- O documento discute perturbações da eliminação como enurese e encoprese em crianças, incluindo sinais de preparação, avaliação e intervenção. - Aborda o desenvolvimento do controlo esfincteriano, fatores que influenciam o treino de higiene e dicas para os pais. - Fornece checklists e registos para avaliar o progresso das crianças no controlo da urina e fezes.

1. EspecializaçãoAvançada
Pós–Universitária emPsicoterapia
Cognitivo-Comportamental
na Infância eAdolescência
Advanced ProfessionalProgram
13ª EdiçãoPorto e 3ªLivestream
Perturbações da Eliminação:
Enurese e Encoprese
Ana Paula Sousa
psicologia.csfeira@gmail.com
INSTITUTO PORTUGUÊS DE PSICOLOGIA e
outras CIÊNCIAS

2. Sumário
•Sinais de preparação e treino do controlo
esfincteriano
•Enurese: conceptualização, avaliação e
intervenção
•Encoprese: conceptualização, avaliação e
intervenção

3. *
*Ismael, 8 anos
*Recorre ao Centro de Saúde por enurese nocturna
primária - dorme de fralda;
*Parto pós-termo com recurso a ventosa;
*Controlo esfincteriano diurno aos 3 anos;
*Vive com mãe e 3 irmãos, numa habitação degradada;
*Dorme na cama da mãe, desde os 5 anos, altura em que
o pai abandonou o lar
*Pouco autónomo, não se veste nem toma banho sozinho;
*Retenção no 2º ano, grandes dificuldades de
aprendizagem
*EEG e ECG normais

4. *
*Ismael, 8 anos
*Recorre ao Centro de Saúde por enurese nocturna
primária - dorme de fralda;
*Parto pós-termo com recurso a ventosa;
*Controlo esfincteriano diurno aos 3 anos;
*Vive com mãe e 3 irmãos, numa habitação degradada;
*Dorme na cama da mãe, desde os 5 anos, altura em que
o pai abandonou o lar
*Pouco autónomo, não se veste nem toma banho sozinho;
*Retenção no 2º ano, grandes dificuldades de
aprendizagem
*EEG e ECG normais
*Mãe retirou as fraldas e não se registaram episódios de
enurese. Foi o próprio Ismael a não querer ingerir
líquidos à noite

5. *
Perspectiva Dinâmica
PE como sinal de patologia
complexa e profunda que era
necessário tratar, antes de
abordar directamente o
sintoma;
Perspectiva Médica
PE devida a disfunção maturacional ou
malformação dos sist.orgânicos
envolvidos, e que prescrevia a espera
(maturação) ou a medicação;
Perspectiva Integradora
PE associada ao descontrolo das funções urinária e excretora, sendo necessário uma maturação
e adequação de percursos neurológicos complexos, e de estruturas anatómicas associadas ao
sist. urinário e digestivo, mas também condições ambientais que favoreçam a aprendizagem de
comportamentos socialmente apropriados.
Perspectiva Desenvolvimental
As PE decorrentes de um processo de desenvolvimento que não correu da forma mais saudável e que,
por sua vez, pode contribuir para afectar outras áreas de desenvolvimento, conceptualizando-se um
contínuo de intervenção que se organiza desde a orientação preventiva e educacional realizada pelo
centro de saúde, consultório ou creche

6. *Estudos de base populacionais mostram que a
taxa de perturbações psicológicas é maior em
crianças com perturbações da eliminação
(associações estatísticas encontradas não permitindo inferir causalidade):
*20%-30% de crianças com Enurese Nocturna
Ex. PHDA
*20%-40% de crianças com Enurese Diurna
Ex. Comportamento oposicional e problemas de comportamento
*30%-50% de crianças com Encoprese
Ex. Pert. Externalizadoras, mas também internalizadoras
(ansiedade/depressão)

7. Têm sintomas e perturbações psicológicas clinicamente
significativas porque (Equit et. al, 2014):
Crianças podem evitar atividades sociais por medo de
serem gozadas devido à PE (sobretudo na encoprese);
A auto-estima pode estar dimínuida em consequência da
PE
Mas também podem ter um temperamento dificil, o que
tem sido considerado um fator de risco quer para as PE,
quer um percursor de sintomas p. ex. de ansiedade e
depressão

8. DETERMINAR SE A CRIANÇA ESTÁ PREPARADA (Brazelton, T
.,(1988):
*Desejo de imitar identificar-se com outras (idades 1,5- 2 anos);
*O sentido de controlar e fazer escolhas sobre onde e quando dispôr de
partes importantes de si mesma (como a urina e as fezes), que aparece
com o conceito da permanência de pessoas e objectos importantes (no final
do segundo ano);
*O desenvolvimento do sentido da ordem e do lugar das coisas (2 anos);
*Capacidades motoras de se aproximar e afastar do bacio (18-24 meses);
*O início do controlo sobre o negativismo e a autonomia (fim do segundo
ano);
*Consciência dos companheiros e das suas realizações nesta área (2-3 anos);
*A capacidade de falar sobre e conceptualizar as complexas mensagens que
são necessárias nesta área – de sentir a necessidade de urinar ou defecar,
retendo-se até chegar a um lugar especial, destinado a essas funções pela
sociedade (3-5 anos).

