O documento discute a implementação do pagamento por performance no sistema de saúde. Apresenta os modelos de remuneração existentes e argumenta que o modelo de financiamento atual tende a distorcer os cuidados de saúde. Também descreve a metodologia GPS.2iM para medir a qualidade e o valor dos prestadores, usando múltiplos indicadores, e propõe que parte da remuneração seja baseada nesses resultados para melhorar os incentivos. Por fim, reconhece os desafios culturais, de gestão e estruturais para essa

1. COPYRIGHT 2019 Dr. César Abicalaffe
Por. Dr. César Abicalaffe
20 de Maio de 2019
Implantando a
Metodologia do
Pagamento por
Performance

2. COPYRIGHT 2019 Dr. César Abicalaffe
O modelo de
financiamento
distorce e
tendenciona o
modelo assistencial.

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“Mesmo entre os profissionais de
saúde motivados a prover a melhor
atenção à saúde possível, a estrutura
de remuneração pode não facilitar as
ações necessárias para melhorar a
qualidade da atenção à saúde e pode,
da mesma forma, frustrar ações deste
tipo”
INSTITUTE OF MEDICINE – “Crossing the Quality Chasm”- 2001

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Salário
PROSPECTIVO
RETROSPECTIVO
Capitação
Fee for
Service
“Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva
aumenta os incentivos para subtratamento e seleção de
risco. Todo movimento compensatório para remuneração
retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de
práticas inconsequentes de custos” (ROBINSON, 1993)

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Modelos de
Remuneração Baseados
em Valor
Um caminho para sustentabilidade dos sistemas de
saúde

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O que É
Um facilitador para buscar sustentabilidade
clínica (reduzir variação) e financeira de um
sistema de saúde pois transfere o risco de
performance para o prestador
Catalizador de mudanças para a entrega
de VALOR.
Possibilita repensar a lógica da
remuneração, pois paga por resultado ao
invés de volume e complexidade
O que NÃO É
Uma panaceia…
Muito difícil mudar o paradigma de modelo
direcionado ao fornecimento do serviço para um
modelo centrado no paciente
Uma tentativa de fazer os prestadores
fazerem mais por menos. O foco é no
desperdício e reinvestir as economias
Um modelo que serve para tudo.
No mesmo sistema coexistirão diferentes
modelos de PBV
Pagamentos Baseados em Valor

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FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier
People: Paying Providers forValue, NotVolume , 2015NíveldeRiscoFinanceiro
Nível de Responsabilização e Integração do Prestador

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FONTE: Modificado pelo apreentador a partir de BetterCare. Smarter
Spending. Healthier People: Paying Providers forValue, NotVolume , 2015
NíveldeRiscoFinanceiro
Nível de Responsabilização e Integração do Prestador
Modelos de Pagamento
PROSPECTIVOS Baseado em
Populações.Os prestadores devem
se responsabilizar pelo desempenho,
custos e qualidades entregues
Modelos alternativos de
pagamentos mas ainda
construídos sob a base FFS. Se
estabelece metas de CUSTO.
Estimula os prestadores a serem
mais eficientes e efetivos com
métricas de cuidados adequados
Lógica FFS. Mas pelo menos uma
parte do pagamento é associado a
métricas de qualidade.
Pode ser usado para facilitar a
transição para as Categorias III e IV
FFS
tradicional.
Nada
relacionado à
qualidade.
CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III CATEGORIA IV
FFS
P4R
P4P
Bundle
Global
Budget
Capita-
tion

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Pagamento por
Performance
Performance based Payment
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Conceito e
Modelo de
Pagamento
• Pode ser considerado um modelo de PBV
desde que se associe métricas de Valor
aos modelos tradicionais de remuneração
por Salário ou FFS
• Modelo de Remuneração
• FFS ou Salário MAIS incentivos pela
qualidade

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Aplicação
• Pode ser para os médicos da rede,
ambulatórios e hospitais, assim como
para demais prestadores da rede
(hospitais, SADTs, empresas de HC,
dentre outros prestadores)
• No Brasil já existem várias operadoras
pagando sua rede desta forma

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Pontos
Positivos
• Facilidade de implantação, pois não se
muda o status quo atual (mantem-se as
tabelas negociadas, sistemas de
informação,
• Mais aderência dos prestadores (mínimo
risco compartilhado com maior
responsabilização sobre o cuidado)
• Pode ser incrementado a medida que
melhora os inputs de dados de desfecho
clínico e modelos de DRG

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Desafios
• Criar um modelo centrado no paciente que
impacte na qualidade
• Risco de vincular o honorário tabelado à
performance: conflito ético
• É fundamental ter um processo meticuloso de
definições, regras de implementação e métricas
para aferição dos resultados, com recompensas
proporcionais aos resultados obtidos
• No caso de pagamentos da rede, existem
poucos dados assistenciais (boa parte são dados
de faturamento) e, portanto, os indicadores de
desempenho são mais limitados

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Definir que será dado x%
como variável a
remuneração tradicional é
simples, o problema é O
QUE e COMO medir a
Performance ou Valor

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Uma proposta que está sendo
aplicada: Modelo GPS.2iM©
É uma metodologia, baseada em evidências, que busca
compor indicadores de desempenho para monitorar e avaliar
a qualidade da assistência à saúde de um determinado
avaliado ou de uma condição clínica.

