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Onde se lê “Recursos Humanos da Saúde”, leia-se “Coletivos
Organizados de Produção da Saúde”: Desafios Para a Educação
RICARDO BURG CECCIM*
1. Introdução
A formação e o exercício profissional em saúde configuram o problema estratégico ou o campo de análise
situacional e de formulação política denominado por trabalho em saúde. Fala-se tradicionalmente, na área do
planejamento em saúde, de recursos humanos da saúde para compor esse campo como especificidade de
estudos, pesquisas e produção de conhecimentos. No Brasil, tal campo tem sido problematizado pela
área da saúde coletiva, o que lhe confere uma produção singular na acumulação científica internacional,
inclusive porque, no Brasil, a pesquisa em saúde coletiva também funciona como um observatório
acadêmico da reforma setorial da saúde.
A compreensão dos trabalhadores como recursos humanos provém dos estudos científicos em
administração, particularmente, a partir dos anos 70 do século passado, quando surge o elemento humano
nas organizações como fator de análise e compreensão dos processos produtivos. São criadas disciplinas
organizacionais específicas, sugerindo-se que os trabalhadores deveriam sofrer processos de gestão,
regulação, incorporação e atualização (reciclagem) como aqueles utilizados para os recursos materiais,
financeiros, tecnológicos ou logísticos. Deveriam contar com um gerenciamento específico junto às
estruturas administrativas e de engenharia da produção. Gerenciamento este que se integraria às
atividades-meio, de administração, que, no caso da saúde, dão suporte à atividade-fim da assistência.
Então, de maneira natural, a formulação de políticas para os trabalhadores de saúde se faz sob a
construção conceitual Recursos Humanos da Saúde e a execução dessas políticas pela área-meio de
administração na política setorial, isto é, os trabalhadores em saúde representando um segmento-meio
(recurso) para chegar a um fim específico (atividade-fim setorial), a assistência à saúde, administrados
pela estrutura-meio (infra-estrutura organizacional) dos recursos humanos.
Com essa concepção, têm-se denominado as propostas, as estratégias e os métodos do campo
denominado por trabalho em saúde como Política de Recursos Humanos da Saúde. Cabe destacar, por
refinamento do campo, que seu estudo demanda dois planos objetivos e até certo ponto distinguíveis
de formulação e de execução: a formação e o exercício profissional, embora nem sempre fiquem claras suas
aproximações e seus distanciamentos. A formação absorve os componentes de ensino formal para a
habilitação nas profissões regulamentadas; o aperfeiçoamento e a especialização para as áreas
profissionais; o aprofundamento ou a inovação em conhecimentos específicos; o desenvolvimento
profissional, pessoal e institucional dos trabalhadores e do trabalho; as qualificações aplicadas ao
exercício de funções determinadas pelo processo produtivo em saúde, as interações com o movimento
estudantil da área e com os movimentos de educação popular em saúde para favorecer a alteridade
entre formação e necessidades sociais por saúde e, ainda, a certificação dos serviços de saúde como
serviços auxiliares do ensino da saúde. O exercício profissional absorve a regulamentação das profissões,
a regulação ocupacional e a negociação do trabalho, a construção e o acompanhamento dos sistemas de
acesso ao emprego e à carreira, a avaliação das práticas em serviço, a remuneração do trabalho e a
valorização dos trabalhadores por meio de processos de organização do trabalho.
No Brasil, o debate por uma reforma sanitária que levasse ao Sistema Único de Saúde (SUS)
conquistou uma construção referencial e uma legislação que colocou em xeque a configuração da
atividade-meio recursos humanos da saúde e da atividade-fim assistência à saúde. O presente ensaio
problematiza essa mutação de sentidos, própria da produção social brasileira, vertida em conquista
política, num primeiro momento, e em conquista jurídica, num segundo momento, tendo em vista
acumular referências para novas e avançadas políticas no campo, bem como para revelar alguns desafios
à educação.
2
2. Produção Social de Conquistas na Saúde Brasileira
A reforma sanitária brasileira registra uma história que lhe dá, no âmbito legal, uma conquista, o
SUS, e no âmbito político um plano de lutas, a implementação da reforma sanitária. A introdução legal
da reforma sanitária, no arcabouço constitucional de configuração do setor da saúde nas políticas
públicas brasileiras, permite-nos propor o entendimento dos trabalhadores de saúde por uma racionalidade
administrativa e gerencial diversa e contrária daquela que os fixa entre os recursos da gestão. Campos
(2000) lançou a expressão racionalidade gerencial hegemônica para referir-se à Teoria Geral da
Administração (principalmente o taylorismo, o fayolismo e o fordismo) que conforma os trabalhadores
subordinados à racionalidade econômica (capital humano).
Após a formulação do SUS, os trabalhadores deveriam ganhar um lugar finalístico e não mais de
atividade-meio no setor. O artigo 200 da Constituição Federal colocou como atribuição do SUS ordenar a
formação e incrementar o desenvolvimento técnico e científico da força de trabalho com atuação setorial (incisos III e IV),
prescrição legal que constitui evidência da geração de uma demanda ou construção de uma competência ao SUS
relativa aos seus trabalhadores: a singularização dos trabalhadores da saúde na reformulação
permanente das práticas de trabalho, a implicação com os trabalhadores na implementação da reforma
sanitária e a revisão da teoria do trabalho em saúde, em especial no tocante ao exercício e coordenação
das práticas atribuídas ao setor.
Ao serem absorvidos os desafios da prescrição legal e de seu substrato de lutas, a formulação e
a execução de uma política para os trabalhadores, a produção de conhecimentos relativos à formação e
ao exercício profissional e a produção de práticas de saúde deveriam retirar os trabalhadores da
condição de “recursos” para introduzi-los no estatuto de “atores sociais” de produção da saúde. Sua
implicação como atores sociais estabelece como trilha do trabalho, uma atuação centrada nos usuários
ou na qualidade da produção social do trabalho no interesse da sociedade. Nesse contexto de desafios e
de compromissos devem ser utilizadas estratégias mobilizadoras que estabeleçam uma relação de
envolvimento participativo e descentralizado com todos os interessados no processo.
Sem que estejamos construindo uma sociedade, cujo padrão de consciência moral, intelectual e
política esteja em divergência com a racionalidade administrativa e gerencial hegemônica, parece óbvio
que essa compreensão não signifique mais que a colaboração do setor da saúde com o do ensino ou a
regulamentação negociada de prerrogativas normativas afetas ao campo da educação na saúde e da
regulação profissional. Entretanto, o atestado da intenção disruptiva com a racionalidade administrativa
e gerencial hegemônica do trabalho em saúde está, justamente, no acoplamento dos “recursos
humanos” com o ordenamento da formação: papel de produção (no sentido de
geração/ativação/facilitação) de novos perfis profissionais, de novos compromissos entre as
instituições formadoras e o SUS e novos paradigmas organizacionais.
A Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS, aprovada em dezembro de
2000, pela XI Conferência Nacional de Saúde – ela própria definindo recursos humanos como expressão
para designar os trabalhadores entre outros recursos, como os físicos, materiais, financeiros etc. – documenta como
noção de educação: as formações específicas para os âmbitos da atenção e da gestão, a construção de
novos perfis profissionais, o estabelecimento de compromisso das instituições de ensino com os
desenhos da assistência propostos pelas Leis Federais nºs 8.080/90 e 8.142/90, a formação de docentes
orientada para o SUS, a formação de gestores orientada ao rompimento com os paradigmas tradicionais
da administração e o desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extensão em modalidades
participativas de colaboração entre o SUS e os sistemas de ensino e pesquisa (BRASIL, 2003, p. 27 e
55).
Falamos da atividade-meio, mas a noção da Assistência à Saúde como a atividade-fim também
deveria estar entendida como alterada pela introdução legal das lutas pela reforma sanitária. Claramente
as ações e os serviços de saúde, lócus da assistência, foram interpretados como hierarquizados e
regionalizados em rede, compondo um sistema único1
. Novamente a racionalidade administrativa e
gerencial hegemônica, a mesma, não nos deixa ver outra forma a essa rede que não a da hierarquização
e da regionalização em forma de pirâmide. O desenho mais simples, entretanto, deveria ser o de uma
mandala, um círculo sobre um quadrado desdobrado em um diagrama de linhas que estabelecem
3
contato.
A característica mais importante de um diagrama em mandala é que seu traçado é feito em
torno de um centro, geralmente obedecendo a eixos de simetria e pontos cardeais. O círculo exterior
não é necessariamente uma esfera e sua expressão não é mesmo a das formas geométricas, mas a do
movimento, passando sempre a idéia de irradiar-se de um centro ou mover-se em direção a ele. Como
nas rodas de ciranda, o diagrama de uma mandala é uma coreografia de dobras. Isto é, uma rede em que
múltiplos pontos, diversos entre si, convergem ao centro e compõem um sistema único, contido por
um diagrama: o da mandala. A hierarquização seria, então, o desenho dos eixos de comunicação, das
linhas de cuidado e dos pontos de planificação de matriciamento do trabalho, das equipes, das referências
em rede. A regionalização seria o desenho de zonas em torno dos pontos de contato e cruzamento
onde se constroem pactos entre gestores locais, linhas de cuidado cooperativas e laços solidários com as
redes sociais.
Enfim, passada a aprovação da Constituição Federal, uma nova racionalidade administrativa e
gerencial deveria expressar, com naturalidade, a tradução das diretrizes de descentralização da gestão,
integralidade da atenção e participação social (artigo 198), ou seja, da noção de atividade-fim assistência
à saúde para a de gestão, atenção e participação em saúde.
Sobre o que estou afirmando, tudo está e nada está escrito/gravado na Constituição Federal. A
reforma sanitária é resultado das lutas ético-políticas pela mudança no setor da saúde, mas também o
embate de visões de mundo, de assistência e de trabalhadores, estando muito mais sob o estatuto da
administração metódica que sob a disruptura com as racionalidades hegemônicas. Ao problematizar a
gerência da assistência como gestão, atenção e participação e ao problematizar a gestão de recursos
humanos da saúde como mobilização de coletivos organizados para a produção da saúde, escolho a
disruptura com as racionalidades hegemônicas, o diagrama da mandala: linhas de cuidado, nós de
articulações locorregionais e interinstitucionais, visibilidade e enunciação de múltiplos agentes com voz
e vez, efetiva descentralização com múltiplos pontos de contato e participação ampliada, tendo como
centro ou orientação ao centro os usuários.
