O documento discute a importância do aplicativo Vigihosp para melhorar a qualidade e segurança do paciente ao centralizar notificações de incidentes online. O Vigihosp permite identificar, avaliar e monitorar riscos e incidentes para que as instituições aprendam com erros e melhorem os cuidados. A investigação de eventos adversos é um processo que inclui identificar causas raízes e recomendar ações para prevenir incidentes no futuro.
4. De acordo com a RDC n°36 de 25 de julho de 2013,
como:
"conjunto de valores, atitudes, competências e
comportamentos que determinam o comprometimento
com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a
culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as
falhas e melhorar a atenção à saúde”.
5. Tanto a OMS quanto o National Quality Forum
(NQF) consideram a cultura de segurança como um
indicador básico que favorece a implantação de boas
práticas em serviços de saúde, além da utilização
efetiva de outras estratégias, tais como a notificação
de incidentes e a aprendizagem com os problemas de
segurança.
6. O Vigihosp é um aplicativo de gestão de riscos,
fornecido pela Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares (Ebserh), voltado para a qualidade e
segurança de paciente para notificações on-line de
eventos e incidentes adversos.
7. Essa ferramenta centraliza as notificações sobre
incidentes ou queixas sobre fatos ocorridos nas
dependências dos hospitais universitários, permite
identificar, avaliar, analisar, tratar e monitorar os riscos,
os incidentes em saúde, as queixas técnicas e as
doenças e agravos de notificação compulsória.
8. O que notificar? qualquer incidente com ou sem danos
ao paciente, queixa técnica ou circunstância
notificável.
Como notificar? acesse o ícone Vigihosp disponível na
área de trabalho dos computadores da instituição e,
ao final do processo, não esqueça de anotar o número
de sua notificação e a senha de acesso para o
acompanhamento da notificação.
11. Identificação do incidente, ação imediata para reduzir o
risco ao paciente
Ciclo da investigação do Evento Adverso (EA):
Priorização da investigação, definição do tipo de
investigação e análise
Elaboração de recomendações, comunicação dos
desfechos e desdobramentos da investigação
Implementação, monitoramento e avaliação das
recomendações
INVESTIGAÇÃO
DO
EVENTO
ADVERSO
12. Passos da investigação do Evento Adverso (EA):
INVESTIGAÇÃO
DO
EVENTO
ADVERSO Iniciar a investigação:
1.
- Definir o tipo de investigação;
- Estabelecer o contexto do evento adverso;
- Confirmar o diagnóstico;
- Organizar as informações em pessoa, tempo e lugar.
2. Identificar fatores contribuintes:
- Levantar os riscos sanitários.
3. Identificar a causa raiz;
4. Recomendar ações;
5. Instituir os mecanismos de comunicação e aprendizagem;
6. Acompanhar a implantação das ações.