Cuidados paliativos para pacientes terminais

PACIENTE TERMINAL
COMO CUIDAR COM DIGNIDADE ?
ARNALDO PINESCHI
PEDIATRA
MEMBRO DO CONSELHO EDITORIAL DA REVISTA “BIOÉTICA” DO CFM
COLUNISTA SOBRE ÉTICA E BIOÉTICA NAS REVISTAS “DOC” E “SOMERJ”
SÓCIO DIRETOR DA EMPRESA “PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO”
AUTOR DOS LIVROS “ÉTICA NA MEDICINA” e “BIOÉTICA NA PRÁTICA”
PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO
O olhar da Bioética
UNIMED FEDERAÇÃO RIO
2017

Declaro não ter nenhum conflito de
interesse que possa interferir e
influenciar os conceitos e as idéias que
serão aqui apresentados.

Orgulho dos avanços
científicos.
Morte não é desfecho
natural e sim inimigo a
ser vencido
Manutenção intransigente
da vida a qualquer custo.
Não defende a Autonomia
Obstinação Terapêutica
embrião da Distanásia
Planejamento
estratégico
Análise de custos
Diferentes nuances em
relação à Distanásia .
Hospital : lucro.
Intermediário: custos
Não defende a
Autonomia
Embrião do Home Care
por uma via
Valoriza a beneficência
e a não maleficência.
Preza a morte digna na
hora certa.
Defende a Autonomia ,
o respeito à cultura e
valores do paciente
Embrião do Home Care
por outra via
PARADIGMAS ATUAIS DA PRÁTICA MÉDICA
E SUAS INFLUÊNCIAS NA TOMADA DE DECISÃO
CUIDADOS PALIATIVOS
TECNO CIENTÍFICO EMPRESARIAL COMERCIAL BENIGNIDADE HUMANITÁRIA

(...) Mas tenho muito medo do morrer. O morrer pode
vir acompanhado de dores, humilhações, aparelhos e
tubos enfiados no meu corpo, contra a minha vontade,
sem que eu nada possa fazer, porque já não sou mais
dono de mim mesmo; solidão, ninguém tem coragem ou
palavras para, de mãos dadas comigo, falar sobre a
minha morte, medo de que a passagem seja demorada.
Bom seria se, depois de anunciada, ela acontecesse de
forma mansa e sem dores, longe dos hospitais, em meio
às pessoas que se ama, em meio a visões de beleza. (...)
Uma citação – Ruben Alves

Antigamente o paciente em fase terminal, morria
lentamente em sua própria casa, onde tinha tempo
para despedir-se e passar seus últimos momentos com
seus familiares. Com o desenvolvimento científico o
morrer tornou-se mais solitário e desumano.
Geralmente o doente é confinado em um hospital,
estando as pessoas mais preocupadas com o
funcionamento de seus pulmões, secreções e não com
o ser humano que há nele. Estando muitas vezes
sofrendo mais emocionalmente que fisicamente. (...)
Outra citação – Heloise Zanelato

(Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169)
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006
RESOLVE:
Art. 1º - É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade
grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
§ 1º - O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante
legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação.
§ 2º - A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no
prontuário.
§ 3º - É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar
uma segunda opinião médica.

Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados
necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento,
assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico,
social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta
hospitalar.
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação,
revogando-se as disposições em contrário.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006

CAPÍTULO I - PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus
ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de
seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles
expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.
XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a
realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e
propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos
apropriados.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

CAPÍTULO V -RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES
É vedado ao médico
Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste
ou de seu representante legal.
Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal,
deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos
disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou
terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em
consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua
impossibilidade, a de seu representante legal.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

EUTANÁSIA
SUICIDIO ASSISTIDO
Não
Maleficência
DISTANÁSIA
ORTOTANÁSIA
Beneficência
Tratar Cuidar
Nascer e Morrer
o Quebra – cabeça da Vida
Religiosidade
Decisões
Judiciais
Avanço
tecnológico
?
?

A BIOÉTICA
PRINCIPIALISMO CONTEXTUALISMO
BENEFICÊNCIA
NÃO MALEFICÊNCIA
AUTONOMIA
JUSTIÇA
UTILITARISMO
CONTEXTO
SOCIAL
ECONÔMICO
CULTURAL
VALORIZA A
UTILIDADE DO ATO
PARA O PACIENTE
A. Pineschi
... e surge

TER ATITUDE COMPREENSIVA E TOLERANTE
EXPOR AS DIFERENTES INTERPRETAÇÕES DO PROBLEMA
ACATAR VALORES E POSICIONAMENTOS DIFERENTES
RESPEITAR A PLURALIDADE ÉTICO-CULTURAL DA SOCIEDADE
UTILIZAR ARGUMENTOS RACIONAIS E ÉTICOS NA DEFESA DO PONTO DE VISTA
ENVOLVIMENTO NA TOMADA DE DECISÃO
O CENÁRIO
COMPROVAR A JURIDICIDADE DA AÇÃO ESCOLHIDA
A. Pineschi

