Este documento resume as principais alterações nas diretrizes para o tratamento de TCE grave em crianças e adolescentes, incluindo novas evidências sobre a monitorização da pressão intracraniana e o limiar para tratamento da hipertensão intracraniana.

1. Guidelines for the Acute
Medical Management of Severe
Traumatic Brain Injury in Infants,
Children, and Adolescents.
2012

2. Introdução
 2ª edição das Diretrizes para o tratamento de
lactentes, crianças e adolescentes com TCE
grave
 1ª edição 2003
 27 novas publicações para a 2ª edição
 25 publicações presentes na 1ª edição foram
excluídas.

3. Introdução
 Propósito dos critérios de inclusão:
 1- definir claramente a população alvo;
 2- identificar as variáveis independentes (tratamento) e
as dependentes (resultados);
 3- identificar os alvos do tratamento;
 4- os tamanhos de amostras e delineamento de
estudos capazes de gerar níveis de evidencia.
 Todas as publicações c/ esses quesitos foram inclíidas
na biblioteca das diretrizes, independente de sua
qualidade.

4. Introdução
 Após inclusão cada estudo foi avaliado com
base em critérios de qualidade.
 O propósito desses critérios eram determinar
o potencial de vies e fatores confundidores
baseado no delineamento de estudo e falhas
na condução do estudo.
 Independente da qualidade (classe I, II ou III)
todos os estudos foram usados como
evidencia.

5. O que mudou:
 1- Os níveis de recomendação foram trocados
de : “standard, guideline e option” para “nivel I,
II e III” respectivamente.
 2- Novos capítulos incluídos:
neuromonitorização avançada e neuroimagem
– com o foco maior em manejo do que em
diagnóstico e prognóstico.

6. O que mudou:
 3- capítulos retirados: mecanismos de trauma,
manejo da via aérea perihospitalar,
estabilização da PA e oxigenação, tecnologias
de monitorização de PIC e a via para o
tratamento de HIC.
 4- Maior representatividade das especialidades
Anestesistas pediatricos, neuro-pediatras e
neuroradiologistas.

7. O que mudou:
 5- Capítulos atualizados: Indicações de
monitorização de PIC, Limiar de PIC para
tratamento, PPC, profilaxia de convulsões,
Hiperventilaçãao, Drenagem de LCR, Terapia
hiperosmolar, Craniectomia descompressiva,
Barbituricos, Anestésicos, Sedativos e bloq
neuromusc e corticoides.
 6- Outros: Controle de temperatura 
Hipotermia e Controle de temperatura.
Nutrição Glicose e nutrição

8. Métodos
 Literatura e Revisão:
 Capítulos novos: 1950 – 2009
 Capítulos prévios: 1996 – 2009
 Nova busca: 2009 – 2010
 Critérios de inclusão: TCE grave (glasgow <9), em
humanos, publicações em lingua inglesa, pacientes
pediatricos (≤ 18 anos), estudos randomizados
controlados , coorte, retrospectivos ou prospectivos,
caso – controle (N ≥ 25), series de casos (N ≥ 5).

9. Métodos
 A intervenção (variável independente) deveria ser
especifica para o tópico em questão.
 Resultados deve ser relevantes em relação a
morbidade ou mortalidade.
 Critérios de exclusão: trauma cerebral penetrante,
estudos com animais ou cadáveres, lingua não
inglesa e com idade ≥ 18 anos, estudos com mais
de 15% de pacientes com outras doenças alem do
TCE.

10. Indicações de
Monitorização da
Pressão
Intracraniana

11. Indicações de Monitorização da
Pressão Intracraniana
 Recomendação: fraca
 Nível I e II: poucos estudos para sustentar este
tópico como nível I ou II
 Nível III: a monitorização da PIC deve ser
considerada em lactentes e crianças com TCE
grave.

12. Indicações de Monitorização da
Pressão Intracraniana
 Seleção: (update)
 Medline – 1996 – 2010, + literatura recomendada
 Todos os estudos – nível III, 16 estudos (2 moderada,
14 baixa qualidade) que preencheram os critérios de
inclusão.
 Estudos:
 observacionais, randomizado controlado (1),
retrospectivo (6), prospectivo (3), não multicêntricos.
 N: 1089 (22 – 136), Idade: 0 – 19 anos.

13. Crianças com TCE grave estão sob
risco de desenvolver HIC?
 Poucos estudos demonstraram alta incidência de
HIC em crianças com TCE grave.
 Alguns estudos identificaram fatores clínicos que
em combinação com TCE grave possuem alta
incidência de HIC. Nestes paciente TC com
swelling difuso – possui especificidade de 75%
para presença de HIC.
 HIC (PIC > 20 mmHg) pode ser mais prevalente
em crianças com TCE grave que não possuem
movimentação espontânea (80%) em relação as
que possuem (20%).

14. Crianças com TCE grave estão sob
risco de desenvolver HIC?
 Resumo:
 Estes estudos sugerem que crianças com TCE
grave possuem um risco notavelmente maior
para evoluir com HIC.
 Não existem marcadores específicos para
determinar a presença ou ausência de HIC
sem a monitorização de PIC.

