2. Valvopatia mais comum no adulto
Degeneração da valva aótica – 75% das pessoas
>85 anos
Estenose da valva – 2 a 7% da população > 65 anos
Associada a aumento da morbidade e mortalidade
não relacionada à patologia da valva, mesmo
controlando fatores de risco:
• Aumento de 40% do risco de infarto do miocárdio
• Aumento de 50% do risco de morte cardiovascular
4. A Intervenção
cirúrgica deve ser
imediata quando o
paciente torna-se
sintomático, mesm
o se os sintomas
são leves
5. 100%
30 32
41
75%
60
Não tratados
50%
Operados
70 68
59
25%
40
0%
Charlson Pellikka 2005 Iung 2004 Bouma 1999
2006
1. Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-321
2. Pellikka, Sarano et al. Outcome of 622 Adults with Asymptomatic, Hemodynamically Significant Aortic Stenosis During Prolonged
Follow-Up. Circulation 2005
3. Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Survey on Valvular Disease. European
Heart Journal 2003;24:1231-1243
4. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148
6. Troca cirúrgica da valva aórtica é o único tratamento efetivo
em adultos com estenose aórtica severa sintomática e é
considerado indicação Classe I
Dados do Medicare:
Média da mortalidade hospitalar: 8.8%
- Centros de baixo volume: 13.0%
- Centros de alto volume: 6.0%
Dados do banco de dados nacional Medicare 1994-1999
- 684 hospitais
- 142.488 Cirurgias de troca de VAo
8. Tratamento Clínico
• Mortalidade de 25% em 1 ano após o início dos sintomas e de 50%
em 2 anos *
• Mais de 50% - morte súbita
Valvoplastia Aórtica por Balão
• Melhora sintomática significativa
• Recorrência: 80% em um ano, 100% em dois anos
• Repetição da valvoplastia é factível
• Anestesia local, permanência hospitalar de 3 dias
9. Primeiro caso realizado em 1985 (Cribier e cols.
Lancet 1986)
Aprovado pela FDA em 1992 para pacientes
inoperáveis com EA
10. Recomendações do ACC/AHA 2006 para adultos
com Estenose Aórtica
• Classe IIb: Como « ponte » para cirurgia em pacientes
hemodinamicamente instáveis com alto risco para cirurgia
de troca valvar
• Classe IIb: Como procedimento paliativo em pacientes
com outras comorbidades graves
• Classe III: VAB não está recomendada como alternativa à
cirurgia de troca em pacientes adultos com EA. Alguns
adultos jovens com EA não calcificada podem constituir
um excessão.
11. Pode ser considerada como “ponte” para cirurgia em
pacientes hemodinamicamente instáveis de alto risco
cirúrgico (recomendação classe Iib, nível de evidência
C) ou em pacientes com EA sintomática necessitando
de cirurgia não cardíaca de emergência
(recomendação classe Iib, nível de evidência C).
Ocasionalmente pode ser considerada como medida
paliativa em casos individuais onde a cirurgia está
contra-indicada devido a comorbidades graves.
12. EA de baixo débito e baixo gradiente
VAB não é um substituto equivalente para a
troca valvar cirúrgica, a qual permanece
EA como “Padrão Ouro” para o tratamento
sendo fusão comissural predominante
(doença reumática)
de pacientes com EA.
Seleção/Preparo para implante percutâneo
de valva aórtica
13. Mecanismo da VAB:
Fratura de nódulos
calcificaddos
Separação da fusão
comissural
Distenção do Anel
Aórtico
14. Paciente de 85 anos encaminhado para valvoplastia
aórtica por balão (VAB)
Problema atual: Estenose aórtica com várias
descompensações de ICC, recusado para cirurgia de
troca de valva aórtica
HMP: Estenose aórtica severa, insuficiencia renal
crônica, hipertensão arterial, carcinoma de celulas
escamosas de membro inferior, litíase biliar
23. Fechamento de introdutor 10F com Angioseal™
8F ou, se introdutor 14 F, com Prostar XL™
Tempo do procedimento < 45 min
Ausência de intercorrências hospitalares
Alta do paciente em 48 horas
25. Cribier-Letac 14 F
Mansfield Scientific: Inoue: 12 F
14F (c/ dilatador 14F)
26. NuMed, Inc
Balão ZMedII
20, 23, 25
mm
Compatível
com 12 F
BALT
Balão Extrusion
Cristal
20, 23, 25 mm
Compatível
com10 F
27. Estimulação de VD =
180 -220/min
Queda imediata e
previsível do débito
cardíaco
Ausência de arritmias
após a estimulação
28. Prostar XL 10F para introdutor 12-14 Fr
Perclose 6F para introdutor arterial ou venoso 14 F (2X)
Angioseal 8 F para introdutor 10 Fr
Compressão Manual ou FemStop
31. Mansfield Scientific Charles Nicolle Hospital
Aortic Valvuloplasty Experience, University of
Complicação
Registry 1986-1988 (492 Rouen, France 2002-2005
pacientes) (141 pacientes)
As diferenças em resultados imediatos e complicações
Morte periprocedimento (nas 24 horas) 24 (4.9%) 3 (2.1%)
agudas são secundárias ao uso de balões de tamanho
Morte em 7 dias 13 (2.6%) 3 (2.1%)
maior (84% das dilatações atuais com balão de 23 mm X
Eventos Embólicos 11 (2.2%) 2 (1.4%)
9.1% no registro inicial), diminuição do tamanho do
Sequela neurológica permanente 5 (1.1%) 0 (0%)
introdutor, uso de dispositivos especiais para
fechamento do acesso vascular e aumento da0 (0%)
Perfuração do VE resultando em tamponamento 8 (1.6%)
Insuficiência Aórtica maciça experiência do operador.