O ENVOLVIMENTO
NA TOMADA DE DECISÃO
TOMADA DE DECISÃO DE BAIXO ENVOLVIMENTO
Quando o médico assistente responsável pela condução do processo
decide sozinho, sem consultar qualquer outra pessoa relacionada à
situação, inclusive o paciente.
Adequado quando existe iminente risco de morte.
Adaptado de Goldim, JR A. Pineschi

TOMADA DE DECISÃO DE MÉDIO ENVOLVIMENTO
Quando o médico assistente compartilha suas opções com o paciente e
outros membros da equipe ou familiares, preservando sua autoridade
técnica e levando em conta as opiniões,restrições e questões levantadas
durante a discussão com os demais envolvidos.
Adequado a situações usuais, onde o paciente participa ativamente e
não existe a perda do reconhecimento da autoridade do médico.
O ENVOLVIMENTO

O ENVOLVIMENTO
TOMADA DE DECISÃO DE ALTO ENVOLVIMENTO
Quando todos os envolvidos participam de forma ativa e democrática.
O médico assistente estabelece os parâmetros, mas a responsabilidade
pela decisão é compartilhada entre todos os envolvidos.
Adequada no estabelecimento de alternativa de tratamento de longo
prazo ou em situações limites, quando é solicitado a interrupção ou a
não adoção de novas medidas.

CONCEITOS :
• PACIENTE TERMINAL
• CUIDADOS PALIATIVOS
• EUTANÁSIA
• DISTANÁSIA
• ORTOTANÁSIA
• TESTAMENTO VITAL

É aquele que está em fase final por evolução da
sua doença, sem mais condição de
reversibilidade, mesmo que parcial e temporária,
frente a qualquer medida terapêutica conhecida
e aplicada.
Silva e Schramm, 2007
Terminalidade da Vida
Paciente Terminal

É um cuidado ativo e integral direcionado aos
pacientes (e familiares) cuja doença não
responda mais ao tratamento curativo,
priorizando-se o controle dos sintomas e a
preservação da qualidade da vida, sobre a
preservação pura e simples do prolongamento
dessa vida.
Cuidado Paliativo

“Cuidados paliativos consistem na assistência
promovida por uma equipe multidisciplinar, que
objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e
seus familiares, diante de uma doença que ameace a
vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da
identificação precoce, avaliação impecável e
tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais,
psicológicos e espirituais".
SEGUNDO A OMS
Conceito definido em 1990, atualizado em 2002 e reiterado no
Atlas Global de Cuidados Paliativos de 2014. :

Na tradução etimológica literal boa morte, significa a
facilitação da morte, engendrada pelos profissionais
da área da saúde.
A eutanásia se dá por meio de utilização de técnicas
que permitam a ocorrência da morte, de modo a ser
menos dolorosa quanto possível ao paciente.
Trata-se de HOMICÍDIO, ato ilícito não admitido pelo
Direito, nem pela Ética Médica.
Eutanásia

Significa o prolongamento do processo de morte, por meio
artificial, o que traz sofrimento ao paciente.
Há, portanto, um prolongamento exagerado, uma
obstinação terapêutica, que se mostra, na maioria das
vezes, totalmente inútil (futilidade terapêutica).
Trata-se de medida que deve ser evitada, tanto pelos
profissionais da área da saúde quanto pelos componentes
do meio social, pois distorce os objetivos da medicina
(Hipócrates).
Distanásia

Na etimologia significa morte correta e é
justamente a situação oposta à distanásia, ou seja,
representa o não prolongamento, de forma
artificial, do processo de morte.
A ortotanásia é prática utilizada para não gerar ao
paciente um sofrimento físico, psicológico e
espiritual, presente, por exemplo, no uso de
técnicas terapêuticas inúteis.
Ortotanásia

O Testamento Vital é um documento, redigido por
uma pessoa no pleno gozo de suas faculdades
mentais, com o objetivo de dispor acerca dos
tratamentos e não tratamentos a que deseja ser
submetida quando estiver diante de um
diagnóstico de doença terminal e impossibilitado
de manifestar sua vontade.
Testamento Vital

A ortotanásia e o testamento vital estão relacionados à
amplitude do art. 15 do CC, que consagra os direitos do paciente
(princípios da beneficência e da não maleficência).
CÓDIGO CIVIL
CAPÍTULO II
DOS DIREITOS DA PERSONALIDADE
Art. 15. Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco
de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.

