Abertura de um eixo reflexivo para a educação da saúde o ensino e o trabalho

1. Capítulo 12 ABERTURA DE UM EIXO REFLEXIVO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALHO RICARDO BURG CECCIM * ALCINDO ANTÔNIO FERLAt Do conhecimento médico como saber organizado das informações sobre proteção da saúde ou tratamento de doenças (nascimento da medicina) à sua configuração em um saber com poder sobre os modos de viver em sociedade (nascimento da medicina social) e ao esquadrinhamento espacial do hospital como lugar de exercício do conhecimento com poder de cura e de salvar vidas (nascimento do hospital), temos a introdução de um método racional que confere à medicina um saber-poder de pertencimento disciplinar. 1.2 A emergência da medicina como disciplina científica e como educação profissional dá ao recorte disciplinar contornos específicos, ora delimitados por uma natureza profissional, ora como ciência da saúde, o que faz discemir, mas também confundir, • Pós-doutorem Antropologia Médica, professor associado 111,da Universidade Federal do Rio Grande do SuL Porto Alegre, RS, Brasil. t Doutor em Educação, professor adjunto, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

2. medicina e saúde. Já a educação ganha contorno profissional, não porque deva prover o superior letramento em ciência, filosofia e artes, mas a habilitação em conhecimentos e práti- cas disciplinares de superior apropriação científica. Ainda não se está falando em uma profissionalização do ensino, mas de uma educação para a profissão. A profissionalização do ensino médico, mas ainda não uma educação dos professores, veio com a invenção da avalia- ção institucional em educação. Essa avaliação tomou forma pela primeira vez com a formação de médicos nos Estados Unidos, no início do século XX,deixando um legado à avalia- ção do ensino e um legado à educação médica. Como avaliação do ensino e da política educacional, deu margem ao surgi- mento de uma área do conhecimento antes inexistente, hoje identificada com a avaliação institucional, e que veio assumindo grandes desafios em ciências da educação, assim como redimensionada, na contemporaneidade, pela proposição de uma área de ciências da avaliação. Como educação médica, deu margem à tese de uma estruturação científica da educa- ção para a profissão e para a introdução do rigor científico na educação em medicina, afirmando a necessidade de uma po- lítica de educação médica. A avaliação do ensino médico nos Estados Unidos levou à reforma da profissionalização médica naquele país, seja por propor a institucionalização do ensino, seja por defender uma política educacional em medicina. Esse processo de avaliação foi coordenado por Abraham Flexner e representou um eficiente trabalho de consolidação das opiniões veiculadas pelos es- tudos sob sua liderança, nos anos de 1910 e 1920, documen- tados dedicadamente pelo Relatório Flexner, terminando por sustentar que haveria um ideal científico de educação a ser perseguido pelas instituições de educação médica. Essa con- dição deu forma às expressões Educação Médica, Ensino Mé- dico e Pedagogia Médica, emergentes das recomendações sobre

3. 260 I RICARDO BURG CECCIM & ALCINDO ANTÔNIO FERLA a melhoria do ensino e da profissionalização dos médicos, que, por extensão, foram absorvidas por todo o ensino nas áreas identificadas com o estatuto de conhecimento científi- co-profissional da saúde (ciências biomédicas). É interessante registrar que em 1920, na Inglaterra, o mé- dico real Lorde Bertrand Dawson, por meio do Relatório Daui- son, propunha uma educação médica em crescente e íntima integração com o sistema de saúde e a não exdusividade dos hospitais para o ensino e como campo de habilitação profissional, documento histórico para a gestão e planejamento de sistemas de saúde. O que caracterizava esse relatório, ao con- trário do Relatório Flexner, era a ênfase na incorporação das práticas de atenção básica e não a central idade na atenção es- pecializada, usando a rede regular de serviços como escola e não a abertura de hospitais universitários. O Relatório Dawson justificava e defendia o Estado como gestor e regulador das políticas públicas de saúde, mediante uma organização regio- nalizada e hierarquizada dos serviços, com ênfase na integra- ção entre atividades preventivas e curativas, na utilização do médico generalista e um âmbito considerado como primeiro nível de atenção. Suas recomendações se depararam com a farta contrariedade dos médicos pela restrição/limitação à prática liberal-privatista e pela regulação das práticas profissionais. Em virtude das fortes resistências apresentadas, as recomendações não foram adotadas, mas influenciaram a constituição do sistema nacional de saúde da Inglaterra no final dos anos 1940, com a universalização da atenção primária à saúde e com a cons- trução do conceito de médico generalista. * • A "atenção básica", no setor da saúde, tem uma conceitualização especial- mente brasileira, não equiparável a quaisquer lugares do mundo. Não por acaso, no Brasil, a designação "básica" se projetou sobre a designação 'primária", pois representa desdobramento de proposições intelectuais brasileiras, como as de Paulo Freire, Milton Sa11l0s, Leonardo Boff e Victor Vincent Valla, O sentido brasileiro arrasta valores sociais que vingaram principalmente nos anos 1970 e 1980, referidos à noção

