DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA

1. Dor torácica na sala de
Emergência
Jose Guilherme R. de Paula
THAM/UNIFEV

2. Introdução
• Espectro variável de apresentação
• Casos ambulatoriais
• Casos de emergência
– Diagnostico
– Tratamento precoce
– Tempo essencial = mortalidade

3. Estratificação da dor
• Dor torácica Cardíaca
- Isquêmica: Angina estável, angina instável, infarto agudo do
miocárdio
- Não-isquêmica: Pericardite, Dissecção aguda da Aorta, Valvular
• Dor Torácica Gastro-esofagiana:
– Refluxo gastro-esofagiano, espasmo esofagiano, úlcera péptica
• Outras etiologias
– Embolia pulmonar ; Pneumotórax
– Musculo esquelética
– Psico-emocional

6. Cenário 1
• Atendimento ambulatorial
• Conceito de doença arterial
coronariana
– Fisiopatogenia
– Fatores de risco
– Coleta de anamnese
– Achados de exame físico
– Exames complementares

7. Dor torácica isquêmica
• Precordial ou retroesternal
• Precipitada por stress
• Irradiação
– MSE, mandíbula, ombro
• Duração de minutos
• Alivia com repouso/nitrato
– Tempo inferior a 10 m
• Sintomas associados
• Definitivamente / Provável / Improvável / Não anginosa

8. Sinal de Levine

9. Angina estável
• Tipo mais comum
• Padrão regular
• Desiquilíbrio oferta-demanda
• Melhora com repouso ou após uso de
medicação
• Aumenta risco futuro de IAM

10. Cenário 2
• Atendimento intra-
hospitalar
• Síndrome coronariana sem
supra de ST
– Fisiopatogenia
– ECG precoce
– Estratificação de risco
– Conduta inicial

11. Triagem inicial do paciente
• Enfermagem – PA/ pulso/ Saturação
• Anamnese rápida e dirigida
• ECG
– Menos de 10 min
• Rx de tórax

13. Angina instável
• Casos graves
• Placa vulnerável, instável
– “Coagulo sobre uma placa aterosclerótica”
• Progressiva
• Em repouso
• Precoce pós IAM (<30d)

14. Infarto do miocárdio
• Definição
– Aumento de marcadores de necrose
• Valores de referencia pos IAM e CRM
– Evidencia de isquemia miocárdica
• Sintomas
• ECG
• Alteração de contratilidade segmentar

15. IAM sem SUPRA
• Definição
– Aumento de marcadores de necrose
– ECG com apresentação variável
• Normal
• Dinâmicas de onda T
• Dinâmicas do segmento ST
– Estratificação de risco precoce

16. Cenário 3
• Atendimento intra-hospitalar
• Síndrome coronariana com supra de
ST
– Fisiopatogenia
– Atendimento “dirigido”
– Conduta rápida
• 2 possíveis estratégias
– Benefícios, riscos e
possíveis
complicações

17. IAMCSST
• Exame físico – marcador prognostico
– B3
– Estertores pulmonares
– Sopro
– Arritmias
– Hipotensão
– Alteração da FC

18. IAMCSST
• Dor ao repouso, com duração prolongada
• Elevação do segmento ST (BRE novo)
• Alteração de marcadores de necrose
– Avaliação prognostica
– Controle pós reperfusão

20. Terapias de reperfusão
• Prioritária
– Recanalização da artéria
– Interrupção do dano miocárdico
• Fibrinolítico
– Ideal menor que 30 min (TPA)
– Ate 12 horas do inicio da dor
• Angioplastia primaria
– Ideal menor que 90 min (TPB)
– Ate 12 horas da dor ou instabilidade ou dor persistente
• Angioplastia de resgate

