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Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013120
ARTIGO ORIGINAL • ORIGINAL ARTICLE
Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e
do adolescente: uma necessidade na atenção básica
Proposal for a performance of physical therapy on the health of children and adolescents: a
need in primary care
Maria Laura Oliveira David1
, Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro2
, Maria de Lurdes Zanolli3
,
Roberto Teixeira Mendes4
, Maíra Seabra de Assumpção5
, Camila Isabel Santos Schivinski6
RESUMO Objetivo: elaborar uma proposta de assistência fisioterapêutica na rede básica
de saúde objetivando sistematizar esse serviço para a saúde da criança e do adolescente.
Método: revisão bibliográfica/pesquisa nas bases de dados Scielo, Lilacs e Medline. Re-
sultados: o fisioterapeuta não apenas restaura, desenvolve e conserva a capacidade física
do paciente, como também previne doenças e promove orientações. Assim, propõe-se
sua atuação com base em três estratégias: orientação, assistência e acompanhamento.
Conclusão: o fisioterapeuta na atenção primária pode efetivar sua integração na equipe
multiprofissional das UBS, no apoio matricial e programas de saúde da família.
PALAVRAS CHAVE: Criança; saúde pública; atenção básica; fisioterapia.
ABSTRACT Objective: To develop a proposal for physical therapy in primary health aiming to
systematize this service to child health and adolescent. Method: literature / research in Scielo,
Lilacs and Medline. Results: the therapist not only restores, develops and retains the physical
ability of the patient, also prevents diseases and promotes guidelines. Thus, we propose a per-
formance based on three strategies: guidance, assistance and support. Conclusion: the physio-
therapist in primary care can accomplish their integration into multidisciplinary team of basic
health units in the matrix support programs and family health.
KEYWORDS: Child; public health; primary health care; physical therapy.
1
Pós-graduada em Fisioterapia Pediátrica
pelo Departamento de Pediatria da
Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.
laladavid@hotmail.com
2
Doutora em Saúde da Criança e do
Adolescente pela Faculdade de Ciências
Médicas pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.
Coordenadora dos cursos de Pós-graduação
em Fisioterapia Pediátrica da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP) –
Campinas (SP), Brasil.
ribeiromago@gmail.com
3
Doutora em Pediatria / Saúde da Criança e
do Adolescente pela Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP),
Brasil. Professor do curso de Medicina
pela Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.
andre.morcillo@gmail.com
4
Doutor em Pediatria / Saúde da Criança e
do Adolescente pela Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP) – Campinas
(SP). Professor do curso de Medicina
da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.
teixeira@fcm.unicamp.br
5
Mestranda em Fisioterapia pela
Universidade do Estado de Santa Catarina
(UDESC) – Florianópolis (SC), Brasil.
mairaassumpcao@yahoo.com.br
6
Doutora em Saúde da Criança e do
Adolescente pela Faculdade de Ciências
Médicas pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.
Professora dos cursos de graduação e pós-
graduação em Fisioterapia da Universidade
do Estado de Santa Catarina (UDESC) –
Florianópolis (SC), Brasil.
cacaiss@yahoo.com
Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013 121
DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e
do adolescente: uma necessidade na atenção básica
Introdução
O direito à saúde como dever do Estado atualmente
está garantido à população brasileira por meio do Siste-
ma Único de Saúde (BRASIL, 2007b). O SUS propõe
o acesso universal, integral, igualitário e intersetorial às
ações e serviços de promoção, proteção e recuperação
da saúde, sendo as ações preventivas uma de suas prio-
ridades (BRASIL, 2007c). Considerando esse conceito,
existe relação entre o regimento do SUS e o papel do
fisioterapeuta, uma vez que o código de ética desse pro-
fissional estabelece como uma de suas funções a atuação
com caráter de prevenção.
Apesar deste processo ainda estar em construção,
observamos que o profissional fisioterapeuta vem ad-
quirindo crescente participação nos serviços referentes
à atenção primária. Isso porque suas funções e atribui-
ções são constituídas por conjunto de ações de saúde,
incluindo nessa esfera a prevenção, assim como o diag-
nóstico cinesiofuncional, tratamento, reabilitação e ma-
nutenção da saúde (BORGES et al., 2010), conforme o
previsto no Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional (COFFITO, 2008).
O termo prevenir habilita o fisioterapeuta a atuar
na atenção básica, onde a prevenção das doenças é o
maior enfoque. É sua função proporcionar educação,
prevenção e assistência coletiva na atenção básica em
saúde (AB), bem como integrar equipes multiprofissio-
nais destinadas a planejar, programar, controlar e execu-
tar projetos e programas (COFFITO, 2008).
Ainda é grande o esforço para se definir a atuação
desse profissional na assistência primária pelo fato de
haver pouca experiência acumulada nesse nível assis-
tencial. Isso talvez decorra de inadequações nas grades
curriculares, da formação dos cursos de graduação e das
legislações vigentes, que caracterizam a assistência fisio-
terapêutica com caráter predominantemente curativo e
reabilitador. Além disso, os próprios atores sociais des-
conhecem a prática de integralidade, conforme Silva e
Da Ros (2006) apontaram recentemente.
Nesse contexto, os autores elaboraram uma pro-
posta sistematizada de atuação da fisioterapia sobre os
problemas e necessidades de saúde da criança ao ado-
lescente, visando elucidar as características, a extensão e
as possibilidades práticas deste profissional no nível
básico de atenção.
Método
Para elaboração dessa proposta, foi realizada uma re-
visão bibliográfica de artigos científicos nas bases de
dados SciELO, Lilacs e Medline, utilizando os se-
guintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) na
língua portuguesa: ‘criança’, ‘saúde pública’, ‘atenção
primária à saúde/atenção básica’, ‘fisioterapia’ e na
língua inglesa: ‘child’, ‘public health’, ‘primary heal-
th care’ e ‘physical therapy’.
Resultados
Com base na revisão realizada, entendemos que com-
pete ao fisioterapeuta o planejamento, a programa-
ção, a coordenação, a execução e a supervisão da apli-
cação de métodos e técnicas que visem à promoção
da saúde, seja no nível de atenção básica, secundária
ou terciária, englobando o paciente em todos os seus
aspectos: físicos, emocionais e culturais.
A partir da integração desses conceitos – das
responsabilidades do fisioterapeuta e das necessi-
dades do paciente pediátrico –, elaborou-se uma
proposta de atuação na atenção básica, que envolve
três estratégias de intervenção: ‘orientação’, ‘assis-
tência’ e ‘acompanhamento’, desenvolvidas nas Uni-
dades Básicas de Saúde (UBS), através da inserção
do fisioterapeuta neste espaço físico ou por meio do
matriciamento.
Síntese dos dados
Foi verificada na literatura a abordagem das ações fisio-
terapêuticas individuais e coletivas, uma vez que exis-
te certa dificuldade de se encontrar referências sobre a
atuação do fisioterapeuta na AB de saúde (FORMIGA;
RIBEIRO, 2012).
As ações individuais constituem o atendimento in-
dividual, visitas familiares, orientações aos cuidadores,
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DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e
do adolescente: uma necessidade na atenção básica
considerando a dificuldade de deslocamento até a UBS,
devido a limitações físicas, financeiras e à dinâmica
familiar (BRAGA; COUTO ROSA; NOGUEIRA,
2008). Nesse contexto, a prática da visita domiciliar
visa o primeiro contato com a moradia do usuário, sem
necessariamente vinculá-lo ao atendimento, com pos-
sibilidade de orientações e identificação de problemas
locais (PORTES et al., 2011). As ações comunitárias
estão geralmente direcionadas à educação em saúde e
práticas corporais, com a realização de atividades em
creches, grupos escolares, envolvendo mulheres, ges-
tantes e idosos. Podem ser oferecidas tanto em espaços
específicos destinados às reuniões ou nas próprias UBS,
e incluem o desenvolvimento de palestras educativas,
rodas de conversa ou atividades afins. (FORMIGA;
RIBEIRO, 2012)
Assim, algumas possibilidades de atuação do fisio-
terapeuta na AB e em ambiente comunitário são apre-
sentadas a seguir, mais especificamente foram aborda-
das questões referentes à saúde e cuidado da criança,
como a orientação, assistência e acompanhamento.
