de tempo (onde se enquadra a
situação a que os pacientes podem estar
expostos).
Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:
– Genéticos: são os que podem surgir quando os
órgãos reprodutores são expostos à radiação. O
dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim
em gerações futuras, por mutações genéticas nas
células reprodutoras.
—Somáticos: são observados na pessoa irradiada.
radiodermite, câncer, catarata, leucemia, malforma-
ções (exposição do feto).
V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS
MEIOS
Os principais objetivos da proteção contra as ra-
diações são:
• Diminuição dos efeitos somáticos.
• Redução da deterioração genética das popula-
ções.
Os princípios da radioproteção são:
• Justificação: qualquer atividade envolvendo radia-
ção ou exposição deve ser justificada com relação
a outras alternativas e produzir um benefício posi-
tivo para a população.
• Otimização: as exposições à radiação devem ser
mantidas tão baixas quanto razoavelmente exe-
qüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably
Achivable).
• Limitação de dose: as doses individuais não de-
vem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-es-
tabelecidos.
Para a proteção contra as radiações ionizantes são
necessários:
• Distância: a exposição é inversamente proporcio-
nal à distância.
• Blindagem: entre a fonte e o profissional.
• Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de
exposição.
• Redução da área radiografada (colimação).
• Redução da exposição (dose de irradiação).
• Limitação do número de exames, principalmente
em crianças.
• Proteção plumbífera para as gônadas.
• Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais
plumbíferos para o profissional.

ESTUDO RADIOGRÁFICO
DO TÓRAX
Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if
v INTRODUÇÃO
O método mais utilizado na prática médica para a
avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradio-
grafia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo
seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execu-
ção e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax pos-
sui este nome porque é realizada com uma distância
de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a dife-
rencia dos outros métodos de exames radiológicos,
feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior
distância é necessária para a redução dos efeitos de
distorção da imagem pela divergência dos feixes de rai-
os X, resultando em menor ampliação e maior defini-
ção dos contornos.
V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA
DE TÓRAX
Para uma correta avaliação do tórax pela radio-
logia convencional, temos que ter o conhecimento de
alguns parâmetros básicos antes da interpretação ra-
diográfica propriamente dita. Desta forma devemos
avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil
os seguintes itens:
• A identificação com o número da radiografia e o
nome ou o código do técnico devem estar sempre
à direita do paciente e à esquerda do observador
ao ser analisada no negatoscópio.
• A radiografia deve ser sempre analisada de fora
para dentro e de modo comparativo, observando-
se os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estu-
do das radiografias do tórax, devemos seguir um
roteiro predeterminado e seqüencial:
1. partes moles;
2. esqueleto torácico;
3. abdome superior;
4. diafragma e seios costofrênicos;
5. coração e mediastino;
6. pulmões.
• As densidades radiográficas devem ser identifica-
das detalhadamente. Assim, na prática médica po-
demos estudá-las em ordem decrescente de absor-
ção da radiação X, ou seja, o metal é mais
hipertransparente (branco), passando pelos ossos, par-
tes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais
hipertransparente (preto).
• Na penetração adequada deve-se observar: no PA,
somente o terço superior da coluna torácica,
enquanto os dois terços inferiores desaparecem gra-
dualmente atrás do pedículo vascular e do cora-
ção. No perfil, a densidade da coluna vertebral
deve seguir um gradiente que vai do hipotranspa-
rente superiormente (terço superior) ao hipertrans-
parente inferiormente (terço inferior).
• Centralização: a radiografia do tórax sempre deve
incluir, além da região específica (torácica), a re-
gião cervical inferior, os ombros e parte do abdo-
me superior.
• Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará
rodada quando as extremidades mediais das claví-
culas estiverem eqüidistantes da linha média,
onde se situam os processos espinhosos das vérte-
bras torácicas.
Depois de avaliarmos todos os itens acima, pode-
remos iniciar a interpretação das radiografias do tó-
rax.
Métodos de investigação
1. Radiografia simples do tórax:
A) Póstero-anterior (PA) e perfil.
B) Oblíquas direita e esquerda.
C) Ápico-lordótica.
11

D) Laurell.
E) PA penetrada.
F) Perfil com esôfago contrastado.
G) Inspiração e expiração máximas.
2. Tomografia linear.
3. Broncografia.
4. Angiografia.
5. Tomografia computadorizada.
6. Ressonância magnética.
7. Radioscopia.
Rotina mínima
• PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce me-
nos a imagem cardíaca, pela maior proximidade
com o filme).
Observação:
• As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas
em inspiração máxima (apnéia inspiratória), si-
tuando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas
entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores.
• Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser
estudada estiver localizada no hemitórax direito,
seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a
ser avaliada deve situar-se o mais próximo possí-
vel do filme. Devemos lembrar que quanto mais
próximo está o objeto do filme menor é a distor-
ção da imagem.
3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS
I NCIDÊNCIAS
Indicações do perfil
• Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco.
• Visualizar os seios costofrênicos anteriores e pos-
teriores.
• Identificar a topografia das lesões.
• Avaliar o diafragma.
Indicações das oblíquas
• Estudo dos arcos costais.
• Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa).
Indicações da ápico-lordótica
• Estudo dos ápices pulmonares.
• Estudo do lobo médio e língula.
Indicações da Incidência de Laurell (decúbito
lateral com raios horizontais)
• Pesquisar líquido na cavidade pleural.
Indicações do PA penetrado
• Estudo das estruturas do mediastino.
• Estudar com mais detalhe estruturas mais densas
• Estudar melhor as calcificações e cavitações n
interior das lesões.
Indicações de perfil com esôfago contrastado
• Estudar a relação com as estruturas vizinhas d
mediastino.
• Estudar o aumento do átrio esquerdo.
Indicações do PA em inspiração e expiração
• Visualizar pequeno pneumotórax.
• Pesquisar enfisema valvular.
• Avaliar a mobilidade diafragmática.
• Avaliar a expansibilidade pulmonar.
Indicações da tomografia linear
• Estudar os contornos das lesões e os planos de cl
vagem.
• Avaliar imagem no interior das lesões (calcific,
ção, cavitação).
• Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o
envoltas por ele (traquéia e vasculatura
pulmonar).
A broncografia e a radioscopia são exames
ultrapassados que caíram em desuso. Hoje temostécnicas
novas como tomografia computadorizada,
ressonância magnética e ecocardiografia, que serãoestudado
em outros capítulos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13
Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente,
posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados.
(A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetração excessiva;
observar a coluna torácica retrocardíaca.
Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração
adequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número de
arcos costais.