21. Tratamento - Fibrinolíticos
• Contra indicações
Contraindicações Absolutas Contraindicações Relativas
Qualquer sangramento intracraniano AVC isquêmico > 3 meses ou outras patologias
intracranianas não listadas nas contraindicações
absolutas
AVC isquêmico nos últimos 3 meses Gravidez
Dano ou neoplasia no SNC Uso atual de inibidores da vitamina K
Trauma significativo em cabeça ou face nos últimos 3
meses
Sangramento interno recente < 2 – 4 semanas
Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto
menstruação)
RCP traumática ou prolongada (>10min) ou
cirurgia < 3 semanas
Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (MAV) PAS > 180mmHg ou PAD > 110mmHg
Dissecçao aortica Punções não compressíveis
Discrasia sanguinea HAS crônica importante não controlada
Úlcera péptica ativa
Exposição prévia a STK (> 5 dias) ou
hipersensibilidade conhecida
Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for
Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition,
2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131

22. Tratamento - Fibrinolíticos
Agente Tratamento
STK 1.5000.000 UI em 100mL de SG5% ou SF0,9% em 30 a 60
minutos
tPA (Alteplase) 15mg EV em bolus, seguido por 0,75mg/Kg em 30 minutos e
então 0,5mg/Kg em 60 minutos, sem exceder dose máxima
total de 100mg
TNK-tPA
(Tenecteplase)
Bolus único
 < 60Kg: 30mg
 60 a 70Kg: 35mg
 70 a 80Kg: 40mg
 80 a 90Kg: 45mg
 > 90Kg: 50mg
Associado a terapeutica antitrombotica (HNF por 48h ou Enoxaparina por ate 8 dias) - STK não pode ser repetida

23. Intervenção coronária percutânea
• Preferencial??
– Se iniciada ate 90min da confirmação IAM
– Contraindicação fibrinolise
– Choque cardiogênico
• Restabelece fluxo TIMI III >90% casos
• Baixas taxas de isquemia recorrente
• Baixas taxas de reinfarto
• Menor risco de complicações hemorrágicas
– Maiores benefícios em delta T maiores

24. Angioplastia primaria

25. Fibrinolíticos X Angioplastia
Favorece TROMBÓLISE Favorece ESTRATÉGIA
INVASIVA
Dor há menos de 3h e demora
para PCI
PCI não disponível
Demora para a estratégia
invasiva
◦ Transporte prolongado
◦ (P-Balão) – (P-agulha)>1h
◦ Contato médico-Balão ou Porta-
Balão>90’
* ∆T<3h: SEM diferença entre as
estratégias
Dor há mais de 3h
Hemodinâmica capacitada,
com retaguarda cirúrgica
Contato médico-Balão ou
Porta Balão < 90’
Killip 3
Choque Cardiogênico
Contra indicações à
fibrinólise
Dúvida diagnóstica

26. Critérios de Reperfusão
• Novo ECG após 90 minutos do início da reperfusão
• Diminuição ≥ 50% na derivação com
maior Supra de ST
• Diminuição ≥ 50% na soma de todas
as derivações com Supra de ST
• Arritmias de reperfusão:
• Ritmo idioventricular acelerado
• Diminuição da dor com melhora hemodinâmica
• Pico precoce das enzimas cardíacas
Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for
Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition,
2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131

27. PRESCRIÇÃO MÉDICA ( na entrada? Ate a alta
Monitorização cardíaca + Abocath Salinizado
Morfina 10mg + AD 8mL – fazer 2 mL EV ACM M
Cateter nasal 3L/min s/n O
Nitroglicerina EV ou Isordil SL N
AAS 100mg 2 cp VO macerado A
Betabloqueador (Metoprolol 5mg EV/VO, Atenolol,…) B
iECA(Captopril/Enalapril/…) ou BRA (Losartan/…) I
Clopidogrel 75mg 8cp VO ataque (4cp se >70 anos), manutençao
** Ticagrelor 90mg 2cp ou Prasugrel 10mg 6 cp VO agora
C
Enoxaparina 30mg EV + 1mg/Kg SC 12/12h
HNF – bolus 60UI/Kg + manutenção 12UI/Kg
H
Atorvastatina 80mg VO a noite A