Assistencia farmaceutica

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Assistencia farmaceutica

  1. 1. Capítulo 8383. Assistência Farmacêutica Antônio Carlos Zanini Liliam Ciola Sanchez Luiz Gonçalves Paulo1. Introduçào.2. Interfaces 2.1. Atendimento à Saúde 2.2. Hierarquização na Prestação de Serviços 2.3. Limitações do Atendimento à Saúde 2.4. Limitações na Obtenção de Medicamentos3. Conceitos e Metodologia 3.1. Harmonização de Nomenclatura e Classificações 3.2. Dose diária Definida 3.3. Indicadores4. Disponibilidade 4.1. Modelos Gerais de Disponibilidade 4.2. Políticas Regionais 4.3. Programas de Medicamentos Essenciais 4.4. Política de Formulários5. Utilização 5.1. Avaliação 5.2. Compliance 5.3. Informação6. Gerenciamento Farmacêutico7. Farmacovigilância8. Bibliografia1. Introduçào. São tão numerosas as variáveis trazidas pelo progresso da ciência, propiciando oaumento da disponibilidade de fármacos eficazes e são tantos os interesses econômicosda indústria farmacêutica, que se torna cada vez mais difícil assegurar que o pacienteesteja recebendo tratamento eficiente, seguro e mais adequado ao seu caso. A assistência farmacêutica, cujo conhecimento e prática, no início do século, cabiapraticamente dentro de uma farmácia, passou a necessitar cada vez mais de novosinstrumentos e métodos da análise e de trabalho, com o desenvolvimento de diversasáreas de trabalho. Emboras seja de difícil execução na prática, ideal seria separar aassistência farmacêutica em especialidades diversas. Além da orientação na prescrição, énecessária a orientação clara sobre a administração dos medicamentos, a possibilidade daocorrência de efeitos adversos e cuidar da garantia de que o paciente vai obter omedicamento. Portanto, a assistência farmacêutica, além da base geral em farmacologia, obriga aconhecimentos básicos de outras matérias como medicina e farmacocinética, psicologia,sociologia e administração.
  2. 2. De modo geral, a farmácia clínica é considerada como a especialidade que cuidaprincipalmente da assistência direta ao paciente, caso a caso, com conhecimentos queauxiliem a à equipe médica nas decisões de prescrição (escolha do medicamento e daposologia) e monitorização da resposta terapêutica (eficiência e efeitos adversos). Afarmácia clínica cuida também de assegurar da correta informação e administração domedicamento ao paciente. A farmácia hospitalar, além da prática da farmácia clínica emhospitais envolve também conhecimentos de gerenciamento farmacêutico. Em muitospaíses, estão se desenvolvendo centros de informação ao consumidor, geralmente ligadosa escolas de farmácia e que, por telefone ou correspondência, complementam ainformação recebida em consultório. O gerenciamento farmacêutico cuida principalmente dos aspectos administrativosrelacionados aos produtos farmacêuticos, incluindo estimativas de consumo, compras,estocagem, distribuição e dispensação. Embora boa parte das funcões tenha apenascarater administrativo, o conhecimento técnico sobre medicamentos é fundamental paragarantir o controle da origem e a qualidade dos produtos, a estocagem em condiçõesadequadas, a conferência dos dados da prescrição e a orientação complementar naprescrição. Face às limitações econômicas de aquisição e disponibilidade de medicamentos paraa medicina socializada, o gerenciamento farmacêutico adquire aspectos especiais quandopraticado em instituições públicas, com estudos complexos e decisões difíceis quando setrata da hieraquização na prestação de serviços e priorização na compra demedicamentos. Funções de controle são também inerentes à assistência farmacêutica: (i) a farmacovigilância cuida da detecção dos efeitos adversos e avaliação contínuade risco/benefício de produtos já licenciados e comercializados; (ii) os estudos de revisão de utilização de medicamentos (drug utilization review)cuidam do controle das prescrições, podendo ser iniciados concomitantemente com orecebimento da receita (por exemplo com a identificação e o aviso ao médico deprováveis interações medicamentosas) ou retrospectivamente. A farmacoepidemiologia é um ramo da farmacologia (ou também da epidemiologia)que auxilia tanto a farmacovigilância quanto os estudos de utilização de medicamentos,pois pesquisa efeitos e tendência de uso que se tornam evidentes quando ummedicamento é consumido por grandes massas populacionais. São exemplos dessaaplicação da farmacoepidemiologia a detecção de reações adversas com baixa incidênciae as avaliações comparativas de benefício, risco e custo. Por orientar a decisão deadministradores de saúde na área de medicamentos, e por ser baseada em dadosnuméricos, a farmacoepidemiologia é chamada a "ciência dos indicadores". Note-se, ainda, que a divergência entre técnicos e entre nações demonstra que aidéia de se alcançar uma "verdade absoluta", ou consenso internacional, em uma lista demedicamentos necessários ao homem é fantasiosa. Por exemplo, utiliza-se geralmentemúltiplos de "10" ou de "5", nas doses dos fármacos comercializados. Por que razão oscomprimidos têm 100 mg em vez de 97,3 mg? E porque 5 mg, ao invés de 5,14 mg?Além disso, na produção industrial, existe uma margem de erro de dose que é adicionadaà perda de atividade do princípio ativo durante o tempo que decorre entre a manufatura e
  3. 3. o consumo. Somam-se ainda diferenças individuais de peso corpóreo, quantidade relativade lipides, características genéticas de absorção, metabolismo, excreção e a variação daresposta farmacodinâmica. Mesmo seguindo com o máximo rigor cientifíco de terapêutica medicamentosa,quais sejam (i) prescrição do menor número de produtos necessários ao paciente, (ii)introdução progressiva de novos fármacos e (iii) reajuste da dose conforme a eficácia eefeitos colaterais, pode-se estimar, no princípio do tratamento, um "erro de dosagem" daordem de pelo menos vinte por cento. A farmacoepidemiologia começou a receber maior atenção em ciência a partir dadécada de 1970, quando os países escandinavos organizaram uma assistência social, comcontrole computadorizado do histórico médico e identificação pessoal, criando condiçõespara seguimento individual, em toda sua população, de doenças e terapias. Conhecem-seos medicamentos consumidos, acompanha-se a evolução terapêutica, os retornos, asdoenças intercorrentes e as reações adversas no paciente. Esse campo de pesquisa,inicialmente dentro da Farmacologia Clínica, passou a ser conhecido como estudos deutilização de medicamentos. No Brasil, as primeiras pesquisas sobre a influência da economia na disponibilidadede medicamentos datam de 1974, quando Zanini analisou a influência do controle depreços na disponibilidade dos medicamentos essenciais. O mesmo autor, de 1981 a 1985,coordenou a inplantação dos sistemas de normalização de nomenclatura do Ministério daSaúde (nomes genéricos, conforme orientação da O.M.S e da classificação hiearquizadaanatômica-terapêutica-química, com base no modelo escandinavo), bem como o sistemade licença. Propôs, também, sistemas de macro-auditoria de estimativas para o programade medicamentos essenciais. São também importantes os trabalhos de Giovanni (1980), que analisou aspectossociais da utilização de medicamentos, enforcando a dicotomia de médicos e farmáciasno início da era dos medicamentos industrializados. Essa dicotomia, que praticamentedeixou de existir na década de 1970, parece estar ganhando corpo novamente com algunsestabelecimentos de farmácias corretas, o tipo de prescrição facilita o direcionamento dopaciente para estabelecimentos pré-determinados. Landman (1984) também vemrealçando os aspectos econômicos que influenciam a boa qualidade do atendimentomédico. Em Costa Rica, Falcon e Chavez avaliam permanentemente as tendências de usode medicamentos pela seguridade social. Todos esses dados nos mostram que o uso de medicamentos está relacionado aoutras áreas da medicina e da sócio-economia. A farmacologia ajuda a entender essasinterfaces, servindo como ponte de ligação entre as diversas áreas do setor saúde.2. Interfaces.2.1. Atendimento à Saúde. A procura do atendimento à saúde, os serviços e os produtos recebidos dependem devários fatores. O indivíduo, a partir do momento em que indentifica uma necessidade deauxílio para tratamento de sua saúde aciona todo um sistema, conforme ilustra a TabelaXLIV-1.