4. UM EIXO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALIIO I 261 Uma institucionalização do ensino e um desafio à educa- ção, uma política de profissionalização no interior disciplinar de uma profissão cientifica, um projeto de formação profissional na composição dos sistemas de assistência e promoção da saúde. Um legado à área de avaliação institucional e de políti- ca da educação e um legado à área de planejamento e gestão de sistemas de saúde, mas o registro de uma dissociação. Um setor de educação e formação profissional, segundo uma ra- zão científica e um setor de saúde e desenvolvimento para o trabalho, segundo a construção de respostas às necessidades e aos determinantes sociais. A Educação em Ciências da Saúde seria uma designação mais ampla, remetendo tanto aos processos educativos que visam à formação e ao desenvolvimento para o trabalho em saúde como à educação nas profissões da saúde, configurando um nú- cleo temático de saberes e de práticas das grandes áreas de conhecimento da Educação e da Saúde. Aí se localizaria a Edu- cação Médica, como um projeto de desenvolvimento da pro- fissão, mas também de sua melhor capacidade de resposta intelectual na era do conhecimento, melhor capacidade de in- tervenção técnico-científica em tempos de atuação interprofis- sional e mais intensa operação de pensamento pela capacidade de deslocar perspectivas e compreender as intensidades da vida sem devolvê-Ia sistematicamente aos ideais ascéticos de con- servação da vida. de grupos sociais por proximidade territorial. compostos por membros das classes populares, com objetivo de construção de uma consciência pública e militante por justiça social, numa articulação da cidadania com a qualidade de vida e saúde (comunidades de base, trabalho de base, movimentos de base, entre outros nomes). A atenção "básica" impulsionaria, por meio da educação popular em saúde, a criação das associações de moradores e dos clubes de mães, a inserção no movimento operá- rio e as várias iniciativas convergentes ao fortalecimento das lutas democráticas por saúde e do movimento social, compondo, no projeto de reforma sanitária, parte da estratégia de base.

5. 2621 RICARDO BlIRG CECCIM & ALCINDO ANTÔNIO FERLA Um breve registro dos movimentos de encontro da educação com o trabalho em saúde No Brasil, mantido o modelo curativo individual no ensino da saúde e uma formação orientada pela ciência das doen- ças - na qual o corpo deveria ser entendido apenas como o território onde evoluem adoecimentos, e a clínica como o mé- todo experimental de restauração de uma normalidade supos- ta na saúde dos órgãos -, um esforço de ascensão da educa- ção superior brasileira identificou o ensino da saúde com a pesquisa experimental emergente e aprofundou o paradigma biologicista.' Na década de 1940, foi a flexnerização que marcou a presença da ciência na qualificação e expansão da educação superior nas profissões de saúde, justificando a construção, a reforma e a ampliação de laboratórios; definindo a constru- ção, reforma e ampliação dos hospitais universitários (hospitais próprios como hospitais-escola), registrando um movimento que grassou isolado até o final dos anos 1960 com eixo na prática individual, no modelo curativista das doenças, com hegemonia da atenção hospitalar e segundo as especiali- dades da atenção médica e a mais alta tecnicalidade possível. Nas décadas de 1950 e 1960, uma corrente teórica orientada pelos sistemas de saúde se organiza no mundo como movimento de pensamento, o Movimento Preventivista. A ruptura com a prática liberal clássica em saúde é anunciada em nome da saúde como projeto de população. Saúde é qualidade de vida! Ao final dos anos 1940, a Organização Mundial da Saúde cunhou a definição de saúde como qualidade de vida do ponto de vista físico, psíquico e social (bem-estar bio- psicossocial). O Movimento Preventivista apontou a forma- ção como estratégia para a transformação das práticas de saú- de e destacou a necessidade de repensar os objetivos finais de um curso de graduação na área da saúde (qual trabalho deve