9. *
Continência
fecal
noturna
Continência
fecal diurna
Continência
urinária
diurna
Continência
urinária
noturna

10. *
* Marco do desenvolvimento infantil
* Desafio para pais (causa de conflitos familiares)
* Desafio para as crianças (automomia)
* Influenciado por fatores fisiológicos, psicológicos e socioculturais.
* A família é o primeiro referencial da criança, seguida pelo jardim
de infância.
* A maioria dos pais apresenta expectativas inadequadas em relação
à idade em que o controle esfincteriano é adquirido
* Estudos recentes apontam o treino esfincteriano inadequado
como um dos preditores para sintomas urinários persistentes, tais
como incontinência urinária, enurese, infeção urinária de repetição
e obstipação na infância (Mota&Barros, 2009)
* Desde a introdução das fraldas descartáveis e a aceitação de que a
criança decide quando está pronta… a idade do início do treino
vem sendo adiada.

11. *
*O treino pelos pais, que ensinam a criança onde e como
evacuar e urinar
* A aprendizagem pela criança sobre o comportamento
esperado, o reconhecimento dos sinais de seu corpo e o
controlo dos esfíncteres.
*Género, raça e fatores culturais;
*Idade de início do treino (<18m ou >30m);
*Tentativas prévias sem sucesso;
*Eventos estressantes na vida das crianças (nascimento de
irmãos, separação dos pais, mudança de casa)
*Temperamento da criança.

12. ETAPAS
Bebés
* Aproveitar a muda da fralda como um tempo de brincar e comunicar;
* Dar um brinquedo, quando a partir dos 5 meses o bebé já não quer estar quieto na
muda da fralda;
A partir dos dez meses, já se pode querer pôr em pé e pode ser mais fácil respeitar
esta vontade e mudar a fralda com a criança em pé;
A criança de 2 anos quer agradar, quer ser “crescida”, sabe como imitar os pais e quer
fazê-lo, mas necessita de sentir que tem sucesso também por si!
* O perigo reside no facto de o treino de higiene se poder transformar noutro campo
de batalha para esticar os limites e as regras ...
* Há que ajudar a criança a fazer a transição das fraldas para o pote com a segurança
de que este momento pode ser também (tal como a muda de fralda) para ela e os
pais estarem juntos
* Deste modo, a preparação dos pais também pode ser um critério essencial para a
aprendizagem /ensino.

13. *

14. Sinais de Preparação para o Treino (Brazelton & Sparrow, 2004)
*A criança já não está tão interessada em andar sempre depé.
*Já usa uma linguagem receptiva, isto é, tem capacidade de
entender as palavras que ouve.
*Sabe dizer NÃO.
*Acriança começa a pôr as coisas no sítio, a criança está a
preparar-se para usar o pote como o lugar certo;
*A criança imita o comportamento dospais;
*A criança quer urinar e defecar a horas previsíveis (não passao
dia a fazer “pinguinhas”);
*A criança mostra ter consciência do seu corpo – começa adar
nomes às partes do corpo e às funções corporais;

15. *Azrin e Foxx (1974) sugerem uma avaliação por um adulto de 10
tarefas, das quais a criança deve cumprir pelo menos 8 como sinal
de preparação para seguir instruções e de compreensão e
responsividade social:
* mostrar o nariz;
* mostrar os olhos:
* mostrar a boca;
* mostrar o cabelo;
* sentar-se numa cadeira baixa;
* levantar-se;
* deslocar-se para um sítio específico, quando solicitada (outro quarto, WC);
* fazer um jogo simples de imitação “palminhas”, “a galinha põe o ovo”;
* ir buscar um objecto familiar, como um brinquedo;
* colocar um objecto familiar no sítio adequado (como o lego na caixa);

16. Sinais de que a Criança não está Preparada (Brazelton & Sparrow, 2004)
* Senta-se no pote e depois faz chichi no chão;
* Não quer que lhe tirem a fralda, gritando e fugindo quando os pais tentam
fazê-lo;
* Tira a fralda e depois faz cócó no chão;
* A criança não parece estar desconfortável com a fralda cheia de cócó;
* Esconde-se num canto onde se ouve fazer força para fazer cócó;
* Diz “não, não, não” se os pais comentam o facto de ela parecer ter
vontade de fazer cócó;
* Mostra resistência em usar o pote ou sanita;

17. Preparação da Família
*Tem tempo para dedicar a esta aprendizagem
*Está calma e sem grandes preocupações
*Não está numa fase de mudanças
*É capaz de tolerar algum nível de frustração
*Está preparada para os acidentes
Preparação do Espaço Físico
* Local adequado e confortável (dimensões)
* Pés devem tocar no chão ou ter um suporte estável
* Se se optar pela sanita, recorrer a um adaptador e colocar degraus

