Este documento discute a importância da história clínica detalhada e do exame físico completo para pacientes críticos internados em unidades de terapia intensiva. Realizar uma anamnese detalhada e exame físico ordenado permite compreender melhor o diagnóstico e o tratamento do paciente, mesmo quando não é possível comunicar-se diretamente com ele.
Bitácora de la cátedra de Historia de las Artes del Movimiento, de la Licenciatura en Crítica de Artes de la Universidad Nacional de las Artes (Buenos Aires - Argentina)
Este documento discute a teoria da subcultura e como ela pode ser aplicada para entender os pandilleros. A subcultura é uma subdivisão da cultura nacional que resulta de fatores sociais como classe social, origem étnica e valores. Pandilhas como Los Arañas e Los Ciudadelos desenvolveram suas próprias normas e valores centrados na violência como forma de rebelião contra a autoridade.
Redes, colectivos, articulaciones y organizaciones de Derechos Humanos plantean al Gobierno la creación de un mecanismo de implementación de las recomendaciones del informe para ejecutar las recomendaciones del Grupo Internacional de Expertos Independientes (GIEI) realizadas en el informe presentado el 17 de agosto pasado.
Este documento discute a importância de desenvolver um orçamento detalhado de produção que requer planos definidos sobre requisitos de materiais, mão de obra e capacidade da planta, além de políticas de inventário flexíveis. O orçamento de produção estima o custo total de fabricar a quantidade de produtos planejados para venda e estoque, considerando custos de matérias-primas, transformação e recursos. É necessário determinar as necessidades totais de produção para cada tipo de produto e capacidade de trabalho da empresa.
EFECTO DE LA COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL INTERNA SOBRE EL CLIMA LABORAL EN LO...Johana Guevara Tantalean
La eficacia del clima laboral se encuentra relacionada con el sistema comunicativo de los directivos, el comportamiento de los trabajadores, el modo de trabajar y relacionarse con los empleadores, originara un adecuado clima laboral. Asimismo, la comunicación interna influye en el clima laboral de manera positiva, puesto que, si la comunicación se logra de forma correcta, se obtendrá una mejora continua, proporcionando la retroalimentación adecuada dentro de la empresa.
Este documento discute a arquitetura moderna em Xangai, China. Apresenta como Xangai possui tecnologias avançadas em materiais como vidro, aço e pedra, permitindo projetos arquitetônicos inovadores. Também descreve sistemas construtivos com módulos pré-fabricados e o uso de pilotes para fundações em grandes edifícios.
Este documento discute políticas de segurança da informação e aspectos físicos de segurança em sistemas de informação. Ele lista elementos-chave de políticas de segurança como identificação, acesso e gerenciamento de riscos. Também descreve fatores de risco relacionados a fraude e roubo de ativos. Finalmente, discute medidas físicas para proteger recursos e informações confidenciais de uma organização.
El documento analiza la evolución del terrorismo en Colombia después del 11 de septiembre. Indica que el terrorismo ya no es más que un síntoma del fenómeno creciente de las mafias, que buscan eliminar o reemplazar al poder formal para avanzar sus objetivos a través de una variedad de actividades ilícitas e incluyendo nuevas amenazas como el narcotráfico. El estado actual no tiene la capacidad institucional para enfrentar este fenómeno debido a limitaciones presupuestarias.
Bitácora de la cátedra de Historia de las Artes del Movimiento, de la Licenciatura en Crítica de Artes de la Universidad Nacional de las Artes (Buenos Aires - Argentina)
Este documento discute a teoria da subcultura e como ela pode ser aplicada para entender os pandilleros. A subcultura é uma subdivisão da cultura nacional que resulta de fatores sociais como classe social, origem étnica e valores. Pandilhas como Los Arañas e Los Ciudadelos desenvolveram suas próprias normas e valores centrados na violência como forma de rebelião contra a autoridade.
Redes, colectivos, articulaciones y organizaciones de Derechos Humanos plantean al Gobierno la creación de un mecanismo de implementación de las recomendaciones del informe para ejecutar las recomendaciones del Grupo Internacional de Expertos Independientes (GIEI) realizadas en el informe presentado el 17 de agosto pasado.
Este documento discute a importância de desenvolver um orçamento detalhado de produção que requer planos definidos sobre requisitos de materiais, mão de obra e capacidade da planta, além de políticas de inventário flexíveis. O orçamento de produção estima o custo total de fabricar a quantidade de produtos planejados para venda e estoque, considerando custos de matérias-primas, transformação e recursos. É necessário determinar as necessidades totais de produção para cada tipo de produto e capacidade de trabalho da empresa.
EFECTO DE LA COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL INTERNA SOBRE EL CLIMA LABORAL EN LO...Johana Guevara Tantalean
La eficacia del clima laboral se encuentra relacionada con el sistema comunicativo de los directivos, el comportamiento de los trabajadores, el modo de trabajar y relacionarse con los empleadores, originara un adecuado clima laboral. Asimismo, la comunicación interna influye en el clima laboral de manera positiva, puesto que, si la comunicación se logra de forma correcta, se obtendrá una mejora continua, proporcionando la retroalimentación adecuada dentro de la empresa.
Este documento discute a arquitetura moderna em Xangai, China. Apresenta como Xangai possui tecnologias avançadas em materiais como vidro, aço e pedra, permitindo projetos arquitetônicos inovadores. Também descreve sistemas construtivos com módulos pré-fabricados e o uso de pilotes para fundações em grandes edifícios.
Este documento discute políticas de segurança da informação e aspectos físicos de segurança em sistemas de informação. Ele lista elementos-chave de políticas de segurança como identificação, acesso e gerenciamento de riscos. Também descreve fatores de risco relacionados a fraude e roubo de ativos. Finalmente, discute medidas físicas para proteger recursos e informações confidenciais de uma organização.
El documento analiza la evolución del terrorismo en Colombia después del 11 de septiembre. Indica que el terrorismo ya no es más que un síntoma del fenómeno creciente de las mafias, que buscan eliminar o reemplazar al poder formal para avanzar sus objetivos a través de una variedad de actividades ilícitas e incluyendo nuevas amenazas como el narcotráfico. El estado actual no tiene la capacidad institucional para enfrentar este fenómeno debido a limitaciones presupuestarias.
Este documento trata sobre robótica e inclui três tópicos principais: 1) A robótica colombiana e seus avanços no país, 2) Como robôs estão sendo usados para assessorar investidores bancários, 3) Os países que lideram pesquisas sobre projetos de robótica, incluindo Japão, EUA, Coreia do Sul, Inglaterra.
Este documento descreve os produtos ecológicos de mobiliário dobrável da empresa Cardboard Furniture and Projects. A empresa cria móveis de design atraente feitos de cartão rígido e reciclável chamado Re-board, que é considerado o cartão mais resistente e ecológico do mercado. Os móveis são multifuncionais, personalizáveis e transportáveis, além de serem 100% ecológicos e certificados.
Habilidades Directivas Palma de MallorcaVictor Peña
Este documento descreve um curso de habilidades diretivas oferecido pela Coaching para a Excelência. O curso tem como objetivo desenvolver habilidades como autoconsciência, autodomínio, criatividade e comprometimento nos participantes. O programa inclui vários módulos focados em análise de comportamento, trabalho em equipe, liderança, inovação e desenvolvimento pessoal.
Este documento narra la historia de superación de Luis, un niño ecuatoriano que creció en la pobreza y logró convertirse en un estudiante universitario a pesar de las dificultades económicas y de salud que enfrentó, como la escoliosis. Luis demostró gran esfuerzo, valentía y apoyo familiar para cumplir sus metas educativas a pesar de las adversidades.
Programa superior talenthia barcelona, Formación de Habilidades en Barcelona ...Victor Peña
Este documento descreve um curso de habilidades gerenciais oferecido pela Coaching para a Excelência. O curso visa desenvolver habilidades como autoconsciência, autodomínio, criatividade e ética por meio de módulos sobre inteligência emocional, análise de comportamento, resolução de conflitos e gestão do tempo. O programa busca capacitar líderes a alcançar resultados de forma mais eficaz e gerar competitividade para as empresas.
Douglas Haig de Pergamino y Sarmiento de Junín empataron 1-1 en un partido de fútbol. El Gobierno exige a los choferes levantar la huelga y amenaza con quitar permisos a empresas de ómnibus si no reanudan los servicios. La huelga continúa a pesar de un aumento salarial del 23% decretado por el Gobierno.
Este documento discute a importância do trabalho de estudantes universitários na prevenção de desastres em sua localidade. O objetivo é mapear áreas de risco físico, social e ambiental para avaliar perigos naturais e antrópicos, elaborar um mapa consolidado de riscos e apresentá-lo às autoridades para auxiliar na redução de desastres locais.
La eficacia del clima laboral se encuentra relacionada con el sistema comunicativo de los directivos, el comportamiento de los trabajadores, el modo de trabajar y relacionarse con los empleadores, originara un adecuado clima laboral. Asimismo, la comunicación interna influye en el clima laboral de manera positiva, puesto que, si la comunicación se logra de forma correcta, se obtendrá una mejora continua, proporcionando la retroalimentación adecuada dentro de la empresa.
¿Ahorrar? Estas inversiones no son aptas para usted...Joaquim Anton
Los bonos convertibles (CoCos) permiten a los bancos captar capital que luego pueden convertir en acciones. Suponen un doble riesgo: si el banco quiebra, son de los últimos en cobrar, y al convertirse, la rentabilidad depende de la cotización. Los derivados y contratos por diferencias (CFDs) son productos financieros complejos y arriesgados cuya rentabilidad depende de activos subyacentes como acciones o materias primas. No son adecuados para inversores minoristas por su falta de liquidez
O documento resume um conto de José Saramago sobre um homem que pede ao rei um barco para procurar uma ilha desconhecida. Uma mulher de limpeza esconde-se no barco e ajuda o homem na sua missão. Quando não encontram a ilha, percebem que a ilha desconhecida era na verdade o próprio barco onde viveram juntos.
INVISIBLE PATH FOR VISIBLE NEEDS - Thelma Vilas BoasOdai Mami
Este documento descreve as anotações de diário e notas de projeto de Thelma Vilas Boas durante sua pesquisa em Odate, Japão. Ela colocou cristais em uma casa tradicional para detectar formas sutis de comunicação não-humana e observou como uma idosa interagiu com os cristais, demonstrando seu poder curativo. Thelma então acompanhou a idosa em uma caminhada pela vizinhança, distribuindo cristais para os amigos dela.
El documento proporciona una lista de los ingredientes comúnmente encontrados en los cigarrillos, incluyendo la nicotina, el monóxido de carbono, el alquitrán y varios aditivos como el azúcar, el cacao y la piridina que intensifican los efectos de la nicotina y hacen la experiencia de fumar más atractiva y adictiva.
Este documento discute a Teoria das Restrições e Cuellos de Botella. Explica que os processos só se movem na velocidade do passo mais lento, e que as restrições limitantes devem ser identificadas e exploradas para acelerar o processo completo. Detalha os tipos de restrições, como identificar e resolver os Cuellos de Botella, e os resultados positivos de fazer isso.
Este documento analisa os riscos de saúde e segurança industrial na Lafayette, uma empresa têxtil colombiana. Identifica altas temperaturas em máquinas como termofixadoras e jatos de tinturaria como fator de risco físico, podendo causar desmaios e desidratação nos funcionários expostos. Recomenda medidas preventivas como controle de fontes radiantes, limitação da carga física de trabalho, pausas, climatização, fornecimento de água e equipamentos de proteção.
Este documento discute os aspectos fundamentais da defesa individual no basquetebol, incluindo a posição básica do defensor, os tipos de marcação homem a homem e zona, e exercícios para aprimorar as habilidades defensivas individuais e em equipe.
São catorze textos de opinião a que se junta esta introdução totalizando assim 15 textos que não são mais do que 15 opiniões a propósito destes 15 anos da Kelly Services. Do employer branding aos HR Analytics, da responsabilidade social ao talent supply chain management, da gestão de equipas ao associativismo, do desemprego à tecnologia, do talento à formação, dos principais desafios que se colocam aos RH ao trabalho temporário e do emprego jovem às razões para se viver em Portugal.
Os últimos 15 anos da Kelly Services em Portugal foram extraordinários. Conquistámos naturalmente o nosso espaço neste mercado e hoje em dia somos a referência qualitativa em Portugal. Temos uma estrutura flexível, com uma dinâmica profissional assente num forte espírito de consultoria e que apresenta um portfólio de serviços capaz de responder direta ou indiretamente a toda e qualquer necessidade que os nossos clientes possam ter. Do Recrutamento e Seleção ao Executive Search, do Outsourcing ao Trabalho Temporário e da Formação à Consultoria de RH, estas são as nossas competências. Nos últimos 15 anos procurámos deixar a nossa marca na sociedade civil e alguns dos projetos mais recentes de responsabilidade social que temos alavancado são prova disso mesmo.