6. UM EIXO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALHO I 263 ser esperado dos profissionais ao obterem uma habilitação profissional e não quais diplomas de graduação devem ser expedidos). Para o Movimento Preventivista, as necessidades de saúde da população (o impacto das profissões de saúde no padrão epidemiológico e a qualidade da resposta dos ser- viços de saúde à busca por assistência e proteção individual e coletiva) são apresentadas como o mote para transformar a educação dos profissionais de saúde. O Movimento Preventivista ampliou a visibilidade dos problemas da saúde da população, e nos anos 1960 houve um boom nos cursos da área da saúde, notadamente nos cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia, dos departa- mentos de saúde pública ou saúde preventiva, seguido, nos anos 1970, por projetos de aprendizagem em saúde comunitá- ria. Entretanto, como bem demonstrado por Sérgio Arouca," no Brasil, em 1975, o ideário preventivista não superaria a necessidade de assistência nos termos conhecidos para o tratamento das doenças, uma vez que o processo saúde-doença resulta de determinações e condicionamentos sobre os quais não se justifica absoluto controle, além de expressar os modos de andar a vida com fortes componentes sociais, políticos e de expressão da subjetividade. Surge a noção de processo saú- de-doença em lugar da oposição saúde e doença, presente na criação da Organização Mundial da Saúde, pelo seu lema de que "Saúde não é ausência de doença". Nos anos 1980, experiências para a integração ensino- -serviço que extrapolassem a aprendizagem em hospitais foram desencadeadas pela área de ensino da saúde pública (saúde preventiva e social, saúde comunitária, saúde coletiva), seguida das áreas de pediatria e puericultura e de ginecologia, planejamento familiar e pré-natal. Nos anos 1990, a representação popular é incorporada aos projetos de integração ensino-ser- viço como nova iniciativa na formação de profissionais de saú- de: a integração com a comunidade. Também na década de

7. 2641 RICARDO BURG CECCIM &. ALCINDO ANTÔNIO FERLA 1990, surgem os desafios de uma formação coerente com o processo de mudanças ocorrido no sistema brasileiro de saú- de. Entre 1986 (VIII Conferência Nacional de Saúde) e 1992 (IX Conferência Nacional de Saúde), ocorre a construção do Sistema Único de Saúde, sua aprovação constitucional, a defi- nição de seus princípios e diretrizes, sua regulamentação em lei e o início dos processos de municipalização da saúde. A Comissão lnterinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem) e o Movimento Diretrizes da Educa- ção em Enfermagem propõem, na Medicina, que é preciso desflexnerizar a profissão médica, orientando o trabalho mé- dico pelo trabalho em saúde e pelas necessidades em saúde (não pelas doenças) e, na Enfermagem, que é preciso substi- tuir O paradigma da assistência pelo paradigma do cuidado humano e que as práticas deveriam estar voltadas para as demandas de saúde da população (não das instituições de oferta de cuidados). A noção de competência técnico-científica se alia à noção de competência política no contexto sanitário, um esforço pela não dicotomia entre o ensino da saúde e o trabalho na saúde, entendido o trabalho na ordem política de construção de sistemas de saúde capazes de atenção integral e com a participação dos usuários na sua gestão e avaliação. Ocorre a inclusão dos estudantes e dos gestores das polí- ticas setoriais na avaliação do ensino e na construção das metas curriculares. Surge, em 1992, o conceito de Saúde como Defe- sa da Vida: somente a integral idade poderia desfazer a polari- dade assistencialismo-preventivismo.5 Importante dizer que Defesa da Vida não se compara ou equivale a Direito à Vida, não corresponde a uma concepção de Direitos Humanos e nem a uma concepção de natureza religiosa, não se refere às noções de bem-estar, sobrevida ou proteção da vida que a perfilem em uma auto manutenção, sem a afirmação do vivo que inventa a si mesmo em lutas originais (não há o ideal ascético das ciências biomédicas, mas as potências do encontro

8. UM EIXO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALHO I 265 entre saúde e políticas da vida). Formação e sistema de saúde deveriam caminhar juntos, renovando e reinventando as prá- ticas em saúde. A participação da população deveria justificar a construção do sistema, das práticas e da formação. Pode-se falar, portanto, da construção da formação e desenvolvimento dos profissionais e do próprio trabalho no setor da saúde como afirmação do maior acolhimento aos problemas de saúde vividos pela população e como maior engajamento na construção de um sistema de saúde orientado pela integralidade no cuidado individual ou coletivo e na gestão de sistemas político-sanitários e serviços assistenciais. Nos últimos anos, ampliaram-se significativamente as formulações, debates e reuniões científicas em tomo da Edu- cação em Ciências da Saúde devido à formulação, entre 1997 e 2004, das Diretrizes Curriculares Nacionais, pelo Conselho Nacional de Educação, que gerou uma ampla mobilização das carreiras - notada mente as de Medicina, Enfermagem, Nutri- ção, Farmácia, Odontologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia - em substituição ao conceito de currículo mínimo, e à aprovação, pelo Conselho Nacional de Saúde, em 2003, da Política Nacional de Gestão do Traba- lho e da Educação na Saúde, proposta pelo Ministério da Saú- de. O Conselho Nacional de Saúde aprovou, como política pública, o documento Política de Formação e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educação Permanente em Saúde (Resolução CNS n." 335, de 25 de novembro de 2003). Esse documento foi o marco para a definição do campo de saberes e práticas da Educação e Ensino da Saúde, envolvendo onze ações estratégicas." entre elas a Educação Permanente em Saú- de; a mudança na formação de graduação; o projeto de Vi- vências e Estágios na Realidade do SUS para estudantes de graduação; a revisão da política de especializações em serviço e residências médicas; a Educação Popular em Saúde (que gerou a Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Edu-