  4. 4. O atendimento recebido pelo paciente vai depender, portanto, não apenas do paísem que vive, mas especialmente da pequena comunidade que o cerca, seus hábitos ecostumes, bem como seu poder aquisitivo e o tipo de atendimento à saúde oferecido. Por exemplo, existe limitação geográfica do acesso a recursos humanos atualizadose equipamentos adequados, a que se somam as limitações econômicas e políticas. Pode-seestimar, no Brasil, que menos de 5% da população vai alcançar boa qualidade deatendimento. O serviço prestado é variável conforme as condições às quais o pacientetem acesso: serviços públicos de saúde, medicina de grupo, ou tratamento particular. A obtenção de medicamentos pode ser feita por compra em farmácias, pordispensação gratuita, ou por pagamento parcial do preço, sistema utilizadoprincipalmente na Europa. A fim de sanar falhas de atendimento à saúde e obter melhor aproveitamento dosrecursos, os administradores desenvolveram uma hierarquização da assistência,denominando níveis: nível primário, secundário, terciário e quartenário de assistência àsaúde.2.2. Hierarquização na Prestação de Serviços. Em média, no período de um mês, de cada mil pessoas, cerca de 600 a 700apresentam pequenas alterações de saúde, que são resolvidas sem precisar receberassistência médica profissional de saúde; cerca de 250 requerem assistência médicaambulatorial e aproximadamente dez se internam em um hospital geral ou instituiçãoespecializada ( Carvalho, 1987). Para obter-se o máximo rendimento na relação entre benefício e custo, oatendimento à saúde costuma ser classificado segundo a complexidade da doença e dosmeios necessários para sua respectiva prevenção, diagnóstico e tratamento. Apesar dasdificuldades conceituais, existe consenso na América Latina em distribuir esseatendimento em quatro níveis: assistência médica primária, secundária, terciária equartenária. A assistência primária de saúde, destina-se principalmente ao controle da populaçãosadia, da proteção e da promoção da saúde, do tratamento de certas doenças crônicas,bem como alguns problemas simples de emergência. Os serviços complementares dediagnósticos (laboratório, radiografia etc.) estão geralmente ausentes. A assistência médica de nível secundário é entendida como aquela realizada eminstituição possuindo os recursos diagnósticos dos serviços de laboratório, radiologia eeletrocardiografia e possuindo leitos que propiciem hospitalização nas chamadas áreasbásicas da medicina - clínica médica geral, cirurgia geral, obstetrícia e pediatria. Esse tipode atendimento não requer tecnologia e habilidade especializadas, sendo de grandeimportância o médico generalista, que possui conhecimentos suficientes para resolver 80a 90% dos problemas de saúde que se apresentam na comunidade. O terceiro nível de assistência é caracterizado por problemas de saúde maiscomplexos e que exigem equipamentos sofisticados, além de recursos humanospreparados para prestar assistência especializada. Exigem-se ambulatórios e hospitaisequipados com tecnologia apropriada para o fornecimento de cuidados mais complexos, oque caracteriza, em geral, os hospitais de ensino ehospitais particulares de primeira linha.
  5. 5. O atendimento de nível quartenário se caracteriza pela existência de hospitais queinvestem em alta tecnologia para realização de tratamento como cirurgia cardiovascular,neurocirurgia ou transplante de órgãos.2.3. Limitações do Atendimento à Saúde. A idéia de que a comunidade pode repartir os custos de tratamento individuaissurgiu no final do século XIX. Mais tarde, a recessão econômica forçou países, grupos einstituições a selecionar e restringir a disponibilidade do tratamento médico. Na buscapara reduzir os gastos, países desenvolvidos e em desenvolvimento implementaramvárias estratégias para diminuir as despesas da assistência em saúde, trazendo aparticipação da comunidade no controle das despesas. Como conseqüência das restrições econômicas, a sociedade começou a influenciar o"locus" do poder, ou o nível de direção associado para a obtenção e a disponibilidade deserviços de aquisição de produtos aos pacientes. . Qualquer que seja o modelo adotado, a cultura do país, os hábitos e condiçõessócio-econômicas interferem na disponibilidade de serviços. Mas, quanto à organização,a sociedade moderna tem dois principais tipos de disponibilidade de serviços e produtos: (a) controle individual, aquele onde a escolha de serviços e produtos dependesomente da decisão e do poder econômico individual. Geralmente o indivíduo paga opreço integeral do produto, tais como todos os produtos populares como medicamentosde venda livre (termo este derivado do original em inglês “Over the Counter” e abreviadocom a sigla OTC), plantas medicinais, drogas sociais, produtos ilegais e produtos comprescrição médica pagos pelo consumidor. (b) controle social ou controle da terceira parte, aqueles serviços e produtosfarmacêuticos pelos quais a comunidade partilha o custeio, tais como uma listapadronizada restrita de medicamentos disponíveis em um hospital (formulário hospitar)ou em um país, para programas de saúde pública (medicamentos essenciais sugeridospela OMS). Geralmente o indivíduo não paga pelo medicamento, ou paga uma parte doseu valor.2.4. Limitações na Obtenção de Medicamentos. Autilização de medicamentos depende da disponibilidade e das condições para suaobtenção. Assim, para o medicamentos estar disponível na farmácia, ou unidade deatendimento à saúde, vai depender da produção e da distribuição regional. Portanto,depende do seu previo licenciamento no país e da autorização para a importação ou paraa produção dos insumos essenciais na sua produção. As condições individuais que influenciam a obtenção do produto dependem dopreço, do poder aquisitivo do paciente, ou da eficiência dos programas assistenciais. Emum mesmo país, o arsenal medicamentoso disponível pode não ser acessível a todapopulação, mesmo em programas eficientes: por exemplo, a distribuição dosmedicamentos essenciais de acordo com a hierarquia do atendimento (dando preferênciaaos atendimentos primário e secundário) restringe o universo de medicamentosdisponíveis.
