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Hipotireoidismo x Hipertireoidismo
- 4. HIPOTIREOIDISMO Síndrome clínica resultante da produção ou ação deficiente dos hormônios tireoidianos
- 5. HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO • Prevalência: 2-4% das mulheres e 0,2% dos homens Etiologia: • Tireoidite de Hashimoto (98%) • Deficiência de Iodo • Tireoidite silenciosa e tireoidite pós-parto • Tireoidite induzida por citocina • Pós-tratamento de hipertireoidismo (131I; cirurgia) • Drogas (amiodarona, Li, α-interferon...) • Disgenesias Sgarbi JA et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013;57(3):166-83 Garber JR et al. Thyroid 2012;22(12):1200-35
- 7. HIPOTIREOIDISMO quando pesquisar? • Presença de sintomas e sinais • Idade > 60 anos • Sexo feminino • Bócio • Presença de nódulos • Hx de doença tireoidiana prévia • Hx de doenças autoimunes • Uso de medicamentos (Li / amiodarona) • Hx radiação de cabeça e pescoço • Tabagismo • Hx familiar de doenças da tireóide Carvalho GA et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013;57(3):193-204 Sgarbi JA, Ward LS. In: Vilar L. Endocrinologia Clínica; 2013. p. 358-65
- 8. • TSH • T4 livre • TSH • T4 livre N Hipotireoidismo “estabelecido” Hipotireoidismo Subclínico • TSH → VR: 0,4 – 4,6 mUn/L • T4 livre → VR: 0,8 – 1,7 ng/mL HIPOTIREOIDISMO TSH – T4 livre • USG tireoide: doença nodular • Cintilografia tireoide • RNM: Hipot. central Brenta G et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013;57(4):265-99; Maia AL et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013; 57(3): 205-32 Anticorpos: • Anti-TPO • Anti-Tg
- 9. HIPOTIREOIDISMO Tratamento • Levotiroxina – < 65 anos, não cardiopatia → 1,5 – 2,0 µg/dia – idoso → 0,8 – 1,0 µg/dia (início baixa dose / aumento gradual) Objetivo: “Normalizar” TSH Biondi B & Wartofsky L. Endocrine Reviews 2014; 35(3):433-512; Brenta G et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013;57(4):265-99; Maia AL et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013; 57(3): 205-32; Wiersinga WM et al. Eur Thyroid J 2012;1:55-71
- 10. Níveis de TSH • TSH → 0,4 - 4,6 mUn/mL • T4 livre → 0,7 - 1,8 ng/dL
- 12. • TSH • T4 livre • TSH • T4 livre N Hipotireoidismo “estabelecido” Hipotireoidismo Subclínico • TSH → VR: 0,4 – 4 mUn/L • T4 livre → VR: 0,8 – 1,7 ng/mL HIPOTIREOIDISMO TSH – T4 livre Brenta G et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013;57(4):265-99; Maia AL et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013; 57(3): 205-32
- 13. TSH aumenta “abruptamente” Queda do T4 e T3 mais lenta e gradual HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
- 14. HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO PREVALÊNCIA E EVOLUÇÃO • 4 a 6% • Acomete mais mulheres, acima de 45 anos • Ac + em 60% dos pacientes com TSH entre 6 e 10 mU/l • Ac + em 80% dos pacientes com TSH > 10 mU/l Tunbridge et al, 1977; Tunbridge et al, 1981; Vunderpump et al, 1995; Samuels M.H.,Thyroid, 19988; Engler et al, 1991 • Repercussões clínicas? • Benefício com o tratamento? • Risco com o tratamento? • Evolução para hipotireoidismo estabelecido? • Pode haver remissão do quadro laboratorial Surks MI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5489-96. Walsh JP, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2624-30.
- 15. HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO Repercussões clínicas • Sistema cárdio-vascular – Disfunção sistólica do VE – Disfunção diastólica do VE – Alteração da estrutura e função do miocárdio – Disfunção endotelial • Perfil lipídico – Elevação dos níveis de colesterol total, LDL-colesterol, lipoproteínas – Fator de risco independente para doença aterosclerótica Biondi B & Wartofsky L. Endocrine Reviews 2014; 35(3):433-512; Brenta G et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013;57(4):265-99; Maia AL et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013; 57(3): 205-32; Wiersinga WM et al. Eur Thyroid J 2012;1:55-71
- 16. • Sistema músculo-esquelético – Elevação de CPK – Capacidade reduzida ao exercício • Sintomas gerais, neurológicos e comportamentais ou psiquiátricos – Sintomas gerais – Comprometimento da memória – Depressão – Comprometimento da função cognitiva – Neuropatia periférica – Comprometimento de reflexos HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO Repercussões clínicas Biondi B & Wartofsky L. Endocrine Reviews 2014; 35(3):433-512; Brenta G et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013;57(4):265-99; Maia AL et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2013; 57(3): 205-32; Wiersinga WM et al. Eur Thyroid J 2012;1:55-71
- 17. Pasqualetti G. et al, JECM 2013, 98(6) HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO repercussões clínicas
