Este documento resume as manifestações músculo-esqueléticas mais comuns associadas à diabetes mellitus, abordando sua fisiopatologia, prevalência e abordagem terapêutica. Discute condições como a síndrome da mobilidade articular limitada, tenossinovite dos flexores, doença de Dupuytren, capsulite adesiva do ombro, periartrite do ombro, síndrome do canal cárpico e artropatia neuropática. Também menciona a hiperostose difusa idiopática do esqueleto,

1. Manifestações Músculo-Esqueléticas
da Diabetes mellitus
Sessão Clínica
Interno MGF: Diogo Lima
Orientador: Dr. Manuel Vazquez

2. Sumário
n
Diabetes mellitus (DM)
n
Complicações da DM
n
Manifestações Músculo-esqueléticas:
q
q
q
Mecanismos fisiopatológicos;
Especificidades na DM;
Abordagem terapêutica.

3. Diabetes mellitus
Definição
”desordem metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por uma hiperglicémia
crónica com distúrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas,
resultantes de deficiências na secreção ou acção da insulina, ou de ambas.”
OMS, 2011
Prevalência
Estimada – 12,4% (20-79 anos)
Diagnosticada – 7% (20-79anos)
60-79 anos Estimada – 27,1%
Observatório Nacional para a Diabetes, 2010

4. Diabetes mellitus
Classificação:
Tipo 1 (destruição das células ß → deficiência absoluta de insulina)
– Autoimune
– Idiopática
Tipo 2 (insulinorresistência / deficiência relativa de insulina)
Diabetes Gestacional
Outros tipos específicos
Defeitos genéticos da função da célula b
Defeitos genéticos na acção da insulina
Doenças do pâncreas exócrino
Endocrinopatias
Induzida por fármacos ou químicos
Infecções
Formas pouco comuns de diabetes imunomediada
Outros síndromas genéticos, por vezes, associados com diabetes

5. Diabetes mellitus
Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes:
q
q
Circulares e Normas de Orientação Clínica
Critérios de diagnóstico
“1. O diagnóstico de diabetes é feito com base nos seguintes parâmetros e valores para plasma venoso na
população em geral:
a) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l); ou
b) Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l); ou
c) Glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral
(PTGO) com 75g de glicose; ou
d) Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%.
2. O diagnóstico de diabetes numa pessoa assintomática não deve ser realizado na base de um único valor
anormal de glicemia de jejum ou de HbA1c, devendo ser confirmado numa segunda análise, após uma a
duas semanas.”
Norma DGS Nº001/2011
*) AGJ: ≥ 110-125mg/dL; TDG: PTGO ≥140-199 mg/dL

6. Diabetes mellitus
n
Poliúria, Polifagia, polidipsia
q
q
q
n
visão turva
perda de peso/emagrecimento
…
Assimptomáticos
q
ECD laboratoriais
▲Exposição prolongada à hiperglicémia ▲
Complicações

7. DM & Sínd. Metabólica
Anomalia da regulação da glicose
≥110mg/dL
diabetes/ou sob terapêutica para a DM
Hipertensão Arterial / Tensão arterial elevada
≥ 135-80 mmHg
≥3
Hipertrigliciridémia
Elevação dos triglicéridos plasmáticos ≥ 150 mg/dL
Dislipidémia
Diminuição do colesterol HDL (♂< 40 mg/dL; ♀<50 mg/dL)
Obesidade
Perímetro abdominal - ♂≥102cm ♀≥88cm
Obesidade central - razão cintura/anca (♂ > 0.90; ♀ > 0,85)
IMC > 30 Kgm-2,
OUTROS
Microalbuminúria
Hiperuricémia,
Alterações na coagulação,
↑ PAI-1

8. DM - Complicações
n
Angiopatia: Micro & Macro
q
n
n
& eventos adversos Major
Neuropatia: Periférica & Autonómica
Nefropatia
Retinopatia
Úlceras→ amputação
Disfunção eréctil e/ou sexual
Importante FR: . D. cardiovascular
. D. vascular periférica
. D. cerebrovascular
n
Músculo-Esqueléticas
q
q
Associação epidemiológica
Interacção/sobreposição fisiopatológica

9. DM – Complicações, Fisiopatologia
n
Hiperglicémia
Produtos finais de glicação avançada (AGE)
n
Alterações Colagénio – alterações qualitativas e quantitativas
n
das macromoléculas estruturais da matriz extracelular
n
↑ Espécies reactivas de oxigénio
n
Processo inflamatório!