18. Treino após os 18 meses - Introdução do Bacio
Abordagem centrada na criança - Brazelton
1 - Apresentar o pote como a sua cadeira
2 - Numa altura rotineira do dia, sentar-se na sua cadeira, com roupas e
contar uma história ou dar uma bolacha ...Começar a deitar o conteúdo da
fralda no pote;
3 - Uma semana depois ou mais, sentá-la no pote sem a fralda; Ajudar a
sentar-se várias vezes por dia para “apanhar o xixi”, desde que não resista;
começar por sentá-la, por 2 ou 3 minutos, a horas em que é provável que a
criança faça (ao acordar de manhã e depois da sesta, ou depois das
refeições),
4 – Quando é capaz de usar o pote apropriadamente algumas vezes por
semana, e consegue ficar seca durante períodos de 2 horas, pode começar-
se a tirar as fraldas... atenção dar calças práticas;
5 – Usar a modelagem e o reforço (demonstrar satisfação, relato a outros
familiares ou uso de folhas de registo dos progressos e neutralidade sem
recriminação nos acidentes).

20. * Dicas para osPais
* Devem permitir que as crianças brinquem no pote, e que possam sair
quando quiserem. Não devem estar sentadas no pote mais que 5
minutos;
* Às vezes a criança só “faz” quando voltam a colocar a fralda, porque é
o que está habituada. Não se irrite ou a castigue.
* É importante que use as palavras próprias para o que a criança está a
fazer (“cocó, xixi”), de maneira a que ela aprenda como “pedir”.
* Depois da criança já usar o pote e conseguir dizer que quer “fazer”,
estar sempre a levá-la ao pote ou estar constantemente a lembrar é
desnecessário.
* Pode ser importante que comece a usar fralda/cueca. Usar cueca é um
sinal de que está a crescer, e a maioria das crianças quer ser “grande”.
Pelo que manter fraldas depois de iniciar o treino pode ser confuso.
* Se a criança tiver um acidente não a castigue. Mantenha-se calmo/a e
mude-lhe a roupa sem fazer muito alarido.
* Continue a elogiar cada passo: Tirar as calças, sentar-se no pote,
“fazer” no pote… assim é mais provável que as crianças queira repetir.

21. Tirar as Fraldas à Noite
*Esperar que a criança tenha atingido um bom controlo diurno, e consiga
passar mais de duas ou três horas sem urinar enquanto está acordada.
*Se a criança já acorda com a fralda seca algumas noites, e pouco molhada
noutras, e se mostrar interesse em tirar fralda, pode-se incentivá-la a
urinar antes de ir para a cama (utilizando um resguardo), colocar uma luz
de presença no quarto para ser mais fácil ir à casa de banho de noite ou se
esta ficar longe, colocar um pote no quarto.
*Acordar a criança antes de os pais se irem deitar e levá-la ao pote, colocar
um resguardo no colchão, limitar as bebidas depois do lanche (sem fazer
uma batalha).

22. *
Entrevista clínica semi-estruturada
*obter uma história da aprendizagem da higiene e dos
problemas ocorridos,
* perceber a história familiar e postura atitudinal
relativamente à aprendizagem da higiene,
*proceder ao despiste de outros problemas de comportamento
ou de desenvolvimento,
*análise das ocorrências e comportamentos relacionados com
a eliminação;

23. *
*Check-lists ou registos estruturados (anexo)
Sequência das fases de aquisição do controlo diurno da urina
Sequência das fases de aquisição do controlo nocturno da urina
Sequência das fases de aquisição do controlo das fezes
*Informação Médica (despiste de etiologia orgânica)
*Escalas de Avaliação do Comportamento
- Achenbach Child Behavior Checklist (Achenbach, 1994;
Gonçalves & Simões, 2000)
- Formulário de Avaliação da Enurese (Blackwell, 1989)

24. *
Questões recomendadas para uma Entrevista sobre
Encoprese (Friman,P
. & Jones, K., 1998)
*Acontece haver um período longo – 2 a 3 dias – sem movimentos
intestinais?
*Os movimentos intestinais são longos? Já aconteceu entupir a sanita?
*As fezes têm um odor estranho ou fétido?
*As fezes são difíceis ou dolorosas de passar?
*A criança já se queixou de não sentir os movimentos intestinais ou de
não chegar à casa de banho a tempo?
*A criança já escondeu roupa interior suja (atenção! Pode evidenciar
punições severas)?
* Virginia Encopresis-Constipation Apperception Test
(Cox et al., 2003)

25. Sample pairs of gender- and age-neutral pictures depicting bowel-specific and generic scenes,
with corresponding text that is read to the child (Items 1-3).
Cox D J et al. J. Pediatr.Psychol.
2003;28:375-382
Society of Pediatric Psychology

26. *
Os componentes principais do sistema urinário são os rins (onde a urina é produzida),
os ureteres (que transportam a urina dos rins para a bexiga) e a uretra (o tubo que
se estende desde a bexiga para o exterio do corpo, onde a urina é eliminada). Na
parede da bexiga existe um músculo chamado detrusor. A contracção e relaxamento
desse músculo detrusor são assinalados pelos receptores de tensão e de volume na
parede da bexiga.
Normalmente, quando o volume de urina na bexiga excede os 200ml, o músculo
detrusor começa a contrair, causando uma pressão crescente no inerior da bexiga, e
os músculos dos esfincteres começam a relaxar. Quando a pressão dentro da bexiga
causada pelo detrusor excede a pressão de fecho da uretra causada pelos
esfinceteres, o colo da bexiga abre e a urina é expelida.