10 Passos Iniciais Para Montar um Negocio de Estetica e DepilaçaoLucasFeitosa39
O documento fornece 10 passos iniciais para criar um negócio de depilação e estética em casa, incluindo como fidelizar clientes, a importância da ficha de anamnese, dicas para dividir melhor o estúdio e desenvolver uma atitude positiva nos atendimentos.
O documento descreve os diferentes tipos de gráficos disponíveis no Excel 2007 e como criá-los. Explica que os gráficos permitem representar dados de uma forma visual clara e são úteis para análise. Detalha os passos básicos para a criação de um gráfico no Excel.
Este documento descreve os principais aspectos de sistemas de gestão da qualidade e excelência em organizações. Apresenta modelos como a Norma ISO 9000 e destaca a importância da gestão estratégica, da melhoria contínua dos processos e da satisfação dos clientes.
1) El documento describe las consideraciones generales de la neuropsicología del autismo, incluyendo las características persistentes en la comunicación y la interacción social.
2) La evaluación neuropsicológica permite comprender mejor las funciones cerebrales y diseñar intervenciones más ajustadas para personas con autismo.
3) El objetivo es abordar el autismo desde una perspectiva de evaluación y rehabilitación neuropsicológica para reflexionar sobre las capacidades cognitivas y ejecutivas.
Este documento discute a escolha entre uma carreira motivada por dinheiro versus paixão pessoal e como isso pode afetar a felicidade a longo prazo. Embora ganhar dinheiro possa trazer estabilidade financeira inicial, pode levar a insatisfação se não estiver alinhado com nossas paixões. Seguir a paixão pode trazer desafios, mas também realização pessoal e satisfação intrínseca que supera dificuldades financeiras. A felicidade duradoura depende de harmonizar ambos através de um equil
Este documento trata sobre robótica e inclui três tópicos principais: 1) A robótica colombiana e seus avanços no país, 2) Como robôs estão sendo usados para assessorar investidores bancários, 3) Os países que lideram pesquisas sobre projetos de robótica, incluindo Japão, EUA, Coreia do Sul, Inglaterra.
Este documento descreve os produtos ecológicos de mobiliário dobrável da empresa Cardboard Furniture and Projects. A empresa cria móveis de design atraente feitos de cartão rígido e reciclável chamado Re-board, que é considerado o cartão mais resistente e ecológico do mercado. Os móveis são multifuncionais, personalizáveis e transportáveis, além de serem 100% ecológicos e certificados.
Habilidades Directivas Palma de MallorcaVictor Peña
Este documento descreve um curso de habilidades diretivas oferecido pela Coaching para a Excelência. O curso tem como objetivo desenvolver habilidades como autoconsciência, autodomínio, criatividade e comprometimento nos participantes. O programa inclui vários módulos focados em análise de comportamento, trabalho em equipe, liderança, inovação e desenvolvimento pessoal.
Este documento narra la historia de superación de Luis, un niño ecuatoriano que creció en la pobreza y logró convertirse en un estudiante universitario a pesar de las dificultades económicas y de salud que enfrentó, como la escoliosis. Luis demostró gran esfuerzo, valentía y apoyo familiar para cumplir sus metas educativas a pesar de las adversidades.
Programa superior talenthia barcelona, Formación de Habilidades en Barcelona ...Victor Peña
Este documento descreve um curso de habilidades gerenciais oferecido pela Coaching para a Excelência. O curso visa desenvolver habilidades como autoconsciência, autodomínio, criatividade e ética por meio de módulos sobre inteligência emocional, análise de comportamento, resolução de conflitos e gestão do tempo. O programa busca capacitar líderes a alcançar resultados de forma mais eficaz e gerar competitividade para as empresas.
Douglas Haig de Pergamino y Sarmiento de Junín empataron 1-1 en un partido de fútbol. El Gobierno exige a los choferes levantar la huelga y amenaza con quitar permisos a empresas de ómnibus si no reanudan los servicios. La huelga continúa a pesar de un aumento salarial del 23% decretado por el Gobierno.
Este documento discute a importância do trabalho de estudantes universitários na prevenção de desastres em sua localidade. O objetivo é mapear áreas de risco físico, social e ambiental para avaliar perigos naturais e antrópicos, elaborar um mapa consolidado de riscos e apresentá-lo às autoridades para auxiliar na redução de desastres locais.
La eficacia del clima laboral se encuentra relacionada con el sistema comunicativo de los directivos, el comportamiento de los trabajadores, el modo de trabajar y relacionarse con los empleadores, originara un adecuado clima laboral. Asimismo, la comunicación interna influye en el clima laboral de manera positiva, puesto que, si la comunicación se logra de forma correcta, se obtendrá una mejora continua, proporcionando la retroalimentación adecuada dentro de la empresa.
¿Ahorrar? Estas inversiones no son aptas para usted...Joaquim Anton
Los bonos convertibles (CoCos) permiten a los bancos captar capital que luego pueden convertir en acciones. Suponen un doble riesgo: si el banco quiebra, son de los últimos en cobrar, y al convertirse, la rentabilidad depende de la cotización. Los derivados y contratos por diferencias (CFDs) son productos financieros complejos y arriesgados cuya rentabilidad depende de activos subyacentes como acciones o materias primas. No son adecuados para inversores minoristas por su falta de liquidez
O documento resume um conto de José Saramago sobre um homem que pede ao rei um barco para procurar uma ilha desconhecida. Uma mulher de limpeza esconde-se no barco e ajuda o homem na sua missão. Quando não encontram a ilha, percebem que a ilha desconhecida era na verdade o próprio barco onde viveram juntos.
INVISIBLE PATH FOR VISIBLE NEEDS - Thelma Vilas BoasOdai Mami
Este documento descreve as anotações de diário e notas de projeto de Thelma Vilas Boas durante sua pesquisa em Odate, Japão. Ela colocou cristais em uma casa tradicional para detectar formas sutis de comunicação não-humana e observou como uma idosa interagiu com os cristais, demonstrando seu poder curativo. Thelma então acompanhou a idosa em uma caminhada pela vizinhança, distribuindo cristais para os amigos dela.
El documento proporciona una lista de los ingredientes comúnmente encontrados en los cigarrillos, incluyendo la nicotina, el monóxido de carbono, el alquitrán y varios aditivos como el azúcar, el cacao y la piridina que intensifican los efectos de la nicotina y hacen la experiencia de fumar más atractiva y adictiva.
Este documento discute a Teoria das Restrições e Cuellos de Botella. Explica que os processos só se movem na velocidade do passo mais lento, e que as restrições limitantes devem ser identificadas e exploradas para acelerar o processo completo. Detalha os tipos de restrições, como identificar e resolver os Cuellos de Botella, e os resultados positivos de fazer isso.
Este documento analisa os riscos de saúde e segurança industrial na Lafayette, uma empresa têxtil colombiana. Identifica altas temperaturas em máquinas como termofixadoras e jatos de tinturaria como fator de risco físico, podendo causar desmaios e desidratação nos funcionários expostos. Recomenda medidas preventivas como controle de fontes radiantes, limitação da carga física de trabalho, pausas, climatização, fornecimento de água e equipamentos de proteção.
Este documento discute os aspectos fundamentais da defesa individual no basquetebol, incluindo a posição básica do defensor, os tipos de marcação homem a homem e zona, e exercícios para aprimorar as habilidades defensivas individuais e em equipe.
São catorze textos de opinião a que se junta esta introdução totalizando assim 15 textos que não são mais do que 15 opiniões a propósito destes 15 anos da Kelly Services. Do employer branding aos HR Analytics, da responsabilidade social ao talent supply chain management, da gestão de equipas ao associativismo, do desemprego à tecnologia, do talento à formação, dos principais desafios que se colocam aos RH ao trabalho temporário e do emprego jovem às razões para se viver em Portugal.
Os últimos 15 anos da Kelly Services em Portugal foram extraordinários. Conquistámos naturalmente o nosso espaço neste mercado e hoje em dia somos a referência qualitativa em Portugal. Temos uma estrutura flexível, com uma dinâmica profissional assente num forte espírito de consultoria e que apresenta um portfólio de serviços capaz de responder direta ou indiretamente a toda e qualquer necessidade que os nossos clientes possam ter. Do Recrutamento e Seleção ao Executive Search, do Outsourcing ao Trabalho Temporário e da Formação à Consultoria de RH, estas são as nossas competências. Nos últimos 15 anos procurámos deixar a nossa marca na sociedade civil e alguns dos projetos mais recentes de responsabilidade social que temos alavancado são prova disso mesmo.
10 Passos Iniciais Para Montar um Negocio de Estetica e DepilaçaoLucasFeitosa39
O documento fornece 10 passos iniciais para criar um negócio de depilação e estética em casa, incluindo como fidelizar clientes, a importância da ficha de anamnese, dicas para dividir melhor o estúdio e desenvolver uma atitude positiva nos atendimentos.
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Este documento descreve os principais aspectos de sistemas de gestão da qualidade e excelência em organizações. Apresenta modelos como a Norma ISO 9000 e destaca a importância da gestão estratégica, da melhoria contínua dos processos e da satisfação dos clientes.
1) El documento describe las consideraciones generales de la neuropsicología del autismo, incluyendo las características persistentes en la comunicación y la interacción social.
2) La evaluación neuropsicológica permite comprender mejor las funciones cerebrales y diseñar intervenciones más ajustadas para personas con autismo.
3) El objetivo es abordar el autismo desde una perspectiva de evaluación y rehabilitación neuropsicológica para reflexionar sobre las capacidades cognitivas y ejecutivas.
Este documento discute a escolha entre uma carreira motivada por dinheiro versus paixão pessoal e como isso pode afetar a felicidade a longo prazo. Embora ganhar dinheiro possa trazer estabilidade financeira inicial, pode levar a insatisfação se não estiver alinhado com nossas paixões. Seguir a paixão pode trazer desafios, mas também realização pessoal e satisfação intrínseca que supera dificuldades financeiras. A felicidade duradoura depende de harmonizar ambos através de um equil
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Esta cultura se desarrolló en el actual Estado de México entre los años 100 a.C. y 650 d.C. Los teotihuacanos basaron su economía principalmente en la agricultura y complementaron su alimentación con la caza y cría de animales. Su sociedad estaba estratificada y gobernada de forma teocrática, donde los líderes religiosos también ejercían como jefes de estado.
LUSSOCARS TRABAJO PARA LA CLASE QUE TENGOxogilo3990
Lussocars es una empresa dedicada a la venta de autos de lujo de segunda mano en Monaco, Madrid y Barcelona. Se enfocan en seleccionar los mejores modelos de marcas prestigiosas y ofrecer un servicio excepcional al cliente.
Programa superior talenthia, Palma de MallorcaVictor Peña
Este documento descreve um curso de habilidades diretivas oferecido pela Coaching para a Excelência. O curso tem como objetivo desenvolver habilidades como autoconsciência, autodomínio, criatividade e comprometimento nos participantes. O programa inclui vários módulos focados em análise de comportamento, trabalho em equipe, liderança, inovação e desenvolvimento pessoal.
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Este documento presenta varias herramientas para la evaluación multidimensional en cuidado paliativo. Incluye el SPICT, una herramienta para identificar pacientes que requieren cuidado paliativo. También describe escalas como el ESAS para evaluar síntomas, el ECAF para evaluar el confort en pacientes no comunicativos, y factores pronósticos para predecir el control del dolor. El documento provee una guía holística para la evaluación física, emocional y funcional de pacientes en cuidado paliativo.
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Folheto | Centro de Informação Europeia Jacques Delors (junho/2024)Centro Jacques Delors
Estrutura de apresentação:
- Apresentação do Centro de Informação Europeia Jacques Delors (CIEJD);
- Documentação;
- Informação;
- Atividade editorial;
- Atividades pedagógicas, formativas e conteúdos;
- O CIEJD Digital;
- Contactos.
Para mais informações, consulte o portal Eurocid:
- https://eurocid.mne.gov.pt/quem-somos
Autor: Centro de Informação Europeia Jacques Delors
Fonte: https://infoeuropa.mne.gov.pt/Nyron/Library/Catalog/winlibimg.aspx?doc=48197&img=9267
Versão em inglês [EN] também disponível em:
https://infoeuropa.mne.gov.pt/Nyron/Library/Catalog/winlibimg.aspx?doc=48197&img=9266
Data de conceção: setembro/2019.
Data de atualização: maio-junho 2024.