  6. 6. Na Europa, vem crescendo os sistemas de reembolso parcial em percentagemdiferenciada segundo o grau de importância terapêutica atribuído a cada produtoreceitado. Por exemplo, um determinado antibiótico pode ter 90% de reembolso,enquanto que um ansiolítico pode ter apenas 20% do custo pago pelo sistema social.3. Conceitos e Metodologia. A assistência farmacêutica, no que diz respeito à farmácia clínica e aogerenciamento farmacêutico, é prática bastante antiga, envolvendo conhecimentostradicionais de farmacologia ou de administração. A grande modificação ocorrida nasdécadas de 70 e 80 foi a introdução de técnicas de análise reunidas sob o nome "estudosde utilização de medicamentos", ou "pesquisa de utilização de medicamentos", ou"revisão do uso de medicamentos", e que tem em comum o auxílio dafarmacoepidemiologia. O termo é derivado da "epidemiologia", que é a ciência que estuda a distribuição eos determinantes de uma doenças em um grupo populacional, e que desenvolveumetodologias rigorosas e precisas para esse tipo de observação. A farmacoepidemiologiautiliza métodos semelhantes para estudar o uso de medicamentos e seus efeitos, buscandoou fatos raros, com pequena incidência, dentro da comunidade, ou os indicadoresmédico-político-sociais, obtidos após a "epidemia" de uso de cada medicamento. Afarmacoepidemiologia é a ciência que estuda os fármacos recorrendo ao uso deindicadores. Em 1990 foi promulgada nos Estados Unidos uma nova lei que obrigava, a partir de1993, os estados federados a realizarem estudos regularmente de utilização demedicamentos. Após essa lei (Omnibus Budget Reconciliation Act - OBRA 1990),muitos dos conceitos e tendências dos europeus e norte-americanos vêmprogressivamente confluindo, sempre com o objetivo comum de garantir que cadapaciente receba o melhor em termos de benefício/risco/custo da prescrição demedicamentos. Há relativo consenso mundial no que concerne à importância da metodologianecessária para uma boa assistência farmacêutica, especialmente no que diz respeito àutilização de nomes genéricos dos fármacos, indispensável para a uniformização danomenclatura dos medicamentos.3.1. Harmonização de Nomenclatura e Classificações. Os estudos sobre a utilização de medicamentos, como em qualquer outra pesquisacientífica, dependem da uniformidade das informações. No caso dafarmacoepidemiologia, os componentes fundamentais dessa uniformidade de métodos eterminologia residem na classificação dos pacientes, dos seus respectivos diagnósticos,dos produtos utilizados e dos indicadores de saúde. Desde o início do século passado, existiu uma preocupação dos cientistas com umanomenclatura internacional para identificação das doenças (Código Internacional deDoenças, CID), adotada por vários países e cuja divulgação é feita pela OMS. Outrasclassificações, mais fáceis de manejar do que o CID, vem sendo propostas. É possívelque seja ampliado o seu uso com o emprego simultâneo de mais de umtipo de
  7. 7. classificação de doenças, mas a tendência é o uso sistemático da CID em todas asorganizações e instituições de assistência à saúde. Em meados de 1950, a organização Mundial da Saúde iniciou a divulgação dos INN(International Nonproprietary Names). Os INN são denominações uniformes, sugeridospela OMS, para os fármacos, ou seja, nomes genéricos dos medicamentos. . Sãoelaboradas nas línguas oficiais da OMS, portanto, são editados em inglês, espanhol, russoe francês. Os países que utilizam outras línguas de expressão procuram adaptar os termoslocais para os termos mais próximos possíveis existentes na nomenclatura sugerida pelaOMS. No Brasil, a primeira publicação oficial de nomes genéricos em português foi feitaem 1981 (Zanini), dando origem mais tarde às Denominações Comuns Brasileiras(DCB), editadas em 1984. A disponibilidade de produtos, diasnósticos e indicações variam com o passar dosanos e, portanto, os parâmetros indicadores fundamentalmente ligados à morbidade e aoatendimento clínico são relativamente independentes dos produtos em uso atual. Assim, aunificação de uma classificação hierarquizada de medicamentos foi o primeiroinstrumento desenvolvido e utilizado pelos pesquisadores interessados em avaliar o usode medicamentos. Os países nórdicos adotam a Classificação Anátomo-Terapêutica-Química (ATC,onde o C representa "Chemistry", química em inglês). Tal classificação foi apoiada eincentivada pela OMS. O Brasil, em 1981, adotou uma classificação muito semelhante,onde os indicadores pudessem ser facilmente comparáveis com os da Europa. TambémCosta Rica, no princípio da década de 80, seguiu essa classificação. Vários países eprovincias (como Sakastchewan, no Canadá ) adotam metodologia semelhante. O constante desenvolvimento tecnológico na área de medicamentos fará com quesurjam novos produtos, facilmente incluídos nas classes terapêuticos existentes, sendopouco provável que ocorram alterações mais profundas na atual classificaçãohierarquizada de produtos. Com isto, torna-se possível também fazer comparaçõeshistóricas sobre o consumo de medicamentos.3.2. Dose diária Definida. A fim de superar o problema de comparar vários produtos com indicaçõessemelhantes, doses diferentes e formas farmacêuticas diversas e com a mesmaequivalência terapêutica, passou-se a utilizar a Dose Diária Definida, ou DDD: A DDD é a posologia média diária de um medicamento, proposta por especialista,beseados na indicação, via administração e uso habitual mais freqüente do medicamento. Em outras palavras, ajudando a compreender esse conceito, pode-se dizer que: A DDD de um determinado medicamento, como unidade técnica de medida, é amédia da dose de manutenção diária recomendada na indicação mais usual de umtratamento.3.3. Indicadores. Indicadores da evolução do paciente após cada tratamento e indicadoresepidemiológicos de saúde representam o principal instrumento metodológico naavaliação do uso de medicamentos. A estes adicionam-se outros, como os indicadores de