5 (1.1%) 2 (1.4%)
Dano vascular 52 (11%) 8 (5.7%)
Necessidade de reparo cirúrgico 27 (5.5%) 0 (0%)
Arritmias não fatais 5 (1.1%) 5 (3.5%)
Outras 8 (1.6%) 1 (1%)
Pacientes com complicações 101 (20.5%) 15 (10.6%)
32. A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
Quanto tempo duram estes resultados?
Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?
33. A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
Quanto tempo duram estes resultados?
Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?
34. Vantagens da Técnica Anterógrada:
A veia femoral pode acomodar introdutores e balões mais calibrosos
com menos complicações
Balão estabiliza melhor (menos movimento durante a inflação)
Vantagens do Balão de Inoue:
A forma do balão de Inoue
pode propiciar expansão
mais completa da valva
aórtica
O tamanho do balão pode
ser aumentado sem
necessidade de troca de
catéteres
36. A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
Quanto tempo duram estes resultados?
Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?
37. 40% livre de
eventos em 1
ano
Lieberman, et al. JACC 1995.
Gradiente transvalvar (pico a pico): 68 para 38 mmHg
AVA: 0.5 para 0.7 cm2 (aumento de 40%)
38. No Registro inicial de Mansfield, 43% dos pacientes
evoluiram com ausência de desfechos em um
ano, sem óbito, cirurgia de troca valvar ou necessidade
de nova VAB (Gradiente: 60±23 para 30±13 mmHg.
AVA: 0.50±0.18 para 0.82±0.30, aumento de 64%)
O’Neill, et al. JACC 1991.
A duração média do alívio dos sintomas foi de 18 ± 3 meses
após a VAB (excluindo 5% dos pacientes encaminhados para
cirurgia e a mortalidade inicial relacionada ao
procedimento). Gradiente : 44±18 para 18±9 mmHg. AVA:
0.61±0.19 para 1.2±0.3 cm2, (aumento de 97% ).
Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005.
39. A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
Quanto tempo duram estes resultados?
Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?
41. Duração do alívio de sintomas:
Após a primeira VAB: 18±3 meses
Após a segunda VAB: 15±4 meses
Após a terceira VAB: 10±3 meses
Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005
42. A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
Quanto tempo duram estes resultados?
Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?
43. 100
80
Cirurgia
Sobrevida (%)
60 57%
40 37%
25%
n = 50
20
* p < 0.0001 EA
1 2 3 Anos
O’Keefe et al. Mayo Clin Proc 1987
45. VAB pode ser uma estratégia valiosa para alguns
pacientes no aguardo de opções melhores
Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005
46. Duas valvas percutâneas estão atualmente sendo
objeto de estudos clínicos em humanos:
Edwards Sapien™ CoreValve Revalving ™
Transcatheter Bioprosthesis Technology
Expansível por Balão Auto-expansível
47. Três técnicas possíveis de implante
Anterógrada Transeptal Retrógrada Anterógrada Transapical
(transfemoral)
48. Estudos de viabilidade da prótese Cribier-Edwards™ Aortic
Bioprosthesis e Edwards-SAPIEN™ THV * (em março 2007)
VANCOUVER VANCOUVER
REVIVE II REVIVAL II TRAVERCE
Transfemoral Transapical
N=63 N=67 N=66
N=75 N=28
Idade Média 83.0 yrs 83.0 yrs 83 yrs 80 yrs 81 yrs
Mortalidade
em 30 dias
30.4% 34.3% 30.3% 37.1% 25.7%
(prevista)
(EuroSCORE)
Mortalidade
em 30 dias 12.1% 7.8% 10.6% 25% 15.7%
(observada)
*O desenho da prótese é o mesmo
A prótese Edwards-SAPIEN™ utiliza pericárdio bovino com tratamento “Thermafix”
50. Experiencia Clínica com o dispositivo de última geração (18F)
(em maio 2007)
Com CEC Sem CEC
N=23 N=79
Mortalidade 30 dias 24.1% 20.5%
(prevista) (EuroSCORE)
Mortalidade 30 dias 5 (22%) 9 (11%)
(observada)
Conversão para cirurgia 2 (9%) 1 (1%)
AVC/AIT 3 (13%) 5 (6%)
51. Bioprótese tricúspede
Stent em aço inoxidável
2 tamanhos: 23 e 26 mm
52. Estenose Aórtica Degenerativa
AVA ≤ 0.8 cm2 / ≤ 0.6 cm2/m2
Classe funcional (NYHA) ≥ 2
Alto Risco Cirúrgico
• EuroSCORE Logistico > 20%
• Escore STS > 10%
• Ou contra-indicação formal à cirurgia
Anel Aórtico (medido por ETT ou ETE) > 16 and < 25 mm
57. VAB tornou-se mais simples, com menor risco e maior
eficácia
Duas limitações deste método são bem conhecidas:
• A peristência de uma estenose residual significativa embora
de grau menos importante
• O alto índice de restenose a médio prazo
VAB é uma importante alternativa paliativa para o
tratamento da estenose aórtica
58. O implante de prótese valvar aórtica por cateter é uma
realidade e deve tornar-se, em um futuro próximo, a
melhor opção terapêutica para um número crescente de
pacientes portadores de estenose aórtica degenerativa
que necessitam de uma alternativa à cirurgia
convencional.