Fig. 2-3.
Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha
média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas),
mamilos (pontas de seta).
Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnica
incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.

Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido
a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências.
Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente
superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à
esquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada na
telerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior
(seta).

Fig. 2-7.
Dinâmica pulmonar
(expansibilidade pulmonar e
mobilidade diafragmática).
(A e B) Estudo em inspiração
máxima. (C e D) Estudo em
expiração máxima. Observar a
redução do volume pulmonar, mais
evidente no perfil, e a elevação das
hemicúpulas frênicas. O paciente
enfisematoso, com pulmões
volumosos, apresenta dificuldade
de eliminar o ar na expiração, por
isso a hipertransparência está
aumentada, simulando penetração
excessiva.
D
Fig. 2-8.
(A) Oblíqua anterior
direita. (B) Oblíqua
anterior esquerda.
Realizadas quando há
necessidade de
dissociação das
i magens em que o PA e
o perfil não foram
suficientemente
elucidativos.

A~ B
Fig. 2-9.
(A)Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito.
(B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da
clavícula e das primeiras costelas.
(A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que a
área não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior
nitidez. Bolha de enfisema (*).

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear.
Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.
(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão
esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na
tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

A
Fig. 2-13.
Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste
radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o
cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a
sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.
Fig. 2-14.
Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na
árvore brônquica (bronquiectasias). Notar
amputação de ramificações brônquicas
(tampões mucosos).

Fig. 2-15.
Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a
avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.
Fig. 2-16.
Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia
(ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).
A

Fig. 2-17.
Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito
(1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar
(3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar
esquerda (5) e ramos lobares e segmentares
distalmente.
Fig. 2-18.
(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

ANATOMIA DO TÓRAX E
VARIAÇÕES ANATÔMICAS 3
Marcelo Souto Nacif + Léo de OIi veiraFreitas
I NTRODUÇÃO
Como descrito anteriormente, a avaliação radio-
gráfica do tórax requer um estudo sistemático das
seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica,
diafragma, pleura, mediastino e pulmões.
Devemos enfatizar que o estudo radiológico con-
vencional do tórax mantém intacto todo o seu valor
diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de
i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua
i mportância vem decaindo com o passar do tempo.
Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no
estudo radiológico clássico do tórax.
Esqueleto torácico
Os elementos ósseos que podem ser identificados
na telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna
torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a
porção proximal dos úmeros.
Devem ser analisados em busca de fraturas ou le-
sões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes)
ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia.
Os arcos costais compreendem basicamente o
arco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ân-
gulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se
une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos
cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos pos-
teriores. O número normal de costelas é de 12 e este
pode variar para mais (costela cervical) ou para menos
(por exemplo 11 costelas na síndrome de Down).
Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos
(costela hipoplásica), habitualmente no décimo pri-
meiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma
anomalia congênita comum é a costela de Lushka, que ,
consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns
casos os arcos costais se podem mostrar convergentes,
ou até mesmo unidos.
As clavículas estendem-se desde as articulações
esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitas
vezes podemos observar uma pequena faixa com den-
sidade de partes moles, acompanhando o bordo supe-
rior da clavícula, sendo denominada "linha compa-
nheira".
O esterno é melhor estudado na telerradiografia
em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sin-
condrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Na
deformidade do tórax em funil o esterno é toracica-
mente convexo e projeta-se para trás, tendendo a
deslocar o coração para a esquerda, o que provoca o de-
saparecimento do contorno do átrio direito na inci-
dência em PA.
Tecidos moles
As imagens normais de partes moles habitualmente
reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: ima-
gens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo
esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e
anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens com-
panheiras das clavículas, já estudadas.
Todas estas regiões devem ser atentamente estuda-
das na procura de eventuais aumento ou diminuição
do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou
amastia cirúrgica.
Diafragma
O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo
do que o direito devido à presença do coração. Os dia-
fragmas são convexos e inserem-se na parede torácica
formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e pos-
terior). Os recessos junto ao coração são denominados
de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafrag-
máticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto
por redução do volume do pulmão correspondente
como por paralisia do nervo frênico homolateral.
23

Os derrames pleurais por força da gravidade ten-
dem a se acumular nos seios costofrênicos, especial-
mente nos posteriores.
Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda
está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abai-
xo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o
fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para
a diferenciação do diafragma esquerdo do direito.
Além deste achado radiológico, o diafragma direito é
visualizado por inteiro pela presença do pulmão em
toda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que
não é visualizado em seu terço anterior pela presença
do coração.
À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o
pulmão é menor do que um centímetro. O aumento
deste espaço pode significar tanto doença gástrica
(tumor com espessamento da parede) quanto, mais
freqüentemente, doença do tórax (derrame pleural
infrapulmonar).
O mediastino, incluindo o coração, será estudado
no capítulo específico.
Hilos pulmonares
A imagem dos hilos pulmonares é, fundamental-
mente, composta pelas artérias pulmonares. A sua
relação anatômica com os brônquios principais po-
de ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonar
passa à frente do brônquio principal, enquanto a ar-
téria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio
principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto
que o direito.
O brônquio principal esquerdo é maior, horizonta-
lizado e menos calibroso do que o direito, que por sua
vez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que faci-
lita a broncoaspiração para o lado direito.
Cissuras
São compostas por duas superfícies pleurais parie-
tais que envolvem lobos adjacentes vizinhos.
O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e
horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma
cissura, a oblíqua.
A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior
dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal se-
para, o lobo superior do lobo médio.
A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo supe-
rior do lobo inferior.
No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um traje-
to mais vertical que a direita e posiciona-se mais pos-
teriormente com relação à esquerda. Além disso, a
união da cissura horizontal com a cissura oblíqua di-
reita ajuda a distinguí-la da esquerda.
Existe uma cissura acessória importante, a da veia
ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobo
superior direito.
Vascularização
O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices
pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores:
gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar,
alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente
gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares
para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiração
profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto
os basais estão dilatados.
Parênquima pulmonar
A telerradiografia do tórax em póstero-anterior
(PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pul-
mões podem ser divididos em três zonas — superior,
média e inferior — por duas linhas horizontais que se
situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média,
intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo.
Os lobos são divididos em segmentos e os segmen-
tos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvi-
dos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pul-
monares, também chamados de lóbulos secundários,
constituem a menor porção do parênquima pulmonar
envolta por septo de tecido conjuntivo.
O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos
terminais acompanhados de suas respectivas artérias.
O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal
é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo,
segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Os
ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando
consolidados originam uma imagem hipotransparen-
te, de contornos mal definidos com meio centímetro

