3. Coleção sangue no sítio cirúrgico Quadro clínico: Mama dolorosa com aumento do volume uni ou bilateral. Pode haver equimose. Exame – US, RNM Classificação Estável x Instável Precoce (<48 horas) x Tardio (>48 horas) Hematoma Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

5. Seroma Coleção serosa no sítio cirúrgico Quadro clínico: Aumento localizado de volume na mama, flutuação na área operada Subclínico Exame complementar – US, RNM Tempo Precoce (<48 horas) ou Tardio (>48 horas) Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

6. Seroma Conduta : Pequeno volume – expectante (controverso pois pode levar contratura capsular) Grande volume – drenagem guiada por US Seroma recidivante – remoção do implante e recolocação 4-6 meses.

7. Seroma Obs.1 : Mandar líquido para análise laboratorial e cultura com antibiograma. Obs.2 : Alguns autores preconizam uso controlado do eletrocautério e diluição adequada da solução com antibiótico. Obs. 3: Seroma tardio – pesquisar infecções atípicas e linfoma não-Hodgkin http://www.geocities.ws/cfainstein/tese_claudio.html

8. Infecção Quadro clínico: Sinais flogísticos no sítio cirúrgico ( rubor, calor, dor, edema) com ou sem secreção na ferida operatória Início geralmente 5-7 dias pós operatório. Mais comum unilateralmente Maior incidência via periareolar. Agente mais encontrado – S. aureus

9. Infecção Conduta : 1- Remoção implante, 2- Coleta de material para cultura e antibiograma, 3- Antibioticoterapia amplo espectro inicial, mudar de acordo com resultados cultura e antibiograma. Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

10. Infecção Conduta : Reinserção do implante após 2- 6 meses após desaparecimento do quadro clínico infeccioso.

11. Infecção Micobactérias Atípicas - Etiologia : micobácterias atípicas M. f ortuitum . - Várias fontes de contaminação são acusadas de hospedar - Sintomas aparecem quatro a seis semanas. - Eritema local, enduração, microabscessos e drenagem serosa. - Secreção incolor e sem odor, lembrando um seroma estéril. - Febre, calafrios, sintomas sistêmicos são raros. Atenção : suspeitar da infecção por micobactéria na deiscência de uma ferida previamente cicatrizada ou uma ferida com cicatrização difícil! Jefferson L. S. de Macedo et al Infecções pós-operatórias por micobactérias de crescimento rápido no Brasil Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(4): 544-51

12. Infecção Micobactérias Atípicas Exames complementares: - Líquido de drenagem e amostra tecidual mandar para análise. - Solicitar meios específicos para diagnósticos: 1- Coloração BAAR: método de Ziehl-Neelsen. 2- Semear em meios específicos: Lowenstein-Jensen, tioglicolato, de ágar sangue, ágar chocolate, MacConkey. 3- Identificar cepas e fazer antibiograma. Ziehl-Neelsen staining as a fast method in the diagnosis of ovine paratuberculosis] A.C. Coelho Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.60, n.5, p.1097-1102, 2008

13. Infecção Micobactérias Atípicas Exames complementares: Atenção! Informar ao laboratório a suspeita de infecção por micobactéria, pois as cepas levam muitos dias para crescer, evitando que as culturas sejam desprezadas uma vez que culturas de germes típicos crescem 48 horas. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia/mod_4_2004.pdf

14. Infecção Micobactérias Atípicas Exames complementares: RNM, US, TC = Exames de imagem mostram achados inespecíficos. I m portante é fazer o diagnóstico mcrobiólogico. Jefferson L. S. de Macedo et al Infecções pós-operatórias por micobactérias de crescimento rápido no Brasil Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(4): 544-51

17. R e introdução do implante : Após 6 meses do fim da antibioticoterapia ? Infecção Micobactérias Atípicas – Condutas

18. Alteração Sensibilidade - Mélega Lesão dos nervos sensitivos Diminuição ou até ausência da sensibilidade do CAP. Mais comum ocorrer em abordagens periareolares e transareolar. Prevenção: Descolamento cuidadoso na parte lateral do tórax para evitar lesão nervos provenientes dos nervos intercostais laterais (3 o , 4 o e 5 o ).

