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DISCIPLINA OPTATIVA: DIAGNÓSTICO POR IMAGEM MEIOS DE CONTRASTE EM IMAGEM CAIO VINÍCIUS DE CASTRO FERNANDO MORELLI KÁTIA SANTANA PATRÍCIA UENO SUHEYLA PEREIRA
HISTÓRICO 1895: Roentgen: descoberta dos raios-x  Séc XX: radiologia surge como  especialidade médica  1927: uso de meios de contraste  Depois 2ª Guerra: US e RM -> boom tecnológico
INTRODUÇÃO Meios de contraste: compostos que interagem com os tecidos humanos aumentando a sensibilidade da técnica radiológica 1927:injeção endovenosa de um composto radiopaco que permitia a visualização da rede venosa pela aplicação do raio-X  Acréscimo que o constraste pode  trazer ao diagnóstico  Reações adversas  X
MEIOS DE CONTRASTE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
GADOLÍNIO Jean-Charles Galissard de Marignac   Paul-Emile Lecoq de Boisbaudran Séc XIX: descoberta Classificação: elemento de terra-raro, série dos lantanídeos, altamente magnético Propriedades físico-químicas possibilitam ampla utilização na tecnologia moderna: meio base para contraste radiológico
GADOLÍNIO Séc XX: ação paramagnética de íons Íon de gadolínio (Gd3+): maior influência sobre o tempo de relaxação do próton: ↓ TR: realce da imagem na RM  Substância que possui elétrons  desemparelhados e que, quando  expostos ao campo magnético externo,  se alinham e promovem aumento na  intensidade do campo magnético
Gadolínio - Toxicidade Íons livres: tóxicos para o organismo humano  Complexos de gadolínio a partir de quelatos estáveis : ác etilenodiaminotetracético (EDTA)                                    ác dietilenotriaminopentacético (DTPA) Efetividade?
WEINMANN ET AL,  1984
Gd-DTPA  Introduzido na clínica nos anos 80  Utilizado até os dias de hoje Comercializado como Magnevistan® ou Magnevist® Solução injetável somente por via intravenosa podendo ser usado tanto no adulto quanto na criança.
Farmacocinética Dose-dependente Distribuição: difunde-se rapidamente no meio extracelular não passando pela barreira hematencefálica intacta, bem como a hemotesticular.  Meia-vida: de aproximadamente 90 minutos, similar a velocidade de eliminação renal. Metabolismo: Não há dissociação iônica do composto nem mesmo degradação metabólica por via hepática ou outras. Eliminação: O fármaco é eliminado predominantemente por via renal em sua forma inalterada
Farmacodinâmica Contraste paramagnético usado para o realce da imagem em ressonância magnética. Isso se deve a propriedade de diminuir o tempo de relaxação dos prótons fazendo com a intensidade do sinal captado seja aumentado e tão logo apresente maior brilho/densidade na imagem.  A substância não apresenta qualquer ligação específica às proteínas tampouco inibição enzimática. Assim não ativa o sistema complemento tendo, teoricamente, um baixo potencial para reações anafiláticas
Contra-indicações/Interações Insuficiência renal crônica Não há relatos de interações com outros medicamentos
Precauções Hipersensibilidade Gravidez Lactação  Reações adversas Intensidade leve a moderada e de natureza transitória  Náuseas, vômitos, cefaléias, vertigens e reações no local da injeção  Pacientes com insuficiência renal: reações tardias Fibrose nefrogênica sistêmica
Fibrose nefrogênica sistêmica (FNS) Doença que causa fibrose na pele e em vários componentes internos – pulmão, pleura, pericárdio, miocárdio, rins, músculos, entre outros. Muito grave, sem tratamento. 1997: reconhecida 2000: descrição na literatura  até 2007: mais de 200 casos
FNS - Fisiopatologia Exposição de pacientes com insuficiência renal ao meio de contraste a base de gadolínio