9. 2661 RICARDO BURG CECCIM &. ALCINDO A TÔNIO FERLA cação Popular em Saúde - Aneps); e a investigação sobre o ensino da integralidade em saúde, que gerou produção cien- tífica e grupos nacionais de pesquisa. Também há um aumento recente nas publicações de livros e principalmente coletâneas sobre ensino em saúde.':" Os programas de pós-graduação em educação, em saúde coletiva e de desenvolvimento do ensino superior, no Brasil, têm sido os espaços privilegiados de produção de conhecimento da Educação em Ciências da Saúde.II ,12 A acumulação dos movimentos de encontro da educa- ção com os sistemas de saúde foi desenhada em 2003 e 2004 sob a denominação quadrilátero da Educação em Ciências da Saúde (formação-gestão-atenção-participação), onde laços produtores de desafio e singularização permanente deveriam ser estabelecidos entre atores do ensino (docentes e estudantes), atores da condução do sistema ou dos serviços de saúde (gestores). atores das práticas de atenção e exercício profissional (trabalhadores) e atores do segmento popular ou do exer- ócio do controle social (usuários). Esse desafio político se fez evidente nas formulações da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde e consta de várias formulações teóricas de Ceccirn.":" Por que a Educação em Ciências da Saúde A Educação em Ciências da Saúde é rnultifacetada e abar- ca vários subtemas e objetos de produção de conhecimento: gestão da educação na saúde; formação docente; currículos e reformas curriculares; diretrizes curriculares nacionais; educação dos profissionais e inserção no mercado de trabalho; integra- ção ensino-serviço/docente-assistencial; integração formação- -gestão-atenção-participação; currículos integrados; metodo- logias de ensino e de avaliação; políticas de desenvolvimento de pessoal da saúde; coletivos organizados de produção da

10. UM EIXO PARAA EDU AÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALIIO I 267 saúde; educação permanente em saúde, residência médica e em área profissional da saúde; residência integrada e rnultiprofissional em saúde; escuta pedagógica da clínica e dos ser- viços; educação a distância e educação nas áreas especializa- das das políticas públicas de saúde.":" A Educação em Ciências da Saúde configura, hoje, uma construção/formulação (conhecimentos) e um perfil de exe- cução/irnplementação (práticas) para atualizar e renovar o ensino e o trabalho na saúde. A relevância de deparar-nos com essa construção dimensionada no setor da saúde é a de poder- mos rever as construções articuladas pelo ensino por profissão e organizar uma reflexão que envolva a formação e suas im- plicações para o trabalho em saúde, uma vez que temos visto o privilégio da díade gestão-atenção (presente em qualquer debate setorial) e a secundarização dos efeitos de subjetivação que a educação produz, aceitando-se que educação seja igual a transferir informação, treinar habilidades e prescrever práticas. A mudança na educação costuma ser pensada por conteúdos ou por métodos, mas educação é montagem de sociabilidades e subjetividades, o disparo de devires, a apreensão e compre- ensão de saberes, e a construção do conhecimento e de sentidos." A educação, mas não como conteúdo e/ou método, é invenção, convocação, sedução, e estas são as perguntas a que deve responder: o que quer a educação inventar, convocar, seduzir? Entendemos que um objeto subjacente ao assinalarnen- to de uma Educação em Ciências da Saúde seja a apreensão da legitimidade de um processo de coordenação pública do setor da saúde, do trabalho em equipes interprofissionais e da atenção integral em saúde. Uma coordenação pública que extrapole o controle de Estado sobre o mercado de prestação de serviços de saúde (observação e normatização entre demanda e oferta + vigilância da capacidade de honrar compro- missos com o cliente) e inclua a interferência ativa dos usuários