27. *
A. Eliminação repetida na cama ou na roupa (involuntária ou intencional).
B.O comportamento é clinicamente significativo, quer pela freqüência de
pelo menos duas vezes por semana por pelo menos 3 meses consecutivos,
quer pela presença de sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, académico (ocupacional) ou outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
C.A idade cronológica é de pelo menos 5 anos (ou nível de
desenvolvimento equivalente).
D.O comportamento não se deve exclusivamente ao efeito fisiológico
directo de uma substância (por ex., diurético) ou a uma condição médica
geral (por ex., diabetes, espinha bífida, convulsões ou epilepsia).
Especificar tipo:
Apenas Noturna (ocorre só durante o sono)
Apenas Diurna (ocorre só durante o dia)
Noturna e Diurna
Primária (quando nunca houve um controlo bem estabelecido)
Secundária (quando houve um período de controlo de pelo menos 6 m)

28. *
*O diagnóstico de Enurese não é feito na presença de pert.
orgânicas em que a incontinência urinária é um sintoma
secundário (por ex. Espinha bífida, malformações do trato
urinário), ou de uma condição médica geral que cause urgência
(por ex., diabetes) ou durante uma infecção urinária.
*Este diagnóstico diferencial (e inicial à intervenção psicológica)
deve ser sempre feito por um médico.

29. * Subtipos
Apenas Noturna. O episódio enurético ocorre tipicamente durante o primeiro terço
da noite. Às vezes, ocorre durante o sono REM, podendo a criança recordar um sonho
que envolvia o ato de urinar.
Apenas Diurna. É mais comum no sexo feminino, sendo incomum após os 9 anos. O
episódio enurético ocorre mais habitualmente nas primeiras horas da tarde, em dias
de escola. A enurese diurna ocasionalmente deve-se à relutância em usar a casa de
banho, devido a uma situação de ansiedade social ou de uma preocupação com a
escola ou com uma brincadeira.
Prevalência
* 5 anos - ♂ 7% / 3% ♀
* 10 anos - 3% ♂ / 2%♀
* 18 anos - 1% ♂ / menos de 1% ♀
Curso
Por definição inicia-se aos 5 anos. Inicia-se mais frequentemente entre 5 e 8 anos de
idade, mas a PE pode ocorrer a qualquer momento. Após os 5 anos, a taxa de
remissão espontânea está entre os 5 e 10% ao ano. A maioria das crianças com PE
torna-se continente na adolescência, mas em aproximadamente 1% dos casos a
perturbação persiste até a idade adulta.

30. *
* Enurese usada como terminologia quer para situações durante o dia –
incontinência urinária- quer durante a noite, e não prever a combinação de
ambos; a enurese noturna ser por definição involuntária; a frequência de 2X
por semana ser demasiado restritiva, excluindo crianças do tratamento.
*
In Gontard, A. 2013

31. Hipóteses Etiológicas (Barros, 2004)
*Hipótese de Transmissão Genética
*Hipótese de Imaturidade ou Malformação Orgânica
*Enureses com Causalidade Orgânica Bem Estabelecida
*Infecções urinárias repetidas e refluxo vesicouretral
*Obstipação crónica
A maioria das
perturbações de
eliminação são
funcionais (i.e., não
se devem a causas
neurológicas,
estruturais, médicas
ou psicológicas).

32. Hipóteses Etiológicas (Barros, 2004)
*Hipóteses Etiológicas associadas a Determinantes Psicológicos
*A enurese como uma falha de aprendizagem
*A ocorrência de uma aprendizagem prematura
*A ocorrência duma aprendizagem tardia ou pouco sistemática
*As perturbações da Hiperactividade e Défice de Atenção e a Impulsividade
*A timidez
*Acontecimentos de vida e ansiedade
*Atitude dos pais face à enurese dos filhos
*Explicações Etiológicas que não encontram Comprovação Empírica
*Bexiga Pequena
*A enurese como sintoma de uma perturbação emocional profunda
*A enurese como consequência de um atraso de desenvolvimento ou de
deficiência

33. Consequências da Enurese
*Perturbação orgânica em consequência da enurese (aumento das infeções
urinárias ou problemas de pele)
*Perturbação comportamental associada à enurese:
as correlações entre a enurese e os níveis de adaptação geral refletem a
presença de fatores de risco comuns às duas condições, não sendo possível
estabelecer uma relação de causalidade ou determinação mútua (Schaffer,
1985)
Devido as fatores acima enunciados é recomendável o despiste de
problemas comportamentais a todas as crianças que apresentem enurese
entre os 5 e os 17 anos (Barros, 2004).

