Este documento é um pedido de cancelamento de uma apólice anterior e uma declaração de que o solicitante não terá direito a indenizações se as informações fornecidas não forem verdadeiras. O solicitante fornece detalhes sobre seu veículo, seguradora anterior e apólice anterior.

1. Proponente:
CPF:
Veículo (Marca / Modelo / Ano):
Placa:
Chassi:
Seguradora anterior:
Nº da apólice na Cia anterior:
Declaro para os devidos fins que, em / / solicitei o cancelamento da apólice acima.
Tenho pleno conhecimento de que perderei o direito a qualquer indenização de sinistro(s)
ocorrido(s) na nova proposta / apólice emitida na Allianz Seguros, caso as informações acima não
sejam verdadeiras.
Local: Data: / /
Assinatura do proponente
Versão: Abril/2012
Atestado de solicitação de cancelamento
Apólice em Companhia Anterior