Orientação: corresponde a programas de orienta-
ção por meio de palestras, treinamento aos pais, folhe-
tos explicativos e outros veículos de comunicação, so-
bre diferentes assuntos que envolvem os cuidados com
a criança. Através da apropriação do conhecimento, a
criança e a família ganham autonomia no manejo da
doença e na manutenção da saúde.
Devido à sua relevância, os temas: profilaxia am-
biental, métodos de prevenção de acidentes domésti-
cos, conscientização sobre o aleitamento materno e a
imunização, orientações quanto a medidas antirreflexo,
limpeza nasal, uso e higiene de inaladores devem ser
abordados. Assuntos apontados pela comunidade como
necessários, por meio de questionários e entrevistas,
são incluídos nessa dinâmica. Em situações especiais,
informações são oferecidas quanto aos cuidados com a
oxigenoterapia e o suporte ventilatório domiciliar.
Para o manejo de pacientes crônicos, são realiza-
dos programas de treinamento aos cuidadores envol-
vendo técnicas de fisioterapia respiratória e motora, na
tentativa de garantir um cuidado domiciliar adequado.
Orientações para evitar agudizações ou crises devem ser
enfatizadas e uma atenção especial deve ser oferecida
aos pacientes asmáticos, doença hoje responsável por
elevado número de consultas na rede básica. Nas afec-
ções respiratórias, o treinamento é dirigido para as téc-
nicas de remoção de secreções brônquicas e exercícios
ventilatórios.
Na área motora, este treinamento objetiva orien-
tar os familiares para a prevenção de encurtamentos e
deformidades musculoesqueléticas, uso adequado de
órteses, cuidados com escaras de decúbito e também na
aplicação de estímulos para o desenvolvimento sensó-
rio-motor da criança.
Todo o programa de orientação leva em conside-
ração o nível de entendimento dos cuidadores, a idade
da criança, o quadro clínico em questão, bem como os
recursos disponíveis para a sua resolução.
Assistência: envolve o tratamento realizado dire-
tamente pelo fisioterapeuta ao paciente pediátrico, re-
alizado nas UBS ou no domicílio. É indicada para os
casos de afecções respiratórias e motoras.
Fisioterapia respiratória:
Na área respiratória, a intervenção envolve a aplicação
de técnicas convencionais (drenagem postural, vibração
manual ou mecânica, percussão e padrões ventilató-
rios) a fim de remover secreção brônquica, otimizar a
ventilação pulmonar e melhorar o padrão respiratório
da criança. Outras técnicas, denominadas modernas
(ciclo ativo da respiração, técnica de expiração forçada
e drenagem autógena), também podem ser utilizadas
(LANNEFORS; BUTTON; MCILWAINE, 2004).
Dado o perfil especial deste grupo etário, que necessita
de motivação e incentivo, recursos lúdicos como bolhas
de sabão, língua de sogra e apitos são bons coadjuvantes
na terapia respiratória. Além do uso de algumas técnicas
e instrumentais, como o inspirômetro de incentivo, o
flutter® e a tapotagem podem ser ensinados. Por serem
recursos facilmente reproduzíveis pelo paciente ou cui-
dador bem treinado e orientado, promovem certa in-
dependência para manutenção do quadro respiratório
(OBERWALDER, 2000).
Fisioterapia motora:
Na assistência das afecções motoras, o fisioterapeuta
lança mão de exercícios, mobilizações, manipulações,
Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013 123
DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e
do adolescente: uma necessidade na atenção básica
alongamentos e outros recursos que visam restabelecer
a função musculoesquelética.
Nas alterações posturais, o diagnóstico precoce
aumenta as possibilidades de uma intervenção eficien-
te, principalmente na criança, onde o sistema muscu-
loesquelético é mais complacente. Várias outras do-
enças requerem os cuidados do fisioterapeuta como:
artrite reumatoide juvenil, doenças metabólicas, para-
lisia cerebral, miopatias, dentre outras.
Assim como nas enfermidades pulmonares, em
muitos casos de alterações motoras (ex: torcicolo mus-
cular, pé torto congênito) o atendimento deve ser re-
gular e conciliado com as orientações aos cuidadores
para realização de atividades em casa, o que efetiva o
tratamento.
As crianças prematuras com patologias limitantes
ou restritas ao leito estão sujeitas a complicações como:
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, escaras
de decúbito, alterações no sistema musculoesquelético
(hipotrofia, atrofia muscular, contraturas, osteoporo-
se precoce, osteopenia e deformidades) (FELÍCIO;
BARROS; VOLPON, 2005). O acompanhamento
regular na primeira infância e avaliações fisioterapêu-
ticas programadas permitem detectar precocemente
atrasos ou desvios, orientar os pais sobre as caracterís-
ticas da criança pré-termo, ensinar princípios básicos
de estimulação sensório-motora, anotar dados sobre o
crescimento e desenvolvimento das crianças acompa-
nhadas na caderneta infantil. Quanto mais precoce as
intervenções, maiores as chances de normalização sem
defasagem no desenvolvimento (MAGALHÃES et al.,
2003).
Outra intervenção, diz respeito aos quadros ál-
gicos, que são responsáveis por um elevado número
de consultas nas UBS. A redução da dor melhora o
desempenho do paciente durante a terapia, além de
restituir sua qualidade de vida. A acupuntura e a es-
timulação elétrica nervosa transcutânea são recursos
com bons resultados analgésicos (RABAINA, 1989).
Outros procedimentos, como massoterapia, relaxa-
mento, hidroterapia e cinesioterapia, também pro-
piciam o alívio sintomático da dor, possibilitando a
redução do uso de fármacos (OKADA; TEIXEIRA;
MIYAGI, 2001).
Acompanhamento: trata-se do seguimento da
criança e do adolescente. O fisioterapeuta estabelece
formas de monitorar a criança, seja através da progra-
mação de retornos semanais às UBS ou por meio de vi-
sitas domiciliares. Esse acompanhamento pode ser feito
de forma direta ou indireta.
Quando direta, o profissional programa retornos
periódicos nos quais ele realiza a avaliação do desen-
volvimento e do crescimento da criança, analisa aspec-
tos sensoriais e motores, reforça orientações realizadas
e ainda retoma os cuidados quanto às doenças respi-
ratórias e quanto ao manejo de pacientes crônicos.
Assim, avalia a evolução da criança e do adolescente,
identifica precocemente alterações motoras e posturais,
agudizações do quadro respiratório e ainda monitora as
condições domiciliares. Esse contato direto viabiliza o
encaminhamento da criança para avaliação multiprofis-
sional e a intensificação da assistência fisioterapêutica,
quando necessária.
Já no acompanhamento indireto, o fisioterapeuta
verifica regularmente os registros da caderneta de saú-
de da criança, com o objetivo de promover a vigilância
à saúde infantil. Elaborada pelo Ministério da Saúde,
é uma importante ferramenta que os profissionais da
saúde dispõem para acompanhar a adequação do cresci-
mento e do desenvolvimento (BRASIL, 2007a).
A corrente proposta apresentada, de atuação do
fisioterapeuta na rede básica de saúde por meio das três
estratégias de intervenção – orientação, assistência e
acompanhamento –, fornece uma perspectiva ampla e
integral do paciente pediátrico, viabilizando uma tera-
pêutica multiprofissional mais efetiva. Quando implan-
tada por um programa que esteja integrado às equipes
de referência e parte do apoio matricial, pode garantir o
atendimento fisioterapêutico ao usuário do serviço para
o qual ele é referência, além dos seus próprios usuários.
Discussão
A profissão da fisioterapia foi regulamentada no Bra-
sil em 1969, cuja finalidade consistia em restaurar, de-
senvolver e conservar a capacidade física do indivíduo.