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25
de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no
centro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminais
dividem-se respectivamente em bronquíolos respirató-
rios de primeira, segunda e terceira ordens, continuan-
do-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro
do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos res-
piratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares
que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses
septos correm os linfáticos e as veias.
Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de
sacos alveolares.
Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos
respiratórios aos alvéolos.
Segmentação pulmonar
O pulmão direito é constituído por três lobos e o
esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por
segmentos.
Pulmão esquerdo
Lobo superior
Segmento ápico-posterior —
(1 + 2)
Segmento anterior — (3)
Segmento lingular superior — (4)
Segmento lingular inferior — (5)
Lobo inferior
Segmento superior — (6)
Segmento ântero-medial — (AM
ou 7 + 8)
Segmento basal lateral — (9)
Segmento basal posterior — (10)
Pulmão direito
Lobo superior
Segmento apical – (1)
Segmento posterior — (2)
Segmento anterior – (3)
Lobo médio
Segmento lateral — (4)
Segmento medial — (5)
Lobo inferior
Segmento superior — (6)
Segmento basal medial — (7)
Segmento basal anterior — (8)
Segmento basal lateral — (9)
Segmento basal posterior — (10)

Fig. 3-1.
Telerradiografia de tórax em PA, normal.
Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal
esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda
(9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias do
lobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascular
pré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5),
artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8),
escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha
gástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14).

a
Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.
Fig. 3-4.
Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo
esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a
localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).

Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil,
típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua
(setas).
Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparente
em seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo
superior (*).

Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o
desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta).
(C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica
esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com
herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.

Fig. 3-8.
Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente
desprovidas de valor patológico.
Fig. 3-10.
Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta).
Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância
de uma rotina básica para o estudo de uma
telerradiografia. Tal alteração poderia passar
desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No
presente caso foi encontrada uma doença
degenerativa, porém uma eventual metástase óssea
poderia não ter sido diagnosticada.
Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à
mastectomia direita por neoplasia de mama.
Fig. 3-11.
Enfisema de partes moles e a descrição correta,
devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já
que observamos a dissecção dos planos musculares
pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky,
representada pelo artefato no filme.

Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área
cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à
herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.
Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a
convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com
posterior fusão dos arcos costais.

A
Fig. 3-14.
Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar a bifidez anterior no quarto arco costal
esquerdo (seta).
Fig. 3-16.
Lobo veia ázigos. Observar outra forma de
apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.
Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem
curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do
lobo superior direito.

Fig. 3-17.
Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).
Fig. 3-18.
Costela cervical à direita. Observar novamente a
necessidade do uso da rotina básica para a leitura da
telerradiografia. A costela cervical é continuada por
um componente fibroso que na realidade a torna
maior que a parte óssea visível, podendo determinar
compressão vascular ou nervosa.
Fig. 3-19.
Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande
elevação da hemicúpula frênica determinando desvio
do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo
frênico.

Fig. 3-20.
Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente
a necessidade da rotina básica para a
avaliação da telerradiografia. Neste caso
evidenciou-se a presença de cálculos
biliares após a avaliação do abdome
superior (seta).

PNEUMONIAS
Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif +RobertoLima
3 I NTRODUÇÃO
Alveolar Intersticial
É uma doença aguda do parênquima pulmonar
que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar),
um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo-
bular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (bron-
copneumonia). Quando ela afeta principalmente o
tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia in-
tersticial. As pneumonias constituem a sexta causa
de morte nos países desenvolvidos, e nos países em
desenvolvimento são superadas apenas pela diar-
réia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo
modo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido-
sos.
O diagnóstico etiológico em geral baseado no exa-
me de escarro é difícil e enganador, pela
contaminaçãobacteriana normal da orofaringe e pela dificulda-
de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bacté-
rias podem determinar esta doença no adulto, porém o
agente etiológico mais comum da pneumonia em
crianças é o vírus.
A infecção pulmonar aguda pode ser causada por
inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma-
croscópico de padrão radiográfico habitualmente defi-
nido.
Objetivos do estudo radiológico:
1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; ge-
ralmente isso pode ser alcançado com radiogra-
fias do tórax em PA e em perfil.
2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes,
como bronquiectasias e neoplasia brônquica.
3. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução-
ção da doença.
4. Detectar complicações como cavitação, formação
de abscesso e desenvolvimento de empiema.
Processo agudo
Densidades coalescentes
precoces
Opacidades homogêneas
Aspecto regular – definidos
Difusos – bilaterais
Aerobroncograma raro
Modificação lenta das imagens
Apagamento dos vasos e
brônquios
Faveolamento, fibrose e linhas
de Kerley
Dissociação
clínico-radiológico
A semiologia radiológica das pneumonias alveola-
res e intersticiais pode ser assim resumida:
1. Alveolar (pneumonias bacterianas):
A) Pneumonia lobar (espaço aéreo).
É a pneumonia que envolve mais freqüente-
mente um só lobo do pulmão, sendo adquirida
por inalação do agente etiológico. O exame fí-
sico e a radiografia mostram os sinais clássicos
da consolidação pulmonar. Com o tratamento
adequado, a resolução é relativamente rápida
onde evidenciamos o retorno do parênquima
pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo:
Streptococcus pneumoniae.
Processo agudo ou crônico
Não tendem a coalescer
Opacidades heterogêneas:
linear, reticular ou
retículo-nodular
Aspecto irregular de limites
imprecisos
Localizado – lobar ou
segmentar
Aerobroncograma freqüente
Modificação rápida das
i magens
No Rx não borra o contorno
vascular
Asa de borboleta,
pneumatoceles e cavidades
Associação clínico-radiológico
35