34. * Metodologias de Intervenção na Enurese Diurna/Incontinência urinária
funcional diurna
* Princípios: informação, aconselhamento, motivação
*Programação das idas à casa de banho/pote (hora a hora ou de 2h/2h a
partir dos 6/7 anos)
*Registo e reforço
*Exercícios de consciência e controlo corporal
*Estratégias específicas
*Urgência: Reduzir as manobras de retenção e ir imediatamente +
medicação anticolinérgica
*Adiamento: didática + aumento da frequência de eliminação + registo +
reforço
*Micção disfuncional: treino de higiene + relaxamento

35. *Metodologias de Intervenção na Enurese Nocturna
Práticas Parentais Ineficazes
* Levantar a criança para urinar sem a acordar (mantem o automatismo de urinar a
dormir)
* Restrição de fluídos durante todo o dia (mantem a baixa capacidade funcional da
bexiga)
* Manter a criança com fralda
Tratamentos Farmacológicos
* Anti-depressivos tricíclicos como a imipramina [Trofanil] (pela modificação do
padrão de sono, do relaxamento da bexiga e da urina retida, apresenta uma taxa de
sucesso de 40 a 50%, mas com probabilidade elevada de recaída no fim do
tratamento);
* Hormona Antidiurética (Desmopressina [Minirin], que reduz a quantidade de urina
que entra na bexiga)
* Anticolinérgico Oxibutina [Ditropan] (antiespasmódico, relaxa a bexiga)

36. Metodologias Psicológicas
* Alarme de Urina (Pipi-Stop)
* Sobreaprendizagem, pelo aumento gradual da ingestão de líquidos à noite.
* Treino de Retenção
* Exercícios de Interrupção da Micção
* Treino da “cama seca”
* Hipnoterapia
* Metodologias comportamentais e cognitivo-comportamentais para aumentar a motivação e
dirigir a atenção da criança para as sensações da bexiga e para os comportamentos
adequados (ex. Uso do auto-controlo, auto-instrução e auto-reforço, quando as crianças
têm dificuldade em interromper as atividades e ir à casa de banho atempadamente).

37. *DAILY STEPS TO A DRY BED
(http://www.drhouts.com/manual_wallchart.htm)- Our
research shows that children who wet only once a night take
an average of 12-16 weeks to complete this training (manual).
Children who wet more than once a night take an average of
16- 20 weeks. Do not get upset or discouraged by this.

38. *

39. *
* O seu filho pode não acordar com o alarme no início, por mais alto
que toque. O alarme tem que estar suficientemente alto para os
pais ouvirem. No início o alarme é para os PAIS. Tem que se
certificar que o seu filho esta a responder da forma correta. Para
isso poderá ser necessário deixar as portas entre os quartos abertas
ou usar um monitor.
* Apesar do alarme poder detetar cada gota de urina, o seu filho
rapidamente irá libertar a urina na cama. Pelo que deve preparar-
se para, no início, ter noites “molhadas”. Mantenha as proteções.
* É mais complicado para os pais do que para os filhos. O seu filho
voltará rapidamente a dormir depois do alarme disparar. Mas para
si poderá ser mais complicado, dependendo da fase de sono . Se
estiver em sono profundo poderá ficar desorientado e ter
dificuldade em voltar a adormecer. Algumas famílias alternam as
“metades” de cada noite.
* O seu filho pode molhar-se mais que uma vez por noite… e isso
pode acontecer a horas imprevisíveis pelo que é importante que
volte a ligar o alarme (mas com baixa probabilidade de molharem
mais que 2 vezes).

40. *
Pais que usam práticas
coercivas e estão em
constante conflito com
uma criança
incumpridora, não podem
esperar sucesso!

41. * Estratégias de Intervenção na Enurese Nocturna
* Didáctica e motivação para o envolvimento pessoal – comunicação, empatia,
conhecimentos, motivação
* Colaboração dos pais
* Exercicíos de consciência e controlo corporal (modelar na consulta e iniciar no fim
de semana)
* Exercícios de retenção: aumento da ingestão de liquídos, adiamento da micção pelo
menos de 2h/2h, registo do tempo de retenção;
* Exercicíos de interrupção da micção: exercicío da torneirinha;
* Auto-monitorização e registo comportamental
* Uso de Reforço (prémio após noite seca ou quando o critério de sucesso for atingido-
14 noites secas)

45. Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo
OU

46. *
* FatoresPredisponentes:
* Vulnerabilidade genética, anomalias trato urinário, capacidade
funcional da bexiga, libertação vasopressina, atraso desenvolvimento,
deficiência, temperamento.
* Fatores da relação pais criança (início tardio da aprendizagem),
fatores do contexto familiar (desorganização)
* FatoresPrecipitantes:
* Infeção urinária, doença gastrointestinal, obstipação, treino, abuso,
acontecimentos de vida
* Fatores deManutenção:
* Anomalias trato urinário, capacidade funcional da bexiga, libertação
vasopressina, infeções urinárias; oposição, ansiedade .
*Abordagem ao problema, reforço do comportamento problema,
coerção, desorganização, stress familiar, expectativas