Dez anos após, seu leque de atuação ampliou-se para
Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013124
DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e
do adolescente: uma necessidade na atenção básica
os níveis de atenção básico, secundário e terciário (LU-
CAS, 2005). Contudo, pela sua própria concepção e
formação ao modelo assistencial curativo, a fisioterapia
muitas vezes é vista somente como reabilitadora de se-
quelas e complicações quando a doença já está instala-
da. Esse conhecimento limitado restringe a atuação do
profissional e destaca o pensamento popular, no qual o
fisioterapeuta somente está inserido nos espaços tradi-
cionalmente conhecidos (hospitais e clínicas de reabili-
tação). Nessa linha, predomina a visão que a fisioterapia
destina-se apenas à recuperação de distúrbios ortopédi-
co-traumatológicos e neurológicos (BISPO JR., 2010).
Esse pensamento foi historicamente construído:
na Antiguidade a principal preocupação na área da saú-
de era tratar as doenças; no Renascimento, a divisão en-
tre os profissionais que deveriam reabilitar pessoas com
alguma morbidade e aqueles que cuidariam da saúde
de pessoas hígidas parece ter contribuído para que o
objeto de trabalho da fisioterapia permanecesse direcio-
nado ao atendimento de pessoas já enfermas; seguindo
com a industrialização e proliferação de novas doenças,
aumentou o interesse pelo tratamento de enfermidades
e suas sequelas; no Brasil, por volta de 1879, teve início
o uso de recursos físicos com o intuito de curar e rea-
bilitar doentes. Posteriormente, na década de 50, a alta
incidência de poliomielite e de acidentes de trabalho
fortaleceu ainda mais a concepção da fisioterapia como
reabilitadora (SILVA et al., 2007).
Atualmente, o processo de formação do fisiote-
rapeuta está direcionado a desenvolver competências
e habilidades gerais para atenção à saúde, como ações
de prevenção, promoção e proteção da saúde, além da
reabilitação individual e coletiva. A graduação tem um
perfil mais humanista, crítico, reflexivo e capacita-
do a atuar em todos os níveis de atenção (CONSE-
LHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA
OCUPACIONAL, 2009). No entanto, o discente ain-
da tem um conhecimento limitado sobre as possibilida-
des de sua atuação na saúde pública, visto a escassez do
número de profissionais nesta área (NAVES; BRICK,
2011).
Nos serviços de atenção primária destinados ao
primeiro contato do paciente com o sistema de saúde,
visa-se cobrir as afecções mais frequentes e resolver a
maioria dos problemas de saúde de uma população
(GIOVANELLA, 2006). Sendo que a contemplação
com ações vinculadas aos setores da Atenção Básica
(AB) é recente, e realizada por meio do trabalho em
conjunto com a equipe multiprofissional nas UBS e em
alguns Programas de Saúde em Família (PSF) (BRASIL
et al., 2005).
No modelo tradicional, as UBS configuram uma
organização territorial, um espaço físico ou até político
operativo do SUS para a prevenção e promoção de saúde
(BARBOSA et al., 2010). No Brasil, as UBS trabalham
com dois modelos de atenção: o tradicional, no qual a
organização dos serviços de saúde acontece por meio
de demanda espontânea ou programada, ou através da
Estratégia de Saúde da Família (ESF) (TRINDADE,
2012). Nas UBS, a atuação da fisioterapia pode ser
desenvolvida através desses dois modelos com ações de
educação em saúde, atividades domiciliares, ativida-
des em grupos, atendimentos individuais, ações inter-
setoriais, acolhimento e investigação epidemiológica
(PORTES et al., 2011).
Dentro das ESF, e com a ampliação da cobertura
assistencial (FORMIGA; RIBEIRO, 2012), o Minis-
tério da Saúde criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Fa-
mília (NASF). O profissional da fisioterapia compõe
essa equipe, que tem como proposta a integralidade
do SUS, a ampliação das ações de atenção básica e a
interação com outros profissionais (NASCIMENTO;
OLIVEIRA, 2010). No NASF, o fisioterapeuta está apto a
planejar, implementar, controlar e executar políticas, pro-
gramas, cursos, pesquisas ou eventos em saúde pública,
contribuindo com planejamento, investigação e estudos
epidemiológicos.Também pode participar de câmaras téc-
nicas de padronização de procedimentos em saúde coleti-
va; avaliar qualidade, eficácia e riscos à saúde decorrentes
de equipamentos de uso fisioterapêutico. Além disso, pode
promover assistência organizada em acolhimento, atendi-
mento individual, domiciliar, grupos operativos e ativida-
des educativas em equipe (BARBOSA et al., 2010).
Dentre os grupos assistidos, que contam com políti-
cas de atenção primária, como a saúde na área da mulher,
do trabalhador, do idoso, o enfoque do corrente artigo é a
atenção dada à criança e adolescente no que se refere às
práticas da fisioterapia.
Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013 125
DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e
do adolescente: uma necessidade na atenção básica
Como uma grande parte das doenças pediátri-
cas requer a atuação da fisioterapia e se beneficia com
o tratamento, a ação sistematizada deste profissional
pode contribuir para redução na demanda de consul-
tas as UBS, bem como na morbidade desse grupo etá-
rio. A casuística do atendimento pediátrico presente
na rede também justifica a presença deste profissional,
pois há um número elevado de consultas por situa-
ções de insuficiência respiratória aguda, exacerbações
de pneumopatias crônicas, debilidades do quadro
motor de diferentes etiologias, queixas álgicas e alte-
rações posturais de escolares e adolescentes. Para essas
afecções, a fisioterapia conta com recursos e técnicas
manuais que podem prevenir agravos e tratar quadros
instalados, por meio do auxílio na remoção de secre-
ção brônquica e pela recuperação funcional através de
exercícios e mobilizações.
A população infantil é um dos grupos etários mais
vulneráveis e é assistido por meio de políticas através
do programa de saúde da criança. Este programa tem
como responsabilidades a garantia dos aspectos nutri-
cionais, reforço constante quanto ao aleitamento ma-
terno, acompanhamento regular do crescimento e do
desenvolvimento da criança, imunização por meio de
campanhas de vacinação, e ainda assistência às doen-
ças prevalentes, como diarreia e infecções respiratórias
agudas.
Entre as afecções mais comuns na criança, es-
tão as enfermidades respiratórias. As infecções res-
piratórias agudas (IRAs) têm relevância universal.
Elas constituem importante causa de adoecimento
em crianças até os cinco anos de idade e têm ele-
vada morbidade e mortalidade na infância, particu-
larmente nos países em desenvolvimento (NIOBEY
et al., 1992; RODRIGUES; SILVA; BUSH, 2002).
No Brasil, parcela significativa da morbidade e da
mortalidade infantis relaciona-se a causas evitáveis,
dependentes das melhorias dos serviços de saúde e in-
vestimentos em educação e saneamento básico (RA-
BELAIS, 2007).
A fisioterapia respiratória é utilizada com fre-
quência no tratamento das doenças respiratórias pe-
diátricas e muitos estudos avaliam os benefícios desta
intervenção. Um estudo realizado em 2002 mostrou
que a fisioterapia contribuiu para a redução do nú-
mero de ocorrências de pneumonias em crianças
(BRUNETTO, 2002).
Existe evidência de que a aplicação de técnicas de
fisioterapia respiratória para o tratamento de afecções
respiratórias na infância contribui para uma melhor re-
cuperação dos pacientes (JANOSKI, 1990). Portanto,
a inclusão deste profissional na rede facilita o acesso da
população infantil a essa terapêutica, cujos benefícios es-
tão retratados na literatura (VAN DER SCHANS et al.,
1999), principalmente na asma, bronquiolite e crises de
‘chiado’ do lactente.
Fatores individuais e do ambiente de vida da crian-
ça propiciam o aparecimento de doenças e sua evolução,
em especial nos dois primeiros anos de vida, em função
de sua característica anatômica e imunológica. A exposi-
ção a fatores irritativos e sensibilizantes, ambientes frios
e úmidos, conglomerados, são aspectos domiciliares que
explicam os episódios de doenças respiratórias em crian-
ças que residem em áreas urbanas, com recidivas, em mé-
dia, de seis a oito vezes por ano (SÃO PAULO, 2003).