19. Tromboflebite S up erficial - D o ença de Mondor Tromboflebite das veias superficiais toracoabdominais. 1869 – Fagge 1 a descrição 1939 – Henry Mondor descreveu 4 casos de cirurgia região mamária Veias desta região têm válvulas , após a cirurgia região mamária há obstrução dos vasos destas região que impede fluxo sanguíneo retrógrado, com isso forma-se trombo. Mondor’s Disease after Breast Reduction Surgery Bernd Loos Plastic and Reconstructive Surgery • June 2006 129e-132e

21. Tromboflebite S up erficial - D o ença de Mondor Diagnóstico: - Baseado no quadro clínico - US com doppler pode auxiliar a indentificar veia superficial dilatada. Mondor’s Disease after Breast Reduction Surgery Bernd Loos Plastic and Reconstructive Surgery • June 2006 129e-132e

22. Tromboflebite S up erficial - D o ença de Mondor Conduta : Manejo conservador AINES, compressa morna, massagem. Processo se resolve 6-8 semanas. Mondor’s Disease after Breast Reduction Surgery Bernd Loos Plastic and Reconstructive Surgery • June 2006 129e-132e

23. Contratura Capsular Considerada a intercorrência mais comum em mamoplastia de aumento Reação inflamatória crônica granulomatosa tipo corpo estranho – forma cápsula ao redor de todo implante. Alguns pacientes cápsula excessivamente espessa que contrai o implante. Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

24. Contratura Capsular - Hipóteses Formação da contratura capsular – Hipótese Cicatrização Excessiva Contratura capsular análoga a uma cicatriz hipertrófica na pele. Resposta cicatricial excessiva ligada a fatores que estimularia a atividade de miofibroblastos que existem na cápsula e que seriam responsáveis pela contratura capsular. Os fatores de risco : hematoma, seroma, partículas de silicone, pó de luva cirúrgica. Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

25. Formação da contratura capsular – Hipótese Biofilme Infecção crônica subclínica com a formação de biofilme na superfície do implante que alojaria o agente infeccioso. Na maioria dos estudos, o agente infeccioso mais comumente envolvido é o Staphylococcus epidermidis e esta infecção crônica levaria a contratura capsular. Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema Contratura Capsular - Hipóteses

26. Contratura Capsular Quadro clínico: paciente pode queixar-se de dor /ou enrijecimento das mamas. 1975 Baker - classificação a contratura capsular em 4 grupos. Grau I Mama com implante semelhante a mama sem implante. Grau II Implante é palpável mas não é visível Grau III Mama é dura, o implante é palpável e é visível Grau IV A mama é dura, sensível, dolorosa e fria. A distorção é frequentemente marcante. Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

27. Contratura Capsular Quadro clínico: paciente pode queixar-se de dor /ou enrijecimento das mamas. 1975 Baker - classificação a contratura capsular em 4 grupos. Grau I Mama com implante semelhante a mama sem implante. Grau II Implante é palpável mas não é visível Grau III Mama é dura, o implante é palpável e é visível Grau IV A mama é dura, sensível, dolorosa e fria. A distorção é frequentemente marcante. Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

28. Contratura Capsular Prevenção: Planejamento: Implantes lisos tem mais taxas de contratura que os texturizados e polliuretanos. Plano retromuscular menor incidência de contratura capsular. www.silimed.com.br

29. Contratura Capsular Prevenção: Intraoperatório: Instilação de solução com antibiótico (Bacitracina, gentamicina, cefazolina, SF 0,9%) “ No touch” – apenas o cirurgião toca o implante usando luvas sem pó. Implante é recoberto por um plástico. Troca-se luvas. Corticóide em baixas doses na loja do implante (cuidado com efeitos adversos demora cicatrização, diminuição da espessura da derme, exposição implante, Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

30. Contratura Capsular Conduta : Baker I – observação Baker II – capsulotomia aberta e troca do implante com ou sem troca do plano Baker III – capsulotomia aberta ou capsulectomia com troca do implante com ou sem troca do plano Baker IV – capsulectomia com troca do implante com ou sem troca do plano Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

31. Contratura Capsular Obs.: Capsulotomia fechada deve ser evitada sob risco de hematoma e/ou ruptura do implante.

32. Contratura Capsular Conduta : Novidade: Uso off-label de antagonistas do receptor de leucotrienos Zafirlukast e Montelukast – usado para tratar asma, ainda carece de maiores estudos da definir eficácia e segurança destas drogas.

33. Ruptura do Implante Violação da capa do implante e saída do conteúdo para o exterior. Quadro clínico: Salinos = desinsulflação da mama Silicone = alterações forma mama, nódulos. Associado a contratura capsular grau III e IV Obs.: Implantes gel coeso tem menor dispersão do silicone nos tecidos adjacentes Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

34. Ruptura do Implante Violação da capa do implante e saída do conteúdo para o exterior. Quadro clínico: Salinos = desinsulflação da mama Silicone = alterações forma mama, nódulos. Associado a contratura capsular grau III e IV Obs.: Implantes gel coeso tem menor dispersão do silicone nos tecidos adjacentes Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

35. Ruptura do Implante Etiologia: Trauma Contratura capsular Defeito fabricação Perfuração intraoperatória Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

36. Ruptura do Implante Exame complementar RNM – padrão ouro Classificação Intracapsular Extracapsular David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S

37. Ruptura do Implante Classificação Intracapsular Extracapsular David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S Ruptura do envoltório do implante cápsula está íntegra