47. *
* Manel, 10anos
* Vem ao Centro de Saúde por encoprese, trazido pela equipa técnica
do Centro de Acolhimento Temporário onde vive;
* Da sua história familiar sabe-se que o pai cometeu homicídio sobre a
mãe, suicidando-se em seguida. Haverá indícios de violência
doméstica anterior e comportamento psicótico do pai.
* Não há dados sobre a história de desenvolvimento, mas existe uma
avaliação psicológica do CAT que indica um QI Médio Inferior e uma
elevada ansiedade;
* Foi avaliado pelo IML, devido a um comportamento sexual
exacerbado, onde encontraram indícios de que poderá ter sido
sexualmente abusado, mas sem factos comprovados;
* Autónomo nas actividades de vida diárias, embora por vezes com
comportamento oposicional e desafiante;
* Apesar de inicialmente negar a encoprese, acaba por pedir ajuda
porque não que ser gozado pelos colegas.

48. *
* Manel, 10 anos
* Vem ao Centro de Saúde por encoprese, trazido pela equipa técnica do Centro de
Acolhimento Temporário onde vive;
* Da sua história familiar sabe-se que o pai cometeu homicídio sobre a mãe, suicidando-se
em seguida. Haverá indícios de violência doméstica anterior e comportamento psicótico
do pai.
* Não há dados sobre a história de desenvolvimento, mas existe uma avaliação psicológica
do CAT que indica um QI Médio Inferior e uma elevada ansiedade;
* Foi avaliado pelo IML, devido a um comportamento sexual exacerbado, onde
encontraram indícios de que poderá ter sido sexualmente abusado, mas sem factos
comprovados;
* Autónomo nas actividades de vida diárias, embora por vezes com comportamento
oposicional e desafiante;
* Apesar de inicialmente negar a encoprese, acaba por pedir ajuda porque não que ser
gozado pelos colegas.
* Manteve acompanhamento, com crescente abertura na relação terapêutica. Conseguiu
períodos de controlo da encoprese, embora inicialmente com recaídas. Após mais de um
ano sem recair foi adoptado. Teve nova recaída após 4 memes, na semana em que ia
iniciar a avaliação escolar que determinaria se ia passar ou reprovar de ano.

49. *
As fezes, que se formam no intestino, vão descendo e
acumulando-se no intestino grosso, e sobretudo na sua parte
final, o cólon. Quando o cólon se enche de matéria fecal, e à
medida que esta progride para a zona extrema, o recto, as fibras
nervosas são estimuladas e a criança sente um conjunto de
sensações que sinalizam a necessidade de defecar, e que
acompanham a distensão do recto e o relaxamento do esfincter
anal.

50. *

51. Critérios Diagnósticos para Encoprese (DSM V)
* A. Evacuação repetida de fezes em locais inadequados (por ex., nas roupas ou no
chão), involuntária ou intencional.
* B. Pelo menos uma ocorrência por mês, durante pelo menos 3 meses.
* C. Idade cronológica de 4 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente).
* D. O comportamento não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos
de uma substância (por ex., laxantes) ou a uma condição médica geral, exceto
por um mecanismo que envolva a obstipação.
* Codificar se: Com Obstipação e Incontinência por Hiperfluxo / Retentiva
* Sem Obstipação e Incontinência por Hiperfluxo / Não Retentiva
Diagnóstico Diferencial
Um diagnóstico de Encoprese na presença de uma condição médica geral
aplica-se apenas se o mecanismo envolve obstipação. A incontinência fecal
relacionada a outras condições médicas gerais (por ex., diarreia crônica,
megacólon congénito) não indica um diagnóstico de Encoprese.

52. Subtipos
Com Obstipação e Incontinência por Hiperfluxo. Existem evidências de obstipação no
exame físico ou na anamnese. As fezes são caracteristicamente (mas não
invariavelmente) liquidas ou semiformadas que são libertadas sem que a criança
tenha consciência disso.
* Quando a evacuação é involuntária, freqüentemente está relacionada à obstipação,
impactação e retenção de fezes com hiperfluxo subseqüente. A primeira obstipação
pode desenvolver-se por razões psicológicas (por ex., ansiedade acerca de defecar
em determinado local ou um padrão mais geral de comportamento ansioso ou de
oposição), levando a evitar a defecação.
* Sem Obstipação e Incontinência por Hiperfluxo. Não parece haver qualquer
associação com processos orgânicos. Não existem evidências de obstipação no exame
físico ou na anamnese. As fezes tendem a ser normais e consistentes e a defecação
involuntária é intermitente. As fezes podem ser depositadas num local de destaque,
o que está geralmente associado com a presença de Perturbação do Comportamento
ou de Oposição.