  8. 8. consumo. Por exemplo, o consumo nacional é medido até mesmo em toneladas ou, paraestudos em populações menores, o consumo de cada produto ou da classe do produto, émedido em "DDD" (por exemplo, DDDs utilizadas por 1.000 habitantes por dia). Dentreos indicadores epidemiológicos de saúde, os que parecem melhor refletir a situação dopaís são: (i) expectativa média de vida ao nascimento, (ii) auto-avaliação do estado desaúde, (iii) dias/leito por doença, (iv) dias de trabalho perdidos, (v) mortalidade infantil,(vi) bebês prematuros, (vii) hipertensão não controlada, (viii) vacinação, (ix) saúde dadentição, expressa em termos de dentes perdidos e doenças da gengiva, (x) má nutrição,expressa pela relação altura/peso, (xi) câncer, principalmente câncer na mama e cervix,(xii) deficiência de peso durante gravidez etc. A qualidade de vida dos pacientes começou a ser usada como indicador no final dadécada de 80, pois alguns medicamentos, como os antinflamatórios, não alteram osindicadores habituais de saúde, mas trazem grande mudança na qualidade de vida dosidosos, causando-lhes mobilidades. Com esses indicadores, buscam-se avaliações comparativas na relaçãocusto/benefício. Embora muitas vezes os benefícios obtidos não sejam mensuráveismonetariamente, eles podem ser tentativamente quantificados de alguma forma, para quea comunidade possa melhor decidir sobre os investimentos em saúde.4. Disponibilidade.4.1. Modelos Gerais de Disponibilidade. O "perfil de uso de um medicamento", e os sistemas regulatórios das civilizações,seguiu padrões similares através dos séculos, sofrendo mudanças simultâneas esemelhantes. O enfoque principal sempre foi a busca de fármacos eficazes. Contudo, desde os primórdios da humanidade, cada civilização vem utilizado eelegendo sua "droga social" (ou recreacional), tal como o álcool, mescalina, ou plantascom propriedades alucinogênicas. No passado, a posse de qualquer destas drogas e oconhecimento de suas aplicações e efeitos eram frequentemente mantidos em segredo,especialmente pelos líderes religiosos. No século XIX, mais uma classe de medicamentos começou a ser definida pelassociedades, as "drogas ilegais", como o ópio na China. Um século depois, entre 1961 e1971, as Convenções de Narcóticos e Psicotrópicos forneceram melhores especificaçõessobre quais drogas deveriam ser consideradas como "ilegais". Somente no século XX as sociedades realmente desenvolveram modelosregulatórios gerais, especialmente depois do episódio da talidomida na década de 60.Com receio do uso inadequado de drogas, a maioria das nações criaram agências parapermitir, banir e regularizar o uso de drogas, as chamadas "agências reguladoras".Exigências mais fortes começaram a ser feitas para a aprovação de drogas com aexigência de que especialistas fossem responsáveis para indicar seu uso. Foi quando os"medicamentos sob prescrição médica" se tornam uma classe. Como conseqüêncianatural, aqueles produtos que permaneceram disponíveis livremente para a compraformaram a classe de "medicamentos de comércio livre" (sem prescrição).
  9. 9. Embora os países possam divergir em sua opinião sobre uma droga isoladamente,eles adotaram os mesmos três grupos genéricos do "modelo regulatório dedisponibilidade" de medicamentos, como segue: (a) produtos sob prescrição médica - todos aqueles que somente podem ser obtidosapós a autorização de um profissional de saúde habilitado; (b) produtos de comércio livre (sem prescrição médica) - inclui a automedicação,com aqueles produtos selecionados por técnicos. Inclui também outros produtos não bemestudados, tais como plantas medicinais tradicionais e produtos populares. (c) drogas e produtos ilegais - definidas em cada civilização, em determinadasépocas, tais como o álcool, drogas alucinogênicas, heroína, etc.; Além dos produtos submetidos às agências regulatórias, existem ainda outrosgrupos de drogas aceitos pela sociedade: (d) drogas sociais (recreacionais) - aquelas escolhidas para uso socialmente, taiscomo o tabaco, algumas drogas alucinagênicas, estimulantes (folhas de coca), álcool; (e) drogas sagradas/religiosas - utilizadas em cultos, rituais ou cerimônicas místicas,tais como alguns alucinógenos, vinho sagrado, ganja; (f) drogas para controle mental - utilizada na lavagem cerebral, controlegovernamental, mágicas e zombis; (g) drogas venenosas/letais - utilizadas em sentenças de morte ou na guerra química.4.2. Políticas Regionais. Verificou-se ainda que o uso de medicamentos depende de fatores nãofarmacológicos, pois países considerados com excelentes níveis culturais possuemelencos diversos de produtos. A maioria das nações aceita a definição de saúde da OMS/ONU: "o estado decompleto bem-estar físico, mental e social". Mas essa "saúde", que é instintivamentebuscada por todos, envolve conceitos com forte componente subjetvo. Cada país tem suas próprias variações do conceito de saúde, conseqüente atradições, hábitos e necessidades. Em cada país, coexistem diferentes opiniões. Porexemplo, ainda é surpreendente o número de adeptos e defensores de alucinógenos ouestimulantes proibidos na maioria dos países. Paradoxalmente, para aqueles que estãohabituados a esse tipo de drogas, o "estado de completo bem-estar físico, mental e social"só é alcançado mediante práticas condenadas por outros grupos. Este exemplo serve para esclarecer, a nível mais amplo, a existência de diferençasentre os conceitos de "necessidade", ou seja quais medicamentos são consideradosessenciais em cada país. Além disso, outros fatores, inexplicadas pela ciência, contribuempara essa falta de concenso sem esquecer que o tempo revela mudanças decomportamento social que alteram leis e normas. Procurando melhorar a qualidade de vida, e com o intuito de adaptar os desejosindividuais ao grupo social, as leis, e as normas são feitas de acordo com: (i) o níveltecnológico de assistência médica e os produtos disponíveis; (ii) conveniências nacionaise governamentais; (iii) lideranças e (iv) costumes regionais.