3. Outra Imagem da Política para os Trabalhadores de Saúde
O gestor federal do SUS, o Conselho Nacional de Saúde e a XII Conferência Nacional de Saúde
introduziram, a partir de 2003, o conceito e a imagem de uma Política de Gestão do Trabalho e da Educação
na Saúde em substituição ao conceito e imagem de uma Política de Recursos Humanos da Saúde, seguindo
absolutamente viva, entretanto, a necessidade de transmutar a racionalidade administrativa e gerencial
hegemônica para uma visão de trabalho vivo, que se faz em ato, onde operam processos e relações e
não a hegemonia da técnica, dos procedimentos, dos protocolos e das rotinas que antecedem o contato
real com cada usuário, com cada colega de equipe, com cada serviço singularmente inserido em uma
rede. Merhy (2002) apresentou a expressão trabalho vivo em ato para destacar as forças vivas cunhadas
pelas tecnologias leves (das relações) no trabalho em saúde (um trabalho fundado na interação), com
quem afirmo a criação acima da co-gestão administrativa: implicação e compromisso com a produção
de si e do mundo.
4
Para poucos pesquisadores, o combate à racionalidade administrativa e gerencial hegemônica e à
racionalidade médica e sanitária hegemônica constitui eixo estruturante ao pensamento, buscando a
democratização radical das organizações de saúde, a localização dos trabalhadores como atores ativos
dos processos de gestão, de atenção e de participação social e a centralidade dos usuários e de suas
necessidades em contraponto às práticas médico-centradas e procedimento-centradas. Dentre os
esforços de pesquisadores brasileiros, marcadamente estão os da corrente de pesquisa denominada por
Binsfeld e Hortale (2004) como gestão estratégica e planejamento em saúde, representada precipuamente pelos
pesquisadores originários do Laboratório de Planejamento e Administração (LAPA), da Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp), dentre os quais devemos citar os de maior acumulação de
experiência em consultoria, pesquisa e gestão em todo o país, como Luís Carlos de Oliveira Cecílio,
Gastão Wagner de Souza Campos e Emerson Elias Merhy2
, e aqueles da corrente de pesquisa da
integralidade, representada expressivamente pelos pesquisadores ligados ao Laboratório de Pesquisas
sobre Práticas da Integralidade em Saúde (LAPPIS), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ), dentre os quais devemos citar seus principais formuladores, dinamizadores e produtores de
práticas de pensamento por todo o país, Ruben Araujo de Mattos e Roseni Pinheiro.
Dessas reflexões, venho propondo uma noção de trabalho em saúde como cruzamento dos
componentes de formação dos profissionais, gestão do setor, participação da sociedade e ordenamento
das práticas de atenção à saúde: quadrilátero de faces interconexas (quadrilátero da formação, na expressão
de Ceccim). Cada uma dessas faces libera e controla fluxos específicos, dispõe de interlocutores
específicos e configura espaços e tempos com diferentes motivações. Como formar sem colocar em
análise o ordenamento das realidades? Como mudar a gestão sem colocar em análise os vetores que
forçam o desenho das realidades? Como ampliar a participação sem colocar em análise os fatores de
acolhimento e escuta aos movimentos sociais? Como reordenar as práticas de atenção sem colocar em
análise os vetores que conservam o trabalho em paradigmas que queremos modificar? Cada face
comporta uma convocação pedagógica, uma imagem de futuro, uma luta política e uma trama de
conexões. Cada interseção resulta em processos de trabalho postos em ato, com a convicção de que os
trabalhadores são relevante motivo para a adoção de reformulações do processo de produção em saúde
e representam relevante motivo para o desenvolvimento do trabalho nesse setor.
A reflexão crítica sobre as políticas orientadoras do planejamento e regulação do trabalho e
sobre a formação e educação permanente em saúde dos trabalhadores coloca como exigência política a
experimentação de um sistema de gestão e de produção de coletivos que, ao mesmo tempo, ofereça
propostas de transformação das práticas e ampliação da alteridade com os usuários. A formação e o
exercício profissional em saúde não podem estar alheios à organização da gestão setorial e ao debate
crítico sobre os sistemas de estruturação do cuidado, devendo estar absolutamente permeáveis ao
controle social sobre o setor. O modo como se estruturam e são gerenciados os processos de trabalho
determinam sua qualidade e a possibilidade das propostas que apostam na mudança do desenho
tecnoassistencial em saúde e no protagonismo dos trabalhadores na produção de sentidos do trabalho e
seu potencial coletivo.
O trabalho das equipes e o das organizações de saúde deve, ainda, contribuir para ampliar a
autonomia e a capacidade de intervenção dos usuários das ações e serviços de saúde sobre suas próprias
vidas, apoiando as pessoas para que ampliem sua capacidade de pensar-se nos contextos social e
cultural. O trabalho não pode tomar como referência apenas a busca eficiente de evidências ao
diagnóstico, cuidado, tratamento, prognóstico, etiologia e profilaxia das doenças e agravos; deve,
também, buscar o desenvolvimento de condições de atendimento às necessidades de saúde das pessoas
e das populações, o desenvolvimento da gestão setorial e o desenvolvimento do controle social em
saúde. A construção conceitual e prática do trabalho em equipe decorre do esforço de mudar o trabalho
técnico verticalmente hierarquizado para um trabalho com interação social entre os trabalhadores, com
possibilidades à autonomia e à criatividade no fazer coletivo.
4. Coletivos Organizados e Produção da Saúde
Separando didaticamente em tendência administrativista e tendência construtivista, quero propor
5
um entendimento analítico ao campo do trabalho em saúde para, em seguida, dedicar-me ao foco já
anunciado da educação ou, mais precisamente, dos desafios à composição de quadros de produção da
saúde.
Perfilo as formulações em administrativistas quando ordenam processos inteligentes, amparados
em crítica consistente de dados da realidade, sustentados em literatura atual e pertinente, em políticas
comparadas. Perfilo outras formulações em construtivistas quando armam desafios ético-políticos de
invenção de mundo, experimentação de novidades ao pensamento e às práticas e estabelecem planos de
consistência para a produção da realidade.
Seria administrativista a criação de espaços relativos à tomada de decisão, a constituição
permanente de representantes e representações, a hierarquização dos graus de compromisso e
autonomia e a confecção dialética de sínteses operativas sucessivas. Seria construtivista a criação de tempos
relativos ao contorno e coordenadas para as situações-problema e para o delineamento de planos de
consistência ético-estético-políticos, um construtivismo segundo o definem Deleuze e Guattari (1993,
p. 16 e 51).
Como é óbvio que entre os dois núcleos de tendência há um leque de composições possíveis, sua
polarização serve apenas à demarcação das dinâmicas, movimentos e processos em utilização, uma
orientação mais clássica e gerencialista ou uma orientação mais disruptora e viva. Como no Brasil esses
estudos se fazem sob as lutas pela reforma sanitária, dificilmente encontraremos professores,
pesquisadores ou autores perfilados a uma visão verticalista e autoritária, por exemplo. Como a ampla
maioria da literatura disponível e dos professores, pesquisadores e autores está perfilada à tendência
administrativista, ocupar-me-ei apenas em territorializar o “outro lado”: o dos recursos humanos como
coletivos organizados e o da saúde como produção da saúde. Transmutação da noção de recursos humanos da
saúde para a de coletivos organizados de produção da saúde.
A noção de coletivo vem dar conta da disposição em grupo de pessoas interligadas por uma tarefa
que constitui finalidade produtiva; a noção de coletivo organizado põe a esse agrupamento de pessoas
uma convergência, uma composição de roda, como na já mencionada mandala. Quando nos referimos
a um coletivo organizado, não estamos falando dos trabalhadores individualmente e nem da sociedade dos
trabalhadores, mas de agrupamentos articulados por um fim. Um coletivo organizado, entretanto, não
configura necessariamente uma unidade, ele não é um organismo, mas um dispositivo. Não se propõe
como um espírito de corpo ou em um fisiologismo, mas em produção de encontro, de intercâmbio de provocações,
de alteridade. O que dá organização ao dispositivo coletivo organizado não é a identidade entre seus membros,
mas seu objetivo de produção.
No espírito de corpo (fisiologismo) a unidade antecede os encontros, a união se faz por critérios
morais, de constrangimento ou de filiação; tornam-se próprios os sistemas verticalmente hierarquizados
e não as linhas agenciadas por uma coreografia de conexões necessárias (matriciamento, ativação ou
facilitação de processos, fluxos e dinâmicas). No espírito de um coletivo-dispositivo não cabe o
organograma, somente diagramas, emaranhado de linhas que se organizam e desorganizam para
assegurar sua produtividade. As conexões passam a ser as possíveis entre pessoas diferentes e não entre
identidades. Posso marcar, aqui, uma profunda diferença com a designação gestão de pessoas, corrente nas
vertentes teóricas contemporâneas ao neoliberalismo para identificar os novos recursos humanos. Para a
gestão de pessoas, a valorização dos indivíduos traz qualidade total à administração, é o espírito de equipe
(desportiva), outro tipo de coletivo organizado, sem dúvida, não para o objetivo da produção, mas para o
produto. Unidade em torno do produto e da identidade entre os indivíduos: heterogêneos, mas
otimizados pela captura dos processos de subjetivação. A captura dos processos de subjetivação conduz
às subjetividades seriadas: captura do desejo (singularidade) pela identidade valorizada/supervalorizada
(sobrecodificada) pelo mercado, pelo espírito de corpo, pelo espírito de equipe (desportiva).
A unidade em torno de processos e da produção e não da otimização e do produto é a novidade
para os recursos humanos, agora implicados com a saúde que produzem, implicando seus gestores e a
gestão de sistema de saúde com esta produção, com este coletivo e com a produção de coletivos
organizados – portanto, ampliando a responsabilidade com o setor da saúde ao ponto de tornar a
gestão de coletivos organizados uma atividade finalística da produção de saúde.