B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo-
cal).
A broncopneumonia é adquirida por inalação
e, menos comumente, por disseminação
hematogênica.Ao atingir os bronquíolos terminais e
respiratórios, os microrganismos determinam
uma reação inflamatória (bronquite aguda) que
se propaga para os alvéolos adjacentes através
dos poros de Kohn, resultando em
consolidaçãode todo o lóbulo secundário. A bronco-
pneumonia tende a ter uma distribuição multi-
focal e manter os lóbulos consolidados entre-
meados por áreas normalmente ventiladas do
pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp.
2. Intersticial (pneumonias virais).
É freqüentemente causada pelo micoplasma e por
vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o ví-
rus parainfluenza 3) principalmente as crianças.
Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aé-
reas, estes microrganismos destroem o epitélio
ciciadodeterminando uma reação inflamatória na
parede brônquica que se extende ao tecido con-
juntivo peribrônquico e perivascular e também,
em menor extensão, para os alvéolos peribrônqui-
cos.
3. Mista.
É uma combinação dos achados anteriores. Por
exemplo, quando ocorre uma imunodepressão
durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma
pneumonia bacteriana superposta.
Sinais radiográficos da pneumonia lobar
• Consolidação homogênea na porção central.
• Aspecto de confluência.
• Evolução rápida.
• Limites imprecisos.
• Respeita as cissuras.
• Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno
de um órgão ou estrutura pelo aumento da densi-
dade de uma estrutura vizinha ou contígua).
• Broncograma aéreo.
• Derrame pleural.
• Diminuição do volume do lobo acometido.
Sinais radiográficos da broncopneumonia
• Múltiplos focos de condensações nodulares.
• Mal definidos.
• Uni ou bilaterais.
• Localização predominante: basal.
Sinais radiográficos da pneumonia intersticial
• Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e
brônquios.
• Não tendem a confluir.
• Borramento do contorno vascular.
• Mais acentuado nas regiões periilares.
• O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for-
mas: reticular, micronodular e retículo-microno-
dular.
• Confluências focais devido ao exsudato nos alvéo-
los peribronquiolares.
OUTRAS I NFECÇÕES
Abscesso pulmonar
Qualquer processo supurativo agudo dopulmão
que forme uma cavidade. E uma área circunscritade
inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavi-
dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de-
ve-se à infecção bacteriana com necrose
parenquimatosadevida, na maioria dos casos, a bactérias anaeró-
bias que fazem parte da flora normal da orofaringe
Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu-
rulento).
Objetivos do estudo radiológico:
• Detectar a formação do abscesso: isto é, em ge-
ral, evidente na radiografia do tórax, quandose
desenvolveu erosão para um brônquio e cavita-
ção.
• Detectar fatores predisponentes, tais como aspi
ração de material estranho, estenose brônquica
ou infarto pulmonar.
Origens:
A) Broncogênica:
• Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca
sos).
• Estase de secreções (exemplos: carcinoma
rorcogênico, obstrução endobrônquica com dre
nagem incompleta).
B) Hematogênica:
• Exemplo clássico são os abscessos múltiplo
por disseminação hematogênica do Staphylh
coccus.
Localização
1 ° Segmento posterior do lobo superior direito.
esquerdo é menos afetado.
2° Segmento apical dos lobos inferiores.
3° Segmento basal dos lobos inferiores.

PNEUMONIAS 37
Estágios
• Condensação alveolar homogênea com limites im-
precisos.
• Condensação alveolar com imagem cavitária. For-
ma-se uma imagem cavitária com paredes espes-
sadas, irregulares e com nível líquido, após a dre-
nagem brônquica.
• Derrame pleural ou empiema concomitantes.
Pneumocistose
É uma pneumonia freqüente em pacientes com de-
ficiência imunológica de qualquer natureza. Produz
inflamação intersticial com eventual exsudação alveo-
lar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial,
bilateral e difuso, sem derrame pleural elinfonodomegalia
.
Lóffler
Pneumonia localizada ou disseminada com
infiltração eosinofílica transitória e migratória cau-
sada, principalmente, pela reação de hipersensibili-
dade às larvas de vários helmintos que desenvolvem
ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal-
mente.
Varicela-zóster
Pneumonia mais comum em adultos, levando a
um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela
micronódulos calcificados.

Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral
e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal da
silhueta.
Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento
lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B) Perfil.
Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.

PNEUMONIAS 39
Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento
posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.
Fig. 4-4.
Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento
lateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta),
determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B) Perfil.
Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.

Fig. 4-5.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais
(anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não se
observa o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com a
borda cardíaca esquerda.
Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do lobo
inferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.

PNEUMONIAS 41
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmão
direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).
A
Fig. 4-8.
Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos,
acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical.
(B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.

Fig. 4-9.
Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA.
Criança. Observar a condensação alveolar
homogênea, de limites precisos, no lobo superior do
pulmão direito, com broncograma aéreo associado.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3
superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame
parapneumônico).

PNEUMONIAS 43
Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobo
médio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B) Perfil. Notar que a condensação,
na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e
horizontal.
Fig. 4-12.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo o
segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado,
na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura
esplênica do cólon pela esplenomegalia.

A
Fig. 4-13.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior
e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas
cissuras horizontal e oblíqua (seta).
Fig. 4-14.
Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em
PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites
imprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu
interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles:
formações bolhosas no lobo superior direito.

PNEUMONIAS 45
Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquido
em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre um
acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.
Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito.
(B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).

Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea,
de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, com
broncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.

PNEUMONIAS 47
Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, de
limites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.
Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos
hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna
torácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.

Fig. 4-20.
Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em
ambas as bases. Observar o borramento dos vasos
junto à área cardíaca, mais evidente à direita.
B
Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O
paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.

PNEUMONIAS 49
Fig. 4-22.
Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório
agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos
vasos.
Fig. 4-23.
Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial
periilar e basal bilateral.
Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do
contorno do átrio direito.

B
Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltrado
intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e
diafragmáticos.
Al
4-26.
B
Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredes
espessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos
segmentos basais do lobo inferior esquerdo.

PNEUMONIAS 51
A B
Fig. 4-27.
Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos
apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posterior
do lobo superior do pulmão direito.
Fig. 4-28.
Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem
cavitária de paredes espessadas, contornos
irregulares, com líquido no seu interior localizado no
terço superior do pulmão direito.

B
A
Fig. 4-29.
Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua
extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) PA. Notar a extensa desintegração necrótica
determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido
em seu interior e mecanismo valvular associado.
A~
Fig. 4-30.
Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso
adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

PNEUMONIAS 53
. 4-31.
Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo
assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto
radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das
condensações após seis dias de evolução.
A

B
Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas
regiões basais.