  10. 10. Portanto, a classificação dos medicamentos em "venda sob prescrição médica" ou"venda livre", depende de muitos fatores, tais como educação, meio ambiente, ansiedadesocial, limites legais, recursos médicos, condições econômicas, etc.. A disponibilidadedos medicamentos sem necessidade de prescrição, faz decrescer o número de consultasmédicas pois não existe a necessidade de prescrição. A escolha do "medicamentos semprescrição" é uma decisão derivada de peculiaridades culturais e sociais da sociedade quebusca encontrar sua qualidade de vida. Características culturais e geopolíticas também podem influenciar a disponibilidadedo medicamento, através de fatores como: (1) extensão territorial e localização do país noglobo terrestre, (2) desenvolvimento tecnológico (define países importadores ouexportadores de fármacos); (3) modelo político: (3.i) poder econômico e modo deobtenção de produtos; (3.ii) população participante do controle social de despesas para oatendimento à saúde (como nos países escandinavos) e (3.iii) importância da indústriafarmacêutica no contexto sócio-econômico do país. Por exemplo, a Suíça, país que étanto importador como exportador, tem modelo especial de disponibilidade diferente domodelo da Noruega (país com medicina totalmente socialista e importadora da maioria demedicamentos). Difere també do modelo da Alemanha e do modelo dos Estados Unidos(exportadores de drogas), ou do modelo da Rússia (nação que possui sua própria indústriafarmacêutica). O modelo de disponibilidade pode também variar com o tempo, exemplodo Japão, que de importador passou a ser exportador de medicamentos. Embora a econômia e a cultura se transformem com o tempo, o tamanho do país esua localização são fatores permanentes que podem limitar o desenvolvimentotecnológico industrial. Assim, os itens incluídos em cada categoria no sistema de controlede medicamentos são quase que exclusivos de cada país.4.3. Programas de Medicamentos Essenciais. A escolha, padronização, gerenciamento farmacêutico e o programa de pesquisa eeducação sobre medicamentos essenciais representa a única solução técnica,administrativa e econômica que possibilita, na prática, a assistência farmacêuticasocializada a toda a população de países em desenvolvimento. Muitos países não têm recursos econômicos para ter acesso aos medicamentosconhecidos como efetivos e seguros, tampouco têm estrutura administrativa capaz degerenciá-los. Foi observado, desde a década de 1960, que o grande aumento do númerode produtos farmacêuticos comercializados não vinha coincidindo com uma proporcionalmelhoria da saúde. Começou a ficar claro que com um elenco relativamente pequeno demedicamentos, da ordem de 300 a 500 produtos, poder-se-ia tratar satisfatoriamente 90 a95% dos pacientes. O aproveitamento adequado de maior variedade de medicamentos depende deespecialização médica e de recursos completamentares nem sempre disponíveis nospaíses em desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde (OMS), reunindo iniciativas isoladas de paísesmembros, a partir do 28 Congresso Mundial de Saúde, em 1975, iniciou a coordenaçãode um "Programa de Medicamento Essenciais", cujo objetivo principal foi definido comosendo: "estender o acesso à maioria dos medicamentos utilizados por populações cujas
  11. 11. necessidades básicas de saúde não podem ser satisfeitas pelo sistema de fornecimentoexistente". Cada país tem condições particulares de obtenção e produção de medicamentos,tem também condições particulares no que se refere à morbidade, hábitos, fatoresgenéticos, demográficos e ambientais. Assim, não é possível a um organismointernacional, como a OMS dirigir esse particular programa de um país. Deve sim, proverorientações e propor modelos. Foi esta a posição da primeira reunião de peritos emmedicamentos essenciais, em 1977, onde foram propostos modelos de gerenciamento,pesquisa e "lista modelo de medicamentos essenciais". A partir dessas diretrizes, ospaíses membros devem elaborar sua própria lista de produtos e gerenciar o programa deacordo com suas conveniências. Observe-se que uma "lista de produtos" representa apenas o passo inicial de umconjunto de medidas e objetivos a serem atingidos pelos programas governamentais, eque são os seguintes: (a) fazer com que cada medicamento essencial selecionado esteja disponível noslocais de atendimento à saúde e possa chegar facilmente ao paciente; (b) disciplinar a aquisição dos produtos; (c) estimular e garantir a disponibilidade dos medicamentos de comprovadaeficácia, razoável segurança para a prevenção e tratamento das doenças mais freqüentes: (d) conferir uma maior rentabilidade e um melhor aproveitamento dos recursosgovernamentais destinados à assistência farmacêutica: (i) compatibilizar a oferta demedicamentos à nosologia prevalente, (ii) aumentar a concorrência entre fornecedorespara esses medicamentos, (iii) orientar prioridades na produção interna de matérias-primas farmacêuticas; (e) facilitar e aprimorar a tarefa do médico na terapêutica com a difusão doconhecimento e o estímulo do emprego da nomenclatura genérica dos fármacos; (f) facilitar a execução de atividades prioritárias de controle de qualidade deprodutos e de vigilância farmacêutica em geral.4.4. Política de Formulários. Os formulários são listas padronizadas de medicamentos selecionaos por umaequipe técnica para uso em hospitais, ou centros de atendimento à saúde, visando aredução de custos. Os "formulários" diferem dos "medicamentos essenciais" porque os formuláriosrepresentam uma restrição de disponibilidade de medicamentos, por motivos econômicos,enquanto que os medicamentos essenciais são programas nacionais para aumentar oacesso da população ao tratamento. Como o programa de medicamentos essenciaisamplia a disponibilidade, ele não implica no polêmico problema da restrição de opçõesterapêuticas. Reduzir a disponibilidade de medicamentos é uma tarefa difícil, porque interferecom a conduta médica, com o eventual aumento de riscos para paciente. Por exemplo, aeconomia obtida pela restrição de acesso à terapêutica oncológica, que vai diminuir aespectativa de vida de um paciente grave, pode ser vantajoso para a comunidade, em
  12. 12. termos gerais, paradoxalmente pode ser vantajoso para o paciente, para seus familiares emesmo para seu médico. Mesmo com alguma restrição, existe consenso e todos concordam que a reduçãogeral dos custos do tratamento médico é importante para a melhora da assistência emsaúde e pode refletir em um adicional benefício na qualidade de vida individual. Por exemplo, muitos hospitais nos Estados Unidos trabalham com formulários,fazendo restrições adicionais ao uso de produtos mais caros. A política de reembolso dediferentes porcentagens de subsídio, de acordo com uma lista de valores relacionando as"importâncias dos medicamentos", que é utilizada na Europa, pode ser considerada umavariação da política de formulários. Alguns autores criticam a política de formulários. Eles propoem, como umaalternativa considerada mais efetiva de controle da relação custo/benefício, oaprimoramento da instrução médica e da audotoria técnica-administrativa. No pacienteinternado, o medicamento deve representar ao redor de 4% dos custos globais, valorrelativamente baixo em relação aos prejuízos eventuais causados pela restrição da suadisponibilidade. Outros procedimentos de alto custo na área de diagnóstico, no materialmédico e nos tratamentos cirúrgicos, cujo controle é freqüentemente relegado a planosecundário, têm custo relativamente maior que a farmácia. Qualquer que seja a condutaadotada, deve-se sempre ter em mente que a avaliação do uso de medicamentos e aauditoria médica só tem valor social quando acompanhadas da análise da evolução dospacientes.5. Utilização.5.1. Avaliação. São muitos e diversos os objetivos a serem atingidos