53. *
In Gontard, A. 2013

54. Ocorrência
* Encoprese ocorre quase sempre durante o dia. A encoprese nocturna é mais
frequentemente associada com causas orgânicas e requer uma avaliação somática
mais detalhada (Von Gontard et al, 2012).
Prevalência
1% a 3% das crianças com mais de 4 anos de idade
mais comum 3 a 4 vezes no sexo masculino.
* Sendo que a comorbilidade com as perturbações emocionais é elevada, afetando
30%-50% das crianças com encoprese (Von Gontard et al, 2012).
Curso
Dois tipos de evolução foram descritos: um tipo "primário", no qual o indivíduo
jamais estabeleceu a continência fecal, e um tipo "secundário", no qual a
perturbação se desenvolveu após um período de continência fecal estabelecida. A
encoprese pode persistir com exacerbações intermitentes por anos, mas raramente
se torna crónica.

55. Hipóteses Etiológicas (Barros, 2004)
* Processos e Determinantes Orgânicos – obstipação
Processos e Determinantes Psicológicos
* Nos dois tipos de encoprese existe uma aprendizagem errada ou inadaptada de
algum dos componentes da cadeia de comportamentos envolvidos no acto de
evacuar: tomar consciência das sensações corporais associadas à necessidade de
defecar, procurar a casa de banho, sentar-se, fazer força para expelir enquanto se
relaxa os esfincteres anais e limpeza.
Perturbação Emocional e Comportamental associada à Encoprese
* Há pouca base empírica para se estabelecer relação entre variáveis e processos
psicológicos e a encoprese.
Consequências da Encoprese
* Dificuldades sociais, isolamento e agressividade, devido às consequências sociais,
como serem ridicularizadas pelos colegas.
* Recomenda-se a avaliação detalhada e cuidadosa da adaptação geral da criança,
para despiste de problemas associados que possam dificultar a adesão e sucesso da
intervenção, ou problemas que devam ser tratados em paralelo.

56. *Metodologias de Intervenção na Encoprese
*Necessidade de intervenção atempada, e que devido à elevada
possibilidade de recaída leva à recomendação de follow-up prolongado,
geralmente de 1 a 2 anos.
*Tratamentos Farmacológicos
*Têm sido pouco preconizados (alguma eficácia de antidepressivos triciclicos
na encoprese não retentiva, mas que são contraindicados na retentiva
pelos seus efeitos obstipantes).
* Intervenções Cognitivo-Comportamentais
Não há evidências de que o treino de biofeedback acrescente qualquer
benefício aos tratamentos convencionais para a encoprese retentiva e não
retentiva nas crianças. Há alguma evidência de que a intervenção
comportamental associada à terapia com laxantes, melhora o controlo em
crianças com encoprese primária ou secundária (mais do que cada um destes
tratamentos isolados)(Brazzelli, M. & Griffiths, P. (2001).

57. * Tratamento da Encoprese Retentiva – Abordagem Dupla
*O tratamento médico baseia-se na associação entre a encoprese e a
retenção de fezes e obstipação, e visa regularizar o funcionamento
intestinal, com:
*Uso de clisteres para limpar o cólon;
*Uso de medidas alimentares e/ou farmacológicas (óleo mineral, laxantes)
para modificar o trânsito intestinal e a consistência das fezes;
*Manutenção de hábitos de eliminação regulares;
*O tratamento psicológico incide sobretudo sobre a educação dos pais e da
criança para desmistificar a encoprese e explicar o funcionamento dos
intestinos e a cadeia comportamental associada à obstipação e encoprese;
e o ensino aos pais e outros educadores de estratégias de estruturação de
contingências de reforço, atenção diferencial e contratos
comportamentais.

58. Biofeedback

59. Tratamento da Encoprese Não Retentiva
*Adiamento da aprendizagem em crianças muito pequenas ou imaturas;
*Modelagem em crianças com atraso ou deficiência
*Ensino de estratégias de reforço, atenção diferencial e extinção aos pais
de crianças que usam esta área como forma de oposição e desobediência;
*Dessensibilização sistemática, modelagem e reforço pelos pais, em crianças
que manifestam medo e ansiedade em evacuar na sanita;

60. * Estratégias deIntervenção
* Empatia eDidática
* Formaçãoparental
* Limpeza dos intestinos
* Regularização do transito intestinal
 de líquidos,  de frutos e vegetais,
 de f
i
b
r
a
;
 leite e iogurtes, cenouras cozidas e bananas.
Se necessário uso de laxantes;

61. * Estratégias deIntervenção
* Definir horário de sentar na sanita/pote (após 10 a 20 mn da refeição,
para tirar partido do reflexo gastrocólico, sentar-se 5 minutos e tentar
defecar, estruturando um momento positivo de interação;
* Aprender a posição e movimentos associados (músculos abdominais,
apertar e relaxar músculos das nádegas, soprar balão ou bolas de
sabão)
* Promoção do exercício físico;
* Uso de automonitorização e reforço (sempre associado ao ato de
evacuar no local certo, e nunca na eliminação ou redução dos
acidentes, pelo risco de se reforçar a retenção das fezes);
* Extinção (diminuir a atenção do adulto no apoio instrumental
à higiene e aumentar os tempos de lazer)