6
A melhor identificação de sentidos ao que aqui se propõe como coletivo organizado encontramos
na definição de dispositivo, em Michel Foucault3
, e de agenciamento, em Gilles Deleuze e Félix Guattari4
. O
coletivo organizado não pode ser a liga que vincula indivíduos hierarquizados, mas a permanente
desindividualização (contato com a multiplicidade e com a alteridade) e deve mobilizar modos de
funcionamento que produzam enunciação, núcleos de tendência social (construção de mundos) e
processos de subjetivação. A desindividualização é uma ocupação micropolítica (expressão inventada
por Guattari5
) de encontrar os focos de unificação, os nós de totalização e os processos de subjetivação
que devem ser desfeitos, a fim de seguirmos a formação do novo, o que está emergindo de forma
inédita, a atualidade (no sentido de Foucault6
) ou a poderosa vitalidade orgânica (coletivo organizado) dos
corpos não-fisiológicos (Corpo sem Órgãos, no sentido de Deleuze7
).
O objetivo de produção que configura o coletivo do qual nos ocupamos aqui é o de produção
da saúde. Para as racionalidades administrativa e gerencial hegemônica e médica e sanitária hegemônica,
essa produção tem norma e valor de reprodução/reposição, para isso a prevenção e tratamento como
fixação, esquadrinhamento, controle permanente do corpo e de seus movimentos ou das intensidades
que o percorrem. Foucault identificou essa operação como medicalização (exercício do poder sobre o
corpo e as sensações), elevando-a até a condição de uma biopolítica (exercício do poder sobre a espécie
humana e sobre a vida). Foucault demonstrou a dominação (a disciplinarização biopolítica) para defender
a luta contra todas as formas de assujeitamento, donde se pode partir para, primeiro, constatar a
produção e, na seqüência, escolher qual produção (assujeitamento ou libertação/singularização).
Para Foucault, Deleuze ou Guattari, a produção, seja de trabalho ou de desejo, seja social ou
desejante, conta sempre com forças, fluxos e cortes que atravessam, rompem e corrompem as
representações, não aceitam o sempre já-lá, o sempre já-dado (DELEUZE e GUATTARI, 1996, p. 308-
313). Produzir é inventar. Não mais o mundo dado, ocultado ou revelado, mas o mundo se dando. Sob o
vigente (representações), as linhas de fuga em produção do novo. Produzir o novo é inventar novos
desejos, novas crenças, novas associações, novas formas de cooperação e novas maneiras de
experimentar o mundo. A relação profissional-usuário empreendida nessas circunstâncias deve ser a
relação entre indivíduos que se dizem respeito, como parceiros e como aliados na construção de si
próprios e de um mundo de produção singular da saúde.
Se, como apresentamos na introdução deste texto, a Assistência foi redimensionada em Gestão,
Atenção e Participação, além da Educação, onde agregamos a formação e o desenvolvimento dos
trabalhadores para a saúde, temos de admitir coletivos organizados de produção da saúde em todos
esses âmbitos. A ênfase de uma gestão que incentive coletivos organizados não será mais a de
coordenar um corpo de trabalhadores, regulado seja pela identificação fisiológica com um campo de
conhecimento ou de atos técnicos, seja pela estruturação organizacional em categorias/grupos de
trabalho unificados por lideranças/coordenações ou instituições, geridos pelas hierarquias ou unidos
pelo entusiasmo (desportivo).
Ao reconhecermos que os coletivos organizados podem propor coletividades em auto-
organização, com menor separação entre formulação e execução, utilizando todos os recursos das
tecnologias finas (Lévy) ou das tecnologias leves (Merhy), valorizando a riqueza humana, qualidade por
qualidade, na produção de protagonismo, compromisso e responsabilidade, esses coletivos organizados
podem propor projetos de invenção de saúde e de reprodução social das existências; trata-se de utilizar
a riqueza infinita dos papéis sociais possíveis, mas, também, promover ativamente essas possibilidades.
Finalmente, trabalho vivo, em ato: processo, arte dos encontros, invenção de problemas e das
suas soluções e não a proposição de um único problema e da unificação das estratégias de
enfrentamento. A rejeição à gestão de recursos humanos administrativista possibilita retomar o contato
com a diversidade dos modos de existência individual e coletiva e aceitar/incentivar/providenciar uma
inteligência em massa, uma inteligência por toda parte: trabalhadores como produtores do trabalho em
saúde, junto aos usuários de seu trabalho, permeáveis uns aos outros e aos seus usuários, valorizando a
si mesmos, implicando-se com o trabalho.
Essa experiência viria a acumular ou registraria capitais de possível (a expressão é de Guattari),
permitindo, pela ousadia, abrir probabilidades em processos micromutacionais que nos envolvam, no
7
setor da saúde, em uma condição de alteridade e não de verticalidade. Neste sentido, o trabalho em
saúde se apresentaria como um dispositivo para forjar uma caixa de ferramentas (a expressão é de
Guattari8
) para a vida. Nas palavras de Nietzsche, manter uma postura artística diante da existência,
trabalhando como artista a obra quotidiana. O trabalho em saúde se tornaria, pelo vigor de uma ética
da vida, momento objetivo de agenciamento de singularidades e de sociabilidades.
5. Produção de Saúde e Organização de Coletivos: os desafios à educação na saúde
Compreendido o quadrilátero (gestão, atenção, participação e educação), fazê-lo rodar.
Compreendida a necessidade de construir possibilidades à democracia e às experimentações de
novidade individual, coletiva e institucional, instaurar tempo e espaço. Compreendidas as funções
dispositivo e agenciamento, colocá-las para funcionar. Eis a formação e desenvolvimento necessários ao
protagonismo dos trabalhadores e à alteridade com os usuários. Essa educação não vem por decretos,
portarias e leis de regulamentação ou de reforma legal (um administrativismo): constrói-se de maneira
desejante (um construtivismo militante).
A contemporaneidade, efetivamente, colocou no trabalho não mais o tempo de trabalho, mas o
tempo da vida (uma idéia que encontramos em Maurizio Lazzzarato), o que nos põe diante, novamente,
da mutação dos recursos humanos em processos de subjetivação e de sociabilidade (nossa formulação é
a dos coletivos organizados) – de atividade-meio para atividade-fim – e segundo uma perspectiva de
construtivismo militante (microagenciamento de natureza militante, diria Guattari9
), pois subjetividade e
sociabilidade, se são produzidas, não são efeitos e, se não estão dadas, não são representação, são
produção social.
Pelbart, ao trabalhar com as idéias de Lazzarato, atesta-nos que cada variação produzida por
qualquer um, por minúscula que seja, ao propagar-se e ser imitada torna-se quantidade social (Deleuze e
Guattari falavam em núcleos de tendência social como introdutores de novas realidades/novos mundos
possíveis) e, assim, pode ensejar outras invenções e novas imitações, novas associações e novas formas
de cooperação, condições em que a subjetividade e a sociabilidade, por suposto, não são efeito ou
superestrutura, mas força viva, quantidade social, potência política.
Lazzarato se utiliza das formulações de Michel Foucault e de Gabriel Tarde para revelar,
primeiro, uma mutação da lógica dos espaços empreendida por Foucault para chegar à lógica do tempo,
empreendida por Tarde; segundo, uma mutação da lógica da população que encontramos em Foucault
para uma lógica dos públicos que encontramos em Tarde. O público não é um fato individual e nem está
em um lugar espacial, como uma população, não é redutível a um corpo ou a uma população. Corpo,
população e público são técnicas de sujeição, de regulação e de controle, centradas na constituição da
multiplicidade em força de trabalho.
Então, à educação surgem duas possibilidades: suscitar a participação do público, constituindo
um público-massa de experts, capturados em seu potencial produtor de novidade pelo constrangimento
à identidade e pela definição das relações de serviço ou, por outro lado, suscitar a potência das
disrupturas, o incentivo às alteridades, a produção de encontros (produtivos de valor, mas também de
outras formas de criação e de inovação coletiva).
Estou propondo a Educação como a constituição de um público de variações ao
assujeitamento, regulação e controle, onde prevaleça o contato com as linhas de fuga, pela organização
de coletivos locais em exposição e experimentação, pela ampliação de responsabilidades com a
alteridade com todos os tipos de diversidade (multiprofissionalidade, movimentos sociais, movimento
estudantil, gestores de sistema e de serviços, docentes e articulações de ensino, trabalhadores inseridos
nas realidades de trabalho, instituições de ensino etc.). Educação que coloque os públicos em
cruzamento, que aceite/incentive as conexões, contágios e contaminações, mas também esteja ali onde
as relações vivas estão em operação, onde as tecnologias leves precisam ser operadas, não para que
todos saibam os nomes uns dos outros e cravem suas bandeirinhas de vigilância moral, mas onde a
mudança se traduza em potência de ação na obra coletiva e nas obras individuais de cada vida e
trabalho. Essa Educação não pode ser decretada, ela se estenderá ou crescerá ao ritmo da vida das
8
singularidades que a animarem.
Uma Educação que seja capaz de realizar a formação e desenvolvimento em direção aos
processos individuais, coletivos e institucionais, capaz de fazer emergir produção de saúde, não apenas
como prestação dos atos curativos proporcionados pela assistência, também pela providência de caixas
de ferramentas às práticas inovadoras em equipe multiprofissional e interdisciplinar – entre-
disciplinaridade, na formulação de Ceccim (CECCIM e FEUERWERKER, 2004)10
– no cuidado, na
gestão, no ensino e na participação parece-me ser a tarefa impostergável de uma atitude afirmativa da
vida e de uma democracia de esquerda.
A defesa de uma educação capaz de participar da gestão do trabalho com estes valores se
encontra na formulação de Educação Permanente em Saúde que venho problematizando desde 2003
no campo acadêmico (CECCIM e FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2005) e na gestão do sistema de
saúde relativamente à recente experiência junto à equipe de trabalhadores do Departamento de Gestão
da Educação na Saúde (DEGES), do Ministério da Saúde. A educação permanente em saúde viria para
configurar uma prática pedagógica apropriada à noção de gestão de coletivos locorregionais em
articulação interinstitucional. Essa prática pedagógica supõe a construção de aprender a aprender no
cotidiano do trabalho e em confronto com as situações reais de invenção de respostas técnicas e
institucionais para um trabalho com protagonismo coletivo, multiprofissional e usuário-centrado. Nessa
prática, os saberes com que se opera o ensino não cessam de problematizar diante do conhecimento e
das práticas. Cada trabalhador configura um aprendiz e um profissional em exercício permanente,
coexistindo ambas as condições na montagem do trabalho como ato vivo.