pela avaliação da utilização demedicamentos, não existindo nenhum acordo sobre qual seja o melhor ou o mais justo. Desde a década de 70, vem crescendo o número de produtos disponíveis e tornando-se mais difícil a escolha da melhor prescrição. Além disso, na política de formulários e demedicamentos essenciais, é necessário ainda restringir o elenco de produtos fazendocomparações de benefícios e riscos dos produtos conhecidos como "equivalentesterapêuticos". Em qualquer comparação entre medicamentos, o objetivo principal elógico, mas nem sempre lembrado, é o resultado do tratamento, mensurado pela evoluçãodos pacientes . Esses estudos devem sempre satisfazer à condição mínima e indispensável dacerteza quanto à qualidade dos produtos, com base em suficiente informaçãofarmacoclínica, quanto à carreta posologia e indicação na qual os produtos estão sendocomparados. A identificação de efeitos adversos raros, apenas observados quando grande massapopulacional passa a utilizar o medicamento (vide item 7, Farmacolvigilância), vemsendo a mais notável contribuição da farmacoepidemiologia. As avaliações sócio-econômicas entre produtos equivalentes em terapêutica ( paraos quais existem suficientes estudos farmaco-clínicos relacionando os benefícios e osriscos), adicionaramm um terceiro elemento a este binômio, qual seja o custo. Nesse
  13. 13. sentido, deve-se levar em conta sempre o custo total do tratamento (número de doses aodia e número de dias de tratamento), sendo que os do custo absoluto da unidade deconsumo tem valor relativamente pequeno. Estudo sobre estatísticas de consumo global e custos devem seguir o mesmo rigormetodológico. Por exemplo, em países em desenvolvimento, por motivos de economia,crescem as atenções para a utilização de produtos para os quais não existe informaçãodigna de crédito. É o exemplo dos produtos homeopáticos, de baixo custo ao governo,mas para os quais não existe prova de atividade farmacológica. Para fins de decisão em administração sócio-econômica de saúde, nem sempre enecessário isolar os efeitos do produto dos demais efeitos dos procedimentos médicos,pois o efeito placebo é um dos componentes habituais da terapia medicamentosa. Assim,produtos populares e tradicionais, mesmo sem atividade farmacológica, podem substituir,com vantagem, o uso abusivo de medicação ativa prescrita inadequadamente. A avaliação de custo é bastante difícil, pois implica em decidir sobre adisponibilidde ou não de determinados produtos em função dos seus benefícios. Mesmoassim, em alguns locais como nos países escandinavos, o licenciamento de novosmedicamentos está vinculado ao seu custo. Deve-se sempre estar atento para o fato de que os estudos de utilização demedicamentos dependem de fatores culturais, como por exemplo do ensino médico, dehabitos de prescrição, da automedicação e do controle da disponibilidade e dispensação.Depende também de fatores sócio-econômicos, como o sistema social ou privatizado deatendimento, das condições de habitação e de nutrição do paciente.5.2. Compliance. O termo "compliance" é utilizado para definir o nível de aceitação, cooperação ecumprimento das instruções por parte do paciente em relação ao tratamento médicoprescrito. Assim, o compliance é ótimo quando o paciente entendeu tudo que o médicolhe explicou sobre a terapia medicamentosa, dispôs-se a cumprir rigorasamente otratamento prescrito e teve condições de obter o medicamento. A tradução de "compliance" para a língua portuguesa é difícil, existindo váriastentativas de sinônimos, nenhum até agora é considerado satisfatório. Os termos maisutilizados têm sido "observância", complacência", "aderência" ou, talvez o maisapropriado, "adesão"do paciente. O tipo de atendimento à saúde influi decisavamente na utilizaão de medicamentos.Mesmo quando o diagnóstico e a prescrição são corretos, o uso do medicamento dependemuito da orientação do paciente, da sua aceitação do tratamento, da disponibilidade e dapossibilidade de obtenção do medicamento. A obdiência e a aceitação do tratamento dependem da atenção do médico para como paciente e, eventualmente, do suporte da equipe de farmácia e efermagem. Porexemplo, para o tratamento de doentes mentais, as drogas antipsicóticas de depósito,como a flufenazina, que deve ser administrada por injeção uma vez por semana,proporcionam melhores resultados do que a ingestão por boca diária de comprimidos. As intruções da bula, a aparência do produto e a via de administração recomendadaconstituem um segundo obstáculo para que a prescrição seja cumprida. À seguir, as
  14. 14. dificuldades econômicas em adquirir a medicação para uso durante todo o período detratamento, o armazenamento do produto em casa, o correto entendimento das instruçõesassim como a eventual interferência de amigos. Em estudo feito na Inglaterra com pacientes de boa escolaridade e instrução, quereceberam um determinaddo medicamento, observou-se que mais de dez por cento nãoseguiram a recomendação médica Nos Estados Unidos, segundo Rucker (1987), estima-se que entre 6 a 20% das prescrições de ambulatório não são aviadas em farmácias. O Índice de falhas de "compliance" tende a aumentar quanto maior o número deprodutos prescritos e mais longa for a duração do tratamento recomendado. Todavia,medicamentos de uso crônico (antidiabéticos, anovulatórios, antiepilépticos) seguemrotinas de procedimento nas quais a obdiência chega quase à perfeição. Fatores ligados à farmacocinética dos medicamentos podem prejudicar sua eficácia,influenciado a absorção e metabolismo, através de interações com medicamentos ou comalimentos.5.3. Informação. A informação sobre medicamentos é direcionada para dois tipos peculiares deinteressados: (i) a equipe de saúde (médicos, farmacêuticos, enfermeiras, nutricionistas,assistentes sociais, dentistas ) e (ii) consumidores. A informação é dirigida para a equipe de saúde sendo, portanto, habitualmenteacompanhada do emprego de terminologia própria do meio científico, constitui-se eminformação técnica. Existem pequenas variações de conteúdo que são adequadas àdeterminado grupo profissional da saúde. Por exemplo, algumas informações abordamaspectos relativos ao uso do medicamento e são dirigidas para o médico, outras abordamos aspectos legais dirigidas epecificamente para o farmacêutico. A informação dirigida para o consumidor, todavia, deve ser feita em linguagem defácil compreensão e dando ênfase à utilização adequada, às interações e aos efeitosadversos. A Farmacopéia Americana publica anualmente um livro, chamado “USP DI”,em dois volumes, cujos títulos, traduzidos para o português querem dizer: "Informaçãosobre medicamentos para a equipe de saúde" e "Aconselhamento ao paciente”. No Brasil,a bula dos remédios foi regularmentada em 1984 e obriga que parte do texto seja escritoem linguagem de fácil compreensão e voltadas especialmente para o consumidor. Atualmente, a prescrição e a orientação médica, mesmo quando feita de maneiracuidadosa, não é suficiente para o paciente. Surgem dúvidas que obrigam que asintruções sejam reptidas e, eventualmente, sejam complementadas. Mesmo com adisponibilidade de livros com informações sobre os medicamentos, estes se desatualizamrapidamente. O volume e a constante modificação da base de dados cientifícos sobre osmedicamentos é tamanha que se torna muito difícil para o profissional estar sempreatualizado. . Na tentativa de amenizar essas dificuldades de atualização constante,começaram a ser desenvolvidos programas e preparados especialistas em informáticapara tentar esclarecer as dúvidas sobr medicamentos diretamente de terminais decomputadores. Nesses computadores, as informações sobre os medicamentos sãoatualizadas na medida do possível, porém, muito mais rapidamente do que seriam sefossem utilizados os meios convencionais de edição em livros, revistas, etc..