- 18. Paz-Filho G et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(4):233-39 Seguimento: TSH 6 – 12 meses RISCO: → HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO ARRITMIA / OSTEOPOROSE Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534. Stelfox HT, et al. J Eval Clin Pract. 2004;10:525-30. HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO Tratamento
- 19. • Apresentação clínica • Alterações fisiológicas do envelhecimento • Doenças concomitantes • Uso de medicamentos • Doença tireoidiana Dificuldades diagnósticas Interpretação das dosagens hormonais HIPOTIREOIDISMO - IDOSO
- 20. Hipotireoidismo no idoso Níveis de TSH Valores de TSH idade-específicos
- 21. HIPOSUB - CV Pasqualetti G. et al, JECM 2013, 98(6) Hipotireoidismo subclínico repercussões
- 22. Sintomas, humor e cognição Doença cárdio-vascular
- 23. Reposição hormonal (LT4): – 1,5 – 2,0 µg/kg/dia (adulto jovem) – 0,8 µg/kg/dia (idoso) → menos 20-25% Hipotireoidismo no idoso Tratamento Garber JR et al. Thyroid 2012;18(6):988–1028 Roos A et al. Arch Intern Med 2005;165:1714–20 “Baixo risco CV” → 50 µg/dia “Alto risco CV” → 12,5 - 25 µg/dia
- 24. Hipertireoidismo X Tireotoxicose aumento da síntese e liberação dos hormônios tireoidianos pela tireoide síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes, secundário à hiperfunção da glândula tireoide ou não HIPERTIREOIDISMO Síndrome clínica resultante do excesso de hormônios tireoidianos
- 26. • TSH → < 0,1 mUn/L • T4 livre → Hipertireoidismo “estabelecido” • TSH → < 0,1 mUn/L • T4 livre → N Hipertireoidismo subclínico • T3 livre → N
- 27. TIREOTOXICOSE • D. Graves (85%) - DAI • Adenoma tóxico • BMN tóxico • Doença trofoblástica • Tu produtor de TSH • Tireoidites • Tireotoxicose por amiodarona / actínica • Tireotoxicose factícia / Tireotoxicose iatrogênica • Struma ovarii HIPERTIREOIDISMO
- 28. HIPERTIREOIDISMO DOENÇA DE GRAVES • Doença auto-imune relacionada ao estímulo do receptor do TSH por anticorpos (TRAb) • Causa mais comum de hipertireoidismo – 85% • Predomínio em mulheres 8:1 • Idade mais acometida: 20-50 anos • Outros anticorpos podem estar presentes – anti-TPO
- 29. HIPERTIREOIDISMO – D. GRAVES manifestações clínicas específicas • Bócio difuso: 97% (pode haver frêmito /sopro pela hipervascularização) • Oftalmopatia: 20-50% • Dermopatia infiltrativa/mixedema pré-tibial: 5-10% • Acropatia tireoidiana: < 1%
- 30. Hipertireoidismo – D. Graves investigação • TSH → < 0,1 mUn/L • T4 livre → • TRAb • Cintilografia • Específico para DG - doença ativa • Contribui para Diagnóstico de DG eutireoideana • Avaliar risco de recidiva após tto com DAT • Avaliar risco de hipertireoidismo neonatal em gestantes com DG ativa ou histórico de DG • Captação difusamente aumentada • Apresentação não característica de Graves • Presença de nódulo Bahn RS et al Endocr Pract 17(3); 2011 Maia AL et al Arq Bras Endocr Metab 57(3); 2013
- 31. Hipertireoidismo – D. Graves tratamento Bahn RS et al Endocr Pract 17(3); 2011 Maia AL et al Arq Bras Endocr Metab 57(3); 2013 • Drogas anti-tireoidianas (DAT) • Inibição da síntese hormonal • Efeito imunossupressor • PTU → 300 – 600 mg/d • Tapazol → 20 – 60 mg/d • Iodo radioativo – I131 • Indução de hipotireoidismo • Cirurgia – tireoidectomia total/subtotal • Não resposta às DAT • Bócios volumosos • Oftalmopatia severa 18 – 24 meses Bloqueador Propranolol 10 – 40 mg/d • Carcinoma • Planejamento de gestação • Repetir dose? Gestação: 1º trimestre: PTU 2º e 3º trimestres: TPZ
- 32. HIPERTIREOIDISMO BMN TÓXICO • Múltiplos nódulos autônomos / hiperfuncionantes • 10 – 20 % dos casos de hipertireoidismo • Predomínio em mulheres 6:1 • Idade mais acometida: 50 – 60 anos • Sintomas de hipertireoidismo, entretanto menos exuberante do que na D. Graves • Bócio multinodular à palpação • Evolução insidiosa / atípica, em idosos
- 33. HIPERTIREOIDISMO ADENOMA TÓXICO • Nódulo autônomo / hiperfuncionante • 2 - 8 % dos casos de hipertireoidismo • Predomínio em mulheres 6:1 • Idade mais acometida: 30 – 40 anos • Nódulo cervical palpável • Habitualmente sintomáticos quando > 3cm
- 34. Hipertireoidismo – BMN Tóxico / Adenoma tóxico investigação / tratamento • TSH → < 0,1 mUn/L • T4 livre → • Cintilografia: • Tratamento: • → indução do eutireoidismo • → cirurgia / iodo radioativo • Glândula aumentada de volume, captação heterogênea com áreas de autonomia • Nódulo hipercaptante com supressão do restante da glândula Bahn RS et al Endocr Pract 17(3); 2011 Maia AL et al Arq Bras Endocr Metab 57(3); 2013
- 35. HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO • TSH → < 0,1 mUn/L • T3 e T4 livre → N • Etiologia ▪ 2% da população adulta (10%) ▪ Acomete mais idosos e mulheres ▪ 4,3% hipertireoidismo em 10 anos • Doença de Graves • BMN Tóxico • Adenoma Tóxico • Tratamento do hipotireoidismo Parle et al, 2001 Lancet Predisposição à arritmia e osteoporose
- 37. Hipotireoidismo armadilhas / cuidados / possibilidades • Omeprazol: 30 min após LT4 e desjejum em 15 min.
- 38. OBRIGADA!!!