62. *

63. *
* FatoresPredisponentes:
* Vulnerabilidade genética, anomalias ano-retais, baixa percepção de
preenchimento fecal, doença de Hirschsprung, atraso de
desenvolvimento
* Fatores da relação pais-criança, desorganização familiar
* FatoresPrecipitantes:
* Fissura anal, doença gastrointestinal, obstipação, dieta pobre em
fibra, treino desadequado, acontecimentos de vida.
* Fatores deManutenção:
* Megacólon, hipertrofia do esfíncter, baixa sensibilidade, evitamento
da dor, reação à coerção, baixa auto-eficácia
* Abordagem ao problema, reforço do comportamento problema,
coerção, desorganização familiar, expectativas desadequadas, stress
familiar

64. *
*A encoprese e a obstipação devem ser tratadas primeiro
dado que muitas crianças, deixam de apresentar
sintomas de incontinência urinária assim que aqueles
problemas são resolvidos;
*A enurese ou incontinência diurna deve ser tratada logo
a seguir, porque muitas crianças deixam de apresentar
sintomas de enurse nocturna quando os problemas da
incontinência diurna são resolvidos;
*Na enurese noturna não mono-sintomática, todos os
problemas diurnos relacionados com a bexiga devem ser
intervencionados primeiros, antes de ser iniciado o
tratamento específico para a enurese;
*A enurese primária e secundária são tratadas da mesma
forma.

65. A CRIANÇA COM ATRASO DE DESENVOLVIMENTOOU
DEFICIÊNCIA
*A maioria das crianças pode aprender a controlar as funções de eliminação,
com maior ou menor controlo externo. As dificuldades nesta aprendizagem
tanto podem decorrer de alterações orgânicas associadas à deficiência,
como de dificuldade em reconhecer os sinais corporais e de compreender
as instruções específicas.
*Nesta população a encoprese é uma perturbação mais frequente, devido à
maior frequência de obstipação crónica, devido nomeadamente a alguns
medicamentos de controlo comportamental que têm efeito obstipante.
*As metodologias comportamentais fazendo uso de procedimentos de
modelagem, programação de contingências e reforço e custo da resposta,
têm demonstrado bons resultados (Barros, 2004).

66. JARDINS DE INFÂNCIA
*Se a criança está numa creche, ou é cuidada por um familiar ou ama
durante o dia, é indispensável que haja uma coordenação de esforços de
modo que a criança encontre a s mesmas condições de aprendizagem em
todos os locais.
*Alguns JI /Pré pressionam para as crianças já não andarem de fralda, mas
isto não tem qualquer fundamento legal.
*Se as instituições respeitarem as diferenças e condições individuais de cada
criança, a aprendizagem em grupo, e num ambiente muito estruturado e
com rotinas muito claras, é bastante mais fácil do que apenas com base
numa relação pais-criança, sobretudo quando não existem outras crianças
perto com idades aproximadas.

67. *
*“A Camila faz Chichi nas calcinhas” –
Colecção Camila
*“Vasco, este é o bacio” – Colecção Matilde
*“Molhado e Bacalhau” – Contos
Pedagógicos para Pais e Filhos
*“Ruca aprende a usar o pote” – Ed. ASA

68. *BIBLIOGRAFIA
* Azrin, N.; Foxx, R. (1974). Toilet training in less than a day, Nova Iorque: Simon Schuster
* Barros, Luísa (2004). Perturbações de Eliminação na infância e na adolescência. Lisboa: Climepsi
Editores
* Brazelton, T
., (1988), Dar atenção à criança: Para compreender os problemas normais do
crescimento), Terramar
* Brazelton, T
.& Sparrow, J. (2004). O Método Brazelton: A criança e a higiene. EditorialPresença
* Brown, M., Pope, A., Brown, E. (2011). Treatment of primary nocturnal enuresis in children: a
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* Equit, E., Klein,A-M; Braun-Bitter; Graber, S.& Gontard (2014). Elimination disorders and anxious-
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Adolescent Psychiatry, 23: 417-423.
* Friman,P
. & Jones, K. (1998).Elimination Disorders in Children. In T
.Watson, F
.Gresham.
Handbook of Child Behavior Therapy. New York:Plenum Press
* Mellon, M. & Houts A. (2017). Behavioral Treatment for Enuresis and Encopresis In J. Weisz and
A. Kazdin (Ed.) Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. New York : The
Guilford Press.
* Mikkelssen, E. (2001). Enuresis and Encopresis: Ten Years of Progress. J. Am. Acad. Child Adol.
Psychiatry, 40 (10), 1146-1158
* Mota DM, Barros AJ. Toilet training: methods, parental expectations and associated dysfunctions.
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* Pennesi, M., Pitter, M., Bordugo, A., Minisini, S., Peratoner, L. (2004). Behavioral Therapy for
Primary Nocturnal Enuresis. The Journal of Urology, 171, 408-410
* Shaffer, D. (1980), The development of bladder control, In M. Rutter (ed), Scientific Foundations
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* Brazzelli, M. & Griffiths, P
.(2001). Behavioural and cognitive interventions with or without other
treatments for defaecation disorders in children. The Cochrane Library
* Von Gontard, A. (2012). Encopresis. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental
Health. IACAPAP: Geneva