Slides Lição 9, Betel, Ordenança para uma vida de santificação, 2Tr24.pptxLuizHenriquedeAlmeid6
Slideshare Lição 10, Betel, Ordenança para buscar a paz e fazer o bem, 2Tr24, Pr Henrique, EBD NA TV, 2° TRIMESTRE DE 2024, ADULTOS, EDITORA BETEL, TEMA, ORDENANÇAS BÍBLICAS, Doutrina Fundamentais Imperativas aos Cristãos para uma vida bem-sucedida e de Comunhão com DEUS, estudantes, professores, Ervália, MG, Imperatriz, MA, Cajamar, SP, estudos bíblicos, gospel, DEUS, ESPÍRITO SANTO, JESUS CRISTO, Comentários, Bispo Abner Ferreira, Com. Extra Pr. Luiz Henrique, 99-99152-0454, Canal YouTube, Henriquelhas, @PrHenrique
Sistema de Bibliotecas UCS - Chronica do emperador Clarimundo, donde os reis ...Biblioteca UCS
A biblioteca abriga, em seu acervo de coleções especiais o terceiro volume da obra editada em Lisboa, em 1843. Sua exibe
detalhes dourados e vermelhos. A obra narra um romance de cavalaria, relatando a
vida e façanhas do cavaleiro Clarimundo,
que se torna Rei da Hungria e Imperador
de Constantinopla.
Historia clinica y examen fisico del paciente en la ucc
1. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
H i s t o r i a C l í n i c a y E x a m e n F í s i c o d e l P a c i e n t e
e n l a U n i d a d d e C u i d a d o s C r í t i c o s
“ E l m e j o r m o n i t o r p a r a e l p a c i e n t e c r í t i c o e s u n a s i l l a , p a r a p o d e r s e n t a r n o s a s u l a d o y o b -
s e r v a r l o t o d o e l t i e m p o q u e s e a n e c e s a r i o ”
I N T R O D U C C I Ó N
E s i n d u d a b l e q u e e n l a s ú l t i m a s d é c a d a s l o s m é t o d o s d e e x p l o r a c i ó n d e l o s p a c i e n t e s h a n r e a l i -
z
a d o a v a n c e s p r o d i g i o s o s . “ L a t e c n o l o g í a a v a n z ó e n v e i n t i c i n c o a ñ o s , l o q u e n o a v a n z ó e n
v e i n t i c i n c o s i g l o s ” . S i n e m b a r g o , e s t a m o s p e r s u a d i d o s , q u e l a c o n f e c c i ó n d e u n a h i s t o r i a c l í n i -
c a e n f o r m a d e t a l l a d a , l a r e a l i
z
a c i ó n d e u n e x a m e n f í s i c o a d e c u a d o y c o m p l e t o , u n a v e
z “
e s t a -
b i l i
z
a d a l a s i t u a c i ó n e n l a U n i d a d d e C u i d a d o s C r í t i c o s ” ( U C C ) n o s p e r m i t e n o a b a n d o n a r n u n c a
e l m o t i v o d e p r e o c u p a c i ó n e s e n c i a l d e l m é d i c o : s u p a c i e n t e .
E s i n s e p a r a b l e d e l a s e m i o l o g í a s u c o n d i c i ó n d e “ a r t e ” d e l a e x p l o r a c i ó n , t r a n s m i t i d o d e m a n e -
r a d i r e c t a p o r g e n e r a c i o n e s .
E s m u y i m p o r t a n t e t r a t a r d e v a l i d a r l o s p r o c e d i m i e n t o s s e m i o l ó g i c o s m e d i a n t e l a d e s c r i p c i ó n y
l o s a n á l i s i s d e s u s e n s i b i l i d a d , e s p e c i f i c i d a d , v a l o r p r e d i c t i v o , d e s t i n a d o s a d e m o s t r a r p r o b a b i -
l i d a d y c o n f i a b i l i d a d .
M á s a l l á d e l a c i e n c i a y l a t é c n i c a q u e r o d e a n a l a c t o c l í n i c o , e s t e e s e n e s e n c i a , u n m o d o d e
r e l a c i o n a r s e c o n e l o t r o . E s u n a c t o h u m a n o , u n v í n c u l o e n t r e p e r s o n a s . S i b i e n m u c h a s v e c e s ,
p o r l a p a t o l o g í a c r í t i c a o p o r l a s m e d i d a s t e r a p é u t i c a s i n d i c a d a s , n u e s t r o p a c i e n t e e s i n c a p a
z
d e v i n c u l a r s e , d e m a n t e n e r c i e r t o g r a d o d e c o m u n i c a c i ó n , d e b e m o s e s t a r a t e n t o s a c u a l q u i e r
i n d i c i o q u e n o s a l e r t e s o b r e a l g ú n g r a d o p o s i b l e d e c o m u n i c a c i ó n .
D e b e m o s m a n t e n e r i n t a c t a s n u e s t r a s c o n v i c c i o n e s c o m o e n f e r m e r o s . E s a l í n e a s i g u e i n m u t a -
b l e , p o r q u e h o y l o s e n f e r m e r o s s e g u i m o s h a c i e n d o l o m i s m o q u e h a c í a m o s e n é p o c a s i n m e -
m o r i a l e s , a y u d a r a l q u e s u f r e . A u n q u e u t i l i c e m o s t é c n i c a s m u y d i s t i n t a s d e l a s d e e n t o n c e s , n o
d e b e m o s p e r d e r d e v i s t a l a e s e n c i a d e n u e s t r a a c t i v i d a d s o b r e l a q u e e l p r o p i o H i p ó c r a t e s d e -
f i n e a s í e n s u s e s c r i t o s , c i n c o s i g l o s a n t e s d e J e s u c r i s t o : “ l a v i d a e s b r e v e , e l a r t e l a r g o , l a o c a -
s i ó n f u g i t i v a , l a e x p e r i e n c i a e n g a ñ o s a , e l j u i c i o d é b i l ” .
H I S T O R I A C L Í N I C A E N L A U C C
C o m o y a f u e e x p r e s a d o , h a b i t u a l m e n t e c u a n d o n o s e n f r e n t a m o s a u n p a c i e n t e c r í t i c o , e s i m -
p o s i b l e r e a l i
z
a r u n i n t e r r o g a t o r i o d i r e c t o , i n c l u s i v e t a m p o c o , u n i n t e r r o g a t o r i o i n d i r e c t o . C o n
f r e c u e n c i a , r e c i b i r e m o s i n f o r m a c i ó n d e l m é d i c o q u e d e r i v a a l p a c i e n t e , o u n e n f e r m e r o q u e
n o s i n f o r m a a c e r c a d e l a c i n e m á t i c a d e l t r a u m a , s u f r i d a p o r n u e s t r o p a c i e n t e . E n o t r a s , d e b e -
r e m o s s o l i c i t a r l a h i s t o r i a c l í n i c a d e l p a c i e n t e e n e l a r c h i v o d e l H o s p i t a l , p a r a i n f o r m a r n o s
a c e r c a d e l o s a n t e c e d e n t e s , i n t e r n a c i o n e s p r e v i a s , r e s u l t a d o s d e e l e c t r o c a r d i o g r a m a s , e s t u d i o s
p o r i m á g e n e s , a n á l i s i s d e l a b o r a t o r i o , a c c i ó n q u e n u n c a d e b e m o s o l v i d a r , y a q u e r e s u l t a r á u n a
h e r r a m i e n t a v a l i o s í s i m a , a l a h o r a d e c o m p r e n d e r y a c e r c a r n o s a u n d i a g n ó s t i c o . P o r e j e m p l o ,
l a c i n e m á t i c a d e l t r a u m a , n o s p e r m i t i r á b u s c a r p o t e n c i a l e s l e s i o n e s , q u e m u c h a s v e c e s p a s a n
d e s a p e r c i b i d a s a n u e s t r o s o j o s p o r n o d a r l e l a i m p o r t a n c i a s u f i c i e n t e a “ l a h i s t o r i a d e l t r a u -
m a ” .
E n m u c h a s o t r a s s i t u a c i o n e s , s e r á e l m é d i c o d e c a b e c e r a d e n u e s t r o p a c i e n t e a q u i e n d e b e r e -
m o s a c u d i r p a r a q u e n o s a u x i l i e y a c o m p a ñ e p a r a a l c a n
z
a r u n d i a g n ó s t i c o d e c e r t e
z
a . C o m o
i n t e n s i v i s t a s , m u c h a s v e c e s s o m o s e l
“
ú l t i m o e s l a b ó n ” e n l a c a d e n a a s i s t e n c i a l , t e n i e n d o l a
v e n t a j a d e c o n t a b i l i
z
a r “ e r r o r e s d e l o s q u e n o s p r e c e d i e r o n ” , l o q u e n o s i g n i f i c a q u e s e a m o s
2. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
i n f a l i b l e s y l o q u e e s p e o r a ú n , n o n o s c o n v i e r t e e n j u e c e s d e l o s a c t o s l l e v a d o s a c a b o p o r
n u e s t r o s c o l e g a s .
F r e n t e a l a s o s p e c h a d e u n a e n f e r m e d a d i n f e c c i o s a , ú n i c a p a t o l o g í a r e s u l t a n t e d e l “ e n f r e n t a -
m i e n t o d e d o s s e r e s v i v o s ” d e a l l í , s u r a s g o ú n i c o d e “ c a m b i a n t e ” , d e b e m o s r e a l i
z
a r u n i n t e r -
r o g a t o r i o e x h a u s t i v o e n l a b ú s q u e d a d e
“
p i s t a s ” q u e n o s o r i e n t e n a l d i a g n ó s t i c o . L o s a n t e c e -
d e n t e s e p i d e m i o l ó g i c o s r e s u l t a n d e e n o r m e v a l o r .
E N R E L A C I Ó N A L E X A M E N F Í S I C O Q U I S I É R A M O S L L A M A R L A A T E N C I Ó N S O B R E …
D u r a n t e m u c h o t i e m p o s e c o n s i d e r ó a l e x a m e n f í s i c o u n a p a r t e f u n d a m e n t a l d e l e x a m e n c l í n i -
c o y l a c a p a c i d a d d e l m é d i c o e r a j u
z
g a d a p o r s u a r t e y c i e n c i a e n s u r e a l i
z
a c i ó n . E l a d v e n i m i e n -
t o d e l a t e c n o l o g í a , m é t o d o s d e m o n i t o r e o h a n h e c h o m u c h a s v e c e s , q u e n o s o l v i d e m o s d e é l .
L o s p a c i e n t e s i n t e r n a d o s e n l a s U C C , e n o c a s i o n e s n o s o n r e v i s a d o s c o m o c o r r e s p o n d e y e s t o ,
p u e d o c o n d u c i r n o s a e r r o r e s e n e l m a n e j o d e l o s m i s m o s . S u r e a l i
z
a c i ó n c o m p l e t a y o r d e n a d a
p e r m i t e n o s o l o o r i e n t a r y r a c i o n a l i
z
a r l a s o l i c i t u d d e e x á m e n e s s i n o q u e t a m b i é n g e n e r a c o n -
f i a n
z
a y f o r t a l e c e l a r e l a c i ó n m é d i c o p a c i e n t e , m u c h a s v e c e s p a r t i c u l a r , e n l o s p a c i e n t e s c r í t i -
c o s .
L a s e c u e n c i a d e l e x a m e n f í s i c o s i g u e e l c l á s i c o p r o v e r b i o : p r i m e r o m i r a r , l u e g o t o c a r y f i n a l -
m e n t e e s c u c h a r .
E s m u y i m p o r t a n t e r e g i s t r a r e n l a H i s t o r i a C l í n i c a d e I n g r e s o y e n l a e v o l u c i ó n d i a r i a d e l o s p a -
c i e n t e s t a n t o l a E v i d e n c i a c o m o l a I n f e r e n c i a . E l r e g i s t r o d e l o s h a l l a
z
g o s s e n s o r i a l e s ( h e p a t o -
m e g a l i a d o l o r o s a y a s c i t i s ) c o m o d e n u e s t r a i n f e r e n c i a ( m e t á s t a s i s h e p á t i c a s y c a r c i n o m a t o s i s
a b d o m i n a l , p o r e j e m p l o ) p e r m i t e u n a m e j o r c o m u n i c a c i ó n e n t r e e l e q u i p o , e l s e g u i m i e n t o d e
l a e v o l u c i ó n y p r o g r e s i ó n d e l a e n f e r m e d a d y l a r e e v a l u a c i ó n d e l o s d a t o s c l í n i c o s i n i c i a l e s
c u a n d o l a s p r u e b a s a d i c i o n a l e s o c o m p l e m e n t a r i a s o h e c h o s s i g u i e n t e s d e m u e s t r a n q u e l a
i n f e r e n c i a d i a g n ó s t i c a o r i g i n a l e s t a b a e q u i v o c a d a .