Além das afecções respiratórias, Portes et al. (2011)
destacam que há a necessidade de mais trabalhos envol-
vendo crianças com os outros acometimentos comuns a
esse ciclo de vida, considerando que existe precariedade
quanto ao levantamento das reais necessidades que esse
grupo etário depende.
Nessa linha, os quadros motores apresentam altos
índices de procura por assistência em saúde, tendo a fi-
sioterapia benefícios reconhecidos. Em situações como
o atraso do desenvolvimento motor infantil, seja devido
à prematuridade ou decorrente de encefalopatias, é uma
terapêutica reconhecida como eficiente coadjuvante da
clínica médica.
As variações posturais são comumente encontra-
das no período do crescimento e do desenvolvimento e
decorrem dos vários ajustes, das adaptações, de mudan-
ças corporais e psicossociais que marcam esta fase (PE-
NHA et al., 2005). Observa-se um aumento relevante
na incidência de problemas posturais em crianças, sen-
do as causas mais comuns: má postura durante as aulas,
uso incorreto da mochila escolar, utilização de calça-
dos inadequados, sedentarismo e obesidade. Através de
uma avaliação fisioterapêutica minuciosa da postura,
Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013126
DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e
do adolescente: uma necessidade na atenção básica
consegue-se identificar alterações que podem trazer
consequências prejudiciais à função de sustentação e de
mobilidade (BANKOFF; BRIGHETTI, 1986), bem
como iniciar precocemente a terapêutica adequada e
reverter o quadro.
Também o ganho ponderal das crianças resulta de
apoio e orientação que as mães recebem durante o pro-
cesso de amamentação (ONIS; VICTORA, 2004). O
fisioterapeuta, através da proposta do acompanhamen-
to indireto, pode reforçar as orientações, além de veri-
ficar a caderneta de saúde regularmente e, juntamente
com a equipe multiprofissional, verificar a adequação
do desenvolvimento pôndero-estatural.
Entretanto, Sousa, Erdmann e Mochel (2011)
destacam a ocorrência das condições limitadoras para
integralidade do cuidado à criança na AB da saúde. Re-
latam que, apesar de ações para esse grupo serem enfa-
tizadas, ainda encontram-se em processo de formação e
implementação. Deve haver a interação entre o profis-
sional da equipe, as famílias e a própria comunidade, o
que na prática não é tão simples.
Contudo, em sua revisão, Loures e Silva (2010)
verificam a interface entre as atuações do agente comu-
nitário e o fisioterapeuta, e relatam haver uma interação
entre suas atividades. Esse fato fortalece o trabalho des-
ses profissionais na atenção básica, no que concerne à
importância da realização do trabalho em equipe.
Em um estudo realizado no município de Sobral
(Ceará), onde o fisioterapeuta participa diretamente
no programa de saúde da família, foi constatado que
67% das atividades fisioterapêuticas se relacionam
com a promoção de saúde e geram um alto índice de
satisfação popular (BRASIL et al., 2005). O modelo
estruturante do PSF deste município incorpora várias
categorias profissionais de saúde ao programa, permi-
tindo o desenvolvimento de ações de muita importân-
cia e impacto na qualidade de vida da população. Os
impactos podem ser sentidos na saúde da criança, onde
há estudos que mostram redução significativa da desnu-
trição no primeiro ano de vida, mortalidade neonatal,
mortalidade infantil geral e por diarreia (SIQUEIRA;
FACCHINI; HALLAL, 2005).
Também em Ipatinga (MG), há evidências su-
ficientes que demonstram que a fisioterapia, quando
integrada na equipe do PSF, melhora significativamente
o quadro geral de saúde dos pacientes (CONSE-
LHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA
OCUPACIONAL, 2005). Estes resultados motivam a
sistematização da ação do fisioterapeuta no PSF, cujas
ações podem levar a um grande impacto na saúde da
criança.
Um fato importante a destacar é que a maioria da
população que utiliza os serviços de saúde o faz através
do SUS. Em estudo realizado no estado do Rio Gran-
de do Sul verificou-se que, entre os usuários de fisiote-
rapia, 66% utilizam o SUS, 25% planos de saúde ou
convênios e 9% consultas particulares (SIQUEIRA;
FACCHINI; HALLAL, 2005). Sistematizar a atuação
da fisioterapia no nível de atenção básica, com vistas à
promoção da saúde e prevenção de doenças, corrobora
com a proposta a que este nível de atenção se dispõe
(GIOVANELLA, 2006).
No entanto, diante da complexidade das questões
que envolvem os cuidados com a criança e o adolescen-
te, fica claro que atuar na AB não é tarefa simples. A
compreensão e a inserção do profissional na comuni-
dade devem ser adquiridas pela educação permanente,
bem direcionada e elaborada (PAULA et al., 2009;
RIBEIRO; SILVA; PUCCINI, 2010).
Isso porque, conforme afirma Fréz e Nobre
(2011), o planejamento e o direcionamento das políti-
cas públicas relacionadas à saúde são cada vez mais acer-
tadas quanto mais fundamentadas estão no respeito às
perspectivas e necessidades daqueles que a utilizam. São
os usuários os mais passíveis de percepção e análises.
No caso das crianças, esta tarefa se destina aos pais, que
devem ser educados, orientados e ouvidos com relação
às necessidades em saúde e à satisfação com os serviços
de atendimento aos seus filhos.
Importante destacar ainda que a organização atual
do SUS, em equipes de referência e apoiadores matri-
ciais, que visam a ampliação das possibilidades de realizar
uma clínica abrangente e uma integração dialógica en-
tre as diferentes especialidades (CAMPOS; DOMITTI,
2007), tem como finalidade garantir às equipes das UBS
um maior apoio no processo de assistência (ARONA,
2009). Esse cenário ainda está em fase de construção e
envolve alguns obstáculos como a própria estrutura, o
Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013 127
DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e
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excesso de demanda e a carência de recursos, no âmbito
político, de comunicação, cultural, ético e epistemoló-
gico (CAMPOS; DOMITTI, 2007), e que configuram
barreiras a todos os profissionais, incluindo os fisiotera-
peutas. No caso desses profissionais, são escassos os re-
latos quanto a tais experiências e discussões conceituais
sobre a importância de suas ações no matriciamento.
Essa lacuna necessita ser sanada, para que a prática da
fisioterapia na AB seja constituída de fato, bem como se
defina suas relações com outros promotores da saúde e
seu real foco de atuação.
Apesar dos problemas citados, essa nova organi-
zação cria as condições para a definitiva incorporação
desse tipo de atendimento, por facilitar a interlocução
multiprofissional e a gestão do procedimento e tais
atividades têm envolvido a orientação aos familiares,
auxílio no manuseio da criança doente e prevenção de
enfermidades comuns desta faixa etária. Porém, por
não haver uma descrição sistematizada da atuação deste
profissional na AB com enfoque na saúde da criança
e do adolescente, houve o interesse em apresentar essa
proposta.
Conclusão
A proposta de atuação do fisioterapeuta na rede bási-
ca de saúde aqui apresentada sistematiza a participação
deste profissional na equipe multiprofissional, de forma
transdisciplinar e horizontal, além de caracterizar sua
função, que não se restringe apenas à reabilitação, mas
também à promoção da saúde, conforme rege o SUS.
Por se tratar de uma proposta organizada de inserção
deste profissional no nível primário de atenção, pode
não só beneficiar o sistema, reduzindo a sobrecarga nos
níveis secundário e terciário de assistência, como tam-
bém viabilizar o acesso da criança e do adolescente à
fisioterapia.
Referências
Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013128
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Recebido para publicação em Agosto/2012
Versão final em Março/2013
Conflito de interesses: Não houve.
Suporte financeiro: Inexistente.