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• Como método para medição de Valor em modelos
de Pagamento Baseado em Valor
o Bundle para Ca de Mama e Diabetes
o 2 UNIMEDs
o Capitation parcial para Ortopedia e Cardiologia
o 2 Medicinas de Grupo no RS
o Pagamento por Performance para rede
o 5 UNIMEDs
• Como ferramenta de avaliação de qualidade pelos
pagadores
o Avaliação da Rede Hospitalar
o Um Estado e uma UNIMED
o Mais de 60 hospitais utilizam a metodologia
para avaliar desempenho do Corpo Clínico
Medindo
Valor com o
GPS.2iM©

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Como o GPS.2iM
mede Valor

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INDICADOR A
PROMs
INDICADOR B
INDICADOR C
INDICADOR D
CUSTOINDICADOR F
ESTRUTURA
EFICIÊNCIA
EFETIVIDADE
EXPERIÊNCIA
DO PACIENTE
QUALIDADE
CUSTO
Gasto total na
especialidade /
numero de
beneficiários
Calculando o VALOR

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INDICADOR A
PROMs
INDICADOR B
INDICADOR C
INDICADOR D
CUSTOINDICADOR F
ESTRUTURA
EFICIÊNCIA
EFETIVIDADE
EXPERIÊNCIA
DO PACIENTE
QUALIDADE
CUSTO
Gasto total na
especialidade /
numero de
beneficiários
Calculando o VALOR

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INDICADOR A
PROMs
INDICADOR B
INDICADOR C
INDICADOR D
CUSTOINDICADOR F
ESTRUTURA
EFICIÊNCIA
EFETIVIDADE
EXPERIÊNCIA
DO PACIENTE
QUALIDADE
CUSTO
Gasto total na
especialidade /
numero de
beneficiários
Calculando o VALOR
O resultado é o VALOR e representará o percentual do adicional da qualidade que será
distribuído para as especialidades no final de um ciclo de avaliação.
Exemplo: Distribuir até 20% da economia gerada no hospital com a especialidade da
seguinte forma:
Resultado da fórmula Incentivo
Até 0% 0,0%
De 0% até 5% 2,5%
De 5% até 10% 7,5%
De 10% até 15% 12,5%
De 15% até 20% 17,5%
Acima de 20% 20,0%

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Desafios

22. Dr. César Abicalaffe – Copyright 2019 – 2iM S/A
Desafios Culturais
• Pagar diferente os diferentes
• Transparência dos dados. Não pode
divulgar aos pacientes a performance
dos prestadores
• Falso conforto do status quo. Ninguém
gosta de mudar!

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Desafio de Gestão
• Cultura do “soma zero” no mercado
• Falta de confiança dos players
• Muitos gestores não sabem
realmente o que querem além de
controlar custos
• Muitos dados, mas há uma falta de
inteligência para gerenciar estes
dados
• Advogados!

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Desafios Estruturais
• Sistemas de Informações
 Foco em Faturamento
 Sistema de prestação de serviço
fragmentado
 Os hospitais não tem DRG,;
• A troca de informações entre o pagador e o
prestador é muito pobre.
• Problemas com os dados (ou a falta deles)

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“The only way to improve
the data is to start
measuring data, even if it
is bad. We need to start! ”
Jim Vertrees
Silver Spring, 2018

26. Dr. César Abicalaffe – Copyright 2019 – 2iM S/A
Desafios Estruturais
• Sistemas de Informações
 Foco em Faturamento
 Sistema de prestação de serviço
fragmentado
 Os hospitais não tem DRG,;
• A troca de informações entre o pagador e o
prestador é muito pobre.
• Problemas com os dados (ou a falta deles)
• Medindo coisas erradas e do jeito errado...

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“The biggest problem with health
care isn’t with insurance or
politics. It’s that we’re measuring
the wrong things the wrong way.”
Robert S. Kaplan and Michael E. Porter

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Medir Resultados?
• Qual perspectiva???
Exemplo de uma cirurgia de prótese de
joelho

29. Dr. César Abicalaffe – Copyright 2019 – 2iM S/A

30. Dr. César Abicalaffe – Copyright 2019 – 2iM S/A
TEP
Manutenção do
Nível Funcional
Habilidade de viver
independentemente

31. Dr. César Abicalaffe – Copyright 2019 – 2iM S/A
TEP
Manutenção do
Nível Funcional
Habilidade de viver
independentemente

32. Dr. César Abicalaffe – Copyright 2019 – 2iM S/A
Conclusões
Principais pontos abordados

33. COPYRIGHT 2019 - Dr. César Abicalaffe
O modelo de remuneração distorce e tendenciona o modelo
assistencial.
A tendência será transferir parte do risco (de performance) e
da responsabilização pelo cuidado aos prestadores.
P4P é um dos modelos alternativos de Pagamento, no entanto
é importante ter um componente da remuneração com base na
qualidade/valor avaliado
O modelo GPS.2iM tem se mostrado adequado para avaliação
de performance e governança clínica
Desafios estruturais, de gestão e culturais são importantes,
mas superáveis

34. COPYRIGHT 2019 - Dr. César Abicalaffe
“O mais efetivo modo de lidar com
a mudança é ajudar a criá-la”.
L.W. LYNETT
OBRIGADO !
cesar.abicalaffe@2im.com.br
+55 41-999260806
Abicalaffe
César Abicalaffe