É óbvio que não encontramos, em situações reais, visões iguais e visões românticas não movem
realidades, então – em terreno – encontraremos a disputa dos núcleos de tendência administrativista e
construtivista, entre as racionalidades hegemônicas e as disrupturas de hegemonia e das verticalidades
contra as linhas caóticas da auto-organização. O enfrentamento de uma tal disputa não é simples,
porque há muita familiaridade e extensa identidade com as formulações e execuções que fazem refluir
iniciativas de mudança.
Além disso, desejos de mudança são sistematicamente capturados pelas formas dadas, pelos
modelos, pelas teorias em voga, por isso, para mudar é preciso abrir planos de experimentação e de
desejo. Não as intermináveis negociações permanentes, operadoras de discurso, mas a educação
permanente: encontrar permanentemente não o que somos, mas o que estamos em via de nos
tornarmos como entes vivos, em instituições vivas, mediante trabalho vivo: problematização e ação não
em tese, mas em ato de pensamento e de operação de sentidos na realidade. É em ato que vemos e
falamos fora do plano discursivo, vemos e falamos de uma realidade em movimento e mediante
implicação.
Esse processo, como uma política de esquerda, foi posto em curso no Brasil com o esforço
militante de gerar uma inteligência com o corpo (pensamento e sensações, encontro e permuta, rodas e
redes) entre os coletivos a serem organizados para entrar em educação permanente em saúde. Nos
termos da Portaria nº 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004, que instituiu a Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde para o SUS, operacionalizada por meio de Pólos de Educação
Permanente em Saúde, foram constituídas 105 articulações interinstitucionais e locorregionais, no
Brasil, em pouco mais de um ano.
O mote desses pólos é a formação e o desenvolvimento, mas como estratégia de pensamento e
experimentação. Destaco duas circunstâncias quanto a sua problematização e ação: 1) a interrogação
sobre a situação-problema em cada realidade que alimenta o afastamento da atenção integral à saúde
para encontrar o objeto de trabalho do pólo; e 2) a enunciação do refrão para sentir e pensar, constante do
material de estudos para ser um facilitador de educação permanente em saúde (marcador para o contato
com o tutor dessa formação). Por meio dos pólos se marcou, de maneira inédita, a atividade-fim coletivos
organizados de produção da saúde no SUS.
Cada pólo um diagrama, uma mandala. Juntos compõem mandalas ampliadas, mandalas sempre
em metamorfose, seja pelas resistências e incitações internas, seja pelas incitações e resistências
9
externas. Ações de controle e de conservação, como de disruptura e de auto-organização estarão
sempre dentro como fora dos diagramas, mas, em todo o caso, essas ações já foram vistas e
compreendidas como forças e não como universais; a verticalidade já foi fragilizada e um vigoroso
campo de possíveis já foi visibilizado; a diversidade de atores foi enunciada e a alteridade com a
diversidade privilegiada. Os recursos humanos já se sabem coletivos em organização e já sabem que sua
escolha de organização expressa modos de produzir saúde. Como não são instituições, são diagramas
de força, seu contorno não estará nunca dado e nunca será respondida a pergunta sobre quais
representam o melhor e quais representam o pior desempenho, uma coreografia de dobras conforma
cada mandala.
O desafio da educação está lançado, resta aos coletivos organizados de produção da saúde, na
produção do seu trabalho, como ato vivo, agir como aprendiz-artista (expressão de Kastrup), mantendo
em seu trabalho a educação permanente em saúde, tensão permanente entre problematização e ação na
gestão, na atenção e na participação em saúde.
Referências
BINSFELD, L.; HORTALE, V. H. Gerência de unidades básicas de saúde no Brasil e gestão estratégica: um
contraponto. In: GARCIA, M.; HORTALE, V. A. (Orgs.). Políticas e gestão em saúde. Rio de Janeiro: Escola de
Governo em Saúde, 2004. p. 67-110.
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Relatório final... Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. (Eixo
temático VII – O trabalho na saúde. p. 113-132)
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Conselho Nacional de Saúde. Documento preparatório para a
Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (3ª Conferência Nacional de Recursos
Humanos da Saúde). Trabalhadores da saúde e a saúde de todos os brasileiros: práticas de trabalho, gestão, formação e
participação. Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Conselho Nacional
de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
________. Conselho Nacional de Saúde. Princípios e diretrizes para NOB/RH-SUS. 2 ed., rev. e atual., 2a
reimpressão. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
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educação permanente em saúde. Brasília: Ministério da saúde, 2004.
________. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na
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janeiro de 2003 a janeiro de 2004. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
________. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na
Saúde. EducarSUS: notas sobre o desempenho do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, período de
fevereiro de 2004 a junho de 2005. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
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10
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TARDE, G. O público e a multidão. In: ______. A opinião e as massas. São Paulo: Martins Fontes, 1992.
*
Sanitarista, mestre (1987) e doutor (1997) na área da Educação e Saúde, professor de Educação em Saúde na
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (desde 1993) e do Programa de Pós-graduação em Educação da mesma
universidade, coordenando o Grupo Temático de Educação em Saúde (desde 1998). O Grupo Temático de Educação em
Saúde propõe, como sua súmula (2000), “a reflexão problematizadora da pesquisa em Educação em Saúde, colocando a
pesquisa na Educação em Saúde como produção de compromissos e de novas perspectivas ético-estético-políticas,
detecção dos processos de montagem de mundos e produção de coletivos organizados para a produção, reconhecendo
na saúde e na educação instâncias de co-gestão de espaços coletivos e de articulação entre informação, ação e atuação”,
de onde se desdobra o presente ensaio. Em 2002, durante a transição do governo federal, de Fernando Henrique
Cardoso para Luiz Inácio Lula da Silva, idealizou a criação do Departamento de Gestão da Educação na Saúde
(DEGES), junto ao Ministério da Saúde, tendo sido seu formulador e primeiro diretor (09/06/2003 - 19/07/2005).
Endereço eletrônico: ceccim@edu.ufrgs.br.
1
Hierarquização e regionalização em rede, compondo um sistema único, desenha uma mandala. Quero afirmar a
desmontagem da imagem da pirâmide pela da mandala no sonho do SUS. A palavra mandala tem origem no sânscrito e
quer dizer círculo mágico, centro e mistério. A forma mais simples de uma mandala é a de um círculo sobre um
quadrado. Agradeço à professora Maria do Socorro Monteiro de Oliveira, que, depois de ouvir, em 2003, minha
descrição de uma roda de gestão da educação permanente em saúde que fazia girar um quadrilátero da formação, me
deu de presente uma mandala para brincar. Aquela mandala ilustrou minha descrição e nunca mais saiu da minha visão.
2
Binsfeld e Hortale não selecionaram Merhy na apresentação desta corrente, embora ele a integre, privilegiando suas
contribuições para o conjunto da análise empreendida sobre política e gestão em saúde, citando-o 15 vezes em suporte à
analítica proposta. Pela profundidade com que formula intelectualmente o campo do trabalho em saúde, Merhy
introduziu não apenas proposições intelectuais, mas verdadeiros desafios éticos por meio das noções de trabalho vivo,
tecnologias leves e produção do cuidado como a alma dos serviços de saúde (MERHY, 2002).
3
Os dispositivos se compõem por linhas de visibilidade, de enunciação, de força, de subjetivação, de ruptura, de fissura
e de fratura, por exemplo, que se entrecruzam e se misturam, enquanto suscitam uma disposição ou, ainda, uma
variação ou mutação de disposição. Uma formulação importante sobre a noção de dispositivo é de que não há universais
(o Uno, o Todo, a Verdade, a Razão, o Sujeito), mas processos singulares, de unificação, de totalização, de verificação,
de objetivação, de subjetivação, processos imanentes a um dado dispositivo (DELEUZE, 1990, p. 158).
4
Vale ressaltar que o termo “agenciamento” não comporta nenhuma noção de ligação, de passagem ou de anastomose
entre seus componentes. Um agenciamento é a ativação de campo de possíveis, de virtuais tanto quanto de elementos
constituídos sem noção de relação genérica ou de espécie (GUATTARI, 1993b, p. 47).
11
5
A analítica de uma realidade que não existe como dada, somente em processo, produção, linhas, levou ao que Deleuze
chamaria microanálise filosófica; Foucault, microfísica do poder; e Guattari, micropolítica do desejo. A micropolítica
nada tem a ver com os pequenos espaços ou lugares; ela se refere à subjetividade / às subjetivações.
6
Deleuze esclarece que Foucault chamava atualidade à emergência, à formação do novo (DELEUZE, 1992, p. 109).
7
Para Deleuze, a vitalidade não-orgânica é a relação com forças ou poderes (DELEUZE, 1996, p. 148).
8
Caixa de ferramentas foi uma idéia de Guattari, retomada por Foucault e trabalhada por Deleuze, para explicar a
função da teoria ou dos conhecimentos e para lutar contra os dogmatismos: um conceito só tem valor pela vida que lhe é
dada. Um conceito não serve para guiar a ação, serve para catalisar campos pragmáticos (GUATTARI, 1993, p. 201;
FOUCAULT, 1989, p. 71).
9
Guattari diz que aquilo que mais está em causa no domínio da educação não é a aplicação de métodos pedagógicos,
mas microagenciamentos analítico-militantes entre professor e aluno, para sair das territorialidades que nos cercam em
abertura desde processos de subjetivação até a transformação da sociedade (GUATTARI, 1987, p. 67).
10
Em texto anterior (CECCIM e FEUERWERKER, 2004), problematizei a noção interativa entre
multiprofissionalidade e interdisciplinaridade como trabalho entre-disciplinar, que sugiro seja retomada pelo leitor
dedicado ao tema do trabalho em saúde.