FNS – Sinais e sintomas Endurecimento e espessamento da pele Hiperpigmentação músculo-cutânea Pápulas e nódulos subcutâneos A pele é frequentemente brilhante, dura ao toque e com aspecto de “pele de laranja”  Extremidade e tronco são os dois locais mais comumente envolvidos
Diretrizes – uso do Gadolínio Paciente com grau 1, 2 e 3 de IRC: utilização do gadolínio válida IRC grau 4 e 5, IRA: principais grupos de risco  ->EUA: contra-indica              ->UE: aceita compostos macrocíclios
Uso do Gadolínio Estudo detalhado na relação risco/benefício antes de tomar decisão de qual normativa seguir com o propósito de não expor o paciente a riscos iminentes da doença
MEIOS DE CONTRASTE TOMOGRAFIA
Criação do contraste entre estruturas Duas das características das estruturas anatômicas relevantes na criação de contraste podem ser alterados artificialmente:               -a sua densidade               -o seu número atômico médio.  O número atômico médio de uma estrutura oca (vaso sanguíneo) pode ser aumentado preenchendo esta cavidade com um líquido que apresente um número atômico médio muito superior ao do sangue Contraste Iodado (CI)
Contrastes Iodados Soluções ou suspensões de substâncias não tóxicas que contêm uma proporção significativa de elementos de elevado número atômico (Iodo) Hidrossolúveis
Contrastes Iodados PCI: não são metabolizadas  Principal via de eliminação: renal (99 %) Não há reabsorção tubular Apenas 1% do CI apresenta excreção extra-renal (biliar, lacrimal, sudorípara) Insuficiência renal grave:> expressão da eliminação hepática (biliar e intestinal)
Nefrotoxicidade induzida pelo contraste (NIC) Elevação da creatinina sérica superior a 25 % do valor base ou 0,5 mg/dl nos três dias seguintes à administração de contraste  Incidência NIC              -é reduzida em doentes com função renal normal (<1 %)             -elevada em doentes com insuficiência renal pré-existente (superior a 10 %), principalmente em doentes com nefropatia diabética (uso de metformina)
NIC - Fisiopatologia Moléculas do CI filtradas no glomérulo não são sujeitas a reabsorção tubular  Cria-se um gradiente osmótico irregular (maior osmolaridade no túbulo renal) Reabsorção de água e sódio nos túbulos renais impedida ↑ pressão intra-tubular estimula o mecanismo de feedback tubulo-glomerular:                    vasoconstrição das arteríolas aferentes                                              ↓ diminuição da taxa de filtração glomerular e isquemia medular Diminuição da perfusão renal ocorre também devido à libertação de mediadores endógenos vasoativos (endotelina e adenosina) e por diminuição da produção intrarenal de vasodilatadores (óxido nítrico e prostaciclina).  Acúmulo Metformina: Acidose lática grave
Reações anafiláticas - CI Reações anafilactóides:            - não envolvem IgE            - sensibilização prévia não é necessária            -não ocorrem de forma consistente num dado paciente
MEIOS DE CONTRASTE ULTRASSONOGRAFIA
US A diferença máxima de impedância ocorre quando há uma comparação de ar com tecido Agentes de contraste em US são bolhas de gás estáveis-> aumentam sensivelmente a ecogenicidade de um tecido. Impedância: medida do  impedimento ou oposição Ecogenicidade: o quanto que um tecido deixa passar ou reflete as ondas sonoras do ultrassom, comparado com tecidos e órgãos próximos
US - microbolhas Refletores para as ondas US que estão no compartimento vascular.  Meia-vida: curta Segurança: comprovada por diversos estudos
US - microbolhas Cápsula de albumina envolvendo o gás prefluoropropano Cápsula fosfolipídica envolvendo o gás prefluoropropano Lípidio (ácido palmítico) envolvendo ar Cápsula fosfolipídica envolvendo gas hexafluoreto de enxofre Polímero biodegradável envolvendo nitrogênio