TUBERCULOSE E OUTRAS
DOENÇAS GRANULOMATOSAS 5
Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif
V INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infecciosa inflamató-
ria granulomatosa crônica, com necrose de caseifica-
ção. E provocada por um agente específico, o Myco-
bacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os
tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado
de pneumonia tuberculosa.
A tuberculose é classicamente dividida em
primáriae pós-primária:
Tuberculose pulmonar primária
A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas
não anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendo
freqüentemente assintomática e não detectada clinica-
mente na grande maioria dos casos; é muito mais
comum em crianças, principalmente nos países
subdesenvolvidos. O primeiro foco infeccioso ocorre atra-
vés da inalação de gotículas de secreção oronasal; em
geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em
topografia subpleural. Forma-se neste local uma pe-
quena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos
polimorfonucleares, e depois monócitos dispostos em
torno dos bacilos. Esta lesão evolui rapidamente e sem
sintomatologia na grande maioria dos casos. Os baci-
los propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfono-
dos hilares e mediastinais, onde as micobactérias ga-
nham a circulação sistêmica, podendo, em tese,
alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundá-
rios. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno
número de casos para a tuberculose-doença (tubercu-
lose pulmonar primária).
Sinais radiológicos:
• O achado típico é do clássico complexo primário:
condensação alveolar circunscrita (foco pulmo-
nar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou me-
diastinal (foco ganglionar).
• Raramente podem ocorrer:
– Pequeno derrame pleural em 10% dos casos.
– Atelectasia lobar: pela compressão brônquica
determinada pela linfonodomegalia, mais fre-
qüente no lobo médio.
– A cavitação é pouco freqüente.
– Tuberculose miliar pela disseminação hemato-
gênica com micronódulos intersticiais difusos
pelo pulmão.
– Broncopneumonia caseosa pela disseminação
canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de
um foco parenquimatoso.
• Uma vez curado o foco pulmonar visível é deno-
minado de nódulo de Ghon, que associado às
calcificações ganglionares hilares é agora deno-
minado complexo de Ranke.
A evolução do complexo primário pode ser assim
resumida:
Favorável:
A) Cura espontânea.
B) Nódulo de Ghon.
C) Complexo de Ranke.
Desfavorável:
A) Pneumonias extensas.
B) Atelectasias por compressão brônquica linfono-
dal.
C) Cavitação com disseminação do caseo para a
árvore brônquica ou cavidade pleural.
D) Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar)
ou espalhamento para qualquer órgão (principal-
mente nas meninges – forma mais grave).
Tuberculose pulmonar pós-primária
A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos
previamente sensibilizados, sendo mais comum nos
adultos. Embora possa ter duas origens, endógena ou
exógena, esta última é mais freqüente, principalmente
55

em nosso país. Os bacilos inalados determinam o apa-
recimento de uma condensação alveolar homogênea
de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos
nos segmentos apicais e posteriores dos lobos supe-
riores, é o denominado "infiltrado" precoce de As-
smann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de
caseifica-ção, freqüentemente determina o aparecimento da ca-
vidade com subseqüente drenagem do material necró-
tico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pul-
mão ou do pulmão contralateral (disseminação cruza-
da), determinando o aparecimento de pequenos focos
de consolidação acinar. Estes focos podem também se
localizar próximos à lesão principal. A doença, mes-
mo extensa, tem pouca ou nenhuma propensão a se
disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais,
ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. A
evolução esperada mediante o tratamento específico é
para a cura. Idealmente esta se faz com o parênquima
pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua nor-
malidade primeira. Entretanto a cura se pode proces-
sar deixando reliquat pulmonar importante que são:
• Areas de extensas fibrose e calcificação.
• Bronquiectasias.
• Caverna de paredes lisas.
• Caverna empastada (fechada).
• Tuberculoma (forma pseudotumoral).
• Enfisema cicatricial.
Estas alterações tendem, no geral a modificar de
maneira importante a arquitetura pulmonar, aumen-
tando significativamente a morbimortalidade dos
pacientes pelo aparecimento de infecções inespecí-
ficas recorrentes e de evolução arrastada, hiperten-
são arterial pulmonar e, no caso das cavernas fe-
chadas e dos tuberculomas, reativação do processo
específico com disseminação do caseo, agora lique-
feito, para a árvore brônquica ou para a cavidade
pleural (empiema).
A tuberculose pós-primária pode ser assim resumi-
da:
A) Infiltrado tuberculoso inicial:
• E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch)
no adulto.
• Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular.
• Lesão do lobo superior com predomínio à direi-
ta.
• O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limi-
tes indefinidos e enevoados.
• Evoluem geralmente para cavidade e dissemi-
nação broncogênica.
B) Pneumonia tuberculosa:
• São condensações alveolares, freqüentemente
lobares extensas mostrando broncograma aéreo.
• Freqüentemente formam cavidades e subseqüente-
temente, áreas de fibroses.
C) Cavitação:
• Ocorre devido à necrose caseosa.
• Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfi-
sema.
D) Bronquiectasias:
• Paredes espessadas com aumento da luz.
• Fibrose com grande distorção e aproximação
dos brônquios.
• Sacular, cilíndrica ou varicosa.
E) Tuberculoma:
• Forma encapsulada (pseudotumoral).
• Localização subpleural.
• Nódulos de contornos lisos e bem definidos.
• O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm.
• Calcificação, cavidades e lesões satélites.
F) Tuberculose pleural:
• Derrame pleural é a sua forma clássica.
G) Complicações da tuberculose de reinfecção:
• Broncolitíase.
• Bronquiectasias e estenose brônquica.
• Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavi-
dades saneadas).
• Fibrose pulmonar importante (mais freqüente
no lobo superior).
• Carapaça pleural (calcificação).
• Disseminação para outros órgãos: laringe, íleo,
ceco, órgãos urogenitais e sistema esqueléti-
co.
• I mpasse de natureza pericial (o paciente não
consegue emprego por ter seqüela de tubercu-
lose).
Tuberculose hematogênica
Ocorre disseminação através da corrente sanguí-
nea, podendo comprometer outros órgãos e sistemas.
Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para
dentro de um vaso.
Tuberculose pulmonar miliar
Espalhamento de micronódulos no interstício pul-
monar, bilateral e difuso.
Aspecto radiográfico
• No início e até depois de alguns meses pode ser
normal.
• Distribuição difusa.
• Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas
podem estar presente.
• Derrame pleural bilateral e pericárdico.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57
OUTRAS DOENÇAS
Paracoccidioidomicose
É uma micose profunda causada pelo Paracoc-
cidioides brasiliensis. Na forma pulmonar os fungos
são inalados até a intimidade dos alvéolos, onde se
detecta em torno dos parasitos a exsudação,
inflamaçãogranulomatosa crônica acompanhada ou não de
cavitação. A posterior fibrose leva ao importante enfi-
sema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando
existente, habitualmente é discreta.
Sinais radiológicos
Os infiltrados de forma evolutiva podem se apre-
sentar como: micronodulares ou nodulares, e
nodulares , sendo nesta fase acompanhados de pe-
quenas cavidades. Estes predominam na metade pos-
terior dos pulmões, poupando relativamente as bases.
A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fi-
brose com formação de amplas áreas de enfisema
cicatricial.
Silicose
É uma pneumoconiose causada pela inalação de
poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). 0 diagnóstico
depende de: história de exposição (viver perto de
uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a
"poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e
alterações radiológicas. Raramente a biópsia pulmo-
nar é necessária.
• Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior
dos pulmões, poupando a base ou eventualmente
difuso.
• Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos
posteriores dos pulmões.
• Os nódulos são regulares e bem definidos, com 2-
5 mm de diâmetro, e raramente se calcificam.
• Na silicose complicada os nódulos tendem a se
confluir e formar massas homogêneas próximas
aos linfonodos hilares.
• Fibrose do terço superior geralmente caminhando
em direção ao hilo.
• A evolução é para insuficiência respiratória, hiper-
tensão arterial pulmonar e cor pulmonale.
• Enfisema cicatricial.
• Quando a silicose torna-se complicada é impor-
tante excluir a tuberculose pulmonar.
• A linfonodomegalia é comum na silicose e os
nódulos podem-se calcificar em casca de ovo.
• Quando a silicose está associada à artrite reuma-
tóide é denominada de síndrome de Caplan.
Sarcoidose
Doença multissistêmica de etiologia desconheci-
da. É caracterizada pelo surgimento de granulomas
não-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E
mais comum em adultos jovens. As mulheres negras
são as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se
com uma ou mais manifestações, como: eritema no-
doso, artralgia, anormalidade na radiografia e sinto-
mas respiratórios. A radiologia é habitualmente impor-
tante para o diagnóstico, sendo anormal em 90% dos
pacientes.
• Estágios:
—Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e si-
métrica.
—Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pul-
monar.
—Terceiro: infiltrado pulmonar isolado.
—Quarto: fibrose pulmonar. Um terço dos pacien-
tes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a
envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geral-
mente não compromete as bases.
• Na TCAR observou-se que ocorre predominância
dos infiltrados nos espaços peribronquiovascula-
res e subpleurais. O terço médio do pulmão pare-
ce ser o mais envolvido e podem aparecer opaci-
dade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infil-
trados.