L a a c t i t u d d e l p a c i e n t e c r í t i c o s i e m p r e n o s p o d r á d a r i n f o r m a c i ó n v a l i o s í s i m a . U n p a c i e n t e q u e
n o g u a r d a p u d o r , p o r e j e m p l o , l a m u j e r q u e n o t r a t a d e c u b r i r s u s m a m a s , p a r e c i e r a q u e e s u n
s i g n o d e g r a v e d a d , q u e n o s d e b e p r e o c u p a r . C u a n d o e l p a c i e n t e , “ r e c u p e r a s u p u d o r ” , s e h a
p r o d u c i d o e l “ c a m b i o d e m a r e a ” , p a r e c i e r a e s t a r m e n o s c r í t i c o .
A p e s a r d e l a c l a s i f i c a c i ó n c l á s i c a d e l h á b i t o d e l p a c i e n t e ( l o n g i l í n e o , b r e v i l í n e o ) y s u p r o b a b l e
p r e d i s p o s i c i ó n a d e t e r m i n a d a s p a t o l o g í a s , n o s e h a d e m o s t r a d o e l v a l o r p r e d i c t i v o d i a g n ó s t i c o
d e l h á b i t o c o n s t i t u c i o n a l . T i e n e n m a y o r v a l o r d e t e r m i n a d o s h á b i t o s c o n s t i t u c i o n a l e s a d q u i r i -
d o s , c o m o e l d e C h v o s t e k d e l a h e p a t o p a t í a c r ó n i c a d i f u s a e n e s t a d i o c i r r ó t i c o .
L a f a c i e s d e l p a c i e n t e c o r r e s p o n d e a l a g e s t u a l i d a d , c o l o r y s i m e t r í a d e l r o s t r o . H a y f a c i e s c a -
r a c t e r í s t i c a s c o m o l a d e l h i p o t i r o i d i s m o , q u e s u e l e p a s a r d e s a p e r c i b i d a .
E l p a c i e n t e d e b e e s t a r e x p u e s t o c o m p l e t a m e n t e p a r a e l e x a m e n . A s í , o b s e r v a r e m o s t o d a l a
s u p e r f i c i e d e l a p i e l p a r a p e r c i b i r c a m b i o s d e c o l o r , t u m o r a c i o n e s , c i c a t r i c e s ; t a n t o d e l l a d o
v e n t r a l c o m o e l d o r s a l . M u c h a s v e c e s , n o p r e s t a m o s d e b i d a a t e n c i ó n a l d o r s o d e n u e s t r o s
p a c i e n t e s .
A t r a v é s d e l a p i e l s e p u e d e v e r l a c i r c u l a c i ó n v e n o s a , c o n s u s c a r a c t e r í s t i c a s d i f e r e n c i a l e s e n
l o s c a s o s d e h i p e r t e n s i ó n p o r t a l , o e l s í n d r o m e m e d i a s t í n i c o c o n o b s t r u c c i ó n d e l a v e n a c a v a
s u p e r i o r .
E l s i g n o p a t o l ó g i c o m á s c o n s p i c u o d e l s i s t e m a c e l u l a r s u b c u t á n e o e s l a p r e s e n c i a d e e d e m a , e l
c u a l d e b e m o s b u s c a r s i e m p r e e n l a s
z
o n a s d e d e c l i v e , s i m p l e m e n t e a v e c e s , c o m i e n
z
a c o n
i m p r o n t a d e l a r o p a d e c a m a e n l a e s p a l d a d e l p a c i e n t e . D e b e m o s r e c o r d a r q u e “ e s a s m a r c a s
e n l a p i e l y c e l u l a r s u b c u t á n e o ” p u e d e n d a r f a l s a s i m á g e n e s e n l a R x d e T ó r a x o b t e n i d a e n l a
c a m a d e l a U C C .
3. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
L a d i s n e a d e f i n i d a c o m o u n a
“
s e n s a c i ó n c o n s c i e n t e y d e s a g r a d a b l e d e r e s p i r a c i ó n a n o r m a l ” e s
u n a d e f i n i c i ó n a c e p t a d a y o p e r a t i v a . E s s u b j e t i v a y , a l i g u a l q u e e l d o l o r , i n v o l u c r a t a n t o l a p e r -
c e p c i ó n d e l a s e n s a c i ó n p o r e l p a c i e n t e c o m o s u r e a c c i ó n a n t e l a m i s m a . L a d i s n e a e s u n a f u n -
c i ó n d e l e s f u e r
z
o r e a l i
z
a d o p a r a r e s p i r a r . E s e l r e s u l t a d o d e l i n c r e m e n t o d e l t r a b a j o r e s p i r a t o -
r i o y d e l a d i s f u n c i ó n d e l o s m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s .
L o s c u a d r o s d e d i s n e a a s o c i a d o s c o n s i b i l a n c i a s s u e l e n s e r u n a m a n i f e s t a c i ó n d e a s m a b r o n -
q u i a l , o b s t r u c c i ó n a l t a d e l a v í a a é r e a , c u e r p o s e x t r a ñ o s t r a q u e o b r o n q u i a l e s , d e e n f e r m e d a d
p u l m o n a r o b s t r u c t i v a c r ó n i c a ( E P O C ) , d e f a l l a v e n t r i c u l a r i
z
q u i e r d a (
“
a s m a c a r d í a c a ” ) y d e a s -
m a c o m p l i c a d a c o n n e u m o n í a .
L a d i s n e a r e l a c i o n a d a c o n a l t e r a c i o n e s e n e l e x a m e n n e u r o l ó g i c o s u e l e a s o c i a r s e c o n s í n d r o m e
d e G u i l l a i n - B a r r é , m i a s t e n i a g r a v i s , p i c a d u r a d e a r a ñ a (
“
v i u d a n e g r a ” ) , b o t u l i s m o , p o l i m i o s i t i s ,
i n t o x i c a c i ó n p o r ó r g a n o f o s f o r a d o s y e n f e r m e d a d e s d e g e n e r a t i v a s .
L a p r e s e n c i a d e o r t o p n e a ( d e l g r i e g o o r t h o s : r e c t o , y p n o í a : r e s p i r a c i ó n ) e s m u y s u g e r e n t e d e l
f r a c a s o v e n t r i c u l a r i
z
q u i e r d o c o n v e n t r í c u l o d e r e c h o c o m p e t e n t e y c o n g e s t i ó n p a s i v a p u l m o -
n a r .
E n e l c a s o d e l a d i s n e a p a r o x í s t i c a n o c t u r n a , c u a d r o s ú b i t o q u e o c u r r e a l a s 2 a 4 h o r a s d e s p u é s
d e c o n c i l i a d o e l s u e ñ o c o n b r o n c o e s p a s m o y t o s ( a s m a c a r d í a c a ) , e s h a b i t u a l q u e l a d i s n e a
p r e c e d a a l a t o s y e s m u y a n g u s t i a n t e p a r a e l p a c i e n t e y e l e q u i p o t r a t a n t e . S e d e b e a l a c o n -
g e s t i ó n p a s i v a p u l m o n a r y e d e m a i n t e r s t i c i a l v i n c u l a d o s c o n a l r e a b s o r c i ó n d e e d e m a s y a u -
m e n t o d e l r e t o r n o v e n o s o c o n f r a c a s o d e l m e c a n i s m o d e S t a r l i n g .
L o s p a c i e n t e s c o n E P O C s u e l e n p r e s e n t a r d i s n e a n o c t u r n a , p e r o e n e s t o s c a s o s l a t o s s u e l e
p r e c e d e r a l a d i s n e a . O t r a c a u s a d e d i s n e a n o c t u r n a p u e d e s e r e l r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o q u e
p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e t o s p o r m i c r o a s p i r a c i o n e s e i r r i t a c i ó n t r a q u e o b r o n q u i a l
L a p l a t i p n e a e s l a d i s n e a q u e a p a r e c e e n p o s i c i ó n d e p i e y q u e s e a l i v i a e n e l d e c ú b i t o . E s u n a
f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e p r e s e n t a c i ó n a s o c i a d a c o n e l f e n ó m e n o q u e s e c o n o c e c o m o o r t o d e -
s o x i a ( h i p o x e m i a a r t e r i a l e n p o s i c i ó n d e p i e q u e m e j o r a e n e l d e c ú b i t o ) . P u e d e s e r e v i d e n t e e n
p a c i e n t e s c o n s h u n t s i n t r a c a r d í a c o s y c o n c i r r o s i s h e p á t i c a .
L a t r e p o p n e a e s l a d i s n e a q u e s e m a n i f i e s t a e n e l d e c ú b i t o l a t e r a l , e s p o c o f r e c u e n t e y s e d e b e
a e n f e r m e d a d e s u n i l a t e r a l e s d e l t ó r a x , q u e d e t e r i o r a n l a r e l a c i ó n V / Q e n u n d e t e r m i n a d o d e -
c ú b i t o . E n o c a s i o n e s , a l c a m b i a r e l d e c ú b i t o d e l p a c i e n t e b a j o a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a m e c á n i c a
( A V M ) p o d e m o s o b s e r v a r a u m e n t o d e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e , m a n i f e s t a c i ó n t a l v e
z
d e u n a t r e p o p n e a .
S e d e s a r r o l l a c i a n o s i s c u a n d o l a c o n c e n t r a c i ó n a b s o l u t a d e h e m o g l o b i n a ( H b ) r e d u c i d a e s d e 5
g / d l o m a y o r e n l a s a n g r e c a p i l a r , i n d i c a n d o u n d e f e c t o e n e l t r a n s p o r t e d e o x í g e n o . E s t e
t r a n s p o r t e p e r m i t e l a l l e g a d a d e o x í g e n o a l a s c é l u l a s . E n e l h o m b r e , e l t r a n s p o r t a d o r d e o x í -
g e n o e s l a h e m o g l o b i n a . E x i s t e n d o s f o r m a s d e H b : d e s o x i h e m o g l o b i n a ( H b r e d u c i d a ) y o x i h e -
m o g l o b i n a . E s t a s f o r m a s t i e n e n d i s t i n t a a f i n i d a d p o r e l O 2 , l a d e s o x i h e m o g l o b i n a e s 5 0 0 v e c e s
m e n o s a f í n p o r e l O 2 q u e l a o x i H b . L a a f i n i d a d d i f e r e n t e s e b a s a e n l o s c a m b i o s c o n f o r m a c i o n a -
l e s d e l a s p r o t e í n a s e n l o s d i v e r s o s e s t a d o s , e n l a f o r m a d e s o x i g e n a d a , l a H b s e h a l l a e n u n a
c o n f o r m a c i ó n t e n s a ( T ) p o r e f e c t o d e u n i o n e s e l e c t r o s t á t i c a s q u e d e s a p a r e c e n e n l a f o r m a
o x i g e n a d a o r e l a j a d a ( R ) , q u e p e r m i t e u n a m a y o r e x p o s i c i ó n d e l o s g r u p o s h e m . L a t r a n s i c i ó n
e n t r e T y R e s c o o p e r a t i v a y a u m e n t a a m e d i d a q u e s e d e s a r r o l l a e n c u a l q u i e r a d e l o s d o s s e n -
t i d o s . E s t e h e c h o e x p l i c a l a f o r m a p e c u l i a r d e l a c u r v a d e d i s o c i a c i ó n d e l a H b , e s d e c i r , l a u n i ó n
o s a t u r a c i ó n d e l a H b e n p r e s e n c i a d e d i f e r e n t e s p r e s i o n e s p a r c i a l e s d e O 2 . L a s c a r a c t e r í s t i c a s
m e n c i o n a d a s f a v o r e c e n q u e l a H b s e s a t u r e r á p i d a m e n t e a m e d i d a q u e s e o x i g e n a e n e l
p u l m ó n y , p o r e l c o n t r a r i o , c e d a e n f o r m a r á p i d a e l O 2 y s e d e s a t u r e e n l o s t e j i d o s , d o n d e s e
l i b e r a e l O 2 .
L a o x i H b y l a H b r e d u c i d a t i e n e n d i s t i n t a c o l o r a c i ó n d e b i d o a s u s d i f e r e n t e s e s p e c t r o s d e a b -
s o r c i ó n d e l a l u
z
e n e l e s p e c t r o v i s i b l e . E s t a c o l o r a c i ó n s e t r a n s m i t e a l a p i e l y a l a s m u c o s a s ,
4. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
g e n e r a n d o e l s i g n o c i a n o s i s , l a c u a l a p a r e c e c u a n d o l a c o n c e n t r a c i ó n a b s o l u t a d e H b r e d u c i d a
e s s u p e r i o r d e 5 g / d l d e s a n g r e c a p i l a r . L a c i a n o s i s d e b e b u s c a r s e d o n d e l o s t e g u m e n t o s s e a n
m á s d e l g a d o s y v a s c u l a r i
z
a d o s ( l a b i o s , a l a s d e l a n a r i
z
, p a b e l l ó n a u r i c u l a r y l o s l e c h o s u n g u e a -
l e s ) . L a b ú s q u e d a d e c i a n o s i s d e b e h a c e r s e c o n l u
z
n a t u r a l y n u n c a c o n l u
z
a r t i f i c i a l , T O D O U N
P R O B L E M A E N L A S U C C . S e p u e d e c o m p r o b a r l a d e s a p a r i c i ó n d e l a c i a n o s i s c o n l a v í t r e o p r e -
s i ó n , h e c h o q u e e v i d e n c i a q u e l a s a n g r e o s c u r e c i d a e s l a r e s p o n s a b l e d e l s i g n o .