10. DM – Complicações músculo-esqueléticas
Pat. que ocorrem mais frequentemente na DM
Síndrome da Mobilidade Articular Limitada (SMAL)– Quiroatropatia
Tenossinovite estenosante dos flexores
Doença de Dupuytren
Capsulite adesiva do ombro(CAO)
Periatrite calcificante do ombro
Síndrome do Canal Cárpico (SCC)
Artropatia neuropática
Pat. que partilham como factores de risco a DM e Sind. Metabólico
Hiperostose Difusa Idiopática do Esqueleto (DISH)
Gota
Doença de Deposição de Cristais de Pirofosfato de Cálcio (DDCPPC)
Osteoartrose (OA)
Patologia exclusivamente observada na DM:
Enfarte Muscular Diabético

11. Sínd. Mobilidade Articular Limitada
Clínica:
+++: mão (quiroartopatia)
Diminuição da amplitude articular
Alteração da pele: espessa e rígida.
“espessada”; “lisa e brilhante”;
++: superfícies extensoras
++: peq. Articulações
“table top sign” e Sinal de prece
Perda da amplitude articular pela mobilização passiva (MCF e IFP)
Atingimento bilateral

12. S. Limitação Mobilidade Articular
Classificação:
Sem Limitação
- achados equívocos ou unilaterais
Ligeira limitação
- restrita às MCF ou 1-2 IF ou 1 gd art (Bilat)
Moderada limitação
- ≥ 3 IF
Grave limitação
- Moderada + envolvimento da coluna cervical ou deformação da
mão em repouso
Rosenbloom, 1981

13. SMAL & DM
Prevalência:
DM 1- 30-58%
DM 2- 45-76%
sem DM – 4-20%
DM+SMAL: ++ Retinopatia e nefropatia
DM2+SMAL: risco ↑3-4x D. Macrovascular

14. SMLA
Terapeutica
1ª linha: AINE+MFR
▲Sorbinil (inibidor da Aldolase redutase) ▲

15. Tenossinovite dos Flexores
Clínica:
++: Dedo gatilho
++
- : 1º→3º→4º dedos
+++: flexão
Prevalência:
DM- 5%-36%
Sem DM- 2%
*) DM vs sDM: ++ múltiplos dedos envolvidos
TT: Modificação actividade – eliminação de factores de risco
AINE
Infiltração Corticóide
Libertação cirúrgica (++ com envolvimento digital múltiplo)

16. Doença de Dupuytren
Clínica:
Espessamento da fascia palmar;
Nódulos (palmares, digitais)
Contractura em flexão dos dedos, sem dor
DM: ++ 3º e 4º (vs 4º e 5º nos S DM)
Prevalência:
DM- 16-42%
♂>♀ (Vs DM)
DM e DD: associação retinopatia diabética
TT:
Infil. Corticoides
Aponevrectomia por agulha percutânea
Cirurgia
Coleganase do Clostridium histolyticum (€€!!!) – até 3 injecções

17. Patologia do Ombro
Capsulite adesiva do ombro
Periartrite do ombro

18. Capsulite adesiva do ombro (CAO)
Clínica:
Restrição progressiva da amplitude articular em tds os planos (++-abdução e rotação
externa) - frozen shoulder
Evolução típica: Dor → espessamento /retracção→ recuperação
Redução da interlinha: cápsula ↑Fibroblastos (e miofibroblastos) / fibrose e retracção
Prevalência:
DM- 10-29%
Sem DM- 2-6%
++ idade e duração da doença
DM e CAO: associação neuropatia autonómica (DM1/2) e D. coronária (DM1)
TT:
Fase dor:
Fase adesiva:
Anlalgésicos/AINE; infilt. Articular Corticóides;
Fisio-programa de alongamentos;
Cirurgia-artroscopia (libertação; ++DM);
Manipulação sob anestesia

