1. Unidade 1A: História Natural da Infecção por HIV; Primo-infecção
por HIV; Diagnóstico
Plano de Aula
Materiais
Slides Unidades 1A
Tempo de Duração: 60 minutos
Desenvolvimento da Aula
Conteúdo
Recursos
Objectivos de Aprendizagem
Slide 2
História Natural da Infecção e Riscos
Slide 3
Risco de progressão para SIDA e Risco de IO
Slides 4 e 5
Caso Clínico
laboratoriais
1:
Primo-infecção
por
HIV
Testes Slides 6 a 15
Risco de transmissão de HIV segundo o estadio
Slide 16
Testagem como Estratégia de Prevenção
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Pontos Chave
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No fim da unidade, os participantes deverão ser capazes de:
•
Descrever a história natural da infecção por HIV (sem a intervenção do TARV)
•
Conhecer o quadro clínico da infecção primaria por HIV, assim como a resposta de
anticorpos e antigénios/carga viral que acontece durante este período e a evolução
dos resultados dos testes de HIV
•
Compreender a importância da testagem para HIV como parte dos cuidados e
prevenção da infecção por HIV

2. Slide 2
Slide 1

3. Slide 3
Este é um esquema ou representação gráfica do
que pode acontecer ao longo da evolução da
infecção por HIV (história natural da infecção), de
uma forma geral. Há muita variabilidade entre
indivíduos quando se trata de progressão da
doença.
O gráfico representa:
Eixo X: O tempo de evolução da doença. Observe
que a primeira parte do gráfico mostra o tempo
de evolução numa escala de semanas. Isto é para
permitir a representação do que acontece
durante a infecção primária e os primeiros
momentos após a entrada do vírus. Depois o
gráfico mostra o tempo numa escala de anos.
Eixo Y: A esquerda a contagem de CD4
expressada em num de células por μl; a direita a
carga viral expressada em número de cópias por
ml.
A linha azul mostra a evolução na contagem de
CD4 desde a infecção primaria até as fases finais
da doença. Durante a infecção primária o
paciente sofre uma redução importante na
contagem de CD4, que após as primeiras
semanas
vai
recuperar
parcialmente,
estabilizando-se. A partir desse momento, a
contagem vai se reduzindo, com uma perda anual
promédio de 80 cels/mm³.
A linha vermelha representa a carga viral.
Durante as primeiras semanas pode-se apreciar
um aumento muito marcado da carga viral, que
corresponde com a infecção primária. Depois
desse período, e como consequência da resposta
imune do organismo, a carga viral é controlada
num certo nível, conhecido como “set point”
viral. A carga viral pode permanecer estável (o
com ligeira tendência ao aumento) ao longo de
muitos anos. Seu aumento nas fases mais
avançadas, corresponde com a aparição dos
sintomas constitucionais, e das infecções
oportunistas.
A duração do período de latência clínica pode
variar. O objectivo é de fazer com que as pessoas
entrem no cuidado o mais cedo possível, antes do
desenvolvimento de sintomas ou complicações.

4. Slide 4
Neste outro gráfico mostra-se um cálculo de risco
de progressão da doença para SIDA.
Este é um gráfico tridimensional, pelo que nele
vem representados 3 eixos:
Eixo Y: Mostra o risco de evolução para SIDA nos
3 anos seguintes expressado como uma
percentagem
Eixo X: Mostra a carga viral expressada em
cópias/ml, e estratificada em 5 grupos (> 30.000
cópias; 30.000-10.000 cópias; 10.000-3.000
cópias; 3.000-500 cópias; <500 cópias)
Eixo Z: Representa a contagem de CD4
expressada em células/ μl, e estratificada em 3
grupos (> 350 cels/ μl; 350-200 cels/ μl; < 200
cels/ μl)
Exemplos: Os pacientes com contagem de CD4 <
200 cels/ μl e Carga viral > 30.000 cópias/ml têm
um risco maior do que 85% de progredir para
SIDA nos próximos 3 anos.
Nos pacientes com contagens de CD4 > 350 cels/
μl e Carga Viral < 500 cópias/ml o risco de
progressão para SIDA e de 1.7%.
Uma possível pergunta dos participantes é
relacionada com a ausência de resultados de
cálculo de risco em algumas categorias. Por
exemplo, o gráfico não mostra o risco de
progressão para SIDA dos pacientes com
Contagens de CD4 baixas e Carga Viral também
baixa. A resposta para esta pergunta, e que não é
muito provável a existência desse caso, em
ausência de TARV. Como já vimos no gráfico da
diapositiva anterior, o aumento da carga viral
corresponde com o declínio na contagem de CD4.