38. Ruptura do Implante Classificação Intracapsular Extracapsular David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S Ruptura da cápsula e do envoltório do implante

39. Sinal Linguine Sinal Gota Invertida ou Fechadura X David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S Ruptura do Implante

40. Sinal Linguine Sinal Gota Invertida ou Fechadura X David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S Baixa coesividade Alta coesividade Ruptura do Implante

41. Sinal Linguine = colapso do envoltório do implante David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S Ruptura do Implante

42. Sinal Linguine = colapso do envoltório do implante Implantes silicone pouco coeso - antigos David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S Ruptura do Implante

43. Sinal Gota Invertida ou Fechadura = sem colapso do envoltório do implante David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S Ruptura do Implante

44. Sinal Gota Invertida ou Fechadura = sem colapso do envoltório do implante Implantes gel alta coesividade David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S Ruptura do Implante

45. Ruptura Extracapsular do Implante com Sinal Linguine David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S

46. Ruptura Capsular Conduta : Capsulectomia com remoção e troca do implante em novo plano de inserção. Remoção do silicone extracapsular quando possível. Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

47. Estrias Quadro clínico: estrias vermelhas após cirurgia Rupturas das fibras de colágeno devido a estiramento cutâneo Fatores de risco: Jovens, nulíparas, uso de ACO, estrias prévias Há poucos casos relatados literatura. Não há correlação com tamanho de implante Complicação manejo difícil Tratamento vitamina E, peelings, manteiga de cacau. PALIATIVO! Rasko, Yvonne; Saint-Cyr, Michel; Peng, Yan; Rao, Roshni Spontaneous Hematoma of the Breast 30 Years after Augmentation Plastic & Reconstructive Surgery . 126(1):41e-42e, July 2010.

48. Sinmastia Deslocamento Prótese – Sinmastia Sinmastia iatrogênica ocorre após mamoplastia de aumento e as adesões dos tecidos que ficam da linha media pré-esternal são rompidas, levando ao deslocamento de um ou de ambos implantes, havendo comunicação dos planos das lojas dos implantes. Scott L. Spear The “ Neosubpectoral ” Pocket for the Correction of Symmastia Plastic and Reconstructive Surgery • September 2009 Volume 124, Number 3

49. Deslocamento Prótese – Sinmastia Fisiopatologia: Dissecção agressiva na região medial da loja do implante associados ou não a implantes de grande volume Scott L. Spear The “ Neosubpectoral ” Pocket for the Correction of Symmastia Plastic and Reconstructive Surgery • September 2009 Volume 124, Number 3 Sinmastia

50. Deslocamento Prótese – Sinmastia Conduta : - Remoção dos implantes. - Obliteração da comunicação - Realocação dos implantes num plano diferente. Scott L. Spear The “ Neosubpectoral ” Pocket for the Correction of Symmastia Plastic and Reconstructive Surgery • September 2009 Volume 124, Number 3 Sinmastia

51. Rasko, Yvonne; Saint-Cyr, Michel; Peng, Yan; Rao, Roshni Spontaneous Hematoma of the Breast 30 Years after Augmentation Plastic & Reconstructive Surgery . 126(1):41e-42e, July 2010. Sinmastia

52. Ondulações na pele após mamoplastia de aumento. - Pode ocorrer por vários fatores - Implantes salinos que não são completamente inflados – troca por silicone ou por implante maior - Implantes salinos que sofrem deflação do volume – trocar implante por um maior Ondulações – “ Rippling ”

53. - Descolamento exagerado do plano da loja em relação ao tamanho do implante usado – trocar plano ou colocar implante de tamanho adequado. - Seroma não diagnosticado que permite a mobilidade do implante. -Pacientes magras com implantes retroglandulares – mudar plano da loja do implante. Ondulações – “ Rippling ”

54. O que é? Tumor que se origina na cápsula ao redor de implantes. É do tipo não –Hodgkin derivado de linfócitos T. Não é câncer de mama! Curso pouco agressivo. Linfoma Anaplásico de Células Gigantes Benjamin K Anaplastic Large Cell Lymphoma and Breast Implants: A Systematic Review im Plastic and Reconstructive Surgery • June 2011 Volume 127, Number 6

55. Como se manifesta? Seroma tardio ou massa perto do implante em paciente que foi submetido mamoplastia com implante mamário. O que fazer? Qualquer massa e coleção tardia deve ser coletada (punção ou via cirurgia) e ser analisada para citologia maligna e infecções atípicas. Encaminhar para oncologista! Linfoma Anaplásico de Células Gigantes

56. FDA – ANVISA Situação extremamente rara (10 milhões implantes - 34 relatos na literatura desde 1989). Não tem como definir específico tipo de implante associado com maior ou menor risco de Linfoma anaplásico células gigantes. LACG e implante mamário pode não ser coincidência. Linfoma Anaplásico de Células Gigantes

57. Obrigado! [email_address]