Juízos clínicos - prognósticos / diagnósticos / terapêuticos.
Juízos éticos - qual a melhor opção (bom ou correto)
entre as alternativas disponíveis, para chegar ao melhor
resultado possível, naquela situação específica e para aquele
doente em particular.
MÉDICO
ESTIMATIVA DE VALOR
JUIZOS CLÍNICOS JUIZOS ÉTICOS
A. Pineschi
Por causa disso tudo ...

Por duas visões distintas mas não excludentes
Cujas análises (riscos e benefícios) vão mostrar o caminho
bioético respeitando a situação contextual.
MEDICINA
O que a ciência
considera melhor
PACIENTE
O que o paciente
considera melhor
A DECISÃO
A. Pineschi

A INSTÂNCIA HOSPITALAR
COMITÊ DE BIOÉTICA HOSPITALAR

Vinculado à instituição hospitalar, composto por
profissionais de diferentes formações, até mesmo de fora
da área da saúde.
Pode ser de caráter consultivo ou deliberativo e ajudará
na discussão de questões dilemáticas ou não,
relacionadas com o quotidiano da assistência individual,
buscando identificar fundamentos racionais éticos que
amparem as decisões a serem tomadas.
COMITÊ DE BIOÉTICA HOSPITALAR
Também participa da formação dos
profissionais, da organização de cursos e
outras atividades voltadas para a Bioética.

O relacionamento com a família e o respeito às diferenças
Principal problema ético na esfera emotivo-relacional refere-se
à comunicação do diagnóstico e do prognóstico, à
informação ao doente sobre sua patologia e respectiva
evolução.
É indispensável um comportamento do profissional de saúde
que preze o respeito às decisões intimas da pessoa e à sua
dignidade; que evite a mentira piedosa; que acompanhe com
delicadeza e compreensão cada pedido de apoio, sobretudo no
acompanhar o paciente à morte.
A. Pineschi
Mais uma citação – Cícero Urban
A família pode participar do Comitê de
Bioética Hospitalar

COMENTÁRIOS
• RELIGIÃO
• DIREITO

“A interrupção de procedimentos médicos onerosos,
perigosos, extraordinários ou desproporcionais aos
resultados esperados pode ser legítima. É a rejeição da
obstinação terapêutica.
Não se quer dessa maneira provocar a morte: aceita-se
não poder impedi-la.
As decisões devem ser tomadas pelo paciente, se tiver
competência e capacidade para isso; caso contrário,
pelos que têm direitos legais, respeitando sempre a
vontade razoável e os interesses legítimos do paciente.”
COMENTÁRIOS – RELIGIÃO
Catecismo da Igreja católica – parágrafo 2278

“na iminência de uma morte inevitável, apesar dos
meios usados, é lícito em consciência tomar a decisão
de renunciar a tratamentos que dariam somente um
prolongamento precário e penoso da vida, sem,
contudo, interromper os cuidados normais devidos ao
doente em casos semelhantes. Por isso, o médico não
tem motivos para se angustiar, como se não tivesse
prestado assistência a uma pessoa em perigo”.
COMENTÁRIOS – RELIGIÃO
Declaração sobre a Eutanásia
Texto da Sagrada Congregação para a Doutrina da Fé,
aprovada em 05 de maio de 1980, no sentido de que ...

Concepção de Direito como ciência hermenêutica onde a
lei serve de instrumento para que se construa, a partir das
versões expostas, uma solução justa, contando com a
participação conjunta de todos os sujeitos envolvidos na
relação processual. A lei deve ser interpretada a partir do fato,
para que se faça justiça caso a caso.
Dentro dessa concepção, ao evitar a distanásia e a
obstinação terapêutica, os médicos estarão
proporcionando uma morte com mais dignidade e menos
sofrimento, aceitando as limitações da ciência e daquilo
que o desenvolvimento tecnológico atual oferece.
COMENTÁRIO - DIREITO

MORTE
VIDA
SALVAVEL INVERSÃO DE EXPECTATIVAS MORTE INEVITAVEL
Preservação da Vida
Alívio do Sofrimento
Alívio do Sofrimento
Preservação da Vida
Beneficência
Não Maleficência
Não Maleficência
Beneficência
Autonomia
Justiça
TOMADA DE
DECISÃO
Obstinação Terapêutica válida
Tratar – Seqüelas – Cuidar - Reintegração
Obstinação Terapêutica questionável
Cuidar – Não abandonar
Prognóstico : Quantidade
de Vida
Prognóstico : Qualidade
de Vida
A. Pineschi
Adaptado de Piva,J.
CUIDADO S PALIATIVOS

CONTATOS
Email - pineschi@cremerj.org.br
TEL. - 021 – 98741-4925
MUITO OBRIGADO

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