E l a g r a n d a m i e n t o s e l e c t i v o d e l a s e x t r e m i d a d e s d e l o s d e d o s d e n o m i n a d o a c r o p a q u i a , s e o b -
s e r v a e n f o r m a c a s i e x c l u s i v a e n l a s c i a n o s i s c e n t r a l e s . E l m e c a n i s m o d e l a a c r o p a q u i a n o e s t á
b i e n e s t a b l e c i d o , p r o b a b l e m e n t e d e p e n d a d e l a l i b e r a c i ó n d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o , c o m o e l
f a c t o r i n d u c i b l e p o r h i p o x i a q u e p u e d e e s t i m u l a r l a p r o l i f e r a c i ó n c e l u l a r y e l c r e c i m i e n t o t i s u -
l a r .
L a c i a n o s i s c e n t r a l e s u n i v e r s a l y p u e d e o b s e r v a r s e m e j o r e n l o s l a b i o s , l a l e n g u a , r e g i o n e s
m a l a r e s , m u c o s a b u c a l y e n l a l e n g u a . L a d i s m i n u c i ó n d e l a s a t u r a c i ó n a r t e r i a l d e O 2 c o n e x -
t r a c c i ó n t i s u l a r c o n s e r v a d a e s l a c a u s a m á s f r e c u e n t e . L a c i a n o s i s p e r i f é r i c a a b a r c a r e g i o n e s
a c r a l e s p r e f e r e n t e m e n t e y s e a p r e c i a m e j o r e n l a s m a n o s y e n l o s p i e s , d e d o s , l e c h o s u n g u e a -
l e s y l a p i e l d e l a s r e g i o n e s r o t u l i a n a s y d e l o s t o b i l l o s ; n o a f e c t a l a m u c o s a o e l m a s a j e , n o a p a -
r e c e a c o m p a ñ a d a p o r p o l i g l o b u l i a n i a c r o p a q u i a y n o s e m o d i f i c a c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e
o x í g e n o . S e p r o d u c e p o r e x c e s i v a e x t r a c c i ó n d e o x i g e n o d e l o s t e j i d o s , c o n s a t u r a c i ó n a r t e r i a l
n o r m a l . S e o b s e r v a f r e n t e a u n r e t a r d o c i r c u l a t o r i o p e r i f é r i c o p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n o p o r o b s -
t r u c c i o n e s a r t e r i a l e s o v e n o s a s . L a c i a n o s i s e s g e n e r a l i
z
a d a c u a n d o s e h a l l a i n v o l u c r a d a u n a
c a í d a d e l v o l u m e n m i n u t o ( V M ) c a r d í a c o .
L a s s i t u a c i o n e s q u e a u m e n t a n l a m a s a g l o b u l a r , c o m o l a p o l i g l o b u l i a y l a p o l i c i t e m i a , e s t á n
a c o m p a ñ a d a s p o r c i a n o s i s d e t i p o c e n t r a l o m i x t a . C o m o e x p r e s a l a L e y d e P o i s e u i l l e , e l f l u j o
s a n g u í n e o d e p e n d e d e l a v i s c o s i d a d s a n g u í n e a , q u e a u m e n t a e n f o r m a m a r c a d a c u a n d o e l
h e m a t o c r i t o e s m a y o r d e 4 8 - 5 0 % . L a c a u s a m á s i m p o r t a n t e d e p o l i g l o b u l i a e s l a h i p o x e m i a
c o n s e c u t i v a a e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s . L o s f u m a d o r e s t i e n e n m a y o r c o n c e n t r a c i ó n d e c a r -
b o x i H b p o r a u m e n t o d e l C O s a n g u í n e o l i b e r a d o p o r e l h u m o d e l c i g a r r i l l o , l o q u e s e t r a d u c e e n
u n a m e n o r s a t u r a c i ó n a r t e r i a l d e O 2 y a u m e n t o d e l a s e c r e c i ó n d e e r i t r o p o y e t i n a ; e l C O s e
c o m b i n a c o n g r a n a f i n i d a d c o n e l h e m d e l a H b y d e s p l a
z
a l a c u r v a d e d i s o c i a c i ó n d e l a o x i H b
m a r c a d a m e n t e h a c i a l a i
z
q u i e r d a .
L a p o l i c i t e m i a e s u n t r a s t o r n o m i e l o p r o l i f e r a t i v o p r o v o c a d o p o r l a e x p a n s i ó n d e c l o n e s d e
s t e m c e l l s a s o c i a d a c o n a n o m a l í a s c r o m o s ó m i c a s c o m o l a t r i s o m í a 8 . L a s c é l u l a s p r o l i f e r a n
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a e r i t r o p o y e t i n a .
E n r e l a c i ó n a l e d e m a e s i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e c u a n d o e s p r o d u c i d o p o r c a u s a s g e n e r a l e s s e
h a c e e v i d e n t e , d e n o t a l a e x i s t e n c i a d e u n a a c u m u l a c i ó n c o r p o r a l d e l í q u i d o i n t e r s t i c i a l s u p e -
r i o r a l 2 0 % , l o q u e e q u i v a l e a u n a r e t e n c i ó n d e a g u a y s a l d e a p r o x i m a d a m e n t e 3 , 5 a 5 l i t r o s .
E l e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o e s e l p r o t o t i p o d e l e d e m a g e n e r a l i
z
a d o p r o d u c i d o p o r a u m e n t o e n l a
p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r a t r a v é s d e u n m e c a n i s m o a n a f i l á c t i c o o d e h i p e r s e n s i b i l i d a d . A f e c t a e n
p r i m e r l u g a r l a c a r a ( t e j i d o s b l a n d o s , p á r p a d o s , l a b i o s ) . P u e d e e x t e n d e r s e a t o d o e l c u e r p o ,
a c o m p a ñ a d o d e p r u r i t o , p l a c a s e r i t e m a t o s a s e n o c a s i o n e s . E l c o m p r o m i s o d e l a s m u c o s a s
a b a r c a a v e c e s a l a l a r i n g e , c o n l a p r o d u c c i ó n d e s í n t o m a s a s f í c t i c o s d e g r a n g r a v e d a d ( e d e m a
d e g l o t i s ) .
L a p r e s e n c i a d e e d e m a l e v e a s o c i a d o c o n l a p r e s e n c i a d e n ó d u l o s c u t á n e o s e n e l e r i t e m a n u -
d o s o , u n s í n d r o m e q u e s u e l e a p a r e c e r e n m u j e r e s j ó v e n e s , e n r e g i o n e s p r e t i b i a l e s , n ó d u l o s
d o l o r o s o s , d e c o l o r r o j o v i o l á c e o , c o n e v o l u c i ó n c r o m á t i c a p o s t e r i o r . P u e d e a s o c i a r s e a i n f e c -
c i o n e s , e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s ( s a r c o i d o s i s , c o l i t i s u l c e r o s a ) y f á r m a c o s .
E d e m a q u e e v o l u c i o n a c o n n ó d u l o s i n d o l o r o s , d u r o s y s i n l a s c a r a c t e r í s t i c a s s e ñ a l a d a s , s e r e l a -
c i o n a n c o n v a s c u l i t i s d e d i v e r s a n a t u r a l e
z
a y o r i g e n ( l u p u s , p e r i a r t e r i t i s n u d o s a , e n f e r m e d a d
d e B e h c e t , e t c ) .
5. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
C u a l q u i e r p a n i c u l i t i s ( i n f l a m a c i ó n d e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o ) p u e d e c o e x i s t i r c o n e d e m a ,
c u y a p a t o g e n i a s i e m p r e s e v i n c u l a c o n u n t r a s t o r n o d e l a p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r .
E l e d e m a p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a d r o g a s s e o b s e r v a c o n e l e n a l a p r i l , a l f a m e t i l d o p a .
C u a n d o e x a m i n a m o s l a p i e l d e n u e s t r o s p a c i e n t e s d e b e m o s s i e m p r e s e g u i r l o s s i g u i e n t e s
p a s o s :
1
. I d e n t i f i c a c i ó n d e l a l e s i ó n e l e m e n t a l
2 . C a r a c t e r í s t i c a s i n d i v i d u a l e s d e l a l e s i ó n y d e t o d a l a e r u p c i ó n , a n o t a n d o l a s o b s e r v a c i o n e s .
3 . S e r í a m u y p r o v e c h o s o t e n e r e n n u e s t r a s U C C u n a t l a s d e D e r m a t o l o g í a q u e d e s c r i b a l a s
d e r m a t o s i s q u e s e c a r a c t e r i
z
a n e s e n c i a l m e n t e p o r e s t a s l e s i o n e s . P o r e j e m p l o : p a p u l o s a s : p r u -
r i g o , l i q u e n , u r t i c a r i a ; d e r m a t o s i s c o n f o r m a s c l í n i c a s p a p u l o s a s : s i f í l i d e ; v e s i c u l o s a s : e c c e m a ,
h e r p e s s i m p l e ,
z
o s t e r , v a r i c e l a .
C o n f i g u r a d a a s í l a o r i e n t a c i ó n d i a g n o s t i c a , d e b e r á e s t a b l e c e r s e s u a s o c i a c i ó n o v i n c u l a c i ó n c o n
o t r o s s i s t e m a s d e l o r g a n i s m o ( a r t i c u l a r , d i g e s t i v o , n e u r o p s í q u i c o , e t c )
A l e x a m i n a r l a s u ñ a s d e n u e s t r o s p a c i e n t e s p o d e m o s o b s e r v a r :
O n i c ó l i s i s , q u e e s l a s e p a r a c i ó n d e l a l á m i n a u n g u e a l d e l l e c h o , e n l a p a r t e d i s t a l y l a t e r a l . S u s
p r i n c i p a l e s c a u s a s s o n : s i s t é m i c a s ( l u p u s e r i t e m a t o s o ) ; e n d o c r i n o p a t í a ( h i p o t i r o i d i s m o -
t i r o t o x i c o s i s ) ; e m b a r a
z
o , a n e m i a p o r d e f i c i e n c i a d e h i e r r o , f á r m a c o s ; i n f e c c i o n e s m i c ó t i c a s o
b a c t e r i a n a s .
N i c o m a d e s i s , e s e l d e s p r e n d i m i e n t o d e l a u ñ a p o r l a p a r t e p r o x i m a l y s u p o s t e r i o r c a í d a . S u s
p r i n c i p a l e s c a u s a s s o n l a s e n f e r m e d a d e s a g u d a s g r a v e s , e n f e r m e d a d e s a m p o l l a r e s , s t r e s s i n -
t e n s o , t r a u m a t i s m o s .
U ñ a s “ p u n t e a d a s o e n d e d a l ” , s o n d e p r e s i o n e s p u n t i f o r m e s d e l a l a m i n a u n g u e a l d e b i d o a
a l t e r a c i o n e s d e l a q u e r a t i n i
z
a c i ó n e n l a m a t r i
z
. S u s p r i n c i p a l e s c a u s a s s o n l a p s o r i a s i s y l o s
t r a u m a t i s m o s .
C o i l o n i q u i a , e s l a u ñ a c ó n c a v a o
“
e n c u c h a r a ” . S e d e b e a l a d e f i c i e n c i a d e h i e r r o , h e m o c r o m a -
t o s i s , P o r f i r i a , d i á l i s i s / t r a n s p l a n t e r e n a l , e n f e r m e d a d t i r o i d e a y a c r o m e g a l i a .
L a s u ñ a s “ e n v i d r i o d e r e l o j ” s o n d e b i d a s f u n d a m e n t a l m e n t e a l a h i p o x i a c r ó n i c a , t a m b i é n
p u e d e s e r i d i o m á t i c a .
M e l a n o n i q u i a , e s l a p i g m e n t a c i ó n n e g r a , t o t a l o p a r c i a l d e l a l a m i n a u n g u e a l p o r a u m e n t o d e
l a m e l a n i n a . S o n c a u s a s d e m e l a n o n i q u i a t o t a l , l o s m e d i c a m e n t o s , m e l a n o m a , e n f e r m e d a d d e
A d d i s o n , s í n d r o m e d e C u s h i n g y h e m a t o m a s s u b u n g u e a l e s .