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  • 1. Onde se lê “Recursos Humanos da Saúde”, leia-se “Coletivos Organizados de Produção da Saúde”: Desafios Para a Educação RICARDO BURG CECCIM* 1. Introdução A formação e o exercício profissional em saúde configuram o problema estratégico ou o campo de análise situacional e de formulação política denominado por trabalho em saúde. Fala-se tradicionalmente, na área do planejamento em saúde, de recursos humanos da saúde para compor esse campo como especificidade de estudos, pesquisas e produção de conhecimentos. No Brasil, tal campo tem sido problematizado pela área da saúde coletiva, o que lhe confere uma produção singular na acumulação científica internacional, inclusive porque, no Brasil, a pesquisa em saúde coletiva também funciona como um observatório acadêmico da reforma setorial da saúde. A compreensão dos trabalhadores como recursos humanos provém dos estudos científicos em administração, particularmente, a partir dos anos 70 do século passado, quando surge o elemento humano nas organizações como fator de análise e compreensão dos processos produtivos. São criadas disciplinas organizacionais específicas, sugerindo-se que os trabalhadores deveriam sofrer processos de gestão, regulação, incorporação e atualização (reciclagem) como aqueles utilizados para os recursos materiais, financeiros, tecnológicos ou logísticos. Deveriam contar com um gerenciamento específico junto às estruturas administrativas e de engenharia da produção. Gerenciamento este que se integraria às atividades-meio, de administração, que, no caso da saúde, dão suporte à atividade-fim da assistência. Então, de maneira natural, a formulação de políticas para os trabalhadores de saúde se faz sob a construção conceitual Recursos Humanos da Saúde e a execução dessas políticas pela área-meio de administração na política setorial, isto é, os trabalhadores em saúde representando um segmento-meio (recurso) para chegar a um fim específico (atividade-fim setorial), a assistência à saúde, administrados pela estrutura-meio (infra-estrutura organizacional) dos recursos humanos. Com essa concepção, têm-se denominado as propostas, as estratégias e os métodos do campo denominado por trabalho em saúde como Política de Recursos Humanos da Saúde. Cabe destacar, por refinamento do campo, que seu estudo demanda dois planos objetivos e até certo ponto distinguíveis de formulação e de execução: a formação e o exercício profissional, embora nem sempre fiquem claras suas aproximações e seus distanciamentos. A formação absorve os componentes de ensino formal para a habilitação nas profissões regulamentadas; o aperfeiçoamento e a especialização para as áreas profissionais; o aprofundamento ou a inovação em conhecimentos específicos; o desenvolvimento profissional, pessoal e institucional dos trabalhadores e do trabalho; as qualificações aplicadas ao exercício de funções determinadas pelo processo produtivo em saúde, as interações com o movimento estudantil da área e com os movimentos de educação popular em saúde para favorecer a alteridade entre formação e necessidades sociais por saúde e, ainda, a certificação dos serviços de saúde como serviços auxiliares do ensino da saúde. O exercício profissional absorve a regulamentação das profissões, a regulação ocupacional e a negociação do trabalho, a construção e o acompanhamento dos sistemas de acesso ao emprego e à carreira, a avaliação das práticas em serviço, a remuneração do trabalho e a valorização dos trabalhadores por meio de processos de organização do trabalho. No Brasil, o debate por uma reforma sanitária que levasse ao Sistema Único de Saúde (SUS) conquistou uma construção referencial e uma legislação que colocou em xeque a configuração da atividade-meio recursos humanos da saúde e da atividade-fim assistência à saúde. O presente ensaio problematiza essa mutação de sentidos, própria da produção social brasileira, vertida em conquista política, num primeiro momento, e em conquista jurídica, num segundo momento, tendo em vista acumular referências para novas e avançadas políticas no campo, bem como para revelar alguns desafios à educação.
  • 2. 2 2. Produção Social de Conquistas na Saúde Brasileira A reforma sanitária brasileira registra uma história que lhe dá, no âmbito legal, uma conquista, o SUS, e no âmbito político um plano de lutas, a implementação da reforma sanitária. A introdução legal da reforma sanitária, no arcabouço constitucional de configuração do setor da saúde nas políticas públicas brasileiras, permite-nos propor o entendimento dos trabalhadores de saúde por uma racionalidade administrativa e gerencial diversa e contrária daquela que os fixa entre os recursos da gestão. Campos (2000) lançou a expressão racionalidade gerencial hegemônica para referir-se à Teoria Geral da Administração (principalmente o taylorismo, o fayolismo e o fordismo) que conforma os trabalhadores subordinados à racionalidade econômica (capital humano). Após a formulação do SUS, os trabalhadores deveriam ganhar um lugar finalístico e não mais de atividade-meio no setor. O artigo 200 da Constituição Federal colocou como atribuição do SUS ordenar a formação e incrementar o desenvolvimento técnico e científico da força de trabalho com atuação setorial (incisos III e IV), prescrição legal que constitui evidência da geração de uma demanda ou construção de uma competência ao SUS relativa aos seus trabalhadores: a singularização dos trabalhadores da saúde na reformulação permanente das práticas de trabalho, a implicação com os trabalhadores na implementação da reforma sanitária e a revisão da teoria do trabalho em saúde, em especial no tocante ao exercício e coordenação das práticas atribuídas ao setor. Ao serem absorvidos os desafios da prescrição legal e de seu substrato de lutas, a formulação e a execução de uma política para os trabalhadores, a produção de conhecimentos relativos à formação e ao exercício profissional e a produção de práticas de saúde deveriam retirar os trabalhadores da condição de “recursos” para introduzi-los no estatuto de “atores sociais” de produção da saúde. Sua implicação como atores sociais estabelece como trilha do trabalho, uma atuação centrada nos usuários ou na qualidade da produção social do trabalho no interesse da sociedade. Nesse contexto de desafios e de compromissos devem ser utilizadas estratégias mobilizadoras que estabeleçam uma relação de envolvimento participativo e descentralizado com todos os interessados no processo. Sem que estejamos construindo uma sociedade, cujo padrão de consciência moral, intelectual e política esteja em divergência com a racionalidade administrativa e gerencial hegemônica, parece óbvio que essa compreensão não signifique mais que a colaboração do setor da saúde com o do ensino ou a regulamentação negociada de prerrogativas normativas afetas ao campo da educação na saúde e da regulação profissional. Entretanto, o atestado da intenção disruptiva com a racionalidade administrativa e gerencial hegemônica do trabalho em saúde está, justamente, no acoplamento dos “recursos humanos” com o ordenamento da formação: papel de produção (no sentido de geração/ativação/facilitação) de novos perfis profissionais, de novos compromissos entre as instituições formadoras e o SUS e novos paradigmas organizacionais. A Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS, aprovada em dezembro de 2000, pela XI Conferência Nacional de Saúde – ela própria definindo recursos humanos como expressão para designar os trabalhadores entre outros recursos, como os físicos, materiais, financeiros etc. – documenta como noção de educação: as formações específicas para os âmbitos da atenção e da gestão, a construção de novos perfis profissionais, o estabelecimento de compromisso das instituições de ensino com os desenhos da assistência propostos pelas Leis Federais nºs 8.080/90 e 8.142/90, a formação de docentes orientada para o SUS, a formação de gestores orientada ao rompimento com os paradigmas tradicionais da administração e o desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extensão em modalidades participativas de colaboração entre o SUS e os sistemas de ensino e pesquisa (BRASIL, 2003, p. 27 e 55). Falamos da atividade-meio, mas a noção da Assistência à Saúde como a atividade-fim também deveria estar entendida como alterada pela introdução legal das lutas pela reforma sanitária. Claramente as ações e os serviços de saúde, lócus da assistência, foram interpretados como hierarquizados e regionalizados em rede, compondo um sistema único1 . Novamente a racionalidade administrativa e gerencial hegemônica, a mesma, não nos deixa ver outra forma a essa rede que não a da hierarquização e da regionalização em forma de pirâmide. O desenho mais simples, entretanto, deveria ser o de uma mandala, um círculo sobre um quadrado desdobrado em um diagrama de linhas que estabelecem
  • 3. 3 contato. A característica mais importante de um diagrama em mandala é que seu traçado é feito em torno de um centro, geralmente obedecendo a eixos de simetria e pontos cardeais. O círculo exterior não é necessariamente uma esfera e sua expressão não é mesmo a das formas geométricas, mas a do movimento, passando sempre a idéia de irradiar-se de um centro ou mover-se em direção a ele. Como nas rodas de ciranda, o diagrama de uma mandala é uma coreografia de dobras. Isto é, uma rede em que múltiplos pontos, diversos entre si, convergem ao centro e compõem um sistema único, contido por um diagrama: o da mandala. A hierarquização seria, então, o desenho dos eixos de comunicação, das linhas de cuidado e dos pontos de planificação de matriciamento do trabalho, das equipes, das referências em rede. A regionalização seria o desenho de zonas em torno dos pontos de contato e cruzamento onde se constroem pactos entre gestores locais, linhas de cuidado cooperativas e laços solidários com as redes sociais. Enfim, passada a aprovação da Constituição Federal, uma nova racionalidade administrativa e gerencial deveria expressar, com naturalidade, a tradução das diretrizes de descentralização da gestão, integralidade da atenção e participação social (artigo 198), ou seja, da noção de atividade-fim assistência à saúde para a de gestão, atenção e participação em saúde. Sobre o que estou afirmando, tudo está e nada está escrito/gravado na Constituição Federal. A reforma sanitária é resultado das lutas ético-políticas pela mudança no setor da saúde, mas também o embate de visões de mundo, de assistência e de trabalhadores, estando muito mais sob o estatuto da administração metódica que sob a disruptura com as racionalidades hegemônicas. Ao problematizar a gerência da assistência como gestão, atenção e participação e ao problematizar a gestão de recursos humanos da saúde como mobilização de coletivos organizados para a produção da saúde, escolho a disruptura com as racionalidades hegemônicas, o diagrama da mandala: linhas de cuidado, nós de articulações locorregionais e interinstitucionais, visibilidade e enunciação de múltiplos agentes com voz e vez, efetiva descentralização com múltiplos pontos de contato e participação ampliada, tendo como centro ou orientação ao centro os usuários. 3. Outra Imagem da Política para os Trabalhadores de Saúde O gestor federal do SUS, o Conselho Nacional de Saúde e a XII Conferência Nacional de Saúde introduziram, a partir de 2003, o conceito e a imagem de uma Política de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde em substituição ao conceito e imagem de uma Política de Recursos Humanos da Saúde, seguindo absolutamente viva, entretanto, a necessidade de transmutar a racionalidade administrativa e gerencial hegemônica para uma visão de trabalho vivo, que se faz em ato, onde operam processos e relações e não a hegemonia da técnica, dos procedimentos, dos protocolos e das rotinas que antecedem o contato real com cada usuário, com cada colega de equipe, com cada serviço singularmente inserido em uma rede. Merhy (2002) apresentou a expressão trabalho vivo em ato para destacar as forças vivas cunhadas pelas tecnologias leves (das relações) no trabalho em saúde (um trabalho fundado na interação), com quem afirmo a criação acima da co-gestão administrativa: implicação e compromisso com a produção de si e do mundo.