5. Slide 5
Slide 6
O gráfico nesta diapositiva mostra em que
momento é esperável a aparição das diferentes
doenças (oportunistas ou não) na medida em que
se produz a depleção de CD4.
No primeiro período (CD4 > 500 cels/μl), não e
esperável a aparição de doenças ou condições
relacionadas com o HIV.
No período intermédio (CD4 500-200 cels/μl)
começam a aparecer as chamadas manifestações
muco-cutâneas menores, nomeadamente tinha,
dermatite, verrugas, prurigo nodularis, herpes
zóster. Também são frequentes as infecções de
vias
respiratórias
recorrentes
(sinusite,
pneumonias), a candidíase oral e a Tuberculose.
No período avançado (< 200 cels/μl) e quando
aparecem as verdadeiras infecções e condições
oportunistas, nomeadamente PCP, Meningite
criptocócica, Toxoplasmose cerebral, infecção
disseminada por CMV, MAC...
Instruções para o facilitador
Pergunte aos participantes o que pode ser este
caso clínico. A seguir apresenta as informações
relativas à primo-infecção por HIV
NOTA: Procurar uma foto melhor sobre infecção
aguda por HIV

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O quadro clínico da infecção aguda por HIV foi
bem caracterizado pela primeira vez em 1985,
por um grupo de investigadores australianos.
Esta equipa levava a cabo um estudo prospectivo
com uma série de homens seronegativos
homossexuais que eram considerados de alto
risco para adquirir a infecção por HIV.
Um total de 12 homens desta serie, fez seroconversão (adquiriu HIV e o seu teste serológico
virou positivo). Dos 12, 11 tiveram um quadro
clínico de duração limitada, muito semelhante a
uma Mononucleose Infecciosa ou uma gripe,
prévio à seroconversão.
O quadro clínico foi descrito como um quadro
agudo com febre, suores, cefaleia, mal-estar,
artromialgias, linfadenopatia generalizada e
erupção cutânea maculo-papular ao nível do
tronco.
Outros estudos posteriores multicêntricos e com
amostras de pacientes maiores têm permitido
descrever com detalhe os sinais e sintomas
característicos da infecção aguda por HIV e sua
frequência de aparição.
Esta diapositiva descreve os sintomas presentes
na maior parte dos pacientes.
Esta diapositiva mostra uma lista de sinais e
sintomas que não são tão comuns como os
anteriores, mas cuja aparição deve fazer
suspeitar da primo-infecção por HIV, por serem
mais específicos. E o caso das úlceras orais ou
genitais.
Não devemos esquecer que o vírus do HIV é um
vírus com elevada afinidade pelo Sistema
Nervoso Central, pelo que os episódios de
meningite asséptica, especialmente quando
associados a outros sinais como a erupção
cutânea ou as úlceras orais ou genitais, devem
nos fazer suspeitar de infecção aguda pelo HIV.

7. Slide 10
Paciente de raça negra com suspeita de primoinfecção por HIV e erupção maculo-papular no
tronco.
Slide 11
Paciente de raça branca, com discreta erupção
macular, no contexto duma primo-infecção por
HIV.
Slide 12
Paciente com ulceras orais discretas, no contexto
duma primo-infecção por HIV.