F r e n t e a u n p a c i e n t e c o n e x a n t e m a , d e f i n i d o p o r l e s i o n e s e r i t e m a t o s a s c o n f l u e n t e s e n e l
t r o n c o p u e d e a d o p t a r e n g e n e r a l d o s p a t r o n e s :
•
E x a n t e m a m o r b i l i f o r m e , c u a n d o h a y e s p a c i o d e p i e l s a n a
•
E x a n t e m a e s c a r l a t i n i f o r m e , c u a n d o t o d a l a s u p e r f i c i e c u t á n e a e s t á c o m p r o m e t i d a
•
E l e x a n t e m a p u e d e r e s p o n d e r a c a u s a s i n f e c c i o s a s ( v i r a l , b a c t e r i a n o ) , m e d i c a m e n t o -
s a s , c o l a g e n o p a t i a s .
L a i c t e r i c i a ( c o l o r a c i ó n a m a r i l l e n t o d e l a p i e l , m u c o s a s , e s c l e r ó t i c a s y o t r o s t e j i d o s r i c o s e n
e l a s t i n a ) p u e d e r e s p o n d e r a d i v e r s a s c a u s a s , s i n e m b a r g o s u p r e s e n c i a e n c a r d i o l o g í a p u e d e
t e n e r u n g r a n v a l o r s e m i o l ó g i c o . E n c a s i t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n v a l v u l o p a t í a t r i c ú s p i d e g r a v e
s u e l e e s t a r p r e s e n t e e n l i g e r o g r a d o a u n q u e p r e d o m i n a e n l a s i n s u f i c i e n c i a s f u n c i o n a l e s p o r
d i l a t a c i ó n v e n t r i c u l a r d e r e c h a , s e c u n d a r i a a s u v e
z
a h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r d e d i v e r s o t i p o .
L a s m a s c o m u n e s s o n l a s c a u s a d a s p o r u n a v a l v u l o p a t í a m i t r a l d e l a r g a d a t a y l a s m i o c a r d i o -
p a t í a s d i l a t a d a s p r i m i t i v a s , a l c o h ó l i c a s o c h a g á s i c a . L a i c t e r i c i a s e d e b e a l a c o n g e s t i ó n p a s i v a
c r o n i c a d e l h í g a d o c o n n e c r o s i s c e n t r o l o b u l i l l a r . ( h í g a d o
“
m o s c a d o ” ) y p o s t e r i o r f i b r o s i s d e
6. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
r e e m p l a
z
o ( c i r r o s i s c a r d i a c a ) . E n e s t o s c a s o s , l a b i l i r r u b i n a n o s o b r e p a s a l o s 4 m g / d l e n s a n g r e ,
p a r t i c i p a n a m b o s t i p o s d e p i g m e n t o s , l a c o l u r i a e s l e v e y n o s e o b s e r v a h i p o c o l i a .
E l e x a m e n d e l a c a b e
z
a d e l p a c i e n t e p u e d e d a r n o s p i s t a s d i a g n ó s t i c a s d e c o - m o r b i l i d a d e s e n
n u e s t r o s p a c i e n t e s .
L a p é r d i d a p a r c i a l d e l a c o l a d e l a s c e j a s s e h a d e s c r i t o c o m o c a r a c t e r í s t i c a d e l a s í f i l i s e h i p o t i -
r o i d i s m o .
E l e c t r o p i ó n ( e v e r s i ó n d e l b o r d e p a l p e b r a l ) o b e d e c e a u n a r e a c c i ó n c i c a t r i
z
a l o a l a p a r á l i s i s d e l
o r b i c u l a r d e l o s p a r p a d o s . L a p t o s i s ( d e s c e n s o o c a í d a d e l p a r p a d o ) p u e d e s e r u n i l a t e r a l ( p a r á -
l i s i s d e l I I I p a r ) o b i l a t e r a l ( m i a s t e n i a g r a v i s ) , e n g e n e r a l a s i m é t r i c a .
E l e n o f t a l m o s ( d i s m i n u c i ó n d e l a h e r i d a p a l p e b r a l ) s e o b s e r v a e n l a p a r á l i s i s d e l s i m p á t i c o c e r -
v i c a l o s í n d r o m e d e C l a u d e B e r n a r d - H o r n e r y a p a r e c e a c o m p a ñ a d o d e m i o s i s y a n h i d r o s i s .
E l l a g o f t a l m o s e s l a o c l u s i ó n i n c o m p l e t a d e l o s p a r p a d o s c a u s a d a p o r e x o f t a l m o s ( p r o f u s i ó n
d e l g l o b o o c u l a r ) o p a r á l i s i s f a c i a l p e r i f é r i c a .
E l e x o f t a l m o s e s l a s a l i e n c i a d e l g l o b o o c u l a r y p u e d e s e r u n i o b i l a t e r a l . E l e x o f t a l m o s b i l a t e r a l
e s m u y f r e c u e n t e e n e l h i p e r t i r o i d i s m o . L a p r e s e n c i a u n i l a t e r a l , m u c h o m e n o s f r e c u e n t e , o b l i -
g a a p e n s a r e n t u m o r e s , a n e u r i s m a s , q u i s t e s o p r o c e s o s i n f e c c i o s o s r e t r o o c u l a r e s .
C o n r e s p e c t o a l o s p u l s o s a r t e r i a l e s , e s d e s u m a i m p o r t a n c i a l a c o m p a r a c i ó n e n t r e p u l s o s b i l a -
t e r a l e s y l a t o m a d e p r e s i ó n a r t e r i a l e n a m b o s m i e m b r o s s u p e r i o r e s .
S e d i c e q u e l a s p u l s a c i o n e s s o n i g u a l e s c u a n d o t i e n e n s i m i l a r a m p l i t u d . L o s p u l s o s d e s i g u a l e s
e n g e n e r a l o b e d e
z
c a n a a l g ú n t i p o d e i r r e g u l a r i d a d . S o l o e x i s t e n t r e s t i p o s d e p u l s o d e s i g u a l y
r e g u l a r : 1 ) p u l s o p a r a d ó j i c o ; 2 ) p u l s o a l t e r n a n t e , y 3 ) p u l s o c o n s e u d o a l t e r n a n c i a r e s p i r a t o -
r i a .
E l p r i m e r o n o e s r e a l m e n t e p a r a d ó j i c o , s e t r a t a d e u n a e x a g e r a c i ó n d e u n f e n ó m e n o f i s i o l ó g i -
c o , y a q u e t o d a s l a s p e r s o n a s s a n a s r e d u c e n l i g e r a m e n t e l a a m p l i t u d d e s u s p u l s a c i o n e s d u -
r a n t e l a i n s p i r a c i ó n . L a d e n o m i n a c i ó n d e p a r a d ó j i c o s e d e b e a u n a d e s a f o r t u n a d a d e s c r i p c i ó n
o r i g i n a l d e l f e n ó m e n o q u e r e a l i
z
o A d o l f K u s s m a u l e n
1
8 7 4 . S u c a u s a e s e l a t r a p a m i e n t o s a n -
g u í n e o e n e l l e c h o v e n o s o p u l m o n a r d e b i d o a l a e x p a n s i ó n q u e s u f r e d u r a n t e e s t a f a s e r e s p i -
r a t o r i a . L a r e d u c c i ó n d e l a o n d a e s p e q u e ñ a ( m e n o r d e
1
0 m m H g ) p o r l o q u e n o s e l a p e r c i b e
p o r p a l p a c i ó n , a u n q u e p u e d e o b j e t i v a r s e e n r e g i s t r o s g r á f i c o s . E n e l p u l s o p a r a d ó j i c o p a t o l ó -
g i c o l a d i s m i n u c i ó n d e l p u l s o d u r a n t e l a i n s p i r a c i ó n n o r m a l s u p e r a l o s 2 0 m m H g y s i e m p r e s e
d e t e c t a p o r p a l p a c i o n . S i e x i s t e n d u d a s , s e c o l o c a e l m a n g u i t o d e u n t e n s i ó m e t r o e n e l b r a
z
o y
s e l o m a n t i e n e i n f l a d o a l r e d e d o r d e
1
5 m m H g p o r d e b a j o d e d o n d e s e h a n a u s c u l t a d o l o s p r i -
m e r o s r u i d o s ( p r e s i ó n s i s t ó l i c a ) D e e s t a m a n e r a s e p u e d e n o b s e r v a r l a d e s a p a r i c i ó n d e l a s o n -
d a s p ú l s a t i l e s y d e l o s r u i d o s a r t e r i a l e s d u r a n t e c a d a i n s p i r a c i ó n d e l p a c i e n t e . W e n c k e b a c h l o
c l a s i f i c ó e n t r e s v a r i e d a d e s :
1 ) M e c á n i c o : s e a s o c i a c o n t u r g e n c i a i n s p i r a t o r i a d e l a s v e n a s y u g u l a r e s (
1
0 0 % d e l o s c a s o s ) y
e s c a r a c t e r í s t i c o d e l t a p o n a m i e n t o c a r d i a c o . E l h a l l a
z
g o d e u n p u l s o p a r a d ó j i c o >
1
2 m m H g
t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d d e l 9 8 % , u n a e s p e c i f i c i d a d d e l 8 3 % y c o c i e n t e s d e p r o b a b i l i d a d p o s i t i v o
d e 5 , 9 y n e g a t i v o d e 0 , 0 3 p a r a e l d i a g n o s t i c o d e t a p o n a m i e n t o c a r d i a c o .
2 ) D i n á m i c o : e s i d é n t i c o a l a n t e r i o r p e r o c o n c o l a p s o i n s p i r a t o r i o d e l a s v e n a s c e r v i c a l e s ( m a s
f r e c u e n t e p e r o d e m e n o r s i g n i f i c a n c i a c l í n i c a ) S e o b s e r v a e n p a c i e n t e s c o n d i s n e a i n t e n s a d e
c a u s a r e s p i r a t o r i a ( c r i s i s a s m á t i c a , b r o n q u i t i s c r ó n i c a r e a g u d i
z
a d a ) y e n l o s t u m o r e s i n t r a t o r á -
c i c o s p o r l o s c o n f l i c t o s d e e s p a c i o c r e a d o s .
3 ) C o s t o c l a v i c u l a r : c a u s a d o p o r l a c o m p r e s i ó n d e l a s a r t e r i a s s u b c l a v i a s d u r a n t e c a d a i n s p i r a -
c i ó n .
E l p u l s o a l t e r n a n t e e s u n p u l s o r e g u l a r y d e s i g u a l , e n e l q u e a u n a o n d a d e a m p l i t u d n o r m a l o
l i g e r a m e n t e a u m e n t a d a l e s i g u e o t r a d e a m p l i t u d d i s m i n u i d a . D e s c r i t o p o r p r i m e r a v e
z
p o r
T r a u b e , e s u n s i g n o c l a v e p a r a e l d i a g n o s t i c o d e i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a c u a n d o l a
f r e c u e n c i a c a r d i a c a e s m e n o r d e
1
2 0 / m i n . S i s e l o r e g i s t r a , s e p u e d e c o m p r o b a r u n l i g e r o r e -
7. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
t r a s o d e l a o n d a p e q u e ñ a , d e b i d o a l a m e n o r v e l o c i d a d d e p r o p a g a c i ó n d e l a p u l s a c i ó n g e n e -
r a d a p o r u n a c o n t r a c c i ó n v e n t r i c u l a r m e n o s v i g o r o s a . L a d i f e r e n c i a e n t r e l a s d o s o n d a s o s c i l a
e n t r e 1 0 y 4 0 m m H g . S i u s a m o s e l m a n g u i t o d e l a p r e s i ó n a l d e s c o m p r i m i r l o , a p a r e c e n p r i m e -
r o l a s o n d a s p u l s á t i l e s ( y r u i d o s a r t e r i a l e s ) m a s a m p l i o s c o n u n a f r e c u e n c i a r e d u c i d a , q u e e s l a
m i t a d d e l a r e a l . A l c o n t i n u a r l a d e s c o m p r e s i ó n , e s t a f r e c u e n c i a s e d u p l i c a c u a n d o s e d e t e c t a n
t a m b i é n l a s o n d a s p e q u e ñ a s . A u n q u e p u e d e d e t e c t a r s e e n c u a l q u i e r t i p o d e i n s u f i c i e n c i a c a r -
d i a c a g r a v e , s u m a y o r p r e v a l e n c i a o c u r r e e n l a s m i o c a r d i o p a t í a s d i l a t a d a s p r i m i t i v a s y e n l a s
s e c u n d a r i a s a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , c a r d i o p a t í a c o r o n a r i a y v a l v u l o p a t í a a ó r t i c a .
L a t e r c e r a v a r i e d a d d e p u l s o d e s i g u a l y r e g u l a r e s e l l l a m a d o p s e u d o a l t e r n a n c i a r e s p i r a t o r i a .
S e t r a t a s i e m p r e d e p a c i e n t e s t a q u i p n e i c o s p o r d i v e r s a s c a u s a s ( E j : c r i s i s a s m á t i c a ) , c o n l a f r e -
c u e n c i a r e s p i r a t o r i a i g u a l o c a s i i g u a l a l a m i t a d d e l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a . E n e s t e c a s o , l a o n d a
p u l s á t i l p e q u e ñ a c o i n c i d e c o n c a d a i n s p i r a c i ó n .