  • 4. 4 Para poucos pesquisadores, o combate à racionalidade administrativa e gerencial hegemônica e à racionalidade médica e sanitária hegemônica constitui eixo estruturante ao pensamento, buscando a democratização radical das organizações de saúde, a localização dos trabalhadores como atores ativos dos processos de gestão, de atenção e de participação social e a centralidade dos usuários e de suas necessidades em contraponto às práticas médico-centradas e procedimento-centradas. Dentre os esforços de pesquisadores brasileiros, marcadamente estão os da corrente de pesquisa denominada por Binsfeld e Hortale (2004) como gestão estratégica e planejamento em saúde, representada precipuamente pelos pesquisadores originários do Laboratório de Planejamento e Administração (LAPA), da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), dentre os quais devemos citar os de maior acumulação de experiência em consultoria, pesquisa e gestão em todo o país, como Luís Carlos de Oliveira Cecílio, Gastão Wagner de Souza Campos e Emerson Elias Merhy2 , e aqueles da corrente de pesquisa da integralidade, representada expressivamente pelos pesquisadores ligados ao Laboratório de Pesquisas sobre Práticas da Integralidade em Saúde (LAPPIS), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), dentre os quais devemos citar seus principais formuladores, dinamizadores e produtores de práticas de pensamento por todo o país, Ruben Araujo de Mattos e Roseni Pinheiro. Dessas reflexões, venho propondo uma noção de trabalho em saúde como cruzamento dos componentes de formação dos profissionais, gestão do setor, participação da sociedade e ordenamento das práticas de atenção à saúde: quadrilátero de faces interconexas (quadrilátero da formação, na expressão de Ceccim). Cada uma dessas faces libera e controla fluxos específicos, dispõe de interlocutores específicos e configura espaços e tempos com diferentes motivações. Como formar sem colocar em análise o ordenamento das realidades? Como mudar a gestão sem colocar em análise os vetores que forçam o desenho das realidades? Como ampliar a participação sem colocar em análise os fatores de acolhimento e escuta aos movimentos sociais? Como reordenar as práticas de atenção sem colocar em análise os vetores que conservam o trabalho em paradigmas que queremos modificar? Cada face comporta uma convocação pedagógica, uma imagem de futuro, uma luta política e uma trama de conexões. Cada interseção resulta em processos de trabalho postos em ato, com a convicção de que os trabalhadores são relevante motivo para a adoção de reformulações do processo de produção em saúde e representam relevante motivo para o desenvolvimento do trabalho nesse setor. A reflexão crítica sobre as políticas orientadoras do planejamento e regulação do trabalho e sobre a formação e educação permanente em saúde dos trabalhadores coloca como exigência política a experimentação de um sistema de gestão e de produção de coletivos que, ao mesmo tempo, ofereça propostas de transformação das práticas e ampliação da alteridade com os usuários. A formação e o exercício profissional em saúde não podem estar alheios à organização da gestão setorial e ao debate crítico sobre os sistemas de estruturação do cuidado, devendo estar absolutamente permeáveis ao controle social sobre o setor. O modo como se estruturam e são gerenciados os processos de trabalho determinam sua qualidade e a possibilidade das propostas que apostam na mudança do desenho tecnoassistencial em saúde e no protagonismo dos trabalhadores na produção de sentidos do trabalho e seu potencial coletivo. O trabalho das equipes e o das organizações de saúde deve, ainda, contribuir para ampliar a autonomia e a capacidade de intervenção dos usuários das ações e serviços de saúde sobre suas próprias vidas, apoiando as pessoas para que ampliem sua capacidade de pensar-se nos contextos social e cultural. O trabalho não pode tomar como referência apenas a busca eficiente de evidências ao diagnóstico, cuidado, tratamento, prognóstico, etiologia e profilaxia das doenças e agravos; deve, também, buscar o desenvolvimento de condições de atendimento às necessidades de saúde das pessoas e das populações, o desenvolvimento da gestão setorial e o desenvolvimento do controle social em saúde. A construção conceitual e prática do trabalho em equipe decorre do esforço de mudar o trabalho técnico verticalmente hierarquizado para um trabalho com interação social entre os trabalhadores, com possibilidades à autonomia e à criatividade no fazer coletivo. 4. Coletivos Organizados e Produção da Saúde Separando didaticamente em tendência administrativista e tendência construtivista, quero propor
  • 5. 5 um entendimento analítico ao campo do trabalho em saúde para, em seguida, dedicar-me ao foco já anunciado da educação ou, mais precisamente, dos desafios à composição de quadros de produção da saúde. Perfilo as formulações em administrativistas quando ordenam processos inteligentes, amparados em crítica consistente de dados da realidade, sustentados em literatura atual e pertinente, em políticas comparadas. Perfilo outras formulações em construtivistas quando armam desafios ético-políticos de invenção de mundo, experimentação de novidades ao pensamento e às práticas e estabelecem planos de consistência para a produção da realidade. Seria administrativista a criação de espaços relativos à tomada de decisão, a constituição permanente de representantes e representações, a hierarquização dos graus de compromisso e autonomia e a confecção dialética de sínteses operativas sucessivas. Seria construtivista a criação de tempos relativos ao contorno e coordenadas para as situações-problema e para o delineamento de planos de consistência ético-estético-políticos, um construtivismo segundo o definem Deleuze e Guattari (1993, p. 16 e 51). Como é óbvio que entre os dois núcleos de tendência há um leque de composições possíveis, sua polarização serve apenas à demarcação das dinâmicas, movimentos e processos em utilização, uma orientação mais clássica e gerencialista ou uma orientação mais disruptora e viva. Como no Brasil esses estudos se fazem sob as lutas pela reforma sanitária, dificilmente encontraremos professores, pesquisadores ou autores perfilados a uma visão verticalista e autoritária, por exemplo. Como a ampla maioria da literatura disponível e dos professores, pesquisadores e autores está perfilada à tendência administrativista, ocupar-me-ei apenas em territorializar o “outro lado”: o dos recursos humanos como coletivos organizados e o da saúde como produção da saúde. Transmutação da noção de recursos humanos da saúde para a de coletivos organizados de produção da saúde. A noção de coletivo vem dar conta da disposição em grupo de pessoas interligadas por uma tarefa que constitui finalidade produtiva; a noção de coletivo organizado põe a esse agrupamento de pessoas uma convergência, uma composição de roda, como na já mencionada mandala. Quando nos referimos a um coletivo organizado, não estamos falando dos trabalhadores individualmente e nem da sociedade dos trabalhadores, mas de agrupamentos articulados por um fim. Um coletivo organizado, entretanto, não configura necessariamente uma unidade, ele não é um organismo, mas um dispositivo. Não se propõe como um espírito de corpo ou em um fisiologismo, mas em produção de encontro, de intercâmbio de provocações, de alteridade. O que dá organização ao dispositivo coletivo organizado não é a identidade entre seus membros, mas seu objetivo de produção. No espírito de corpo (fisiologismo) a unidade antecede os encontros, a união se faz por critérios morais, de constrangimento ou de filiação; tornam-se próprios os sistemas verticalmente hierarquizados e não as linhas agenciadas por uma coreografia de conexões necessárias (matriciamento, ativação ou facilitação de processos, fluxos e dinâmicas). No espírito de um coletivo-dispositivo não cabe o organograma, somente diagramas, emaranhado de linhas que se organizam e desorganizam para assegurar sua produtividade. As conexões passam a ser as possíveis entre pessoas diferentes e não entre identidades. Posso marcar, aqui, uma profunda diferença com a designação gestão de pessoas, corrente nas vertentes teóricas contemporâneas ao neoliberalismo para identificar os novos recursos humanos. Para a gestão de pessoas, a valorização dos indivíduos traz qualidade total à administração, é o espírito de equipe (desportiva), outro tipo de coletivo organizado, sem dúvida, não para o objetivo da produção, mas para o produto. Unidade em torno do produto e da identidade entre os indivíduos: heterogêneos, mas otimizados pela captura dos processos de subjetivação. A captura dos processos de subjetivação conduz às subjetividades seriadas: captura do desejo (singularidade) pela identidade valorizada/supervalorizada (sobrecodificada) pelo mercado, pelo espírito de corpo, pelo espírito de equipe (desportiva). A unidade em torno de processos e da produção e não da otimização e do produto é a novidade para os recursos humanos, agora implicados com a saúde que produzem, implicando seus gestores e a gestão de sistema de saúde com esta produção, com este coletivo e com a produção de coletivos organizados – portanto, ampliando a responsabilidade com o setor da saúde ao ponto de tornar a gestão de coletivos organizados uma atividade finalística da produção de saúde.