Fig. 5-1.
Pneumonia tuberculosa. Consolidação pneumônica
de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita.
Linfonodomegalia paratraqueal direita.
Fig. 5-2.
Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta)
calcificado, localizado perifericamente no lobo
superior do pulmão direito. Observar que este
aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao
acaso no adulto.
Fig. 5-3.
Tuberculose primária. PA. Tuberculose miliar com
atelectasia associada. Observar as lesões
micronodulares no pulmão direito. Hemitórax opaco
à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por
compressão do brônquio principal esquerdo por
massa linfonodal (não visualizada). Notar a retração
do mediastino para o lado esquerdo.
Fig. 5-4.
Tuberculose primária. Criança. História de contágio
familiar. Extenso foco pneumônico cavitado, massa
li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio
do lobo superior, resultando em atelectasia associada.

Fig. 5-5.
Tuberorulose primária. PA. Múltiplas lesões
micronodulares difusas em ambos os pulmões.
Condensação parailar com linfonodomegalia
paratraqueal à direita. Notar a atelectasia por
compressão do brônquio pela linfonodomegalia.
Fig. 5-7.
Tuberculose pós-primária. PA. Condensações
alveolares de limites indefinidos apresentando
pequena cavidade no seu interior (desintegração
parenquimatosa), no lobo superior do pulmão direito.
Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal.
ti,
Fig. 5-6.
Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superior
esquerdo com ampla consolidação pneumônica
específica em associação. Observar o broncograma
aéreo.
Tuberculose pós-primária. PA. Infiltrado
parenquimatoso no lobo superior direito, de aspecto
retículo-nodular. Lesão inicial (foco de Assmann).
Fig. 5-8.

Fig. 5-9.
Tuberculose
pós-primária. Tomografia
li near. Cavitação (área de
desintegração
parenquimatosa) no lobo
superior esquerdo, de
paredes espessas com
nodulações junto ao
brônquio de drenagem
situado no pólo inferior.
Fig. 5-10.
Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade.
Condensações alveolares com cavidade no lobo
superior direito. Observar a discreta redução
volumétrica do lobo superior direito, comparar com o
pulmão esquerdo.
Fig. 5-11.
Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura
Condensações alveolares com cavidades bilaterais
observando-se traves densas (fibrosas) e
bronquiectasias em associação. O estudoradiológico
posterior comprovou a redução da extensão da área
consolidada.

r
Fig. 5-12.
Tuberculose pós-primária. Lesão inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parênquima e (B) janela
para mediastino. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com
pequena área de desintegração necrótica (cavitação).
Fig. 5-13.
Tuberculose pós-primária em plena atividade.
Tomografia computadorizada. Múltiplas cavidades de
paredes espessas com ampla disseminação
broncogênica consolidando ácinos e lobos
pulmonares. Notar a presença de típicos ácinos
consolidados junto à pleura visceral, à direita.
alveolares com pequena cavidade no lobo superior
direito e disseminação para o lobo inferior homólogo
e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Presença
de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação
da hemicúpula frênica esquerda.

Fig. 5-15.
Tuberculose pós-primária. PA.
Pequenas cavidades no lobo superior
do pulmão esquerdo com extensa
disseminação para língula
(pneumonia tuberculosa) e
disseminação cruzada para o pulmão
direito (lesões ácino-nodulares
extensas).
5-16.
alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação
brônquica no seu interior, acompanhada de redução
volumétrica com atração do mediastino e da
hemicúpula frênica.

A B
C
Fig: 5-17.
Tuberculose pós-primária. Seqüelas. (A) PA. (B) Perfil. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de
fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão
esquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula
frênica homóloga. Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo, podendo corresponder à
bolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.