E n e l c a s o d e l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a , e l g a s t o s i s t ó l i c o a u m e n t a d o ( s e s u m a l a f r a c c i ó n r e g u r -
g i t a d a ) e n u n a a o r t a p a r c i a l m e n t e v a c i a d a p o r e l r e f l u j o p r o d u c e a d e m á s o n d a s d e a s c e n s o y
d e s c e n s o r á p i d a s l l a m a d a s c e l e r . L a s u m a d e m a g n u s y c e l e r d a l u g a r a l p u l s o s a l t ó n d e C o -
r r i g a n . E s t e p u l s o s a l t ó n p o d e m o s o b s e r v a r l o t a m b i é n e n f í s t u l a s a r t e r i o v e n o s a s d e i m p o r t a n -
c i a , e s t a d i o s a v a n
z
a d o s d e c i r r o s i s y e n l a e n f e r m e d a d d e P a g e r . T a m b i é n p u e d e p a l p a r s e u n
p u l s o a m p l i o e n p a c i e n t e s d e e d a d a v a n
z
a d a c o n e s c l e r o s i s y f a l t a d e e l a s t i c i d a d d e u n a a o r t a
s e n i l . U n h a l l a
z
g o s i m i l a r o c u r r e e n l o s c u a d r o s f e b r i l e s e h i p e r t i r o i d i s m o p o r d i s m i n u c i ó n f r a n -
c a d e l a r e s i s t e n c i a p e r i f é r i c a y e n l a s a n e m i a s c r ó n i c a s c o n h e m a t o c r i t o m e n o r e s d e l 2 5 % .
L o s p u l s o s p e q u e ñ o s o p a r v u s d e p e n d e n d e l a p r e s e n c i a d e u n a d i f e r e n c i a d e p r e s i ó n a r t e r i a l
r e d u c i d a , p e r o b á s i c a m e n t e a e x p e n s a s d e u n a p r e s i ó n s i s t ó l i c a r e d u c i d a . L l a m a l a a t e n c i ó n
l a l e n t i t u d e n a l c a n z a r e l p i c o m á x i m o d e c a d a u n a d e l a s o n d a s , p o r l o q u e s e l o d e n o m i n a
t a r d u s . L a c o m b i n a c i ó n d e p a r v u s y t a r d u s e s p a t r i m o n i o d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a v a l v u l a r g r a -
v e y s e c o r r e l a c i o n a c o n e l á r e a v a l v u l a r m e n o r d e 1 c m c u a d r a d o . N o s e l o o b s e r v a e n l a s
o t r a s v a r i e d a d e s d e o b s t r u c c i o n e s a l a e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r i
z
q u i e r d a .
C u a n d o e l p u l s o p a r v u s s e a s o c i a c o n l a r á p i d a s u b i d a y d e s c e n s o d e l a s o n d a s , e s d e c i r l a c e l e -
r i d a d : “ p a r v i s y c e l e r ” s o l a m e n t e s e o b s e r v a e s l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l c o n r e f l u j o a u r i c u l a r
s i g n i f i c a t i v o o g r a v e . S u r e c o n o c i m i e n t o i d e n t i f i c a l a p a t o l o g í a v a l v u l a r , s i n o q u e t a m b i é n c a l i -
f i c a s u g r a v e d a d y s u p o s i b l e r e p e r c u s i ó n ( s e n s i b i l i d a d d e l 7
1
% , e s p e c i f i c i d a d d e l 9 5 % , c o c i e n t e
d e p r o b a b i l i d a d p o s i t i v o
1
4 , 2 u n e g a t i v o 0 , 3 ) .
E x i s t e u n c o n s i d e r a b l e n ú m e r o d e a f e c c i o n e s a c o m p a ñ a d a s p o r u n p u l s o p a r v u s , c o m o e l
s h o c k c a r d i o g é n i c o , e n f e r m e d a d d e A d d i s o n e h i p o t i r o i d i s m o , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a g r a v e ,
t a p o n a m i e n t o c a r d i a c o , t a q u i c a r d i a p a r o x í s t i c a c o n f r e c u e n c i a m a y o r e s d e
1
5 0 x ´ .
E n l a i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a e l p u l s o e s p a r v u s d e b i d o a l d e s c e n s o d e l a p r e s i ó n s i s t ó l i c a ( f a l l a
m i o c á r d i c a ) y a u m e n t o d e l a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a ( p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n s i m p á t i c a ) , c o n l a c o n s i -
g u i e n t e r e d u c c i ó n d e l a p r e s i ó n d i f e r e n c i a l .
L a a u s e n c i a o m a r c a d a d i s m i n u c i ó n d e t o d o s l o s p u l s o s a r t e r i a l e s d e a m b a s p i e r n a s , e n u n
p a c i e n t e , m e n o r d e 3 0 a ñ o s c o n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , e s u n h a l l a
z
g o c a r a c t e r í s t i c o d e l a c o a r -
t a c i ó n a ó r t i c a , q u e p r e d o m i n a e n l o s h o m b r e s e n p r o p o r c i ó n d e 3 , 5 - 4 a
1
, e n r e l a c i ó n c o n l a s
m u j e r e s .
D e b e m o s r e c o r d a r q u e l a a m p l i t u d y t e n s i ó n d e l o s p u l s o s , y p o r e n d e , l a p r e s i ó n a r t e r i a l , d e
l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s e s m a y o r q u e l a s d e l o s m i e m b r o s s u p e r i o r e s .
L a a t e n u a c i ó n o a b o l i c i ó n d e l a s p u l s a c i o n e s d e u n o o a m b o s b r a
z
o s , a s o c i a d a c o n e l m i s m o
f e n ó m e n o e n l a s c a r ó t i d a s , p u e d e o b s e r v a r s e e n e l a n e u r i s m a d i s e c a n t e d e l a a o r t a , e n e l
s í n d r o m e d e l c a y a d o a ó r t i c o p o r a r t e r i t i s d e d i v e r s o t i p o ( p r e d o m i n i o e n m u j e r e s j ó v e n e s ) o
a t e r o m a t o s i s d i f u s a g r a v e , d e n e t o p r e d o m i n i o e n h o m b r e s m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s .
C u a n d o h a c e m o s r e f e r e n c i a a t e n s i ó n , s e e n t i e n d e p o r t a l a l a r e s i s t e n c i a q u e o f r e c e l a a r t e -
r i a d e s e r c o m p r i m i d a p o r e l d e d o p r o x i m a l p a r a p o d e r a n u l a r o a t e n u a r l a o n d a d e p r e s i ó n o
8. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
p u l s á t i l , d e m a n e r a q u e d e j e d e s e r p e r c i b i d a p o r é l o l o s d e d o s d í s t a l e s . D e p e n d e d e l a p r e -
s i ó n s a n g u í n e a e n e l i n t e r i o r d e l o s v a s o s y d e l a e l a s t i c i d a d o r i g i d e z d e s u s p a r e d e s .
D e l s i s t e m a v e n o s o n o s i n t e r e s a d o s a s p e c t o s : l a t u r g e n c i a , q u e e s l a e x p r e s i ó n d e l a p r e s i ó n
v e n o s a s i s t é m i c a y l a s p u l s a c i o n e s o p u l s o v e n o s o , q u e s o n l a t r a d u c c i ó n v i s i b l e d e l c i c l o c a r -
d i a c o y s u s a l t e r a c i o n e s . A m b o s s e e x p l o r a n e n e l c u e l l o . C o n l a s t é c n i c a s a c t u a l e s d e m o n i t o -
r e o , t a l v e
z
n o s e a d e m a s i a d o ú t i l s u v a l o r a c i ó n , s i n e m b a r g o , c o n s i d e r a m o s q u e v a l e l a p e n a
r e c o r d a r a l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s .
E l p a c i e n t e c o n l a c a b e
z
a y c u e l l o a 3 0 º r e s p e c t o d e l a h o r i
z
o n t a l s e o b s e r v a e n c o n d i c i o n e s
n o r m a l e s y e n r e p o s o l a t u r g e n c i a o s c i l a n t e ( p o r l a s o n d a s d e p u l s o v e n o s o ) d e l a p a r t e i n f e r i o r
d e l a v e n a y u g u l a r i n t e r n a y n o p o c a s v e c e s d e l a e x t e r n a , c u a n d o l a p r e s i ó n v e n o s a e s t a a u -
m e n t a d a .
L a i n g u r g i t a c i ó n y u g u l a r b i l a t e r a l m a r c a d a ( h a s t a e l g o n i o n ) c o n a u s e n c i a d e l a t i d o s e s p a -
t r i m o n i o c a s i e x c l u s i v o d e l a o b s t r u c c i ó n p o r c o m p r e s i ó n e x t r í n s e c a o p o r t r o m b o s d e l a v e -
n a c a v a s u p e r i o r . C a s i s i e m p r e d e r i v a d e u n s í n d r o m e m e d i a s t i n a l . S i l a i n g u r g i t a c i ó n y u g u l a r
e s s o l o d e l a s y u g u l a r e s i z q u i e r d a s , c o n n o r m a l i d a d d e l a p r e s i ó n y p u l s a c i o n e s d e l a s d e r e -
c h a s , s e d i c e q u e e x i s t e e l s i g n o d e G o n z á l e z S a b a t h i e , q u e o b e d e c e a l a c o m p r e s i ó n d e l t r o n -
c o v e n o s o i n n o m i n a d o i z q u i e r d o p o r p a t o l o g í a d e l c a y a d o a ó r t i c o ( a n e u r i s m a s , d i l a t a c i ó n
d i n á m i c a p o r h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l m a r c a d a ) .
L a i n s p i r a c i ó n p r o f u n d a a t e n ú a l a i n g u r g i t a c i ó n y u g u l a r b i l a t e r a l c o n l a t i d o s v i s i b l e s ( h i p e r t e n -
s i ó n v e n o s a ) p o r a u m e n t o d e l v a c í o i n t r a t o r á c i c o y l a c o m p r e s i ó n h e p á t i c a l a e x a g e r a ( r e p l e -
c i ó n h e p a t o y u g u l a r ) .
S i u n a r e p l e c i ó n y u g u l a r a u m e n t a d a , n o s o l o n o s e a t e n ú a c o n l a i n s p i r a c i ó n p r o f u n d a , s i n o
q u e s e e x a g e r a , r e s u l t a u n s i g n o ú t i l p a r a r e c o n o c e r e l t a p o n a m i e n t o c a r d i a c o a g u d o ( s e p r e -
s e n t a e n e l 9 0 % d e l o s c a s o s ) o c r ó n i c o ( s e p r e s e n t a e n e l 4 0 a 5 0 % d e l o s p a c i e n t e s c o n p e r i -
c a r d i t i s c r ó n i c a c o n s t r i c t i v a ) . T a l f e n ó m e n o s e h a d e n o m i n a d o s i g n o d e K u s s m a u l y s e a s o c i a ,
e n s i t u a c i o n e s y p o r c e n t a j e s s i m i l a r e s c o n e l p u l s o a r t e r i a l p a r a d ó j i c o .
E n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , s e o b s e r v a u n t r e n d e o n d a s s e g u i d a s p o r l a d e s a p a r i c i ó n d e l a
c o l u m n a v e n o s a q u e c o i n c i d e m á s c o n l a s p u l s a c i o n e s d e l a s a r t e r i a s p e r i f é r i c a s . E s t a d e s -
a p a r i c i ó n c o r r e s p o n d e a l c o l a p s o “ x ” d e l y u g u l o g r a m a . E l v a l l e e x i s t e n t e e n t r e l a s d o s p r i m e -
r a s o n d a s , e s d e c i r l a
“
v ” y l a
“
a ” , c o r r e s p o n d e a l v a l l e
“
y ” d e l o s r e g i s t r o s c o n v e n c i o n a l e s .
E n l a p r á c t i c a s e m i o l ó g i c a , l o h a b i t u a l e s v i s u a l i z a r s o l a m e n t e e l c o l a p s o “ x ” ( c o l a p s o s i s t ó l i -
c o ) p r e c e d i d o p o r l a o n d a “ a ” . E s t a o n d a s e d e b e a l a d e t e n c i ó n q u e s e p r o d u c e d u r a n t e l a
s í s t o l e m e c á n i c a a u r i c u l a r . E l c o l a p s o s i s t ó l i c o
“
x ” q u e s i g u e a l a o n d a
“
a ” d e r i v a d e l d e s c e n s o
d e l p l a n o t r i c u s p i d e o d u r a n t e l a s í s t o l e v e n t r i c u l a r . E l o r i g e n d e l a o n d a
“
c ” e s c o n t r o v e r t i d o .