Reações adversas
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Meios de contraste

  • 1. DISCIPLINA OPTATIVA: DIAGNÓSTICO POR IMAGEM MEIOS DE CONTRASTE EM IMAGEM CAIO VINÍCIUS DE CASTRO FERNANDO MORELLI KÁTIA SANTANA PATRÍCIA UENO SUHEYLA PEREIRA
  • 2. HISTÓRICO 1895: Roentgen: descoberta dos raios-x Séc XX: radiologia surge como especialidade médica 1927: uso de meios de contraste Depois 2ª Guerra: US e RM -> boom tecnológico
  • 3. INTRODUÇÃO Meios de contraste: compostos que interagem com os tecidos humanos aumentando a sensibilidade da técnica radiológica 1927:injeção endovenosa de um composto radiopaco que permitia a visualização da rede venosa pela aplicação do raio-X Acréscimo que o constraste pode trazer ao diagnóstico Reações adversas X
  • 4. MEIOS DE CONTRASTE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
  • 5. GADOLÍNIO Jean-Charles Galissard de Marignac Paul-Emile Lecoq de Boisbaudran Séc XIX: descoberta Classificação: elemento de terra-raro, série dos lantanídeos, altamente magnético Propriedades físico-químicas possibilitam ampla utilização na tecnologia moderna: meio base para contraste radiológico
  • 6. GADOLÍNIO Séc XX: ação paramagnética de íons Íon de gadolínio (Gd3+): maior influência sobre o tempo de relaxação do próton: ↓ TR: realce da imagem na RM Substância que possui elétrons desemparelhados e que, quando expostos ao campo magnético externo, se alinham e promovem aumento na intensidade do campo magnético
  • 7. Gadolínio - Toxicidade Íons livres: tóxicos para o organismo humano Complexos de gadolínio a partir de quelatos estáveis : ác etilenodiaminotetracético (EDTA) ác dietilenotriaminopentacético (DTPA) Efetividade?
  • 9. Gd-DTPA Introduzido na clínica nos anos 80 Utilizado até os dias de hoje Comercializado como Magnevistan® ou Magnevist® Solução injetável somente por via intravenosa podendo ser usado tanto no adulto quanto na criança.
  • 10. Farmacocinética Dose-dependente Distribuição: difunde-se rapidamente no meio extracelular não passando pela barreira hematencefálica intacta, bem como a hemotesticular. Meia-vida: de aproximadamente 90 minutos, similar a velocidade de eliminação renal. Metabolismo: Não há dissociação iônica do composto nem mesmo degradação metabólica por via hepática ou outras. Eliminação: O fármaco é eliminado predominantemente por via renal em sua forma inalterada
  • 11. Farmacodinâmica Contraste paramagnético usado para o realce da imagem em ressonância magnética. Isso se deve a propriedade de diminuir o tempo de relaxação dos prótons fazendo com a intensidade do sinal captado seja aumentado e tão logo apresente maior brilho/densidade na imagem. A substância não apresenta qualquer ligação específica às proteínas tampouco inibição enzimática. Assim não ativa o sistema complemento tendo, teoricamente, um baixo potencial para reações anafiláticas
  • 12. Contra-indicações/Interações Insuficiência renal crônica Não há relatos de interações com outros medicamentos
  • 13. Precauções Hipersensibilidade Gravidez Lactação Reações adversas Intensidade leve a moderada e de natureza transitória Náuseas, vômitos, cefaléias, vertigens e reações no local da injeção Pacientes com insuficiência renal: reações tardias Fibrose nefrogênica sistêmica
  • 14. Fibrose nefrogênica sistêmica (FNS) Doença que causa fibrose na pele e em vários componentes internos – pulmão, pleura, pericárdio, miocárdio, rins, músculos, entre outros. Muito grave, sem tratamento. 1997: reconhecida 2000: descrição na literatura até 2007: mais de 200 casos
  • 15. FNS - Fisiopatologia Exposição de pacientes com insuficiência renal ao meio de contraste a base de gadolínio