11. 2681 RICARDO BURG CECCIM &. ALCI DO ANTÔ 10 FERLA na produção da saúde (a capacidade de promover saúde e autonomia dos usuários no andar da sua saúde, configurando modos de operar modelos tecnoassistenciais e linhas de cuidado). Um trabalho em equipes interprofissionais que aceite ativamente a composição rnultiprofissional e interdisciplinar do trabalho, onde as fronteiras profissionais sejam tão singulares quanto cada equipe, cada experiência ética, cada aposta de invenção dos desenhos do trabalho para responder aos determinantes e condicionantes socioculturais e subjetivos do processo saúde-doença. Uma integral idade da atenção que se expressa nas redes de escuta, acolhimento, gestão participati- va da clínica com o( s) próprio( s) usuário( s). na integração em linhas de encadeamento intercomplementar das ações e servi- ços e na composição do planejamento-gestão-avaliação que inclua impacto sobre indicadores, mas necessariamente satis- fação dos usuários e promoção da qualidade de vida segundo um viver intensamenteP'='" Há um déficit de conhecimento e de ferramentas que possibilitem este tipo de perspectiva de intervenção no ensino e no trabalho, competindo à reflexão, ao estudo e à pesquisa em educação e ensino da saúde esse itinerário. A novidade na Educação em Ciências da Saúde é o processo de apreensão dessa perspectiva na composição dos cenários de aprendizagem. Surgirão, então, como relevantes ao ensino a apreensão e compreensão da cultura dos usuários (os itinerários tera- pêuticos que selecionam, respeitam, valorizam ou estão cons- trangidos a percorrer); a apreensão e compreensão dos sistemas profissionais de cuidado e cura (as racionalidades e as lógicas que os profissionais selecionam, respeitam, valorizam ou a que estão coagidos por protocolos e auditorias); a apreensão e compreensão dos desafios sociais por que passam os usuá- rios no engendramento da vida (lutas sociais e políticas que envolvem segmentos de idade, gênero, etnia, classe e orienta- ção sexual, por exemplo); e a apreensão e compreensão dos

12. UM EIXO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALHO I 269 modelos tecnoassistenciais em sistemas e serviços de saúde (tecnologias e saberes disponibilizados para intervir no processo assistencial ou de cuidados, e as escolhas estabelecidas para o enfrentamento das necessidades em saúde, apresen- tando proposições institucionais e políticas de saúde). O questionamento sobre a assistência de alta resolutividade, a autonomia na solicitação de exames e procedimentos, a garantia de medicamentos ou assistência farmacêutica, a com- plementaridade de abordagens, a necessidade de uma ação educativa continuada, ete. é feito desde os valores de centrali- dade na abordagem médica, de padrão biomédico e de autonomia liberal (as doenças, não os adoecimentos como objeto de atenção à saúde; os procedimentos técnicos, não as práticas cuidadoras como objeto de intervenção nos adoecimentos) ou segundo o reconhecimento da ampliação de autonomia dos usuários no andar da sua saúde. Por que se deseja uma assistência de alta resolutividade? Pelo máximo acesso ao máximo de recursos e tecnologias ou pela maior escuta e melhor correspondência às necessidades em saúde? Precisaríamos, ao longo da formação, além de uma suficiente exposição às aprendizagens por sensibilidade, um suficiente debate (apreensão e compreensão) sobre as dis- tinções público-privadas nos modelos de atenção, linhas de cuidado, ofertas de equipe de saúde, constituição de redes sociais, medicalização e desmedicalização, promoção de saú- de conectada com processos do viver, conexão de práticas te- rapêuticas com vivências singulares e responsabilização para com os usuários.P-" É necessário apreender e compreender que a desconexão e a desarticulação de atos assistenciais correspondem à sua inefetividade e induzem a um oneroso consumo de procedimentos e medicamentos de baixa resolubilidade do evento realmente vivido. O que se idealiza como promessa no privado ou se denuncia como ausência no público dificilmente

13. 270 [ RICARDO BURC CECCIM &. ALCINDO ANTÔNIO FERLA resulta de uma adequada apreensão e compreensão sobre efi- cácia e efetividade das interpretações diagnósticas e condutas prescritas, tendo em vista as pessoas, com seus componentes afetivos, sociais e culturais. O percurso que os usuários em- preendem pelos vários sistemas de atenção (profissionais, in- formais e populares) não pode ser contido por planos, programas e protocolos; o baixo vínculo e tesponsabilização dos profissionais (até mesmo por falta do conceito/prática em equipe), entretanto, incentiva percursos acríticos e aleatórios (pela baixa confiança, não pela construção das conjugações profissional-informal-popular); a ausência de linhas de cuidado induz ao consumo de exames, procedimentos e medicamentos em condutas paliativas de baixa resolubilidade presentes em diversos pontos dos sistemas profissionais.F:" No exercício da saúde, mesmo que o trabalho vivo seja capturado pela ação programática, pela protocolização da assistência ou pela gestão autoritária ou restritiva, não é pos- sível a supressão da margem de liberdade existente nas re- lações cuidadoras propriamente ditas, isto é, na interação profissional-usuário, uma vez que sempre instituintes (aqui- e-agora, in actu, criativa). Entretanto, é justamente essa auto- ria e liberdade que estão suprimidas quando um processo educativo orientado pela fragmentação, desconexão e tecnicalidade biologicista preenche a subjetividade (modos de pensar-sentir--querer) do trabalhador em formação. Um pensar- sentir-querer fala de uma vontade de realidade, de um movimento ativo e inconsciente de montar mundos, pessoas e entornos. Portanto, ao falarmos do enfrentamento de temas complexos, da instituição de processos inovadores e da transformação de sistemas de pensamento ou da legitima- ção de transformações, a educação adquire contornos de sub- jetivação mais críticos que aqueles relativos aos conteúdos e métodos.