  • 6. 6 A melhor identificação de sentidos ao que aqui se propõe como coletivo organizado encontramos na definição de dispositivo, em Michel Foucault3 , e de agenciamento, em Gilles Deleuze e Félix Guattari4 . O coletivo organizado não pode ser a liga que vincula indivíduos hierarquizados, mas a permanente desindividualização (contato com a multiplicidade e com a alteridade) e deve mobilizar modos de funcionamento que produzam enunciação, núcleos de tendência social (construção de mundos) e processos de subjetivação. A desindividualização é uma ocupação micropolítica (expressão inventada por Guattari5 ) de encontrar os focos de unificação, os nós de totalização e os processos de subjetivação que devem ser desfeitos, a fim de seguirmos a formação do novo, o que está emergindo de forma inédita, a atualidade (no sentido de Foucault6 ) ou a poderosa vitalidade orgânica (coletivo organizado) dos corpos não-fisiológicos (Corpo sem Órgãos, no sentido de Deleuze7 ). O objetivo de produção que configura o coletivo do qual nos ocupamos aqui é o de produção da saúde. Para as racionalidades administrativa e gerencial hegemônica e médica e sanitária hegemônica, essa produção tem norma e valor de reprodução/reposição, para isso a prevenção e tratamento como fixação, esquadrinhamento, controle permanente do corpo e de seus movimentos ou das intensidades que o percorrem. Foucault identificou essa operação como medicalização (exercício do poder sobre o corpo e as sensações), elevando-a até a condição de uma biopolítica (exercício do poder sobre a espécie humana e sobre a vida). Foucault demonstrou a dominação (a disciplinarização biopolítica) para defender a luta contra todas as formas de assujeitamento, donde se pode partir para, primeiro, constatar a produção e, na seqüência, escolher qual produção (assujeitamento ou libertação/singularização). Para Foucault, Deleuze ou Guattari, a produção, seja de trabalho ou de desejo, seja social ou desejante, conta sempre com forças, fluxos e cortes que atravessam, rompem e corrompem as representações, não aceitam o sempre já-lá, o sempre já-dado (DELEUZE e GUATTARI, 1996, p. 308- 313). Produzir é inventar. Não mais o mundo dado, ocultado ou revelado, mas o mundo se dando. Sob o vigente (representações), as linhas de fuga em produção do novo. Produzir o novo é inventar novos desejos, novas crenças, novas associações, novas formas de cooperação e novas maneiras de experimentar o mundo. A relação profissional-usuário empreendida nessas circunstâncias deve ser a relação entre indivíduos que se dizem respeito, como parceiros e como aliados na construção de si próprios e de um mundo de produção singular da saúde. Se, como apresentamos na introdução deste texto, a Assistência foi redimensionada em Gestão, Atenção e Participação, além da Educação, onde agregamos a formação e o desenvolvimento dos trabalhadores para a saúde, temos de admitir coletivos organizados de produção da saúde em todos esses âmbitos. A ênfase de uma gestão que incentive coletivos organizados não será mais a de coordenar um corpo de trabalhadores, regulado seja pela identificação fisiológica com um campo de conhecimento ou de atos técnicos, seja pela estruturação organizacional em categorias/grupos de trabalho unificados por lideranças/coordenações ou instituições, geridos pelas hierarquias ou unidos pelo entusiasmo (desportivo). Ao reconhecermos que os coletivos organizados podem propor coletividades em auto- organização, com menor separação entre formulação e execução, utilizando todos os recursos das tecnologias finas (Lévy) ou das tecnologias leves (Merhy), valorizando a riqueza humana, qualidade por qualidade, na produção de protagonismo, compromisso e responsabilidade, esses coletivos organizados podem propor projetos de invenção de saúde e de reprodução social das existências; trata-se de utilizar a riqueza infinita dos papéis sociais possíveis, mas, também, promover ativamente essas possibilidades. Finalmente, trabalho vivo, em ato: processo, arte dos encontros, invenção de problemas e das suas soluções e não a proposição de um único problema e da unificação das estratégias de enfrentamento. A rejeição à gestão de recursos humanos administrativista possibilita retomar o contato com a diversidade dos modos de existência individual e coletiva e aceitar/incentivar/providenciar uma inteligência em massa, uma inteligência por toda parte: trabalhadores como produtores do trabalho em saúde, junto aos usuários de seu trabalho, permeáveis uns aos outros e aos seus usuários, valorizando a si mesmos, implicando-se com o trabalho. Essa experiência viria a acumular ou registraria capitais de possível (a expressão é de Guattari), permitindo, pela ousadia, abrir probabilidades em processos micromutacionais que nos envolvam, no
  • 7. 7 setor da saúde, em uma condição de alteridade e não de verticalidade. Neste sentido, o trabalho em saúde se apresentaria como um dispositivo para forjar uma caixa de ferramentas (a expressão é de Guattari8 ) para a vida. Nas palavras de Nietzsche, manter uma postura artística diante da existência, trabalhando como artista a obra quotidiana. O trabalho em saúde se tornaria, pelo vigor de uma ética da vida, momento objetivo de agenciamento de singularidades e de sociabilidades. 5. Produção de Saúde e Organização de Coletivos: os desafios à educação na saúde Compreendido o quadrilátero (gestão, atenção, participação e educação), fazê-lo rodar. Compreendida a necessidade de construir possibilidades à democracia e às experimentações de novidade individual, coletiva e institucional, instaurar tempo e espaço. Compreendidas as funções dispositivo e agenciamento, colocá-las para funcionar. Eis a formação e desenvolvimento necessários ao protagonismo dos trabalhadores e à alteridade com os usuários. Essa educação não vem por decretos, portarias e leis de regulamentação ou de reforma legal (um administrativismo): constrói-se de maneira desejante (um construtivismo militante). A contemporaneidade, efetivamente, colocou no trabalho não mais o tempo de trabalho, mas o tempo da vida (uma idéia que encontramos em Maurizio Lazzzarato), o que nos põe diante, novamente, da mutação dos recursos humanos em processos de subjetivação e de sociabilidade (nossa formulação é a dos coletivos organizados) – de atividade-meio para atividade-fim – e segundo uma perspectiva de construtivismo militante (microagenciamento de natureza militante, diria Guattari9 ), pois subjetividade e sociabilidade, se são produzidas, não são efeitos e, se não estão dadas, não são representação, são produção social. Pelbart, ao trabalhar com as idéias de Lazzarato, atesta-nos que cada variação produzida por qualquer um, por minúscula que seja, ao propagar-se e ser imitada torna-se quantidade social (Deleuze e Guattari falavam em núcleos de tendência social como introdutores de novas realidades/novos mundos possíveis) e, assim, pode ensejar outras invenções e novas imitações, novas associações e novas formas de cooperação, condições em que a subjetividade e a sociabilidade, por suposto, não são efeito ou superestrutura, mas força viva, quantidade social, potência política. Lazzarato se utiliza das formulações de Michel Foucault e de Gabriel Tarde para revelar, primeiro, uma mutação da lógica dos espaços empreendida por Foucault para chegar à lógica do tempo, empreendida por Tarde; segundo, uma mutação da lógica da população que encontramos em Foucault para uma lógica dos públicos que encontramos em Tarde. O público não é um fato individual e nem está em um lugar espacial, como uma população, não é redutível a um corpo ou a uma população. Corpo, população e público são técnicas de sujeição, de regulação e de controle, centradas na constituição da multiplicidade em força de trabalho. Então, à educação surgem duas possibilidades: suscitar a participação do público, constituindo um público-massa de experts, capturados em seu potencial produtor de novidade pelo constrangimento à identidade e pela definição das relações de serviço ou, por outro lado, suscitar a potência das disrupturas, o incentivo às alteridades, a produção de encontros (produtivos de valor, mas também de outras formas de criação e de inovação coletiva). Estou propondo a Educação como a constituição de um público de variações ao assujeitamento, regulação e controle, onde prevaleça o contato com as linhas de fuga, pela organização de coletivos locais em exposição e experimentação, pela ampliação de responsabilidades com a alteridade com todos os tipos de diversidade (multiprofissionalidade, movimentos sociais, movimento estudantil, gestores de sistema e de serviços, docentes e articulações de ensino, trabalhadores inseridos nas realidades de trabalho, instituições de ensino etc.). Educação que coloque os públicos em cruzamento, que aceite/incentive as conexões, contágios e contaminações, mas também esteja ali onde as relações vivas estão em operação, onde as tecnologias leves precisam ser operadas, não para que todos saibam os nomes uns dos outros e cravem suas bandeirinhas de vigilância moral, mas onde a mudança se traduza em potência de ação na obra coletiva e nas obras individuais de cada vida e trabalho. Essa Educação não pode ser decretada, ela se estenderá ou crescerá ao ritmo da vida das
  • 8. 8 singularidades que a animarem. Uma Educação que seja capaz de realizar a formação e desenvolvimento em direção aos processos individuais, coletivos e institucionais, capaz de fazer emergir produção de saúde, não apenas como prestação dos atos curativos proporcionados pela assistência, também pela providência de caixas de ferramentas às práticas inovadoras em equipe multiprofissional e interdisciplinar – entre- disciplinaridade, na formulação de Ceccim (CECCIM e FEUERWERKER, 2004)10 – no cuidado, na gestão, no ensino e na participação parece-me ser a tarefa impostergável de uma atitude afirmativa da vida e de uma democracia de esquerda. A defesa de uma educação capaz de participar da gestão do trabalho com estes valores se encontra na formulação de Educação Permanente em Saúde que venho problematizando desde 2003 no campo acadêmico (CECCIM e FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2005) e na gestão do sistema de saúde relativamente à recente experiência junto à equipe de trabalhadores do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES), do Ministério da Saúde. A educação permanente em saúde viria para configurar uma prática pedagógica apropriada à noção de gestão de coletivos locorregionais em articulação interinstitucional. Essa prática pedagógica supõe a construção de aprender a aprender no cotidiano do trabalho e em confronto com as situações reais de invenção de respostas técnicas e institucionais para um trabalho com protagonismo coletivo, multiprofissional e usuário-centrado. Nessa prática, os saberes com que se opera o ensino não cessam de problematizar diante do conhecimento e das práticas. Cada trabalhador configura um aprendiz e um profissional em exercício permanente, coexistindo ambas as condições na montagem do trabalho como ato vivo. É óbvio que não encontramos, em situações reais, visões iguais e visões românticas não movem realidades, então – em terreno – encontraremos a disputa dos núcleos de tendência administrativista e construtivista, entre as racionalidades hegemônicas e as disrupturas de hegemonia e das verticalidades contra as linhas caóticas da auto-organização. O enfrentamento de uma tal disputa não é simples, porque há muita familiaridade e extensa identidade com as formulações e execuções que fazem refluir iniciativas de mudança. Além disso, desejos de mudança são sistematicamente capturados pelas formas dadas, pelos modelos, pelas teorias em voga, por isso, para mudar é preciso abrir planos de experimentação e de desejo. Não as intermináveis negociações permanentes, operadoras de discurso, mas a educação permanente: encontrar permanentemente não o que somos, mas o que estamos em via de nos tornarmos como entes vivos, em instituições vivas, mediante trabalho vivo: problematização e ação não em tese, mas em ato de pensamento e de operação de sentidos na realidade. É em ato que vemos e falamos fora do plano discursivo, vemos e falamos de uma realidade em movimento e mediante implicação. Esse processo, como uma política de esquerda, foi posto em curso no Brasil com o esforço militante de gerar uma inteligência com o corpo (pensamento e sensações, encontro e permuta, rodas e redes) entre os coletivos a serem organizados para entrar em educação permanente em saúde. Nos termos da Portaria nº 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004, que instituiu a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde para o SUS, operacionalizada por meio de Pólos de Educação Permanente em Saúde, foram constituídas 105 articulações interinstitucionais e locorregionais, no Brasil, em pouco mais de um ano. O mote desses pólos é a formação e o desenvolvimento, mas como estratégia de pensamento e experimentação. Destaco duas circunstâncias quanto a sua problematização e ação: 1) a interrogação sobre a situação-problema em cada realidade que alimenta o afastamento da atenção integral à saúde para encontrar o objeto de trabalho do pólo; e 2) a enunciação do refrão para sentir e pensar, constante do material de estudos para ser um facilitador de educação permanente em saúde (marcador para o contato com o tutor dessa formação). Por meio dos pólos se marcou, de maneira inédita, a atividade-fim coletivos organizados de produção da saúde no SUS. Cada pólo um diagrama, uma mandala. Juntos compõem mandalas ampliadas, mandalas sempre em metamorfose, seja pelas resistências e incitações internas, seja pelas incitações e resistências