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  • 1. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013120 ARTIGO ORIGINAL • ORIGINAL ARTICLE Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica Proposal for a performance of physical therapy on the health of children and adolescents: a need in primary care Maria Laura Oliveira David1 , Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro2 , Maria de Lurdes Zanolli3 , Roberto Teixeira Mendes4 , Maíra Seabra de Assumpção5 , Camila Isabel Santos Schivinski6 RESUMO Objetivo: elaborar uma proposta de assistência fisioterapêutica na rede básica de saúde objetivando sistematizar esse serviço para a saúde da criança e do adolescente. Método: revisão bibliográfica/pesquisa nas bases de dados Scielo, Lilacs e Medline. Re- sultados: o fisioterapeuta não apenas restaura, desenvolve e conserva a capacidade física do paciente, como também previne doenças e promove orientações. Assim, propõe-se sua atuação com base em três estratégias: orientação, assistência e acompanhamento. Conclusão: o fisioterapeuta na atenção primária pode efetivar sua integração na equipe multiprofissional das UBS, no apoio matricial e programas de saúde da família. PALAVRAS CHAVE: Criança; saúde pública; atenção básica; fisioterapia. ABSTRACT Objective: To develop a proposal for physical therapy in primary health aiming to systematize this service to child health and adolescent. Method: literature / research in Scielo, Lilacs and Medline. Results: the therapist not only restores, develops and retains the physical ability of the patient, also prevents diseases and promotes guidelines. Thus, we propose a per- formance based on three strategies: guidance, assistance and support. Conclusion: the physio- therapist in primary care can accomplish their integration into multidisciplinary team of basic health units in the matrix support programs and family health. KEYWORDS: Child; public health; primary health care; physical therapy. 1 Pós-graduada em Fisioterapia Pediátrica pelo Departamento de Pediatria da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil. laladavid@hotmail.com 2 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil. Coordenadora dos cursos de Pós-graduação em Fisioterapia Pediátrica da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil. ribeiromago@gmail.com 3 Doutora em Pediatria / Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil. Professor do curso de Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil. andre.morcillo@gmail.com 4 Doutor em Pediatria / Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP). Professor do curso de Medicina da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil. teixeira@fcm.unicamp.br 5 Mestranda em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) – Florianópolis (SC), Brasil. mairaassumpcao@yahoo.com.br 6 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil. Professora dos cursos de graduação e pós- graduação em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) – Florianópolis (SC), Brasil. cacaiss@yahoo.com
  • 2. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013 121 DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica Introdução O direito à saúde como dever do Estado atualmente está garantido à população brasileira por meio do Siste- ma Único de Saúde (BRASIL, 2007b). O SUS propõe o acesso universal, integral, igualitário e intersetorial às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, sendo as ações preventivas uma de suas prio- ridades (BRASIL, 2007c). Considerando esse conceito, existe relação entre o regimento do SUS e o papel do fisioterapeuta, uma vez que o código de ética desse pro- fissional estabelece como uma de suas funções a atuação com caráter de prevenção. Apesar deste processo ainda estar em construção, observamos que o profissional fisioterapeuta vem ad- quirindo crescente participação nos serviços referentes à atenção primária. Isso porque suas funções e atribui- ções são constituídas por conjunto de ações de saúde, incluindo nessa esfera a prevenção, assim como o diag- nóstico cinesiofuncional, tratamento, reabilitação e ma- nutenção da saúde (BORGES et al., 2010), conforme o previsto no Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO, 2008). O termo prevenir habilita o fisioterapeuta a atuar na atenção básica, onde a prevenção das doenças é o maior enfoque. É sua função proporcionar educação, prevenção e assistência coletiva na atenção básica em saúde (AB), bem como integrar equipes multiprofissio- nais destinadas a planejar, programar, controlar e execu- tar projetos e programas (COFFITO, 2008). Ainda é grande o esforço para se definir a atuação desse profissional na assistência primária pelo fato de haver pouca experiência acumulada nesse nível assis- tencial. Isso talvez decorra de inadequações nas grades curriculares, da formação dos cursos de graduação e das legislações vigentes, que caracterizam a assistência fisio- terapêutica com caráter predominantemente curativo e reabilitador. Além disso, os próprios atores sociais des- conhecem a prática de integralidade, conforme Silva e Da Ros (2006) apontaram recentemente. Nesse contexto, os autores elaboraram uma pro- posta sistematizada de atuação da fisioterapia sobre os problemas e necessidades de saúde da criança ao ado- lescente, visando elucidar as características, a extensão e as possibilidades práticas deste profissional no nível básico de atenção. Método Para elaboração dessa proposta, foi realizada uma re- visão bibliográfica de artigos científicos nas bases de dados SciELO, Lilacs e Medline, utilizando os se- guintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) na língua portuguesa: ‘criança’, ‘saúde pública’, ‘atenção primária à saúde/atenção básica’, ‘fisioterapia’ e na língua inglesa: ‘child’, ‘public health’, ‘primary heal- th care’ e ‘physical therapy’. Resultados Com base na revisão realizada, entendemos que com- pete ao fisioterapeuta o planejamento, a programa- ção, a coordenação, a execução e a supervisão da apli- cação de métodos e técnicas que visem à promoção da saúde, seja no nível de atenção básica, secundária ou terciária, englobando o paciente em todos os seus aspectos: físicos, emocionais e culturais. A partir da integração desses conceitos – das responsabilidades do fisioterapeuta e das necessi- dades do paciente pediátrico –, elaborou-se uma proposta de atuação na atenção básica, que envolve três estratégias de intervenção: ‘orientação’, ‘assis- tência’ e ‘acompanhamento’, desenvolvidas nas Uni- dades Básicas de Saúde (UBS), através da inserção do fisioterapeuta neste espaço físico ou por meio do matriciamento. Síntese dos dados Foi verificada na literatura a abordagem das ações fisio- terapêuticas individuais e coletivas, uma vez que exis- te certa dificuldade de se encontrar referências sobre a atuação do fisioterapeuta na AB de saúde (FORMIGA; RIBEIRO, 2012). As ações individuais constituem o atendimento in- dividual, visitas familiares, orientações aos cuidadores,
  • 3. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013122 DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica considerando a dificuldade de deslocamento até a UBS, devido a limitações físicas, financeiras e à dinâmica familiar (BRAGA; COUTO ROSA; NOGUEIRA, 2008). Nesse contexto, a prática da visita domiciliar visa o primeiro contato com a moradia do usuário, sem necessariamente vinculá-lo ao atendimento, com pos- sibilidade de orientações e identificação de problemas locais (PORTES et al., 2011). As ações comunitárias estão geralmente direcionadas à educação em saúde e práticas corporais, com a realização de atividades em creches, grupos escolares, envolvendo mulheres, ges- tantes e idosos. Podem ser oferecidas tanto em espaços específicos destinados às reuniões ou nas próprias UBS, e incluem o desenvolvimento de palestras educativas, rodas de conversa ou atividades afins. (FORMIGA; RIBEIRO, 2012) Assim, algumas possibilidades de atuação do fisio- terapeuta na AB e em ambiente comunitário são apre- sentadas a seguir, mais especificamente foram aborda- das questões referentes à saúde e cuidado da criança, como a orientação, assistência e acompanhamento. Orientação: corresponde a programas de orienta- ção por meio de palestras, treinamento aos pais, folhe- tos explicativos e outros veículos de comunicação, so- bre diferentes assuntos que envolvem os cuidados com a criança. Através da apropriação do conhecimento, a criança e a família ganham autonomia no manejo da doença e na manutenção da saúde. Devido à sua relevância, os temas: profilaxia am- biental, métodos de prevenção de acidentes domésti- cos, conscientização sobre o aleitamento materno e a imunização, orientações quanto a medidas antirreflexo, limpeza nasal, uso e higiene de inaladores devem ser abordados. Assuntos apontados pela comunidade como necessários, por meio de questionários e entrevistas, são incluídos nessa dinâmica. Em situações especiais, informações são oferecidas quanto aos cuidados com a oxigenoterapia e o suporte ventilatório domiciliar. Para o manejo de pacientes crônicos, são realiza- dos programas de treinamento aos cuidadores envol- vendo técnicas de fisioterapia respiratória e motora, na tentativa de garantir um cuidado domiciliar adequado. Orientações para evitar agudizações ou crises devem ser enfatizadas e uma atenção especial deve ser oferecida aos pacientes asmáticos, doença hoje responsável por elevado número de consultas na rede básica. Nas afec- ções respiratórias, o treinamento é dirigido para as téc- nicas de remoção de secreções brônquicas e exercícios ventilatórios. Na área motora, este treinamento objetiva orien- tar os familiares para a prevenção de encurtamentos e deformidades musculoesqueléticas, uso adequado de órteses, cuidados com escaras de decúbito e também na aplicação de estímulos para o desenvolvimento sensó- rio-motor da criança. Todo o programa de orientação leva em conside- ração o nível de entendimento dos cuidadores, a idade da criança, o quadro clínico em questão, bem como os recursos disponíveis para a sua resolução. Assistência: envolve o tratamento realizado dire- tamente pelo fisioterapeuta ao paciente pediátrico, re- alizado nas UBS ou no domicílio. É indicada para os casos de afecções respiratórias e motoras. Fisioterapia respiratória: Na área respiratória, a intervenção envolve a aplicação de técnicas convencionais (drenagem postural, vibração manual ou mecânica, percussão e padrões ventilató- rios) a fim de remover secreção brônquica, otimizar a ventilação pulmonar e melhorar o padrão respiratório da criança. Outras técnicas, denominadas modernas (ciclo ativo da respiração, técnica de expiração forçada e drenagem autógena), também podem ser utilizadas (LANNEFORS; BUTTON; MCILWAINE, 2004). Dado o perfil especial deste grupo etário, que necessita de motivação e incentivo, recursos lúdicos como bolhas de sabão, língua de sogra e apitos são bons coadjuvantes na terapia respiratória. Além do uso de algumas técnicas e instrumentais, como o inspirômetro de incentivo, o flutter® e a tapotagem podem ser ensinados. Por serem recursos facilmente reproduzíveis pelo paciente ou cui- dador bem treinado e orientado, promovem certa in- dependência para manutenção do quadro respiratório (OBERWALDER, 2000). Fisioterapia motora: Na assistência das afecções motoras, o fisioterapeuta lança mão de exercícios, mobilizações, manipulações,