  15. 15. A informação sobre medicamentos ganhou maior importância devido aos aspectoslegais que envolve. Nos países onde o judiciário é independente, cada parte assume aresponsabilidade no conjunto de atos que envolve a utilização de medicamentos. Opaciente (ou seu responsável) tem o direito e o dever de decidir se deve ou não tomaruma medicação e, para isso deve ser bem informado. O médico, por sua vez, parainformar ao paciente, deve ter acesso fácil aos conhecimentos atuais, seja através deindústria, do governo, ou dos meios de atualização colocados a sua disposição nainstituição onde trabalha. A indústria responde legalmente pela veracidade dasinformações. Cabe ainda ao governo a responsabilidade para permitir o uso dedeterminados medicamentos e rever o conteúdo mínio de informação dada para a equipede saúde e para o consumidor. Recentemente, uma nova "audiência" (grupo interessado na informação) começa ase formar. São os administradores de saúde. Para esse grupo, as informações maisimportantes são aquelas sobre custos e sobre a logística, conforme explicado no itemseguinte, relativo ao gerenciamento farmacêutico.6. Gerenciamento Farmacêutico. O gerenciamento farmacêutico é o principal fator determinante da disponibilidadede medicamentos, devendo atender a pelo menos os seguintes objetivos: (a) atendimentoao paciente; (b) economia; (c) eficiênciae; (d) cooperação com a equipe de saúde. A farmácia tem a responsabilidade do atendimento individual ao paciente, cuidandodo fornecimento do material e complementando informações sobre o uso adequado,efeitos adversos e interações medicamentosas ou alimentares. Deve, ainda, estabelecercontato com o médico, ou outro profissional da saúde, que prescreveu a medicação,sempre que existam dúvidas. Por outro lado, a farmácia deve cuidar das estimativas gerais de demanda, consumo,custos, tendências e interfaces com outros setores. Na medicina baseada no controlesocial de custos, a farmácia deve analisar também os aspectos gerais de macro-economia.Em suma, a farmácia é responsável pelo planejamento, coordenação e controle daaquisição, dispensação e saída de medicamentos e outros produtos realcionados. Operacionalmente, o gerenciamento utiliza alguns indicadores: (i) consumo médio,calculado através da quantidade de medicamento dispensada em um dia, uma semana, ummês ou um ano; (ii) estoque mínimo de cada item para gerar sua reposição; (iii) estoquezero, ou seja, o número de dias em que cada item esteve em falta; (iv) estoque máximo,isto é, a quantidade armazenada de medicamento que não provoca a perda do recursoinvestido e (v) lote de reposição, que é a quantidade de medicamentos a ser compradapara normalização dos estoques. Qualquer que seja o número de itens gerenciados, convém sempre aplicar técnicasadministrativas. Por exemplo, a Classificação ABC, determina o valor da utilização domedicamento, levando em conta tanto seu consumo quanto seu preço. Deste modo, pode-se avaliar quais medicamentos influenciam mais no orçamento financeiro e determinaraqueles que devem receber maior atenção no controle de estoque e na compra. Itens comgrande consumo, ou que requeiram altos investimentos financeiros, fazem parte da
  16. 16. categoria A, e devem ter controle mais rigoroso. As categorias B e C representam os itenscujos consumo e valores não são tão representativos individualmente. A informática oferece sistemas operacionais para controle de estoques que permitemcriar uma interface com as várias áreas da administração em saúde. Deste modo obtêm-serapidamente uma listagem específica dos itens que merecem maior atenção do corpoclínico para a avaliação de seu custo/benefício/risco. O gerenciamento farmacêutico, que segue rotinas bem estabelecidas em hospitaisparticulares, empresas de seguro saúde e medicina de grupo, assume aspectos peculiaresquando aplicado a instituições púbplicas. Nas instituições particulares, o gerenciamento é subordinado ao objetivo prioritáriode obtenção de lucros, característica básica do sistema capitalista, mas é compensadopelo fato de que quanto melhor o serviço, maior a possibilidade de lucro. Dentre asvantagens devidas à necessidade de lucro estão: (i) a auditoria freqüente e rígida exigidapor proprietários ou acionistas com a finalidade de proteger contra a corrupção, osdesvios financeiros e os desvios de mercadorias; (ii) maior rigor nas estimativas dedemanda e consumo. Dentre as desvantagens desse sistema que visa o lucro, surge apossibilidade da restrição do atendimento quando esse atendimento não geta lucro. Aconcorrência entre instituições particulares é vital para o melhor rendimento, para amelhor qualidade e o baixo custo do atendimento à saúde. Nas instituições públicas, a existência de uma política paternalista de manutençãode empregos e de salários interefere na qualidade do atendimento: o gerenciamento estásubordinado principalmente à ausência de lucro e está a condicionado à possibilidade deatendimento completo independentemente da condição sócio-econômica do paciente.Dentre as desvantagens desse gerenciamento pode-se citar: (i) sobressai o problema dainércia do sistema, com latência apreciável entre as decisões e suas respectivasimplantações; (ii) existe uma tendência ao relaxamento do controle nos níveis deprodução, compra, distribuição, estoque e dispensação; (iii) devido à deficiência ouacomodação política da auditoria, criam-se condições favoráveis ao aparecimento dacorrupção. Os estudos de utilização de medicamentos e as macro-auditoria do consumo feitascom o emprego de sistemas de informática (Zanini et al. 1987) são o principal meio denormalizar o fornecimento de medicamentos. No gerenciamento farmacêutico, convém lembrar casos especiais: (i) certosmedicamentos, a nível terciário ou quarten rio de assistência à saúde, exigem, para suaaplicação, a presença de médicos especializados, de nada adiantando estarem disponíveisem locais onde não há quem saiba aplicá-los; (ii) os medicamentos órfãos, pelo alto custode sua produção em pequena quantidade e pelo risco de perda de estoque, tendem a ficarexclusivamente nas áreas de atividade governamental.7. Farmacovigilância. O uso de medicamentos em larga escala, em milhões de pacientes, apenas ocorredepois de sua comercialização, e sempre traz informações mais precisas sobre os efeitosadversos. Como rotina, os consumidores, as agências regulatórias e as indústrias têminteresse em monitorar o aparecimento de efeitos adversos. Esse monitoramento de
  17. 17. produto em uso na rotina médica é denominado de farmacovigilância. Após olicenciamento, a maior parte das informações sobre efeitos adversos decorre da análise derelatos médicos (descrição de casos) contendo suspeita desse efeito adverso. As centraisde informação, no governo ou na indústria, acumulam os dados. Frente à repetições deocorrências, estabelece-se a "relação causa/efeito" entre o medicamento e do efeitoadverso. As pesquisas que antecedem o lançamento comercial de qualquer medicamentoapenas orientam sobre o aparecimento de efeitos adversos, o paciente é cuidadosamenteacompanhado por exames laboratoriais e observações de sintomas. Nessa fase, foiestudado um certo número de pacientes, porém, não tão grande quanto será o número depacientes que receberão a medicação depois desta ser liberada para o consumo irrestrito. Conforme a gravidade da reação, é feita uma advertência à classe médica (comoSíndrome de Reye para a aspirina) ou pode ocorrer a retirada do produto do mercado(como a talidomida, em 1962, ou a Síndrome de Crutzfeldt-Jacob com o uso do hormôniode crescimento, detectada em 1986). Podem ser feitos estudos epidemiológicos prospectivos, chamando a atenção dasequipes de saúde para o aparecimento de um determinado efeito colateral (por exemplo,suspeita de agranulocitose com dipirona, cujos estudos anteriores não confirmaram a suapresença). A avaliação epidemiológica retrospectiva pode ser feita em comunidades ou empaíses com excelente sistema de registro médico. É o caso dos países escandinavos, quemantêm um registro completo dos exames, prescrições e evolução dos pacientes. O modo de encarar o efeito colateral varia conforme o grupo de pacientes em queocorre ou conforme o impacto causado na população leiga. Por exemplo, o risco deteratogenia com a talidomida é considerado inadmissível, porém, essa medicação temuso insubstituível em certas formas de hanseníase. Seu uso, no entanto, é feito de deforma relativamente discreta pelo receio que os especialistas têm em enfrentar a opiniãopública. Salienta-se ainda, as dificuldades nos estudos de teratogenia, pois há diferençasentre asespécies animais, onde são realizados tais estudos, e o homem. Além disso,existe uma esperada incidência de malformações fetais em mães normais. É estimadoque, sem traumas ou tratamentos medicamentosos, a malformação ocorra em cerca de 2%dos fetos humanos. Sendo inadmissível uma experimentação de efeitos teratogênicos emseres humanos e existindo a recomendação de se evitar medicamentos durante a gravidez,as informações disponíveis sobre teratogenicidade em humanos são obtidas de maneirafortuitas e ao acaso quando ocorrem sem provocação. Nos países em desenvolvimento,essa questão se torna ainda mais difícil. Nesses países, os produtos novos, apesar depotencialmente mais perigosos do que os antigos, têm, em geral, seu emprego promovido,apesar de seu pouco uso e conhecimento incompleto. É o caso, por exemplo, dosantiiflamatórios piroxicam e diclofenaco. Seria necessário esperar mais de duas décadas,isto é, além de 2.010, para que se alcançasse o nível de utilização semelhante ao dafenilbutazona e da aspirina ( cido acetilsalicílico) na década de 80. Nessa época, afenilbutazona foi retirada do mercado e alguns governos pensaram em fazer o mesmocom o ácido acetilsalicílico.