19. Periartirte calcificante do ombro
Clínica:
Dor
+/- calcificação dos tendões da coifa dos rotadores
Prevalência:
DM- 32%
Sem DM- 10%
++ idade e duração da doença
Apenas 32,4% dos 32% de DM com PCO eram sintomáticos.
Coexistência de PCO e CAO.
TT: AINES/Inf. Corticóides

20. Síndrome do Canal Cárpico
Clínica:
Dor, Parestesias
Bilateralidade e envolvimento do cubital
Phalen e Tinel
Prevalência:
++ idade e duração da doença
FR: ♀; obesidade; idade 41-60anos; DM (++bilateral)
TT:
Infilt. Corticóides
Cirurgia
(! Menor resposta!!! – Patologia intrínseca/neuropatia?)

21. Osteoartopatia neuropática
Clínica:
Artropatia de Charcot
Doença articular: processo inflamtório, com fractura, luxação, reabsorção óssea e deformação.
+→-: TMT, MTF, TT
Úlceras
Prevalência:
DM- 0,15%
Fisiopatologia:
I) neurotraumatismo
II) neurovascular – neuropatia autonómica - hiperémia
III) ↑citocinas proinflamatórias – activação osteoclastos
ECD: Radiografia+/- RMN; Cintigrafia para DD com uma osteomielite.
TT:
Conservador- imobilização e descarga
Cirurgia

22. DISH
Clínica:
++: Coluna vertebral → ++: torácica
Envolvimento articular periférico
Criétrios de Resnick
Prevalência:
DM- 13-40%
Sem DM- ♀-2,2%; ♂-3,5% (≥40anos)
++ idade e duração da doença
Fisiopatologia:
DM/Obesidade - Hiperinsulinismo→desenvolvimento hiperostose vertebral
TT:
Analgésicos+calor+exercício (alongamentos, mobilização articular e força)
AINES (crises dolorosas); Corticóides (entesis)
Controlo dos Factores de Risco.

23. Gota
Clínica:
Doença crónica de evolução por crises
Confirmação por observação de cristais no líquido articular
Prevalência:
Associação comprovada à Sind. Metabólica
Associação provável à DM e Hiperinsulinismo
TT:
analgésicos/AINES + colchicina
Alopurinol

24. DDCPPC
Clínica:
Sintomático – diferentes formas de artrite aguda e crónica
Assimptomatico
DM e DDCPPC: ++ aumento da prevalência com a idade em ambas
TT:
Analgésicos/AINES +/- colchicina
Corticóides

25. Osteoartrose
n
Obesidade – Factor de Risco para o desenvolvimento de
Osteoartrose
n
AGE-fisipatologia “in vitro”
Adipocinas (leptina)
n
n
n
Terap. Farmacológica (interacções)
Cirurgia

26. Enfarte Muscular
Clínica:
mialgia e edema local
massa palpável (34-44% dos casos)
+++: coxa e região gemelar
D-Dímeros negativos
RMN: T1- edema isointenso
T2- edema difuso hiperintenso
+++: microangiopatia
TT:
Terap. Anti-agregante
Anti-inflamatórios

27. n
Outras:
q
q
q
q
Artrites infecciosas
Artrite Reumatóide
Osteopénia e osteoporose
Sarcopénia

28. Considerações Finais
n
A DM está a associada a uma grande variedade de
manifestações ME – no entanto esta é suportada na maioria por
dados epidemiológicos;
n
A patologia da mão e ombro são as que ocorrem com maior
frequência na DM;
n
O doente com DM apresenta um risco superior de infecção e
menor capacidade de cicatrização;
n
Maior risco de interacções medicamentosas e de
descompensação da DM pela terapêutica “de novo”;

29. Experiência Estágio em CSS
n
Estágio Complementar Opcional Reumatologia
n
Estágio Complementar Opcional Endocrinologia

30. O papel da MGF e dos CSP
n
n
n
n
Prevenção - 1ª / 2ª/ 3ª
Abordagem holística e no seu contexto
Abordagem familiar
Experiência Clínica:
n
n
Sessão Conjunta & rastreio pé diabético
Soluções para o seguimento do doente com DM