  • 4. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013 123 DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica alongamentos e outros recursos que visam restabelecer a função musculoesquelética. Nas alterações posturais, o diagnóstico precoce aumenta as possibilidades de uma intervenção eficien- te, principalmente na criança, onde o sistema muscu- loesquelético é mais complacente. Várias outras do- enças requerem os cuidados do fisioterapeuta como: artrite reumatoide juvenil, doenças metabólicas, para- lisia cerebral, miopatias, dentre outras. Assim como nas enfermidades pulmonares, em muitos casos de alterações motoras (ex: torcicolo mus- cular, pé torto congênito) o atendimento deve ser re- gular e conciliado com as orientações aos cuidadores para realização de atividades em casa, o que efetiva o tratamento. As crianças prematuras com patologias limitantes ou restritas ao leito estão sujeitas a complicações como: atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, escaras de decúbito, alterações no sistema musculoesquelético (hipotrofia, atrofia muscular, contraturas, osteoporo- se precoce, osteopenia e deformidades) (FELÍCIO; BARROS; VOLPON, 2005). O acompanhamento regular na primeira infância e avaliações fisioterapêu- ticas programadas permitem detectar precocemente atrasos ou desvios, orientar os pais sobre as caracterís- ticas da criança pré-termo, ensinar princípios básicos de estimulação sensório-motora, anotar dados sobre o crescimento e desenvolvimento das crianças acompa- nhadas na caderneta infantil. Quanto mais precoce as intervenções, maiores as chances de normalização sem defasagem no desenvolvimento (MAGALHÃES et al., 2003). Outra intervenção, diz respeito aos quadros ál- gicos, que são responsáveis por um elevado número de consultas nas UBS. A redução da dor melhora o desempenho do paciente durante a terapia, além de restituir sua qualidade de vida. A acupuntura e a es- timulação elétrica nervosa transcutânea são recursos com bons resultados analgésicos (RABAINA, 1989). Outros procedimentos, como massoterapia, relaxa- mento, hidroterapia e cinesioterapia, também pro- piciam o alívio sintomático da dor, possibilitando a redução do uso de fármacos (OKADA; TEIXEIRA; MIYAGI, 2001). Acompanhamento: trata-se do seguimento da criança e do adolescente. O fisioterapeuta estabelece formas de monitorar a criança, seja através da progra- mação de retornos semanais às UBS ou por meio de vi- sitas domiciliares. Esse acompanhamento pode ser feito de forma direta ou indireta. Quando direta, o profissional programa retornos periódicos nos quais ele realiza a avaliação do desen- volvimento e do crescimento da criança, analisa aspec- tos sensoriais e motores, reforça orientações realizadas e ainda retoma os cuidados quanto às doenças respi- ratórias e quanto ao manejo de pacientes crônicos. Assim, avalia a evolução da criança e do adolescente, identifica precocemente alterações motoras e posturais, agudizações do quadro respiratório e ainda monitora as condições domiciliares. Esse contato direto viabiliza o encaminhamento da criança para avaliação multiprofis- sional e a intensificação da assistência fisioterapêutica, quando necessária. Já no acompanhamento indireto, o fisioterapeuta verifica regularmente os registros da caderneta de saú- de da criança, com o objetivo de promover a vigilância à saúde infantil. Elaborada pelo Ministério da Saúde, é uma importante ferramenta que os profissionais da saúde dispõem para acompanhar a adequação do cresci- mento e do desenvolvimento (BRASIL, 2007a). A corrente proposta apresentada, de atuação do fisioterapeuta na rede básica de saúde por meio das três estratégias de intervenção – orientação, assistência e acompanhamento –, fornece uma perspectiva ampla e integral do paciente pediátrico, viabilizando uma tera- pêutica multiprofissional mais efetiva. Quando implan- tada por um programa que esteja integrado às equipes de referência e parte do apoio matricial, pode garantir o atendimento fisioterapêutico ao usuário do serviço para o qual ele é referência, além dos seus próprios usuários. Discussão A profissão da fisioterapia foi regulamentada no Bra- sil em 1969, cuja finalidade consistia em restaurar, de- senvolver e conservar a capacidade física do indivíduo. Dez anos após, seu leque de atuação ampliou-se para
  • 5. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013124 DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica os níveis de atenção básico, secundário e terciário (LU- CAS, 2005). Contudo, pela sua própria concepção e formação ao modelo assistencial curativo, a fisioterapia muitas vezes é vista somente como reabilitadora de se- quelas e complicações quando a doença já está instala- da. Esse conhecimento limitado restringe a atuação do profissional e destaca o pensamento popular, no qual o fisioterapeuta somente está inserido nos espaços tradi- cionalmente conhecidos (hospitais e clínicas de reabili- tação). Nessa linha, predomina a visão que a fisioterapia destina-se apenas à recuperação de distúrbios ortopédi- co-traumatológicos e neurológicos (BISPO JR., 2010). Esse pensamento foi historicamente construído: na Antiguidade a principal preocupação na área da saú- de era tratar as doenças; no Renascimento, a divisão en- tre os profissionais que deveriam reabilitar pessoas com alguma morbidade e aqueles que cuidariam da saúde de pessoas hígidas parece ter contribuído para que o objeto de trabalho da fisioterapia permanecesse direcio- nado ao atendimento de pessoas já enfermas; seguindo com a industrialização e proliferação de novas doenças, aumentou o interesse pelo tratamento de enfermidades e suas sequelas; no Brasil, por volta de 1879, teve início o uso de recursos físicos com o intuito de curar e rea- bilitar doentes. Posteriormente, na década de 50, a alta incidência de poliomielite e de acidentes de trabalho fortaleceu ainda mais a concepção da fisioterapia como reabilitadora (SILVA et al., 2007). Atualmente, o processo de formação do fisiote- rapeuta está direcionado a desenvolver competências e habilidades gerais para atenção à saúde, como ações de prevenção, promoção e proteção da saúde, além da reabilitação individual e coletiva. A graduação tem um perfil mais humanista, crítico, reflexivo e capacita- do a atuar em todos os níveis de atenção (CONSE- LHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2009). No entanto, o discente ain- da tem um conhecimento limitado sobre as possibilida- des de sua atuação na saúde pública, visto a escassez do número de profissionais nesta área (NAVES; BRICK, 2011). Nos serviços de atenção primária destinados ao primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, visa-se cobrir as afecções mais frequentes e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população (GIOVANELLA, 2006). Sendo que a contemplação com ações vinculadas aos setores da Atenção Básica (AB) é recente, e realizada por meio do trabalho em conjunto com a equipe multiprofissional nas UBS e em alguns Programas de Saúde em Família (PSF) (BRASIL et al., 2005). No modelo tradicional, as UBS configuram uma organização territorial, um espaço físico ou até político operativo do SUS para a prevenção e promoção de saúde (BARBOSA et al., 2010). No Brasil, as UBS trabalham com dois modelos de atenção: o tradicional, no qual a organização dos serviços de saúde acontece por meio de demanda espontânea ou programada, ou através da Estratégia de Saúde da Família (ESF) (TRINDADE, 2012). Nas UBS, a atuação da fisioterapia pode ser desenvolvida através desses dois modelos com ações de educação em saúde, atividades domiciliares, ativida- des em grupos, atendimentos individuais, ações inter- setoriais, acolhimento e investigação epidemiológica (PORTES et al., 2011). Dentro das ESF, e com a ampliação da cobertura assistencial (FORMIGA; RIBEIRO, 2012), o Minis- tério da Saúde criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Fa- mília (NASF). O profissional da fisioterapia compõe essa equipe, que tem como proposta a integralidade do SUS, a ampliação das ações de atenção básica e a interação com outros profissionais (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010). No NASF, o fisioterapeuta está apto a planejar, implementar, controlar e executar políticas, pro- gramas, cursos, pesquisas ou eventos em saúde pública, contribuindo com planejamento, investigação e estudos epidemiológicos.Também pode participar de câmaras téc- nicas de padronização de procedimentos em saúde coleti- va; avaliar qualidade, eficácia e riscos à saúde decorrentes de equipamentos de uso fisioterapêutico. Além disso, pode promover assistência organizada em acolhimento, atendi- mento individual, domiciliar, grupos operativos e ativida- des educativas em equipe (BARBOSA et al., 2010). Dentre os grupos assistidos, que contam com políti- cas de atenção primária, como a saúde na área da mulher, do trabalhador, do idoso, o enfoque do corrente artigo é a atenção dada à criança e adolescente no que se refere às práticas da fisioterapia.