14. UM EIXO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSLNO E O TRABALHO I 271 Educação em Ciências da Saúde e os conhecimentos e práticas de gestão e atenção o imaginário liberal-privatista tem atravessado o que se ensina sobre saúde desde a educação infantil até a pós-gra- duação das áreas clínicas em saúde, uma concepção marcada pela prática de consultório, pelo atendimento individual em- basado na díade diagnóstico-prescrição, tendo a doença como referência e o curativismo biologicista como paradigma. Esse imaginário não tem sido colocado em questão mediante apro- ximações concretas em relação ao mercado de trabalho em saúde, à regulação do subsistema privado-suplementar e aos itinerários terapêuticos efetuados por usuários e profissionais em busca da resolutividade dos problemas de saúde identificados, além de suas implicações para a cidadania e a promoção da saúde como responsabilidade setarial e profissional. Ao preservarmos, como sociedade do conhecimento, um ensino de saúde, em todos os níveis de escolarização, que privilegia a perspectiva liberal-privatista e não analisa as re- lações entre público e privado no ordenamento do Sistema Único de Saúde, não contribuímos para a real compreensão e apropriação da cidadania, para a equidade e solidariedade entre as classes sociais no direito à saúde como dever de Esta- do para com toda a população e para uma ciência com rele- vância pública associada ao mérito acadêmico. A construção de referências e sentidos para a educação configura o primeiro passo para identificar o que e como ensinar, escapando do ideário liberal-privatista para uma análise de sociedade e saúde, trabalho e mercado em saúde, educação em saúde para a cidadania plena de todas as classes sociais, problemas e dificuldades na implementação do SUS e regula- ção pública do setor privado no interesse da sociedade.

15. 2721 RICARDO BURG CECCIM &. ALCINDO ANTÓNIO FERLA A Educação em Ciências da Saúde reúne a familiarização com os cenários da saúde suplementar, o inventário e análise de situação da saúde e da cobertura assistencial, a dinâmica de atores no setor da saúde, a relação público-privado, os ar- ranjos tecnoassistenciais na utilização de serviços de saúde, os itinerários terapêuticos, os ruídos em linhas de cuidado e os imaginários sobre a perspectiva pública e privada do trabalho em saúde. A realidade do ensino se apresenta como um cená- rio onde é carente a identificação de referências e sentidos do ensino e da pesquisa da saúde suplementar, não se compondo currículos que minimamente deem conta do conhecimen- to relativo à regulação do subsistema privado-suplementar de saúde como um fator de cidadania coletiva ou de base popu- lacional, ao passo que a identificação de referências e sentidos do ensino e da pesquisa da saúde pública (subsistema público-estatal) é dominada por conceitos assistencialistas ou educativo-higienistas. A perspectiva de um ensino que aborde com naturalida- de a operação de um sistema de saúde que seja único quanto aos interesses da população, ainda que executado por um subsistema estatal e outro privado-suplementar, tomará úni- co o debate da qualidade e dos acessos às ações e serviços de saúde. Não se pode mais conviver, diante da educação e da produção de conhecimento acadêmico, com a dicotomia, tal como hoje existente, no pensamento, na gestão, na avaliação e nas perspectivas de trabalho entre um subsisterna muitas vezes designado como desqualificado e destinado aos pobres (uma oferta pobre para uma população pobre no imaginário profissional) e um subsistema designado como qualificado e destinado aos que podem pagar (uma oferta nobre para uma população nobre no imaginário profissional). De qualquer modo, de um ponto de vista da ciência na profissão, há um imaginário da autonomia profissional e a privativização da terapêutica que suprime de subjetividade, de alteridade e de

16. UM EIXO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALlIO I 273 singularidades - nos modos de andar a vida - o outro da clínica, constrangendo-o à pura natureza (biologia, anatomia, fisiopatologia) ou ao poder econômico (que plano/seguro pode pagar), onde saúde-doença é sinônimo de sinistralida- de." O subsistema estatal e o subsistema suplementar são os segmentos público e privado do setor da saúde e coexistem no interior do Sistema Único de Saúde. Distinção da educação quanto à gestão da atenção em saúde Se num processo de educação o que ocorre é o disparo de subjetivações, pode-se entender na educação a construção do sujeito identitário, a transformação de um indivíduo em uma identidade de ser, comportar-se e intervir ou como a cons- trução de um sujeito em processo de criação, assumindo para si e também publicamente quadros de valores em mutação. A educação é menos um processo no qual as verdades são apresentadas e mais uma vivência-experimentação de ser e estar em coletivos de produção, aceitando a ativação de mudanças, acolhendo devires, não necessariamente de maneira consciente, mas de maneira viva. A educação opera produções de cotidiano, aposta em novas relações (por interação), tentando construir a aceitação da mudança, a invenção, como ato criativo do estar junto, do encontrar-se com o outro, do desapegar-se de regras que não implicam aprender a cuidar e, assim, cuidar do aprender. A educação não ocorre sobre o nada, por isso faJa-se muito da correspondência entre educação e mudança. Mecanismos de sujeição e subjetivação das pessoas estão presentes no funcio- namento histórico dos valores e das instituiçôes (razão moral) e das várias técnicas que se aplicam sobre os sujeitos na construção de sua moral (o que cada um vai aceitar/tolerar e o que não vai). Uma ilusão de liberdade cerca os mecanismos