Fig. 5-18.
Tuberculose pós-primária.
Fibrose pulmonar. Atelectasia
por fibrose do lobo superior
direito. Granulomas calcificados
nos lobos superiores mais bem
evidenciados à esquerda.
Tracionamento cefálico dos
hilos. Notar hipertransparência
basal por enfisema cicatricial.
Fig. 5-19.
Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. (A) PA. (B) Perfil. Granulomas, traves fibrosas e
bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Redução volumétrica do pulmão direito, comparar com
o esquerdo. Notar o efeito de grade.

Fig. 5-20.
Fig. 5-21.
Tuberculose pós-primária. Tomografia
computadorizada. Cura com reliquat i mportante.
Bronquiectasias. Observar a dilatação e o
espessamento dos brônquios principalmente do lobo
superior direito.
Tuberculose pós-primária. Tomografia
computadorizada. Cura com reliquat i mportante.
Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasias
e acentuada redução de volume do pulmão direito.
Espessamento pleural bilateral. Severo enfisema
cicatricial no pulmão esquerdo. Notar o desvio
rotacional do mediastino para direita.
Fig. 5-22.
Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat
importante. Observar o extenso espessamento pleural
calcificado à direita. Carapaça pleural. Notar a
retração mediastínica associada.

Fig. 5-23.
Tuberculose pós-primária. Tuberculoma. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites nítidos
e com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas).
Fig. 5-24.
Tuberculose pós-primária. Forma pseudotumoral.
Tuberculoma. Massa subpleural com calcificação de
contornos definidos, pequena cavidade excêntrica e
diminutas lesões satélites (seta).
B

Fig. 5-25.
Tuberculose pós-primária curada com
infecção secundária superposta. Traves
densas, bronquiectasias, blocos fibrosos e
espessamento pleural bilateral. Existem
condensações alveolares em associação,
sugerindo infecção secundária, com
deterioração súbita do quadro clínico.
Tuberculose pleural. Derrame pleural. (A) PA. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos, com
o sinal da parábola de Damoiseau. (B) PA. (C) PA. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural
após o início do tratamento com melhora clínica importante. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo
assooiada.

A
Fig. 5-27.
(A) PA. Broncopneumonia tuberculosa. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais
acompanhadas de derrame pleural, também bilateral. Derrame pericárdico associado. O paciente foi a óbito.
(B) PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobosuperior
direito. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.
Fig. 5-28.
Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial
micronodular difuso em ambos os pulmões por
disseminação hematogênica.
Fig. 5-29.
Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada.
Espalhamento difuso de micronódulos no
compartimento intersticial dos pulmões.

Fig. 5-30.
Tuberculose em paciente com SIDA. Múltiplas lesões
difusas ácino-nodulares.
Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA. (B) Perfil. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com
tendência à coalescência.

Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia
computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor
demonstradas.
Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde
observamos múltiplos micronódulos difusamente
espalhados pelos pulmões. Com a evolução da
doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos,
formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos
superiores em associação.

Fig. 5-34.
Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais
paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME
PLEURAL
Léo de Oliveira Freitas ♦Marcelo Souto ♦ Andéa Petrelli
6
v ATELECTASIA
Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou
de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou
crônica, sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A
principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução
da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na crian-
ça uma causa importante é a aspiração de um corpo
estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia
crônica determinada por linfonodomegalia com
compressão do brônquio lobar correspondente.
A compressão ou invasão de um brônquio por
tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o
derrame pleural e o pneumotórax, também podem le-
var à atelectasia. A diminuição da produção do
surfactantedetermina atelectasia, como nos casos de embo-
li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar.
Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacien-
tes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade
diafragmática, determinando faixas atelectásicas ba-
sais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelecta-
siada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso,
bronquiectasias localizadas e fibrose.
Classificação
1. Atelectasia obstrutiva.
Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica
seguida de absorção do ar no pulmão distal. As
principais causas e suas divisões são:
• Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estra-
nho, estenose inflamatória, tampão mucoso e
tumor.
• Obstrução brônquica (extrínseca): massa I info-
nodal, doença inflamatória e tumor.
2. Atelectasia por compressão.
Ocorre quando qualquer processo patológico im-
pede a reexpansão pulmonar. A principal causa e
suas divisões são:
• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame
pleural, herniação abdominal e grandes tumo-
res extrapulmonares.
3. Atelectasia por deficiência de surfactante:
• A deficiência ou ausência do surfactante deter-
mina o colapso alveolar. E encontrada na sín-
drome da angústia respiratória do recém-nas-
cido (membrana hialina), na síndrome de an-
gústia respiratória do adulto (SARA), na pneu-
monite acitínica (pneumonia por irradiação) e
na embolia pulmonar.
4. Atelectasia por deficiência de mobilização da cai-
xa torácica:
• Paralisia ou paresia da musculatura torácica:
poliomielite, doenças neurológicas.
• Restrição de movimento por qualquer causa (por
exemplo, pós-trauma).
Localização
A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar,
segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar de-
termina o aparecimento de faixas atelectásicas.
Sinais radiográficos
Diretos
• Aumento da densidade local (opacidade).
• Deslocamento das cissuras interlobares (retração).
• Ausência de broncograma aéreo.
Indiretos
• Elevação do diafragma.
• Atração do mediastino.
• Redução dos espaços intercostais.
• Hiperinsuflação compensatória.
• Deslocamento do hilo e das cissuras.
• Herniação transmediastínica do pulmão.
73