  • 6. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013 125 DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica Como uma grande parte das doenças pediátri- cas requer a atuação da fisioterapia e se beneficia com o tratamento, a ação sistematizada deste profissional pode contribuir para redução na demanda de consul- tas as UBS, bem como na morbidade desse grupo etá- rio. A casuística do atendimento pediátrico presente na rede também justifica a presença deste profissional, pois há um número elevado de consultas por situa- ções de insuficiência respiratória aguda, exacerbações de pneumopatias crônicas, debilidades do quadro motor de diferentes etiologias, queixas álgicas e alte- rações posturais de escolares e adolescentes. Para essas afecções, a fisioterapia conta com recursos e técnicas manuais que podem prevenir agravos e tratar quadros instalados, por meio do auxílio na remoção de secre- ção brônquica e pela recuperação funcional através de exercícios e mobilizações. A população infantil é um dos grupos etários mais vulneráveis e é assistido por meio de políticas através do programa de saúde da criança. Este programa tem como responsabilidades a garantia dos aspectos nutri- cionais, reforço constante quanto ao aleitamento ma- terno, acompanhamento regular do crescimento e do desenvolvimento da criança, imunização por meio de campanhas de vacinação, e ainda assistência às doen- ças prevalentes, como diarreia e infecções respiratórias agudas. Entre as afecções mais comuns na criança, es- tão as enfermidades respiratórias. As infecções res- piratórias agudas (IRAs) têm relevância universal. Elas constituem importante causa de adoecimento em crianças até os cinco anos de idade e têm ele- vada morbidade e mortalidade na infância, particu- larmente nos países em desenvolvimento (NIOBEY et al., 1992; RODRIGUES; SILVA; BUSH, 2002). No Brasil, parcela significativa da morbidade e da mortalidade infantis relaciona-se a causas evitáveis, dependentes das melhorias dos serviços de saúde e in- vestimentos em educação e saneamento básico (RA- BELAIS, 2007). A fisioterapia respiratória é utilizada com fre- quência no tratamento das doenças respiratórias pe- diátricas e muitos estudos avaliam os benefícios desta intervenção. Um estudo realizado em 2002 mostrou que a fisioterapia contribuiu para a redução do nú- mero de ocorrências de pneumonias em crianças (BRUNETTO, 2002). Existe evidência de que a aplicação de técnicas de fisioterapia respiratória para o tratamento de afecções respiratórias na infância contribui para uma melhor re- cuperação dos pacientes (JANOSKI, 1990). Portanto, a inclusão deste profissional na rede facilita o acesso da população infantil a essa terapêutica, cujos benefícios es- tão retratados na literatura (VAN DER SCHANS et al., 1999), principalmente na asma, bronquiolite e crises de ‘chiado’ do lactente. Fatores individuais e do ambiente de vida da crian- ça propiciam o aparecimento de doenças e sua evolução, em especial nos dois primeiros anos de vida, em função de sua característica anatômica e imunológica. A exposi- ção a fatores irritativos e sensibilizantes, ambientes frios e úmidos, conglomerados, são aspectos domiciliares que explicam os episódios de doenças respiratórias em crian- ças que residem em áreas urbanas, com recidivas, em mé- dia, de seis a oito vezes por ano (SÃO PAULO, 2003). Além das afecções respiratórias, Portes et al. (2011) destacam que há a necessidade de mais trabalhos envol- vendo crianças com os outros acometimentos comuns a esse ciclo de vida, considerando que existe precariedade quanto ao levantamento das reais necessidades que esse grupo etário depende. Nessa linha, os quadros motores apresentam altos índices de procura por assistência em saúde, tendo a fi- sioterapia benefícios reconhecidos. Em situações como o atraso do desenvolvimento motor infantil, seja devido à prematuridade ou decorrente de encefalopatias, é uma terapêutica reconhecida como eficiente coadjuvante da clínica médica. As variações posturais são comumente encontra- das no período do crescimento e do desenvolvimento e decorrem dos vários ajustes, das adaptações, de mudan- ças corporais e psicossociais que marcam esta fase (PE- NHA et al., 2005). Observa-se um aumento relevante na incidência de problemas posturais em crianças, sen- do as causas mais comuns: má postura durante as aulas, uso incorreto da mochila escolar, utilização de calça- dos inadequados, sedentarismo e obesidade. Através de uma avaliação fisioterapêutica minuciosa da postura,
  • 7. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013126 DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica consegue-se identificar alterações que podem trazer consequências prejudiciais à função de sustentação e de mobilidade (BANKOFF; BRIGHETTI, 1986), bem como iniciar precocemente a terapêutica adequada e reverter o quadro. Também o ganho ponderal das crianças resulta de apoio e orientação que as mães recebem durante o pro- cesso de amamentação (ONIS; VICTORA, 2004). O fisioterapeuta, através da proposta do acompanhamen- to indireto, pode reforçar as orientações, além de veri- ficar a caderneta de saúde regularmente e, juntamente com a equipe multiprofissional, verificar a adequação do desenvolvimento pôndero-estatural. Entretanto, Sousa, Erdmann e Mochel (2011) destacam a ocorrência das condições limitadoras para integralidade do cuidado à criança na AB da saúde. Re- latam que, apesar de ações para esse grupo serem enfa- tizadas, ainda encontram-se em processo de formação e implementação. Deve haver a interação entre o profis- sional da equipe, as famílias e a própria comunidade, o que na prática não é tão simples. Contudo, em sua revisão, Loures e Silva (2010) verificam a interface entre as atuações do agente comu- nitário e o fisioterapeuta, e relatam haver uma interação entre suas atividades. Esse fato fortalece o trabalho des- ses profissionais na atenção básica, no que concerne à importância da realização do trabalho em equipe. Em um estudo realizado no município de Sobral (Ceará), onde o fisioterapeuta participa diretamente no programa de saúde da família, foi constatado que 67% das atividades fisioterapêuticas se relacionam com a promoção de saúde e geram um alto índice de satisfação popular (BRASIL et al., 2005). O modelo estruturante do PSF deste município incorpora várias categorias profissionais de saúde ao programa, permi- tindo o desenvolvimento de ações de muita importân- cia e impacto na qualidade de vida da população. Os impactos podem ser sentidos na saúde da criança, onde há estudos que mostram redução significativa da desnu- trição no primeiro ano de vida, mortalidade neonatal, mortalidade infantil geral e por diarreia (SIQUEIRA; FACCHINI; HALLAL, 2005). Também em Ipatinga (MG), há evidências su- ficientes que demonstram que a fisioterapia, quando integrada na equipe do PSF, melhora significativamente o quadro geral de saúde dos pacientes (CONSE- LHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2005). Estes