L a o n d a “ v ” e n s u p o r c i ó n i n i c i a l e s g e n e r a d a p o r l a a c u m u l a c i ó n s a n g u í n e a a u r i c u l a r , m i e n -
t r a s p e r m a n e c e c e r r a d a l a t r i c u s p i d e a , l a a p e r t u r a d e e s t a d e t e r m i n a e l v é r t i c e d e l a o n d a ,
c o n l o q u e s e i n i c i a e l l l e n a d o v e n t r i c u l a r y , p o r e n d e , e l c o l a p s o “ y ” .
L a s o n d a s “ a ” c a ñ ó n d e r i v a d e l a c a s i s i m u l t a n e i d a d d e l a s í s t o l e a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r ( r i t -
m o s d e l a u n i ó n A V c o n s í s t o l e a u r i c u l a r p r e s e n t e , t a q u i c a r d i a p a r o x í s t i c a p o r r e e n t r a d a n o -
d a l ) . E n e l ú l t i m o e j e m p l o , l o s p a c i e n t e s l a r á p i d a s u c e s i ó n d e l a s o n d a s
“
a ” a m p l i a s o t o r g a n
u n a l l a m a t i v a m o v i l i d a d a l c u e l l o q u e c o n t r a s t a c o n u n p u l s o a r t e r i a l d e i g u a l f r e c u e n c i a p e r o
d e e s c a s a m a g n i t u d ( p a r v u s ) .
E l r e f l u j o t r i c u s p i d e o p r o d u c i d o d e t e r m i n a q u e e l p u l s o v e n o s o s u f r a u n a v e r d a d e r a a r t e r i a l i -
z a c i ó n , a l r e t r o c e d e r u n v o l u m e n s i g n i f i c a t i v o d e s a n g r e h a s t a e l s i s t e m a v e n o s o y u g u l a r , v e n a
c a v a i n f e r i o r y v e n a s s u p r a h e p á t i c a s . E l r e f l u j o y u g u l a r d a l u g a r a l a a p a r i c i ó n d e u n a n u e v a
o n d a , h a b i t u a l m e n t e p a l p a b l e , l l a m a d a “ s ” p o r s i s t ó l i c a o “ r ” p o r r e g u r g i t a c i ó n . S e d e n o m i n a
e s t a s i t u a c i ó n c o m o p u l s o v e n o s o s i s t ó l i c o p o s i t i v o .
E n e l a d u l t o e l c h o q u e a p e x i a n o s e v e y s e p a l p a e n e l q u i n t o e s p a c i o i n t e r c o s t a l i
z
q u i e r d o , p o r
d e n t r o d e l a l í n e a h e m i c l a v i c u l a r , e n u n á r e a q u e n o s o b r e p a s a l o s 2 0 m m d e d i á m e t r o . P u e d e
9. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
n o d e t e c t a r s e e n l a m i t a d d e l o s i n d i v i d u o s e n t r e l o s 2 5 y 4 0 a ñ o s y e n c o n t r a s t e , e s a n o r m a l
n o p e r c i b i r l o a n t e s d e l o s 2 0 a ñ o s . D e j a d e p e r c i b i r s e , a l m e n o s c o n n i t i d e
z
, d e s p u é s d e l o s 4 0
a ñ o s . E l p e r c i b i r l o e n d e c ú b i t o d o r s a l y r e p o s o c o n l a s c a r a c t e r í s t i c a s s e ñ a l a d a s d e s p u é s d e
e s a e d a d , e s f u e r t e i n d i c i o d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , e x c e p t o e n i n d i v i d u o s m u y
d e l g a d o s o p a c i e n t e s c o n m a s t e c t o m í a m u y a m p l i a s . C u a n d o e m p l e a m o s e l t e r m i n o
“
s e p a l p a
o n o s e p a l p a ” e l c h o q u e a p e x i a n o , s e r e f i e r e s i e m p r e a l e x a m e n e n d e c ú b i t o d o r s a l . S a l v o e n
p a c i e n t e s m u y o b e s o s o e n f i s e m a t o s o s , e l c h o q u e d e p u n t a d e u n c o r a z ó n s a n o n u n c a d e j a
d e p e r c i b i r s e c u a n d o s e l o i n v e s t i g a e n d e c ú b i t o l a t e r a l i z q u i e r d o ( p o s i c i ó n d e P a c h ó n ) .
C o n r e s p e c t o a l a a u s c u l t a c i ó n c a r d í a c a , e s c l a v e r e g i s t r a r l a t o d o s l o s d í a s e n l a e v o l u c i ó n d e
l o s p a c i e n t e s , b u s c a n d o s i s e p r o d u c e n m o d i f i c a c i o n e s c o n e l t i e m p o . E n l a e s t e n o s i s a ó r t i c a ,
e l s o p l o s i s t ó l i c o e s r o m b o i d a l , d e j a n d o c i e r t o i n t e r v a l o l i b r e e n t r e s u c o m i e n
z
o y e l p r i m e r
r u i d o y o t r o s e m e j a n t e e n t r e e l f i n a l d e l s o p l o y e l c o m i e n
z
o d e l s e g u n d o r u i d o . S e l o c a l i
z
a e n
e l f o c o a ó r t i c o p r i n c i p a l y a c c e s o r i o .
E n l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l c o m ú n , e l s o p l o p u e d e t e n e r i n t e n s i d a d v a r i a b l e , s i e m p r e m a y o r e n
e l á r e a a p e x i a n a , e n d o n d e c o n f r e c u e n c i a a d o p t a l a f o r m a
“
e n b a n d a ” . E l s o p l o s e p r o p a g a d e
a c u e r d o c o n l a d i r e c c i ó n d e l c h o r r o r e g u r g i t a n t e . A s u v e
z
e s t e v a r í a s e g ú n l a v a l v a o c o m i s u r a
m a s c o m p r o m e t i d a . L o m á s f r e c u e n t e e s l a f a l t a d e c i e r r e d e l a v a l v a s e p t a l o m a y o r , l o q u e
o r i g i n a l a p r o p a g a c i ó n c l á s i c a a l a p a r e d l a t e r a l d e l t ó r a x y l a a x i l a . C u a n d o e l s o n i d o e s p i a n t e
p u e d e s e r e x p r e s i ó n d e l a r u p t u r a d e u n p i l a r o c u e r d a t e n d i n o s a d e p r i m e r o r d e n ( i . m i t r a l
g r a v e ) o d e s e g u n d o o r d e n ( m o d e r a d a ) o s i m p l e m e n t e d e u n a f i b r o s i s c o n e v e r s i ó n v a l v a r
( l e v e ) . L a c a r a c t e r í s t i c a m u s i c a l o p i a n t e e n t o n c e s n o c a l i f i c a l a g r a v e d a d d e l a l e s i ó n y e l
r e f l u j o .
E n l a c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r n o c o m p l i c a d a a p a r e c e u n s o p l o h o l o s i s t ó l i c o i n t e n s o y e n
b a n d a , a c o m p a ñ a d o c a s i s i e m p r e d e u n f r é m i t o . S e u b i c a e n e l m e s o c a r d i o y p u e d e s o b r e p a s a r
a l c o m p o n e n t e a ó r t i c o d e l s e g u n d o r u i d o . S e p r o p a g a e n
“
r a y o s d e r u e d a d e c a r r o ” .
E l s o p l o r e g u r g i t a n t e d e l a i n s u f i c i e n c i a t r i c ú s p i d e a e s p a r e c i d o a l d e l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ,
p e r o s u f o c o d e a u s c u l t a c i ó n m á x i m a e s l a p o r c i ó n i n f e r i o r d e l e s t e r n ó n . A d e m á s , c a s i s i e m -
p r e t i e n e m e n o s i n t e n s i d a d p o r s e r m e n o r e s l a s p r e s i o n e s ( y g r a d i e n t e s ) d e l a s c á m a r a s d e r e -
c h a s e n r e l a c i ó n a l a s i
z
q u i e r d a s , y t a m b i é n p o r q u e p r e d o m i n a n n e t a m e n t e l o s r e f l u j o s f u n c i o -
n a l e s p o r d i l a t a c i ó n v e n t r i c u l a r d e r e c h a , h e c h o q u e n o o c u r r e c o n l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l . S e a
i n t e n s o o d é b i l , a u m e n t a d e m a n e r a n o t o r i a a l f i n a l d e u n a i n s p i r a c i ó n p r o f u n d a ( s i g n o d e R i -
v e r o - C a r v a l l o ) .
E l s o p l o d e l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a t i e n e s u m e j o r á r e a d e a u s c u l t a c i ó n e n e l f o c o d e E r b o
A ó r t i c o a c c e s o r i o ( 4 r t o . E s p a c i o i n t e r c o s t a l p a r a e s t e r n a l i z q u i e r d o ) e s a s p i r a t i v o y s e p r o p a -
g a h a c i a e l á p e x .
E l s o p l o d e l a e s t e n o s i s m i t r a l s e i n i c i a c o n u n c h a s q u i d o d e a p e r t u r a , b a s t a n t e a l e j a d o d e l
s e g u n d o r u i d o o c u p a l a m e s o d i á s t o l e , v a e n d e c r e s c e n d o y t e r m i n a a n t e s d e l a s í s t o l e a u r i -
c u l a r , c u a n d o e x i s t e r i t m o s i n u s a l . S e l o e s c u c h a m e j o r e n l o s p r i m e r o s s e g u n d o s d e l a p o s i -
c i ó n d e P a c h ó n y e n p a r t i c u l a r c o n l a c a m p a n a d e l e s t e t o s c o p i o ( t o n a l i d a d g r a v e ) .
E l f r o t e p e r i c á r d i c o e s u n f e n ó m e n o a c ú s t i c o s o p l a n t e , á s p e r o o r u d o , c o m p a r a d o c o n e l
“
c r u -
j i r d e l c u e r o ” . C i e r t o c a r á c t e r d e s u p e r f i c i a l i d a d , c o m o s i e s t u v i e r a
“
d e b a j o d e l o í d o ” . M a s f r e -
c u e n t e s e n l a b a s e , m e s o c a r d i o y á p e x ( e n e s e o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . S o n s i s t ó l i c o s p e r o p u e -
d e n s e r
“
e n v a i v é n ” s i s t o d i a s t ó l i c o s , a v e c e s g e n e r a n d o u n r i t m o l l a m a d o d e f e r r o c a r r i l
( c h u . c h u . c h u ) . A l a p o y a r c o n m á s f i r m e
z
a e l e s t e t o s c o p i o s e r e f u e r
z
a e l f r o t e p e r i c á r d i c o y n o
a s í l o s s o p l o s . S e p u e d e n e s c u c h a r e n p r e s e n c i a d e g r a n d e s d e r r a m e s p e r i c á r d i c o s y a u n e n e l
t a p o n a m i e n t o , a p e s a r d e l o s e s c r i t o s c l á s i c o s . E s t o s i g n i f i c a q u e n o a p a r e c e n s o l o e n l a s p e r i -
c a r d i t i s a g u d a s s i n d e r r a m e ( s e c a ) . E n l a s p e r i c a r d i t i s e p i s t e n o c á r d i c a s , s o n m a s f r e c u e n t e s e n
l o s i n f a r t o s a g u d o s d e c a r a a n t e r i o r . L o s c a m b i o s p o s t u r a l e s y l a r e s p i r a c i ó n m o d i f i c a n l o s
f r o t e s p e r i c á r d i c o s . E n g e n e r a l , l a i n s p i r a c i ó n p r o f u n d a s u e l e r e f o r
z
a r l o s d e b i d o a q u e e l d e s -
10. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL
PACIENTE CRÍTICO
c e n s o d e l d i a f r a g m a e s t i r a e l p e r i c a r d i o y o c a s i o n a u n m a y o r c o n t a c t o d e s u s h o j a s v i s c e r a l y
p a r i e t a l . E n c o n t r a s t e , a v e c e s a u m e n t a n e n l a e s p i r a c i ó n f o r
z
a d a . S e h a s u g e r i d o q u e e s t o
o c u r r e e n l a p e r i c a r d i t i s c o n d e r r a m e .
E n e l h i p o c o n d r i o d e r e c h o , e x p a n d i é n d o s e h a c i a e l f l a n c o y e l e p i g a s t r i o , p u e d e n o b s e r v a r s e
y p a l p a r s e l o s a m p l i o s l a t i d o s h e p á t i c o s s i s t ó l i c o s ( i n s u f i c i e n c i a t r i c ú s p i d e a ) , p r e s i s t ó l i c o s
( c a u s a s p r o d u c t o r a s d e o n d a s a g i g a n t e s ) .
S i e m p r e d e b e m o s a u s c u l t a r l a s f o s a s l u m b a r e s e n b ú s q u e d a d e s o p l o s . E n p a c i e n t e s h i p e r t e n -
s o s p u e d e i n d i c a r l a e s t e n o s i s ( a t e r o m a t o s a , d i s p l á s i c a ) d e u n a o a m b a s a r t e r i a s r e n a l e s , p o r l o
q u e s i e m p r e d e b e s e r b u s c a d o .