DERRAME PLEURAL
Compreende o extravasamento de líquido não-in-
flamatório em uma cavidade pleural, determinando o
aparecimento de uma imagem densa delimitada inter-
namente por uma linha curva denominada parábola de
Damoiseau. No estado normal existem de 10-15 ml de
líquido entre as pleuras visceral e parietal. O líquido
acumula-se primeiramente por gravidade no seio costo-
frênico posterior. Pequenos derrames podem ser detec-
tados usando a incidência em decúbito lateral com
raios horizontais (Laurell), US e TC. Quando detectado
na telerradiografia em PA, no seio costofrênico lateral, o
seu volume é de no mínimo 100-200 ml.
Objetivos das imagens diagnósticas:
• Detecção do derrame e diferenciação de outras
doenças pleurais, como espessamento fibroso e
tumores.
• Detecção de doença pulmonar ou abdominal em
associação.
1. Causas:
• ICC, infecções bacterianas e virais, tumores, obs-
trução linfática, pancreatite aguda, embolia pul-
monar e trauma.
2. Tipos e sinais radiográficos:
A) Derrame pleural livre:
• Opacidade homogênea delimitada internamen-
te por uma linha curva (sinal da parábola).
• Apagamento dos ângulos costo e cardiofrê-
nicos.
• Borramento do contorno do diafragma.
• Velamento parcial ou total do hemitórax.
• Desvio do mediastino para o lado oposto, e
do diafragma para baixo.
• Mobilidade do líquido livre (Laurell).
B) Derrame loculado.
As aderências entre a pleura visceral e parietal
resultam no desenvolvimento de coleções sep-
tadas.
• No PA: opacidades redondas maldefinida
• No perfil, ou mais freqüentemente nas
obliquas:opacidade semicircular cujoslimites
formam um ângulo obtuso com a parede
rácica.
C) Derrame interlobar.
Resulta do acúmulo de líquido nascissuras
sendo mais freqüente na horizontal do que r
oblíquas. São denominados de tumores e'
evanescentes, pois desaparecem com otratamento
da doença subjacente. O diagnóstico difere n
cial é feito com a atelectasia do lobo médio
• Opacidade homogênea de formabiconvexa
, esférica ou elíptica, afilando-se pi
progressivamente em suas extremidades la
lateralemedial.
D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar).
Localiza-se entre a base do pulmão e o
diafragma. As radiografias mostram aparenteelevação
da hemicúpula frênica. A esquerda, um
mento da distância entre o pulmão aeradoe
bolha de ar do estômago maior do que 2cm
pode ser detectado.
11. Paquipleuriz.
É uma lesão residual, determinada pelo
espessamento fibroso dos folhetos parietal e visceral. F
de ser seguida de calcificação pleural (
paquipleuriz calcificada). Ver a carapaça pleural nocapítulo
sobre tuberculose.
12. Empiema.
E o acúmulo de líquido denso e purulento no
paço pleural. E imóvel ou se moveminimamente
com o decúbito. O ultra-som revela a presença
debris em correspondência.
Observação:
O velamento do hemitórax com o mediastino co
trado, sugere o diagnóstico de derrame pleural assa
ado à atelectasia.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75
Fig. 6-1.
Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. Opacidade
homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo, sem broncograma aéreo em seu interior,
retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas), com atração do mediastino superior (desvio de traquéia, esôfago e
aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo
inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais.

I
Fig. 6-2.
Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. (A) Perfil. Opacidade (1) sem broncograma aéreo
determinando atração da cissura oblíqua (seta). (B) Tomografia linear. Massa (retângulo) obstruindo obrônquio
correspondente.
Fig. 6-3.
Atelectasia. Hemitórax opaco. PA. Observar o
velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração
de todo o mediastino. Hiperinsuflação do pulmão
direito com passagem do pulmão direito para o lado
esquerdo (hérnia transmediastínica). Paciente com
obstrução do brônquio principal esquerdo, por
volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia.

Atelectasia do lobo superior direito. (A) PA. (B) Perfil. Opacidade homogênea sem
broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica
do lobo superior direito. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima
pulmonar. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão.
Fig. 6-5.
Fig. 6-6.
Derrame pleural. PA. Localizado no terço inferior do
hemitórax esquerdo determinando o sinal da
parábola. Obstrução do seio costofrênico lateral
esquerdo.
Derrame pleural livre. PA. Velamento da metade
inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal
da parábola.

Fig. 6-7.
Derrame pleural li vre. (A) PA. Velamento do terço inferior do hemitórax direito. (B) Laurell. Líquido livre no
espaço pleural (setas).
Fig. 6-8.
Derrame intercissural esquerdo. Perfil (setas).

B
Fig. 6-9.
Derrame pleural interlobar. Tumor fantasma. (A) PA. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal
(seta), simulando um tumor. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. (B) PA. Desaparecimento
da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca, confirmando a natureza da lesão.
Fig. 6-10. Fig. 6-11.
Derrame infrapulmonar esquerdo. PA. Aumento da Derrame pleural livre e volumoso. Hemitórax opaco
distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do à esquerda. PA. Velamento total com desvio do
estômago (2). mediastino para a direita.

Fig. 6-12.
Derrame pleural livre. PA. Observar o velamento de terço médio para inferior do
hemitórax direito. Notar o sinal da parábola (setas), com desaparecimento da
hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda.

Fig. 6-13.
Derrame pleural livre. (A) PA. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e
velamento do seio costofrênico homolateral. (B) Perfil. Localização posterior da coleção líquida com velamento
total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). O líquido é
li mitado pela cissura oblíqua (*). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural.
Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas).

A
Fig. 6-14.
Derrame pleural bilateral. (A) PA. Observar a opacificação dos seios costofrênicos
laterais (setas), maior à direita. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas),
mais importante à direita. Esboço do sinal da parábola. (B) Laurell. O líquido livre na
cavidade pleural escorre à direita, entre o pulmão e a parede torácica (1), e à esquerda
localiza-se junto ao mediastino (2), desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo
(círculo).

A B
C
Fig. 6-15.
Derrame pleural em tratamento. (A) Derrame pleural importante. (B) Derrame em regressão.
(C) Desaparecimento total.

84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA
B
Fig. 6-16.
Derrame pleural
encistado. (A) PA. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo.
(B) Perfil. O derrame pleural foi tangenciado por raios X, mostrando-se como uma coleção densa, opaca, de
limite anterior definido.
Fig. 6-18.
Fig. 6-17.
Derrame pleura! drenado à esquerda. Velamento do
Drenagem de derrame pleural. PA. Drenagem seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido
cirúrgica incompleta. Velamento de terço médio e (pontas de setas). Dreno corretamente posicionado,
inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido apontando
para o ápice (setas).
(setas) após drenagem. Mediastino desviado para o
lado oposto.

A
C
6-19.
Drenagem. (A) PA. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. Condensação
parenquimatosa pulmonar associada. (B) Laurell. Pré-drenagem. Líquido livre no espaço pleural (setas). (C) PA.
Pós-drenagem. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas).

Fig. 6-20.
Paquipleuriz à esquerda (setas).
Fig. 6-22.
Derrame pleural e atelectasia. PA. Velamento total do
hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino
para a direita. Hemitórax opaco.
Fig. 6-21.
Fig. 6-23.
Derrame pleural e atelectasia. Hemitórax opaco à
direita. PA. Velamento difuso e total com mediastino
Hemitórax opaco à direita. PA. Derrame pleural
centrado. Coração em topografia normal.
associado à atelectasia promovendo velamento
difuso, com desaparecimento da imagem cardíaca
(atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame
pleural).

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