17. 2741 RICARDO BURG CECCIM & ALCINDO ANTÔNIO FERLA de sujeição, mas, uma vez que um indivíduo não possa estar em autopoiese, ele é refém da moral. Os mecanismos de regulação normativa se aplicam mui- to facilmente sobre a gestão, que deles não pode prescindir, uma vez que a partir deles constrói sua natureza, e sobre a atenção, uma vez que pode ser protocolizada, pactuada, ava- liada e mesmo auditada (sobre a qual se aplicam treinamentos e capacitações). A abertura aos usuários mediante múltiplas formas convencionais de escuta - pesquisa de opinião e sa- tisfação, ouvidoria, valorização de denúncias e respeito aos valores informados pelos mecanismos de defesa do consumi- dor - deveria ser elevada, entretanto, ao entendimento da escuta como analisador de processos cuidadores (pesquisa de itinerários terapêuticos, ampliação e valorização dos ruídos em linhas de cuidado, tradução das necessidades em saúde em demandas de atenção). A distinção da educação vai surgir ao perguntarmos qual o seu papel na transmissão de saberes e no subsídio às rela- ções de poder. Na constituição de um sujeito, o faz sob quais coordenadas éticas e desafios de mundo? Podemos compreender a formação como um eficiente instrumento capaz de articular saberes, poderes e subjetividades. Distingui-Ia serve para que sua introdução se preste aos mecanismos de enfrentamento daquilo que nos afasta da produção de saúde centrada no encontro com os usuários e suas necessidades, estabelecen- do um contra ponto às formas esgotadas para produzir saúde que seguem arraigadas nos sistemas de pensamento profissional e institucional.":" Uma formação não disciplinar (meca- nismo de operar uma modulação identitária), que não a exclui, mas, sim, a interroga, propõe, aponta, faz surgir coisas novas. A experiência coletiva, quando de educação não disciplinar, gera motivação e responsabilidade para indivíduos e instituições. A educação não é o que centraliza a informação; a infor- mação está em inúmeros bancos de dados, em periódicos,

18. UM EIXO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALlIO I 275 m livros, trocada em eventos e acessada em endereços eletrô- nicos por todo o mundo. Interessa à educação que os indiví- duos sejam levados a falar sobre si mesmos, a educação está diretamente relacionada às experiências que um sujeito faz de i mesmo. Práticas como as de autoavaliação e escrita sobre questões-problema para si aportam reflexões sobre si e a for- mulação da subjetividade individual. A educação trata de um conjunto vivo de significações, no qual tudo está em contato com tudo. Uma pedagogia por fatores de exposição traz à tona a intimidade, corporificando e impondo relações sociais. Sal- tamos de uma noção de saber-poder, como a enunciada no início deste texto, e chegamos ao saber-poder-subjetivação, onde cada segmento é apenas uma cunha que engendra e é engendrada pela outra. Se um sujeito é o nosso ser que integra corpo, racionalidade e forças inconscientes, a cunha do saber- -poder antecedente exige da educação o efeito de um estra- nhamento estendido até a sustentação dos projetos de saber- -poder das profissões. Relacionar subjetivação e saber-poder torna-se focal porque é justamente no ponto de inserção das cunhas (formação de batalha em cunha, segundo a definição do termo em estratégia militar) que nossa subjetividade é disputa- da, doutrinada e, ao mesmo tempo, está em processo de cons- tituição, de invenção, na possibilidade de fuga daquilo que já está estruturado. O que mesmo queremos da educação? A educação, assim posta, como abertura de um eixo reflexivo para o ensino e trabalho na saúde, redimensiona o escopo das iniciativas para mudança na formação das profis- sões da saúde, gera demanda de novas formações, articula-se com a formação dos trabalhadores já inseridos em serviços e em outras instâncias do sistema de saúde, põe em conexão cotidiana a formação e o exercício profissional na saúde e, sobretudo, supera a antiga concepção de que aos trabalhadores pode caber a designação de "recursos humanos". Essa dis- tensão não apenas traz avanços na formulação do campo da

