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RVU: Estratificação de risco e papel da profilaxia
- 1. Bruno Nicolino Cezarino Membro da divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo O papel da profilaxia em Refluxo vesicoureteral
- 2. 1) Prevalência • RVU em crianças assintomáticas : 0,4- 1,8% • Crianças com hidronefrose: 16,2% • Irmãos com RVU : 27,2% • Filhos de pais com RVU na infância: 35,7% 2) Fisiopatologia • Trajeto intramural do ureter curto RD RE RD RD RDRE Refluxo Vésico Ureteral “Refluxo patológico de urina da bexiga para ureter e rim”
- 3. RD Diagnóstico: Quando e como investigar RVU? EAU guidelines on VUR in children 2016 Cenário 1 : Hidronefrose antenatal persistente ESTENOSE DE JUP MEGAURETER VUP CAUSAS OBSTRUTIVAS RVU ALTO GRAU A) USG B) CINTILOGRAFIAS C) UCM-R Conduta
- 4. RD Diagnóstico: Quando e como investigar RVU? Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months AAP 2015 Cenário 2 : ITU febril TOP DOWN EAU guideline E RD RD RDRE Primeira ITU comprovada por Urina 1 e urocultura* USG DMSA Cicatrizes HNF Normal Observação UCM - R Primeira ITU comprovada por Urina 1 e urocultura* USG DMSA UCM-R Segunda ITU comprovada por Urina 1/UROC * Sondagem ou punção suprapubica
- 5. Uretrocistografia RD Refluxo primário VS refluxo secundário VUP BEXIGA NEUROGÊNICA DISF. MICCIONAL
- 6. HISTÓRIA NATURAL DO REFLUXO VESICOURETERAL “ POSTULADOS” (From American Urological Association. Report on the management of vesicoureteral reflux in children. Baltimore: American Urological Association, Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical Guidelines Panel; 1997.)
- 7. HISTÓRIA NATURAL DO REFLUXO VESICOURETERAL “ POSTULADOS”
- 8. Qual o Racional? PREVENÇÃO DE PIELONEFRITES PREVINE CICATRIZES RENAIS PROFILAXIA ANTIBIÓTICA REDUZ O NÚMERO DE PIELONEFRITES PROFILAXIA PREVINE CICATRIZES RENAIS
- 9. EAU guidelines on VUR, 2012 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA BAIXO MODERADO ALTO RVU BAIXO GRAU SEM DISFUNÇÃO MICCIONAL RVU BAIXO GRAU COM DISFUNÇÃO MICCIONAL RVU ALTO GRAU SEM CICATRIZES RVU GRAU IV/IV CICATRIZES OBSERVAÇÃO OU PROFILAXIA TRATAR DISFUNÇÃO MICCIONAL + PROFILAXIA CIRURGIA Nivel de evidência: C
- 10. Redução de 50% de ITUs febris Sem redução de cicatrizes no DMSA Com redução de cicatrizes no DMSA No sexo FEMININO Redução de 50% de ITUs febris
- 11. RVU GRAU III e IV Inclui Dx de RVU sem ITU febril RVU grau I-IV ITU febril previa Cartilha de aviso dos pais sobre sintomas FEBRE – TRATAMENTO BAIXO Análise Crítica Grupo profilaxia – 63% resistência Bactrim ( swab anal)
- 12. EAU guidelines on VUR, 2012 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA BAIXO MODERADO ALTO RVU BAIXO GRAU SEM DISFUNÇÃO MICCIONAL RVU BAIXO GRAU COM DISFUNÇÃO MICCIONAL RVU ALTO GRAU SEM CICATRIZES RVU GRAU IV/IV CICATRIZES OBSERVAÇÃO OU PROFILAXIA TRATAR DISFUNÇÃO MICCIONAL + PROFILAXIA CIRURGIA Nivel de evidência: C
- 13. Casuística RIVUR – Estratificação risco segundo Guideline EAU Conclusões 1. Profilaxia NÃO REDUZ incidência de ITU no grupo de baixo risco 2. Existe papel importante da profilaxia no grupo intermediário de risco
- 14. EAU guidelines on VUR, 2012 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA BAIXO MODERADO ALTO RVU BAIXO GRAU SEM DISFUNÇÃO MICCIONAL RVU BAIXO GRAU COM DISFUNÇÃO MICCIONAL RVU ALTO GRAU SEM CICATRIZES RVU GRAU IV/IV CICATRIZES OBSERVAÇÃO TRATAR DISFUNÇÃO MICCIONAL + PROFILAXIA CIRURGIA PRECOCE Nivel de evidência: B
- 15. Mensagens finais RD Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months AAP 2011 EAU guidelines on VUR, 2012 1. Profilaxia para todos? 2. Existe espaço para TOP DOWN? confortável para o médico - MUITO DESCONFORTÁVEL PARA PACIENTES redução de risco de pielonefrites em 50% - possivelmente não reduz cicatrizes em todos os grupos nível de entendimento dos pais da doença – difícil acesso ao sistema de saúde e diagnóstico crianças em profilaxia – maior resistência antibiótica ( 63% ao bactrim no RIVUR) altas chances de resolução espontânea em refluxo sem dilatação/cicatrizes Tendência de observação em RVU de baixo grau sem disf miccional
- 16. Dicas Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months AAP 2011 EAU guidelines on VUR, 2012 Identifique precocemente o RVU com menor chance de melhora espontânea - RVU bilateral / alto grau - RVU passivo ( fase de enchimento) - RVU com alteração anatômica( sácula, ureterocele,duplicidade, etc) Inclua os pais na decisão médica - Acesso ao antibiótico - Acesso médico para dx e tto de pielonefrite - Adesão ao tratamento Faça a busca ativa e trate disfunção miccional - Antes do toilet training = disfunção evacuatória - Após toilet training – polaciúria, urgência,etc - Trate ativamente obstipação intestinal Pense sempre em RVU secundário ( não confie no laudo- avalie bexiga, uretra, etc) Postectoma em meninos reduz colonização bacteriana
Notas do Editor
- JUP, JUV, VUP, RVU
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