  • 16. FNS – Sinais e sintomas Endurecimento e espessamento da pele Hiperpigmentação músculo-cutânea Pápulas e nódulos subcutâneos A pele é frequentemente brilhante, dura ao toque e com aspecto de “pele de laranja” Extremidade e tronco são os dois locais mais comumente envolvidos
  • 17. Diretrizes – uso do Gadolínio Paciente com grau 1, 2 e 3 de IRC: utilização do gadolínio válida IRC grau 4 e 5, IRA: principais grupos de risco ->EUA: contra-indica ->UE: aceita compostos macrocíclios
  • 18. Uso do Gadolínio Estudo detalhado na relação risco/benefício antes de tomar decisão de qual normativa seguir com o propósito de não expor o paciente a riscos iminentes da doença
  • 19. MEIOS DE CONTRASTE TOMOGRAFIA
  • 20. Criação do contraste entre estruturas Duas das características das estruturas anatômicas relevantes na criação de contraste podem ser alterados artificialmente: -a sua densidade -o seu número atômico médio. O número atômico médio de uma estrutura oca (vaso sanguíneo) pode ser aumentado preenchendo esta cavidade com um líquido que apresente um número atômico médio muito superior ao do sangue Contraste Iodado (CI)
  • 21. Contrastes Iodados Soluções ou suspensões de substâncias não tóxicas que contêm uma proporção significativa de elementos de elevado número atômico (Iodo) Hidrossolúveis
  • 22. Contrastes Iodados PCI: não são metabolizadas Principal via de eliminação: renal (99 %) Não há reabsorção tubular Apenas 1% do CI apresenta excreção extra-renal (biliar, lacrimal, sudorípara) Insuficiência renal grave:> expressão da eliminação hepática (biliar e intestinal)
  • 23. Nefrotoxicidade induzida pelo contraste (NIC) Elevação da creatinina sérica superior a 25 % do valor base ou 0,5 mg/dl nos três dias seguintes à administração de contraste Incidência NIC -é reduzida em doentes com função renal normal (<1 %) -elevada em doentes com insuficiência renal pré-existente (superior a 10 %), principalmente em doentes com nefropatia diabética (uso de metformina)
  • 24. NIC - Fisiopatologia Moléculas do CI filtradas no glomérulo não são sujeitas a reabsorção tubular Cria-se um gradiente osmótico irregular (maior osmolaridade no túbulo renal) Reabsorção de água e sódio nos túbulos renais impedida ↑ pressão intra-tubular estimula o mecanismo de feedback tubulo-glomerular: vasoconstrição das arteríolas aferentes ↓ diminuição da taxa de filtração glomerular e isquemia medular Diminuição da perfusão renal ocorre também devido à libertação de mediadores endógenos vasoativos (endotelina e adenosina) e por diminuição da produção intrarenal de vasodilatadores (óxido nítrico e prostaciclina). Acúmulo Metformina: Acidose lática grave
  • 25. Reações anafiláticas - CI Reações anafilactóides: - não envolvem IgE - sensibilização prévia não é necessária -não ocorrem de forma consistente num dado paciente
  • 26. MEIOS DE CONTRASTE ULTRASSONOGRAFIA
  • 27. US A diferença máxima de impedância ocorre quando há uma comparação de ar com tecido Agentes de contraste em US são bolhas de gás estáveis-> aumentam sensivelmente a ecogenicidade de um tecido. Impedância: medida do impedimento ou oposição Ecogenicidade: o quanto que um tecido deixa passar ou reflete as ondas sonoras do ultrassom, comparado com tecidos e órgãos próximos
  • 28. US - microbolhas Refletores para as ondas US que estão no compartimento vascular. Meia-vida: curta Segurança: comprovada por diversos estudos
  • 29. US - microbolhas Cápsula de albumina envolvendo o gás prefluoropropano Cápsula fosfolipídica envolvendo o gás prefluoropropano Lípidio (ácido palmítico) envolvendo ar Cápsula fosfolipídica envolvendo gas hexafluoreto de enxofre Polímero biodegradável envolvendo nitrogênio