15. Os trabalhos sobre PIC são úteis no
tratamento da HIC?
 15 estudos envolvendo 857 crianças mostrou
associação entra a HIC (PIC >20) uma evolução
neurológica ruim ou morte.
 1 estudo pequeno (48 pacientes) não conseguiu
mostrar esta relação.
 Estes estudos sugerem que PIC tem um valor
prognóstico importante. E também é um componente
importante da PCC no tratamento direto dos pacientes
com TCE grave.

16. O
tratamento e a monitorização da PIC
melhoram os resultados?
 2 estudos que combinam estratégias de
tratamento também sugerem melhora clinica final
em crianças com sucesso no controle da HIC.
 Estudo prospectivo com 100 crianças com TCE
grave que foram tratadas com hiperventilação,
diurético, drenagem de LCR, sedação e
barbitúricos mostrou melhor prognóstico em 1 ano
do que as crianças com dificuldade para controle
de HIC.

17. Indicações de Monitorização da
Pressão Intracraniana
 Apesar de representarem só estudos nível III,
os resultados dos estudos de monitorização da
PIC, mostram uma associação positiva entre
um controle adequado da PIC (tratamento da
HIC) com maior sobrevida e resultados
neurológicos bons.

18. Outras fontes:
 Indicações do guidelines dos adultos:
 Nível de evidencia II: PIC deve ser monitorada em
todos pacientes com TCE grave (glasgow 3- 8) e
TC de crânio alterada.
 Nível III de evidencia: monitorização da PIC está
indicada em paciente com TCE grave e TC
normal, se 2 ou + dos seguintes:
 - idade > 40 anos, posturas unilaterais ou bilaterias
ou PAS < 90 mmHg.

19. Outras fontes:
 Pacientes com TCE grave possuem maior risco de
desenvolver HIC. A combinação de TCE grave com TC
alterada possui uma maior probabilidade (53% p/ 63%)
de aumento da PIC.
 O controle da PIC permite o melhor tratamento do TCE
grave. - muitas medidas clinicas e/ou cirúrgicas para o
tratamento da HIC podem ter efeitos adversos.
 Protocolos de tratamento de TCE grave em adultos
que incluem a monitorização da PIC estão associados
com menores taxas de mortalidade.

20. Recomendação
 Quatro componentes de evidencia sustentam o
uso da monitorizaçnao da PIC em TCE grave:
 Relato frequente de alta incidência de HIC em
crianças com TCE grave
 Associação entre HIC e resultados neurológicos
ruins
 Protocolos para tratamento de HIC levando a
melhores resultados clínicos
 Melhores resultados associados com medidas
para manter a PIC baixa.

21. Recomendação
 HIC é um diíicil diagnostico e está associada a
piores resultados neurológicos e morte em
lactentes e crianças jovens.
 HIC pode estar presente mesmo em lactentes com
as fontanelas abertas.
 Monitorização da PIC não esta rotineiramente
indicada em crianças com TCE leve a moderado,
pode ser indicada em crianças com risco de
deterioração clínica ou que o EF possa estar
prejudicado pelo uso de sedação/anestesia/bloq
neuromuscular.

22. Limiar para o
tratamento da HIC

23. Limiar para o tratamento da HIC
 Recomendação: fraca
 Nível I e II: poucos estudos para sustentar este
capítulo como nível I ou II
 Nível III: tratamento da PIC deve ser considerado a
partir de 20 mmHg
 Seleção: (update)
 Medline – 1996 – 2010, + literatura recomendada
 Todos os estudos – nível III, 11 estudos (baixa
qualidade).

24. Limiar para o tratamento da HIC
 Estudos
 1- multicêntrico, 1 – 2 centros, 9- único centro
 5- retrospectivos, 5 prospectivos, randomizado
controlado
 N 24 – 136
 Idade: o – 19 anos

25. Bases Científicas
 Maioria dos estudos avaliou a associação entre os
resultados finais e os níveis de PIC.
 Na maioria destes estudos o objetivo da terapeutica era
manter PIC < 20 mmHg (15 -25 mmHg)
 PPC para guiar o tratamento
 Todos os trabalhos, exceto 1, mostraram que a HIC
sustentada esta mais associada a mortalidade ou piores
resultados.
 Apesar dos estudos apresentarem grandes diferenças no
limiar de tratamento da PIC, 8 dos 11 sustentam o limiar de
20 mmHg para tratamento.

26. Outras Fontes:
 Guidelines - adultos:
 Nível II de evidência – tratamento deve ser iniciado
com PIC – 20 mmHg.
 O valor crítico de PIC e sua inter-relação com a PPC e
outras medidas (cateter de bulbo jugular...) ainda não
são certos.
 Devido a importância desses outros parâmetros, o
valor absoluto da PIC é menos importante.

27. Recomendação
 Existem evidências ( 8 estudos) que elevações
permanentes da PIC (>20 mmHg) estão associadas a
piores resultados. Entretanto, ainda não esta bem
estabelecido qual é o valor absoluto do tratamento da
PIC para otimizar os resultados.
 Nenhum estudo comparou 2 ou mais valores de PIC.
 Baseado no fato de que os valores normais de PA e de
PIC são idade – dependente, supõe-se que o limiar
ideal de tratamento da PIC também deve ser idade –
dependente (poucos estudos).