19. 2761 RICARDO BURC CECCIM & ALCINDO ANTÔNIO FERLA Educação em Ciências da Saúde, como reivindica da gestão setorial da educação e da saúde outro e especial compromis- so com a formação e o desenvolvimento profissional. Embora o amadurecimento das lutas por saúde no Brasil tenha levado ao Sistema Único de Saúde (uma conquista), o prinópio da universalização, a diretriz da integralidade e o objetivo da equidade ainda representam bandeiras de luta (desejo de conquista). O lugar da educação não é dizer isto, mas coproduzir essa conquista. Referências 1. Foucault. M. Microfísica do poder. 10.' ed. Rio de Janeiro: Graal, 1992. 2. Luz, M. T. Natural, racional, social: razão médica e racionalidade científica moderna. 2.' ed. rev. São Paulo: Hucitec, 2004. 3. Marsiglia, R. G. Relação ensino/serviços: dez anos de integração docente-assistencial no Brasil. São Paulo: Hucitec, 1995. 4. Arouca, S. O dilema preuenuvista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. 5. Merhy, E. E.; Cecílio, L. C. O. & Nogueira Filho, R. C. Por um modelo tecnoassistencial da política de saúde em defesa da vida: contri- buição para as conferências de saúde. Saúde Debate. 1991, 17 (33): 83-9. 6. Ceccim, R. B. Invenção da saúde coletiva e do controle social em saúde no Brasil: nova educação na saúde e novos contornos e potenciali- dades à cidadania. REU (Sorocaba). 2007, 33 (1): 29-48. 7. Batista, N. A. & Batista, S. H. (orgs.). Decência em saúde: temas e experiências. São Paulo: Senac, 2004. 8. Marins, J. J. N.; Rego, S. T. A.; Larnpert, J. B. & Araújo, J. G. C. (orgs.). Educação médica em transformação: instrumen tospara a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, 2004. 9. Batista, . A.; Batista, S. H. & Abdala, I. G. (orgs.). Ensino em saúde: vivendo conceitos e práticas. São Paulo: Arte & Ciência, 2005. 10. Pinheiro, R.; Ceccim, R. B.& Mattos, R.A. (orgs.). Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2006. 11. Feria, A. A. Clínica em movimento: cartografia do cuidado em saúde. Caxias do Sul: Educs, 2007.

20. UM EIXO PARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: O ENSINO E O TRABALIIO I 277 12. Ceccim, R. B. & Feria, A. A. Educação e saúde: ensino e cidadania como travessia de fronteiras. TrabEduc Saúde. 2009, 6 (3): 443-56. 13. Ceccim, R. B. Equipe de saúde: a perspectiva entredisdplinar na produção dos atos terapêuticas. In: Pinheiro, R. & Mattos, R. A. (orgs). Cuidado: as fronteiras da integralidade. 2 ed. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005, pp.259-78. 14. Ceccim, R. B. Onde se lê "recursos humanos da saúde", leia-se "coletivos organizados de produção da saúde": desafios para a educação. In: Pinheiro, R. & Mattos, R. A. Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipe e espaçospúblicos. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005. pp.161-80. 15. Ceccim, R. B. & Carvalho, Y.M. Ensino da saúde como projeto da integralidade: a educação dos profissionais de saúde no SUS. In: Pi- nheiro, R.; Ceccim, R. B. & Mattos, R. A. (orgs.). Ensinar saúde: a integra- /idade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2006, pp. 69-92. 16. Ceccim, R. B. & Carvalho, Y.M. Formação e educação permanente em saúde: aprendizados com a saúde coletiva. In: Campos, G. W. S.; Minayo, M. C. S.;Akerman, M.; Drumond Iúnior, M. & Carvalho, Y.M. (orgs.). Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 2006, pp.149-82. 17. Ceccim, R. B.;Armani, T. B.;Oliveira, D. L. L. C.; Bilibio, L. F.S.; Moraes, M. & Santos, N. M. D. Imaginários da formação em saúde no Brasil e os horizontes da regulação em saúde suplementar. Ciênc Saúde Coletiva. 2008,13 (5): 1567-78. 18. Ceccim, R. B. & Feuerwerker, L. C. M. Mudança na graduação das profissões de saúde sob o eixo da integral idade. Cad Saúde Pública. 2004,20 (5): 1400-10. 19. Ceccim, R. B.& Merhy, E. E. Um agir micropolítico e pedagógi- co intenso: a humanização entre laços e perspectivas. intetiace Comun Saúde Educ. 2009,13 (supU): 531-42. 20. Ceccim, R. B. & Feria, A. A. Linha de cuidado: a imagem da mandala na gestão em "rede de práticas cuidadoras" para uma outra educação dos profissionais de saúde. In: Pinheiro, R.& Mattos, R.A. (orgs.). Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e participação na saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2006, pp. 165-84.

Abertura de um eixo reflexivo para a educação da saúde o ensino e o trabalho

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