  • 9. 9 externas. Ações de controle e de conservação, como de disruptura e de auto-organização estarão sempre dentro como fora dos diagramas, mas, em todo o caso, essas ações já foram vistas e compreendidas como forças e não como universais; a verticalidade já foi fragilizada e um vigoroso campo de possíveis já foi visibilizado; a diversidade de atores foi enunciada e a alteridade com a diversidade privilegiada. Os recursos humanos já se sabem coletivos em organização e já sabem que sua escolha de organização expressa modos de produzir saúde. Como não são instituições, são diagramas de força, seu contorno não estará nunca dado e nunca será respondida a pergunta sobre quais representam o melhor e quais representam o pior desempenho, uma coreografia de dobras conforma cada mandala. O desafio da educação está lançado, resta aos coletivos organizados de produção da saúde, na produção do seu trabalho, como ato vivo, agir como aprendiz-artista (expressão de Kastrup), mantendo em seu trabalho a educação permanente em saúde, tensão permanente entre problematização e ação na gestão, na atenção e na participação em saúde. Referências BINSFELD, L.; HORTALE, V. H. Gerência de unidades básicas de saúde no Brasil e gestão estratégica: um contraponto. In: GARCIA, M.; HORTALE, V. A. (Orgs.). Políticas e gestão em saúde. Rio de Janeiro: Escola de Governo em Saúde, 2004. p. 67-110. BRASIL. 12ª Conferência Nacional de Saúde: Conferência Sérgio Arouca: Brasília, 7 a 11 de dezembro de 2003. Relatório final... Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. (Eixo temático VII – O trabalho na saúde. p. 113-132) BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Conselho Nacional de Saúde. Documento preparatório para a Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (3ª Conferência Nacional de Recursos Humanos da Saúde). Trabalhadores da saúde e a saúde de todos os brasileiros: práticas de trabalho, gestão, formação e participação. Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. ________. Conselho Nacional de Saúde. Princípios e diretrizes para NOB/RH-SUS. 2 ed., rev. e atual., 2a reimpressão. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. ________. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Política de educação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação permanente em saúde. Pólos de educação permanente em saúde. Brasília: Ministério da saúde, 2004. ________. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. EducarSUS: notas sobre o desempenho do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, período de janeiro de 2003 a janeiro de 2004. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. ________. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. EducarSUS: notas sobre o desempenho do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, período de fevereiro de 2004 a junho de 2005. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. CAMPOS, G. W. S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. A constituição de sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o método da roda. São Paulo: Hucitec, 2000. CECCIM, R. B. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface: comunic, saúde, educ. (Botucatu/SP) 9(16), 2005:161-177. ________. Equipe de saúde: a perspectiva entre-disciplinar na produção dos atos terapêuticos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2004. p. 259-278. CECCIM, R. B.; CAPOZZOLO, A. A. Educação dos profissionais de saúde e afirmação da vida: a prática clínica como resistência e criação. In: MARINS, J. J. et al. Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, 2004. p. 346-390. CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. C. M. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis: rev. de saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 41-65, 2004. ________. Mudança na graduação das profissões de saúde sob o eixo da integralidade. Cad Saúde Pública, Rio de
  • 10. 10 Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1.400-1.410, set./out. 2004. DELEUZE, G. Crítica y clínica. Barcelona: Anagrama, 1996. ________. Conversações: 1972-1990. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1992. ________. ¿Que es un dispositivo? In: ______. M Foucault, filósofo. Barcelona: Gedisa, 1990. p. 155-161. DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Kafka: por uma literatura menor. Rio de Janeiro: Imago, 1977. ________. O que é a filosofia? Rio de Janeiro: Ed 34, 1993. ________. O anti-Édipo: capitalismo e esquizofrenia. Lisboa: Assírio & Alvim, 1996. FOUCAULT, M. Os intelectuais e o poder: conversa entre Michel Foucault e Gilles Deleuze. In: ______. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1989. p. 69-78. GUATTARI, F. Caosmose: um novo paradigma estético. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1993 . ________. Revolução molecular: pulsações políticas do desejo. São Paulo: Brasiliense, 1987. KASTRUP, V. A invenção de si e do mundo: uma introdução do tempo e do coletivo no estudo da cognição. Campinas: Papirus, 1999. LAZZARATO, M. Para uma definição do conceito de Biopolítica. Revista Lugar Comum: estudos de mídia, cultura e democracia, Rio de Janeiro, v. 5-6, maio/dez. 1998. LÉVY, P. A inteligência coletiva: por uma antropologia do ciberespaço. São Paulo: Loyola, 1998. MERHY, E. E. et. al. O trabalho em saúde: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2003. ________. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. PELBART, P. P. Biopolítica e biopotência no coração do império. In: LINS, D.; GADELHA, S. (Orgs.). Nietzsche e Deleuze: o que pode o corpo. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 2002. p. 251-260. TARDE, G. O público e a multidão. In: ______. A opinião e as massas. São Paulo: Martins Fontes, 1992. * Sanitarista, mestre (1987) e doutor (1997) na área da Educação e Saúde, professor de Educação em Saúde na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (desde 1993) e do Programa de Pós-graduação em Educação da mesma universidade, coordenando o Grupo Temático de Educação em Saúde (desde 1998). O Grupo Temático de Educação em Saúde propõe, como sua súmula (2000), “a reflexão problematizadora da pesquisa em Educação em Saúde, colocando a pesquisa na Educação em Saúde como produção de compromissos e de novas perspectivas ético-estético-políticas, detecção dos processos de montagem de mundos e produção de coletivos organizados para a produção, reconhecendo na saúde e na educação instâncias de co-gestão de espaços coletivos e de articulação entre informação, ação e atuação”, de onde se desdobra o presente ensaio. Em 2002, durante a transição do governo federal, de Fernando Henrique Cardoso para Luiz Inácio Lula da Silva, idealizou a criação do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES), junto ao Ministério da Saúde, tendo sido seu formulador e primeiro diretor (09/06/2003 - 19/07/2005). Endereço eletrônico: ceccim@edu.ufrgs.br. 1 Hierarquização e regionalização em rede, compondo um sistema único, desenha uma mandala. Quero afirmar a desmontagem da imagem da pirâmide pela da mandala no sonho do SUS. A palavra mandala tem origem no sânscrito e quer dizer círculo mágico, centro e mistério. A forma mais simples de uma mandala é a de um círculo sobre um quadrado. Agradeço à professora Maria do Socorro Monteiro de Oliveira, que, depois de ouvir, em 2003, minha descrição de uma roda de gestão da educação permanente em saúde que fazia girar um quadrilátero da formação, me deu de presente uma mandala para brincar. Aquela mandala ilustrou minha descrição e nunca mais saiu da minha visão. 2 Binsfeld e Hortale não selecionaram Merhy na apresentação desta corrente, embora ele a integre, privilegiando suas contribuições para o conjunto da análise empreendida sobre política e gestão em saúde, citando-o 15 vezes em suporte à analítica proposta. Pela profundidade com que formula intelectualmente o campo do trabalho em saúde, Merhy introduziu não apenas proposições intelectuais, mas verdadeiros desafios éticos por meio das noções de trabalho vivo, tecnologias leves e produção do cuidado como a alma dos serviços de saúde (MERHY, 2002). 3 Os dispositivos se compõem por linhas de visibilidade, de enunciação, de força, de subjetivação, de ruptura, de fissura e de fratura, por exemplo, que se entrecruzam e se misturam, enquanto suscitam uma disposição ou, ainda, uma variação ou mutação de disposição. Uma formulação importante sobre a noção de dispositivo é de que não há universais (o Uno, o Todo, a Verdade, a Razão, o Sujeito), mas processos singulares, de unificação, de totalização, de verificação, de objetivação, de subjetivação, processos imanentes a um dado dispositivo (DELEUZE, 1990, p. 158). 4 Vale ressaltar que o termo “agenciamento” não comporta nenhuma noção de ligação, de passagem ou de anastomose entre seus componentes. Um agenciamento é a ativação de campo de possíveis, de virtuais tanto quanto de elementos constituídos sem noção de relação genérica ou de espécie (GUATTARI, 1993b, p. 47).
  • 11. 11 5 A analítica de uma realidade que não existe como dada, somente em processo, produção, linhas, levou ao que Deleuze chamaria microanálise filosófica; Foucault, microfísica do poder; e Guattari, micropolítica do desejo. A micropolítica nada tem a ver com os pequenos espaços ou lugares; ela se refere à subjetividade / às subjetivações. 6 Deleuze esclarece que Foucault chamava atualidade à emergência, à formação do novo (DELEUZE, 1992, p. 109). 7 Para Deleuze, a vitalidade não-orgânica é a relação com forças ou poderes (DELEUZE, 1996, p. 148). 8 Caixa de ferramentas foi uma idéia de Guattari, retomada por Foucault e trabalhada por Deleuze, para explicar a função da teoria ou dos conhecimentos e para lutar contra os dogmatismos: um conceito só tem valor pela vida que lhe é dada. Um conceito não serve para guiar a ação, serve para catalisar campos pragmáticos (GUATTARI, 1993, p. 201; FOUCAULT, 1989, p. 71). 9 Guattari diz que aquilo que mais está em causa no domínio da educação não é a aplicação de métodos pedagógicos, mas microagenciamentos analítico-militantes entre professor e aluno, para sair das territorialidades que nos cercam em abertura desde processos de subjetivação até a transformação da sociedade (GUATTARI, 1987, p. 67). 10 Em texto anterior (CECCIM e FEUERWERKER, 2004), problematizei a noção interativa entre multiprofissionalidade e interdisciplinaridade como trabalho entre-disciplinar, que sugiro seja retomada pelo leitor dedicado ao tema do trabalho em saúde.