resultados motivam a sistematização da ação do fisioterapeuta no PSF, cujas ações podem levar a um grande impacto na saúde da criança. Um fato importante a destacar é que a maioria da população que utiliza os serviços de saúde o faz através do SUS. Em estudo realizado no estado do Rio Gran- de do Sul verificou-se que, entre os usuários de fisiote- rapia, 66% utilizam o SUS, 25% planos de saúde ou convênios e 9% consultas particulares (SIQUEIRA; FACCHINI; HALLAL, 2005). Sistematizar a atuação da fisioterapia no nível de atenção básica, com vistas à promoção da saúde e prevenção de doenças, corrobora com a proposta a que este nível de atenção se dispõe (GIOVANELLA, 2006). No entanto, diante da complexidade das questões que envolvem os cuidados com a criança e o adolescen- te, fica claro que atuar na AB não é tarefa simples. A compreensão e a inserção do profissional na comuni- dade devem ser adquiridas pela educação permanente, bem direcionada e elaborada (PAULA et al., 2009; RIBEIRO; SILVA; PUCCINI, 2010). Isso porque, conforme afirma Fréz e Nobre (2011), o planejamento e o direcionamento das políti- cas públicas relacionadas à saúde são cada vez mais acer- tadas quanto mais fundamentadas estão no respeito às perspectivas e necessidades daqueles que a utilizam. São os usuários os mais passíveis de percepção e análises. No caso das crianças, esta tarefa se destina aos pais, que devem ser educados, orientados e ouvidos com relação às necessidades em saúde e à satisfação com os serviços de atendimento aos seus filhos. Importante destacar ainda que a organização atual do SUS, em equipes de referência e apoiadores matri- ciais, que visam a ampliação das possibilidades de realizar uma clínica abrangente e uma integração dialógica en- tre as diferentes especialidades (CAMPOS; DOMITTI, 2007), tem como finalidade garantir às equipes das UBS um maior apoio no processo de assistência (ARONA, 2009). Esse cenário ainda está em fase de construção e envolve alguns obstáculos como a própria estrutura, o
  • 8. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013 127 DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica BRASIL, A. C. O. et al. O papel do fisioterapeuta do programa saúde da família do município de Sobral – Ceará. Revista Brasileira de Promoção de Saúde, Fortaleza, v. 18, n.1, p. 3-6, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de saúde da criança. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ menina_final.pdf>. Acesso em: 26 jun 2007a. ______. Sistema Único de Saúde. SUS: Aspectos gerais. Disponível em: <http://www.sespa.pa.gov.br/SUS/sus/sus_aspgerais.htm>. Acesso em: 28 maio 2007b. ______. Sistema Único de Saúde. SUS: O que é o SUS. Disponível em: <http://www.sespa. pa.gov.br/Sus/sus/ sus_oquee.htm>. Acesso em: 28 jul. 2007c. BRUNETTO, A. F.; PAULIN, E. Importância da fisioterapia pulmonar no tratamento de pneumonias em crianças. Revista Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 15, n. 1, p. 39-45, 2002. CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para a gestão do trabalho interdisciplinar na saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, 2007. ARONA, E. C. Implantação do matriciamento nos serviços de saúde de Capivari. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. 1, p. 27-36, 2009. BANKOFF, A. D. P.; BRIGHETTI, V. Levantamento de incidência de cifose postural e ombros caídos em alunos de 1ª à 4ª série escolar. Revista Brasileira de Ciências do Esporte, Porto Alegre, v. 7, n. 3, p. 93- 97, 1986. BARBOSA, E. G.; FERREIRA, D. L. S.; FURBINO, S. A. R. Experiência da fisioterapia no Núcleo de Apoio à Saúde da Família em Governador Valadares, MG. Fisioterapiaemmovimento, Curitiba, v. 23, n. 2, p. 323- 330, 2010. BISPO JR, J. P. Fisioterapia e saúde coletiva: desafios e novas responsabilidades profissionais. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n.1, p. 1627-1636, 2010. BORGES, A. M. P. et al. A contribuição do fisioterapeuta para o Programa de Saúde da Família – uma revisão da literatura. UNICiências, Cuiabá, v. 14, n. 1, p. 69-82, 2010. BRAGA, A. F. ; COUTO ROSA, K. O.; NOGUEIRA, R. L. Atuação do fisioterapeuta nas equipes de saúde da família. Investigação,Franca, v. 8, n. 1-3, p. 19-24, 2008. excesso de demanda e a carência de recursos, no âmbito político, de comunicação, cultural, ético e epistemoló- gico (CAMPOS; DOMITTI, 2007), e que configuram barreiras a todos os profissionais, incluindo os fisiotera- peutas. No caso desses profissionais, são escassos os re- latos quanto a tais experiências e discussões conceituais sobre a importância de suas ações no matriciamento. Essa lacuna necessita ser sanada, para que a prática da fisioterapia na AB seja constituída de fato, bem como se defina suas relações com outros promotores da saúde e seu real foco de atuação. Apesar dos problemas citados, essa nova organi- zação cria as condições para a definitiva incorporação desse tipo de atendimento, por facilitar a interlocução multiprofissional e a gestão do procedimento e tais atividades têm envolvido a orientação aos familiares, auxílio no manuseio da criança doente e prevenção de enfermidades comuns desta faixa etária. Porém, por não haver uma descrição sistematizada da atuação deste profissional na AB com enfoque na saúde da criança e do adolescente, houve o interesse em apresentar essa proposta. Conclusão A proposta de atuação do fisioterapeuta na rede bási- ca de saúde aqui apresentada sistematiza a participação deste profissional na equipe multiprofissional, de forma transdisciplinar e horizontal, além de caracterizar sua função, que não se restringe apenas à reabilitação, mas também à promoção da saúde, conforme rege o SUS. Por se tratar de uma proposta organizada de inserção deste profissional no nível primário de atenção, pode não só beneficiar o sistema, reduzindo a sobrecarga nos níveis secundário e terciário de assistência, como tam- bém viabilizar o acesso da criança e do adolescente à fisioterapia. Referências
  • 9. Saúde em Debate • Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 120-129, jan./mar. 2013128 DAVID, M. L. O.; RIBEIRO, M. A. G. O.; ZANOLLI, M. L.; MENDES, R. T.; ASSUMPÇÃO, M. S.; SCHIVINSKI, I. S. • Proposta de atuação da fisioterapia na saúde da criança e do adolescente: uma necessidade na atenção básica CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (Brasil). Saúde da Família: uma nova opção para o trabalho do fisioterapeuta e terapeuta ocupacional. Revista trimestral do COFFITO, Brasília, v. 7, n. 24, p. 6-8, 2005. ______. Disponível em: <http://www.coffito.org.br/#[page] showDynamic.php?page=6&section=6&pagina=fisio_defin.>. Acesso em: 15 maio 2008. ______. Diretrizes Curriculares. Disponível em: <http://www. crefito10.org.br/open.php?id _ses=4&pk=22>. Acesso em 10 jun. 2010. FELÍCIO, L. R.; BARROS, A. R. S. B.; VOLPON, J.B. Abordagem fisioterapêutica em crianças com doença de Legg-Calvé- Perthes submetidas à instalação do artrodistrator: estudo de caso. 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