  18. 18. 8. Bibliografia. Abramowitz, P.W. Controlling financial variables - changing prescribing patterns. Am. J. Hosp. Pharm. 41:503-13, 1984. Avorn, J. Improving drug-therapy decisions though educational outreach. New Engl. J. Med. 308-1457- 63, 1983.Baysaas, I. & Lunde, P.K. M. National drug policies: the need for drug utilization studies. Trends in pharm. Scienc. 9:3331-3, 1986. Bergman,U. & Sjoqvist, F. Measurement of drug utilization in Sweden: methodological and clinical implications. Acta Med. Scand. (Suppl.) 683:15-22, 1984. Bezold, C., Haperini, J.A. Binley, H.L., Ashbaugh, R.A. Pharmacy in the 21st. Century - planning for on Uncertain Future, Bethesda, Institute for Alternatives Futures, 123-33, 1984, 291 p. Corruthers, G; Goldberg, T.; Segal, H & Sellers, E. Drug Utilization - A Comprehensive Literature Review, Deorartment of Health Administration, toronto, 1987. Carvalho, L.F. Projeto Itapecerica. Niveis de assistência à saúde. Rev. Paul. Hosp. 35:99-110, 1987. Crout, R. Introduction. Methods for assesing drug utilization. Acta Med. Scand. (Suppl.) 683:13-4, 1984. Editorial Who wants Clinical Pharmacology? Ann. Int. Med. 74:291-2, 1971. Emafo, P.O. & Zanini, a.C. Information dissemination, In Prescription, Delivery and Utilization of Psychoactive Substances, World Health Organization, no prelo. Freeman, H.E> Evaluating drug use behavior. Drug Intell. Clin. Pharm, 16:313-9, 1982. Gabrieli, E.R. Medical infromation system, health records, and kowledge banks. Med. Instrumentation 12:245-7, 1978. Giovanni, G.A. questão dos remédios no Brasil. Produção e Consumo. Ed. Polis São Paulo, 148 páginas, 1980. Herxeimer, A, Immortaly for old drugs? Lancet 4:291-2, 1984. Hill, W. L. Economic evalution of pharmacologic therapy. Drug Intell. Clin. Pharm. 20-594-6, 1986. LAFFEL, G.; BLUMENTAL, D. The case for using industrial quality management science in health care organizations. JAMA 262:2869-2873, 1989. Landmam, J. A. outra face da medicina - um estudo das ideologias médicas, Rio de Janeiro, Ed. Salamandram 1984, 346 p. Le Roy, A. I. & Morse, M.L. National drug formularies: Lessons from Latin America Drug Inf. J.; 17:84-94, 1983. Manasse, H.M. Jr. The twenty-frist century hospital: where is the pharmacist? Hosp. Pharm. 22:16-26, 1987. Ministério da Saúde do Brasil, Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria SNVS N. 8/81. Dou de 16/01/1981 (Zanini é A.C.) - Institui lista de nomes genéricos de fármacos e obriga inclusão em documentos e em rótulos e bulas de medicamentos no Brasil. Ministério da Saúde, Ministério da Prtevidência e Assistência Social, e Ministério da Indústria e Comércio do BRasil - Portaria 1/ MS/MIC?>MPAS, Dou de 12/09/1983, institui as DCB Denominações Comuns Brasileiras. Ministério da Saúde do Brasil, Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária. Roteiro para texto de bulas de medicametos, Portaria SNVS n. 65/84, Dou de 31/12/1984. Ministério da Saúde do Brasil, Secretaria Nacional de Vigilância sanitária. CAt logo Brasileiro de Produtos Farmacêutios Registrados na Dimed. Brasília, Edição Ministério da Saúde, 9 volumes, 1984, 341p. Napke, E.The Canadian Drug Adverse reaction reporting program. Drug. Inf. J.; Proceedings of the Dia/FDA/NLM Symposium on Unusual and Under-Utilizad Drug Information Resources, 224-30, 1975. Nordic Council on Medicines, Nordic Statistics on Num. 8-10, Uppsala, 1982, 185 p. Organização Mundial de Saúde - Manual de Classificação Estatística Internacional de Doenças, Lesões e Causas de àbito, Vols. I e II, 1980, 180 p. Paulo, L.G. & Zanini, A.C. - Automedicação. Rev. Ass. Med. Bras. 34:69-75, 1988. Rucker, T.D. Drug information for prescribers and dispensaers: toward a model system. Med. Care 14:156-65, 1976. Rucker, T.D. Prescribed medications: system control or therapeutic roulette? In control aspects of biomedical engineering Oxford, Pergamon Press, 1987. SMITH, M.C.; FISHER, J.A. A computerized bibliography of reserach on medication use studies (MUST). Drug Information Journal 25:115-122, 1991. Smith, M. C & Knapp. d. A. Pharmacy, drugs and medical care. Baltimore, Williams & Williams, 1984 Strand, L.M. The promise of pharmacoepidemiology. Ann. REv. Pharmacol. Toxicol. 27:71-86, 1987. Who Regional Publications European Series. Sutdies in Drug Utilization N. 8 - WHO - Regional Office for Europe, Copenhagen, 1979. Zanini, A.C. 1974: A medicina brasileira inicia a volta ao século XIX rev. Ass. Med. Bras. 21:6 . 1974.
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