8. Slide 14
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Instruções para o facilitador:
Faça a pergunta que aparece na diapositiva.
Recolha as respostas. A seguir apresente as
informações na diapositiva a seguir
Este gráfico mostra a evolução da carga viral, dos
anticorpos contra o HIV e do antígeno P24
durante as primeiras semanas após a entrada do
vírus no corpo. O gráfico também mostra o
intervalo em que os sintomas de primo-infecção
estão presentes.
Como já vimos no gráfico que mostra a história
natural da infecção por HIV, após a entrada do
vírus no corpo, acontece um pico de viremia
máximo, que depois vai ser controlado pelo
organismo. Este pico de viremia coincide com a
aparição dos sinais/sintomas de doença aguda
(quando estão presentes).
Quase em paralelo, o antigénio viral P24, uma
proteína que forma parte da cápside do vírus,
pode ser detectado no sangue do paciente
infectado. Este antigénio ira desaparecer após as
primeiras semanas.
Os anticorpos contra o vírus do HIV, começam a
aparecer neste período. Inicialmente sua
quantidade não e importante, e os testes
serológicos convencionais não são capazes de
medir a presença destes anticorpos. Depois de
um período variável (semanas) chamado período
janela, as serologias para HIV viram positivas.

9. Slide 15
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Pilcher C et al, J Clin Investigation 2004;113:937
Instruções para o facilitador:
Uma vez que os participantes compreendem a
diapositiva anterior, podemos mostrar a mesma
informação nesta outra gráfica.
Faça as seguintes perguntas aos participantes:
Qual e o primeiro teste que nos vai permitir fazer
o diagnóstico de infecção por HIV?
Qual e o teste que só é positivo nos primeiros
momentos da infecção por HIV?
Qual e o ultimo dos testes a tornar-se positivo?
Respostas:
A carga viral (quantitativo) ou também o teste de
PCR (qualitativo)
O antígeno P24
O ultimo dos testes a tornar-se positivo e a
serologia do HIV. O tempo desde que a infecção
esta presente ate que os testes serológicos são
capazes de demonstrar a presença do vírus,
chama-se período janela.
Cohen & Pilcher. J Infect Dis 2005; 191(9): 1391-3
Este gráfico corresponde a um estudo destes
autores. O estudo mostra um cálculo de riscos
(ou de probabilidades) de transmissão do HIV nas
diferentes fases ou estadios da infecção.
Podemos observar que o risco mais elevado de
transmitir a infecção se apresenta durante a fase
aguda (primo-infecção). Nesta etapa o paciente
fonte, é capaz de infectar a outra pessoa com
uma probabilidade de 1/50-1/250 (por cada 50 a
250 actos sexuais, um novo parceiro resultará
infectado).
Esta probabilidade e muito menor na fase
posterior, em que a carga viral e menor, e volta a
aumentar a medida que a infecção por HIV
progride e a carga viral volta a ser mais elevada.
Em resumo, devemos pensar na fase aguda ou
primo-infecção como numa fase de elevado risco
de transmissão. Infelizmente na maioria das
ocasiões não temos oportunidade de fazer o
diagnóstico precoce, e como resultado disso
perdem-se muitas oportunidades para a
prevenção.

10. Slide 17
Slide 18
Uma vez compreendido o conteúdo da anterior
diapositiva, é mais fácil entender a importância
de identificar as pessoas infectadas o mais cedo
possível, já que são geralmente aqueles que
desconhecem o seu seroestado, os responsáveis
por uma grande proporção da novas infecções.
Nos EUA, estima-se que aproximadamente o 75%
das pessoas infectadas por HIV, conhecem seu
seroestado. Isto quer dizer que 25%
desconhecem que são seropostivas.
Alguns estudos atribuem a responsabilidade da
metade das novas infecções ao 25% dos
pacientes que não sabem que estão infectados. O
conhecimento deste dado tem servido como
argumento para mudar as estratégias de
testagem para o HIV, e fazer com que o teste se
torne parte dos cuidados de saúde de rotina.